Příloha č. 2 k výběrovému řízení
Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU bytu č. .......... o velikosti ............ulice................................................ č.p. ........... cena nabízená za 1 m2 podlahové plochy bytu .................................................. Razítko a podpis vyhlašovatele
Podací razítko
Došlo dne:
Vedeno pod č.j.: Žadatel/é vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem
v případě manželů musejí být žadateli oba manželé ŽADATEL/É
Jméno a příjmení
Datum narození
Stav
…………………………………………… ………………………………….. …………………………………. Trvalé bydliště Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ……………………………………............ …………………………………………………………….................. Tel.: Tel.: ……………………………………............ …………………………………………………………….................. Jméno a příjmení Datum narození Stav …………………………………………… ………………………………….. …………………………………. Trvalé bydliště Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ……………………………………............. …………………………………………………………….................. Tel.: Tel.: ……………………………………............. …………………………………………………………….................. DALŠÍ PŘÍSLUŠNÍCI DOMÁCNOSTI ŽADATELE/Ů, KTEŘÍ SE NASTĚHUJÍ DO BYTU
Jméno a příjmení
Datum narození
Vztah k žadateli/ům
……………………………………............. ……………………………............ ……………………………. ……………………………………............ ……………………………............. ……………………………. ……………………………………............ ……………………………............. ……………………………. ……………………………………............ ……………………………............. …………………………….. ..................................................................... ......................................................... ................................................
1
PŘÍJMY ŽADATELE/Ů A PŘÍPADNĚ I OSTATNÍCH ZLETILÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ JEHO - JEJICH DOMÁCNOSTI Jméno a příjmení
Průměrný měsíční čistý příjem v období 1 roku před podáním žádosti
…………………………………….......................
………………………………………………………........
……………………………………. .....................
…………………………………………………………….
……………………………………......................
.………………………………………………………….....
Příjmy jsou žadatelem uváděny dobrovolně v jeho vlastním zájmu s ohledem na možnost posouzení přihlášky. Uvedené příjmy je třeba doložit potvrzením mzdové účtárny všech zaměstnavatelů, potvrzením sociálního nebo poštovního úřadu, u podnikatelů daňovým přiznáním z podnikatelské činnosti. Výživné, případně jiné srážky doložit rozhodnutím soudu. SOUČASNÉ BYTOVÉ POMĚRY ŽADATELE/Ů A DALŠÍCH OSOB, KTERÉ BUDOU SPOLU S NÍM/I TVOŘIT SPOLEČNOU DOMÁCNOST Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) Jméno a příjmení …………………………………………………………………………………………………..................... Velikost bytu Kategorie Celková plocha bytu v m2 ……………………………………............. ………………………...... …………………………………. Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) Jméno a příjmení …………………………………………………………………………………………………..................... Velikost bytu Kategorie Celková plocha bytu v m2 ……………………………………............ ………………………....... …………………………………. Nájemce bytu a další osoby trvale bydlící v bytě (nájemce bytu dle nájemní smlouvy nebo rozhodnutí označte podtržením) Jméno a příjmení
Rodné číslo
Datum přihlášení k trvalému pobytu
……………………………………............ ……………........ ……………………………………………. ……………………………………............ ……………........ ……………………………………………. ……………………………………............ ……………........ ……………………………………………. ……………………………………............ ……………........ ……………………………………………. ……………………………………............ ……………........ ……………………………………………. Potvrzení vlastníka (správce) domu o pravdivosti údajů, týkajících se bytu a o řádném placení nájemného za tento byt …………………………………………………………………………………………………................................. čitelné jméno, příjmení a adresa vlastníka (správce) domu ……………………………. datum
…………………………............................... podpis
……………………………… razítko
2
SOUČASNÉ BYTOVÉ POMĚRY OSOB, KTERÉ BUDOU SPOLU S ŽADATELEM TVOŘIT NOVOU DOMÁCNOST A BYDLÍ V JINÉM BYTĚ NEŽ ŽADATEL Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) …………………………………………………………………………………………………..................... Velikost bytu Kategorie Celk. plocha v m2 ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… Nájemce bytu a další osoby trvale bydlící v bytě (nájemce bytu dle nájemní smlouvy nebo rozhodnutí označte podtržením) Jméno a příjmení
Datum narození
Datum přihlášení k trvalému pobytu
……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... …………………………………………… ……………………………........... ……………………......... ……………………………………………
Potvrzení vlastníka (správce) domu o pravdivosti údajů, týkajících se bytu a o řádném placení nájemného za tento byt
…………………………………………………………………………………………………................................. čitelné jméno, příjmení a adresa vlastníka (správce) domu
………………………….............. datum
.................………………………… podpis
.…………………………… razítko
¨
3
NEMOVITÝ MAJETEK ŽADATELE A PŘÍSLUŠNÍKŮ JEHO BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI (uveďte kolaudované i rozestavěné stavby, pozemky, byty vč. družstevních, případně spoluvlastnické podíly k uvedeným nemovitostem) …………………………………………………………………………………………………................................ …………………………………………………………………………………………………................................ …………………………………………………………………………………………………................................ …………………………………………………………………………………………………................................ …………………………………………………………………………………………………................................
