VYBRANÉ UKAZATELE VÝŽIVOVÉHO STAVU RÓMSKÉ DĚTSKÉ POPULACE

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

VYBRANÉ UKAZATELE VÝŽIVOVÉHO STAVU RÓMSKÉ DĚTSKÉ POPULACE

vztah k některým ukazatelům životního stylu rómské rodiny, zejména ke spotřebním zvyklostem, možnosti intervence

Richterová, S.

Spolupráce: Drnek, F., Richter, J., Voltr, P., Světlíková, B., Pfeifer, I., Ginter, E., Míšková, I., Rysová, L.


Problematika úkolu byla náplní práce Projektu podpory zdraví HH MZ ČR č. 167/2000 OBSAH:

Vyšetření vybraných determinant zdravotního stavu u rómské populace ................................................. str. l -11 (+l tabulka)

Antropometrická charakteristika rómských dětí Ústí nad Labem ................................................. str. 12 -17 (+l tabulka)

Stravovací zvyklosti rómských dětí... str. 18 - 25 (+ příloha 1)

Jódurie rómských dětí................... str. 26 - 30 (+ 2 grafy)

Výsledky intervenční studie suplementace rómských dětí jódem ..................................................... str. 31 - 43 (+ 2 grafy)

Imunologické nálezy rómských dětí..... str. 44 - 54

(Výstupy a přílohy)


Vyšetření vybraných determinant zdravotního stavu u rómské populace

Otázka postavení Rómů je již delší dobu, zejména však v posledních letech, předmětem zvýšené pozornosti. Tato pozornost souvisí i se zájmem, který je uvedené problematice věnován v zahraničí, a to zejména orgány EU. Je oprávněně usuzováno, že jde o komplex vzájemně souvisejících problémů (13). Úroveň vzdělání, zaměstnanosti - resp. nezaměstnanosti, životního stylu, kultury a návyků představují faktory, které výrazným způsobem ovlivňují zdravotní stav člověka. O to výrazněji ovlivňují tyto faktory zdravotní stav rómské populace. Rozdíl mezi životním standardem Rómů a vnějším světem se zvyšuje. V důsledku neznalosti, nepochopení, snah o násilnou asilimaci, necitlivých administrativních zásahů a dalších faktorů jsou Rómové dodnes nejslabší sociální a nejméně vzdělanou skupinou obyvatelstva. Konkrétní úkoly v péči populaci Rómů jsou u nás stanoveny usnesením vlády č. 686/97 a zahrnují aspekty zdravotní, sociální, kulturní a společenské. Tyto aspekty jsou dále vyjádřeny dalšími ustanoveními (prováděcími vyhláškami) a představují přístup komplexního řešení rómské problematiky v ČR. V zemích bývalého východního bloku žije v současné době více než 5 milionů Rómů. Ti tvoří jednu z nejvýznamnějších populačních minorit především Rumunska, Maďarska, Slovenska a Čech. Vysoká koncentrace Rómů v České republice je zejména v průmyslových oblastech země, např. v Ústeckém kraji, kraji Ostravském, Karlovarském kraji a v Praze. Vysoká je rovněž v některých městech jako např. v Českém Krumlově a Rakovníku. Společným znakem této minoritní populace je nízký stupeň dosaženého vzdělání, zaměstnanosti, nedostatečného zdravotního uvědomění, odlišného životního stylu a také významně nižší délky života.


Rómové žijí ve střední Evropě řadu století, první zprávy o nich jsou v Cechách zaznamenány již v Dalimilově kronice z roku 1242 (16). Na podkladě současných etnografických a antropometrických poznatků lze předpokládat, že jejich předkové pocházejí ze střední části Přední Indie. Náleží k europidnímu nebo též k indoevropskému plemeni. Svoji pravlast počali opouštět v několika vlnách v období 7. až 9.století. V 15. století se zabydleli na Balkáně, ze kterého v postupných vlnách dále migrovali pod ochranou papeže („kající se poutníci"). Postupně však dochází k opačnému trendu. V Rumunsku do roku 1860 byli považováni za otroky. Rakousko Uhersko ještě v 18. století odebíralo děti ve věku do 5 let a předávalo je k výchově do nerómských rodin. Útisk vrcholil v období II.světové války, kdy zemřelo v nacistických koncentračních táborech více než půl milionu Rómů (11). Vnitřní struktura rómské společnosti nese zřetelné stopy rodového zřízení, které si přinesli ze své pravlasti. Záhy vstupují do manželského svazku, průměrný věk novomanželů se pohybuje mezi 14 až 18 roky. Charakteristická je vysoká plodnost žen, využívající prakticky celé období fertility. Podíl dětí ve věku do 14 let tvoří v rómské populaci více než 45%, zatímco v české nedosahuje 20%. Vysoká přirozená reprodukce s ročním nárůstem 3% vede k odhadům počtu 200.000 Rómů v České populaci v tomto roce. Rómové žijící v Čechách si zachovávají po antropometrické a genetické stránce výraznou svébytnost. V podrobné studii vývoje výšky, hmotnosti a obvodu hrudníku byla nalezena významná odchylka proti nerómské populaci (2). V porovnání s předchozími měřeními je konstatováno, že nedochází k podstatným změnám těchto parametrů (2). Výskyt krevní skupiny B je u nich mnohem častější, než u jakékoliv evropské populace a odpovídá prevalenci této krevní skupiny v populaci severní Indie (18). Je nacházena vyšší prevalence kongenitálního hypothyreoidismu (10) a anomálií orofaciální soustavy (16). O nemocnosti a zdravotním stavu Rómů jsou celosvětově stále nedostatečné informace (l 1). Je to způsobeno obecně malým zájmem politiků i výzkumných pracovníků. Dokumentuje to chudá odborná literatura, kde např. v systému


Medline je dostupných 101 citací. Z toho je 15 prací s účastí československých autorů, což neodpovídá připomínce Mc Kee (l 1) o malé pozornosti této problematice u nás. Naše odborné aktivity jsou spíše na Západě málo prezentovány. Uvedený autor zdůrazňuje, že jakýkoliv výzkum musí být veden s maximální citlivostí k politickému i historickému prostředí. Zdá se, že stejný postoj vůči migrujícím Rómům ve Velké Británii („No Gypsies please, we are British") je i u nás. Nemožnost identifikace jedinců rómské minority brání účinným opatřením již od narození až po pokročilý věk. V Ústeckém kraji, který se podílí účastí v systému „Zdravých regionů SZO" (RHN WHO), se pokládá řešení nerovnosti ve zdravotní péči za zvláště potřebné. Řešení nerovnosti ve zdravotní péči je náplní jak Zdravých regionů tak i Programu SZO „Zdraví pro všechny v 21.století". Z tohoto aspektu jsme přistoupili ke studii zařazené do souboru Národních projektů podpory zdraví MZ ČR. V průběhu studie sledující výživové a imunitní parametry školní mládeže základní školy v Ústí nad Labem - Předlicích (škola UNESCO) jsme sledovali rodinné zázemí těchto dětí a některé ze získaných údajů jsme porovnali s obdobnými nálezy rómské populace žijící na Slovensku (6) a populace ČR, SR a Maďarska.

Metodika Průzkum rodinného zázemí sledovaných rómských dětí byl směrován na dotazníkové zjištění úrovně vzdělání rodičů, jejich zdravotního stavu, životního stylu, nutričních návyků, nikotinismu a využití volného času. Byla sledována úroveň zaměstnanosti (resp. nezaměstnanosti), položeny otázky týkající se výchovy dítěte, kvality bydlení (velikosti bytu, jeho vybavení a počtu bydlících). Dotazník pro rodiče byl podkladem pro založení databáze, jejíž vyhodnocení bylo provedeno s využitím veškerých dostupných možností včetně statis__

v

tických (Microsoft Excel). Celá akce byla předem projednána na Školském úřadě, s vedením Okresního úřadu včetně poradkyně pro rómskou problematiku, v etické komisi KHS a před započetím akce byli rodiče seznámeni s celým rozsahem zamýšlené akce. U všech účastníků byl získán písemný souhlas


s celým výzkumným záměrem. Výsledkem dobré přípravy byla poměrně vysoká účast jak rodičů tak dětí na celé akci.

Výsledky Otázky položené v dotazníku pro rodiče zodpovědělo celkem 97 respondentů (rodičů dětí, u kterých byla provedena suplementace mléčnou přesnídávkou, resp. dětí z kontrolního souboru). Nízkou úroveň školního vzdělání, tj. do doby 7 let návštěvy školy, vykázalo pouze 12,4% respondentů. U 73,3% jsme zjistili dobu školního vzdělání do 9 let. Více než 20% rodičů udalo dobu vzdělání 10-12 let, neboť někteří jedinci absolvovali vícekrát stejný ročník. Bytové podmínky ve sledovaném souboru jsou na velmi nízké úrovni. 28,9% rodičů obývá spolu s dětmi pouze l místnost (tzn. 2-8 členů rodiny v místnosti). 55,7% respondentů žije ve 2 místnostech s počtem od 3-12 jedinců v bytě této velikosti. Nejčastěji (ve 14 případech) 6 jedinců ve dvou místnostech. 11,3% respondentů žije ve 3 místnostech a pouze 7,3% respondentů ve větším bytě. Prakticky ve všech případech jde o byty nižší kategorie. Počet let nezaměstnanosti znázorňuje graf č. 1., ze kterého vyplývá, že z celkového počtu nezaměstnaných (79,4%) je velký počet nezaměstnaných z období posledních 10-ti let.


