VPP N 2013
Obchodní firma: ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Právní forma: akciová společnost Sídlo: Pardubice, Zelené předměstí, Masarykovo náměstí 1458 PSČ 532 18, Česká republika IČ: 45534306, DIČ: CZ699000761 Zapsána v OR u KS Hradec Králové, oddíl B, vložka 567 tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, www.csobpoj.cz (dále jen „pojistitel“)
Všeobecné pojistné podmínky
pro pojištění nemoci
ze dne 1. 10. 2013
Úvodní ustanovení ČLÁNEK 1
Úvodní ustanovení
1. Pojištění pro případ nemoci, které sjednává ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB (dále jen „pojistitel“), se řídí příslušnými ustanoveními zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o pojistné smlouvě“) a ustanoveními souvisejících právních předpisů, ujednáními pojistné smlouvy, těmito Všeobecnými pojistnými podmínkami pro pojištění nemoci (dále jen „VPP N“) a případnými zvláštními pojistnými podmínkami pojistitele pro daný pojistný produkt. Veškeré pojistné podmínky pojistitele vztahující se k pojištění sjednanému pojistnou smlouvou jsou její nedílnou součástí. 2. Pojištění, které se řídí těmito VPP N, je pojištěním škodovým.
Společná ustanovení
10N5102
Pro pojistné smlouvy uzavřené od 1. 10. 2013
ČLÁNEK 1
Výklad pojmů
Tyto VPP N vymezují následující pojmy: Běžné pojistné: pojistné stanovené za pojistné období Čekací doba: doba, po kterou nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi. Jednorázové pojistné: pojistné stanovené na celou dobu, na kterou bylo pojištění sjednáno. Nemoc: změna zdravotního stavu infekčního nebo neinfekčního původu, která objektivně přesahuje fyziologické normy klinického nálezu a tělesných funkcí a vykazuje změny mimo fyziologickou mez při vyšetření laboratorními nebo zobrazovacími metodami. Tato změna zdravotního stavu musí být způsobena nahodile, nezávisle na vůli a činnosti pojištěného a musí to být změna nad rámec běžné fyziologické činnosti organismu. Oprávněná osoba: osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění. Oprávněnou osobou je pojištěný, není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak. Pojistitel: ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB. Pojistka: písemné potvrzení pojistitele o uzavření pojistné smlouvy. Pojistná částka: částka představující horní hranici pojistného plnění pojistitele, přičemž tato může být určena také limitem pojistného plnění. Pojistná doba: doba, na kterou bylo pojištění sjednáno a která je vymezená v pojistné smlouvě. Pojistná smlouva: pojistná smlouva je dvoustranný právní úkon, na základě kterého vzniká pojištění. Pojistná smlouva vymezuje podmínky pojištění. Odkazují-li pojistné podmínky na pojistnou smlouvu, rozumí se pojistnou smlouvou jak vlastní ujednání pojistné smlouvy, tak veškeré pojistné podmínky, které jsou v souladu s Úvodními ustanoveními těchto VPP N její nedílnou součástí. Pojistná událost: nahodilá škodná událost blíže označená v pojistné smlouvě, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Za nahodilou se považuje taková škodná událost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání pojištění vůbec nastane, nebo není známa doba jejího vzniku. Pojistné: úplata za sjednané pojištění, jejíž výše je stanovena v pojistné smlouvě. Pojistné období: časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí běžné pojistné. Pojistné plnění: plnění, které je pojistitel povinen poskytnout v souladu s pojistnou smlouvou, nastala-li pojistná událost; a jehož účelem je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné události. Pojistné plnění je splatné dle zásad obsažených v čl. 8 těchto VPP N. Pojistník: fyzická nebo právnická osoba způsobilá k právním úkonům, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu a je povinna platit pojistné; je-li pojistníkem fyzická osoba, je nutnou podmínkou uzavření pojistné smlouvy její zletilost. Pojistný rok: časový interval, který začíná v 00 hod dne označeného v pojistné smlouvě jako počátek pojištění a končí v 00 hod dne následujícího po uplynutí 365 kalendářních dnů (v případě přestupného roku 366 kalendářních dnů) od počátku pojištění. Pojištění pro případ nemoci: v pojištění pro případ nemoci hradí pojistitel za pojištěného v rozsahu dohodnutém v pojistné smlouvě náklady na zdravotní péči. V pojistné smlouvě lze dohodnout i jiné skutečnosti související se zdravotním stavem pojištěného, se kterými je spojena povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění. Pojištěný: fyzická osoba, na jejíž život nebo zdraví se pojištění vztahuje. Škodná událost: skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku pojistné události a mohla by zakládat právo na pojistné plnění z pojištění. Škodové pojištění: soukromé pojištění, jehož účelem je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné události. Účastník pojištění: pojistitel a pojistník jakožto smluvní strany a dále pojištěný a každá další osoba, které z pojištění vzniklo právo nebo povinnost. Teroristický čin: akt, který lze charakterizovat jako násilný a/nebo svojí povahou násilím hrozící, vyvolaný jednou osobou nebo skupinou osob, ať už jednajících samostatně nebo v rámci organizované skupiny nebo protivládní skupiny z důvodů politických, náboženských, ideologických nebo jiných důvodů, se záměrem ovlivnit jakýkoli vládní a/nebo veřejný zájem, zastrašit, nebo použít jakékoli biologické, chemické, radioaktivní nebo nukleární zbraně nebo zařízení.
CSOBP02D0000000
strana 1/5 VPP N 2013
ČLÁNEK 2
Vznik a doba trvání pojištění
1. Pojištění vzniká na základě písemné pojistné smlouvy. 2. Uzavřená pojistná smlouva je zároveň i pojistkou. 3. Nebylo-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak, sjednává se pojištění na dobu jednoho pojistného roku. Uplynutím doby, na kterou bylo pojištění sjednáno, pojištění nezaniká, pokud pojistitel nebo pojistník nejméně 6 týdnů před uplynutím pojistné doby nesdělí druhé straně, že na dalším trvání pojištění nemá zájem. Pokud pojištění nezanikne, prodlužuje se pojištění za stejných podmínek o stejnou dobu, na kterou bylo sjednáno. 4. Počátek pojištění je v 00:00 hodin dne sjednaného v pojistné smlouvě jako počátek pojištění. 5. Pojištění se z důvodu nezaplacení pojistného během pojistné doby nepřerušuje.
ČLÁNEK 3
Pojistné
1. Výše pojistného a délka pojistného období jsou uvedeny v pojistné smlouvě. Běžné pojistné je splatné prvního dne pojistného období a jednorázové pojistné dnem počátku pojištění. 2. Není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, považuje se pojistné za uhrazené dnem jeho připsání na pojistitelem určený účet vedený u peněžního ústavu a pod pojistitelem určeným variabilním symbolem. Předchází-li tento den dni splatnosti pojistného, považuje se pojistné za uhrazené až dnem jeho splatnosti. 3. Je-li výše pojistného závislá též na věku pojištěného, považuje se za jeho věk rozdíl mezi kalendářním rokem počátku pojištění a kalendářním rokem, v němž se pojištěný narodil. 4. Pojistitel má právo na pojistné za dobu do zániku pojištění, na jednorázové pojistné má právo za celou pojistnou dobu. 5. Nastala-li pojistná událost, v důsledku které pojištění zaniklo, náleží pojistiteli pojistné do konce pojistného období, v němž pojistná událost nastala; jednorázové pojistné náleží pojistiteli za celou dobu, na kterou bylo pojištění sjednáno. 6. Pojistitel je oprávněn upravit výši běžného pojistného, došlo-li ke změně podmínek, rozhodných pro stanovení jeho výše. Podmínky rozhodné pro změnu výše pojistného jsou specifikovány ve zvláštních pojistných podmínkách pro daný produkt. Pojistitel v takovém případě pojistníkovi oznámí novou výši pojistného nejpozději ve lhůtě 2 měsíců před splatností pojistného za pojistné období, ve kterém se má výše pojistného změnit. Pokud pojistník se změnou výše pojistného nesouhlasí, musí svůj nesouhlas uplatnit do 1 měsíce ode dne, kdy se o navrhované změně výše pojistného dozvěděl. V tomto případě pak pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplaceno.
