VYŠŠÍ ODBORNÁ ŠKOLA A STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÁ ŠKOLA MILLS, s.r.o.
POPÁLENINY
Diplomovaný zdravotnický záchranář
Vypracovala:
Vedoucí práce:
Petra Lendlerová
MUDr. Jan Novák
ČELÁKOVICE 2010
Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, ţe doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším neţ je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
Praha, 2010 – 04 – 20
Podpis
Děkuji své rodině za trpělivost při mém studiu. A Lukáši Lacinovi za jeho odborné vedení a snahu mě učit stále něco nového.
OBSAH ÚVOD ..................................................................................................................... 6 1
Cíle práce ........................................................................................................ 7
1.1
Hlavní cíl ........................................................................................................ 7
1.2
Dílčí cíle ......................................................................................................... 7
2
TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................... 8
2.1
Vymezení pojmů ............................................................................................ 10
2.2 Anatomie a fyziologie kůţe………………………………………………….8 2.3 Patofyziologický obraz……………………………………………………..10 2.4 Prevence popáleninových úrazů……………………………………………11 2.5 Charakteristika popálenin…………………………………………………..12 2.6
Inhalační trauma........................................................................................... 16
2.7
Popáleninový šok ......................................................................................... 17
2.8
První pomoc ................................................................................................. 19
2.9
Okamţitá opatření v přednemocniční péči .................................................. 19
2.10 Transport postiţeného ................................................................................ 221 2.11 Specializované pracoviště ............................................................................ 22 2.12 Léčba popálenin…………………………………………………………...23 2.13 Chirurgická léčba popálenin………………………………………………26 3
Praktická část ................................................................................................ 28
4
3.1
Pacient L. K. ................................................................................................ 28
3.2
Pacient B. M................................................................................................. 38
3.3
Pacient Č. J .................................................................................................. 42
4
DISKUZE ..................................................................................................... 46
ZÁVĚR .................................................................................................................. 47 RESUMÉ ............................................................................................................... 48 BIBLIOGRAFIE ................................................................................................... 49 PŘÍLOHY .............................................................................................................. 50
5
ÚVOD Své téma absolventské práce jsem si vybrala proto, ţe pracuji na popáleninové klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady jako zdravotní sestra dospělé jednotky intenzivní péče. Problematika popálenin patří k nejtěţším úrazům. Tento úraz je provázen obrovským tělesným i duševním utrpením, je spojen s dlouhodobým pobytem postiţeného v nemocnici, mnoha náročnými operacemi a v neposlední řadě rehabilitační péčí, která bývá často doţivotní. Ročně utrpí v České republice popáleniny vyţadující zásah lékaře přes 100 000 lidí. Myslím, ţe toto číslo je zcela alarmující vzhledem k tomu, ţe některým úrazům se dá předcházet, zvláště pak úrazům dětí. Svoji absolventskou práci jsem zaměřila na popáleninový úraz v přednemocniční péči z pohledu následné nemocniční péče. Ráda bych zdůraznila, ţe na vlastní léčbu termických úrazů mají nesporný a rozhodují vliv mechanismus úrazu, věk, fyzická a duševní kondice, rozsah a hloubka úrazu a v neposlední řadě rodinné zázemí. Informace udávané v mé absolventské práci jsou čerpány ze zkušeností, které jsem získala na svém pracovišti, kazuistik, odborné literatury, internetových odkazů a cílených konzultací s odbornými lékaři.
6
1
Cíle práce
1.1 Hlavní cíl Popáleninové trauma v přednemocniční péči z pohledu následné nemocniční péče.
1.2 Dílčí cíle Vysvětlit smysl kvalitní první pomoci. Objasnit význam následné akutní péče. Porovnání kazuistik pacientů.
7
2
2.1
TEORETICKÁ ČÁST
Vymezení pojmů Popálení je poranění tkáně způsobené zvýšenou teplotou okolí. Hranice této
teploty je poměrně nízká, asi 45°C. Závaţnost působení termické noxy na organismus je dána teplotou a délkou působení – expozicí. Popálení je velice závaţný stav, který znamená místí poškození kůţe a sliznic, při vyšším stupni i podkoţí a měkkých tkání. Vede k celkové odezvě organismu na popálení, které se označuje jako nemoc popálení. Inhalace kouře, páry či jedovatých splodin hoření vede aţ k inhalačnímu traumatu s popálením dýchacích cest a s edémem plic, popřípadě celkovou intoxikací jedovatými zplodinami.
2.2
Anatomie a fyziologie kůže Lidská kůţe není jen vnějším obalem těla, nebo podkladem pro rafinované
kosmetické výrobky – je to jeden z nejdůleţitějších tělesných orgánů. Navíc je i důleţitým orgánem smyslovým. Ne nadarmo říkáme, „ necítím se ve své kůţi“, kdyţ nám není zrovna nejlépe. K základním funkcím kůţe patří funkce obranná (chrání před poraněním, proníkáním mikrobů, vysušením, ztrátami tekutiny), metabolická (výměna kyslíku, vylučování odpadních produktů, vstřebávání látek z okolí), regulační (reguluje tepelné hospodářství, reguluje tekutiny) a smyslová (citlivost na dotek, teplo, bolest, tlak či svědění). Kůţe dospělého člověku zaujímá plochu asi 1,75 m2 , představuje kolem 7-10% tělesné hmotnosti a zásobuje ji třetina okysličené krve. Struktura kůţe je trojvrstevná – skládá se z pokoţky (epidermis), škáry (dermis) a podkoţní (subkutánní) vrstvy.
8
Pokoţka, zevní vrstva o síle asi 1 mm, je tvořena třemi typy buněk – keratinocyty, melanocyty a Langerhansovými buňkami. Keratinocyty jsou zploštělé buňky naplněné keratinem, pevnou bílkovinnou hmotou, z níţ jsou vystavěny i chlupy, vlasy a nehty. Melanocyty vysílají do sousedních buněk granule tmavého pigmentu, melaninu, který pak chrání pokoţku tím, ţe absorbuje škodlivé ultrafialové záření. Zlatavé opálení není tedy nic jiného neţ důsledek aktivity melanocytů. Při intenzivním opalování však melanin nestačí absorbovat i rozptýlit všechny UV paprsky a dochází ke spálení pokoţky, coţ přispívá nejen k jejímu rychlejšímu stárnutí, ale i ke zvýšení rizika vzniku melanomu a jiných koţních nádorů. Langerhansovy buňky pomáhají imunitnímu systému těla v rozpoznávání cizích antigenů a ve stimulaci imunitní odpovědi. Ve spodní části pokoţky tzv. bazální vrstvě, se kaţdodenně tvoří nové vrstvy buněk, které se postupně, asi během tří týdnů, přesouvají k povrchu, přičemţ ztrácejí charakter měkkých cylindrických buněk bazální vrstvy, naplňují se keratinem a nahrazují povrchové buňky, které se odlupují. Kaţdé tři aţ čtyři týdny se vymění celá pokoţka a během ţivota se takto odloučí kolem 20 kg mrtvých buněk. Střední vrstvu kůţe tvoří asi 3 mm silná, odolná a pruţná škára. Je protkána krevními a lymfatickými cévami, obsahuje i velké mnoţství nervových zakončení, mazových a potních ţláz i vlasových váčků (folikulů). Škára je tvořena vlákny kolagenu,
vznikajícího
v buňkách,
zvaných
fibroblasty.
Kolagen
je
jedním
z nejpevnějších přírodních proteinů a díky jemu je kůţe trvanlivá a pruţná. Některé fibroblasty produkují ještě další protein – elastin, který má podobné vlastnosti jako kolagen a je ještě pruţnější. Kolagen a elastin umoţňují napínání kůţe i její návrat do původního tvaru. Kolagen je také základním materiálem jizevnaté tkáně, která se tvoří při hojení poraněné a poškozené pokoţky. Ani tyto proteiny však nejsou všemocné a nezabrání stárnutí kůţe a tvorbě vrásek v důsledku ztenčení všech vrstev kůţe, úbytku podkoţního tuku a atrofie mazových a potních ţláz. Také rychlé zvětšování určité oblasti těla, např. břicha a prsů v těhotenství, zanechá památku v podobě strií – lesklých prouţků o šíři 6 – 12 mm, coţ jsou vlastně pruhovité trhlinky kůţe. Podkoţní vrstvu tvoří tkáň, bohatá na vazivová vlákna a tukové buňky. Izoluje a chrání svaly a nervy. Tuková tkáň je také zásobárnou energie. 9
Kůţe netvoří jen povrch těla, ale v pozměněné formě se vyskytuje v tělných dutinách jako sliznice – vystýlá dutinu nosní, ustní a konečních. Sliznice nemá zevní buněčnou vrstvu obsahující keratin, která je typická pro kůţi. Je však bohatá na ţlázy vylučující hlen, jenţ zvlhčuje a chrání její citlivý povrch. Je vybavena mnoţstvím nervových receptorů, a proto je mimořádně citlivá především na dotek a teplotu. [DYLEVSKÝ,TROJAN, 1990].