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE/Ů A ČLENŮ JEHO BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI STARŠÍCH 15 TI LET Prohlašuji tímto: 1. že nejsem nájemcem ani vlastníkem jiných, nežli uvedených bytů a nemovitostí 2. že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé 3. že jsem se seznámil/a s vypsanými podmínkami tohoto výběrového řízení a přistupuji na ně 4. že jsem vázán/a obsahem své přihlášky a v případě odsouhlasení Radou MČ Praha - Běchovice uzavřu smlouvu o nájmu bytu na dobu určitou ve výši nájemného odpovídajícího mé nabídce 5. že veškeré údaje uvedené uvádím dobrovolně a souhlasím, aby si vyhlašovatel výběrového řízení tyto údaje dle svého uvážení prověřil 6. že jsem si vědom toho, že uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů v této žádosti může mít za následek neplatnost nájemní smlouvy k bytu uzavřené na základě této přihlášky
V Praze dne …………… ................................................................. .…………………………………………. Jméno a příjmení žadatele Podpis žadatele V Praze dne …………… ................................................................. .…………………………………………. Jméno a příjmení žadatele Podpis žadatele
…………………………………………………………………………………………………................................. Čitelné podpisy členů žadatelovy budoucí domácnosti Příloha: Souhlas s použitím a zveřejněním citlivých osobních údajů
Úřední poznámky:
4
Souhlas žadatelů o byt se zpracováním osobních údajů Já, níže podepsaný/á:……………………………....... dat. nar. ......................... Bytem: ……………………………………….....................................................
Já, níže podepsaný/á:……………………………....... dat. nar. ......................... Bytem: ……………………………………….....................................................
souhlasím ve smyslu § 9 zák. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, aby poskytované osobní údaje a citlivé osobní údaje byly zpracovány příslušným odborem Úřadu MČ Praha - Běchovice a příslušnými orgány Městské části Praha - Běchovice, a to minimálně po dobu evidence žádosti. Zároveň prohlašuji, že souhlasím, aby v případě předání žádosti k projednání volenému orgánu městské části Praha - Běchovice byly tyto údaje zveřejněny jak na jednání příslušného orgánu MČ, tak i v jeho usnesení, na úřední desce i na webových stránkách MČ Praha - Běchovice.
V Praze dne …………........ ........................................................ ............………………………… jméno a příjmení vlastnoruční podpis V Praze dne …………........ ........................................................ ............………………………… jméno a příjmení vlastnoruční podpis
Poznámka: Tento souhlas je nezbytnou přílohou všech žádostí podávaných na Úřad městské části Praha - Běchovice. Bez tohoto souhlasu nebude žádost vůbec projednávána. Poučení: Dnem 1. června 2000 nabyl účinnosti zákon č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů. Tento zákon se vztahuje na osobní údaje, které zpracovávají státní orgány, orgány územní samosprávy a jiné orgány veřejné moci. Zákon vymezil pojem osobní údaje a citlivé osobní údaje. Citlivým osobním údajem je údaj, který vypovídá o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v politických stranách či hnutí nebo odborových či zaměstnaneckých organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, trestné činnosti, zdravotním stavu a sexuálním životě subjektů údajů. Ustanovení § 9 tohoto zákona připouští, že citlivé osobní údaje je možné zpracovávat jen, jestliže subjekt údajů dal ke zpracování výslovný souhlas. Souhlas musí být dán písemně a musí být podepsán subjektem údajů. Tento souhlas musí správce uchovat po dobu zpracování osobních údajů. Z důvodů obsažených v tomto zákoně je od Vás tento písemný souhlas požadován.
5
