Barbara Kesztyüs
Voorwoord van de redactie
Inhoudsopgave Voorwoord
3
Nieuws
4
De nieuwe fecesdiagnostiek
5
Case-controle onderzoek naar Gastro-enteritis
10
Zes vragen over MRSA
11
Microbiologie in Uganda
14
Een klassiek geval van de ziekte van Weil
17
Vragen uit de Praktijk
20
Medische Staf
21
Het voorjaar heeft ons na een lange,
de Praktijk (ik roep u bij deze nogmaals
koude winter bijna overvallen, in april en
op, om massaal vragen aan ons te stel-
mei tussentijds even weer verlaten en nu
len) u komt een interessant geval van
is het wachten op de zomer. De natuur
de zieke van Weil tegen, dat in het Mar-
heeft zich herpakt, in menig tuin zijn dier-
tini Ziekenhuis werd gediagnosticeerd en
bare planten gesneuveld, echter de eiken-
we proberen u (en onszelf) wegwijs te
processierups
maken betreffende onze nieuwe uitgebrei-
heeft
met
de
lange
vorstperiode haar voordeel gedaan en
de moleculaire fecesdiagnostiek.
is massaal aan het oprukken vanuit Limburg en Brabant. De teken zijn al-
Ik wens u veel leesplezier en alvast een
weer aan het bijten gezien de toe-
aangename zomer!
nemende aanvraag op Borrelia en de Nieuwe H1N1 griep is nog steeds niet
Barbara Kesztyüs
helemaal uitgedoofd. Gastro-enteritis komt in veel gezichten, onder andere als norovirus epidemie, maar ook rotabesmettingen zien we in deze maanden veel. Zeker bij oude patiënten en de immuungecompromitteerden
kan
een
noro-
besmetting langdurige klachten, zoals waterdunne
diarree
geven.
In
de
ziekenhuizen is dit zeker een probleem, de patiënt moet in isolatie verpleegd worden en de opnamecapaciteit, c.q. het aantal beschikbare kamers neemt af; maar ook voor verpleeg- en verzorgingshuizen is een uitbraak met een gastroenteritis verwekker een groot risico voor de bewoners en voor het personeel een hele klus. In deze editie kunt u onder andere weer langs onze nieuwe rubrieken bladeren: het Nieuws en de Vragen uit
3
Nieuws
Alewijn Ott, Barbara Kesztyüs
De nieuwe feces diagnostiek
Nieuwe SOA pakketjes
Dientamoeba wel, Blastocystis niet!
Binnenkort ontvangt u van ons vernieuwde
stickers geplaatst zijn. Hier geldt: zodra dit
pakketjes voor SOA en een apart pakketje
nieuwe tijdperk ingaat zal het nieuwe formu-
voor fluorklachten. De gebruiksaanwijzingen
lier gebruikt moeten worden. Houdt u hier-
Zoals u gemerkt zult hebben is sinds maart
veroorzaken komen ze bijna evenveel
zijn sterk ingekort en vereenvoudigd, zodat
voor onze website in de gaten!
de diagnostiek naar pathogenen in feces
voor bij personen met als zonder klachten.
veranderd. Uit onze contacten met huis-
Vandaar dat veel deskundigen twijfelen
niet linea recta de prullenmand ingaat, maar
Nieuwbouw
artsen en specialisten blijkt dat nog veel
aan de pathogeniciteit van deze micro-
snel en gemakkelijk, ook voor de leek bij
In 2010 begint het Laboratorium voor
onduidelijk is. Vooral de parasieten roepen
organismen.
zelfafname, gelezen kan worden. De oude
Infectieziekten met de bouw van een
veel vragen op. Hieronder behandelen we
setjes kunnen gewoon opgemaakt worden,
nieuwe hoofdvestiging. Het gebouw is
een aantal van de vragen die ons gesteld
aan de diagnostiek verandert er niets.
ontworpen door DeZwarteHond uit Gro-
worden.
bij elke afname het begeleidende papiertje
Dientamoeba fragilis (spreek uit: die-ent-a-meu-ba, diameter: 7-12 micrometer)
ningen en zal komen te staan aan de Van Nieuwe aanvraagformulieren
Swietenlaan in Groningen. Het LvI zal in het
Waarom wordt er nog wel op Dientamoe-
Dit najaar komt er voor onze medewerkers
eerste kwartaal van 2012 haar intrek nemen
ben getest maar niet meer op Blasto-
Nu de parasieten steeds meer op DNA
een grote verandering, het LvI zal name-
in het nieuwe gebouw.
cysten?
niveau onderzocht worden weten we dat
Dientamoeba fragilis en Blastocystis spp
er niet één maar 9 Blastocystis soorten
voor de medisch analist, dat er op de
Digitale uitgave InfectieBericht
(voorheen B. hominis; ‘spp’ staat voor spe-
bestaan. Slechts 2 daarvan zijn mogelijk
werkplek geen pen meer aan te pas komt,
Dit najaar komt het LvI voor het eerst met
cies of soorten) zijn protozoaire (ééncel-
pathogeen, maar de aanwijzingen daarvoor
maar dat kweken direct digitaal ingevoerd
een digitale uitgave van ons InfectieBericht.
lige) parasieten in de ontlasting. Ze komen
zijn zwak. Enkele goede therapiestudies
worden. Uiteindelijk heeft de aanvrager
Met deze uitgave willen wij ons meer richten
wereldwijd voor, al worden ze meer gezien
konden geen verband aantonen tussen aan-
hier baat bij, omdat onder andere de uit-
op
seizoens-
in ontlasting van reizigers en bewoners van
of afwezigheid van de parasiet na behande-
slagverwerking versneld zal worden. Om
gebonden onderwerpen. Zo kunnen wij u
landen met minder goede hygiëne. Toch
ling en gelijk blijven of afname van klachten.
het een en ander op elkaar aan te laten
nog beter op de hoogte houden van de
kunnen deze parasieten ook in Nederland
Daarom zijn wij, en andere laboratoria met
sluiten, werken we aan een nieuw formu-
actuele ontwikkelingen. Schrijf u nu in op
bij 5-20% van de bevolking aangetoond
ons, gestopt met de diagnostiek naar blas-
lier, waarop aan de onderkant ter codering
infectielab.nl
worden. Het percentage positieven is af-
tocystose.
lijk ‘papierarm’ gaan werken. Dit betekent
actuele
nieuwsitems
en
hankelijk van de gevoeligheid van de het nieuwe gebouw van het LvI
test, maar ook de leeftijd en de sociaalculturele
achtergrond.