2.3
Patofyziologický obraz
Zatím co vnitřní prostředí člověka je udrţováno na určité tepelné urovní, povrchová teplota kůţe má moţnost změny aţ do extrémních mezí, pokud je trvání délky působení krátké. Vše záleţí na tom, jak rychle je organismus schopen teplo rozptýlit v určité části těla. Pokud dochází k rychlejšímu vstřebávání (absorbci) tepla neţ jeho rozptýlení, kdy teplota buněk stoupne nad hranici slučitelnou se ţivotem, nastane buněčná smrt. Jedná-li se o místní poškození, nastane lokalizovaná nekróza, jde-li však o vzestup teploty celkové, nastává smrt jedince. Maximální snesitelná teplotní hranice je 43,5°C. Při teplotním působení 44°C po dobu vice neţ 6 hodin nastávají nezvratné změny celé pokoţky aţ k bazálním buňkám. vlivem termického působení teplota pod kůţí stoupá v opačném poměru ke vzdálenosti od povrchu kůţe. Vytváří se tak termický gradient s nejvyšší teplotou na povrchu. Stupeň poškození je přímo úměrný teplotě působící noxy. K poškození buněk nedochází při působení tepla pod 40°C. Při teplotě 44°C55°C dochází jiţ k rozličnému stupni poškození. Při působení tepelné noxy nad 55°C nastává denaturace bílkovin. Pokud tyto teploty mají krátkou expozici, je moţné zotavení. K naprosté ireverzibilní koagulaci bílkovin, tedy ke smrti buněk, dochází při teplotě 60°C.
10
Pokud je mikrocirkulace v kůţi nepoškozená, pak prokrvení ochlazuje a chrání hlubší vrstvy i po odstranění termického zdroje. Pokud k poruše mikrocirkulace došlo, poškození kůţe pokračuje, i kdyţ přestane působit termická noxa. Zawacki v roce 1987 přirovnal tento proces k pečení bifteku, který se po odstranění z ohně do určité míry ještě nějakou dobu peče. Popálená plocha se liší od jiných ran tím, ţe je náchylnější k infekcím, protoţe zůstává otevřená po velmi dlouhou dobu. Obsahuje značné mnoţství neţivé tkáně a ztrácí se z ní mnoho vody, séra a krve a proto také často vyţaduje přenos tkání k trvalému krytu.
2.4
Prevence popáleninových úrazů
Většina popáleninových úrazů vzniká z nedostatku informovanosti. Chybějící vědomosti o charakteristických vlastnostech mnoha předmětů a látek, vyskytujících se běţně v našem okolí a jejich nesprávné pouţívání, jsou často příčinou vzniku úrazu. POŢÁRY Nejlepším
prostředkem protipoţární ochrany je prevence, která zahrnuje
zejména dodrţování bezpečnostních předpisů. K protipoţárních bezpečnostním vědomostem patří poznatky o eliminaci nebezpečí poţáru a o základních principech a vztazích, které bývají jejich přičinou. HOŘLAVÉ KAPALINY Nejčastější hořlavou kapalinou způsobující popáleniny je benzin, a to při manipulaci v blízkosti zápalného zdroje, např. plynového sporáku, ohřívače vody apod. Benzín se odpařuje při teplotě 7,5°C a jeho zápalná teplota je 260°C. Tyto vlastnosti spolu se širokými moţnostmi pouţití činí jej potenciálně nejnebezpečnější látkou v našem prostředí. Manipulace s benzínem způsobuje velký počet těţkých, často i smrtelných úrazů.
11
HRY DĚTÍ SE ZÁPALKAMI Příčinou popálení mnoha dětí bývají zápalky, které i přes opakované upozorňování zůstávájí oblíbeným předmětem dětského zájmu. Zájem o oheň u dětí je běţný, proto je nutný správný přístup rodičů. Nejvhodnějším způsobem prevence je odkládání zápalek a zapalovačů na místa mimo dosah dětí. Starší děti je moţné vést ke správnému vztahu k zápalkám a ohni jejich spoluzodpovědností za bezpečné pouţívání ohně v domě a vysvětlení základních principů dodrţování bezpečnostních protipoţárních opatření. OPAŘENÍ Největší počet popálenin vzniká opařením vařícími tekutinami, při čemţ nejčastěji bývají postiţeny děti do pěti let a dospělý nad 65 let. Příčinou opaření dětí bývá většinou nepozornost rodičů. Starší lidé se nejčastěji opaří v koupelně, kdy zachycením se o kohoutek pustí horkou vodu, přičemţ pád kombinovaný s pomalou reakcí nebo neschopností vstát způsobuje rozsáhlé popáleniny. Opaření v koupelně je moţné předejít několika opatřeními, například nastavením ohřívače vody tak, aby teplota vody nepřesáhla 49°C, nebo instalací termostatických baterií. U dětí je nezbytné nikdy nenechávat je bez dozoru, zabránit dítěti s manipulací bateriemi a vţdy zkontrolovat teplotu vody před koupáním dítěte ve vaně. Prevence opaření dětí v kuchyně spočívá především v pozornosti a opatrnosti dospělých, aby nedošlo k polití dítěte čajem či kávou, v odstranění ubrusů ze stolů, v pouţívání elektrických spotřebičů s krátkým přívodním kabelem a v pouţívání ochranných pomůcek na sporák. Téţ je vhodně zabezpečit všechny elektrické zásuvky a kabely spotřebičů v domácnosti.
2.5
Charakteristika popálenin
Základním úkolem je zhodnocení závaţnosti popáleninového traumatu. K tomuto účelu se pouţívá 6 celosvětově přijatých kritérií:
12
1. Mechanismus úrazu – podle tohoto mechanismu rozdělujeme popáleniny na termické (kontaktem s horkým pevným tělesem, horkou tekutinou, horkým plynem), elektrické (průchodem elektrického proudu, elektrickým obloukem nebo pouhým sekundárním oţehnutím), radiační a chemické, které vznikají jako důsledek poleptání kyselinami, zásadami či jinými chemickými látkami různé povahy.
2. Rozsah popálení – rozsah popálení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu. K určení rozsahu popálené plochy uţíváme tzv. "pravidlo devíti", které nám udává procentuální rozsah popálení, podle kterého se dá určit závaţnost zdravotního stavu pacienta: hlava a krk=9% dolní končetina=18% horní končetina=9% přední plocha trupu=18% zadní plocha trupu=18% genitál = 1% Při určování rozsahu malých postiţení lze pouţít palmární plochu ruky s prsty u sebe, jeţ představuje 1% celkového tělesného povrchu. Rozsah postiţení s ohledem na věk zraněného je z hlediska zahájení protišokové léčby a z hlediska přednemocniční neodkladné péče a třídění postiţených nejdůleţitějším faktorem.
13
Obrázek 1. Rozsah popálenin www:lf2.cuni.cz
3. Klasifikace hloubky postižení Hloubka postiţení je důleţitým faktorem a je určující pro délku morbidity. Vyplývá z teploty termické noxy a délky působení. Dělení podle hloubky postiţení je následující:
Postiţení povrchové – toto postiţení má za následek částečné poškození kůţe, kde jsou zachovány vlasové folikuly a potní i mazové ţlázky, odkud můţe nastat spontánní epitelizace. Hluboké postiţení – důsledkem tohoto postiţení je ztráta kůţe v celé její tloušťce, event. i se ztrátou podkoţní vrstvy, a devitalizaci svaloviny i kosti, vyţaduje vţdy chirurgické řešení.
14
I. stupeň - jeví se jako zóna erytému, v dermis jsou dilatované kapiláry II.stupeň IIa - povrchové částečné poškození kůţe, epidermis je porušena (vytvoření puchýře) IIb - hluboké částečné poškození kůţe, bezprostředně po úrazu při stlačení bledne, ale kapilární řečiště se opět naplní. Za 24 hodin po úrazu se mikrocirkulace zastavuje, oběh stagnuje, postiţená plocha se prohlubuje III. stupeň - ztráta kůţe v celé tloušťce, na příčném řezu koagulační nekróza, charakterizována úplnou obliterací cév na podkladě vazokonstrikce či trombózy [KÖNIGOVÁ, 1999].
