Voorwoord. Mieke Vogels, Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke Kansen en Ontwikkelingssamenwerking

VOORKOM LEGIONELLOSE Brochure bij het besluit van de Vlaamse regering van 22 november 2002 betreffende de primaire preventie van de veteranenziekte in voor het publiek toegankelijke plaatsen

3

Voorwoord De veteranenziekte of legionellose is een ernstige aandoening waaraan, zonder intensieve behandeling in een ziekenhuis, tot een kwart van de patiënten overlijdt. De ziekte komt vrij frequent voor, zowel in ons land als in het buitenland. Redenen genoeg dus om een belangrijke inspanning te doen zodat deze aandoening kan worden vermeden. De ziekteverwekkende kiemen worden gevonden in installaties die aërosol produceren en het is op het beheer van die installaties dat de nieuwe Vlaamse wetgeving van 22 november 2002 is gericht. De brochure Voorkom Legionellose wil de lezer informeren over wat de ziekte, veroorzaakt door legionellakiemen, precies inhoudt, waarom de ziekte ontstaat, wanneer ze voorkomt en hoe ze kan worden vermeden. Deze brochure is belangrijk voor de beheerders van installaties die een risico vormen voor besmetting van personen. Ze geeft niet alleen praktisch advies over de wijze waarop de wetgeving kan worden nageleefd, maar ze informeert exploitanten tevens over hun verantwoordelijkheden. Het niet naleven van de wettelijke verplichtingen kan een aantal implicaties tot gevolg hebben, zoals bijvoorbeeld de verplichte sluiting van installaties of inrichtingen. De Vlaamse overheid meent in de eerste plaats te kunnen rekenen op het verantwoordelijkheidsgevoel van al wie betrokken is bij de preventie van de veteranenziekte. Ze is ervan overtuigd dat iedereen de nieuwe regelgeving ter harte zal nemen. De brochure wil daarbij een leidraad zijn. Het besmettingsrisico van installaties is op een eenvoudige manier te beheersen door de wettelijk vastgestelde maatregelen na te leven. Het onder controle houden van de temperatuur in de installaties, het onderhoud ervan en het opstellen van een beheersplan met een register zijn belangrijke elementen om het risico te beheersen.

Mieke Vogels, Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke Kansen en Ontwikkelingssamenwerking.

5

Dankwoord Voorkom Legionellose werd opgesteld door experts binnen en buiten de Vlaamse Gezondheidsinspectie.

De Vlaamse Gezondheidsinspectie dankt volgende instellingen en personen voor hun medewerking:

Eurovent (Georg Mager), Labo Derva (Ludo Feyen), Ministerie van Landsverdediging (Lieven Vanheste), Provinciaal Instituut voor Hygiëne Antwerpen (Rudy Calders), Samenwerking Vlaamse Watermaatschappijen (Paul Bielen), Tussengemeentelijke Maatschappij der Vlaanderen voor Watervoorziening (Luc Mouton), Vlaams Instituut voor Sportbeheer en Recreatiebeleid (Edwin Aerts), Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek (Sabine Kreps), Vlaamse Maatschappij voor Watervoorziening (Jef Paulussen), Wetenschappelijk en Technisch Centrum voor het Bouwbedrijf (Karel De Cuyper, Karla Dinne).

REDACTIE Karel DE CUYPER, Wetenschappelijk en Technisch Centrum voor het Bouwbedrijf Koen DE SCHRIJVER, Vlaamse Gezondheidsinspectie Walter JOSSON, Vlaamse Gezondheidsinspectie Luc MOUTON, Tussengemeentelijke Maatschappij der Vlaanderen voor Watervoorziening Frank NOORTS, Vlaamse Gezondheidsinspectie Dirk WILDEMEERSCH, Vlaamse Gezondheidsinspectie

7

Inhoudstafel Voorwoord

3

Dankwoord

5

Inleiding

9

Preventieve maatregelen: het Legionellabesluit Oorsprong Doel van het Legionellabesluit Doelgroepen Preventiemaatregelen in het Legionellabesluit Overgangstermijnen Registratie en toezicht