Graf č. 1: Počet let nezaměstnanosti u rodičů rómských dětí

Velmi zajímavý je rovněž přehled o trávení volného času u rodičů rómských dětí. Doba sledování TV činí průměr 8 hodin s největší frekvencí sledování TV od 5 do 10 hodin denně (graf č. 2).

Graf č. 2: Sledování TV rodiči rómských dětí


Z návyků přiznává kouřem 82,5% respondentů. Čtvrtina přiznává spotřebu 10 cigaret denně, více než polovina do 20 cigaret denně a 23% více než 20 cigaret denně. Spotřeba alkoholu je negována. Denní pití piva přiznává pouze 28% jedinců.

Vybrané determinanty zdraví u populace Rómů Čech, Slovenska a populace Čechů, Slováků a Maďarů (6) ukazuje tabulka č. 1. Z tabulky je patrné, že není významný rozdíl ve spotřebě mléka, ovoce, zeleniny mezi populací Rómů Slovenska a Čech. Avšak spotřeba alkoholu je významnou měrou negována (zřejmě klamná odpověď respondentů ústecké skupiny). Tyto výše uvedené parametry se významně neliší mezi populací Slováků, Maďarů a populací Ústí nad Labem. V ústecké populaci je znatelná vyšší spotřeba piva, kterou přiznává 38% respondentů. Parametry kontaktu s okolím a další determinanty se významně neliší u nerómské populace, avšak časté konflikty s okolím jsou u slovenských Rómů přiznávány statisticky významně častěji než u Rómů ústeckých. U nich je rovněž výrok: „Na životě nic nezměním" statisticky významně odlišný od slovenských Rómů a samozřejmě i od dalších třech sledovaných skupin. Špatný zdravotní stav udává 21,3% slovenských Rómů a 25,7% Rómů z Ústí nad Labem. Tento nález je statisticky významně vyšší než u slovenské, maďarské, resp. ústecké populace. Obdobnou významnost vykazuje stesk na potíže se spánkem. Negaci čtení denního tisku (resp, knihy) v posledním roce vykázalo statisticky vysoce významné vyšší procento slovenských resp. českých Rómů oproti třem dalším sledovaným skupinám.

Rovněž tak kuřáctví se v populačních vzorcích nápadně

shoduje, to jak u populace slovenské, maďarské a české, tak u Rómů Čech a Slovenska. Zde je prevalence kuřáctví o 30% vyšší. Otcem více než 2 dětí je 51% resp. 65% respondentů - Rómů oproti 13% resp. 8% populace nerómské. O dítě pečují v 70% případů oba rodiče, v 17,5% pouze matka, ve 12,5% pouze otec, družka, resp. nebylo udáno.


Získané výsledky rozšiřují naše poznatky ve sledované oblasti a jsou příspěvkem i pro další přístup v řešení otázek nerovnosti zdraví u této populační minority. Představují významnou informaci a udávají současně možné směry zdravotněvýchovných zásahů, které by měly být prováděny zejména kvalitně vyškolenými rómskými asistenty a poradci.

Diskuse Zázemí rodiny se podstatnou měrou podílí na výchovném procesu dítěte. Ve studii osvojených rómských dětí bylo prokázáno, že v hodnocení projevů chování nejsou významné rozdíly mezi osvojenými dětmi rómskými a nerómskými (20). Nebyly rovněž zjištěny žádné rozdíly v následném uplatnění těchto dětí (14). V této oblasti výchovného procesu jsou stále velké rezervy a je obecně konstatováno, že kvalifikovaný přístup veřejné správy, politiků i celého spektra odpovědných odborníků je nezbytný (6). Svérázná i svébytná identita a životní styl, projevy kultury tuto populaci výrazně odlišují jako minoritu v rámci evropského kontinentu jako stále vyhraněnou (3,5). Negativní vlivy životního stylu se obecně promítají i do zdravotního stavu rómské populace nejenom u nás, ale i v celé Evropě (11,12,13). Některé typické rysy rómských matek, například schopnost dlouhodobě kojit své děti mizí (8) a jak u matek tak i těhotných rómských žen se objevuje vysoká prevalence návyku kouření, dříve u těchto žen málo obvyklá (10). Odrazem těchto nepříznivých adaptačních projevů je vysoká nemocnost rómské populace, délka života kratší o 10-15 let než u nerómské populace (13). K tomu přispívá neustále se zvyšující tělesná hmotnost Rómů, vedoucí ke zvýšené nemocnosti kardiovaskulárního systému (19). Dále je popisován zvýšený výskyt infekcí (4,15) i např. onemocnění pohybového aparátu (13). Infekční choroby v útlém věku rómské dětské populace jsou nejčastější příčinou hospitalizace rómských dětí (13). Velmi frekventovaná je


rehospitalizace v prvním a druhém roce života (9), proti nerómské populaci až desetinásobná. Z celkového počtu sledovaných dětí ohrožených prostředím rodiny tvoří rómské děti více než 50% (8). Nízká vzdělanost rómských žen a stále silná snaha těchto žen účastnit se plně na výchově dítěte vede k nedostatečnému výchovnému procesu v období předškolního věku (8). Přestože v posledních letech bylo na úseku výchovy a výuky rómské populace dosaženo určitých pokroků, jsou právě v této oblasti stále velké nedostatky. Součástí léčebně preventivní péče by měla být výchova a osvěta zaměřená především na dítě a matku. Tato výchova by měla být založena na širokém spektru otázek osobní hygieny, výživy, životosprávy, peče o dítě, prevenci infekcí, sexuální výchovy včetně antikoncepce (1,2,4,13,15,17,19,21). Výše uvedené faktory se promítají do specifity odlišných nálezů, patrných z tabulky 1. Studie provedená na Slovensku se příliš v jednotlivých sledovaných parametrech neliší od studií provedených v České republice (6,13). V jednotlivých sledovaných ukazatelích je patrná malá odlišnost odpovědí jak u Slovenské, Maďarské i České populace. Rovněž poměrně shodné odpovědi jsme získali od Rómů na Slovensku a v České republice. Negace alkoholu ve studii Ústeckého kraje má malou validitu, byla zkreslena nepravdivými odpověďmi. Překvapivě vysoká prevalence kouření je v populačním vzorku Ústeckého kraje známa. U Rómů této lokality je stejně vysoká jako na Slovensku a statisticky významně se liší od nerómské populace. Výrazně vyšší frekvence odpovědí negujících možnost zlepšení života odpovídá skutečnosti vysoké nezaměstnanosti nejenom rómské populace. Nezaměstnanost v Ústeckém kraji patří k nejvyšším v České republice. Jak je patrné z grafu 1. je nezaměstnanost Rómů problémem poslední dekády. Sledování televize je dominující aktivitou ve volném čase (graf č. 1). Malá aktivita a nezdravá výživa („TV meals") jsou jedním z důvodů následné obezity a z toho vyplývající nemocnosti (13). Ta je stále příčinou nízké očekávané délky


života rómské populace, extrémně odlišné nemocnosti (například u virové hepatitidy A až 50x vyšší) (13). V souhlase se závěry Nesvadbové (13) konstatujeme, že potřeba věnovat pozornost této složité problematice je neustále aktuální. Není pouze problémem zdravotnickým, ale především sociálním, ekonomickým a samozřejmě i politickým.

Literatura: 1. Beneš, J.: Cikáni v Československu (antropologická studie dospělých mužů). Folia fakultatis scientiarum naturalium ÚP brunensis, Brno, 1975, Biologia 50, s. 87.

2. Bemasovský, L, et all.: Antropometrická charakteristika cigánských dětí z okresu Humenné. Čs Pediat, 42,1987,8.606-609. 3. Binnie, G.A.C.: The health of Gypsies. Brit Med J, 1998, 316,s.l824. 4. Camara Medina, C., et al.: Intervention with community health agents in immunization programs in gypsy population. Atén Primána, 13,1994,8.415-418. 5. Edwards, D.M., Watt, R.G.: Diet and hygieně in the lives of Gypsy Travel-lers in Hertfordshire. Community Dent Health, 14,1997,8.41-46. 6. Ginter, E.: The health of Gypsies. Goverments and Róma communities must help to improove outlook for Gypsies. Brit Med J, 316, 1998,s.l825.


