Využití pozitronové emisní tomografi e ( 18 F FDG PET) v di agnostice chronických peri aortitid

Kazuistika

Využití pozitronové emisní tomografi e (18F‑ FDG PET) v di agnostice chronických peri aortitid P. Němec1, Z. Řehák2, P. Fabi án3, M. So uček1 II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta doc. MUDr. Miroslav So uček, CSc. Oddělení nukle ární medicíny –  centrum PET Masarykova onkologického ústavu Brno, vedo ucí lékař oddělení prim. MUDr. Karol Bolčák 3 Oddělení onkologické a experimentální patologi e –  úsek di agnostické bi optické patologi e Masarykova onkologického ústavu Brno, vedo ucí lékař oddělení prim. MUDr. Rudolf Nenutil, CSc. 1 2

So uhrn: Chronická peri aortitida, zahrnující idi opaticko u retroperitone ální fibrózu, zánětlivé ane urysma abdominální aorty a peri ane urys‑ mální retroperitone ální fibrózu, je vzácné onemocnění charakterizované vývojem zánětlivého fibrotizujícího procesu obklopujícího velké cévy a orgány retroperitone a. Podle ně­kte­rých a utorů je chronická peri aortitida výsledkem systémového a uto imunitního zánětu s vaskuli‑ tido u postihující aortální vasa vasorum a retroperitone ální cévy středního a malého kalibru. Předpokládá se imunopatogenetický podklad tohoto onemocnění. K di agnostice chronické peri aortitidy se využívá ultrasonografi e, výpočetní tomografi e nebo magnetická rezonance a bi optické vyšetření prováděné nejčastěji jehlovo u bi opsi í. Pozitronová emisní tomografi e (PET) je neinvazivní di agnostická metoda zobrazující bi odistribuci radi ofarmak značených pozitronovým zářičem v lidském těle. Vzhledem k tomu, že nejen nádorové buňky, ale za určitých podmínek i ně­kte­ré buňky zánětu moho u vykazovat zvýšeno u akumulaci 18F‑ FDG (2- [18F]- fluoro‑2- de oxy- D- glukózy), lze 18F‑ FDG PET využít rovněž k di agnostice a určení aktivity ně­kte­rých typů chronických zánětů. Předkládáme případ 60letého muže s idi opaticko u retroperitone ální fibrózo u. 18F‑ FDG PET vyšetření prokázalo u tohoto paci enta zvýšeno u akumulaci radi ofarmaka v okolí břišní aorty a společných ilických tepen v retroperitone u. Fúze 18F‑ FDG PET a výpočetní tomografi e (CT) prokázala korelaci mezi metabolicky aktivní tkání (PET) a měkkotkáňovým infiltrátem patrným na CT. Kontrolní vyšetření provedené 4 měsíce po zahájení systémové terapi e prokázalo vymizení patologické akumulace radi ofarmaka v retroperitone u. 18F‑ FDG PET může být užitečným nástrojem přispívajícím k di agnostice chronické peri aortitidy. Významným přínosem této vyšetřovací metody je možnost poso uzení aktivity patologického procesu a so učasně možnost monitorace efektu jeho léčby. Klíčová slova: di agnostika –  chronická peri aortitida –  retroperitone ální fibróza –  terapi e –  18F‑ FDG PET The use of positron emission tomography (18F-FDG PET) in diagnosing chronic periaortitis Summary: Chronic periaortitis involving idiopathic retroperitoneal fibrosis, inflammatory aneurysm of the abdominal aorta and perian‑ eurysmal retroperitoneal fibrosis is a rare disease characterised by the development of an inflammatory fibrotising process surrounding large vessels and organs of the retroperitoneum. According to some authors, chronic periaortitis results from a systemic autoimmune inflammation with vasculitis affecting aortal vasa vasorum and medium and small calibre retroperitoneal vessels. The disease is assumed to have immunopathogenetic background. Chronic periaortitis is diagnosed with the use of ultrasonography, computed tomography or magnetic resonance, and needle biopsy is mostly used for biopsy examinations. Positron emission tomography (PET) is a non-invasive di‑ agnostic method which shows the bio-distribution of positron emitter labelled radiopharmaceuticals in the body. Due to the fact that not only tumorous, but in certain conditions also some inflammatory cells may exhibit increased accumulation of 18F-FDG (2-[18F]-fluoro-2‑de­oxy-D-glukose, 18F-FDG PET can be used to diagnose and to ascertain the activity of some types of chronic inflammations. We report a case of a 60-year old man with idiopathic retroperitoneal fibrosis. 18F-FDG PET examination shoed an increased accumulation of the radiopharmaceutical around the abdominal aorta and of common ileac veins of the retroperitoneum. 18F-FDG PET fusion and computed tomography (CT) showed a correlation between the metabolically active tissue (PET) and the soft tissue infiltrate visible in CT images. A control exam done 4 months after the start of systemic therapy showed that the pathological accumulation of the radiopharmaceutical in the retroperitoneum had disappeared. 18F-FDG PET may be a useful tool to improve diagnosis of chronic periaortitis. A significant con‑ tribution of this method is the possibility to assess the activity of the pathologic process while monitoring the effect of the treatment. Key words: diagnosis – chronic periaortitis – retroperitoneal fibrosis – therapy – 18F-FDG