ČLÁNEK 4
Čekací doba
1. Nárok na pojistné plnění z pojištění vzniká teprve u pojistné události, nastalé po uplynutí čekací doby. 2. Čekací doba počíná běžet od počátku pojištění. 3. Délka čekací doby je vymezena ve zvláštních pojistných podmínkách pro daný pojistný produkt.
ČLÁNEK 5
Změny pojištění
1. Není-li v pojistné smlouvě nebo v obecně závazných právních předpisech stanoveno jinak, realizují se jakékoliv změny týkající se pojištění již sjednaného včetně změn jeho rozsahu na základě vzájemné dohody smluvních stran. Dohoda mezi smluvními stranami musí mít písemnou formu, jinak je neplatná.
ČLÁNEK 6
Zánik pojištění
Pojištění zaniká: a) uplynutím pojistné doby, není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, b) smrtí pojištěného, není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, c) písemnou dohodou smluvních stran; v dohodě musí být určen okamžik zániku pojištění a způsob vzájemného vyrovnání závazků, d) dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v upomínce k zaplacení pojistného nebo jeho části, doručené pojistníkovi, není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, e) odstoupením pojistníka nebo pojistitele od pojistné smlouvy ve smyslu zákona o pojistné smlouvě, f) odmítnutím plnění ze strany pojistitele ve smyslu zákona o pojistné smlouvě, g) výpovědí dle čl. 7 těchto VPP N, h) sdělením nesouhlasu se změnou výše pojistného dle odst. 6 článku 3 těchto VPP N, i) jiným způsobem uvedeným v pojistné smlouvě nebo v zákoně o pojistné smlouvě.
ČLÁNEK 7
Výpověď pojištění
1. Pojištění může vypovědět každá ze smluvních stran do dvou měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy. Výpovědní lhůta je osmidenní a počíná běžet dnem doručení písemné výpovědi druhé smluvní straně. Jejím uplynutím pojištění zaniká. 2. Každá ze smluvních stran dále může pojištění, u kterého je sjednáno běžné pojistné, písemně vypovědět ke konci každého pojistného období. Výpověď musí být dána alespoň šest týdnů před jeho uplynutím. Pojištění za jednorázové pojistné může každá ze smluvních stran, kromě výpovědi dle odst. 1 tohoto článku, písemně vypovědět k poslednímu dni každého kalendářního měsíce. Výpověď musí být podána alespoň šest týdnů přede dnem, k němuž je uplatňována. 3. Pojištění může být vypovězeno i v dalších případech uvedených v zákoně o pojistné smlouvě 4. Není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, zaniká pojištění dle odst. 1 až 3 tohoto článku bez náhrady.
strana 2/5 VPP N 2013
ČLÁNEK 8
Plnění z pojištění
1. Z pojištění je pojistitel povinen poskytnout pojistné plnění v souladu s obsahem pojistné smlouvy, nastane-li pojistná událost. Je-li to v pojistné smlouvě ujednáno, může z něj pojistitel poskytovat i jiné druhy plnění. 2. Rozsah pojistného plnění je určen v pojistné smlouvě. 3. Pojistné plnění je splatné do patnácti dnů po skončení šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit.
ČLÁNEK 9
Výluky z pojištění
1. Pojistitel neposkytne z pojištění pojistné plnění v těchto případech: a) má-li vzniknout právo na pojistné plnění osobě, která způsobila pojištěnému pojistnou událost v souvislosti se skutkem, který je dle trestního zákona úmyslným trestným činem, a v rámci trestního řízení o tomto skutku bylo: i. ukončeno přípravné řízení podáním obžaloby nebo podáním návrhu na potrestání této osoby; současně se ujednává, že tato výluka z pojištění pozbývá platnosti, je-li následně v trestním řízení pojištěný nebo tato jiná osoba na základě pravomocného rozhodnutí zproštěna obžaloby, pojistitel je v takovém případě povinen bez zbytečného odkladu poté, co mu je taková skutečnost oznámena, obnovit šetření pojistné události; nebo ii. pravomocně rozhodnuto o podmíněném zastavení trestního stíhání této osoby jako obviněného nebo iii. pravomocně rozhodnuto o schválení narovnání a zastavení trestního stíhání této osoby jako obviněného nebo pravomocně rozhodnuto o podmíněném odložení podání návrhu na potrestání pojištěného nebo této osoby jako podezřelého, b) způsobil-li si pojištěný pojistnou událost nebo mu ji z jeho podnětu způsobila jiná osoba v souvislosti se skutkem, který je dle trestního zákona úmyslným trestným činem, a v rámci trestního řízení o tomto skutku bylo: i. ukončeno přípravné řízení podáním obžaloby nebo podáním návrhu na potrestání pojištěného nebo této osoby; současně se ujednává, že tato výluka z pojištění pozbývá platnosti, je-li následně v trestním řízení pojištěný nebo tato jiná osoba na základě pravomocného rozhodnutí zproštěna obžaloby, pojistitel je v takovém případě povinen bez zbytečného odkladu poté, co mu je taková skutečnost oznámena, obnovit šetření pojistné události; nebo ii. pravomocně rozhodnuto o podmíněném zastavení trestního stíhání pojištěného nebo této osoby jako obviněného nebo iii. pravomocně rozhodnuto o schválení narovnání a zastavení trestního stíhání pojištěného nebo této osoby jako obviněného nebo pravomocně rozhodnuto o podmíněném odložení podání návrhu na potrestání pojištěného nebo této osoby jako podezřelého, c) nastala-li u pojištěného pojistná událost v přímé nebo nepřímé souvislosti s válečným konfliktem, bojovými nebo válečnými akcemi, vzpourami, demonstracemi, povstáními, nepokoji či teroristickými činy, seizmickými pohyby, povodněmi či sopečnými výbuchy, jakýmikoli mimořádnými či katastrofickými jevy nebo v souvislosti s oficiálně vyhlášenou epidemií, d) způsobil-li si pojištěný pojistnou událost při řízení motorového vozidla, plavidla či letadla, pro něž neměl příslušné oprávnění k řízení, nebo nastala-li pojistná událost při letech, u nichž, s vědomím pojištěného, použité letadlo nebo pilot neměl úřední povolení, nebo které byly provedeny proti úřednímu předpisu nebo bez vědomí či proti vůli držitele letadla, e) nastala-li pojistná událost v souvislosti se sebevraždou pojištěného nebo pokusem o ni a pojištění ještě netrvalo nepřetržitě nejméně dva roky bezprostředně předcházející sebevraždě nebo pokusu o ni, f) nastala-li pojistná událost v důsledku úmyslného sebepoškození, g) byla-li pojistná událost způsobena jaderným zářením vyvolaným výbuchem nebo závadou jaderného zařízení a přístrojů, nebo nedbalostí odpovědných osob, institucí nebo úřadů při dopravě, skladování nebo manipulaci s radioaktivními materiály, h) nastala-li pojistná událost při provozování bungee jumpingu, snowboardingu nebo lyžování mimo vyznačené tratě nebo mimo stanovenou dobu provozu na vyznačených tratích, při snowraftingu, raftingu, canyoningu, skialpinismu, alpinismu, motorismu, parašutismu, paraglidingu, speleologii, boxu, bojových umění, ragby, býčích zápasů a při provozování dalších obdobných extrémních, vysoce rizikových a adrenalinových sportů a činností pojištěným, není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, i) došlo-li ke zhoršení následků pojistné události z důvodu vědomého nevyhledání zdravotní péče pojištěným nebo vědomého nerespektování rad a doporučení lékaře, j) byla-li pojistná událost způsobena mikrobiálními jedy nebo imunotoxickými látkami, k) byla-li pojistná událost způsobena přímo nebo nepřímo syndromem získaného selhání imunity (AIDS), l) za následky diagnostických, léčebných a preventivních zákroků, které nebyly provedeny za účelem léčení následků pojistné události, m) bylo-li důsledkem pojistné události zhoršení již existující nemoci, n) nastala-li pojistná událost v důsledku přepětí vlastní tělesné síly při zvedání nebo přesouvání břemen. 2. Pojistitel neposkytne z pojištění pojistné plnění i v dalších případech uvedených v pojistné smlouvě.