7. Houštěk, J., Macek, M., Štembera, Z., et all.: Zdravý tělesný a duševní vývoj nové generace (Prognóza a návrh hlavních směrů vědecko-technického rozvoje do roku 2000). Věstník ČSAV, 91, 1982, s. 99 - 134. 8. Kotzmanová, J.: Zpráva o současném stavu zdravotní péče o cikánské děti v ČSR. ČsPediat,35,1980,s.41-42. 9. Kuchta, M.: Podiel cigánskych dětí na hospitalizácii na detskom oddělení OÚNZ v Prešove. Čs Pediat, 40,1985,8.423. 10. Lescisinova, M., et al.: Increased incidence of congenital hypothyreoidism in Gypsies in east Slovakia as compared with white population. Endocrinol Exp, 23,1989,8.137-141. 11. McKee, M.,: The Health of Gypsies, Brit J Med, 1997,315,8.1172-1173. 12. Močová, E.: Je potřebné zaoberať sa otázkou Romov v pediatrickej praxi? Čs Pediat, 45,1990,8.290-292. 13. Nesvadbová, L., et all.: The statě of Health of the Romany population in the Czech republic. Centr Europ J publ Hlth, 8,2000,8.141-149. 14. Novák, T., Kotek, M.: Osvojit či neosvojit cikánské dítě. Cs Pediat, 40,1985,8.548-549. 15. Porta, D.: A seroepidemiological study on the level of immunological coverage in a nomadic population in Róme. Epidemiol Prev, 21,1997,8.48-53, 16. Racek, J., Kótová, L., Sottner, L.: Výskyt ortodontických anomálií u školních dětí cikánského původu. Čs Stomatol, 80,1980,8.254-258. 17. Redondo, M.J., Guisasola, F.J.: An uknown risk group of lead poiso-ning:the gypsy children. Europ J Pediatr., 154,1995,8.197-200.


18. Siváková, D., et al.: A genetic profile of Romany (Gypsy) subethnic group from a single region in Slovakia. Gene Geogr, 8,1994,8.109-116. 19. Sutherland, A.: Gypsies andhealth care. West J Med, 157,1992,s.276-280. 20. Šárová, K.: Rómské a nerómské děti v osvojení. Čs Pediat, 45,1990, s.425-427. 21. Výšin, J.: Péče společnosti o cikánské obyvatelstvo v České socialistické republice. Čs Pediat, 32,1977,8.545-548.


Tab. 1: Vybrané determinanty zdraví u populace Rómů Čech, Slovenska a v populaci Čechů, Slováků a Maďarů (prevalence v %)


Antropometrická charakteristika rómských dětí Ústí nad Labem

Individuální vývoj organizmu je procesem přizpůsobování se podmínkám vnějšího prostředí v souvislosti se změnami, které v průběhu času působí na jeho strukturu a vlastnosti (5). Minoritní skupiny obyvatelstva z řady důvodů vykazují odlišnosti od populace majoritní. V rómské populaci je z hlediska antropometrie výrazným faktorem genetická baze, odlišující výrazně tuto populaci (1,6). Je zajímavé že v průběhu dekád minulého století, kdy byly provedeny výše uvedené studie se výrazněji antropometrické údaje u rómských dětí nezměnily. V rámci intervence výživových zvyklostí rómské populace jsme sledovali i základní antropometrická data před a po nutriční intervenci.

Soubor a metoda Ze souboru 120 dětí bylo provedeno měření u 97 dětí. Úplná data, to znamená měření výšky a hmotnosti před a po nutriční intervenci byla získána od 64 dětí. Byla zjištěna hmotnost, výška, vypočteny hodnoty BMI, zařazení do kategorií proporcionalit dle Lhotské. Hodnoty byly porovnány s nálezy celostátního antropometrického výzkumu a hodnotami WHO pro uvedené věkové kategorie (3,8). Statistické zhodnocení bylo provedeno s použitím programů obsažených v programu Microsoft Excel a Statgrafic.

Výsledky a diskuse Graf l znázorňuje výšky chlapců a dívek před a po nutriční intervenci. Akcelerace růstu dívek je statisticky nevýznamná. Rozdíl naměřený po třech měsících intervence je však velmi zajímavý a dle našich názorů svědčí u dívek o vyšší spotřebě mléka v přesnídávce na jedné straně, ale i o časnějším dospívání na druhé straně.


V grafu 2 je patrný růst dívčí i chlapecké populace rómských dětí sledovaného souboru v průběhu studie. Ve všech ročnících jsou údaje námi naměřené u chlapců i dívek o pět až deset centimetrů menší než odpovídající data věkových skupin naměřená celostátním výzkumem dětí a mládeže v roce 1991 (3). Z uvedených dat vyplývá, že růstový trend dětí se v tříměsíčním odstupu měření nelišil významně od normy. Avšak trendy růstu dívek jsou výrazně větší než je tomu u chlapců (graf 3a4).



Hmotnost rómských dětí je uvedena v tabulce 1. Je patrné, že hmotnost u chlapců je v jednotlivých věkových skupinách odlišná od hodnot, naměřených celostátním měřením a to v průměru o 5 kg, v jednotlivých věkových skupinách je hmotnost nejnižší u sedmiletých dětí o 4 kg, největší rozdíl je ve skupině jedenáctiletých chlapců, více než sedm kg rozdílu od celostátního průměru. I přes malé počty měřených jedinců v jednotlivých věkových skupinách jsou nálezy statisticky významné. Nálezy u dívek se liší především věkem. Ve vyšších věkových skupinách je rozdíl rovněž statisticky významný. To vše se samozřejmě projevuje v hodnotách BMI ve všech věkových skupinách i dle pohlaví.

Jak je patrné z grafu 5 jsou hodnoty a jejich trendy naprosto srovnatelné jak s normou WHO, tak s nálezy našeho celostátního antropologického výzkumu z roku 1991. Srovnáme-li naše nálezy s literárními údaji, publikovanými před deseti i více než dvaceti lety, je zřejmé, že se antropometrické údaje příliš nemění. Výška námi naměřená se významně neliší od prací autorů, kteří se antropometrií rómské populace dříve zabývali (l, 6). Trend hmotnosti u dětí je vzestupný, což odpovídá i pozorování obézní dospělé populace Rómů. V literatuře jsme nenalezli antropometrické údaje dospělé populace Rómů. Zatím se nepotvrzuje hypotéza, že zlepšená kvalita životních podmínek by mohla přinést akceleraci tělesného růstu. Vliv životního stylu se například může projevit po zlepšení výživových zvyklostí (4). Rozvoj je ovlivněn nejenom kvalitou životního prostředí, například znečištěným životním prostředím ovzduší (7 ), ale i jak jsme i v této studii zjistili, i prostředím kvalitního či nekvalitního interiéru bytu. Pasivní i aktivní kouření se významně projeví v iniciaci růstu již nitroděložně. Metodika měření hmotnosti s využitím BMI i když má svoje nevýhody je pro epidemiologické účely vhodná a i v našem měření dle našeho názoru účelná (2). Využití měření proporcionality dle Lhotské a spol. dále naše možnosti sledování dětské populace z těchto aspektů rozšiřuje.


Graf 5.: BMI u dětí ZŠ Předlice


6. Suchý, J.: Vývoj cikánských dětí v měnících se životních podmínkách. Cs Pediat, 27, 1972, s. 430-431. 7. Vitnerová, N., Nožička, J., Smitková, D.: Některé ukazatele zdravotního stavu dětí ze druhých tříd ZŠ z oblastí s různým stpněm znečištění životního prostředí. Hygiena, 44, 1999, Supllementum 2, s. 40 - 49. 8. Health and health behaviour among young people. WHO, Copenhagen, 2000, 131 str.


Tabulka 1.: Hmotnost dětské populace Rómů ve srovnání s normou CAV 1991 (3)


Stravovací zvyklosti rómských dětí

Sledování způsobu a stavu výživy dětské populace patří stále mezi intenzivně sledovanou problematiku výživy ve světové i naší literatuře (1,2,4,5,6). Méně pozornosti je věnováno obecně nutričním návykům minoritních skupin populace. U nás věnovala pozornost výživě rómských dětí Brázdová (3 ). Optimální výživa dítěte začíná již v průběhu jeho vývoje, to jest výživou plodu v průběhu těhotenství. Vlivy neodpovídající výživy v průběhu těhotenství a vývoje organizmu v dětství ovlivňují výskyt řady onemocnění v dospělosti, vedou však i k řadě projevů onemocnění již v dětském věku. Především proto se věnuje zdravotnický výzkum těm skupinám populace, které jsou nesprávnou výživou a způsobem životního stylu nejvíce ohroženy. Sledování výživových zvyklostí u dětské populace je obtížné a přináší řadu mylných informací. V rómské populaci je tato obtížnost znásobena menší ochotou vždy komunikovat s většinovou populací, částečně je zvýrazněna menší znalostí některých výrazů českého jazyka (3). Z těchto důvodů jsme zvolili pro sledování výživových zvyklostí rómských dětí modifikovaný dotazník zaměřený na zjištění základních nutričních návyků rómských dětí.