4. Věk postiženého Kromě časné bezprostřední prognózy ovlivňuje věk postiţeného i prognózu dlouhodobou. Je prokázáno, ţe jedinci mladší 2 let a starší 60 let mají vyšší mortalitu neţ ostatní věkové skupiny. Rozvoj popáleninového šoku hrozí u dětí do 2 let věku při rozsahu postiţení větším neţ 5 % celkového tělesného povrchu, u dětí od 2-10 let při rozsahu větším neţ 10 % celkového tělesného povrchu, u dětí od 10 do 15 let při rozsahu větším neţ 15 % celkového tělesného povrchu, u dospělých se hodnotí 20 % jako postiţení rozsáhlé, tedy těţké.
5. Lokalizace postižení
15
Nejzávaţnější lokalizací je obličej, krk, ruce, perineum a genitál a plosky nohou. U popálenin hlavy je nutné pomýšlet na moţnost popálení dýchacích cest.
6. Osobní anamnéza Choroby proběhlé či probíhající mohou podstatně ovlivnit průběh systémové zánětlivé reakce při rozsáhlém postiţení i odpověď na léčbu, event. mohou být aktivovány dosud latentní.
2.6
Inhalační trauma Inhalační trauma je poranění, které vzniká většinou tepelným poškozením.
Hlavní příčinou je inhalační poškození kouřem, či dokonce samotným ohněm. Šok v rámci rozsáhlé popáleniny poškozuje alveokapilární membránu (dále jen AK) ze strany kapilární. Inhalační trauma kouřem postihu AK membránu ze strany alveolární výstelky. Kombinace obojího, tedy rozsáhlá popálenina + inhalační postiţení je smrtelné zranění. Dochází ke kompletní devastaci difůzní plochy plicní. Predisponující faktory jsou: Poţár v uzavřeném prostoru s velkou produkcí kouře, imobilní osoby (malé děti, staří lidé, kteří se nemohou z místa poţáru vzdálit), hoření umělých hmot. Podezření na inhalační postiţení máme u poţárů v uzavřeném prostoru, popáleninách obličeje a přední části krku, chrapotu, expektoraci, eventuelně karbonovém sputu, laryngospasmu či bronchospasmu. V případě podezření na oblační trauma provádíme endotracheální intubaci s umělou plicní ventilací (dále jen UPV). Poruchy průchodnosti dýchacích cest
16
Tepelné poškození horních cest dýchacích – otok – nutná endotracheální inkubace, tracheostoma v popálené ploše je značně nevýhodné (i kdyţ někdy nutné). Tepelné poškození dolních cest dýchacích – velmi zřídka – obyčejně horkou parou. Cirkulární popáleniny krku – zejména u dětí – strangulace – komprese trachey – omezení venózního návratu z oblasti hlavy – edém mozku, hypoxie, bezvědomí. Zde je první volbou provést co nejrychleji uvolňující nářezy. Nejčastější příčinou bezvědomí u rozsáhle popáleného na místě nehody je intoxikace CO. Je nutné však vyloučit i sdruţené poranění CNS.
2.7
Popáleninový šok Šok je nejzáludnější problém neodkladného období. jedná se o patologický stav,
kdy dochází k závaţné hemodynamické poruše, jejímţ výsledkem je hypoperfuze a následná hypoxie tkání. Příčinou popáleninového šoku je hypovolémie ze sníţení plazmatické části krevního objemu v důsledku ztrát z povrchu popálených ploch a únikem tekutin poškozenými kapilárními stěnami do intercelulárních prostor. Vzniká nepoměr v rozloţení mimobuněčných tekutin – na jedné straně heokoncentrace se sníţením plazmatického objemu, na straně druhé výrazné zvětšování objemu extracelulární tekutiny v místě postiţení. Tímto způsobem dojde k popáleninovému otoku se současnou dehydratací ostatních částí těla. Hlavními činiteli ovlivňujícími popáleninový šok, a které se uplatňují při přesunech tekutin, jsou zvýšená propustnost kapilárních stěn, porucha buněčných membrán a zvýšený osmotický tlak v poškozených tkáních. Při popálení ztrácí cévní stěna charakter semipermeabilní membrány a nastává naprosté funkční zhroucení separace mezi cévním a mimocévním prostorem. Pokud se 17
jedná o malou plochu poškození, tyto změny se dějí jen na její úrovni, avšak u popálenin rozsáhlých je důsledkem edém generalizovaný. Hypoproteinémie je dalším faktorem podílejícím se na vzniku otoku. Jednak sníţením onkotického tlaku plazmy, coţ přispívá k přesunu tekutin z řečiště, a jednak vyplavováním zásob bílkovin z intersticia, jeţ se tím rozvolňuje, coţ je příčinou transportu vody z cévního řečiště do měkkych tkání. Porucha buněčných membrán je proces, který usnadňuje přestup extracelulárního natria spolu s vodou do intracelulárního prostoru. Uplatnění zvýšeného osmotického tlaku je tím větší, čím větší je rozsah popálení. V prvních 48-72 hodinách dochází k pronikání plazmy do extracelulárního prostoru, retenci natria a ztrátám tekutin popáleným povrchem (při těţkém šoku aţ 1014 litrů). Největší ztráty jsou v prvních 8 hodinách popálení. V této fázi je organismus ohroţen selháním hemodynamiky v důsledku hypovolémie. Po 48-72 hodinách těţce poškozené kapiláry podléhají nekróze a jsou vyřazeny z oběhu, méně postiţené naopak obnovují svou normální funkci. Nastává přesun tekutin z edému do oběhu a zvýšení diurézy se vzestupem ztrát natria a kalia (zvýšené vylučování kalia trvá řadu týdnů). I zde je organismus ohroţen selháním oběhu, ale z náhlého zvětšení krevního objemu a přetíţení srdce. V dalším průběhu dochází u rozsáhlých popálenin ke vzniku tzv. popáleninové nemoci = těţkého katabolismu s pokračující ztrátou tělesných bílkovin a k infekci popálených ploch, která můţe vést aţ k septickému šoku. U pozdě nebo nesprávně léčeného šoku vznikají i orgánové poruchy – především ledvin a jater, která vedou ke smrti v urémii, či jaternímu kómatu. Aţ do definitivního přihojení autoštěpů je organismus ohroţen infekcí, toxemií a metabolickým rozvratem. jednou z velmi častých komplikací je vznik stresového ţaludečního vředu. Naléhavost léčby popáleninového šoku je určena samozřejmě rozsahem celkového postiţení a věkem pacienta. Následnou léčbu a prognózu určuje i lokalizace postiţení (dýchací cesty) a pacientova dočasná anamnéza. 18
2.8
První pomoc V neodkladném období je velice důleţitá první pomoc, a proto by ji měl kaţdý
znát. K zásadám poskytnutí první pomoci v případě popálenin patří: odstranění poraněného z působení škodliviny, zabránění hořící oběti v útěku, při poţáru v uzavřeném prostředí je další zásadou plazit se po břiše k východu, přikrytí nebo zabalení popáleného přikrývkou, důleţitá je poloha v leţe i jako prevence popálení obličeje, vlasů a hlavně dýchacích cest, protoţe plameny směřují vzhůru, při opaření rychlé svléknutí prosáklého oděvu, aby se doba působení tepla zkrátila na minimum, při poškození elektrickým proudem okamţité vypnutí přívodu, vţdy je důleţité mít na paměti, ţe pokud nebyl přívod proudu zastaven, druhá osoba v kontaktu s postiţeným působí jako vodič, zajištění vitálních funkcí, zástava krvácení, popřípadě resuscitace, stabilizace postiţeného, chlazení obličeje, krku, rukou, sterilní krytí, protišoková opatření.