ČLÁNEK 10
Omezení pojistného plnění
1. Pojistitel je oprávněn přiměřeně snížit pojistné plnění z pojištění v těchto případech: a) nastala-li pojistná událost v přímé souvislosti s protiprávním jednáním pojištěného, o kterém bylo pravomocně rozhodnuto orgánem veřejné správy ve správním řízení, nebo způsobil-li si pojištěný pojistnou událost v souvislosti se skutkem, který je dle trestního zákona nedbalostním trestným činem, a v rámci trestního řízení o tomto skutku bylo: i. ukončeno přípravné řízení podáním obžaloby nebo podáním návrhu na potrestání pojištěného; současně se ujednává, že tato výluka z pojištění pozbývá platnosti, je-li následně v trestním řízení pojištěný nebo tato jiná osoba na základě pravomocného rozhodnutí zproštěna obžaloby, pojistitel je v takovém případě povinen bez zbytečného odkladu poté, co mu je taková skutečnost oznámena, obnovit šetření pojistné události; nebo ii. pravomocně rozhodnuto o podmíněném zastavení trestního stíhání pojištěného jako obviněného nebo iii. pravomocně rozhodnuto o schválení narovnání a zastavení trestního stíhání pojištěného jako obviněného nebo pravomocně rozhodnuto o podmíněném odložení podání návrhu na potrestání pojištěného nebo této osoby jako podezřelého, b) nastala-li u pojištěného pojistná událost pod vlivem alkoholu nebo jiných omamných, toxických, psychotropních či ostatních látek způsobilých nepříznivě ovlivnit psychiku člověka nebo jeho ovládací nebo rozpoznávací schopnosti nebo sociální chování, strana 3/5 VPP N 2013
c) nastala-li pojistná událost v souvislosti se sebevraždou pojištěného nebo pokusem o ni a pojištění již trvalo nepřetržitě nejméně dva roky bezprostředně předcházející sebevraždě nebo pokusu o ni, d) porušil-li pojistník nebo pojištěný při sjednání pojištění nebo jeho změně některou z povinností uvedených v těchto VPP N, nebo dalších povinností uvedených v pojistné smlouvě nebo stanovených obecně závaznými právními předpisy, a v důsledku tohoto porušení bylo stanoveno nižší pojistné, e) mělo-li vědomé porušení povinností uvedených v těchto VPP N nebo dalších povinností uvedených v pojistné smlouvě nebo stanovených obecně závaznými právními předpisy podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu jejích následků anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění, f) odvolá-li pojištěný v průběhu pojištění nebo v průběhu šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit svůj souhlas ke zjišťování a přezkoumávání zdravotního stavu a zpracování osobních údajů dle čl. 11 odst. 8 těchto VPP N a má-li tato skutečnost vliv na šetření nutné ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit. 2. Pojistitel je oprávněn přiměřeně snížit pojistné plnění z pojištění i v dalších případech uvedených v pojistné smlouvě.
ČLÁNEK 11
Práva a povinnosti účastníků pojištění
1. Pojistník a pojištěný jsou povinni pravdivě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění. To platí i v případě, že jde o změnu pojištění. Stejnou povinnost má pojistitel vůči pojistníkovi a pojištěnému. 2. Pojistník je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, že nastala škodná událost, podat pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků této události, předložit k tomu potřebné doklady a postupovat způsobem dohodnutým v pojistné smlouvě. Není-li pojistník současně pojištěným, má tuto povinnost pojištěný; je-li škodnou událostí smrt pojištěného, má tuto povinnost oprávněná osoba. 3. Ujednává se, že osoba, která je dle odst. 2 tohoto článku povinna bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, že škodná událost nastala, tuto povinnost splní až písemným oznámením škodné události na příslušném tiskopisu pojistitele. Tato osoba je povinna předložit i další doklady požadované pojistitelem, pokud mají vliv na stanovení povinnosti pojistitele plnit a/nebo na výši pojistného plnění. Pojistitel rovněž může provést šetření škodné události sám. 4. Pojištěný je povinen léčit se podle pokynů lékaře a vyžaduje-li to pojistitel, dát se na jeho náklad vyšetřit lékařem, kterého pojistitel určí. 5. Je-li škodnou událostí smrt pojištěného, pojistitel při oznámení škodné události dle odst. 2 tohoto článku vždy požaduje i předložení pojistky, ověřené kopie úmrtního listu a podrobné lékařské nebo úřední zprávy o příčině smrti. 6. Pojistitel je povinen po oznámení škodné události v souladu s odst. 2 a 3 tohoto článku bez zbytečného odkladu zahájit šetření nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti plnit a ukončit je do 3 měsíců po tom, co mu byla tato událost oznámena. Nemůže-li ukončit šetření v této lhůtě, je povinen sdělit osobě, které má vzniknout právo na pojistné plnění, důvody, pro které nelze šetření ukončit, a poskytnout jí na její písemnou žádost přiměřenou zálohu. Výše uvedenou lhůtu 3 měsíců lze dohodou prodloužit. Tato lhůta neběží, je-li šetření znemožněno nebo ztíženo z viny oprávněné osoby, pojistníka nebo pojištěného. 7. Pojistitel má právo na pojistné za sjednané pojištění a pojistník je povinen hradit je řádně a včas. 8. Pojistník je dále povinen: 1.a) bez zbytečného odkladu pojištěnému oznámit, že v jeho prospěch bylo sjednáno pojištění, a seznámit pojištěného s právy a povinnostmi, které pro něho ze sjednaného pojištění vyplývají, 1.b) bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně oznámit všechny změny osobních a jiných identifikačních údajů, které byly zjišťovány při sjednávání pojištění nebo jeho změně, jakož i jiné údaje, na které byl v této souvislosti tázán. 9. Pojistitel je povinen zachovávat mlčenlivost o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických a právnických osob, jakož i o skutečnostech, které se dozví při sjednávání pojištění, jeho správě a při likvidaci pojistných událostí. Poskytnout tuto informaci může jen se souhlasem pojištěného, nebo pokud tak stanoví obecně závazné právní předpisy. 10. Účastníci pojištění mají dále kromě práv a povinností uvedených v těchto VPP N práva a povinnosti uvedené v pojistné smlouvě a stanovené obecně závaznými právními předpisy.