Úvod Chronická peri a ortitida, zahrnující idi opaticko u retroperitone ální fibrózu (RPF), zánětlivé ane urysma abdomi‑ nální aorty a peri ane urysmální RPF, je vzácné onemocnění charakterizované vývojem zánětlivého fibrotizujícího pro‑

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

cesu obklopujícího velké cévy a orgány retroperitone a [1,2]. RPF, která byla poprvé popsána v roce 1948, je rovněž označována jako morbus Ormond [3]. Onemocnění se vyskytuje 2krát čas‑ těji u mužů než u žen, nejčastěji mezi 30. a 60. rokem s incidencí přibližně

1 případ na 20 tisíc obyvatel [4]. Před‑ pokládá se imunopatogenetický me‑ chanizmus vzniku a vývoje tohoto one‑ mocnění [5]. Idi opatická RPF tvoří 2/ 3  případů, zbývající 1/ 3  případů RPF je asoci ovaná s  chronickými zá‑ nětlivými procesy, malignitami, po uži‑ 1093

Využití pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) v diagnostice chronických periaortitid

vých onemocnění. Vzhledem k tomu, že i  ně­kte­ré buňky zánětu moho u vy‑ kazovat zvýšeno u akumulaci 18F‑ FDG (2- [18F]- fluoro‑2- de oxy- D- glukózy), lze 18 F‑ FDG PET rovněž využít k  di agnos‑ tice a monitorování aktivity ně­kte­rých typů chronických zánětů. Předkládáme případ 60letého muže s  idi opaticko u RPF, u kterého byla 18F‑ FDG PET využita k di agnostice onemocnění a monitoraci aktivity procesu v průběhu terapi e.

Kazuistika

Obr. 1. 18F- FDG PET –  MIP (maximum intesity projecti ons) v  barevné škále grayscale: ložisko patologického hypermetabolizmu glukózy (akumulace radi ofarmaka 18F- FDG) v retroperitone u obkružující ka udální část břišní aorty a  společné ilické tepny. Je patrné městnání aktivní moči při vylučování radi ofarmaka v levé ledvině a levém ureteru. tím ně­kte­rých léků nebo s procesy po‑ stihujícími retroperitone um, jako jso u infekce, tra uma, ane urysma abdomi‑ nální aorty nebo akutní pankre atitida [4,6]. K di agnostice chronické peri aor‑ titidy se ze zobrazovacích metod stan‑ dardně využívá ultrasonografi e (USG), výpočetní tomografi e (CT) nebo mag‑ netická rezonance (MRI). Ve většině případů je nutné k  definitivnímu po‑ tvrzení di agnózy provést bi optické vy‑ šetření. Pozitronová emisní tomogra‑ fi e (PET) je neinvazivní di agnostická metoda zobrazující bi odistribuci ra‑ di ofarmak značených pozitronovým zářičem v  lidském těle. Tato metoda je nejčastěji využívána k  di a gnos‑ tice a  hodnocení aktivity nádoro‑ 1094

60letý muž, dlo uholetý kuřák s dopo‑ sud nevýznamno u anamnézo u, vyjma alergické kožní re akce po užití acetyl‑ salicylové kyseliny a  V- penicilinu, byl v  lednu roku 2006  vyšetřen praktic‑ kým lékařem pro bolesti dolní části zad a pálivé bolesti močové trubice, které se objevily po prodělaném horečnatém onemocnění s  příznaky infektu hor‑ ních cest dýchacích. Byla zjištěna hy‑ pertenze a  zahájena terapi e ACE in‑ hibitorem. Bolesti dolní části zad byly di agnostikovány jako vertebrogenní obtíže a paci ent byl odeslán na reha‑ bilitační oddělení k  pohybové terapii a  elektroléčbě. Pro přetrvávající dys‑ urické obtíže byl paci ent odeslán na urologii. Na základě výsledků prove‑ dených vyšetření (USG, CT) bylo vyslo‑ veno podezření na přítomnost ložisko‑ vého procesu retroperitone a. Paci ent byl nadále ambulantně sledován v uro‑ logické ambulanci. Jeho potíže se však stupňovaly. Zvyšovala se intenzita bo‑ lestí dolní části zad. Paci ent tyto bo‑ lesti popisoval jako tupé, kontinu ální, vystřelující symetricky do oblasti hýždí a třísel. Dále popisoval časté nutkání k močení a pálivé bolesti močové tru‑ bice. Opakovaně byl léčen antibi otiky pro recidivující záněty močových cest. V lednu roku 2007 byl hospitalizo‑ ván na urologickém oddělení. USG vy‑ šetření prokázalo homogenní, středně echogenní infiltrát cirkulárně obkru‑ žující břišní aortu v  šířce 11– 13 mm. Lékař hodnotící USG vyšetření vyslo‑ vil podezření na lymfadenopatii, pří‑ padně maligní proces. Doprovodným nálezem byly známky městnání v  du‑