11 11 11 11 12 14 15

Veteranenziekte en legionella Geschiedenis van de veteranenziekte Microbiologie van de legionellabacterie Ecologie van de legionellabacterie Ziektebeelden Epidemiologie Microbiologische diagnose

17 17 17 18 18 19 20

Risicosystemen en risicoplaatsen Koud- en warmwatervoorzieningen Luchtbevochtigingssystemen Koeltorens Bubbelbaden Fonteinen Risicosystemen op exposities

21 21 23 24 25 26 26

Beheersplannen en risicoanalyse Wat is een beheersplan in de context van de veteranenziekte? Wie moet het beheersplan opstellen, wanneer moet het beschikbaar zijn, Wie moet het uitvoeren en hoe wordt het opgevolgd? De onderdelen van het beheersplan

27 27 28 28

Opleiding en deskundigen

33

Bijlagen 1 Decreet betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten bij de mens, veroorzaakt door biologische agentia 2 Besluit van de Vlaamse regering betreffende de primaire preventie van de veteranenziekte in voor het publiek toegankelijke plaatsen 3 Microbiologische detectietechnieken 4 Melding van infectieziekten 5 Legionella-infecties in de arbeidsgeneeskunde 6 Advieswaarden en actieniveaus 7 Erkende laboratoria voor analyse van Legionella pneumophila 8 Staalname 9 Model van een meldingsformulier . 10 Aanbevolen literatuur en websites 11 Nuttige adressen 12 Coördinaten auteurs 13 Lijst figuren, tabellen, frequentieschema voor monstername

35 35

45 47 49 51 55 57 61 65 67 69 71

Samenvatting

73

39

9

Inleiding In november 1999 deed zich in het Antwerpse Kapellen een epidemie van de veteranenziekte voor, waarbij een honderdtal ziektegevallen beschreven werden waarvan vijf met dodelijke afloop. Deze ziektegevallen waren het spijtige gevolg van een bezoek aan een lokale handelsbeurs. Met spoed nam de Vlaamse regering al op 16 november 1999 een besluit met tijdelijke preventieve maatregelen om nieuwe uitbraken van deze ernstige ziekte te voorkomen (primaire preventie). Dit besluit verbood het tentoonstellen van apparaten die aërosol produceren op handelsbeurzen en in tentoonstellingsruimten. Het betekende de start van de uitbouw van een reglementering om gezondheidsschade door legionella te voorkomen. Het besluit van de Vlaamse regering van 22 november 2002 betreffende de primaire preventie van de veteranenziekte in publieke plaatsen, kortweg het Legionellabesluit genoemd, is hiervan het voorlopige sluitstuk. Deze brochure maakt u als uitbater van een inrichting waarop het Legionellabesluit van toepassing is, wegwijs in de wereld van de preventie van de veteranenziekte. Het is niet de bedoeling om van u een specialist terzake te maken, maar om u een inzicht te geven in de terminologie en vooral in de concepten die belangrijk zijn om te voorkomen dat uw klanten of mensen in uw buurt ziek worden. Tevens maakt deze brochure duidelijk wat de overheid op dit vlak van u verwacht. Achtereenvolgens gaan we in op de veteranenziekte en op de bacterie die ze veroorzaakt. We staan uiteraard ook stil bij de verschillende delen van het Legionellabesluit met bepaling van de doelgroepen en de te nemen preventieve maatregelen. Vervolgens gaan we dieper in op het belangrijke concept van beheersplannen. Verder zijn er technische raadgevingen inzake controle en preventie opgenomen en tenslotte worden ook advieswaarden en actieniveaus voor bacterieconcentraties besproken. Zoals alle preventietechnieken is ook het voorkomen van de veteranenziekte onderhevig aan ontwikkeling, verbetering en optimalisatie. Raadpleeg daarom geregeld onze website http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondmilieu waarop we de nieuwe ontwikkelingen kenbaar maken en ook dieper ingaan op vragen over het toepassingsgebied.