ČLÁNEK 12
Zvláštní ujednání
1. Všechny platby učiněné pojistníkem v souvislosti s pojištěním jsou hrazeny v české měně a jsou splatné na území České republiky. 2. Veškeré doklady a dokumenty týkající se pojištění musí být účastníky pojištění předkládány v českém jazyce. V případě, že tyto byly vystaveny v cizím jazyce, musí k nim být přiložen úředně ověřený překlad do českého jazyka. 3. Odvolávají-li se všeobecné, doplňkové nebo zvláštní pojistné podmínky na platné právní předpisy, zejména zákony, rozumí se jimi platné právní předpisy České republiky. 4. Zemře-li nebo zanikne-li bez právního nástupce pojistník, vstupuje do pojištění na jeho místo pojištěný, a to dnem, kdy pojistník zemřel nebo zanikl bez právního nástupce. Není-li pojištěný zletilý nebo způsobilý k právním úkonům, stává se pojistníkem jeho zákonný zástupce. 5. Pojistitel je oprávněn při uzavírání pojistné smlouvy, změně pojistné smlouvy i kdykoliv v době trvání pojištění přezkoumávat zdravotní stav pojištěného, a to na základě zpráv vyžádaných s jeho souhlasem prostřednictvím pověřeného lékařského zařízení od lékařů a zdravotnických zařízení, ve kterých se léčil, jakož i prohlídkou lékařem, kterého mu pojistitel sám určí. Veškeré tyto na náklady pojistitele získané dokumenty se stávají vlastnictvím pojistitele a pojistitel není povinen předkládat je ostatním účastníkům pojištění k nahlédnutí nebo pořízení kopie. V případě potřeby je pojištěný povinen všechny výše uvedené zprávy a posudky pojistiteli bez zbytečného odkladu zajistit. 6. Souhlas ke zjišťování a přezkoumávání zdravotního stavu a zpracování osobních údajů dává pojištěný podpisem prohlášení v pojistné smlouvě. 7. Skutečnosti, o kterých se pojistitel při zjišťování zdravotního stavu pojištěného dozví, smí použít pouze pro svou potřebu, popřípadě je může se souhlasem pojištěného sdělovat i ostatním subjektům podnikajícím v oblasti pojišťovnictví, bankovnictví a jiných peněžních služeb a asociacím těchto subjektů, jinak jen v souladu s platným zněním zákona o pojišťovnictví. 8. Všechny spory vyplývající z pojištění nemoci nebo v souvislosti s ním vzniklé budou, nedojde-li k dohodě, řešeny u příslušného soudu v České republice podle českého práva.
strana 4/5 VPP N 2013
ČLÁNEK 13
Sdělení a doručování písemností
1. Sdělení, která se týkají pojištění, musí být učiněna výhradně písemně a v českém jazyce. 2. Písemnosti se účastníkům pojištění doručují na jimi posledně uvedenou adresu místa trvalého nebo dlouhodobého pobytu, resp. sídla. Uvedl-li pojistník v pojistné smlouvě korespondenční adresu, doručují se písemnosti na tuto adresu, vždy však pouze na adresu v ČR. Pojistitel není povinen zasílat písemnosti mimo území ČR. 3. Písemná podání účastníků pojištění nabývají účinnosti dnem jejich doručení. Pokud nejsou písemnosti pojistitele doručeny účastníku pojištění z důvodu odmítnutí jejich převzetí účastníkem, považují se za doručené dnem, kdy bylo přijetí písemností odmítnuto. V případě vrácení zásilky poštou zpět pojistiteli po uplynutí lhůty pro převzetí stanovené vyhláškou o základních službách držitele poštovní licence je dnem doručení písemností poslední den stanovené lhůty.
ČLÁNEK 14
Závěrečná ustanovení
1. Od všech předchozích ustanovení těchto VPP N, se pojistitel může v pojistné smlouvě odchýlit, vyžadují-li to účel a povaha pojištění. 2. Tyto VPP N nabývají účinnosti dne 1. 10. 2013
strana 5/5 VPP N 2013
ZPP BD 2013
Obchodní firma: ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Právní forma: akciová společnost Sídlo: Pardubice, Zelené předměstí, Masarykovo náměstí 1458 PSČ 532 18, Česká republika IČ: 45534306, DIČ: CZ699000761 Zapsána v OR u KS Hradec Králové, oddíl B, vložka 567 tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, www.csobpoj.cz (dále jen „pojistitel“)
ČLÁNEK 1
Zvláštní pojistné podmínky
ČSOB Pojišťovna Best Doctors
ze dne 1. 10. 2013
Úvodní ustanovení
1. Pojištění ČSOB Pojišťovna Best Doctors (dále jen „pojištění“), se řídí těmito Zvláštními pojistnými podmínkami pro pojištění ČSOB Pojišťovna Best Doctors ze dne 1.10 2013 (dále jen „ZPP BD“), ujednáními pojistné smlouvy a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro pojištění nemoci ze dne 1.10. 2013 (dále jen „VPP N“). 2. Právní vztahy neupravené výše uvedenými pojistnými podmínkami a ujednáními pojistné smlouvy se řídí příslušnými ustanoveními zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o pojistné smlouvě“) a ustanoveními souvisejících právních předpisů. Výše uvedené pojistné podmínky jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy. 3. Pojištění, které se řídí těmito ZPP BD, je pojištěním škodovým.
10N5103
Pro pojistné smlouvy uzavřené od 1. 10. 2013
ČLÁNEK 2
Výklad pojmů
Tyto ZPP BD vymezují následující pojmy: Alternativní léčba: léčebné postupy a produkty, které nejsou považovány za součást klasické medicíny nebo standardních léčebných postupů, kdy za alternativní léčbu jsou považovány např.: akupunktura, aromaterapie, chiropraktická medicína, homeopatie, naturopatická a osteopatická medicína. Best Doctors: společnost Best Doctors Services, S.L.U., C /Almagro 36-1, 28010 Madrid, Spain, CIF: B - 86661857, která poskytuje služby InterConsultation a FindBestCare. Cerebrální syndrom: nemoc nebo poškození mozku způsobující částečné nebo úplné zhoršení mozkové činnosti. Certifikát o léčbě v zahraničí: písemné potvrzení vydané společností Best Doctors před zahájením léčby pojištěného, garantující léčbu pojištěného ve vybraném zdravotnickém zařízení mimo území ČR a maximální výši pojistného krytí. Experimentální léčba: léčba, procedura, zdravotnický nebo farmaceutický produkt použitý pro léčbu nebo operativní výkon, jež nebyly oficiálně uznány renomovanými vědeckými organizacemi s mezinárodní akreditací, jako bezpečný, efektivní a vhodný způsob pro léčbu nemocí nebo zranění, nebo léčba, která je zařazena do studie, výzkumu, testování nebo jakéhokoli stádia klinického experimentu. FindBestCare: služba poskytovaná společností Best Doctors, která jedná jménem pojištěného s cílem zajištění provedení dohodnutého léčebného postupu ve zdravotnickém zařízení mimo území ČR. Služba spočívá zejména v zajišťování a organizaci schůzek s poskytovateli zdravotní péče, v zajištění přijetí pojištěného (a dárce) do příslušného zdravotnického zařízení, v organizaci veškerých nezbytných detailů týkajících se léčby pojištěného, v komunikaci s lékaři, organizaci návštěv lékaře, a v poskytnutí dalšího klientského servisu, jež zahrnuje organizaci cesty a zajištění ubytování pro pojištěného, doprovázející osobu a/nebo dárce. Společnost Best Doctors dále v rámci služby FindBestCare monitoruje průběh léčby pojištěného a posuzuje její vhodnost a přiměřenost z hlediska zdravotního stavu pojištěného. Společnost Best Doctors dále provádí kontrolu vyúčtovaných nákladů vynaložených na zdravotní péči pojištěného a/nebo dárce a dohlíží na to, aby do vyúčtování nákladů byly zahrnuty slevy z ceny zdravotní péče, které byly ujednány mezi společností Best Doctors a příslušným zdravotnickým zařízením. InterConsultation: služba poskytovaná společností Best Doctors; strukturovaný proces zajištění vyhotovení druhého lékařského posudku, spočívající v hloubkové analýze informací o zdravotním stavu pojištěného a podpůrných diagnostických materiálů, zpracovaný celosvětově uznávaným odborníkem v daném oboru medicíny. Vypracovaný posudek je platný po dobu 90 kalendářních dní ode dne jeho doručení pojištěnému. Partner pojištěného: manžel/ka pojištěného nebo registrovaný partner, v případě, kdy tato osoba není sezdána ani registrována, potom osoba starší 18 let, která žije ve společné domácnosti s pojištěným; partnerem nemůže být příbuzný/á pojištěného (s výjimkou manžela/ manželky nebo registrovaného partnera). Pojištěný může jako partnera uvést pouze jednu osobu stejného nebo opačného pohlaví. Potíže existující před vznikem pojištění: jakákoliv nemoc (včetně opakování již prodělané nemoci) diagnostikovaná, léčená nebo jen konzultovaná s lékařem v období 10 let před datem počátku pojištění. Protéza: zařízení, které nahrazuje část těla, orgán nebo jeho část, funkci nebo část funkce nefungující nebo nesprávně fungující části těla, orgánu nebo jeho části. Rakovina “in situ”: maligní nádor, který je omezen na epitel vzniku a který nenapadl podpůrnou vazivovou tkáň nebo okolí tkáně. Jedná se o preinvazívní maligní nádor diagnostikovaný v počáteční fázi, s příznivou prognózou v případě úplného odstranění. Rodinný příslušník: partner pojištěného nebo dítě pojištěného nebo dítě manželky/manžela pojištěného (včetně vlastních dětí, nevlastních dětí i dětí adoptovaných), které doposud neuzavřelo manželství. Trvalé bydliště manželky/manžela nebo dítěte musí být shodné s trvalým bydlištěm pojištěného, pokud není ujednáno jinak. Pojem “rodinný příslušník” je vymezen následujícími podmínkami: a) pojem „rodinný příslušník“ nezahrnuje dítě ve věku nad 18 let, které doposud neuzavřelo manželství, vyjma případu uvedeného v odstavci b), b) pojem „rodinný příslušník“ může zahrnovat dítě ve věku nad 18 let, maximálně však do 25 let, které doposud neuzavřelo manželství, a to za splnění podmínek: – dítě pojištěného není ve stálém zaměstnaneckém poměru na plný úvazek ani není samostatně výdělečně činné a – je studentem/studentkou denního studia a je závislé na podpoře a péči pojištěného nebo jeho partnerovi. Škodná událost: stanovení diagnózy nemoci pojištěného, jejíž léčbu je možno realizovat léčebným postupem uvedeným v odst. 2 článku 4 těchto ZPP BD.