tém systému pravé ledviny s rozšířením ledvinných kalichů na 15 mm a  dila‑ tací extrarenálně uložené ledvinné pán‑ vičky rozměrů 32 × 20 mm, s odstupu‑ jícím ureterem šíře 7 mm, bez průkazu konkrementů ve vývodných močových cestách. Vyšetření dále prokázalo kon‑ krement velikosti 11 mm v dolním ka‑ lichu levé ledviny, bez známek měst‑ nání v  dutém systému. Laboratorně byly detekovány normální sérové hla‑ diny močoviny (4,69 mmol/ l) a kre ati‑ ninu (84,56  μmol/ l), zvýšená sérová hladina C‑re aktivního proteinu (CRP) na 19,27 mg/ l a  normální parametry krevního obrazu. Drenáž obo u ledvin byla zajištěna inzercí JJ stentů do obo u ureterů. Paci entovi bylo doporučeno provedení laparoskopického výkonu s bi optickým odběrem vzorku patolo‑ gických tkání retroperitone a. Paci ent však doporučený výkon odmítl. Následně byl předán do péče Masa‑ rykova onkologického ústavu v  Brně. V  dubnu roku 2007  bylo provedeno první vyšetření 18F‑ FDG PET, které pro‑ kázalo ložisko patologického hyper‑ metabolizmu glukózy v  retroperito‑ ne u obkružující ka udální část břišní aorty a společné iliické tepny (obr. 1). Fúze PET a CT prokázala korelaci me‑ tabolicky aktivních tkání (PET) s  le‑ mem měkkotkáňových struktur ob‑ kružujících břišní aortu (CT) (obr. 2). So učasně bylo provedeno MRI vyšet‑ ření retroperitone a, které prokázalo rozsáhlý patologický infiltrát v retrope‑ ritone u v okolí abdominální aorty za‑ sahující od odstupu renálních tepen až do malé pánve přibližně 5 cm pod úroveň bifurkace aorty, do kterého byly zavzaty velké cévy, zejména abdo‑ minální aorta a pravá společná iliická tepna (obr. 3). Vyšetření rovněž proká‑ zalo výrazno u kompresi dolní duté žíly tímto infiltrátem. Krani oka udální roz‑ měr infiltrátu byl 14 cm. V transverzál‑ ním řezu v úrovni bifurkace aorty měl infiltrát rozměry 74 × 38 mm. Bylo vy‑ sloveno podezření na RPF nejasné eti ologi e. Pro rizikovost výkonu nebylo doporučeno provedení jehlové bi opsi e pod CT kontrolo u.

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

Využití pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) v diagnostice chronických periaortitid

Obr. 2. Fúze PET/ CT –  transverzální řezy ve výši bifurkace aorty: vlevo obraz PET v barevné škále hot body, uprostřed fúzovaný obraz 50 % PET a 50 % CT, vpravo CT. Je patrná korelace metabolicky aktivní tkáně (PET) a lemu měkkotkáňových struktur kolem břišní aorty (CT).

Obr.  3. MRI  –  transverzální řez ve výši bifurkace aorty: rozsáhlý patologický infiltrát v  retroperitone u sahající od odstupu renálních tepen až do malé pánve přibližně 5 cm pod úroveň bifurkace aorty, do kterého jso u zavzaty velké cévy, zejména abdominální aorta a  pravá společná ilická tepna. Komprese dolní duté žíly infiltrátem. Krani oka udální rozměr infiltrátu je 14 cm. V transverzálním řezu v úrovni bifurkace aorty rozměr infiltrátu 74 × 38 mm. Paci ent byl následně v červnu roku 2007 přijat k hospitalizaci na chirur‑ gické oddělení Masarykova onkologic‑ kého ústavu v Brně. Laboratorně byly prokázány mírně zvýšené sérové hladiny močoviny (10,8 mmol/ l) a kre atininu (136 μmol/ l), normální hladiny mine‑ rálů a  normální parametry krevního obrazu. Byl proveden laparoskopický výkon s pokusem o odběr vzorku pa‑ tologické tkáně retroperitone a. Z dů‑ vodu neúspěchu však následně musela být provedena laparotomi e, při které byly odebrány bi optické vzorky retro‑ peritone álního infiltrátu. Histologické vyšetření, prokazující přítomnost bo‑ hatě fibrotizované tkáně, tvořené sítí širokých kolagenních vláken s  ložisky

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

Obr. 4. Histologické vyšetření: bohatě fibrotizovaná tkáň, tvořená sítí širokých kolagenních vláken s ložisky chronického zánětlivého infiltrátu, tvořeného zejména lymfocyty, zralými plazmatickými buňkami a ojedinělými histi ocyty, s relativním nedostatkem ne utrofilních granulocytů. chronického zánětlivého inf iltrátu, tvořeného zejména lymfocyty, zralými plazmatickými buňkami a ojedinělými histi ocyty, s  relativním nedostatkem ne utrofilních granulocytů, potvrdilo di agnózu idi opatické RPF (obr. 4). Paci ent byl předán do péče revmato‑ logické ambulance II. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně. První vyšetření pro‑ běhlo v červenci roku 2007. Paci ent si stěžoval na ne ustupující bolesti v be‑ derní krajině vystřelující do obo u třísel. Klinické vyšetření prokázalo normální tělesno u teplotu, normální hodnoty krevního tlaku na horních i  dolních

končetinách (130/ 80 mm Hg). Vyšet‑ ření kardi ovaskulárního a respiračního systému nevykazovalo abnormální nález, rovněž vyšetření břicha proká‑ zalo normální nález. Lymfatické uzliny nebyly zvětšené. Pulzace nad tepnami obo u dolních končetin byly hmatné. Laboratorní vyšetření krve proká‑ zalo mírně zvýšeno u sérovo u hladinu močoviny (8,6  mmol/ l) a  kre atininu (138  μmol/ l), systémovo u zánětlivo u aktivitu (sedimentace erytrocytů –  FW 52 mm/ hod, CRP 21,1 mg/ l, CIK C1q 65 μg/ ml, elektroforéza plazmatických bílkovin –  zvýšená hladina a- 2- globu‑ 1095

