Identificeer probleem/ hulpvraag patiënt
Fysiotherapeutische diagnostiek: Het voorspellen van ADL functioneren en loopvaardigheid in de (sub)acute fase na een beroerte
Formuleer klinisch relevante vraag Maak valide (functionele) prognose
Selecteer meest geschikte therapie
Janne Veerbeek, fysiotherapeut, fysiotherapiewetenschapper
Evalueer uitkomst met valide instrumenten
o.l.v. Prof. G. Kwakkel, Dr. E. van Wegen
9 april 2011
Vroegtijdig voorspellen van ADL
Introductie
Systematische review
• Ziekenhuis stroke unit (ZSU) • Veranderingen zorg • Rol fysiotherapeut acute fase
Activiteiten van het dagelijks leven
revalidatie
– 50 miljoen mensen met een beroerte wereldwijd – 25-70% beperkt in ADL Miller 2010
• Diagnostiek • Adviezen aan – patiënt – multidisciplinaire team • Klinische beslissingen therapie keuze
Het identificeren van vroeg gemeten klinische factoren die voorspellend of niet voorspellend zijn voor ADL functioneren ≥3 maanden na een beroerte.
CBS StatLine
Veerbeek et al, Stroke. Accepted.
Resultaten studie karakteristieken (K=48) CVA
X 5.4 dagen (136.6 minuten – 14 dagen)
tijd
ADL zelfstandig??
vroeg gemeten predictoren voor ADL
Body structures
Body functions
Activities and participation
Strong
---
Neurological status (NIHSS, CNS) Upper limb paresis
---
Moderate
---
---
Able to walk unaided
Niet ADL zelfstandig??
X N=25.843 (41 – 4499) Hospital-based K=42 Ischemisch, hemorrhagisch First-ever, recidief Restrictie in localisatie wel/ niet
Resultaten
Mediaan 6 mnd (3 mnd – 3 jr) Personal and environmental factors Barthel Index (K=24) modified Rankin Scale (K=10) Glasgow Outcome Scale (K=4) Functional Independence Measure (K=2) Anders (K=4)
Strong
Age
Moderate
Pre-stroke independence Prior stroke
69 variabelen
1
Resultaten
factoren niet voorspellend voor ADL
Body structures
Body functions
Activities and participation
Longitudinale cohort studie Early Prediction of functional Outcome after Stroke
Strong
Ischemic/ hemorrhagic Topograpic subtype (OCSP) Number focal lesions Ventricular bleeding and/ or hydrocephalus Infratentorial location Stroke aetiology (TOAST)
---
---
Moderate
---
Consciousness
---
Personal and environmental factors
Strong
Gender Risk factors (e.g. atrial fibrillation)
Moderate
Pre-stroke disability
125 variabelen
Inclusiecriteria • • • • • • • • •
Vroegtijdig voorspellen uitkomsten
‘First-ever’ ischemische beroerte Voorste (carotis) stroomgebied Geen, of geen effectieve, rTPA Pre-existent zelfstandig in ADL (BI ≥19) Geen andere neurologische aandoening Leeftijd ≥18 jaar Instrueerbaar Voldoende stabiel, vroegtijdig te mobiliseren Informed consent
Activiteiten van het dagelijks leven
WCF-KNGF
St. Jacob, Zonnehuis en Cordaan/Berkenstede in Amsterdam Laurens Antonius Binnenweg en Reumaverpleeghuis in Rotterdam Albert van Koningsbruggen in Utrecht en Wiekendaal in Roosendaal
Meetmomenten
0
3
6
9
12 15 18 21 dagen
MI-arm, MI-been, FM-arm, FM-been, TCT, BBS, FAT, NIHSS, mRS FAC, ARAT, BI
6 maanden
FAC, ARAT, BI MI-arm, MI-been, FM-arm, FM-been, TCT, BBS, FAT, NIHSS, mRS
Diagnostische accuratesse Barthel Index • Wat is de optimale timing voor het afnemen van de BI op een ZSU voor de meest accurate voorspelling van uitkomst in ADL 6 maanden na de beroerte?
Kwakkel et al, Stroke. 2011;42:342-346.
2
Barthel Index
Methode
1. Darmen 2. Urine 3. Persoonlijke verzorging 4. Toiletbezoek 5. Eten 6. Transfer 7. Mobiliteit 8. Aan-/ uitkleden 9. Traplopen 10. Baden
Score: 0-1, 0-2, 0-3 Maximaal: 20 punten ADL-zelfstandig: ≥19 punten
• Optimaal afkappunt BI vaststellen o.b.v. – sensitiviteit/1-specificiteit (AUC van de ROC curve)
• Vergelijk ROC curves dag 2, 5, 9 m.b.v. z-test (z ≥ 1.96)
In kliniek vaak op dag 7 afgenomen.