2.9
Okamžitá opatření v přednemocniční péči Kromě výše uvedených postupů při poskytování první pomoci v případě popálení,
které mohou být poskytnuty laickou pomocí, jsou jako další velmi důleţité postupy zdravotního či lékařského záchranného týmu před transportem zraněného na specializované nemocniční oddělení. K těmto postupům patří:
19
podpora ventilace – intubace a řízená ventilace je při ošetření a pro transport indikovaná zejména u těchto stavů: dechové potíţe při postiţení dýchacích cest (vdechování horké páry nebo kouře, hoření v uzavřené místnosti, intubace a ventilace včas i profylakticky na základě anamnézy, nebo prvních obtíţí), popáleniny nad 60% povrchu u dospělých, u dětí při dechových obtíţích, u menšího rozsahu popálenin je vhodné podání kyslíku obličejovou maskou, hrazení tekutin – pro všechny věkové kategorie pouţít Hartmannův roztok, Dospělý: 4ml/kg/krát % popálené plochy = dávka na 24 hodin. Z uvedeného mnoţství je třeba podat polovinu v prvních 8 hodinách a z tohoto mnoţství odpovídající část během transportu. Děti:2ml/kg/krát % popálené plochy = mnoţství tekutin na 24 hodin. Z vypočteného mnoţství je polovina určena pro prvních 8 hodin a odpovídající část pro dobu ošetření a transportu. analgezie – zajištění ţilního vstupu, i.v. aplikace analgetik a sedativ, přednostně podávat i.v. vhodný je zejména ketamin v dávce 0,5 mg/kg t.hm. i.v. a midazolam v dávkách 1-3-5 mg i.v. podle tělesné hmotnosti a věku, místní ošetření – včas sejmout ozdoby, odstranit volně odstranitelné ohořelé tkaniny z popálených ploch (nestrhávat), sterilně krýt popálené plochy, uloţit do termoizolační folie. Chlazení jen lokálně, zejména obličej a končetiny, včetně pouţití chladicích roušek. Vyhnout se celkovému podchlazení pro moţnost prohloubení šokové reakce. Při poleptání – opakovaně opláchnutí proudem vody. Při poleptání očí – opakovaný výplach borovou vodou, kortikosteroidy – podání kortikosteroidů lze v PNP povaţovat za indikované jen u popáleninového traumatu dýchacích cest. V tom případě je vhodný metylpredisolon v dávce 125 mg u dětí a 500 mg u dospělých i.v. zavedení nasogastrické sondy (dále jen NGS) a odsátí stagnujícího ţaludečního obsahu, jelikoţ popáleninové trauma je často komplikováno krvácením do zaţívacího systému nebo poruchou peristaltiky, 20
zavedení permanentního močového katetru (dále jen PMK), který je důleţitý k přesnému sledování diurézy, transport na specializované popáleninové pracoviště.
2.10 Transport postiženého Pokud stav postiţeného a moţnosti transportu umoţňují, je nejlépe převézt pacienta na specializováné popáleninové pracoviště. Podle závaţnosti traumatu převáţíme pacienta do nejbliţšího zdravotnického zařízení, které svým přístrojovým, personálním a prostorovým vybavením bude odpovídat adekvátní léčbě. Rozlišujeme dvě fáze transportu: primární transport – z místa úrazu do nejbliţšího zdravotnického zařízení, sekundární transport
– ze zdravotnického zařízení na specializované
popáleninové pracoviště.
Nedílnou součástí sekundárního transportu je telefonická domluva mezi přijímajícím lékařem na specializovaném oddělení a lékařem zajišťujícím transport nebo přímo se záchrannou sluţbou ať leteckou či pozemní. Transport je nutné ukončit nejpozději do 6 hodin po úrazu u dospělých a do 4 hodin u dětí.
21
2.11 Specializované
pracoviště
(Fakultní
nemocnice
Královské
Vinohrady) Při přijetí na popáleninové pracoviště je pacient nejdříve ošetřen v tzv. příjmovém boxu, který je vybaven jako operační sál (obvazový materiál, sterilní roušky, chirurgické nástroje, pomůcky k aplikaci léků, ţilní a arteriální katetry různých velikosti, dýchací přístroje, resuscitační přístroje, monitory na snímání fyziologických funkcí, intubační pomůcky, různé druhy roztoků a léků). Při přijetí rozsáhle popáleného pacienta na popáleninové pracoviště spolupracují anestesiolog se sestrou a chirurg popáleninového pracoviště se sestrou. Anestesiolog, kromě anestesie pro vstupní ošetření na operačním sále, zajišťuje kvalitní ţilní vstup, nelépe punkcí centrální ţíly a dále provádí inkubaci pacienta a zajišťuje jeho napojení na ventilátor. Chirurg zabezpečuje ošetření ploch, desinfekci, odstranění bul, provádí uvolňující nářezy u cirkulárních popálenin. Dále nutno podtrhnout, ţe ošetření rozsáhle popálených ploch by mělo probíhat na operačním sále. Nejdříve provedeme dostatečnou desinfekci ploch roztokem Jodonalu. U cirkulárních popálenin nutno provést odlehčující nářezy, které zabrání následnému stlačení tkání rostoucím edémem a vzniku kompartement syndromu. Krvácení stavíme elektokoagulací. Provádíme fyziologické chlazení, např. ledovou 3% borovou vodou nebo 1 promilovým roztokem Persterilu. Aplikujeme analgetika či sedativa (Fentanyl, Plegomazin, Dormicum). Při zajištěné ţilní lince hradíme úbytek tekutin do interstitia v první fázi krystaloidy (Ringem, Hartmann), v další fázi koloidy či čerstvou plazmou. Hradíme téţ úbytek krevní masy. Vhodná je intenzívní oxygenoterapie, neboť u mnohých popálenin dochází k poklesu saturace krve kyslíkem a také při hoření vlivem oxidu uhelnatého ke zvýšení karbonylhaemoglobinu, který má afinitu k haemoglobinu, jak známo, mnohem výraznější. Aplikujeme tedy kyslík přímo do masky.
22
Nezapomínáme na profylaxi stresového peptického vředu, aplikujeme moderní H2 blokátory. Dále aplikujeme brohcodilatancia, empiricky antibiotika, venofarmaka. U leţících pacientů je důleţité provádět miniheparinizaci k zabránění mikroembolizace. Později od 3.-5. dne začínáme provádět intenzivní terapii konzervativní či operační. Odtud je převezen na JIP
2.12 Léčba popálenin Resuscitace tekutinami Cílem počáteční resuscitační péče je obnovit a udrţet perfuzi tkání a zajistit co nejmenší stupeň generalizovaného edému. Infuzoterapii zahajujeme při popálení nad 15% tělesného povrchu u dospělých co nejdříve od úrazu. Při výpočtu předpokládaného mnoţství v prvních 24 hodinách vycházíme ze základního vzorce: 2 ml tekutin na 1 kg tělesné hmotnosti na 1 % popáleniny. Infuze ordinujeme v kombinaci koloidů a ktystaloidů v poměru 1:3. V následujících 24 hodinách vypočítané mnoţství redukujeme na polovinu. Potřeba tekutin však nestoupá lineárně s rozsahem popálené plochy, proto při popáleninách nad 50% podáváme jen polovinu vypočítaného mnoţství. Uvedené schéma je pouze orientační a je nutné je individuálně přizpůsobit klinickému stavu a laboratorním hodnotám poraněného. Koloidy Krevní preparáty – v prvních 24 hodinách po popálení obvykle nejsou nutné. Od třetího dne jsou jiţ transfuze plné krve vzhledem k vznikající anemii, zvláště při časném odstraňování nekróz, plně indikovány. Plazma – je k substituci ztrát krevních bílkovin nejvhodnější. Náhradní roztoky – (Dextran, Rheodextran) Jejich pouţití není přiliţ vhodné, vede jen k neţádoucímu zvětšování popálenonového edému. 23
Krystaloidy Elektrolyty – nejpouţívanější je Ringerův, Hartmanuv a fyziologický roztok. Roztoky cukrů – 5% - 10% glukózy, roztoky sorbitu a xylitu. Roztoky aminokyselin – jsou vhodným pokračováním substituční terapie krevními bílkovinami. Jiţ od třetího dne jsou důleţitou součástí parenterální výţivy a opatření proti katabolismu bílkovin. Nedílnou součástí protišokové infuzoterapie je i včasná korekce poruch acidobazické rovnováhy nárazníkovými roztoky. Tlumení bolesti Popáleninové trama patří k nejbolestivějším úrazům, proto je nutná opakovaná sedace a analgezie. U pacientů na UPV se provádí kontinuální tlumení. U neventilovaných pacientů se podávají analgetika nebo opiáty. Na popáleninovém JIPu jsou nečastěji podávány Tramal, Algifen, Beforal, a to formou i.v., i.m., per os. Převazy popálených ploch si vyţadují pro svou bolestivost celkovou anestezii. Zajištění ventilace Zajištění ventilace je nutné především při známkách popálení dýchacích cest i při cirkulárních popáleninách na krku a hrudníku. Provádíme intubaci dýchacích cest a uvolňující nářezy. Zabezpečení dostatečné výţivy V prvních 24 hodinách u těţce popálených nepodáváme nic per os a veškerý přísun tekutin a nejnutnější energii hradíme infuzemi. Po 24 hodinách po obnovení peristaltiky podáváme čaj v malých dávkách. Jestliţe má pacient zavedenou ţaludeční sondu,
energetickou
potřebu
dále
doplňujeme 24
enterální
výţivou,
nejčastěji
Gastrorevitem (přípravek vysoce energetický a bohatý na bílkoviny). Je velice důleţitě, aby strava byla energeticky hodnotná a obsahovala všechny sloţky potravy (tuky, cukry, bílkoviny, minerály, stopové prvky, vitamíny atd). Opatření proti infekci U všech popálených aplikujeme ihned po přijetí TAT 1 ml a TEGA 500m.j. i.m. jako základní opatření proti tetanu. Místní ošetření a přísné dodrţování zásad asepse jsou daleko důleţitější, neţ preventivní podávání antibiotik, která se nasazují aţ při známkách ranné infekce, a to cíleně podle citlivosti flóry, vypěstované ze stěrů popálených ploch. Popálení pacienti jsou ohroţeni zhoršením imunitních reakcí, proto mohou dostávat substituci imunopreparáty. Z hlediska asepse je velice důleţité dodrţování přísného hygienicko-epidemiologického reţimu. Proto se popáleninový tým obléká do směnného operačního prádla, stlaní provádí ve sterilních empírech. Veškeré prádlo je připraveno vţdy sterilní. Několikrát denně je prováděna dezinfekce povrchů na boxu. Jednou měsíčně se na oddělení provádějí bakteriální stěry a podle jejich vyhodnocení se mění dezinfekční roztoky. Tento zvláště zpřísněný hygienický reţim je specifický především pro toto oddělení.