CSOBP02F0000000
strana1/6 ZPP BD 2013
Výroční den počátku pojištění: den v kalendářním roce, který se svým označením, tj. číslem dne v kalendářním roce i číslem kalendářního měsíce shoduje se dnem počátku pojištění. Zdravotní péče z lékařského hlediska nezbytná: péče zahrnující léčbu, zdravotnické služby, léčiva a zdravotnický materiál, přičemž se jedná o zdravotní péči: – nutnou k zajištění základních zdravotních potřeb pojištěného a; – poskytovanou příslušným typem zdravotnického zařízení v rozsahu a způsobem, který odpovídá zdravotnímu stavu pojištěného; při posuzování tohoto hlediska je třeba vzít v úvahu náklady a kvalitu poskytované zdravotní péče, – co do způsobu, frekvence a doby trvání léčby odpovídá vědecky uznaným léčebným postupům, přičemž za vědecky uznaný léčebný postup je považován postup uznaný lékařskými nebo výzkumnými organizacemi, – vyžadovaná z jiných důvodů, než je komfort pojištěného nebo jeho lékaře – definovanou odbornou lékařskou literaturou jako: • bezpečná a účinná v léčbě nebo diagnostice zdravotního stavu nebo • nemoci, pro které je její použití navrženo nebo • bezpečná a zaručující efektivní léčbu: – život ohrožujících nemocí nebo stavů v klinicky kontrolovaném výzkumu (biomedicínský výzkum).
ČLÁNEK 3
Nároky z pojištění
1. V případě, že v době trvání pojištění, nejdříve však po uplynutí prvních 3 kalendářních měsíců ode dne jeho počátku, nastane škodná událost, která splňuje podmínky pojistné události dle odst. 1 článku 4 těchto ZPP BD, vznikne pojištěnému právo na úhradu výdajů souvisejících s poskytnutím služby FindBestCare. 2. V případě, že v době trvání pojištění, nejdříve však po uplynutí prvních 3 kalendářních měsíců ode dne jeho počátku, nastane škodná událost, bude pojištěnému za splnění podmínek stanovených v těchto ZPP BD poskytnuto dle odst. 2 článku 8 VPP N i jiné plnění z pojištění spočívající v poskytnutí služby InterConsultation. Podmínkou poskytnutí služby InterConsultation je uhrazené běžné pojistné ze strany pojistníka.
ČLÁNEK 4
Vymezení podmínek nároku na pojistné plnění
1. Pojistná událost je pro účely vymezení pojistného plnění definována následovně: I. Pojistná událost nastane, pokud: i. u pojištěného bylo písemnou lékařskou zprávou potvrzeno první stanovení diagnózy nemoci, jejíž léčbu je možno realizovat léčebným postupem uvedeným v odst. 2 tohoto článku, ii. první symptomy nemoci byly ve zdravotní dokumentaci pojištěného zaznamenány až v době po uplynutí prvních tří kalendářních měsíců ode dne počátku pojištění a současně tyto nebyly ve zdravotní dokumentaci pojištěného zaznamenány v období 10 let před datem počátku pojištění, iii. škodná událost byla bez zbytečného odkladu oznámena společnosti Best Doctors a na základě tohoto oznámení byla v rámci služby InterConsultation odborným lékařským posudkem potvrzena stanovená diagnóza nemoci nebo stanovena jiná diagnóza nemoci a zároveň byl jako léčebný postup zvolen léčebný postup uvedený v odst. 2. tohoto článku. v. výše úhrady výdajů za poskytnutí služby FindBestCare je odsouhlasena pojištěným a společností Best Doctors, maximálně do limitů stanovených v čl. 8 těchto ZPP BD. 2. Pojištění se vztahuje na následující léčebné postupy: a) Léčba rakoviny – léčba zhoubného nádoru, jež je charakterizován nekontrolovatelným růstem a invazivním šířením nádorových buněk do okolních tkání a orgánů. Léčba zahrnuje léčbu leukémie, sarkomu a lymfomu (vyjma kožního lymfomu). b) Bypass koronárních artérií (revaskularizace myokardu) – podstoupení operace (na základě doporučení kardiologa) k nápravě zúžení nebo ucpání jedné nebo více koronárních artérií s použitím bypassových štěpů. c) Náhrada srdeční chlopně – podstoupení operace (na základě doporučení kardiologa) s cílem náhrady jedné nebo více srdečních chlopní. d) Neurochirurgický zákrok – jakýkoli chirurgický zákrok na mozku nebo jiných nitrolebních strukturách, včetně operace benigního nádoru v míše. e) Transplantace orgánu nebo tkáně – chirurgická transplantace, při které pojištěný přijme ledvinu, část jater, plicní lalok, část slinivky břišní nebo kostní dřeň (autologní nebo alogenní) od živého kompatibilního dárce. 3. Podmínkou vzniku nároku na pojistné plnění je léčba nemoci léčebným postupem uvedeným v odst. 2 tohoto článku ve zdravotnickém zařízení, které se nachází mimo území ČR a které bylo doporučeno společností Best Doctors v rámci služby FindBestCare.
ČLÁNEK 5
Zánik pojištění
1. V souladu s ujednáním odst. i) článku 6 VPP N pojištění zaniká: a) ve výroční den počátku pojištění v roce, ve kterém pojištěný dosáhne věku 75 let, b) dosažením maximálního limitu pojistného plnění. 2. Nastane-li u pojištěného škodná událost během čekací doby, potom pojištění zaniká, a to k datu stanovení diagnózy lékařem v ČR.