Soubor a metoda Z celkového počtu 120 dětí základní školy Předlice jsme získali vyplněné dotazníky od 91 dětí (78, 5%), 40 chlapců a 51 dívek. V dotazníku byly zodpovězeny a lékaři OHS zaznamenány odpovědi na základní stravovací zvyky (příloha 1). Veškeré získané údaje byly přeneseny do databáze a vyhodnoceny pro celý soubor i dle pohlaví. Statistické zhodnocení bylo provedeno s použitím programů dostupných v Microsoft Excel a Statgrafic.


Výsledky

Zjištěná frekvence jídel v průběhu dne je u rómských dětí krajně nepříznivá. Z tabulky 1. je patrné, že základní tři denní jídla dostane pouze 47,2% dětí. Pouze oběd a večeři udává 22% dětí, snídani a večeři 19,8% dětí, pouze oběd nebo večeři 6,6% dětí. Pět jídel denně (snídaně, přesnídávka, oběd, svačina a večeře) udává 37,4% dětí, čtyři jídla 49,5% dětí, 9,9% dětí tři jídla, dvě jídla pak 3,3%dětí. Nesnídá 29,7% dětí, neobědvá 26,4% dětí, nevečeří 5,5% dětí.

Tab. 1.: Stravování během dne

Spotřeba mléka a mléčných výrobků je znázorněna v grafu l. Denní spotřebu mléka udává 71,4% dětí, sýr jí denně 6,6% dětí, jogurt 31,8% dětí a tvaroh 1,1 %. Spotřebu mléka úplně neguje 5,5% dětí, 7,7% udává občasnou spotřebu mléka, jednou týdně mléko pije 4,4% dětí.


Graf 1: Spotřeba mléčných výrobků

Nepříznivá je spotřeba zeleniny a ovoce. Jak je uvedeno v grafu 2, je denní příjem ovoce udáván pouze u 35,1% dětí, zeleniny u 15,4%. Hodnoty, které udává WHO (7) tyto nálezy daleko převyšují: 89% denní spotřeby u dívek a 82% u chlapců. Luštěniny jsou v krajní neoblibě a spotřebu jednou týdně a více udává pouze 67% dětí. Graf 2.: Spotřeba zeleniny a ovoce u dětí ZŠ Předlice


Ve spotřebě nápojů dominují módní nápoje. Coca-colu pije denně 28,6% dětí, sladké limonády 31,9% dětí. Celkem více než 50% dětí udává pití slazených nápojů, zatímco v nálezech WHO pro České země v dané věkové skupině je 45%. Pouze 78% dětí úplně neguje spotřebu alkoholu (věk 6-11 let!!), 15,4% dětí přiznává spotřebu alespoň jednou týdně (graf 3). Rovněž tato hodnota daleko převyšuje hodnoty české dětské populace ve věkové kategorii 11 let.

Graf 3.: Nápoje u dětí ZŠ Předlice

Spotřebu vybraných potravin ukazuje graf 4. Z něho je zřejmá velice nízká spotřeba ryb, kterou neguje 45% dotázaných, naopak obliba drůbeže je zřejmá80,2% udává spotřebu alespoň jednou týdně.


Graf 4.: Spotřeba vybraných potravin u dětí ZŠ Předlice

Maso a masné výrobky a jejich spotřebu znázorňuje graf 5. Je zřejmé, že v rómské minoritě je obliba „fast food" vysoká, minimálně jednou týdně udává spotřebu 59,3% dotázaných, 29,7% dětí neguje konsumaci hamburgerů. Uzeniny nejí pouze 8,8% dětí, naopak, 30,7% uvádí denní spotřebu uzenin. Více než polovina dětí jí uzeniny minimálně 3 x týdně. Denní spotřebu masa uvádí 15,4% dětí, minimálně jednou týdně jí maso 87,8% dětí. Spotřebu masa neguje 11% dětí. Spotřebu slaniny neguje 80,2% dětí.


Graf 5.: Masné výrobky u dětí ZŠ Předlice

Diskuse Při hodnocení údajů získaných z dotazníků rómských dětí jsme výsledky hodnotili společně. V souborech rozdělených dle pohlaví jsme nezjistili statisticky významný rozdíl mezi chlapci a dívkami. Stejně tak jsme upustili od hodnocení souboru mladších a starších dětí, kde jsme nalezli pouze významný rozdíl ve spotřebě alkoholu, zvyšující se u obou pohlaví v desátém roce věku. Ostatní sledované parametry byly nevýznamné. Porovnání s literárními údaji vede ke konstatování, že se rozdíly u rómské populace prohlubují (3). Je známo, že vyšší sociálně ekonomický základ rodiny vede k preferenci vhodných nutričních návyků (4). Specifika rómského jídelníčku tyto nálezy vyhrocuje, i když nálezy vzhledem k malému počtu respondentů nemůžeme považovat za naprosto hodnověrné, ukazují na kritický stav výživy rómské populace, což již bylo konstatováno v detailní studii Brázdovou a spol. (3). Hodnověrnost výsledků snižuje i obtížnější komunikace, nejenom vzhledem k některým zvláštnostem životního stylu rómské minority, ale i vzhledem ke schopnostem dítěte obecně evidovat veškerou


spotřebu jak předchozího dne tak frekvenci spotřeby vyjmenovaných potravin v čase (5). V souhlase s literárními údaji konstatujeme, že je třeba rómskou populaci považovat za zvýšeně rizikovou po stránce nutričních návyků a tudíž vhodnou pozornosti vzhledem k nemocnosti z těchto aspektů vyplývající. Doplňování výživy mléčnými přesnídávkami se suplementem tvoří dle autorů významnou cestu ovlivnění výživy dětí.

Souhrn

Dotazníkovou akcí zjištěné stravovací zvyklosti rómských dětí ukazují na nepříznivý stav výživových zvyklostí. Autoři poukazují na nezbytnost věnovat pozornost výživě dětské populace a touto cestou ovlivňovat její zdravotní stav.

Literatura: 1. Béderová, A., Kajaba, L, Karvašová, L: Výživový režim a stravovacie zvyklosti bratislavských dětí a dospievajúcích. Cs. Hyg., 37, 1992, s.8-16. 2. Brázdová, Z., Matějova, H., Fiala, J.: Příjem vybraných živin u dětí v České republice. Hygiena, 45, 2000, s.10 - 15. 3. Brázdová, Z., Fiala, J., Hrstková, H., Bauerová, J.: Jednotkové porce potravinových skupin jako nástroj hodnocení spotřeby rómských dětí. Hygiena, 43, 1998, s. 195-206. 4. Šoltysová, T., Fajfrová, S., Strachová, Z., Stekla, A., Mazánková, J.: Výživová spotřeba \ybraneho souboru předškolních dětí v okrese Liberec. Hygiena, 39,1994, s.145-151.


5. Thompson, W.O., Baranowski, T., Smith, A.F.: How children remember what they háve eaten. JADA, in press. 6. Health and Health Behaviour among young people. WHO Copenhagen, 2000, ed.:Currie, C., Hurrelmann, K., Settertobulte, W., Smith, R., Todd, J., 131str. 7. Health and Health behaviour among young people. WHO, Copenhagen, 2000, 131 str.


Stravovací návyky dětí Příloha l


Jódurie rómských dětí

Deklarace SZO vyzývá k odstranění nedostatečného přívodu potravin a k redukci veškerých malnutricí mikronutrientů (1,2). Tato deklarace ukládá následný cíl eliminovat nedostatek jódu ve výživě do konce roku 2000. Eliminace jódového deficitu ne světě je i stálým cílem zdravotnické politiky České republiky (3,4,12). Tomu mimo jiné nasvědčuje řada epidemiologických studií, sledujících příjem jódu v naší republice a především i řešení tohoto problému v maximálně ohrožených populačních skupinách. Mezi tyto patří kromě těhotných žen a dětské populace i minority, jako je například rómská populace ( 5,6,7,8,10,11). Cesty k řešení jódového deficitu byly vytyčeny a plněny především v poslední dekádě minulého století. V roce 1995 vznikla mezirezortní skupina pro jódový deficit, v níž dochází ke spolupráci zdravotníků (endokrinologů, pediatrů a hygieniků) a zástupců resortu zemědělství. Velkou aktivitou této skupiny dochází k významnému zlepšení stavu zásobení jódem (4,5,9). V tomto sdělení podáváme informaci o významném zlepšení zásobování jódem v regionu, který ještě před pěti lety patřil v naší republice ke krizovým oblastem (10,12).