Základem léčby je aseptické ošetřování popálených ploch. Při povrchovém postiţení kůţe se částečná ztráta zhojí spontánní epitelizací. Dojde-li však k infekci, můţe být hojení váţně ohroţeno a přeměnit ztrátu částečnou ve ztrátu v celé tloušťce. Hlavním úkolem je tedy prevence infekce. Při úplné ztrátě kůţe je pod mrtvou kůţí, nekrózou, přeţívající tkáň s celulární a kapilární aktivitou, která je podkladem vytvoření granulační tkáně. Enzymovým působením této vrstvy za spoluúčasti bakteriálních toxinů se nekróza uvolňuje a odlučuje, čímţ se obnaţí granulační tkáň. Zatímco na povrchu je bohaté kapilární řečiště, v hloubce granulací se ukládá kolagen, prokrvení se zmenšuje a vytváří se tuhá vazivová tkáň. Jsou známy tři základní metody péče o ránu: 25
otevřená metoda – rána je ponechána bez krytí a vzniklý příškvar vytváří bariéru proti vysychání spodiny defektu, polootevřená metoda – rána je kryta lokálními antibakteriálními prostředky, zavřená metoda – rána je kryta obvazem, který slouţí jako mechanická bariéra proti infekci a zároveň odsává sekreci z rány.
Krytí pouţívané při léčbě popálených ploch se dělí na biologické a syntetické. V péči o ránu se pouţívá hydroterapie, která zahrnuje sprchování v průběhu akutního období a koupel v průběhu rehabilitačního období. Úkoly hydroterapie: sníţení bolestivosti při snímání obvazů, omytí celého těla, očištění ranných ploch, odstranění nekrotických cárů a produktů infekce, odstranění krust po přihojení autotransplantátů a mikromasáţ, zvýšení pohyblivosti kloubů.
2.13 Chirurgická léčba popálenin Chirurgickou léčbou popálenin rozumíme několik druhů operačních zákroků uţívaných při léčbě hlubokých popálenin. Uvolňující nářezy – uvolňující nářezy se provádějí z důvodu závaţného útlaku cév při cirkulárním edému a to pilovitým či vlnovitým nářezem kůţe a podkoţí skalpelem. 26
Nekrektomie (excize odumřelé tkáně) – dříve neţ je moţné začít s náhradou ztraceného koţního krytu, je potřeba odumřelé tkáně odstranit. Provádějí se dva základní druhy nekrektomie – tzv. tangenciální a tzv. fasciální nekrektomie. Tangenciální
nefrektomie je postupné povrchové seřezávání
odumřelé kůţe aţ do vitální, prokrvené spodiny. Uţívá se k ní speciální nástroj – tzv. Watsonův nůţ, který je konstruován tak, aby nedošlo k hlubokému zaříznutí do tkání. Snahou je zachovat co nejvíce ţivých tkání, a proto se seřezává kůţe jen evidentně odumřelá, okrsky nejisté vitality
se
ponechávají
k řešení
v další
době.
Fasciální nekrektomie je odstranění kůţe včetně podkoţního tuku v jednom bloku aţ na úroveň svalové facie. Výhodou takového postupu je získání dobře prokrvené spodiny vhodné k přijetí koţních transplantátů, velkou nevýhodou ovšem je trvalá ztráta podkoţní tkáně. Transplantace kůţe – přenos kůţe z jedné oblasti těla na jiné místo téhoţ jedince. K terminologickému odlišení přenosu kůţe od jiného dárce se pouţívá přesnější název koţní autotransplantace. Přenášená část kůţe se nazývá koţní štěp (transplantát). Podle tloušťky štěpu rozdělujeme transplantáty na dva základní druhy. Štěpy dermoepidermální, které se obvykle odebírají z přístupné tělesné krajiny, a to zevní strany stehen, hýţdí, kalvy. Štěpy v plné tloušťce. Tyto štěpy se odebírají v případě postiţení veškerých estetických částí těla určených k dermoepidermálním štěpům. Mesh – vlastní kůţe, která se rozmělní ve speciálním přístroji a přiloţí se na otevřené rány. Poté se takto přiloţená kůţe sama revitalizuje. [KÖNIGOVÁ, PONDĚLÍČEK, 1983], [KÖNIGOVÁ, 1990]
27
3 Praktická část Praktická část mé práce má za úkol seznámit s jednotlivými případy pacientů, kteří utrpěli těţké popáleniny. Postupy od přijetí pacienta aţ po jeho uloţení na speciální lůţko na jednotce intenzivní péče a následnou chirurgickou terapii a ošetřovatelský postup. V průběhu hospitalizace pacienta na JIP je za potřebí kaţdé dva dny popálená místa převazovat, popřípadě je nutno přistoupit k dalším chirurgickým zákrokům, jako je autotransplantace, transplantace, avulze, nekrektomie a další. Všechny tyto zákroky jsou prováděny v celkové anestezii a za velmi přísných sterilních podmínek na operačním sále, výjimečně, pokud to stav pacienta dovoluje, na hospitalizačních boxech pacientů. V případě převazování ran jsou nejpouţívanějším materiálem sterilní čtverce, mastné tyly, k desinfekci se pouţívá jodisol a dle konkrétního stavu se pouţívají různé výrobky jako například Askina, Inadine, Tghinsite, Biatain a Braunovidon. Během celé své pracovní doby plním ordinaci lékaře. Vzhledem k tomu, ţe pracuji na oddělení JIP, mění se tyto ordinace dle aktuálního stavu pacienta.
3.1 Pacient L. K. Jméno a příjmení:
L. K.
Rok narození:
1955
Národnost:
česká
Datum přijetí:
25. 01. 2008
Hodina přijetí:
10:30
OA:
zatím váţněji nestonal, alergie 28
AA:
NEG
FA:
NEG
NO:
úraz dne 25. 1. 2008 asi v 9,30 hod. došlo doma v koupelně při zapalování karmy k popálení na přední i zadní straně hrudníku, na předních částech stehen, dále v obličeji a ve vlasaté části hlavy a na obou předloktích.