De
gevoeligheid
Blastocyste (5-20 micrometer)
van het onderzoek is vooral enorm toegenomen na de overgang van microscopie
4
naar de huidige PCR technieken. Hoe-
De betekenis van Dientamoeba fragilis
wel van beide parasieten gedacht wordt
is ook omstreden. In feite is er nog min-
dat ze diarree en buikklachten kunnen
der bekend over deze parasiet dan over
5
Blastocystis spp. Dat komt mede omdat
zo dat clioquinol geen bijwerkingen heeft:
Waarom wordt er geen onderscheid meer
gedacht worden aan Clostridium difficile.
deze protozo klein is en fragiel (vandaar
Het middel is breedspectrum anti-microbieel
gemaakt tussen bacteriële en parasitaire
Deze bacterie kan een toxine produceren
de naam) en dus moeilijk te onderzoeken.
en verstoort daardoor de darmflora. Dit kan
oorzaken van gastro-enteritis?
dat verantwoordelijk is voor diarree en in
Veel mensen raken waarschijnlijk al op
zich uiten in diarree (!), waarvoor de patiënt
Tijdens de studie leren we allemaal dat bac-
ernstige
kinderleeftijd met deze parasiet besmet: bij
gewaarschuwd moet worden. Binnen enkele
teriële verwekkers een acute en parasitaire
colitis. Wij kunnen in de feces dit toxine
Canadese kinderen werd een seropreva-
dagen na beëindiging van de kuur herstelt
meer chronische diarree veroorzaken. In
aantonen, mits er op de aanvraag ‘clostri-
lentie van 91% gevonden. Toch zouden
de flora zich en normaliseert het ontlasting
de praktijk blijkt steeds vaker dat dit onder-
dium’ of ‘diarree na antibiotica’ vermeld
sommigen er een milde maar hardnekkige
patroon. De behandeling duurt 7 dagen.
scheid te kort door de bocht is. We vinden
staat. Een andere veel voorkomende oor-
(eosinofiele) colitis van kunnen krijgen. Die
Volwassenen moeten 3 maal daags 250mg
regelmatig een Campylobacter of Salmo-
zaak van diarree zijn diverse virussen,
kan ook gepaard gaan met eosinofilie in het
suspensie innemen, kinderen 3 maal daags
nella infectie bij mensen met al weken aan-
waarvan de bekendste het noro- en rota-
bloed. Hierbij passende klachten zijn chro-
5mg per kg.
houdende klachten. En vooral bij reizigers
virus. Onderzoek naar virale verwekkers
met acuut ontstane diarree kan de oorzaak
moet vooralsnog
nische buikpijn en (recidiverende) diarree. in
Nederland
wordt
gevallen
pseudomembraneuze
specifiek aangevraagd
Helaas zijn deze klachten niet erg specifiek.
Ook
momenteel
Giardia zijn. Zo was tijdens onze testfase de
worden. Vaak is bij deze infecties sprake
Maar het loont om bij deze patiënten ‘dien-
nog onderzoek gedaan naar het effect
PCR op bacteriële verwekkers nogal eens
van uitbraken van acute diarree, al dan niet
tamoebiasis’ in de differentiaal diagnose op
van dientamoeben en blastocysten op
positief bij monsters waar alleen onderzoek
met braken, gedurende enkele dagen.
te nemen. Als dan bij uitgebreid onderzoek
de gezondheid. Er start binnenkort ook
op parasieten was aangevraagd. En vinden
alleen dientamoeben in de feces worden
een trial naar de meest optimale behan-
we nu dikwijls slechts Giardia als de feces
Waarom wordt Clostridium difficile niet aan
gevonden kunt u een hiertegen gerichte
deling en dosering. We houden deze studies
alleen voor ‘bacteriekweek’ is ingestuurd.
de feces PCR toegevoegd?
behandeling proberen.
voor u in de gaten.
Diarree die ontstaat tijdens of direct na Voor de hoeveelheid werk (en dus de kosten)
een antibioticumkuur is van een heel an-
Welk middel werkt het beste tegen Dien-
Waarom is de TFT afgeschaft?
maakt het niet zo veel uit of we een feces-
dere aard dan de infectieuze bacteriële en
tamoeba fragilis?
De TFT (triple feces test) was nodig om
monster met PCR op 1 of 10 pathogenen
parasitaire diarree waarvoor de feces PCR
Metronidazol, doxycycline en clioquinol zijn
dientamoeben en blastocysten aan te kun-
onderzoeken. Het werk zit hem in de voor-
bedoeld is. Overigens kan ook diarree door
alle 3 min of meer effectief. De eerste 2 mid-
nen tonen in de gefixeerde ontlasting (het
behandeling van monsters, de extractie van
antibiotica optreden zonder relatie met
delen hebben echter een groot nadeel ten
potje met fixatief). Voor het aantonen van
DNA, en het maken van platen met tiental-
clostridium toxine. Vooral breedspectrum
opzichte van het 3e: ze worden uit de darm
andere parasieten met wisselende uit-
len monsters die in de PCR machines gaan.