11

Preventieve maatregelen: het Legionellabesluit Oorsprong

Doelgroepen

Zoals reeds in de inleiding ter sprake kwam, nam de Vlaamse regering na de epidemie in Kapellen op 16 november 1999 een besluit met tijdelijke preventieve maatregelen om nieuwe uitbraken van deze ernstige ziekte te voorkomen (primaire preventie). Dit besluit verbood (vooral) het tentoonstellen van apparaten die aërosol produceren.

Met het Legionellabesluit wil de overheid mensen beschermen die zich op publiek toegankelijke plaatsen bevinden (artikel 3). Het is niet de bedoeling om ook voor privéwoningen, bijvoorbeeld voor gezinnen, maatregelen op te leggen. Wel is de term “publiek toegankelijke plaatsen” vrij ruim gedefinieerd (artikel 1,4°). Dit betekent dat onder meer ziekenhuizen, bejaardentehuizen, tentoonstellingsruimten, winkels, restaurants, hotels, sportcentra, openluchtrecreatieve verblijven en tentoonstellingsruimten onder de toepassing van de reglementering vallen. Als exploitant zal de uitbater, de beheerder of de verantwoordelijke van een voor het publiek toegankelijke plaats de nodige maatregelen moeten treffen. Dat geldt trouwens eveneens voor exploitanten van een installatie die aërosolverspreiding naar een publiek toegankelijke plaats veroorzaken (artikel 1,13°).

Het besluit van 1999 werd gewijzigd en vooral verfijnd op 24 maart 2000. Het tentoonstellen van aërosolproducerende apparaten bleef principieel verboden, maar onder strikte voorwaarden kon hiervan afgeweken worden. Op 6 juli 2001 stemde het Vlaams Parlement vervolgens het decreet betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten bij de mens, veroorzaakt door biologische agentia. Dit decreet geeft de Vlaamse regering de mogelijkheid preventieve maatregelen te nemen tegen sommige biologische agentia, inclusief legionellabacteriën, vanwege hun bedreigend karakter voor de volksgezondheid. Het decreet vormt nu een stevig wettelijk kader voor het Legionellabesluit.

Doel van het Legionellabesluit Tot nu toe was er enkel een besluit van de Vlaamse regering dat de situatie in beurzen en expositieruimten regelde. Het Legionellabesluit werd opgemaakt om blootstelling en besmetting in alle publieke plaatsen tot een minimum te beperken.

Legionellabacteriën zijn kiemen die zich ontwikkelen in een waterige omgeving. Ze veroorzaken een besmetting bij de mens door de inademing van besmette fijne neveldruppeltjes, aërosol. Die specifieke aërosolvorm en besmettingsroute vormen de basis voor het Legionellabesluit. Het besluit is dus van toepassing op plaatsen waar en voor activiteiten waarbij aërosol in de lucht kan vrijgesteld worden. Concreet gaat het dan vooral om douches, whirlpools, klimaatregelingssystemen met luchtbevochtiging, koeltorens, plantenbeneveling, fonteinen. Waterdistributiesystemen waarop enkel wastafels, toiletten en waterbakken aangesloten zijn, vallen niet onder de toepassing van het Legionellabesluit (artikel 1, 7°). Om de financiële inspanningen van de exploitanten en de inspanningen van de toezichthoudende overheden voornamelijk te concentreren op die omstandigheden waar vanuit populatieoogpunt het grootste risico bestaat, wordt het toepassingsgebied van het besluit beperkt tot de publiek toegankelijke plaatsen waar minstens 10 mensen op eenzelfde dag blootgesteld kunnen worden. Hierbij is het duidelijk

