Formulář žádosti o pronájem startovacího bytu Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č
Datum:
ŽÁDOST O PRONÁJEM STARTOVACÍHO BYTU Část 1 1.
Osobní údaje
Žadatel: Jméno, příjmení Datum nar. Adresa PSČ
2. Uveďte, která další osoba bude nájemcem bytu: Jméno, příjmení Datum nar. Adresa Vztah k žadateli: (např. manžel, partner, jiný – jaký): ................................ 3.
Uveďte své telefonní číslo a emailovou adresu:
Část 2 Celková životní situace žadatele 4.
Uveďte počet svěřených dětí do péče, které žijí ve společné domácnosti se žadatelem: Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar.
5.
Uveďte další osoby, které budou v případě pronájmu bytu s Vámi byt užívat: Jméno, příjmení Datum nar. Jméno, příjmení Datum nar.
6.
Pokud čekáte dítě, uveďte přibližné datum jeho narození:
7.
Jste-li v současné době zaměstnán, uveďte tyto údaje: Vaše povolání Název zaměstnavatele Adresa zaměstnavatele
1
8.
Uveďte výši průměrného čistého příjmu všech osob v domácnosti za jeden měsíc: Doložte potvrzení zaměstnavatele všech osob uvedených v žádosti o průměrném čistém příjmu za poslední 3 měsíce před podáním této žádosti, prohlášení o příjmech z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti, prohlášení o dalších příjmech, které jsou předmětem daně z příjmu; pokud jste příjemcem dávek pak rozhodnutí nebo oznámení o přiznaných dávkách – dávkách státní sociální podpory, dávkách pomoci v hmotné nouzi, podpoře v nezaměstnanosti, podpoře při rekvalifikaci apod.)
Část 3
Charakter současné bydlení
9. Zatrhněte tvrzení, které charakterizuje Vaše současné bydlení: a) nájemce bytu: - v domě ve vlastnictví obce (uvést velikost bytu) - v domě ve vlastnictví BD - v domě ve vlastnictví jiné osoby b) společný nájemce c) podnájemce d) jiný odvozený titul k bydlení (na základě rodinných vztahů - např. bydlení s rodiči, jinými příbuznými) e) v současné době bezdomovec f) současné bydlení je hygienicky nevyhovující (doložit) g) současné bydlení je příliš malé h) současné bydlení je příliš velké i) bydlím v ubytovně j) ohrožován ztrátou existujícího bydlení (rozhodnutí soudu o přivolení k výpovědi z nájmu současného bytu, rozhodnutí soudu o vyklizení bytu, nájem na dobu určitou, podnájem na dobu určitou) k) přistěhování odjinud l) jiný, prosím popište 10. Uveďte, jak velký je současný byt (počet místností a rozloha v m2)
11. Uveďte jméno a adresu vlastníka (pronajímatele) Vašeho současného bytu:
12. Uveďte počet osob, které mají v dosud užívaném bytě nahlášen trvalý pobyt a sdílí Vaše současné bydlení (včetně Vás): počet dospělých osob celkem: - z toho v důchodovém věku: - z toho nezaopatřených dětí nad 18 let do 26 let: - z toho počet nezaopatřených dětí do 18 let:
2
Část 4
Vaše požadavky na bydlení
13. Zatrhněte velikost bytu, který požadujete: optimální minimální a) garsoniera (1+0) a) 1+0 b) 1+1 b) 1+1 c) 1+2 c) 1+2 d) 1+3 d) 1+3 14. Pokud jste již podal u MěÚ Třebíč svou žádost o byt, uveďte datum jejího podání:
Přílohy této žádosti: 1. čestné prohlášení žadatele o pronájem startovacího bytu dle Pravidel 2. čestné prohlášení pro další osobu, která by měla být nájemcem bytu spolu s žadatelem o pronájem startovacího bytu dle Pravidel 3. potvrzení zaměstnavatele o výši průměrného čistého měsíčního příjmu žadatele 4. další: ................................................. ................................................. .................................................
V Třebíči dne ......