antibiotica zijn berucht om het effect op de
geresorbeerd en werken systemisch, met
scheiding, zoals Giardia lamblia, was het be-
Wij werken met ‘multiplex-PCR’ (mPCR):
normale darmflora: Door massale sterfte
alle bijwerkingen van dien. Clioquinol wordt
langrijk om op meerdere dagen feces op te
Elke mPCR reactie kan 2 á 3 pathogenen
in de darm van gevoelige bacteriën kan
niet geresorbeerd en werkt alleen daar waar
vangen, om de pakkans te vergroten. Door
detecteren. Inmiddels draaien we 3 mPCR’s
er overgroei optreden van niet gevoelige
de parasiet zit: in de darm. Bovendien werkt
de introductie van de giardia en dientamoe-
simultaan om 8 verschillende pathogenen
micro-organismen,
clioquinol waarschijnlijk sterker en sneller,
ben PCR is de noodzaak voor het fixatief en
aan te tonen. Bij een patiënt met diarree
welke gepaard gaat met diarree. Na het
en kan dus met een kortere kuur worden
de drie monsters komen te vervallen. Bij-
moet u bij de aanvraag alert blijven op veel
stoppen van de antibiotica herstelt de
volstaan. De voordelen van clioquinol we-
komend voordeel is dat het voor de patiënt
voorkomende andere oorzaken waarvoor
normale flora zich doorgaans snel.
gen ruimschoots op tegen het kleine nadeel
makkelijker wordt, er minder materialen
ander onderzoek is gewenst dan de feces
voor de apotheker: die moet een suspensie
nodig zijn en we het milieu het niet on-
PCR: Bij patiënten met diarree na een
bereiden uit de ruwe grondstof. Het is niet
schuldig fixatief kunnen besparen.
antibioticum
6
of
cytostatica
kuur
bijvoorbeeld
gisten,
moet
7
Waarom wordt er nu standaard op
diagnose
sterk
Waarom is er niet een PCR, die alle gas-
drager zijn (bijvoorbeeld ‘Typhoid Mary’, zie
cryptosporidia getest?
onderschatte oorzaak van diarree in Neder-
tro-enteritisverwekkers in een keer kan
referentie 3), zo komt ook asymptomatisch
Cryptosporidium spp (waartoe C.parvum
land. Hier komt met de nieuwe feces PCR
aantonen?
dragerschap van STEC, EIEC en Giardia
en C.hominis behoren) zijn protozoaire
verandering in.
Het nadeel van PCR is dat je alleen kunt
voor. Hoe meer we testen, hoe meer we
parasieten
van
het
en
een
waarschijnlijk
vinden waar je gericht naar zoekt: name-
ook minder relevante ‘pathogenen’ zullen
Besmetting kan leiden tot (soms water-
Waarom is de uitslag soms ‘test geremd’,
lijk een stukje DNA of RNA dat specifiek
vinden. Daarover hopen we via het CCGE
dunne)
onderzoek (zie pagina 10) meer te leren.
aanhoudende
maagdarmkanaal. wat betekent dit?
is voor een bepaalde pathogeen. Omdat
immuungecompromitteerden kunnen ern-
diarree.
Vooral
De PCR maakt gebruik van een complexe
er in één mPCR maar een beperkt aantal
stige klachten krijgen en langdurig last
biochemische reactie die alleen onder
pathogenen getest kan worden hebben we
Virale oorzaken van diarree worden nog
houden. Bij gezonde mensen is de infec-
strikte condities kan plaatsvinden. Natuur-
een keuze moeten maken welke wel en
steeds met verschillende testen gediag-
tie vervelend maar uiteindelijk wel zelf-
lijk zijn deze condities met de toename van
niet in de PCR te includeren. Zo zit bijvoor-
nosticeerd. Ook hiervoor proberen we één
limiterend. De infectie is een zoönose,
de kennis over PCR steeds gunstiger ge-
beeld Yersinia enterocolitica nog niet in ons
goede test voor alle relevante verwekkers te
meestal afkomstig van besmette runderen
worden. Maar er zijn nog steeds bepaalde,
routine panel, omdat diarree door deze
ontwikkelen. Het LvI is wereldwijd koploper
en schapen. Ook deze parasiet komt wereld-
vaak onbekende, stoffen die de reactie
bacterie zeldzaam is in Nederland. Behalve
op het gebied van moleculaire fecesdiag-
wijd voor en is ook in Nederland endemisch.
kunnen verstoren of remmen. Door de veel-
STEC (shigatoxine producerende E. coli)
nostiek. Diverse laboratoria in Nederland
Mensen raken meestal geïnfecteerd door
heid van chemische substanties in ontlas-
en EIEC (entero invasieve E. coli) zijn er
zijn bezig deze techniek in hun routine-
besmet (oppervlakte) water of voedsel of
ting was een PCR van feces vroeger erg
meer E. coli soorten die diarree veroorzaken
diagnostiek in te voeren, of hebben dat in-
door direct contact met besmette dieren.
moeizaam. Inmiddels is er veel veranderd,
(bijvoorbeeld ‘reizigersdiarree’) waarvoor
middels gedaan. Op initiatief van onze
In het buitenland zijn (soms grote) uitbra-
maar er blijft een fractie van de monsters
we ook nog niet testen. Naarmate we meer
afdeling Research & Development is in
ken opgetreden door besmet drinkwater. In
over (1-2%) waarbij de PCR-reactie niet
ervaring met de feces PCR opdoen zullen we
Nederland een landelijke gebruikersgroep
Nederland is cryptosporidiose een typische
lukt. Deze ‘remming’ wordt gecontroleerd
meer, ook zeldzame, pathogenen aan de test
opgericht voor moleculaire diagnostiek van
infectie in de zomer na het zwemmen in bes-
door een minimale hoeveelheid zeehonden
toevoegen.
gastro-enteritis.
met zoet water.
herpesvirus aan het monster toe te voegen en ook van dit virus het DNA te vermenigvul-
Onze ervaring met de dientamoeben en
Via het Infectiebericht zullen we u op
digen: de zogenaamde positieve controle.
blastocysten maakt duidelijk dat niet alles
de hoogte houden van de nieuwe ont-
Als er na de PCR-reactie te weinig van het
wat we met PCR aantonen ook klinisch
wikkelingen.