Využití pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) v diagnostice chronických periaortitid

Obr. 5. 18F- FDG PET –  MIP: hypermetabolizmus glukózy v  retroperitone u neprokázán. Nález odpovídá metabolické remisi. Přiměřená aktivita v ledvinách a močovém měchýři při vylučování radi ofarmaka. linu). Krevní obraz vykazoval normální počet erytrocytů (4,82 × 1012/ l), nor‑ mální počet le ukocytů (7,6  ×  109/ l), normální počet krevních destiček (345 × 109/ l) a normální diferenci ální rozpočet bílých krvinek. Z dalších labo‑ ratorních parametrů byla mírně zvýšena glykemi e na 6,9 mmol/ l, celkový chole‑ sterol byl 4,80  mmol/ l a  HDL‑chole‑

sterol 3,23 mmol/ l, jaterní testy byly v  normě (transaminázy, celkový bili‑ rubin, alkalická fosfatáza, g- glutamyl­ transpeptidáza a albumin), ASLO bylo negativní. Imunologické testy neproká‑ zaly přítomnost a utoprotilátek včetně revmato idních faktorů, antinu­kle ár‑ ních protilátek, anti ds-DNA, proti­lá­tek proti cytoplazmě ne utrofilů (ANCA) a  antifosfolipidových a utoprotilátek. Hladiny C3, C4  složek komplementu byly v  normě. Odchylky od normy byly zaznamenány v hladinách imuno‑ globulinů [IgA 5,49 g/ l (0,82– 4,53), IgG 896 IU/ ml (0– 100)]. Alela HLA B 27  nebyla prokázána. Byla zahájena systémová terapi e metylprednisolonem v úvodní denní dávce 32 mg (0,5 mg/ kg tělesné hmotnosti) a  tamoxifenem v úvodní dávce 10 mg/ den. Dávka ta‑ moxifenu byla po 4 týdnech zvýšena na 20 mg/ den. So učasně paci ent dostával vápník v dávce 600 mg denně a chole‑ kalciferol v dávce 200 IU denně, dále inhibitor protonové pumpy omepra‑ zol v dávce 20 mg denně. Při této léčbě nebyl zaznamenán výskyt nežádo ucí účinků. Laboratorní vyšetření, které bylo pro‑ vedeno po 8  týdnech od zahájení sy­ stémové terapi e, v září roku 2007, pro‑ kázalo pokles zánětlivé aktivity (CRP 2,0 mg/ l), přetrvávající mírné zvýšení sé‑ rové hladiny močoviny (8,18 mmol/ l). Sérová hladina kre a tininu byla při horní hranici normy (109  μmol/ l). V  krevním obrazu byl zvýšen počet le ukocytů (15,0 × 109/ l). Ostatní pa‑ rametry byly v normě. Paci ent si stěžo‑

val na občasné pálení močové trubice a přetrvávající bolesti dolní části zad mírnější intenzity. Pokračovala tera‑ pi e tamoxifenem v dávce 20 mg denně. Byla snížena dávka metylprednisolonu na 16 a 32 mg obden. Při následujícím vyšetření v listopadu roku 2007  prokázalo laboratorní vy‑ šetření nárůst zánětlivé aktivity (CRP 17,5 mg/ l, FW 11 mm/ hod) a normální sérové hladiny močoviny a kre atininu. V  krevním obrazu byl zvýšen počet le ukocytů (15,1  ×  109/ l). Ostatní pa‑ rametry krevního obrazu byly v normě. V močovém sedimentu byly však četné erytrocyty a le ukocyty a ojedinělé dlaž‑ dicové epiteli e. Bylo provedeno kont‑ rolní vyšetření 18F‑ FDG PET, které ten‑ tokrát již neprokázalo ložisko zvýšené akumulace radi ofarmaka v retroperi‑ tone u (obr. 5). Fúze PET/ CT so učasně prokázala i  zmenšení velikosti měk‑ kotkáňového infiltrátu obkružujícího břišní aortu (obr.  6). Dávka tamo‑ xifenu byla zvýšena na 40 mg denně a  dávka metylprednisolonu byla sní‑ žena na 16 mg denně. Zatím poslední kontrolní vyšetření v revmatologické ambulanci proběhlo v dubnu roku 2008. Paci ent si stále stě‑ žoval na přetrvávající bolesti mírné in‑ tenzity v  bederní krajině propagující se do levého třísla. Jeho zdravotní stav byl komplikován vývojem hluboké žilní trombózy pravé dolní končetiny, pro ktero u byl v únoru roku 2008 hospi‑ talizován na interním oddělení v místě bydliště. Při vyšetření v revmatologické ambulanci paci e nt užíval warfarin

Obr. 6. Fúze PET/ CT–  transverzální řezy ve výši bifurkace aorty: vlevo obraz PET v barevné škále hot body, uprostřed fúzovaný obraz 50 % PET a 50 % CT, vpravo CT. Na PET patrné vymizení hypermetabolizmu glukózy v měkkotkáňovém infiltrátu peri aortálně, na CT patrné zmenšení rozsahu retroperitone álního infiltrátu. Stenty v obo u ledvinách, aktivita PET jen v ledvinách a ureterech –  odpovídá vylučování radi ofarmaka.