Soubor a metoda

Do souboru bylo zařazeno celkem 107 dětí ZS v Předlicích-Ustí nad Labem. Z tohoto počtu bylo 54 dětí (25 hochů a 29 dívek) suplementováno mléčnou přesnídávkou s obsahem Imuregenu® (firmy Uniregen Náchod, směs nukleotidů, polypeptidů a dalších mikronutrientů) a jódu (150 ug) a 53 dětí (21 hochů a 32 dívek) dostávalo mléčnou přesnídávku bez suplementu v obou případech v balení 200ml mléka.Mléčné přesnídávky byla připraveny a poskytnuty laskavostí firem Uniregen Náchod a Nutricia Opočno. Přesnídávka byla podávána ve škole,vždy pět dní v týdnu, po dobu 3 měsíců. Režim podávání byl zajištěn po dohodě s ředitelem školy (ZŠ Předlice, škola UNICEF) a třídních učitelů. Před započetím studie byla svolána schůzka s rodiči, kteří měli možnost mléčné přesnídávky ochutnat a schválit jejich podávání. Současně bylo zajištěno povolení akce vedoucím zdravotního referátu OÚ Ústí nad Labem, ředitelem


školského úřadu, náměstkem primátora pro oblast sociální a komunitní péče a rómskou poradkyní. Na začátku studie byla odebrána od všech účastníků akce moč na stanovení jódurie. Tento odběr byl opakován po skončení akce v měsíci červnu téhož roku. Ve všech vzorcích moče byla stanovena jódurie a kreatinin. Byly hodnoceny hodnoty jódu v moči v ug/g kreatininu, resp. v ug/ ml moče. Ke stanovení byla použita fotometrická metoda doporučená ICCIDD (6,11). Celkem bylo získáno 96 vzorků moče v prvních odběrech a 79 vzorků moče ve druhých odběrech. Výsledky byly zpracovány do databáze Microsoft Excel a statisticky zhodnoceny s použitím dostupných programů. Byly hodnoceny průměrné hodnoty, směrodatné odchylky získaných hodnot i hodnot konvertovaných do logaritmů. Hodnocení bylo provedeno jednak párovým t-testem, testem ANOVA pro normální i nenormální distribuce nálezů. Výsledky Celkem jsme hodnotili jódurii u 96 dětí před počátkem suplementace a u 79 dětí po skončení suplementace. Dvojice vzorků se nám podařilo získat od 36 dětí, které dostávaly mléčné svačinky se suplementem a u stejného počtu dětí, které měly svačinky bez suplementu. Průměrná hodnota jódurie při vstupním vyšetření 96 rómských dětí byla 197,5±75,7 ug/g kreatininu. Jak je patrné z grafu 1. bylo ve vstupním vyšetření pouze 7 hodnot (7,3%) nižších než 100 ug/g kreatininu. Ve 43 případech (44,8%) byly hodnoty v rozmezí 100-200 ug/g kreatininu, v 36 případech (37,5%) do 300. Vyšší hodnoty byly zaznamenány u 10 dětí (10,4%). Po skončení suplementace na konci školního roku jsme nezaznamenali v žádném případě hodnoty jódurie nižší než 100 ug/g kreatininu. Zajímavé jsou nálezy jódurie ve věkových skupinách dětí ( graf 2). Hodnoty u dětí do 8 let věku (n=35) byla u 32 dětí 218,3±78,8 ug/g kreatininu a po 3 měsících suplementace došlo k vzestupu na 278,5±128,3 ug/g kreatininu (p< 0,006). Věkem hodnoty klesají, takže ve věkové skupině 9-101etých dětí (n=33) byla naměřena průměrná hodnota jódurie 211,4±63,1 ug/kreatininu a u dětí ve věku 11-12 let (n =28) pouze 163,6±73,6 ug/g kreatininu. Je zajímavé, že u


těchto dvou posledních věkových skupin nedošlo k významnému zvýšení jódurie po suplementaci. Rozdíly hodnot naměřené jódurie se ve věkových skupinách liší mezi skupinou nejmladších a nejstarších dětí (p=0,0212). Nenalezli jsme významné rozdíly hodnot jódurie dle pohlaví. Diskuse Získané výsledky byly pro nás neočekávané ze dvou hledisek. Jednak jsme předpokládali pozvolnější trend reparace neustále nízkých nálezů hodnot jódurie, dále pak jsme předpokládali, že minorita rómské populace bude mít tento deficit ještě více vyhraněný. Nálezy hodnot prakticky celého souboru v mezích normální saturace jódem ukazují na velmi úspěšné zvládnutí jódového programu v České republice. V našem regionu k tomu přispěla rozhodujícím způsobem použití jódované soli v přípravě pekařských výrobků, jejichž spotřeba je u sledovaného souboru dle našich nálezů vysoká. Dalším nezanedbatelným vlivem je přísun jódu i v dalších potravinářských výrobcích, především uzeninách, a v našem souboru nezanedbatelným způsobem i vysoká spotřeba jídel řetězce rychlého občerstvení (hamburgery). Tento vliv nebude především u mladé populace zanedbatelný, v USA redukce tohoto vlivu znamenala snížení přívodu jódu z 293,3 ug/g kreatininu (NHANES I) na 124,6 ug/g kreatininu (NHANES III). I když se zatím nezdá být pravděpodobný zvýšený přívod jodu v naší výživě a současný stav, tak jak jej prezentujeme je velmi příznivý, je nutné se věnovat monitorování přísunu jódu v potravě nadále.K opatrnosti nás již vede poměrně vysoký podíl dětí, u kterých jsme zjistili hodnoty jódurie vyšší než 300 ug/g kreatininu (10% vyšetřených ve vstupním vyšetření). V každém případě, můžeme konstatovat s optimizmem, že vyvážená a kvalitní spolupráce jódové komise vedla s největší pravděpodobností k naplnění programu SZO v našem regionu. Tato studie byla podpořena dotací Národního projektu podpory zdraví MZ ČR a také částečně podpořená při plnění Výzkumného záměru KHS Ústí nad Labem podporovaného MZ ČR i. k.: 000673536


Literatura:


Souhrn Richterová, S., Richter, J., Drnek, F., Misková, L: Jódurie rómských dětí Nedostatečný přívod jódu u obyvatel České republiky a především Ústeckého regiónu je obecně znám. Stav zásobení jódem u dětí a především rómských patří mezi nejproblémovější. Program řešení jódového deficitu v našem regionu zahrnuje kromě důsledného monitorování i nutriční ovlivnění tohoto nedostatku. Tříměsíční podávání mléka se suplementem, obsahujícím nukleotidy a jód vedlo k významné úpravě hodnot jódurie. Překvapivé byly nálezy velmi dobré saturace jódem v dětské populaci Rómů, kde bylo nalezeno pouze 7,3% jedinců s nedostatkem jódu L stupně. Všechny tyto hodnoty byly však v horní vrstvě tohoto deficitu, v rozmezí 90-99 ug/g kreatininu. Průměrné hodnoty jódurie u dětí ve věku 7-12 let před suplementací byly v souboru 96 jedinců 197,5±75,7 ug/g kreatininu. Hodnoty měly věkem klesající trend, nebyl však nalezen významný rozdíl hodnot u různých pohlaví.

Klíčová slova: jódurie, rómské děti, mléčné přesnídávky, nukleotidy, jód




Výsledky intervenční studie suplementace rómských dětí jódem

Nedostatek jódu v potravě postihuje nejméně 1,5 miliardy lidí na světě (6). V Evropě patří mezi oblasti s největším nedostatkem jódu Švýcarsko, část SRN, Česká republika, Slovensko, Rakousko a některé země Balkánského poloostrova (6). Svízelná situace se stále zvýšeným rizikem klinických i subklinických zdravotních dopadů u nás vedla k aktivitám podporujícím snahy ICCIDD (International Counsil for Control of lodine Deficiency Diseases) o eliminovat nedostatek jódu v naší populaci (7,11,13,14,15,18). Pro řešení chorob z nedostatku jódu doporučuje Kříž (7) čtyři cesty , jejichž obecné využití ve světě i u nás již přináší své výsledky (9). Zvýšení přijmu potravin bohatých na jód je trendem, který souvisí obecně se zvyšováním životní úrovně. U nás je problémem velmi nízká a stále klesající spotřeba mléčných výrobků. Obohacení potravin jódem má neustále vzestupný trend a např. spotřeba jódem obohacené jedlé soli oproti neobohacené roste.