12 dat bijvoorbeeld kleine pensions met slechts vier kamers en acht slaapplaatsen niet onder de reglementering vallen. Dat is ook het geval voor een gebouw met minder dan 10 individuele studentenkamers. Dit neemt uiteraard niet weg dat ook aan de uitbaters van dergelijke inrichtingen aangeraden wordt om hun installaties aan te passen. De regelgeving kan als advies gelden voor mensen die vergelijkbare maar kleinschalige systemen als een goede huisvader willen beheren, bijvoorbeeld eigenaars of beheerders van appartementsgebouwen die zijn uitgerust met een gecentraliseerd warmwaterproductietoestel.

voor structurele maatregelen. Deze zijn voor vaste installaties opgenomen in afdeling I, artikel 4 en, aanvullend voor tentoonstellingen, in afdeling II, artikel 9. Aangezien legionellabacteriën zich het gemakkelijkst vermenigvuldigen in water met een temperatuur tussen 25 en 55° C, zijn de preventieve maatregelen er vooral op gericht om die vermenigvuldiging te voorkomen. Daarom stelt het Legionellabesluit dat de temperatuur in koudwatervoorzieningen steeds lager moet zijn dan 25° C (artikel 4, §1, 1°). In warmwatervoorzieningen moet de temperatuur steeds minstens 55° C bedragen (artikel 4, §2, 1°). De temperatuur van het water bij vertrek in de verdeelleiding aan het warmwaterproductietoestel moet minstens 60° C bedragen.

Preventiemaatregelen in het Legionellabesluit

Een onderscheid wordt verder gemaakt tussen warmwaterleidingen die op temperatuur worden gehouden met een circulatiesysteem of met een ander systeem. Op het einde van terugvoerleidingen van circulatiesystemen moet de temperatuur minstens 55° C bedragen (artikel 4, §2, 4°, b).

De preventiemaatregelen, van artikel 4 tot en met 14, worden in 2 afdelingen geformuleerd. Enerzijds zijn er algemene maatregelen voor alle publieke toegankelijke plaatsen. Anderzijds zijn er de bijzondere maatregelen voor exposities die bovenop de algemene maatregelen gelden. Die laatste komen neer op de maatregelen die van kracht waren na het allereerste besluit van de Vlaamse regering inzake legionella. De algemene maatregelen omvatten de volgende 2 onderdelen: • voorschriften voor de werkingstemperatuur van de koud- en warmwatervoorzieningen, dat wil zeggen voor de installaties voor de verdeling van koud en warm sanitair water; • een aantal beheersmaatregelen voor alle types van watervoorzieningen die aërosol kunnen vormen.

Algemeen te respecteren structurele maatregelen voor de temperaturen in installaties voor de verdeling van koud en warm water Het Legionellabesluit wil zo veel mogelijk fouten door menselijke factoren die inherent zijn aan functionele preventiemaatregelen uitsluiten. Daarom wordt er resoluut geopteerd

In warmwaterleidingen die op temperatuur worden gehouden met een ander systeem dan een circulatiesysteem, mag de temperatuur in geen enkel punt lager zijn dan 55° C (artikel 4, §2, 4°, c). De lengte van waterleidingen die niet beantwoorden aan de voorwaarden van artikel 4, §1 tot en met §2, mag maximaal vijf meter bedragen. De waterinhoud van die leidingen mag maximaal drie liter zijn (artikel 4, §3). Naarmate de waterinhoud kleiner is, wordt het risico van legionellaovergroei en van het veroorzaken van besmettingen immers kleiner geacht. Ziekenhuizen krijgen, gelet op de verzwakte populatie die er verblijft, het advies de waterinhoud van dergelijke leidingen te beperken tot een liter. De temperatuur in koud- en warmwatercircuits moet permanent afleesbaar zijn. Aftapkranen moeten geplaatst worden om stalen te kunnen nemen. Het beheer en de controle worden aldus vereenvoudigd (artikel 5, §3). Hier wordt gedacht aan goed afleesbare en gekalibreerde thermometers en aftapkranen op het begin en het einde van het warmwatercircuit en op representatieve of risicoplaatsen voor het koudwatercircuit.