1096

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

Využití pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) v diagnostice chronických periaortitid

v dávce 5 mg denně. Laboratorní vyšet‑ ření prokázalo normální hodnoty CRP (5,5 mg/ l), hodnotu FW 23 mm/ hod, normální sérovo u hladinu močoviny (6,6  mmol/ l) a  mírně zvýšeno u hla‑ dinu kre atininu (111 μmol/ l). V krev‑ ním obrazu byl zvýšen počet le ukocytů (13,5 × 109/ l), ostatní parametry byly v  normě. Bi ochemické vyšetření dále prokázalo mírně zvýšeno u hladinu ala‑ ninaminotransferázy (0,80  μkat/ l ). Ostatní jaterní testy byly v normě. V mo‑ čovém sedimentu byly četné erytrocyty. Bylo provedeno CT vyšetření retrope‑ ritona, které prokázalo další zmenšení velikosti retroperitone álního infiltrátu, který v příčném rozměru dosahoval roz‑ měrů 63 × 30 mm. V krani oka událním rozměru se jeho rozsah neměnil. Vyšet‑ ření dále prokázalo svraštělo u pravo u ledvinu a  konkrement staci onární ve‑ likosti v dolním segmentu levé ledviny. Dutý systém obo u ledvin nevykazoval známky městnání. V  obo u ureterech byly zavedeny JJ stenty. Vzhledem k pro‑ dělané tromboembolické příhodě byla terapi e tamoxifenem ukončena a  po‑ kračovala terapi e metylprednisolonem v dávce 8 a 16 mg obden. Paci ent byl so učasně sledován v urologické ambu‑ lanci. Urologové plánovali provedení operační revize dutiny břišní s uvolně‑ ním levého ureteru z  retroperitone ál‑ ního infiltrátu a odstranění nefunkční pravé ledviny.

Diskuze RPF je méně časté onemocnění charak‑ terizované chronickým zánětlivým pro‑ cesem pojivové tkáně retroperitone a. Idi opatická RPF tvoří 2/ 3 případů. Ač‑ koliv příčina vzniku idi opatické RPF nebyla dosud odhalena, předpokládá se imunopatogenetický mechanizmus vzniku a  vývoje tohoto onemocnění. Toto tvrzení podporuje častá asoci ace RPF s  řado u zánětlivých chorob, pří‑ tomnost laboratorních známek zá‑ nětu, zánětlivý buněčný infiltrát v his‑ tologických nálezech, případná detekce a utoprotilátek a odpověď na imunosu‑ presivní terapii. Idi opatická RPF bývá spolu se zánětlivým ane urysmatem ab‑

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

dominální aorty a  peri ane urysmální RPF řazena k  chronickým peri aortiti‑ dám. Tato onemocnění jso u charak‑ terizovaná f ibrotizujícím zánětlivým procesem obklopujícím abdominální aortu a ilické tepny, šířícím se retrope‑ ritoneem. Obvykle postihují paci enty s  pokročilo u aterosklerózo u. Proces je pravděpodobně důsledkem lokální a uto imunitní zánětlivé odpovědi na ně­ kte­ré antigeny aterosklerotických plaků ve stěně břišní aorty, jako jso u oxido‑ vané low density lipoproteiny (LDL) nebo tukový pigment cero id. Protilátky proti oxidovanému LDL jso u častěji prokazovány u paci entů s chronicko u peri aortitido u než u zdravých mladých kontrol [7]. Podle ně­kte­rých a utorů je chronická peri aortitida výsledkem sy­ stémového a uto imunitního procesu s vaskulitido u postihující aortální vasa vasorum a retroperitone ální cévy střed‑ ního a malého kalibru [8]. Prevalence vaskulitidy, postihující cévy malého a středního kalibru, u paci entů s chro‑ nicko u peri aortitido u je udávána mezi 10 a 80 % [8]. Představu o a uto imunitní povaze onemocnění podporují mimo jiné nálezy asoci ace chronické peri aor‑ titidy s  řado u systémových a uto imu‑ nitních chorob, např. systémovým lu‑ pusem erythematodes, revmato idní artritido u, ankylozující spondylitido u, Wegenerovo u granulomatózo u, poly‑ arteritis nodóza nebo velkobuněčno u arteritido u a rovněž dobrá odpověď na terapii glukokortiko idy a jinými imuno‑ supresivními léky [9– 14]. K rizikovým faktorům vývoje chronické peri aorti‑ tidy patří ko uření [15,16], viry (Herpes simplex, Cytomegalovirus) [17] a rov‑ něž genetické rizikové faktory (asoci ace s HLA‑DRB1*03) [18,19]. Terapi e idi opatické RPF je závislá na stadi u onemocnění. Doporučení pro léčbu idi opatické RPF doposud nebyla vytvořena. Provedení katetrizace mo‑ čových cest s inzercí JJ stentů je vyža‑ dováno v případě obstrukce močových cest. Pro po užití moderních imuno‑ supresivních léků svědčí případy re‑ grese retroperitone álního procesu po po užití těchto preparátů [20]. V lite‑