Cryptosporidium parvum (6 micrometer)
zeehonden virus meetbaar is beschouwen
relevant is. Zoals van Salmonella bekend
we de PCR als geremd en dus onbetrouw-
is dat sommige mensen asymptomatisch
Cryptosporidiose is moeilijk te diagnostice-
baar. Bij een geremde PCR wordt alsnog de
ren omdat de parasiet erg klein is en al-
conventionele diagnostiek naar de bewuste
leen met een specifieke kleuring onder de
bacterie of parasiet uitgevoerd: kweek of
Referenties
microscoop zichtbaar wordt. Voorheen werd
microscopie. Zo komt er toch een uitslag,
1. www.parasitologie.nl/ van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie
deze kleuring alleen uitgevoerd bij HIV
zij het wat later en minder gevoelig dan de
positieven met waterdunne diarree of als
PCR.
2. www.uptodate.com/ 3. http://nl.wikipedia.org/wiki/Mary_Mallon
er speciaal om werd gevraagd. Daarom is cryptosporidiose
8
een
vaak
gemiste
9
Alewijn Ott, namens de LvI onderzoeksgroep: Richard de Boer, Mirjam Kooistra,
Alewijn Ott, arts-microbioloog centrale vestiging LvI en
Barbara Kesztyüs en Astrid Buss
de dependance WZA (Assen)
Case-controle onderzoek naar Gastro-enteritis
Zes vragen over MRSA
De CCGE studie
Wat is MRSA?
Uw hulp gewenst!
Een Meticilline-resistente Staphylococcus
sommige landen zelfs meer dan 50% (zie
Sinds enkele jaren wordt bij gastro-
lijn, richten we ons op de patiëntenpopu-
aureus (MRSA) is resistent voor alle beta-
figuur). Nederland is samen met de Scan-
enteritis de ontlasting onderzocht met
latie van de huisarts. Voor het onderzoek
lactam antibiotica. Daaronder vallen de
dinavische landen in staat gebleken het per-
PCR. Hiermee is de gevoeligheid van de
zoeken we de hulp van vele huisartsen.
penicillines (o.a. flucloxacilline, augmen-
centage MRSA te beperken. Minder dan 1%
tin) en de cephalosporines. Al 1 jaar na
van alle S.aureus is hier MRSA.
diagnostiek toegenomen en kunnen we pathogenen detecteren die voorheen niet
Wat hebben we nodig?
de introductie van meticilline (verwant aan
of alleen met moeite gevonden werden.
Huisartsen die aan het onderzoek willen
flucloxacilline) in 1961 werden de eerste
Hoe houdt Nederland het MRSA
Dit roept veel vragen op over de klinische
meedoen, vragen we feces van patiënten
MRSA’s
percentage laag?
relevantie van bepaalde bevindingen. De
met diarree in te sturen en daarnaast
demieën en ziekenhuisuitbraken, verspreid
Door terughoudend te zijn met antibiotica-
belangrijkste vragen zijn:
feces van leeftijd-gematchte controles.
over de wereld. In de meeste landen is het
recepten en MRSA actief op te sporen met
1. Hoe vaak komen (mogelijke) patho-
Voor zowel de cases als controles is er een
percentage MRSA in ziekenhuizen gelei-
behulp van screenings-kweken bij mensen
genen voor bij mensen met (cases) en
korte vragenlijst (met resp. 7 en 3 vra-
delijk toegenomen en nu rond de 20%, in
met verhoogde kans op MRSA, zoals na
zonder diarree (controles)?
gen). Huisartsen die belangstelling voor
2. Verschilt de hoeveelheid DNA van deze
het onderzoek hebben, willen we graag
pathogenen tussen cases en controles?
persoonlijk bezoeken om vragen te
3. Wat zijn de invloeden van seizoen en
beantwoorden en materialen beschikbaar
leeftijd op de gevonden pathogenen?
te stellen.
Met dit onderzoek, dat over enkele weken
Mogelijk hebben we u al benaderd of
van start gaat, willen we op een aantal van
wordt u dat binnenkort door ons met het
deze vragen een antwoord zien te krijgen.
verzoek ons te helpen. Als u belangstel-
Aan het onderzoek zullen 5 laboratoria
ling heeft voor dit onderzoek en dit aan
meedoen: Naast het LvI, de laboratoria
ons wilt melden, dan kunt u één van ons
van Friesland, Zwolle, Haarlem en En-
via 050-5215100
schede. Elk laboratorium zal gedurende
benaderen.
één jaar ongeveer 1000 fecesmonsters gaan verzamelen: de helft van cases
gevonden.
Snel
volgden
epi-
CCGE
en de helft van controles.Omdat gastroenteritis een ziekte is van vooral de eerste 10
11
opname in een buitenlands ziekenhuis of bij
mortaliteit/morbiditeit,
opnames
Bijna unaniem wijzen deskundigen het ge-
kan een MRSA infectie ontwikkelen. Daarom
contacten van bekende MRSA-dragers. Bij
en hogere kosten. MRSA veroorzaakt dus
bruik van antibiotica in de veehouderij aan
kunnen er goede redenen zijn om van de
MRSA in het ziekenhuis wordt er alles aan
oversterfte bij relatief zieke patiënten in het
als de oorzaak van deze nieuwe MRSA.
MRSA af te komen. Maar dat is niet een-
gedaan om mensen en ruimtes weer MRSA-
ziekenhuis.