........................................................................... podpis žadatele
3
Příloha k žádosti o pronájem startovacího bytu ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O PRONÁJEM STARTOVACÍHO BYTU DLE PRAVIDEL Prohlašuji na svou čest následující skutečnosti: a) jsem fyzická osoba způsobilá k právním úkonům, b) jsem občanem ČR - s trvalým pobytem minimálně 2 roky na území města Třebíče (dále též „město“) (2 roky se počítají bezprostředně před podáním žádosti o pronájem startovacího bytu) - jsem v Třebíči zaměstnán (nehodící se škrtněte) c) nemám žádné dluhy po splatnosti vůči městu a ani vůči jinému subjektu, d) nemám vlastnické právo nebo spoluvlastnické právo k bytovému domu, rodinnému domu nebo k bytové jednotce ani je neužívám právem odpovídajícímu věcnému břemeni, e) neužívám byt či nebytový prostor ve vlastnictví města k bydlení bez právního důvodu f) v dosud užívaném bytě či ubytovně hrubě neporušuji dobré mravy v domě nebo jinak závažným způsobem neporušuji podmínky nájemní smlouvy, g) nebyl jsem v průběhu posledního 1 roku před podáním žádosti o pronájem startovacího bytu vyřazen ze seznamu žadatelů o byt sociálního charakteru nebo ze seznamu žadatelů o startovací byt z důvodu uvedených v čl. 6. odst. 1. Pravidel nebo čl. 12 odst. 1. Pravidel, se kterými jsem obeznámen h) v posledních 10 letech jsem nezískal jako nájemce bytu bytovou jednotku do svého vlastnictví/spoluvlastnictví koupí od města a bez závažných důvodů ji (tj. bytovou jednotku) nepřevedl do vlastnictví jiného subjektu i) nejsem zapsán do seznamu žadatelů o pronájem bytu sociálního charakteru. Prohlašuji na svou čest, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé. Souhlasím se zpracováním údajů uvedených v této žádosti a v jejích přílohách ve smyslu z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v této žádosti a jejích přílohách. Souhlasím s tím, aby odbor správy majetku a investic města a sociální komise rady města Třebíče použily uvedené informace: - k posouzení mé žádosti o pronájem startovacího bytu - k příp. vyžádání zprávy z mého předchozího (současného) bydliště a poskytnuté informace ověřili. Jsem srozuměn s tím, že v případě uvedení nepravdivých údajů budu vyřazen ze seznamu žadatelů o pronájem startovacího bytu. Jsem srozuměn s tím, že případné změny údajů uvedených v mé žádosti jsem povinen písemně oznámit na odboru správy majetku a investic města Městského úřadu v Třebíči do třiceti dnů ode dne, kdy ke změně došlo. Jsem plně obeznámen s textem Pravidel. Datum: Jméno, příjmení
bydliště
ověřený podpis žadatele
4
Příloha k žádosti o pronájem startovacího bytu žadatele ........................................... (dále jen „žadatel“) ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ PRO DALŠÍ OSOBU, KTERÁ BY SE MĚLA SPOLU SE ŽADATELEM STÁT NÁJEMCEM STARTOVACÍHO BYTU DLE PRAVIDEL (jedná se o případ společného nájmu bytu) Prohlašuji na svou čest následující skutečnosti: a) jsem fyzická osoba způsobilá k právním úkonům, b) jsem občanem ČR - s trvalým pobytem minimálně 2 roky na území města Třebíče (dále též „město“) (2 roky se počítají bezprostředně před podáním žádosti o pronájem startovacího bytu) - jsem v Třebíči zaměstnán (nehodící se škrtněte) c) nemám žádné dluhy po splatnosti vůči městu a ani vůči jinému subjektu, d) nemám vlastnické právo nebo spoluvlastnické právo k bytovému domu, rodinnému domu nebo k bytové jednotce ani je neužívám právem odpovídajícímu věcnému břemeni, e) neužívám byt či nebytový prostor ve vlastnictví města k bydlení bez právního důvodu f) v dosud užívaném bytě či ubytovně hrubě neporušuji dobré mravy v domě nebo jinak závažným způsobem neporušuji podmínky nájemní smlouvy, g) nebyl jsem v průběhu posledního 1 roku před podáním žádosti žadatele o pronájem startovacího bytu vyřazen ze seznamu žadatelů o byt sociálního charakteru nebo ze seznamu žadatelů o startovací byt z důvodu uvedených v čl. 6. odst. 1. Pravidel nebo čl. 12 odst. 1. Pravidel, se kterými jsem obeznámen h) v posledních 10 letech jsem nezískal jako nájemce bytu bytovou jednotku do svého vlastnictví/spoluvlastnictví koupí od města a bez závažných důvodů ji (tj. bytovou jednotku) nepřevedl do vlastnictví jiného subjektu i) nejsem zapsán do seznamu žadatelů o pronájem bytu sociálního charakteru. Prohlašuji na svou čest, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé. Souhlasím se zpracováním údajů uvedených v této žádosti a v jejích přílohách ve smyslu z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím, aby se pracovníci pověření vyřizováním žádosti seznámili se všemi údaji uvedenými v tomto četném prohlášení. Souhlasím s tím, aby odbor správy majetku a investic města a sociální komise rady města Třebíče použily uvedené informace: - k posouzení mé žádosti o pronájem startovacího bytu - k příp. vyžádání zprávy z mého předchozího (současného) bydliště a poskytnuté informace ověřili. Jsem srozuměn s tím, že v případě uvedení nepravdivých údajů bude žadatel vyřazen ze seznamu žadatelů o pronájem startovacího bytu. Jsem srozuměn s tím, že případné změny uvedených údajů jsem povinen písemně oznámit na odboru správy majetku a investic města Městského úřadu v Třebíči do třiceti dnů ode dne, kdy ke změně došlo. Jsem plně obeznámen s textem Pravidel. Datum: Jméno, příjmení ověřený podpis žadatele
bydliště
5
Příloha k žádosti o pronájem startovacího bytu POTVRZENÍ ZAMĚSTNAVATELE * O VÝŠI PRŮMĚRNÉHO ČISTÉHO MĚSÍČNÍHO PŘÍJMU Žadatel o pronájem startovacího bytu ve vlastnictví města Třebíče, a to pan/í ....................................., nar. ......................................., bytem ........................................, jako pracovník (podniku, organizace) ........................... se sídlem .......................... IČ ............ který je u nás zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou - na dobu určitou do ....................................x), měl za období posledních 3 měsíců průměrný čistý měsíční příjem (po srážce půjček, případně dalších povinných srážek ve smyslu rozhodnutí příslušných orgánů) ve výši ....................................Kč. Dne
Razítko a podpis zaměstnavatele
Prohlašuji, že nemám další příjmy. Vedle hlavního zaměstnání mám ještě tyto příjmy:
................................................. podpis žadatele
Žadatelé, kteří jsou bez pracovního poměru, přinesou potvrzení z Úřadu práce o jejich evidenci, příp. potvrzení o výši sociálních dávek. * Pozn.: stejný doklad předloží i další osoba, která by měla být dalším nájemcem startovacího bytu ve vlastnictví města Třebíče x)
nehodící se škrtněte
6