BI cut-off 7 (≤6 vs ≥7)
Conclusie ADL
BI at day 9: 0.856 (95%CI: 0.796-0.916)
• Discriminerend vermogen BI is goed. BI at day 2: 0.787 (95%CI: 0.716-0.859)
BI at day 5: 0.851 (95%CI: 0.791-0.911)
• Op ZSU kan BI gebruikt worden voor accuraat voorspellen van ADL functioneren na 6 maanden. • Dag 5 is het meest vroege moment is waarop de BI afgenomen kan worden.
Kwakkel et al, Stroke. 2011;42:342-346.
Loopvaardigheid
Loopvaardigheid • Kan zelfstandige loopvaardigheid 6 maanden na de beroerte accuraat worden voorspeld binnen 72 uur, gebaseerd op eenvoudige klinische ‘bedside’ tests? • Verandert de accuratesse van de voorspelling in de tijd, wanneer wordt getest op dag 5 en 9? Patiënten die initieel (<72 uur) niet zelfstandig kunnen lopen (FAC <4)
Veerbeek et al, Neurorehabil Neural Repair. 2011. 25(3):268-274.
3
Loopvaardigheid
Kandidaat voorspellers Bivariabele analyse
Functional Ambulation Categories Score 0-5 0
Niet lopen, of hulp van twee of meer personen
1
Continu stevige ondersteuning gewicht dragen en balans bewaren
2
Continu/ tussenpozen hulp bij bewaren balans en coördinatie
3
Supervisie nodig, verbale begeleiding
4
Zelfstandig lopen vlakke ondergrond
5
Zelfstandig lopen vlakke/ oneffen ondergrond, hellingen, traplopen
• • • • • • • • •
Geslacht (M/V) Leeftijd (≥70/<70) * Body mass index Sociale steun (j/n) * Comorbiditeit (CIRS) * Hemisfeer (L/R) Bewustzijn (NIHSS) * Type beroerte (Bamford) * Dagen tussen beroerte en 1e test • Extinctie/ inattentie (NIHSS) *
I
II
• Blikrichting/ oogbewegingen (NIHSS) * • Hemianopsie (NIHSS) * • Sensibiliteit (NIHSS) * • Urine incontinentie (BI) * • Zitbalans (TCT) * • Spierkracht arm (MI) * • Spierkracht been (MI) * • Synergievorming arm (FM) * • Synergievorming been (FM) *
Hulpmiddel: …
Multivariabele logistische regressie <72 uur
Hemisfeer Bewustzijn
6 maanden
?
Functional Ambulation Categories (FAC)
Motricity Index been Trunk Control Test ...
FAC (0/1) 0 = ‘slecht’ = <4 1 = ‘goed’ = ≥4 P<0.05
Conclusie “Fysiotherapeutische diagnostiek” • De fysiotherapeut kan al snel na de beroerte een accurate voorspelling doen van het toekomstig functioneren van de patiënt. • Door deze resultaten te implementeren in de dagelijkse acute klinische zorg wordt kwaliteit van zorg verbeterd en de positie van de fysiotherapeut op de ZSU versterkt.
Veerbeek et al, Neurorehabil Neural Repair 2011; 25(3):268-274.
EPOS Investigators • Executive committee: G. Kwakkel (PhD), principal investigator, department rehabilitation medicine, VU University Hospital Medical Centre, Amsterdam, and co-principal investigator B.C. Harmeling – Van der Wel, coordinator research, department rehabilitation medicine, Erasmus MC Rotterdam. • Steering committee and data management: J.M. Veerbeek and R. Nijland, department rehabilitation medicine, VU University Hospital Medical Centre, Amsterdam. • Monitoring board: M. van de Beek, UMC Utrecht; W. Cornelissen, AMC Amsterdam; J. Goos, Franciscus Hospital, Roosendaal; C. Steeg, UMC Sint Radboud; J. Timmermans, LUMC, Leiden; R. Tichelaar, Amphia Hospital, Breda.
4
Dank voor uw aandacht
EPOS & publicaties •
Nijland RH, van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G; EPOS Investigators. Presence of finger extension and shoulder abudction within 72 hours afters troke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke 2010;41(4):745-50.
•
Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, Nijland R, Harmeling-van der Wel BC, Dippel DW; EPOS investigators. Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke: does timing of early assessment matter? J Neurol Sci 2010;294(1-2):57-61.
•
Veerbeek JM, van Weegen EE, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G; EPOS Investigators. Is Accurate Prediction of Gait in Non-Ambulatory Stroke Patients Possible Within 72 Hours Post Stroke? The EPOS Study. Neurorehabil Neural Repair 2011;25(3):268-274.
•
Kwakkel G, Veerbeek JM, Harmeling-van der Wel BC, van Wegen EE, Kollen BJ. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring Activities of Daily Living outcome after ischemic hemispheric stroke: Does early post-stroke timing of assessment matter? Stroke 2011. 42:342-346.
•
Harmeling–van der Wel BC, Van der Beek MA, Cornelissen WAM, Goos AAG, Steeg CS, Tichelaar R, Timmermans JM, Veerbeek JM, Kwakkel G. Vroegtijdig prognosticeren van functioneel herstel na een beroerte: het EPOS-onderzoek. Fysiopraxis geaccepteerd.
5