Rovněž tak roste spotřeba jódem obohacené mléčné výživy pro děti. V našem okrese je 60% pekařských výrobků vyrobeno a spotřebováno s přídavkem jódované soli. Nedostatek jódu v pitné vodě našeho regionu v porovnání s Moravou je částečně kompenzován spotřebou balených vod, často s vysokým obsahem jódu. Je nutné zdůraznit ,že výrazný nedostatek selenu v celém Ústeckém regionu významně ovlivňuje využití jódu v potravě. Selen má základní roli v metabolizmu hormonů štítné žlázy. Dejodinázy obsahující selen regulují syntézu a degradaci biologicky aktivního hormonu štítné žlázy, selenoperoxidázy a pravděpodobně i thioredoxin reduktázy ( EC 1.6.4.5.) chrání štítnou žlázu před peroxidem vodíku vznikajícím v průběhu syntézy hormonů štítné žlázy (1). Deficit selenu a jódu může způsobit zdravotní poškození člověka již v období fetálnflio vývoje. Toto je nezvratné i následnou pozdější suplementací (2). Vstřebávání jódu může ovlivnit i stále se zvyšující nabídka bromu v životním prostředí. Antropogenní aktivita vede v přírodě ke změnám zastoupení prvků a jejich poměrů (19). Extenzivní zemědělská i průmyslová výroba tak mění poměry prvků v potravinovém řetězci. Tím je ovlivněna biologická rovnováha, založená mimo jiné i na rovnovážném poměrném zastoupení prvků v přírodě. Podmínka omezit přísun strumigenů výživou je nejenom v tropických zemích (kasava), ale i u nás. Linamarin obsažený v kasavě interferuje po me-


tabolizaci na thiocyanáty s produkcí T3. Strumigeny jsou obsaženy rovněž v kukuřici, fazolích, prosu, brokolici, sladkých bramborách, turínu atd. (9). Nedostatek proteinů v potravě vede k narušení kvality střevní sliznice, její funkčnosti a tím se významně podílí na regulaci příjmu jódu (3,5,7). Je ovlivněna homeostáza fyziologických mechanizmů střevní sliznice včetně imunitních funkcí gastrointestinálního traktu ( 3,5,11). Pro studii, řešící suplementaci rómských dětí jódem, obsaženým v mléčné přesnídávce obohacené přípravkem obsahujícím nukleotidy, polypeptidy a další mikronutrienty jsme se rozhodli z následujících důvodů: jednak již dříve provedená sledování dětské populace našeho regionu prokázala jeden z nejnižších příjmů jodu v republice (11,17). Dále, je známo, že příjem jódu v rómské populaci patří k nejnižším (10). Tento nedostatek je dále zvyšován obecně velmi nízkým příjmem selenu v potravě především opět ústecké populace (8). Příjem jódu je rovněž ovlivňován specifickým nutričním zázemím Rómů (3,4,5,12).

Soubor a metoda

Do souboru bylo zařazeno celkem 107 dětí ze základní školy v Předlicích - Ústí nad Labem. Studie byla prodiskutována s rodiči, dokladován jejich souhlas, s rómskou poradkyní a vedoucím zdravotního referátu OÚ Ústí nad Labem ředitelem školského úřadu v Ústí nad Labem a náměstkem primátora pro oblast sociální a komunitní péče.


Z počtu 107 dětí dostávalo 54 dětí (25 hochů a 29 dívek) mléčnou přesnídávku se suplementem a 53 dětí (21 hochů a 32 dívek) mléko bez suplementu. Suplement obsahoval 150 ug jódu a 100 ug nukleotidů v obsahu balení přesnídávky 200 ml mléka. Uvedená dávka nukleotidů a polypeptidů přibližuje takto upravené mléko tzv. humanizované formuli mléka. Mléčné přesnídávky byly připraveny a dotovány laskavostí firem Uniregen Náchod a Nu-tricia Opočno. Přesnídávka byla dětem podávána pět dní v týdnu. Režim podávání dětem byl zajištěn po dohodě s ředitelem školy a třídními učiteli, byl dodržován ve všechny dny u všech dětí s výjimkou dnů absence jednotlivých dětí. Před započetím studie byla svolána schůzka s rodiči, kteří měli možnost mléčné přesnídávky ochutnat a schválit. Zároveň před započetím studie v březnu 2000 byl proveden ranní odběr moče na stanovení jódurie. Odběr byl opakován po skončení studie na konci školního roku, v měsíci červnu téhož roku. Ve všech odebraných vzorcích byla stanovena jódurie a kreatinin. Byly hodnoceny jednak hodnoty jódu v moči (ug/ L moče), jednak hodnoty jódu v ug/ g Icreatininu. Ke stanovení jodidů byla použita modifikovaná fotometrická metoda, doporučená ICCIDD (11,19). V této části studie si dovolujeme předložit výsledky získané od 72 dětí u kterých se podařilo kompletizovat jak první tak druhé odběry moče, tj. odběry před a po suplementaci. 36 dětí z tohoto souboru dostávalo mléko se suplementem, dalších 36 dětí mléko bez suplementu. Odběry, vzorky materiálu i údaje o dětech byly zakódovány a zařazeny do skupin až po provedení jednotlivých vyšetřeni po skončení studie.


Statistické zhodnocení bylo provedeno s využitím dostupných programů v databázi Microsoft Excel a s využitím programu Statgrafic. Byly hodnoceny průměrné hodnoty, směrodatné odchylky jednak získaných hodnot, jednak hodnot konvertovaných do logaritmů. Hodnocení bylo provedeno párovým t-testem, a testem ANOVA pro hodnocení normální i nenormální distribuce nálezů. Výsledky Ve skupině suplementováných dívek byla naměřena průměrná hodnota jódurie před suplementací 197,1±62 ug/g kreatininu, u hochů 182,2±53 ug/g kreatininu. Po tří měsíčním podávání suplementovaného mléka došlo ke zvýšení hodnot u dívek na 260,5±61 ug/g kreatininu (p<0,001), resp. u hochů na 220,8±41,0 ug/g kreatininu (p<0,02). Nesuplementovaná skupina dívek vykázala vzestup hodnot jódurie z původních 192,5±78,5 na 215,6±48,2 (p<0,05), u hochů došlo k nevýznamnému vzestupu z 182,2±53,1 na 195,7±57,8 ug/g kreatininu. Dynamika změn jednotlivých vyšetřených párových vzorků je znázorněna v grafu l a 2. U kontrolní skupiny i suplemento váných dětí je zjevný vzestup hodnot po suplementaci obohaceným i neobohaceným mlékem zejména u nálezů nízké jódurie. Naopak, u hodnot vyšší jódurie před suplementací došlo po suplementaci ke snížení hodnot do oblasti optimálního nálezu. Pro zhodnocení těchto nálezů jsme zvolili testování ANOVA testem s korekcí Bolferoniho. Nálezy jsou statisticky vysoce významné. Při testování dolního spektra

nálezů

(nejnižších

dvanáct

startovních

hodnot)

došlo

suplementonvaných ke vzestupu z 120,8 na 225,8 ug/g kreatininu (p<

u


0,0016), u horních dvanácti nálezů došlo k poklesu z 376,3 na 294,0 |j,g/g kreatininu (p<0,02). V nízkých hodnotách dětí, které pily mléko bez suplementu došlo ke zvýšení hodnot ze 117,0 na 268,0 ug/g kreatininu (p<0,000), zatímco ve vysokých hodnotách došlo opět k poklesu ze 340±63 na 287±103 ug/g kreatininu (NS).

Diskuse Řešení nedostatečného přívodu jódu je jedním z významných úkolů našeho zdravotnictví. Cílem je nejenom zdokonalování diagnostiky a monitorování této nedostatečnosti, provádění epidemiologických šetření, ale i stanovení obsahu jódu v potravinovém řetězci a jeho ovlivňování. Cestou k tomuto programuje mimo jiné i účelné obohacování složek potravinového řetězce jódem tak, jak je to vyžadováno metodikami SZO (6) s aplikací pro naše podmínky (7,8,13,15). Řešení jódového deficitu u skupin populace s vyšším rizikem klinického dopadu tohoto nedostatku vedlo k precizní definici významných lokalit naší republiky, ve kterých je tento nedostatek zvláště silný. Mezi tyto lokality patří i okresy Severočeské pánevní oblasti (8,11,17,18). Pozornost je třeba věnovat těhotným a kojícím ženám (13,18), školním dětem (12), novorozencům (6) i dalším skupinám populace. Nezbytnost stálého sledování stavu zásobení populace jódem je v našich podmínkách dále akcentována známým vlivem nedostatečného zásobování seleném a jeho interakcí s jódem (l ,2,8).