De hoeveelheid antibiotica die aan de vee-
voudig. Behandelingen (eradicatietherapie)
langere
vrij te krijgen. Vandaar de benaming ‘Search
stapel wordt gevoerd (als groeibevorderaar
worden altijd in overleg met de arts-micro-
en Destroy’ voor het Nederlandse MRSA
Hoe zit het met MRSA buiten het zieken-
of profylacticum) is vele malen groter dan
bioloog of ziekenhuishygiënist ingesteld en
beleid.
huis?
wat door mensen wordt gebruikt. Nederland
bestaan uit mupirocine neuszalf, desinfec-
Buiten het ziekenhuis was MRSA altijd zeld-
heeft internationaal geen goede reputatie
terende zeep (hibiscrub) en het naleven van
Waarom doen we zo moeilijk over
zaam, totdat zo’n 10 jaar geleden overal
met het antibioticagebruik in de veehouderij.
schoonmaak- en wasadviezen. Daarnaast is
MRSA?
in de wereld ‘community-MRSA’ infecties
Tegelijk worden we op congressen geprezen
het voor de helft van de patiënten nodig om
S.aureus is een normale bacterie van huid
gemeld werden bij patiënten zonder relatie
om ons restrictieve gebruik bij de mens.
gelijkertijd antibiotica te slikken.
en slijmvliezen. Buiten het ziekenhuis is deze
met een ziekenhuis. Dit waren infecties van
bacterie bekend van ontstoken wonden, fu-
de huid: recidiverende furunculose en ab-
Wat als je MRSA drager bent?
Hoe kan de huisarts MRSA besmetting
runkels en impetigo. In het ziekenhuis wordt
cessen. Het bleek te gaan om een MRSA
Eén vijfde van alle mensen heeft een
voorkomen?
S.aureus gerekend tot de meest pathogene
met een extra toxine-gen: het PVL (Pan-
S.aureus in de neus. En 3/5 heeft dat af
Dat is gelukkig niet moeilijk. Maar het
bacteriën die vooral gevreesd wordt in geval
ton-Valentine leukocidine) dat de bacterie
en toe. S.aureus zit ook in de keel, in het
vereist wel discipline. Bijna elke MRSA
van sepsis. In het ziekenhuis is S.aureus
aggressiever maakt. Hierdoor kan de bac-
haar, op de handen en elders op de huid,
besmetting vindt plaats via de hand. De
vaak de veroorzaker van chirurgische infec-
terie ook door intacte huid heen dringen.
vooral op plekken waar het warm en
handen
ties, geïnfecteerde implantaten en flebitis bij
Ook in Nederland hebben deze MRSA
vochtig is. Ook al komt S.aureus dus overal
de MRSA op de huid of de wond van de
infusen of intravasculaire lijnen.
soorten zich in de bevolking verspreid, ge-
en bij bijna iedereen voor, we hebben er
patiënt en de eigen huid of neus. MRSA
Intraveneuze betalactam antibiotica zijn
lukkig op beperkte schaal. Van nog recen-
gelukkig zelden last van. Dat geldt ook voor
hecht vooral aan het neusslijmvlies en
de meest effectieve middelen bij ernstige
tere datum is de MRSA gerelateerd aan de
MRSA. Sommige mensen komen er bij
huiddefecten. Raak eigen neus en huid
S.aureus infecties. Bij een septische patiënt
veehouderij. Enkele jaren geleden viel het
toeval achter dat ze drager zijn. Wat dan? Af-
dus niet aan voordat de handen gewassen
met
infectieverwekker
op dat een paar nieuwe MRSA-dragers bei-
gezien van de extra isolatiemaatregelen bij
zijn of met handalcohol gedesinfecteerd.
worden empirisch intraveneuze antibiotica
den varkenshouders waren. Bij onderzoek
ziekenhuisbezoek niets. Probleem is wel dat
Wie last heeft van eczeem of een huidaan-
gestart. Omdat MRSA in Nederland relatief
bleek een groot aantal van de varkens-
mensen die nauw contact hebben met een
doening als psoriasis moet extra voorzichtig
zeldzaam is hoeft bij de keus van het em-
houderijen besmet met MRSA. Het bleek
MRSA-drager ook besmet kunnen worden.
zijn. Deze plekken raken makkelijk besmet
pirische middel geen rekening te worden
hier om een S.aureus te gaan van duide-
Voor wie veel in het ziekenhuis moet zijn,
en zijn moeilijk weer MRSA-vrij te krijgen.
gehouden met MRSA. In de meeste andere
lijk dierlijke origine. Mede daardoor is deze
zijn de isolatiemaatregelen vervelend. Het
landen moet dat wel. Daar wordt aan het
MRSA minder besmettelijk bij mensen. En hij
ziekenhuis vindt deze bezoeken ook lastig.
betalactam nog vancomycine toegevoegd.
veroorzaakt gelukkig weinig infecties, dus is
En wie een zware ingreep moet ondergaan
Hierdoor wordt de behandeling toxischer en
geen agressief type. Naast varkens bleken
in geval van MRSA is de therapie van sepsis
mestkalveren massaal besmet. Inmiddels is
suboptimaal. Resistentie tegen vancomy-
de bacterie ook bij ander vee bekend. Veel
cine is weliswaar zeldzaam, maar het mid-
mensen die beroepshalve met deze dieren
del werkt minder snel en sterk. Gevolg: meer
omgaan zijn MRSA positief.
12
nog
onbekende
zijn
het
tussenstation
tussen
Referenties Zie voor meer info: http://www.wip.nl/. Kies: ‘documentatie’, ‘onderwerpen’ en ‘Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk’ of MRSA bij ‘Verpleeghuis- woon- en thuiszorg’.