ratuře najdeme rovněž několik případů prokazujících efekt glukokortiko idů na zmírnění projevů choroby a zmen‑ šení rozsahu RPF [21]. Neexistuje však shoda v  dávce a  délce trvání terapi e glukokortiko idy. V terapii idi opatické RPF byl po užit rovněž azati oprin, cyk‑ lofosfamid, D- penicilamin a chloram‑ bucil [4,22,23]. Dalším lékem po uží‑ vaným v  terapii idi opatické RPF je tamoxifen [24– 33]. Efekt tamoxifenu se obvykle dostavuje pomalu, ale byly popsány případy kompletní regrese re‑ troperitone álního infiltrátu. Předčasné ukončení terapi e tamoxifenem může vést ke vzplanutí procesu. Proto je do‑ poručována dlo uhodobá terapi e tímto preparátem. Na di agnózu RPF je nutno pomýšlet u paci entů s jinak nevysvětlitelno u bo‑ lestí dolní části zad a břicha a s nále‑ zem retroperitone álního infiltrátu při vyšetřeních zobrazovacími metodami. Subjektivní stesky paci entů a klinické projevy choroby jso u způsobeny útla‑ kem retroperitone álních struktur, ze‑ jména aorty, dolní duté žíly a  často útlakem ureterů. Ze zobrazovacích metod se k  di agnostice RPF využívá USG, CT nebo MRI, ačkoliv ani jedna z  těchto metod není schopna jedno‑ značně odlišit RPF od maligního pro‑ cesu postihujícího retroperitone um [6]. Tyto metody tedy poskytují sice su‑ gestivní výsledky, ale nikoliv specifické pro idi opaticko u RPF [34– 38]. V tako‑ vém případě je přínosným vyšetřením, potvrzujícím di a gnózu idi o patické RPF, jehlová bi opsi e retroperitone ál‑ ních hmot prováděna nejčastěji pod CT kontrolo u. V ně­kte­rých případech je nevyhnutelné provedení laparotomi e s odběrem bi optických vzorků. PET je neinvazivní di agnostická me‑ toda zobrazující bi odistribuci radi ofar‑ mak značených pozitronovým zářičem v  lidském těle. Je užívána především k di agnostice, stagingu a monitorování řady maligních onemocnění. Vzhledem k tomu, že za určitých podmínek i ně­ kte­ré buňky zánětu moho u vykazo‑ vat zvýšeno u akumulaci radi ofarmaka ( 18F‑ F DG), lze 18F‑ F DG PET využít 1097

Využití pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) v diagnostice chronických periaortitid

nejen k di agnostice nádorů, ale i jako účinný nástroj di agnostiky a monito‑ rování aktivity ně­kte­rých ne onkologic‑ kých onemocnění, k nimž patří i zánět‑ livé procesy. V odborné literatuře se objevují četná sdělení týkající se po užití 18F‑ FDG PET jako potenci álně užitečného nástroje k průkazu zánětlivých změn cévní stěny u  vaskulitid velkých cév, jakými jso u např. velkobuněčná arteritida nebo Takayasuova arteritida [39– 42]. Po‑ dobně se v  literatuře objevují zatím ojedinělá sdělení po ukazující na mož‑ nost využití 18F‑ FDG PET v  di agnos‑ tice a monitoraci aktivity chronických peri aortitid. V práci Salvaraniho et al [43] a utoři vyšetřili to uto metodo u cel‑ kem 7 paci entů s chronicko u peri aorti‑ tido u (2 paci enty s peri ane urysmální RPF a 5 paci entů s idi opaticko u RPF), di agnostikovano u na základě CT vyšet‑ ření, a kontrolní skupinu 14 paci entů s maligním onemocněním. Pro každý případ chronické peri aortitidy a  ma‑ lignity byli vyšetřeni 2 zdraví dobrovol‑ níci stejného věku a pohlaví. U všech paci entů s  chronicko u peri aortitido u byla zaznamenána zvýšená akumu‑ lace radi ofarmaka stupně 2+ nebo 3+ ve stěně břišní aorty a iliických tepen. Naopak u  žádného případu z  kont‑ rolní skupiny nebyla vyšší akumulace radi ofarmaka v této oblasti zazname‑ nána. Navíc u 3 (43 %) paci entů s chro‑ nicko u peri aortitido u byla detekována zvýšená akumulace radi ofarmaka ve stěně hrudní aorty a  jejich hlavních větví. U žádného případu z kontrolní skupiny nebyla ve stěně hrudní aorty a jejich větví prokázána vyšší akumu‑ lace radi ofarmaka. Autoři svoji práci uzavírají tvrzením, že data získaná na základě vyšetření 18F‑ FDG PET proka‑ zují, že chronická peri aortitida může být reprezentována vaskulitido u vel‑ kých cév postihující břišní aortu a spo‑ lečné ilické tepny a v ně­kte­rých přípa‑ dech i hrudní aortu a její hlavní větve. So učasně však a utoři článku upozor‑ ňují na fakt, že přítomnost ateroskle‑ rotického postižení tepen může po‑ skytovat falešně pozitivní výsledky při 1098