Rovněž neustále se zvyšující riziko expozice brómem nejenom prostřednictvím kontaminace životního prostředí, ale i následně kontaminace potravinového řetězce s dalším ovlivněním využití jódu je předmětem pozornosti (19). V lokalitě sledovaného populačního vzorku přichází v úvahu i možnost interakce s kontaminací fluorem v okolí chemického podniku. V naší studii jsme přistoupili k řešení otázek nedostatečné saturace jódem u rómské dětské populace především pro známou, již dříve publikovanou vysokou incidenci kongenitálního hypothyreodizmu u rómských dětí (10). Dalším možným mechanizmem, který přispívá k nedostatku jódu této minority je její specifická výživová spotřeba (4). Avšak zde se situace v posledních letech změnila v možný příznivý dopad díky velké spotřebě pekařských výrobků, které jsou v našem městě převážně jódem suplementovány. Výsledkem tohoto stavu je pro nás překvapivě dobrá saturace jódem v námi sledovaném populačním vzorku, ve kterém ještě před 3-5 lety bylo nacházeno 10% dětí se silným nedostatkem jódu (jódurie pod 50 ug/1 moče) a téměř jedna třetina v hodnotách nižších než 100 ug /l moče (12,17). Způsob suplementace mléčných svačinek jódem s přídavkem nukleotidů, polypeptidů, aminokyselin a dalších mikronutrientů jsme zvolili z toho důvodu, že jsme předpokládali zvýšenou možnost využití jódového suplementu vlivem toho preparátu. O tomto přípravku je známo, že se podílí nejenom na regeneraci a vývoji střevní sliznice, ale i imunitních funkcí gastrointestinálního traktu (3,5,11). Zvýšený podíl nukleotidů v takto připravené mléčné přesnídávce přibližuje toto mléko lidskému, mateřskému (humanizovaná formule mléka). Další mikronutrienty v tomto suplementu (železo, zinek) působí rovněž příznivě nejenom na imunitní mechanizmy (11). V neposlední řadě jsme


zvážili možnost podávání mléčných svačinek i po kalkulaci energetické spotřeby a nutričního zázemí těchto dětí (13). Začátek studie a následné suplementace v průběhu jarních měsíců byl zvolen z hlediska interpretace nálezů v kritickém období. Je známo, že příjem jódu v období po zimních měsících významně klesá (18). Přesto jsme mohli především u dívek ale i v celém souboru konstatovat po třech měsících podávání přesnídávek významné zvýšení hodnot jódurie. Námi pozorované snížení vysokých hodnot jódurie (graf l a 2) lze vysvětlit jednak možným odmítnutím podávané

mléčné přesnídávky (negováno zodpovědnými

pracovníky), ale i pravděpodobněji regulací vstřebávání jódu vlivem přítomných složek mléka. Toto působení se zdá býti zvýrazněno ve vzorcích mléka se suplementem nukleotidů. Tyto nálezy bude nezbytné potvrdit opakovaným, šíře aplikovaným modelem i experimentálně. V každém případě považujeme cestu suplementace jódem obsaženým v mléčných přesnídávkách za optimální. Rovněž z toho důvodu, že v některých zemích i u nás dochází k neúměrnému příjmu jódu cestou nejenom potravinového řetězce, ale i často podáváním vitaminových a minerálových preparátů s vysokým obsahem jódu. Varovné informace se v literatuře se již objevují (9,16), avšak v našich podmínkách je zatím nepovažujeme za opodstatněné. Nezbytnost dalších epidemiologických studií sledujících stav zásobování populace jódem je ovšem zřejmá. Podávané mléčné přesnídávky se suplementem se ukázaly být vhodné i z dalších aspektů, o kterých budeme referovat na jiném místě.

Závěr


Podávání mléčných svačinek s obsahem jódu se ukázalo být vhodnou cestou pro účelné zásobování rizikové populace jódem. Nalezli jsme možnou regulační schopnost vstřebávání jódu se zajištěním optimální hladiny jódurie u dětí, které byly po dobu tří měsíců zásobeny touto cestou. Překvapující nálezy prakticky všech hodnot jódurie nad 100 ug/1 moče ukazují na možné naplnění programu odstranění nedostatečného zásobení populace jódem do roku 2000.

Tato práce byla umožněna laskavou podporou dotace Projektu podpory zdraví Hlavního hygienika MZ ČR a podporou Výzkumného záměru KHS Ústí nad Labem podpořeného MZ ČR (i. k.: 000673536)

Literatura: l.Arthur, J.R., Beckett, G.J., Mitchell, J.H.: The interactions between selenium and iodine deficiencies in man and animals. Nutr. Research Rév., 12,1999, s.55-73. 2.Arthur, J.R.: Functional indicators of iodine and selenium status.Proc. Nutr. Soč., 58,1999,s.507-512. 3. Bengmark, S.: Ecoimmunonutrition: A Chalange for the Third Millenium. Nutrition, 14,1998,s.563-572.





Souhrn

Richterová, S., Richter, J., Drnek, F., Misková, L: Výsledky intervenční studie suplementace rómských dětí jódem. L Vliv komplexního suplementu na příjem jódu z mléčné přesnídávky. Nedostatek jódu v potravě je problémem, který doporučuje SZO k urgentnímu řešení na celém světě. ČR a především Ústecký region patří k oblastem s významným nedostatkem příjmu jódu. Pravidelné monitorování jódurie podává významnou informaci o stavu řešení jódového deficitu. U 72 rómských dětí byla podávána po dobu tří měsíců mléčná přesnídávka, která byla u poloviny dětí doplněna jódem a přídavkem nukleotidů, polypeptidů a aminokyselin. Před začátkem akce a po jejím skončení byly provedeny odběry moče a stanovena jódurie. Po podávání bylo nalezeno významné zvýšení hodnot jódurie především u dětí, které dostávaly mléko se suplementem. V menší míře došlo ke vzestupu hodnot jódurie i u dětí kont-rolních.Ke vzestupu hodnot došlo především u nejnižších hodnot, naopak, u vysokých hodnot jódurie byl pozorován pokles do oblasti optimálních hodnot. Je diskutována především možnost regulačního působení humanizovaného mléka. Je konstatováno, že stav zásobení jódem má v ČR vzestupný trend. Ve sledovaném souboru nebyla nalezena kriticky snížená hodnota jódurie. Klíčová slova: jód, jódurie, mléčné přesnídávky, rómské děti




Imunologické nálezy rómských dětí Sekreční imunita je významným mechanizmem tvořícím bariéru a podílejícím se na prezentaci veškerých antigenních impulsů, se kterými se setkáváme v celém rozsahu sliznic (3,10,19). Imunitní systém gastrointestinálního traktu a dýchacích cest patří ke nejzatíženějším komponentám sítě imunitních mechanizmů (12). Reaguje velmi promptně na impulzy nejenom životního prostředí, ale i na nedostatečnou podporu vlastní homeostázy například neadekvátní výživou (1,5,12). I když je v literatuře mechanizmus obrany prezentovaný složkami obsaženými ve slinách popisován jako systém slinných žláz a lymfatik nosních sliznic (NALT) je známo, že reaguje i ve vztahu k impulzům, které vycházejí z nižších partijí, jako například i z imunitního systému gastrointestinálního traktu (GALT). Nesmírný význam těchto slizničních systémů a jejich vývoje v časných obdobích života podtrhuje stále se zvyšující snaha o jejich ovlivnění nutričními zásahy (12,13,14,15,24,25,27). Zde se vychází ze stále rostoucích informací o funkčnosti nových komponent, tvořících specifické i nespecifické mechanizmy obranyschopnosti sliznic a ze znalostí o jejich ovlivnění výživou. V posledních letech především skandinávské a americké písemnictví používá termínu ekoimunonutrice pro nutriční zásahy, které mají své opodstatnění především v raném věku, ale jsou zhusta využívány i v dospělosti například u vysoce exponovaných jedinců různým druhům zátěže (10,14). Jedním z mechanizmů, který je používán pro ovlivnění především slizniční imunity je podávání nukleotidů. Principiálně vychází z napodobení skladby mateřského mléka člověka (2,20). Jsou připravovány výživové formule mléka pro děti s obsahem nukleotidů (humanizované mléko) přidávány do různých typů enterálních výživ především pro pacienty s polytraumatem, ale i pro pacienty s vyššími nároky na restauraci imunitního systému v průběhu řady onemocnění (1,2,4,15,23,24). Monitorování těchto nutričních zásahů vede ke stále se zvyšujícím znalostem o mechanizmech a funkcích imunitního systému. Jsou sledovány nejenom již zná-


mé parametry imunitního systému zajišťované buněčným i humorálním mechanizmem, ale i nové složky, o jejich regulaci lokální i celkové imunitní odpovědi je naše poznání v začátcích, jako například defenziny, leptiny, proteiny

vázané

k

metabolizmu

minerálů,

především

železa

atd.

(9,11,16,28,29). Náš dlouholetý zájem o tuto oblast nutriční imunologie a nové poznatky o vlastnostech

nukleotidů

v

regulaci

řady fyziologických

mechanizmů

gastrointestinálního traktu nás vedly k úvaze o možném formování suplementu, řešícího jednak potřebnost suplementace jódem v rizikové oblasti a populaci ČR, jednak k ověření již dříve námi prokázaného příznivého působení nepatrných dávek nukleotidů na některé imunitní funkce prezentované v slinách (19,22,23,24,25,26).