13
Stefanie Bond, Staffunctionaris Laboratorium voor Infectieziekten
Microbiologie in Oeganda Maike Persoons (arts-microbioloog LvI) en
‘Vanuit Kampala vertrokken we de volgende
Petra Tuinstra (hoofdanalist LvI)
maken
ochtend vroeg richting Mutolere,’ zegt
zich klaar om 3 weken naar het St. Francis
Maike, ‘het werd een dolle tocht. We
Hospital in Mutolere, Oeganda te gaan.
werden met de auto’s van het ziekenhuis
Dit is de tweede keer dat ze naar het St.
opgehaald, het was even proppen want ze
Francis gaan, hun vorige bezoek was in
stonden al vol met spullen en wij moesten er
juni 2008. Dit keer worden ze vergezeld
ook nog bij in. Bovendien was de chauffeur
door Tjietska van Linge, adviseur Infectie
als een gek aan het racen om voor het
Preventie van het Scheperziekenhuis in
donker binnen te zijn.’ Gelukkig kwam
Emmen. Donderdag 7 januari is het zover,
het drietal zaterdagavond ongedeerd in
Een ziekenhuis in Afrika Het ziekenhuis in Mutolere is niet te vergelijken met een ziekenhuis in Nederland. ‘De verschillen zijn zo groot, ik weet niet eens waar ik moet beginnen’, zegt Petra. ‘Als je alleen al kijkt naar de hygiëne dan laat dat in vergelijking met Nederland ontzettend te wensen over. Er zijn geen strenge regels en richtlijnen zoals we hier hebben. Wel hebben ze in het st. Francis een schoonmaakploeg maar die maken bijvoorbeeld alleen de vloer en het onderste deel van de muren schoon.’ ‘Met heel erg veel water’, vult Maike aan, ‘daardoor begint alles wat van hout is langzaam weg te rotten. Het is trouwens absoluut geen kwestie van onwil maar door de beperkte voorzieningen komt er van veel dingen gewoon niks terecht.’ Ook de voorzieningen op het gebied van eten zijn niet te vergelijken met de maaltijden die mensen hier krijgen. ‘Sterker nog, mensen krijgen helemaal geen maaltijden van het ziekenhuis’, vertelt Petra, ‘wanneer je in het ziekenhuis ligt moet er familie met je meekomen die je verzorgen terwijl je er ligt. Die verzorging houdt onder andere in dat zij eten voor jou moeten klaarmaken. Dat eten staat er vaak al de hele dag, onder een bed waar de patiënt ligt bijvoorbeeld.’
Onze gastvrouwen en -heren De gastvrouwen en -heren in Mutolere
zijn er bergen werk verricht. ‘We hebben ons
zijn allemaal erg blij om Maike en Petra
ontzettend vermaakt hoor, ‘zegt Petra, ‘maar
weer te zien. Het team waar ze vorige
we hebben nauwelijks een moment rust
keer mee hebben gewerkt is er nu ook
gehad. Marijke had een programma voor
weer. John is hoofd van het lab, Everlyne
Tjietska en Maike in elkaar gezet en heeft
werkt in het lab als analist samen met Silva
ze aardig beziggehouden! Ondertussen
en Godefrey en Philip is de lab technician.
was ik de hele tijd in het laboratorium
Daarnaast
bezig.
worden
ze
weer
hartelijk
We
hebben
van
tevoren
hele
ontvangen door Ronald en Marijke. ‘Dit
duidelijke doelstellingen bepaald en veel
is een echtpaar uit Emmen dat steeds
daarvan is ook gelukt. Zo heb ik gekeken
een aantal maanden in Emmen woont en
naar de logistieke verwerking van de
werkt om dat af te wisselen met een leven
aangevraagde klinisch chemische testen,
in Oeganda.’ vertellen Petra en Maike.
uitslagverwerking en het opstarten van
‘Ronald is chirurg en werkt ook als chirurg
de medisch microbiologische diagnostiek.
in het St. Francis Hospital. Marijke is bezig
Denk daarbij aan het gieten van platen,
met allerlei projecten om de dienstverlening
aanvragen vanuit de kliniek initiëren en
en patiënten-zorg in het ziekenhuis te
verwerken en ga zo maar door. Ook heb ik
verbeteren. Het opzetten van het labo-
mij bezig gehouden met de ondersteuning
ratorium is een van haar projecten. Wanneer
van Philip en Everlyne. Zij zijn in februari
Ronald
zijn
2009 een maand naar Nederland gekomen
organiseren ze uiteenlopende projecten
en
Marijke
in
Emmen
om op ons lab stage te lopen. Nu wij weer
om geld in te zamelen voor het St. Francis.
in Mutolere waren hielp ik hun met de
Met de opbrengsten van de vorige actie zijn
microbiologische diagnostiek en logistiek
apparaten voor het lab gekocht, zoals 3 chemie-analyzers
ze vertrekken naar Schiphol om de volgende
Mutolere aan. ‘Mutolere ligt in een ontzettend
ochtend vroeg naar Entebbe te vliegen. ‘De
mooi landschap, op een hoogvlakte van
vliegreis duurde in totaal 8,5 uur’, vertelt
zo’n 2 kilometer,’ vertelt Maike, ‘het ligt zo’n
Petra, ‘eenmaal aangekomen gingen we
12 kilometer van het drielandenpunt van
meteen door naar Kampala, de hoofdstad
Kongo, Rwanda en Oeganda. De 7 Virunga
van Oeganda. Daar hebben we overnacht
vulkanen liggen op de achtergrond en zijn
in het Lourdel House bij de Missionars of
prachtig om te zien.’
Africa (ooit begonnen als de White Fathers).’
14
en een computer voor verwerking van de uitslagen.’ Wat hebben ze allemaal gedaan Terwijl Petra, Maike en Tjietska in Mutolere verbleven
Het microbiologisch lab
15
Maike aan het lesgeven
ook veel audits gedaan, we liepen dan door
Kloeze, E., Holman, N., van Tol, KM., Möller, AVM., Scheer, M. (Martini Ziekenhuis
het gebouw om foto’s te maken van dingen
Groningen). Bewerkt voor deze editie door Barbara Kesztyüs.
die al dan niet goed waren. Later bespraken we die in kleine groepen. Soms ontstond er dan grote hilariteit om een bepaalde foto,
Een klassiek geval van de ziekte van Weil
dan wisten ze wel dat het niet goed was maar vonden ze het ook erg grappig.’