Ošetření předcházející hospitalizaci: sterilní kryt ploch, jinak sine. Celkový stav: pacient při příjmu komunikuje, bez chrapotu, orientován. Periferie ledová, plochy na HK, v obličeji III. stupeň s výbledy, zbytek ploch II. stupeň. Status localis: plocha obličeje III. stupeň s výbledy, část ploch i na čele a ve vlasaté části nad čelem, dále celá přední i zadní část hrudníku, kde spodina je II. stupeň, levá horní končetina s výbledy na ruce, předloktí a části levé paţe. Pravá horní končetina roztroušené plochy II. stupně na paţi
a
části
levého
předloktí,
výbledy na dorsu pravé ruky. Lze očekávat prohloubení ploch. Terapie: zavedení močového katetru (charr 18), kanilace P kubita, dále zavedení CŢK, do P v. femoralis a arteriální katetr do a. femoralis. Na plochy hrudníku tyly, BV obklady se strţeným krytem plochy ošetřeny Inadinou. Plocha zad tyl, sterilní krytí. Na obě HK aplikace BV obklady, na drobné strţené
plochy
Inadiny, intubace, Watergel maska na obličej, příjem na odd. JIP.
Vyšetření v den příjmu:
Kompletní biochemie Krevní obraz Krevní skupina Astrup EKG, RTG S + P
29
aplikace
a při intoxikaci horních cest dýchacích se dělá CO Během prvních 24 hodin podány krystaloidy, koloidy, mraţená plazma. Na příjmovém sále intubace. UPV v reţimu IPPV, FiO2 0,3, PEEP 5. Laboratorně pokles CB na 36, CRP vzestup na 404, mírná hyperglykémie kolem 7 mmol/l, mírná anémie. Dle RTG S+P od počátku bilat.parahil.infiltráty, postupně rozvoj plicního edému s bilat.fluidothoraxem. Od počátku hospitalizace Augmentin, který ex 01.02. kdy byl nasazen Maxipime z BALu enterobact.cl.
Druhý den:
provádějí se odběry biologického materiálu na: VDRL, TPHA HIV, HbSAg, HCV KO + diferenciál ABR Biochemie, M + S Moč na bakteriologii BAL Výtěr (krk, nos, plocha) OIM/24 hodin
CHIRURGICKÁ TERAPIE
28.01.08
druh operace: převaz 30
30.01.08
druh operace: převaz
01.02.08
druh operace: převaz, poté pacient předán na JIP.
Práce na JIP boxu: Ve 20,15 byl pacient extubován, udělán kontrolní skiagram plic bez infiltrace, následně rozvoj těţkého hyperosmolárního stavu s natremií 170 při kompletní konzervativní terapii lab.upravená po terapii Augmentinem a Maxipimem. MODS – urea 11, JT kolem 4, markery vir.hep.neg.CRP 147, při nutnosti ATB – nejspíše Ciprinol.
05.02.08
druh operace: převaz
08.02.08
druh operace: převaz
11.02.08
druh operace: převaz
13.02.08
druh operace: autotransplantace 10 % BSA, exkochleace, MESH 1:1,5 a 1:2 odběr PDK, převaz průběh operace: v klidné CA po desinfekci operačního pole a zarouškování přistoupeno k výkonu. Odběr tenčích DEštěpů elektrodermatomem z pravého bérce a ventrální a mediální straně pravého stehna, H2O2, Melolin, fixace obinadlem, sterilní krytí. Elastik. Štěpy upravené MESH 1:1,5 a 1:2. odběr stěru bakt. z levého předloktí. Následně po přerouškování ve dvou týmech toiletta a exkochleace ploch na obou HK a rukou. Stavění krvácení H2O2 následně přiloţené a rozprostřené MESH DE štěpy na rezidentní plochy pravého rameny, obou paţí, předloktí, dorzu rukou 31
DYLEVSKÝ, I., TROJAN, S. Somatologie. 2. vydání. a dorzální straně prstu. Tyly, obklady AgNO3, obinadla, sterilní krytí, elastiky. Následně převaz rezidentních ploch ramen, zad a předních stran trupu tyly + Braunovidon, sterilní krytí. Nakonec převaz pravého boltce, kde reziduální plošky jsou klidné tyly + Flama, sterilní krytí, pruban. Pozn: zbytek kůţe v lednici. DENNÍ SMĚNA ZE DNE 13. 02. 2008 u pacienta L. K. V průběhu celé denní směny je nutností slouţící sestry na JIP plnit ordinaci lékaře kaţdou hodinu. 7,00 – 8,00
předání pacienta noční sestrou do mé péče Kontroluji veškeré invazivní vstupy, překontroluji jaké infuze, kontinuální léky jsou pacientovi podávány. Dále překontroluji dekurz a postupuji dle ordinací lékařů. Zkontroluji monitor a vitální funkce, zapnuté alarmy a v jakém jsou rozmezí. Jdu napsat hlášení, nadepsat šokový list a do diáře na následující den předepsat tabulku na P + V. Podívám se na rozpis sálů, abych věděla, zda pacient je nebo není na operačním programu. Pokud ano, kontroluji, zda v chorobopisu nechybí ţádanka na CA a štítky.
8,00 – 9,00
Povádím celkovou hygienu pacienta na lůţku, zapisuji hodnoty do šokového listu (pulz, dech, MAP, saturace, P + V, TT, diurézu). Zapisuji ošetřovatelskou dokumentaci na zadní stranu šokového listu.
9,00 – 10,00
Zjišťuji výsledky ranních odběrů. Chystám pacientovi MP na sál.
10,15
Úkony prováděné před převozem pacienta na operační sál:
32
odpojení pacienta od monitoru,
odpojení ART katetru,
odpojení CŢK,
vyndání rektálního teploměru,
sundání saturačního čidla,
přemístění pacienta ze vzdušného lůţka na převozový vozík.
S pacientem na operační sál připravím zároveň:
rozmraţenou MP připojenou na CŢK,
chorobopis,
KS,
tisy,
štítky,
CA,
dekurz.
Neţ se pacient vrátí ze sálu, připravím:
do šokového listu zapíši přesný odjezd pacienta na operační sál,
vypnu vzdušné lůţko,
vyměním síťku vzdušného lůţka, 33
desinfekčním roztokem umyji na boxu veškeré vybavení,
vyměním rampičku a propláchnu ji fyziologickým roztokem,
12,20
nachystám sterilně vozík,
připravím sterilní přikrývku.
Při příjezdu pacienta z operačního sálu:
pacienta přendám na vzdušné lůţko,
připojím pacienta na monitor,
připojím ART katetr,
připojím CŢK,
zavedu rektální teploměr,
nasadím saturační čidlo,
připojím PMK,
kontroluji, zda pacient neprosakuje,
monitoruji vitální funkce,
provádím zápis přesné doby, kdy se pacient vrátil ze sálu, a jaký operační výkon podstoupil.
13,00-14,00
Kontroluji, zda pacientovi neprosakují operovaná místa.
34
14,00-15,00
Kontroluji, zda pacientovi neprosakují operovaná místa. Podávám čaj po lţičkách, případně trubičkou.
15,00-19,00
Opět kontroluji pacientovi operovaná místa. Vypíši odběry biologického materiálu pro večerní a ranní odběry dle poţadavků lékaře. Převazuji invazivní vstupy. Podám pacientovi večeři. Předám pacienta noční směně.
Následné postupy v terapii pacienta L. K. 20. 2. 2008 Byl pacient přeloţen na standardní oddělení, kde byl hospitalizován další dva měsíce pro dohojení zbylých popálených ploch.
V průběhu
hospitalizace k němu denně docházela rehabilitační sestra a prováděla s ním rehabilitační cvičení. 18. 4. 2008
Pacient byl propuštěn do domácí péče a následně docházel na kontroly do ambulantní ordinace.
3.2 Pacient B. M. Jméno a příjmení:
B. M.
Rok narození:
1984
Pohlaví:
ţena
Národnost:
slovenská
Datum přijetí:
18. 11. 2009
Hodina přijetí:
02,45
35
OA:
gravidita 4 měsíc, přiloţený těhotenský průkaz, anamn. tendovaginitis LHK
AA:
PNC
FA:
sine
NO:
18. 11. 2009 v 01:00 hod. přivezena na ARO Turnov. Vstupní údaje nespolehlivé, údajně gravidní ve 4 měsící přilévala benzín do kotle a došlo k explozi.