Soubor a metoda U souboru 120 rómských dětí byly provedeny odběry slin na imunologické vyšetření před a po nutriční intervenci. Z celkového počtu 120 dětí byly získány sliny celkem od 103 dětí (85,8%). Od 90 dětí byly získány první vzorky, před suplementačním zásahem, od 79 dětí byly získány vzorky druhé po skončení nutriční intervence. Dvojice slin byly získány od 77 dětí (64,2%). Z tohoto počtu dostávalo 33 dětí mléko se suplementem a 34 dětí mléko bez suplementu, obojí v množství 200 mléka denně, ve všechny dny školní docházky. Suplement tvořil 0,1 g Imuregenu firmy UNIREGEN a 150 ug jodidu draselného. Přesnídávky připravila firma Nutricia Opočno. Odebrané sliny byly do doby zpracování uloženy při teplotě -80° C. Zpracování veškerých vorků slin bylo provedeno po dodání druhých odběrů. Sliny byly získány prostou salivací do připravených sterilních kontejnerů a doba salivace byla omezena na 15 minut. Vzhledem k hygienickým návykům dětské rómské populace byly veškeré sliny minimálně kontaminovány sérovými proteiny z důvodu narušení sliz-nice intenzivním čištěním zubů. Veškeré vzorky slin byly zakódovány, znalost kódu pro suplementované a nesuplementované jedince byla odhalena až po zpracování všech nálezů do databáze.


Sliny byly vyšetřeny ve dvojicích, vždy v bloku pro veškeré sledované proteiny.Metodou jednoduché radiální imunodifuze byly vyšetřeny hodnoty SIgA, IgM a albuminu, metodou lysoplatovou byly zjištěny hodnoty lysozymu (17,22,24,26). Ze zjištěných hodnot albuminu a SIgA byly vypočteny sekreční indexy, to jest poměr SIg A a albuminu (8). Nálezy byly podrobeny statistickému zhodnocení, u všech výsledků po konverzi do log hodnot vzhledem k jejich rozložení. S použitím programů v Microsoft Excel a v programu Statgrafic byla zhodnocena významnost dosažených nálezů.

Výsledky a diskuse Hodnoty salivárního albuminu ze slin odebraných před nutričním zásahem jsou neobvykle vysoké. U suplementovaných jedinců byla nalezena průměrná hodnota 157 mg/L slin. U nesuplementovaných 116 mg/L. Podotýkáme, že hladina 100 mg/L prezentuje dle našich zkušeností výraznou zánětlivou alteraci (24,26). Lze uvažovat, že k této alteraci dochází zejména vlivem nepříliš kvalitního stavu orálního zdraví (6, 7, 21), již dříve popisovaného u rómské populace. Hodnoty jsou pro nás překvapením i z aspektu prostředí, ve kterém dětská populace žije. Více než 90% dětí je exponováno tabákovému kouři, jehož vliv na redukci zánětu i hodnoty albuminu byl již prokázán (19,22). Z těchto aspektů nás zajímalo, jak se bude podílet suplementace nukleotidy obohaceným mlékem na těchto parametrech. Jak je patrné z grafů l po tříměsíčním podávání mléka došlo u dětí, které dostávaly mléko se suplementem, k statisticky významnému poklesu hodnot albuminu (pod 100 mg/L slin). Skupina nesuplementováných dětí prezentovala naopak zvýšení hodnot albuminu na 137 mg/L. To však nebylo statisticky významné.


Graf 1.: Saiivární albumin před a po suplementaci (log

Dynamiku změn hodnot albuminu u kontrolního souboru ukazuje graf 2. Ve dvojících vzorkuje patrné, že u jednotlivých dětí docházelo jak k vzestupu (12 případů) tak i k poklesu hodnot (7 případů). To vyjadřuje aktuální stav probíhajících zánětlivých reakcí, které způsobily zejména infekční agens. Graf 3 ukazuje na výrazný pokles hodnot albuminu, a to především u extrémně vysokých hodnot, kde u suplementované skupiny došlo vesměs k poklesu, a to často pod hladinu 100 mg/L prezentující zánětlivou iritaci. Tyto nálezy dokumentují výrazné protizánětlivé působení nukleotidů, které bylo způsobené aktivací imunitních funkcí (GALT). Pravděpodobně také dalšími mechanizmy jako je např. ovlivnění produkce mucinů, regulací dalších složek podílejících se na homeostáze imunitních funkcí (např. defenziny a také nejspíše i leptiny) (9,28,29). Je uvažováno i o mechanizmech ovlivnění rovnováhy Thl/Th2 (2), což by mohlo vést k úvahám o možné regulaci alergické diatézy. Je možný také dopad v suplementu podávaného jódu a jeho ovlivnění imunitních mechanizmů a tím jejich regulace (l 1).


Graf 2.: Albumin ve slinách u kontrolního souboru

Graf 3.: Albumin ve slinách u suplementovaných dětí

Statisticky vysoce významný pokles albuminu se dle předpokladu projevil i v redukci IgM. Vstupní hodnoty IgM u souboru suplementovaných dětí byly extrémně vysoké. To bylo způsobeno probíhající infekcí v jedné věkové skupině dětí. Jak je patrné z grafu 4, po období suplementace došlo k statisticky významnému poklesu detekovatelných hodnot IgM ve slinách. Detekovatelná hodnota IgM ve slinách představuje perakutní zánětlivou iritaci, prezentuje stav orální hygieny a vy-


jadřuje rizikový stav této dětské populace. Odpovídá to i nálezům vyšší frekvence infekcí, které mohou vysoké hodnoty IgM ve slinách způsobit (18). Opět zdůrazňujeme výrazné zlepšení nálezů po tříměsíční suplementaci humanizovaným mlékem, tj. mlékem s přídavkem suplementu (nukleotidy, polypeptidy a dalšími mikronutrienty).

Graf 4.: IgM ve slinách dětí před a po suplementaci

Graf 5 ukazuje ovlivnění hodnot nutriční suplementaci. Opět nutriční hodnoty lysozymu u suplementované skupiny byly zvýšené, což odpovídá i nálezům, které jsme zjistili u hodnot albuminu. Lysozym při infekční zátěži celého slizničního systému ukazuje vzestupný trend. Jak je patrné z grafu, hodnoty lysozymu u suplenaentováných poklesly ze zvýšené hodnoty 66 mg/L slin na hodnotu 47 mg/L, zatímco u kontrolní skupiny nedošlo prakticky k žádným změnám hodnot lysozymu.


Graf 5.: Lysozym ve slinách u souboru dětí

Stejně jako tato složka nespecifické lokální imunity se i u SIgA mění celkové hodnoty před a po suplementaci. Vzhledem k tomu, že jsou i tyto hodnoty ovlivněny kontaminací slin sérovým IgA, je vhodnější kalkulovat s hodnotami sekrečního indexu (poměr IgA/albumin). Tento index vyjadřuje daleko reálněji skutečnou lokální produkci IgA a stav imunitních specifických mechanizmů. Jak je patrné z grafu 6, u suplementováných i nesuplementováných došlo k vzestupu hodnot sekrečního indexu. Tyto hodnoty jsou u dětí, které dostávaly mléko se suplementem daleko výraznější. Graf 6.: Sekreční index před a po suplementaci (log hodnoty)


Výše uvedené nálezy potvrzují naše předchozí zkušenosti o možném nutričním ovlivnění imunitních mechanizmů (24) a výsledky prezentované zahraničními autory, dokumentující úspěšné podávání nukleotidy obohaceného mléka (5, 15, 20). Za zajímavou považujeme skutečnost, i že poměrně nepatrné množství nutričního suplementu dokáže příznivě ovlivnit kvalitu mléčné přesnídávky a jejího dopadu na regeneraci imunitních mechanizmů.

Literatura:





Výstupy Projekt podpory zdraví č, 167/2000

1) Richter, J., Richterová, S.: Imunita a výživa rómských dětí. Předneseno na Mezikrajovém semináři HDD, Srní, 11.1. 2000. 2) Richter, J., Richterová, S.: Suplementace rómské populace. Přihlášena a akceptována přednáška na XXIX. Ostravských dnech dětí a dorostu, 15. 17. 5. 2000. 3) Richterová, S., Richter, J., Ginter, E., Drnek, F., Pfeifer, L: Vyšetření vybraných determinant zdravotního stavu u rómské populace. Přijato do tisku - Zdravotnictví, 2001. 4) Richterová, S., Richter, J., Drnek, F., Misková, L: Jódurie rómských dětí. Zasláno do tisku – Čs. Pediat, 2001. 5) Richterová, S., Richter, J., Drnek, F., Misková, L: Výsledky intervenění studie suplemenatace rómských dětí jódem. Zasláno do tisku - Prakt Lék, 2001. 6) Richter, J. a kol.: Imunologické nálezy. Připravováno pro publikaci, 2001. 7) Zahájena mezinárodní spolupráce se skupinou dr. E. Gintera, DrSc. (ÚPKM Bratislava) na problematice zdravotního stavu rómské populace.






Složení suplementu:


Dotazník pro rodiče


Antropometrie

VYBRANÉ UKAZATELE VÝŽIVOVÉHO STAVU RÓMSKÉ DĚTSKÉ POPULACE

Recommend Documents