Vragenlijst Budgetcoaching Welkom bij Stedam Bewind. Wij willen u vragen onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Deze lijst wordt gebruikt bij de intake voor de budgetcoaching. Kunt u de lijst niet zelf invullen? Misschien zijn er vragen die u niet goed begrijpt? Laat het ons weten, wij helpen u graag! Naam Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email Geboortedatum
Verwijzende instantie Indien van toepassing
Contactpersoon Functie Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email
Waar gaat deze vragenlijst over? Deze vragenlijst gaat over u. Als u een gezin heeft gaat de vragenlijst ook over uw gezin. We beginnen met algemene vragen. We stellen ook vragen over verschillende dingen in uw leven. Veel vragen gaan over hoe u omgaat en denkt over geldzaken. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Denk niet te lang na en kies het antwoord wat het beste bij u past. Succes!
1
Algemene vragen 1. Woont u alleen of woont u samen? 2. Heeft u een gezin? 3. Heeft u een DigiD? 4. Werkt u? 5. Doet u zelf uw boodschappen?
Vragen over hoe u uw geldzaken regelt Geeft u uzelf een cijfer bij de onderstaande vragen tussen de 1 en 10. (een 1 = mee oneens. 10= mee eens) 1. Ik vind automatische incasso’s handig: 2. Ik weet hoeveel ik uitgeef aan boodschappen: 3. Ik weet hoeveel geld ik maandelijks kan uitgeven: 4. Ik doe boodschappen bij goedkope winkels: 5. Ik zoek naar gratis activiteiten en spullen: 6. Ik vergeet rekeningen te betalen: 7. Ik heb een overzicht van alle rekeningen die ik nog moet betalen: 8. Ik bewaar alle belangrijke informatie in mappen: 9. Ik kan een overzicht maken van mijn inkomsten en uitgaven: 10. Ik weet welke papieren ik moet bewaren en welke ik kan weggooien: 11. Ik maak altijd de post open van de bank: 12. Ik maak altijd de post open van incassobureaus: 13. Ik maak zelf afspraken over afbetalingsregelingen: 14. Ik wil mijn problemen niet meer zelf oplossen, anderen moeten dit voor mij doen: 15. Ik leen wel eens geld van vrienden of familie: 16. Ik koop wel eens dingen op afbetaling:
2
Stellingen: Bent u het met de volgende stellingen eens of oneens of zijn ze niet van toepassing? 1. Ik geef minder geld uit aan hobby’s: 2. Ik leen geen geld meer uit aan familie en vrienden: 3. Ik ga niet meer naar de kroeg of uit eten: 4. Ik ga deze maand minder geld uitgeven aan kleding: 5. Ik wil minder geld uitgeven aan roken: 6. Het maakt niet uit wat ik doe, ik krijg toch schulden: 7. Ik moet wel schulden maken, anders kan ik geen leuke dingen doen: 8. Mijn omgeving vindt het normaal om schulden te maken: 9. Ik vind het fijn om plannen te maken om mijn schulden af te lossen:
Wat is belangrijk? 1. U heeft zes rekeningen die u moet betalen. U kunt ze niet allemaal betalen. Welke twee rekeningen kunt u het beste als eerste betalen? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Boete bibliotheek Elektriciteitsrekening Huur Krantenabonnement Telefoonrekening Wehkamp rekening
Nummer ....…
en Nummer………
2. U heeft € 115,58 op u bankrekening. U moet drie dingen betalen: 1. Uw internet en tv-aansluiting: € 42,50 2. Uw Energierekening: € 105,00 3. Uw rechtsbijstandsverzekering: € 64,00 Welke rekening(en) betaalt u? Nummer(s)…………… 4. U heeft schulden wat kunt u het beste doen? 1. 2. 3. 4.
Een lening afsluiten Het krantenabonnement opzeggen Uw reisverzekering opzeggen Uw zorgverzekering opzeggen
Nummer(s): …………………………………… 3
Steun omgeving Bent u het eens of oneens met de onderstaande stellingen? 1. Ik krijg meer respect van vrienden en familie als ik nieuwe spullen heb: 2. Andere mensen mogen niet weten als ik het financieel moeilijk heb: 3. Ik heb familie of vrienden waar ik heel goed mee kan praten: 4. Bij mijn in de buurt gaat iedereen prettig met elkaar om: 5. Mijn gezinsleden weten niet goed hoeveel geld ze uitgeven: 6. Ik maak wel eens ruzie over geld: U kunt de volgende vragen met Ja of Nee beantwoorden: 1. Hadden uw ouders vroeger schulden? 2. Heeft er iemand in uw omgeving schulden? 3. Krijgt u momenteel ergens anders hulp voor? 4. Regelt u zelf uw geldzaken en post? 5. Heeft u al eens in de schuldhulpverlening gezeten?
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst. Wilt u deze lijst zo spoedig mogelijk naar ons opsturen zodat wij hem ruim voor de intake in ons bezit hebben? Dan kunnen wij de intake goed voorbereiden.
U kunt het formulier opsturen naar: Stedam Bewind B.V. Postbus 1202 2260 BE Leidschendam Telefoonnummer: 06-45194026 / 06-18706325 Of via de mail:
[email protected] Hartelijk dank!
4
5