13 Installateurs moeten na de installatie van nieuwe of na de aanpassing van bestaande watervoorzieningen een conformiteitsattest uitreiken (artikel 4,§ 4).

Functionele beheersmaatregelen voor alle watervoorzieningen Essentieel om problemen te voorkomen, is het opstellen van een beheersplan (artikel 5) dat aangeeft waar zich eventuele problemen en kritieke risicopunten bevinden en hoe daarmee omgegaan wordt. Het beheersplan, waarop we dieper ingaan in een ander deel van deze brochure, bestaat uit een beschrijving van het systeem, een risicoanalyse en controlemaatregelen. Aandachtspunten hierbij zijn de risicopunten voor aërosolvorming en voor de groei van legionellakiemen. De controlemaatregelen moeten bijdragen tot het verkleinen van de risico’s tot een aanvaardbaar niveau, en dus tot omstandigheden waarin legionellagroei wordt geminimaliseerd. Eventuele behandeling van de systemen mag uiteraard geen extra risico’s veroorzaken voor de gezondheid van blootgestelde personen en voor het milieu. Bij spuien op hoge temperatuur moet ervoor gezorgd worden dat niemand op dat moment een douche kan nemen of zich kan verbranden bij de tappunten. Bij chemische desinfectie moet ook rekening gehouden worden met mogelijke toxische effecten (artikel 6). Het spreekt voor zich dat het onvoldoende is enkel een beheersplan te hebben. De exploitant moet het ook uitvoeren (artikel 7). Daarom moeten alle relevante gegevens in een register genoteerd worden en moet de exploitant dit minstens drie jaar bijhouden. Het register kan ook een instrument zijn dat vrij snel een evaluatie van een systeem toelaat door de toezichthoudende ambtenaren. Ook is het een nuttig instrument voor bijsturing van het beheersplan bij eventuele problemen. De specifieke inhoud van het beheersplan zal uiteraard verschillen van installatie tot installatie en wordt daarom niet vastgelegd in het Legionellabesluit. Het ligt voor de hand dat voor bestaande systemen tijdens de 10 jaar durende overgangsperiode de beheersmaat-

regelen meer uitgebreid zullen zijn dan voor nieuwe systemen die structureel volledig in orde moeten zijn vanaf het ogenblik van ingebruikname. Bestaande installaties vereisen een intensievere opvolging als de structuur van het systeem de groei van legionellakiemen bevordert, bijvoorbeeld doordat het systeem de temperatuursnorm niet respecteert en het doodlopende leidingen bevat. Een beheersplan is erg dynamisch. Verandert de installatie dan moet ook het beheersplan logischerwijze aangepast worden. Hetzelfde geldt bij veroudering van de installatie. Daarom moet de uitbater het beheersplan iedere vijf jaar evalueren en eventueel bijsturen. Het beheersplan moet door de exploitant of door een door hem aangewezen persoon op een deskundige wijze en volgens de regels van goede praktijk opgesteld worden. Momenteel hebben een aantal waterdistributiemaatschappijen en andere firma’s zich toegelegd op het maken van dergelijke beheersplannen.

Hoe zit het met beurzen, tentoonstellingen en exposities? Afdeling II van het Legionellabesluit omvat de bijzondere maatregelen voor exposities in onder meer tenten, showrooms, handelsbeurzen. Het betreft bijzondere aanvullende maatregelen waaraan voldaan moet worden bovenop de maatregelen voor de vaste installaties. Concreet betekent dit dat de ruimte waarin de expositie plaatsvindt, moet voldoen aan de maatregelen van afdeling I van het Legionellabesluit, en de expositie op zich, bovendien aan de maatregelen van afdeling II. Dit deel van het besluit is van toepassing op zowel tijdelijke als vaste tentoonstellingen, op zowel commerciële als niet commerciële en educatieve exposities. De voorwaarden zijn bijna volledig analoog met die uit het opgeheven besluit van de Vlaamse regering van 16 november 1999, gewijzigd bij het besluit van 24 maart 2000. Alleen wordt het toepassingsgebied verruimd tot winkels waar risicohoudende toestellen, bijvoorbeeld whirlpools, verkocht worden (artikel 1,11°).