ČLÁNEK 6
Běžné pojistné
1. Běžné pojistné je stanoveno za pojistné období, kterým je jeden pojistný rok. První pojistné období začíná v den počátku pojištění. Běžné pojistné je splatné prvního dne pojistného období. Běžné pojistné je možno hradit v pololetních nebo čtvrtletních splátkách. Výše pololetní splátky je rovna polovině ročního pojistného, výše čtvrtletní splátky je rovna čtvrtině ročního pojistného. V případě pololetních splátek je pojistné splatné prvního dne každého pojistného období a dne následujícího po uplynutí 6 měsíců od tohoto data. V případě čtvrtletních splátek je pojistné splatné prvního dne každého pojistného období a dne následujícího po uplynutí 3, 6 a 9 měsíců od tohoto data. strana 2/6 ZPP BD 2013
2. Výše ročního pojistného je uvedena v pojistné smlouvě, přičemž tato se v průběhu trvání pojištění mění, a to v závislosti na věku pojištěného. Jednotlivé věkové kategorie s výší ročního pojistného jsou specifikovány v pojistné smlouvě. 3. Pojistník je povinen hradit roční pojistné ve výši odpovídající věkové kategorii pojištěného. Změna výše ročního pojistného v závislosti na věku pojištěného nastane vždy k výročnímu dni počátku pojištění v roce, v němž pojištěný dosáhne dolní hranice následující věkové kategorie. Pojistitel upozorní pojistníka na změnu výše ročního pojistného ve lhůtě 2 měsíců před datem splatnosti nové výše ročního pojistného nebo jeho první splátky, je-li sjednáno placení pojistného ve splátkách. Změnou výše pojistného není dotčena jeho splatnost. 4. Pojistitel je oprávněn zvýšit pojistné na další pojistné období vždy k výročnímu dni počátku pojištění v souvislosti se změnami podmínek rozhodných pro stanovení výše pojistného. Pojistitel je tak oprávněn učinit v následujících případech: a) statisticky podložený nárůst výskytu onemocnění, jež je možno léčit léčebnými postupy, uvedenými v odst. 2 čl. 4 ZPP BD (např. nárůst počtu výskytu nemocí díky vědeckému pokroku v rámci možností vyšetřovacích metod), b) celosvětový nárůst nákladů na poskytování zdravotní péče, c) celosvětový nárůst nákladů na prováděné chirurgické výkony, d) nepříznivá statistika výskytu a frekvence pojistných událostí e) oslabení kurzu české koruny vůči euru o více než 15%. 5. Pojistitel sdělí pojistníkovi nově stanovenou výši ročního pojistného nejpozději ve lhůtě 2 měsíců před splatností pojistného za pojistné období, ve kterém se má výše pojistného změnit nebo před splatností jeho první splátky, je-li sjednáno placení pojistného ve splátkách. Pokud pojistník se změnou výše ročního pojistného nesouhlasí, musí svůj nesouhlas uplatnit do 1 měsíce ode dne, kdy se o navrhované změně výše pojistného dozvěděl. V tomto případě pak pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplaceno.
ČLÁNEK 7
Pojistné plnění
1. V případě vzniku pojistné události a za splnění podmínek uvedených v těchto ZPP BD vzniká pojištěnému právo na úhradu výdajů souvisejících s poskytnutím služby FineBestCare ze strany společnosti Best Doctors. 2. Výdaje kryté pojištěním: a) výdaje na služby související s poskytováním zdravotní péče poskytované zdravotnickým zařízením: i. výdaje na ubytování, stravování a všeobecné ošetřovatelské služby poskytnuté po dobu pobytu pojištěného na nemocničním pokoji, oddělení nebo v jiné části zdravotnického zařízení nebo na jednotce intenzívní péče, ii. výdaje na jiné služby zdravotnického zařízení, včetně služeb poskytovaných ambulantním oddělením zdravotnického zařízení jako náklady na další lůžko nebo lůžko pro doprovázející osobu, pokud zdravotnické zařízení poskytuje tuto službu, iii. výdaje spojené s využitím operačních sálů a veškerých služeb v tomto zahrnutých. b) výdaje na služby poskytované lékařem jako jsou vyšetření, léčba, lékařská péče, chirurgický zákrok a/nebo lékařské návštěvy u pojištěného po dobu jeho pobytu ve zdravotnickém zařízení, c) výdaje na: i. anestezii a podání anestetik, pokud anestezii provádí kvalifikovaný anesteziolog, ii. laboratorní analýzu a patologii, rentgen pro diagnostické účely, radioterapii, radioaktivní izotopy, chemoterapii, elektrokardiogram, echokardiografii, myelogram, elektroencefalogram, angiogram, počítačovou tomografii a jiná podobná vyšetření a léčebné postupy potřebné pro diagnostiku a léčbu nemocí, pokud je vykonává lékař nebo jsou vykonávané pod lékařským dozorem, iii. na krevní transfúzi, podání plazmy a séra, iv. na použití kyslíku, aplikaci intravenózních roztoků a injekcí. d) výdaje na farmaceutické produkty a léčiva vydaná na lékařský předpis, pokud je pojištěný léčen ve zdravotnickém zařízení; výdaje na farmaceutické produkty a léčiva předepsaná na pooperační léčbu (zakoupená před odjezdem zpět do ČR) jsou krytá po dobu 30 dní jejich podávání ode dne, kdy byl pojištěný propuštěn ze zdravotnického zařízení, e) výdaje na převoz nebo přesun pojištěného, pokud je tento doporučen lékařem a předem schválen pojistitelem, f) výdaje na služby poskytované žijícímu dárci: i. výdaje související s vyšetřením, které je prováděno za účelem zjištění, zda potencionální dárce je dárcem vhodným, výdaje na služby poskytnuté dárci zdravotnickým zařízením, včetně výdajů na ubytování, stravování a výdajů na všeobecné ošetřovatelské služby poskytované dárci po dobu jeho pobytu na nemocničním pokoji, oddělení nebo v jiné části zdravotnického zařízení nebo na jednotce intenzivní péče, výdaje na pravidelné služby poskytované personálem zdravotnického zařízení, výdaje na laboratorní testy a náklady související s využitím jiného vybavení daného zdravotnického zařízení (vyjma nákladů na pořízení předmětů osobní povahy nesouvisející s prováděnou lékařskou procedurou). ii. výdaje na chirurgický zákrok a veškeré lékařské služby, směřující k odstranění orgánu nebo tkáně dárce, jež má být transplantován/a pojištěnému; g) výdaje na materiál a služby spojené se získáním kultur kostní dřeně v souvislosti s transplantací tkáně pojištěnému. Tyto výdaje budou hrazeny od data vydání Certifikátu o léčbě v zahraničí. h) výdaje na cestu pojištěného a jedné doprovázející osoby a/nebo živého dárce (výdaje na cestu do zdravotnického zařízení mimo území ČR, ve kterém pojištěný podstoupí léčbu léčebným postupem uvedeným v odst. 2 článku 4 těchto ZPP BD, výdaje na cestu zpět do ČR). Podmínkou úhrady těchto výdajů je kompletní zajištění organizace cesty společností Best Doctors, přičemž nejsou hrazeny žádné výdaje spojené s organizací cesty, kterou zajišťoval pojištěný nebo jakákoli třetí osoba jménem pojištěného. Pojištěním kryté cestovní výdaje zahrnují cestu pojištěného a jedné doprovázející osoby (a živého dárce v případě transplantace orgánu nebo tkáně) z místa trvalého bydliště pojištěného na letiště nebo mezinárodní vlakové nádraží, zakoupení jízdenky economy class nebo letenky do místa léčby a transport do předem dohodnutého hotelu. Personál společnosti Best Doctors doprovází pojištěného z místa jeho trvalého bydliště na letiště nebo mezinárodní vlakové nádraží a z nádraží nebo letiště v místě příjezdu do předem dohodnutého hotelu. Následně doprovází pojištěného při jeho první cestě z hotelu do určeného zdravotnického zařízení a asistuje při přijímání pojištěného do nemocnice, včetně zajištění potřebných administrativních formalit. V případě, že pojištěný změní datum cesty původně dohodnuté společností Best Doctors, je jeho povinností uhradit veškeré náklady vzniklé v souvislosti s organizací cesty nové, s výjimkou případu, kdy tato změna byla potvrzena ze strany společnosti Best Doctors jako z lékařského hlediska nezbytná. i) výdaje na ubytování pojištěného a jedné doprovázející osoby a/nebo dárce vzniklé v souvislosti s léčbou pojištěného léčebným postupem uvedeným v odst. 2 článku 4 těchto ZPP BD ve zdravotnickém zařízení na území mimo ČR. Pojištěním kryté výdaje strana 3/6 ZPP BD 2013