Leptospirose komt wereldwijd voor, met
hiervan op te zetten.’ Tijdens het verblijf
MRSA onderzoek
in Mutolere heeft Petra het personeel
Een van de wensen tijdens de reis is het
zoveel mogelijk scholing gegeven in het
opstarten
aflezen van kweken en het doen van
Maike: ‘Om MRSA onder patiënten en
resistentiebepalingen. De tijd die ze had
verpleegkundigen te voorkomen is het
was hier veel te kort voor maar alle beetjes
belangrijk hier onderzoek naar op te starten.
helpen. Maike: ‘Tjietska en ik hebben
Samen met Tjietska heb ik hier een middag
scholing gegeven over infectiepreventie. De
een groep verpleegkundigen, en later een
bedoeling was om verschillende groepen
groep patiënten, de neus en keel uitge-
medewerkers te bereiken, dat is erg goed
streken. Petra ging de uitstrijken verwerken
gelukt.’ Ondanks dat het een enorm drukke
wat haar een hoop werk opleverde.’ ‘Maar
periode is geweest hebben ze toch heel
gelukkig niet zonder resultaat’, lacht Petra,
veel af kunnen ronden tijdens de 2 weken
‘we hebben de eerste MRSA al gevonden’.
van
een
MRSA onderzoek.
name in de tropen1, maar ook ons land kent een incidentie van 30-40 gevallen per jaar.2 Niet alleen reizigers kunnen de door spirocheten veroorzaakte infectie oplopen, ook bij huisgebonden werkzaamheden kan men een infectie oplopen met alle gevolgen van dien, zoals ziekte van Weil.1,3 Het ziektebeloop van onze patiënt is bijna klassiek. De kliniek is verraderlijk, achtig
We hebben veel geleerd en gedaan en
‘druk maar uiteindelijk hebben we bijna alle
hopen dat de uitwisselingen nog meerdere
medewerkers van het ziekenhuis op les
vervolgen zullen krijgen!
gehad. In totaal 230 mensen. We hebben Het St. Francis Hospital Mutolere Het St. Francis is een privé non-profit ziekenhuis met 210 bedden. Het ligt in Mutolere, in het district Bufumbira zo’n 500 kilometer van Kampala, de hoofdstad van Oeganda. Het werd in 1957 opgericht door de Franziskanessen van Breda. Vandaag de dag is het St. Francis uitgegroeid tot modern ziekenhuiscomplex. Als algemeen ziekenhuis biedt het een ‘minimum pakket van de Nationale Gezondheidszorg van Oeganda’ aan. En hoewel het St. Frances is opgezet als algemeen ziekenhuis biedt het ook gespecialiseerde diensten aan in de regio Bufumbira en omstreken, ook aan het naburig Rwanda en de Democratische Republiek Kongo.
kan
bestaan
uit
tot
pulmonale
bloedingen.
Echter, de trias van hevige spierpijn,
die ze in Mutolere verbleven. ‘Soms gaven we wel 3 cursussen per dag’, zegt Maike
want
uiteenlopende symptomen, van griep-
conjunctivitis en geelzucht is pathognomonisch en kan de arts helpen de diagnose
te
stellen.1
Leptospiren
de volgende ziektegeschiedenis illust-
verdwijnen na 7-10 dagen uit het bloed,
reert. Leptospiren zitten m.n in de nieren
echter in de nieren blijven ze langer aan-
(proximale tubuli) van de gastheer (o.a.
wezig. Rhabdomyolyse met scundaire
ratten, vee, vleermuizen) en worden met
nierinsufficiëntie is zeldzaam bij lep-
de urine uitgescheiden.1 Leptospirose
tospirose, maar een belangrijk onder-
(incubatietijd 2-26 dagen, gemiddeld
scheidend symptoom en doet een ern-
10 dagen) kent vele vormen, met meestal
stige vorm van de ziekte vermoeden.3,4
mild -vaak subklinisch- beloop. Echter in
Nierfunctiestoornissen
5-10% is sprake van een ernstige
ziekte van Weil bij ongeveer 1/3 van
vorm, de icterische leptospirose, of de
de
patiënten
komen
voor.1,3,5
bij
de
Myoglobine
Kijk voor meer informatie over het St. Francis op: www.mutolerehospital.org/index.php
16
17
insufficiënt. Patiënt wordt geïntubeerd en opgenomen
op
de
IC.
Bloed-
onderzoek toont een CRP van 445 mg/L, 109/L),
een
trombocytopenie
anemie
en
ernstige
(20
x
hyper-
her-kenning en behandeling hoge mortal-
zeldzame,
iteit (tot 15%). De trias hevige spierpijn in
complicatie van de ziekte van Weil door
de benen en rug, geelzucht en conjunc-
mogelijk irreversibele nierschade als
tivitis kan helpen bij het stellen van de
gevolg van myoglobine. Tijdige herken-
diagnose. Geelzucht kan ernstig zijn maar
ning en behandeling is derhalve cruciaal.
maar
potentieel
ernstige
is ongevaarlijk. Rhabdomyolyse is een
bilirubinemie (totaal bilirubine 118 umol/L, direct bilirubine 88 umol/L) - met slechts matig verhoogde transaminasen - zonder
Referenties
veroorzaakt nierfunctieverlies en kan be-
hemolyse. Ook opvallend is een rhab-
1. Bharti et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. The Lancet Infectious diseases Vol 3
handeld worden door3 hyperhydratie met
domyolyse met creatinine-kinase (CK)
geforeerde
(eventueel)
4700 U/L en sterk verhoogd myoglo-
alkaliniseren van de urine. Conjunctivitis
bine (serum 6920 (ref <100), urine 4250,
is pathognomonisch voor leptospirose
klaring 0.1) met hoog risico op nierschade
en bij andere infectieziekten zelden aan-
(kreatinine bij opname 170 umol/L). Er
wezig.1 De hyperbilirubinemie die ken-
wordt gestart met breed-spectrum anti-
merkend is voor de ziekte van Weil kan
biotica (penicilline-G, ciprofloxacine en
zeer ernstig zijn, maar is gevolg van
clindamycine).