14 Zoals reeds werd vermeld, deden zich zowel in Vlaanderen als in het buitenland onder dergelijke omstandigheden epidemieën voor. In principe is het gebruik van aërosolvormende systemen verboden bij exposities. Dat blijft in feite de basisfilosofie van het Legionellabesluit (artikel 9). Mogelijke uitzonderingen kunnen gemaakt worden voor systemen die afgesloten zijn zodat bezoekers niet blootgesteld worden aan de aërosol of als aan zeer strikte voorwaarden voldaan wordt qua temperatuur – de maximale werktemperatuur bedraagt 20° C – en waterkwaliteit. Artikel 11 van het besluit geeft deze voorwaarden weer. Zo moet er steeds met gereinigde en gedesinfecteerde toestellen gewerkt worden en moet het vulwater de kwaliteit bezitten van water dat bestemd is voor menselijke consumptie. Tenzij de grootte en eigenheid van de gebruikte installaties het niet toelaten, en die onmogelijkheid bevestigd wordt door de organisator van de expositie, moeten de installaties dagelijks gereinigd en gedesinfecteerd worden en moet het gebruikte water dagelijks ververst worden. De temperatuur van het water moet permanent afleesbaar zijn en mag op geen enkel moment 20° C overschrijden. De gebruikte of tentoongestelde systemen mogen geen onderdelen bevatten die bedoeld zijn om het water op te warmen. De watertemperatuur wordt iedere dag minstens viermaal geregistreerd, namelijk vóór de opening van de expositie, alsook op drie andere momenten, gespreid over de dagelijkse openingsperiode. Bij overschrijding van een watertemperatuur van 20°C moet het systeem onmiddellijk stilgelegd worden en zo snel mogelijk geledigd, gereinigd en gedesinfecteerd worden.

Overgangstermijnen Aangezien het onmogelijk is alle bestaande installaties onmiddellijk na het van kracht worden van het Legionellabesluit conform de normen te laten werken, wordt voorzien in een overgangstermijn van tien jaar om aan de structurele maatregelen te voldoen (artikel 4, §4). Concreet moeten dus alle installaties structureel conform zijn op de datum dat het Legionellabesluit wordt gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad, plus tien jaar en tien dagen. Vooraleer nieuwe installaties worden opgestart, moet de exploitant een beheersplan opmaken. Voor bestaande systemen wordt geëist dat binnen een tijdspanne van twaalf maanden na het van kracht worden van het besluit, een beheersplan klaar is (artikel 5, §5). Concreet betekent dit dat het beheersplan klaar moet zijn voor de datum van publicatie van het besluit in het Belgisch Staatsblad, plus twaalf maanden en tien dagen. De uitbater van reeds bestaande activiteiten waarop het Legionellabesluit van toepassing is, heeft een jaar de tijd om ervan melding te doen bij de burgemeester. Ook deze datum is hier de dag van publicatie in het Belgisch Staatsblad, plus twaalf maanden en tien dagen. Voor nieuwe activiteiten gebeurt die melding voor de aanvang van de exploitatie. De specifieke maatregelen voor beurzen en exposities zijn onmiddellijk van toepassing. In feite wordt de bestaande situatie immers voortgezet. De maatregelen van het Legionellabesluit komen overeen met de maatregelen in het besluit van de Vlaamse regering van 16 november 1999 (gewijzigd door het besluit van 24 maart 2000). Het Legionellabesluit heft alle andere besluiten van de Vlaamse regering inzake legionella op (artikel 17).