Ošetření předcházející hospitalizaci: na místě úrazu intraoseální vstup 2x, spontánně ventilující, RZS na ARO Turnov. Zde intubace kan. č. 7,5 (inhalační trauma, popálení vchodu do laryngu). Odhad TBSA II.-III. St. 80 %. Do přijetí cca. 1,5 l krystaloidů, 500 ml Voluvenu, Calypsol 550 mg, Dormicum 5mg, kont. Sufenta s Dormicem. Zajištěna v. subcl. dx. Uvolňující nářezy na krku, trupu, oboustranně, obou horních končetin ze strany dorzální i volární, povrchní, jen do kubity. Zaveden PMK a NGS. Celkový stav: Ramsey 6, UPV, periferie chladná, uzavřená, pigmenturie. Status localis: všechny plochy na obličeji, krku, trupu, zádech, bilat. HK i DK II.b. 7 % - III. st. 80 %, inhalační trauma. Terapie: provedeny uvolňující nářezy na obou HK včetně karpálního tunelu, obklady s Betadynou, na II.b. Flammazin krém, přeočkována TAT, zaveden ART a CŢK, provedeny odběry, včetně COHb, na obličej Waterjel, příjem na odd. JIP.
Vyšetření v den příjmu:
Kompletní biochemie Krevní obraz + diff. Krevní skupina
36
Astrup COHb VDRL, TPHA HIV, HBSAg, HCV Bakteriologicky – moč, stěr krk, nos, plocha, bal. EKG, RTG S+P, oční kons.
Během prvních 24 hodin podány krystaloidy, koloidy, mraţená plazma. Kontinuálně Quamatel, Heparin, Morfin + Dormicum. UPV v reřimu IPPV FiO2 0,35, PEEP 5. Bronchoskopie, gynekologické vyšetření.
Druhý den:
Bronchoskopie v 12:25, cestou ET, při FiO2 100%, volně zaveden bronchoskop, sliznice hladká, světle růţová, minimálně oteklá, v hlavních bronších saze snad zateklé z prox. partií, lze volně laváţovat, jinak dýchací cesty bez známek většího postiţení. Závěr: minimální známky inhalačního traumatu. Gynekologické konsilium. V důsledku popáleninového šoku odúmrtí plodu (cca. v hebd. 19. +), 19. 11. indukce potratu mrtvého plodu Enzaprostem, který proběhl do 4 hodin, provedena kyretáţ, lab. incip. DIC zatím s mírnou konzumpcí Trc, ethanol test původně pozitivní, po potratu neg., substituce AT III., profylaxe LMWH. Pravidelné gynekolog. vyš. Nasazen Ciprinol vzhledem k alergii na PNC.
37
NOČNÍ SMĚNA ZE DNE 18. – 19. 11. 2009 u příjmu pacientky B. M. 19,00 – 01,30 byla jsem bez pacienta. Proto jsem se věnovala jiným činnostem, vyplnila jsem hlavičku nočního hlášení sester, přepočítala opiáty, zapsala aktuální výsledky z večerních odběrů do výsledkové knihy pacientů, vyplnila ţádanky pro celkovou anestezii na druhý den na sál, zkontrolovala připravené zkumavky na odběry pacientů, které provádíme při noční sluţbě v 05,30 hod. Dále jsem nachystala tzv. „příjmový box“, kde musí být sterilně nastlané lůţko, zkompletovaný a otestovaný dýchací přístroj, injektomaty, infuzní pumpy, veškeré druhy pouţívaných roztoků, infuzní, transfuzní a dětské sety, stříkačky a jehly všech velikostí. Běţně na našem oddělení uţívané intravenózní léky. Poté jsem šla pomoci svým kolegům s jejich pacienty.
01,30
Hlášen příjem B. M. spojila jsem hovor se slouţícím lékařem
02,30
přistání vrtulníku, odešla jsem na příjmový sál pro údaje o pacientce. Zde po dohodě s lékařem jsem šla zpět na oddělení připravit kontinuální tlumení Morfin + Dormicum, Quamatel, Heparin do injektomatů. Hartman do infuzní pumpy, sety na měření ART, CŢK. Zapnout UPV, nastavit na ní poţadovaný reţim a hodnoty. Na box jsem donesla přenosné EKG, uzavřený odsávací systém na endotracheální kanylu, odsávací cévky, zkontrolovala odsávací zařízení. Zapnula jsem monitor, ke kterému jsem připojila saturaci, rektální teploměr, svody na měření EKG, ART a CŢK. Zavolala jsem oční konsilium a RTG pracovníka, pro kontrolu RTG S+P, CŢK. Naloţila jsem bronchoskop do sterilní emulze pro pozdější pouţití.
38
03,30
B. M. přivezena na oddělení
přeloţení pacienta do sterilního lůţka
připojení pacienta na UPV
připojím pacienta na monitor
připojím měření EKG
připojím ART
připojím CŢK
zavedu rektální teploměr
nasadím saturační čidlo
připojím PMK
připojím NSG
monitoruji vitální funkce
provádím zápis přesné doby, kdy byla pacientka předána do mé péče
provádím zápis veškerých ţivotních funkcí, veškerých podaných léků
04,00
sleduji diurézu
natočím EKG
Oční konsilium, spolupracuji s očním lékařem provedení RTG S + P, CŢK 39
Zapisuji hodnoty do šokového listu a vypisuji ošetřovatelskou dokumentaci na zadní stranu listu.
05,00
Odsávám s laváţí.
Sleduji diurézu.
Plním ordinace lékaře.
Převazuji invaze. Zapisuji hodnoty do šokového listu. Zapisuji výsledky krevních odběrů do výsledkové knihy pacientů. Sleduji diurézu. Volám výsledky lékaři. V počítači vyhledám RTG snímky a vytisknu závěr.
06,00
Odsávám s laváţí. Zapisuji hodnoty do šokového listu. Váţím specifickou hmotnost moči. Sleduji diurézu.
07,00
Zapisuji hodnoty do šokového listu. Sleduji diurézu. 40
Plním ordinace lékaře. Odběr ABR. Zapíši hlášení. Předám pacientku sestře z denní směny.
CHIRURGICKÁ TERAPIE
20. 11. 2009 druh operace: převaz 23. 11. 2009 druh operace: avulze 17% př. str. hrudníku, L předloktí, část L paţe + převaz. 25. 11. 2009 druh operace: avulze PHK a L paţe 9%, převaz ostatních ploch. 27. 11. 2009 druh operace: nekrectomie DKK 23% + převaz 30. 11. 2009 druh operace: převaz 02. 12. 2009 druh operace: ATR 12%, LHK, hrudníku, MESH 1:3, odběr bérce, punkční tracheotomie 04. 12. 2009 druh operace: I. pooperační převaz 07. 12. 2009 druh operace: převaz 09. 12. 2009 druh operace: převaz 11. 12. 2009 druh operace: převaz Stav: 09:10
bradykardie – asystolie hypotenze 41
zahájena kardiopulmonální resuscitace farmakologicky atropin (opakovaně) resuscitace neúspěšná 12. 12. 2009 09:20 hod. exitus letális. V ten samý den byla telefonicky i telegraficky o úmrtí pacientky informována rodina. Taktéţ o úmrtí byla informována policie České republiky.
3.3 Pacient Č. J. Jméno a příjmení:
Č. J.
Rok narození:
1985
Národnost:
česká
Datum přijetí:
17. 7. 2008
Hodina přijetí:
18:00
OA:
zatím váţněji nestonal
AA:
negativní
FA:
negativní
NO: pracovní úraz v ţelezárnách Hrádek u Rokycan. Pacient popálen s dalšími spolupracovníky při výbuchu slévačského zařízení. Ošetření předcházející hospitalizaci:
sterilní krytí ploch, jinak sine.
Celkový stav: pacient při příjmu intubován. Periferie studená, plochy na horních končetinách, dolních končetinách, trupu zasaţeny 85 % II. – III. stupeň.