F‑ FDG PET vyšetření, které moho u být vysvětleny přítomností makrofágů v aterosklerotických placích. Skupina japonských a utorů publikovala kazuis‑ tické sdělení případu paci enta s  RPF di agnostikovano u pomocí CT [44]. 18 F‑ FDG PET prokázala u  tohoto pa‑ ci enta zvýšeno u akumulaci radi ofar‑ maka v  měkkotkáňových strukturách obkružujících břišní aortu. Kontrolní 18 F‑ FDG PET, provedená 2 měsíce po zahájení terapi e 30 mg prednisonu, ne‑ prokázala v této oblasti zvýšeno u aku‑ mulaci radi ofarmaka. So učasně CT vy‑ šetření prokázalo zmenšení rozsahu retroperitone álního infiltrátu. PET je neinvazivní di agnostická me‑ toda zobrazující bi odistribuci radi ofar‑ mak značených pozitronovým zářičem v  lidském těle. Vzhledem k  tomu, že za určitých podmínek i ně­kte­ré buňky zánětu moho u vykazovat zvýšeno u akumulaci 18F‑ FDG, lze 18F‑ FDG PET po užít jako účinný nástroj k di agnos‑ tice a monitorování aktivity ně­kte­rých chronických zánětů, ke kterým je řa‑ zena i chronická peri aortitida. V námi popisovaném případu 60letého muže s  idi opaticko u RPF vyšetření 18F‑ FDG PET prokázalo zvýšeno u metabolicko u aktivitu patologického procesu dete‑ kovaného na základě CT a MRI vyšet‑ ření v okolí břišní aorty a společných ilických tepen v  retroperitone u. Kon‑ trolní 18F‑ FDG PET vyšetření, prove‑ dené 4 měsíce po zahájení systémové terapi e, prokázalo vyhasnutí metabo‑ lické aktivity retroperitone álního in‑ filtrátu. Fúze PET/ CT vyšetření navíc prokázalo zmenšení rozsahu patolo‑ gického procesu. 18F‑ FDG PET může proto být užitečným nástrojem při‑ spívajícím k di agnostice chronické pe‑ ri aortitidy. Významným přínosem této vyšetřovací metody je i  možnost po‑ so uzení aktivity patologického pro‑ cesu a so učasně možnost monitorace efektu jeho léčby. 18

Literatura

1. Mitchinson MJ. Chronic peri aortitis and peri arteritis. Histopathology 1984; 8: 589– 600.

2. Parums DV. The spectrum of chro‑ nic peri aortitis. Histopathology 1990; 16: 423– 431. 3. Ormond J. Bilateral ureteral obstructi on due to envelopment and compressi on by an inflammatory retroperitone al process. J Urol 1948; 10: 1072– 1079. 4. McDo ugal WS, MacDonell RC Jr. Tre at‑ ment of idi opathic retroperitone al fibrosis by immunosuppressi on. J Urol 1991; 145: 112– 114. 5. Hoffman WW, Trippel OH. Retroperi‑ tone al fibrosis: eti ological considerati ons. J Urol 1961; 86: 222– 231. 6. Amis ES Jr. Retroperitone al fibrosis. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 321– 329. 7. Parums DV, Brown DL, Mitchinson MJ. Serum antibodi es to oxidized low- density lipoprotein in chronic peri aortitis. Arch Pa‑ thol Lab Med 1990; 114: 383– 387. 8. Vagli o A, Corradi D, Manenti L et al. Evi‑ dence of a uto immunity in chronic peri aor‑ titis: a prospective study. Am J Med 2003; 114: 454– 462. 9. Littlejohn JO, Keystone EC. The asso‑ ci ati on of retroperitone al fibrosis with sys‑ temic vasculitis and HLA‑B27: a  case re‑ port and revi ew of literature. J Rhe umatol 1981; 8: 665– 669. 10. De La Iglesi a Martinez F, Grana Gil J, Gomez Veiga F et al. The associ ati on of retroperitone al f ibrosis and ankylo‑ sing spondylitis. J  Rhe umatol 1992; 19: 1147– 1149. 11. Ter Maaten JC, Franssen CFM, Daenek‑ kindt AA et al. Triple Wegener’s granulo‑ matosis in the urogenital tract. Nephron 1993; 63: 358– 359. 12. De Ro ux- Serratrice C, Serratrice J, Gra‑ nel B et al. Peri aortitis heralding Wegener’s granulomatosis. J  Rhe umatol 2002; 29: 392– 394. 13. Ha utekeete ML, Babany G, Marcellin P et al. Retroperitone al fibrosis after sur‑ gery for aortic ane urysm in a pati ent with peri arteritis nodosa: successful tre atment with corticostero ids. J  Intern Med 1990; 228: 533– 536. 14. Machado EBV, Michet CJ, Ballard DJ et al. Trends in incidence and clinical pre‑ sentati on of temporal arteritis in Olmsted Co unty, Minnesota, 1950– 1985. Arthritis Rhe um 1988; 31: 745– 749. 15. Rasmussen TE, Hallet JW Jr. Inflam‑ matory aortic ane urysm –  a clinical revi ew with new perspectives in pathogenesis. Ann Surg 1997; 225: 155– 164. 16. Nitecki SS, Hallett JW Jr, Stanson AW et al. Inf lammatory abdominal aortic ane urysm: new clinical implicati on from a case-control study. J Vasc Surg 1996; 23: 860– 869. 17. Tanaka S, Komori K, Okadome K et al. Detecti on of active cytomegalo virus infe‑