j)
zahrnují organizaci ubytování pojištěného a jedné doprovázející osoby (a živého dárce v případě transplantace orgánu nebo tkáně) v době pobytu mimo území ČR za účelem poskytnutí léčby dohodnuté společností Best Doctors. Podmínkou úhrady těchto výdajů je kompletní zajištění ubytování společností Best Doctors, přičemž nejsou hrazeny žádné výdaje spojené s organizací ubytování, které zajišťoval pojištěný nebo jakákoli třetí osoba jménem pojištěného. Organizace ubytování zahrnuje rezervaci dvoulůžkového pokoje ve kvalitě odpovídající 3 - 4 hvězdičkovému hotelu. Výběr hotelu je uskutečněn na základě zvážení polohy hotelu vzhledem ke vzdálenosti k určenému zdravotnickému zařízení, a to nejdále ve vzdálenosti 10 km. Výdaje na snídani, jiná jídla v průběhu dne a další vzniklé výdaje spojené s pobytem v hotelu nejsou zahrnuty v pojistném krytí. Doba pobytu doprovázející osoby v hotelu je rezervována v souladu s dobou předpokládané léčby pojištěného, pokud se doprovázející osoba nerozhodne pobývat v nemocničním pokoji určeném pro doprovod pojištěného (v případě, že zdravotnické zařízení takovýto servis nabízí). Doba pobytu doprovázející osoby není limitována počtem nocí v hotelu nebo v pokoji určeném pro doprovod ve zdravotnickém zařízení a je rovna počtu nocí strávených pojištěným ve zdravotnickém zařízení v rámci dohodnuté léčby. V případě, kdy pojištěný změní původně dohodnuté datum cesty mimo území ČR za účelem léčby dohodnuté společností Best Doctors, je jeho povinností uhradit veškeré náklady vzniklé v souvislosti s organizací nového ubytování, s výjimkou případu, kdy tato změna byla potvrzena ze strany společnosti Best Doctors jako z lékařského hlediska nezbytná. výdaje na repatriaci ostatků pojištěného a/nebo dárce do místa pohřbu v ČR. Pojištěním jsou kryty výdaje na služby nezbytné k přípravě transportu ostatků zemřelého do ČR a zahrnují: – služby poskytované pohřební společností zajišťující mezinárodní repatriaci, včetně balzamování a veškerých administrativních formalit, – poskytnutí rakve, – transport ostatků z letiště do místa pohřbu v ČR.
ČLÁNEK 8
Limity pojistného plnění
Pojistné plnění pojistitele je omezeno horní hranicí pojistného plnění. Horní hranice pojistného plnění je určena limitem pojistného plnění. Limity pojistného plnění jsou následující: Maximální limit pojistného plnění – veškeré výdaje kryté tímto pojištěním – limit pojistného plnění je vztažen na veškeré škodné události nahlášené v době trvání pojištění
50 000 000 Kč
Limit pojistného plnění / pojistný rok – veškeré výdaje kryté tímto pojištěním po dobu 1 pojistného roku
25 000 000 Kč
Výše uvedené limity pojistného plnění platí dohromady pro pojištěného, dárce a doprovázející osobu.
ČLÁNEK 9
Výluky z pojištění
1. V souladu s ustanovením odst. 2 článku 9 VPP N se pro pojištění ujednávají následující výluky:
A. výluky všeobecné a) výdaje vztažené ke všem nemocem a stavům pojištěného, které nejsou výslovně uvedeny v odst. 2 článku 4 těchto ZPP BD, b) veškeré výdaje související s již existujícími potížemi nebo nemocemi nebo příznaky nemocí vzniklými před datem počátku pojištění, c) výdaje vzniklé v důsledku úrazu nebo v důsledku úrazu vzniklém při řízené motorového vozidla nebo v důsledku nemoci z povolání, d) výdaje na léčbu nebo související s léčbou alkoholismu, drogové závislosti a/nebo zdravotního stavu způsobeného užíváním opiátů a výdaje na léčbu nebo související s léčbou nemoci způsobené užíváním alkoholu a/nebo psychoaktivních, narkotických nebo halucinogenních látek (s výjimkou užívání lékařem předepsaných léčiv), e) výdaje na experimentální léčbu a na diagnostické, terapeutické a/nebo chirurgické postupy, jejichž bezpečnost a spolehlivost nebyla řádně vědecky prokázána, f) výdaje přímo nebo nepřímo související s HIV pozitivitou nebo AIDS a jejich léčbou, včetně výdajů na léčbu Kaposiho sarkomu, nebo výdaje na jakoukoli léčbu souvislosti s HIV nebo AIDS, g) výdaje na jakoukoli zdravotní péči, jež není z lékařského hlediska nezbytná, h) náklady na alternativní léčbu, i když byla předepsána lékařem, i) v případech, kdy je transplantace orgánu nebo tkáně doporučena lékařem jakožto nejvhodnější léčba, nejsou kryté výdaje na jakoukoliv jinou léčbu, služby nebo produkty (léčiva, zdravotnický materiál a lékařské předpisy), j) výdaje na léčbu nemoci, která byla způsobena transplantací orgánů nebo tkání, vyjma případů krytých tímto pojištěním, k) výdaje související se zdravotní péčí poskytovanou na území ČR, a to i v případě, že se jedná o zdravotní péči z lékařského hlediska nezbytnou, l) výdaje související se zdravotní péčí poskytovanou kdekoliv mimo území ČR, pokud pojištěný pobýval mimo území ČR více než 91 po sobě jdoucích dní v období 12 měsíců před datem oznámení škodné události, m) výdaje související se zdravotní péčí poskytovanou pojištěnému ve formě domácí péče, a to i v případě, že se jedná o zdravotní péči z lékařského hlediska nezbytnou, n) výdaje související se zdravotní péčí poskytnutou pojištěnému v zotavovacím zařízení, hospici nebo domově sociálních služeb, o) výdaje na protézy nebo ortopedické pomůcky, korzety, bandáže, berle, umělé končetiny nebo orgány, paruky (i v případě, kdy je jejich použití potřeba po dobu chemoterapeutické léčby), ortopedickou obuv, podpěry a podobné položky, vyjma prsních protéz potřebných po mastektomii a protéz srdečních chlopní, p) výdaje na farmaceutické produkty a léčiva, které nebyly schváleny příslušným státním orgánem nebo výdaje na produkty a léčiva, která se dají získat bez lékařského předpisu, q) výdaje spojené s léčbou cerebrálního syndromu, senility nebo poruchy mozkové činnosti, bez ohledu na stav jejich vývoje, r) výdaje na tlumočníka, na telefonické služby a na předměty osobní povahy nebo na poplatky, které nejsou lékařské povahy nebo výdaje na služby poskytnuté příbuzným osobám nebo doprovázející osobě s výjimkou výdajů, které jsou výslovně kryty pojištěním,
strana 4/6 ZPP BD 2013
s) výdaje na koupi nebo nájem invalidních vozíků, speciálních lůžek, klimatizačních přístrojů, čističek vzduchu nebo jiného podobného vybavení, t) výdaje vzniklé pojištěnému, příbuzným osobám, doprovázející osobě nebo dárci, vyjma těch, které jsou výslovně kryty pojištěním, u) cestovní výdaje vzniklé v souvislosti s transportem pojištěného, doprovázející osoby a/nebo dárce z hotelu do zdravotnického zařízení a zpět.