septische cholestase en weerspiegelt
ondersteuning wordt gestart met con-
niet hepatocellulaire schade. Het serum-
tinue venoveneuze haemofiltratie. Het
bilirubine kan oplopen tot 1000 umol/L, en
serum bilirubine loopt op tot 500 umol/L
normaliseert binnen dagen tot weken na
(direct bilirubine 300 umol/L). PCR en
herstel.1
serologie op leptospirose zijn positief
diurese
en
Naast
cardiovasculaire
December 2003 2. www.rivm.nl 3. van de Wouw et al. Rhabdomyolyse en nierinsufficiëntie bij het syndroom van Weil. Ned Tijdschr Geneeskd 1996 7 september;140(36). 4. Turhan et al. Leptospirosis presenting as severe rhabdomyolysis and pulmonary haemorrhage. Journal of infection (2006) 52, e1-e2 5. Coursin et al. Massive rhabdomyolysis and multiple organ dysfunction syndrome caused bij leptospirosis. Intensive Care Med (2000) 26: 808-812 Opmerking redactie Dit artikel heeft als poster op de De Nederlandse intensivistendagen in Ede, 10-12 februari 2010 gehangen.
voor de serogroep icterohaemorrhagiae. Casus
Hierop worden de antibiotica aangepast
Een 51-jarige gezonde man presen-
naar penicilline-G monotherapie. Patiënt
teert zich met acuut hoge koorts, koude
reageert goed op ingesteld beleid en kan
rillingen en hevige pijn in de boven-
na een maand zonder dialyse naar huis
benen, geelzucht en conjunctivitis. Hij
worden ontslagen.
heeft tien dagen eerder op zijn veeboerderij een door ratten bewoonde sloot
Conclusie
gebaggerd. Bij lichamelijk onderzoek
Leptospirose kan fulminant verlopen.
blijkt hij in shock, oliguur en respiratoir
De ziekte van Weil kent zonder tijdige
18
19
De redactie
De Medische Staf
Vragen uit de Praktijk
Antoine Beerens, moleculair bioloog Moleculaire diagnostiek centrale vestiging LvI.
Vraag 1
Vraag 2
Bij het feces onderzoek bleek STEC posi-
Een 54 jarige vrouw werd behandeld voor
René Benne, arts-microbioloog
tief. Maar de kweek was negatief. Moet
gastro-enteritis met Giardia lamblia. Ze
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en medische
de patiënt behandeld?
kreeg voor 3 dagen 1 dd 500 mg metro-
microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (050- 5245245).
nidazol. Nu, 1 week na einde van de kuur Antwoord
is de feces diagnostiek (PCR) nog steeds
Astrid Buss, arts-microbioloog
Wij vinden regelmatig (bij 1,7%) STEC
positief en mevrouw heeft weer klachten.
Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen (0592-325497) en
(Shiga
toxine-producerende
E.
coli)
medische microbiologie centrale vestiging LvI.
in feces. STEC kan een acute gastro-
Antwoord
enteritis veroorzaken met bloed en slijm
Een driedaagse kuur kan te kort zijn. Her-
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
bij de ontlasting. Er zijn een aantal STEC
haal de kuur, maar nu voor 10 dagen en
Medische microbiologie en infectiepreventie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal (0599-654654)
soorten, waarvan type O157 de bekend-
met een hogere dosering: 3 dd 500 mg
en medische microbiologie centrale vestiging LvI.
ste is. Alleen deze O157 kunnen we
metronidazol.
kweken. Bij slechts 4% van alle STEC
Mirjam Kooistra-Smid, medisch moleculair microbioloog
PCR positieve monsters is de kweek op
Zoek tevens uit, of mevrouw veel con-
O157 positief.
tact heeft met klein(e) kinderen, die de besmettingsbron
kunnen
zijn.
Deze
Moleculaire diagnostiek centrale vestiging LvI. Bart Meijer, arts-microbioloog
STEC is geassocieerd met de ont-
zouden eventueel getest kunnen worden.
Medische microbiologie en infectiepreventie Ommelander Ziekehuis Groep
wikkeling van HUS (hemolytisch ure-
Goede (hand)hygiëne is belangrijk. Geen
locatie st. Lucas, Winschoten (0597-459111), bacteriële serologie centrale vestiging LvI.
misch syndroom) na behandeling met
hernieuwde test indien klachtenvrij.
antibiotica. Vanwege dit HUS risico, en
Glen Mithoe, arts-microbioloog
omdat STEC diarree zelflimiterend is en
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging LvI en medische
doorgaans niet ernstig, wordt behandeling met antibiotica ontraden. Alle STEC diagnoses worden door ons gemeld bij de GGD. Dat STEC aangifteplichtig is stamt
Vragen Uw vragen zijn welkom op:
[email protected]
microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (050-5245245). Lieke Möller, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen
uit de tijd van voor de feces PCR. Toen
(050- 5245245).
was de STEC O157 kweek nog relatief
zeldzaam, en soms een uiting van een voedsel of (kinder)boerderij gerelateerde uitbraak. 20
21
Alewijn Ott, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen (0592-325497) en medische microbiologie centrale vestiging LvI. Berry Overbeek, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Ommelander Ziekehuis Groep locatie Delfzicht, Delfzijl (0596-644444), Raad van Bestuur LvI. Maike Persoons, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591-691085) en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523-276523). Eveline Roelofsen Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591-691092/1085) en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431). Caroline Roozendaal, immunoloog
Medische immunologie, centrale vestiging LvI. Joop Schellekens, arts-microbioloog Medische microbiologie en infectiepreventie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522-233341) en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431). Willem Vogels, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (0505245245).
De centrale vestiging van het LvI is te bereiken via telefoonnummer: (050) 5215100.
22