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

Využití pozitronové emisní tomografie (18F-FDG PET) v diagnostice chronických periaortitid

cti on in inflammatory aortic ane urysms with RNA polymerase chain re acti on. J Vasc Surg 1994; 20: 235– 243. 18. Rasmussen TE, Hallett JW Jr, Metzger RLM et al. Genetic risk factors in inflam‑ matory abdominal aortic ane urysms: poly‑ morphic residue 70 in the HLA‑DRB1 gene as a key genetic element. J Vasc Surg 1997; 25: 356– 364. 19. Martorana D, Vagli o A, Greco P et al. Chronic peri aortitis and HLA‑DRB1*03: another clue to an a uto immune origin. Ar‑ thritis Rhe um 2006; 55: 126– 130. 20. Artom A, Gandolfo N. Idi opathic retro‑ peritone al fibrosis: a case report witho ut incre ased levels of acute- phase re actants. Noninvasive di agnosis and tre atment. Ann Ital Med Int 2004; 19: 50– 53. 21. Kubota Y, Nomura Y, Tamaki M et al. Fo ur cases of idi opathic retroperitone al fibrosis markedly responsive to stero id the‑ rapy. Hinyokika Kiyo 2005; 51: 315– 319. 22. Hollingworth P, Denman AM, Gum‑ pel JM. Retroperitone al fibrosis and poly‑ arteritis nodosa successfully tre ated by in‑ tensive immunosuppressi on. J R Soc Med 1980; 73: 61– 64. 23. Maillart E, La ueri ere L, Kassis S et al. Is there an evidence‑based management of idi opathic retroperitone al fibrosis? Rev Med Interne 2006; 27: 854– 857. 24. Clark CP, Vanderpo ol D, Preskitt JT. The response of retroperitone al fibrosis to tamoxifen. Surgery 1991; 109: 502– 506. 25. Loffeld RJ, van Weel TF. Tamoxifen for retroperitone al fibrosis. Lancet 1993; 341: 382. 26. Frankart L, Lorge F, Doncki er J. Tamo‑ xifen for retroperitone al fibrosis. Postgrad Med J 1997; 73: 653– 654.

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1093– 1099 

27. Owens LV, Cance WG, Huth JF. Retro‑ peritone al fibrosis tre ated with tamoxifen. Am Surg 1995; 61: 842– 844. 28. Bo uro uma R, Chevet D, Michel F et al. Tre atment of idi opathic retroperito‑ ne al fibrosis with tamoxifen. Nephrol Di al Transplant 1997; 12: 2407– 2410. 29. Ozener C, Kiris S, Lawrence R et al. Po‑ tenti al benefici al effect of tamoxifen in re‑ troperitone al fibrosis. Nephrol Di al Trans‑ plant 1997; 12: 2166– 2168. 30. Chambers JC, McGovern K. Tamoxi‑ fen for retroperitone al fibrosis. Palli at Med 2005; 19: 163– 164. 31. Ergun I, Keven K, Canbakan B et al. Ta‑ moxifen in the tre atment of idi opathic re‑ troperitone al fibrosis. Int Urol Nephrol 2005; 37: 341– 343. 32. van Bommel EF, Hendriksz TR, Huis‑ kes AW et al. Bri ef communicati on: tamo‑ xifen therapy for nonmalignant retroperito‑ ne al fibrosis. Ann Intern Med 2006; 144: 101– 106. 33. Vagli o A, Greco P, Buzi o C. Tamoxifen therapy for retroperitone al fibrosis. Ann In‑ tern Med 2006; 144: 619. 34. Degesys GE, Dunnick NR, Silverman PM et al. Retroperitone al fibrosis: use of CT in distinguishing among possible ca uses. AJR Am J Roentgenol 1986; 146: 57– 60. 35. Glazer HS, Lee JK, Levitt RG et al. Ra‑ di ati on fibrosis: differenti ati on from recur‑ rent tumor by MR imaging. Radi ology 1985; 156: 721– 726. 36. Yuh WT, Barlo on TJ, Sickels WJ et al. Magnetic resonance imaging in the di agno‑ sis and followup of idi opathic retroperito‑ ne al fibrosis. J Urol 1989; 141: 602– 605. 37. Dixon AK, Mitchinson MJ, Sherwo od T. Computed tomographic observati ons

in peri aortitis. A  hypothesis. Clin Radi ol 1984; 35: 39– 42. 38. Hricak H, Higgins CB, Willi ams RD. Nucle ar magnetic resonance imaging in re‑ troperitone al fibrosis. AJR Am J Roentge‑ nol 1983; 141: 35– 38. 39. Wenger M, Calami a KT, Salvarani C et al. Do we need 18F‑ FDG- positron emissi on tomography as a functi onal imaging tech‑ nique for di agnosing large vessel arteritis? Clin Exp Rhe umatol 2003; 21 (Suppl 32): S1– S2. 40. Blockmans D. The use of (18F)flu‑ oro‑de oxyglucose positron emissi on to‑ mography in the assessment of large ves‑ sel vasculitis. Clin Exp Rhe umatol 2003; 21 (Suppl 32): S15– S22. 41. Řehák Z, Fojtík Z, Staníček J  et al. 18F‑ FDG PET v di agnostice vaskulitid vel‑ kých cév. Vnitř Lék 2006; 52: 1037– 1044. 42. Řehák Z, Fryšáková L, Tichý T et al. De‑ tekce temporální arteritidy pomocí 18F‑ FDG PET. Čes Radi ol 2006; 60: 234– 238. 43. Salvarani C, Pipitone N, Versari A  et al. Positron emissi on tomography (PET): Evalu ati on of Chronic Peri aortitis. Athritis Rhe um 2005; 53: 298– 303. 44. Sakamoto A, Okamoto K, Ishizaka N et al. 18F‑ f luorode oxyglucose positron emissi on tomography in a  case of retro‑ peritone al fibrosis. Int He art J  2006; 47: 645– 650.

MUDr. Petr Němec, Ph.D. www.fnusa.cz e‑mail: [email protected] Doručeno do redakce: 19. 5. 2008 Přijato po recenzi: 8. 7. 2008

1099