42
Status localis: plocha obličeje II. stupeň s výbledy, oči nezasaţeny. Vlasatá část nezasaţena, přední i zadní část hrudníku i trupu II. – III. stupeň s výbledy. Dolní končetiny II. stupeň, s výbledy. Lze očekávat prohloubení ploch. Terapie: zavedení močového katetru (charr 16), zavedení CŢK dexter vena femorális, ART arteria femorális. Na veškeré popálené plochy tyly, plochy se strţeným krytem ošetřeny Inadinou. Na všech plochách sterilní krytí. Zavedení NGS, Watergel maska, příjem odd. JIP. Vyšetření v den příjmu:
Kompletní biochemie Krevní obraz Krevní skupina Astrup EKG, RTG S + P a při intoxikaci horních cest dýchacích se dělá CO
Během prvních 24 hodin podány krystaloidy, koloidy, mraţená plazma. UPV v reţimu IPPV, FiO2 0,4, PEEP 6. Laboratorně pokles CB na 32, CRP vzestup na 420, Dle RTG S+P negativní. Druhý den:
VDRL, TPHA HIV, HbSAg, HCV KO + diferenciál ABR Biochemie, M + S Moč na bakteriologii BAL 43
Výtěr (krk, nos, plocha) OIM/24 hodin CHIRURGICKÁ TERAPIE 25. 07. 2008 druh operace: nekrektomie 7 % BSA předkolení bilat., převaz Askina, Tghinsite, Biatain, fixace HKK bilat., první pooperační převaz – Integra hrudník. 26. 07. 2008 interní vyšetření:
ASA II., prognóza váţná vzhledem k rozsahu,
profilaxe antiulcer., TEN, monitoring vit. fci, lab. 28. 07. 2008 druh operace: nekrektomie dolních končetin bilat. 10 % BSA, Algisite, převaz Integry a fixace ploch HKK bilat. 18:15 hod extubace 1. 08. 2008
druh operace: transplantace umělé kůţe Integra
08.02.09
druh operace: převaz cremy, Askina thinsite 10 %, tylex Braunovidon
11.02.09
druh operace: převaz
13.02.09
druh operace: autotransplantace 10 % BSA, exkochleace, MESH 1:1,5 a 1:2 odběr PDK, převaz trupu tyly + Braunovidon, sterilní krytí. Nakonec převaz pravého boltce, kde reziduální plošky jsou klidné tyly + Flama, sterilní krytí, pruban. Pozn: zbytek kůţe v lednici.
Následné postupy v terapii pacienta Č. J. 27. 02. 2009 Byl pacient přeloţen na standardní oddělení k doléčení.
44
Vzhledem k tomu, ţe zdravotní stav pacienta neumoţňuje jeho zařazení do pracovního procesu, je pan Č. J. v současné době v invalidním důchodu. Pravidelně dochází k reparativním operacím, při kterých se upravuje hybnost končetin.
45
4 DISKUZE Hlavním cílem mé absolventské práce bylo upozornit na popáleninové trauma v přednemocniční
péči
z pohledu
následné
nemocniční
péče.
a jejich následky. Jelikoţ jiţ několik pracuji na dospělém oddělení JIP Vinohradské nemocnice a jsem velice často svědkem rodinných tragédií, kterým by se mnohokrát dalo zabránit. Tyto lidské osudy mi nejsou lhostejné. Přes veškerou moji moţnou snahu nejsem schopna se přenést přes emocionální zátěţ a mnohokrát proţívám s pacienty i rodinnými příslušníky jejich boj o ţivot pacienta. Neméně důleţitým cílem mé práce bylo zpracovat a vysvětlit smysl kvalitní první pomoci, včasného převozu do popáleninového centra a následné akutní péče. Veškeré tyto postupy dokáţí zmírnit prohloubení popálených ploch a zlepšit prognózu pacienta. Prognóza pacienta je téţ závislá na mechanismu úrazu. Velké rozdíly jsou mezi úrazem elektrickým proudem, kdy popálené plochy nejsou tak rozsáhlé, ale bývá těţce poškozena srdeční činnost zraněného. Taktéţ důsledkem inhalačního traumatu bývají velmi postiţeny plíce, zatímco rozsah popálení není tak značný. U těchto poškození bývá velká mortalita. U pacientky B. M., která utrpěla inhalační trauma a její popálené plochy II. stupně se prohloubily na stupeň číslo III. Následně vyvolaný porod nedonošeného plodu byl důsledkem celkově špatného zdravotního stavu pacientky a veškerá moţná léčba nebyla úspěšná. Pacient Č. J. neutrpěl inhalační trauma, a přesto, ţe jeho popálené plochy byly více jak 80 %, coţ bylo rozsahem stejné jako u pacientky B. M., nedošlo k rozsáhlému prohloubení popálených ploch a jeho stav se natolik zlepšil, ţe bylo moţné přistoupit k extubaci a následné rekonvalescenci celkového stavu pacienta a jeho překladu na standardní oddělení.
46
ZÁVĚR Ačkoli oheň znamenal ve vývoji lidstva velký objev, jeho pouţívání s sebou přinášelo a přináší nevyhnutelná popáleninová traumata. V dřívějších dobách smrtí končila rozsáhlá popálení, kdy medicínská věda neznala důsledky popáleninového traumatu a popáleninového šoku, při kterém infekce (streptokok) napadala postiţené plochy. Aţ s objevem penicilinu se streptokoková sepse dala na ústup. Moderní medicína si umí poradit se streptokokovou infekcí, do jisté míry i s inhalačním traumatem. Popálené plochy umí řešit pomocí transplantací, ať jiţ transplantací jako takových či autotransplantací, bohuţel i přes to vše moderní medicína není všemocná. Náročná léčba, bolest, nekonečné procedury, deformity, emocionální zátěţ a vysoká mortalita, které jsou spojeny s popáleninovým traumatem, postihují nejen samotné postiţené, rodinu, ale i všechny ty, kteří o ně pečují.
47
РЕЗЮМЕ Главная цель моей выпускной работы - обратить внимание на ожоговые травмы и их последствия. Работая уже несколько лет в отделении интенсивной терапии для взрослых Виноградской больницы, я очень часто являюсь свидетелем семейных трагедий, которые во многих случаях можно было предотвратить. Эти человеческие судьбы мне небезразличны. Несмотря на все прилагаемые мною усилия, я не в состоянии быть выше эмоций и многократно переживаю вместе с пациентами и членами их семей тяготы сражения за жизнь. Не менее важной целью моей работы были проработка и разъяснение важности качественной первой помощи, своевременной транспортировки в ожоговый центр и последующего неотложного лечения. Современная
медицина
знает,
как
справиться
со
стрептококковой
инфекцией, до определенной степени – с ингаляционной травмой. Обожженные поверхности она умеет лечить с помощью трансплантаций – будь то пересадка тканей от других организмов или аутотрансплантация. Сложное
лечение,
боль,
бесконечные
процедуры,
деформации,
эмоциональная нагрузка и высокая смертность, связанные с ожоговой травмой, являются проблемой не только самих пострадавших, семей, но и всех тех, кто о них заботится.
48
BIBLIOGRAFIE
1. DYLEVSKÝ, I., TROJAN, S. Somatologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 311 s. ISBN 80-201-0039-3. 2. KÖNIGOVÁ, R. Etické problémy u hromadných poranění. Praktický lékař 1995. 3. KÖNIGOVÁ, R. a spol. Komplexní léčba popálenin. Praha : Grada, 1999. 456 s. ISBN 80-7169-416-9. 4. KÖNIGOVÁ,
R.,
PONDĚLÍČEK,
I.
Rekonstrukce
a
rehabilitace
u popáleninového traumatu. 1. vydání. Praha : Avicenum, 1983. 279s. 5. KÖNIGOVÁ, R. a spol. Rozsáhlé popáleninové trauma. 2. přepracované vydání. Praha : Avicenum, 1990. 304 s. ISBN 80-201-0085-7. 6. Chirurgická léčba popálenin. [online]. [cit 2010-03-15]. Dostupné z: http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm 7. Popáleniny.
[online].
[cit
2010-04-6].
Dostupné
z:
http://www.bolito.cz/cz/popaleniny.html 8. Chirurgie,
popáleniny.
[online].
[cit
2010-04-15].
Dostupné
http://www.zdn.cz/oborove-specialy/chirurgie-popaleniny/?page=28ord=title
49
z:
PŘÍLOHY
Příloha č.1
Seznam zkratek
Příloha č. 2
Popáleninové schéma
Příloha č. 3
Fotografie
50
Příloha číslo 1 – Seznam zkratek
UV – ultrafialové záření UPV – umělá plicní ventilace NGS – nasogastrická sonda PMK – permanentní močový katetr CŢK – centralní ţilní katetr ART – arteriální katetr JIP – jednotka intenzivní péče NEG – negativní HK – horní končetiny BV – braunovidon CB – celková bílkovina BAL – sputum z odsávání VDRL, TPHA – syfilis KO – krevní obraz ABR – astrup M + S – moč + sediment OIM – moč za 24 hodin CA – celková anestesie BSA – procenta popálené celkové plochy těla P+V – příjem + výdej MAP – střední arteriální tlak KS – krevní skupina MP – mraţená krevní plazma LHK – levá horní končetina
Příloha číslo 2 – Popáleninové schéma
Schéma pouţívané k označení rozsahu popálenin pouţívaný na popáleninové klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady.
Příloha číslo 3 - Fotografie
http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm
http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm
http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm
http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm
http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm
http://www.liposukce.cz/popaleniny/chirurgicka-lecba-popalenin.htm