B. výluky v rámci jednotlivých léčebných postupů: a) Léčba rakoviny Pojištěním nejsou kryty výdaje na léčbu nebo související s léčbou: i. nádoru za přítomnosti syndromu získané imunodeficience (AIDS) ii. nádoru popsaného histologicky jako pre-maligní nebo takového, jež vykazuje první známky maligních změn, iii. neinvazivní rakoviny nebo rakoviny „in situ“, iv. rakoviny kůže kromě maligních melanomů, v. papilokarcinomu močového měchýře; b) Bypass koronárních artérií Pojištěním nejsou kryty výdaje na léčbu nebo související s léčbou: i. koronárního onemocnění léčeného pomocí jiných technik než bypass koronárních artérií (např. angioplastika), ii. traumatických poranění aorty; c) Náhrada srdeční chlopně Pojištěním nejsou kryty výdaje na léčbu nebo související s léčbou traumatických poranění; d) Neurochirurgický zákrok Pojištěním nejsou kryty náklady na kraniotomii potřebnou v důsledku traumatického poranění; e) Transplantace orgánu nebo tkáně Pojištěním nejsou kryty výdaje na: i. transplantaci v důsledku alkoholické cirhózy, ii. transplantaci provedenou jako samotransplantaci s výjimkou transplantace kostní dřeně, iii. transplantaci, kdy je pojištěný dárcem pro třetí stranu, iv. transplantaci orgánu nebo tkáně od mrtvého dárce, v. transplantaci, která zahrnuje léčbu kmenovými buňkami, vi. transplantaci umožněnou zakoupením dárcovských orgánů nebo tkání.
C. Pojistitel neposkytne z pojištění pojistné plnění ani jiné plnění z pojištění též v následujících případech: a) pojištěný nesplní povinnosti uvedené v odst. 1, 2 ,3 a 4 článku 10 těchto ZPP BD, b) pojištěný nepodstoupí léčbu nemoci ve vybraném zdravotnickém zařízení na území mimo ČR nebo podstoupí léčbu v jiném než vybraném zdravotnickém zařízení nebo podstoupí léčbu dle odst. 2 článku 4 ZPP BD před vydáním Certifikátu o léčbě v zahraničí, c) v případě, kdy pojištěný nebo jeho příbuzní neumožní návštěvy lékaře Best Doctors a/nebo pojistitele, v souvislosti s šetřením pojistné události.
ČLÁNEK 10
Povinnosti účastníků pojištění
1. Odchylně od odst. 2 článku 11 VPP N se ujednává, že pojistník je povinen bez zbytečného odkladu oznámit společnosti Best Doctors, že škodná událost nastala, podat pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků této škodné události, předložit k tomu potřebné doklady a postupovat způsobem dále dohodnutým. Není-li pojistník současně pojištěným, má tuto povinnost pojištěný. 2. Odchylně od odst. 3 článku 11 VPP N se ujednává, že osoba, která je dle odst. 1 tohoto článku povinna bez zbytečného odkladu společnosti Best Doctors oznámit, že škodná událost nastala, tuto povinnost splní telefonickým oznámením prostřednictvím telefonické linky společnosti Best Doctors 800 200 240. Kontaktní údaje společnosti Best Doctors jsou uvedeny na webových stránkách pojistitele (www.csobpoj.cz). 3. Pojištěný je povinen za účelem provedení služby InterConsultation a FindBestCare poskytnout společnosti Best Doctors nezbytnou součinnost spočívající zejména v předložení kompletní zdravotní dokumentace týkající se diagnostikované nemoci, ve vyplnění veškerých potřebných formulářových dokumentů a v předložení dalších nezbytných dokladů, které si společnost Best Doctors dále vyžádá. Pojištěný je povinen se za účelem realizace služby InterConsultation v případě potřeby podrobit na vlastní náklady dalšímu lékařskému vyšetření v ČR, a to na výzvu společnosti BestDoctors. 4. Pojištěný je povinen za účelem realizace služeb InterConsultation a FindBestCare udělit společnosti Best Doctors písemný souhlas se zpracováním jeho osobních údajů a údajů týkajících se jeho zdravotního stavu a souhlas s předáváním osobních údajů mimo území ČR. Pojištěný je povinen udělit společnosti Best Doctors plnou moc k jednání jeho jménem a ke všem právním úkonům, jež jsou nezbytné k zajištění léčby nemoci ve vybraném zdravotnickém zařízení na území mimo ČR. 5. Pojištěný je povinen dodržovat veškeré pokyny lékaře vztahující se k léčení nemoci, k léčebnému režimu a vyloučit veškerá jednání, která mohou nepříznivě ovlivnit stav nebo vývoj nemoci. 6. Pojištěný je povinen všemi dostupnými prostředky zmírňovat a/nebo zmenšovat následky pojistné události, a to z důvodu rychlé a adekvátní rekonvalescence.
ČLÁNEK 11
Postup hlášení pojistné události
1. Společnost Best Doctors poté, co obdrží kompletní zdravotní dokumentaci pojištěného týkající se diagnostikované nemoci a další nezbytné doklady postupem dle odst. 3 a 4 čl. 10 těchto ZPP BD, zahájí proces InterConsultation, v rámci něhož bude vyhotoven lékařský posudek celosvětově uznávaným odborníkem v příslušném oboru medicíny. Po ukončení procesu InterConsultation bude lékařský posudek předán pojištěnému a pojištěný bude zároveň informován o tom, zda byly splněny podmínky vzniku pojistné události dle odst. 1 čl. 4 těchto ZPP BD. Posudek je platný po dobu 90 kalendářních dní od jeho předání pojištěnému. 2. V případě, že byly splněny podmínky vzniku pojistné události a v návaznosti na to pojištěný písemně sdělí společnosti Best Doctors strana 5/6 ZPP BD 2013
že má zájem o léčbu diagnostikované nemoci léčebným postupem uvedeným v odst. 2 čl. 4 těchto DPP BD ve zdravotnickém zařízení na území mimo ČR, zašle společnost Best Doctors pojištěnému potřebné formulářové dokumenty a seznam doporučených zdravotnických zařízení, ve kterých je možné realizovat daný léčebný postup. Pojištěný poté, co si vybere ze seznamu jedno konkrétní zdravotnické zařízení, písemně informuje o svém výběru společnost Best Doctors. Společnost Best Doctors jménem pojištěného zabezpečí léčbu ve vybraném zdravotnickém zařízení léčebným postupem dle odst. 2 čl. 4 těchto ZPP BD.
ČLÁNEK 12
Certifikát o léčbě v zahraničí
Společnost Best Doctors po obdržení písemného oznámení pojištěného o výběru zdravotnického zařízení a vyplněných a podepsaných formulářových dokumentů, zašle pojištěnému Certifikát o léčbě v zahraničí platný jen pro dané zdravotnické zařízení a zorganizuje potřebné kroky pro zabezpečení přepravy a přijetí pojištěného do vybraného zdravotnického zařízení. Certifikát o léčbě v zahraničí garantuje pojištěnému přístup ke zdravotní péči z lékařského hlediska nezbytné léčbě ve smyslu tohoto pojištění. Certifikát o léčbě v zahraničí je platný po dobu 30 dnů od jeho doručení pojištěnému.
ČLÁNEK 14
Závěrečná ustanovení
1. Od všech ustanovení těchto ZPP BD se pojistitel může v pojistné smlouvě odchýlit, vyžadují-li to účel nebo povaha sjednaného pojištění. 2. V případě, že jsou ustanovení těchto ZPP BD v rozporu s ustanoveními VPP N, platí ustanovení těchto ZPP BD. 3. Tyto ZPP BD nabývají účinnosti dne 1. 10. 2013.
strana 6/6 ZPP BD 2013