15

Registratie en toezicht Om diverse redenen is het belangrijk dat er nota genomen wordt van wat er op welke plaats gebeurt. De melding maakt het voor het plaatselijk bestuur mogelijk om toezicht uit te oefenen. Een extra voordeel is dat de bestaande installaties per soort in kaart kunnen worden gebracht. Zo kan bijvoorbeeld bij het optreden van ziektegevallen sneller en makkelijker nagegaan worden waar ergens de oorzaak gezocht moet worden. Bovendien kan de overheid sneller ingrijpen, de bron laten saneren en kunnen er bijkomende zieken voorkomen worden. Daarom moet de uitbater van een publieke plaats die onder de toepassing van het Legionellabesluit valt, alle relevante gegevens in een register opnemen (artikel 7) en bij de burgemeester ook melding maken van risicovolle installaties onder zijn beheer. Ook de plaats waar exposities zullen plaatsvinden, wordt op voorhand gemeld bij de burgemeester (artikel 12). De exploitant van de expositieruimte houdt tevens een register bij (artikel 13). Hierin staan alle essentiële gegevens vermeld zoals de naam van de organisator van de expositie, de plaatsen waar systemen zich bevinden die aërosol produceren, het type ervan en de identificatie van de exposant. Daarnaast is een registratie vereist van de temperatuur en van alle relevante informatie die problemen aan het licht kan brengen, zoals temperatuuroverschrijding, tijdstip van lediging van systemen en analyseresultaten.

Het overheidstoezicht op de naleving van de bepalingen van dit besluit wordt toegewezen aan de burgemeesters (artikel 15). Zij gaan na of de vereiste meldingen gebeuren, of beheersplannen opgesteld werden en of de vereiste registraties gebeuren. De ambtenaren van de Gezondheidsinspectie van de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap oefenen het tweedelijnstoezicht uit in de gemeenten van het Vlaamse Gewest. Installaties van instellingen die in het tweetalige gebied Brussel-hoofdstad liggen en die wegens hun organisatie uitsluitend behoren tot de Vlaamse Gemeenschap, vallen onder het rechtstreekse toezicht van de ambtenaren van de Vlaamse Gemeenschap. Bij aanwijzingen voor een slecht beheer – onder meer een ondeskundig opgesteld of een niet of slecht gevolgd beheersplan – kunnen de toezichthouders op kosten van de exploitant extra onderzoeken laten uitvoeren die nodig zijn om, rekening houdend met de eigenheid van de blootgestelde populatie, het besmettingsrisico in te schatten. Dit kan gaan om fysische, chemische en bacteriologische analyses. Op basis van de resultaten van de onderzoeken kunnen ze vervolgens correctiemaatregelen opleggen (artikel 5,§4).

17

Veteranenziekte en Legionella Geschiedenis van de veteranenziekte

Microbiologie van de legionellabacterie

De legionairsziekte of de veteranenziekte is een longontsteking die men kan oplopen door inademing van kleine in de lucht zwevende waterdruppeltjes waarin legionellabacteriën aanwezig zijn. Ze dankt haar naam aan de epidemie van longontstekingen die in 1976 uitbrak bij 221 zieken. Het ging hier om personen die in het kader van de jaarlijkse bijeenkomst van de veteranen van de Korea-oorlog samenkwamen in een hotel in Philadelphia. Uiteindelijk overleden er 34 patiënten aan de gevolgen van de ziekte. Een toen nog onbekende bacterie bleek aan de oorsprong te liggen van de epidemie. Aangezien die bacterie verantwoordelijk was voor een longontsteking gaf men er de naam pneumophila aan en aangezien de slachtoffers toen oorlogsveteranen waren sprak men over de veteranenziekte of Legionnaires’ disease en werd de nieuwe bacterie de Legionella pneumophila genoemd.

De legionellabacterie (figuur 1) is een zuurstofminnende staafvormige kiem, die leeft in zoet water en courant wordt aangetroffen. Onder ideale omstandigheden kan deze bacterie zich verder vermenigvuldigen en ziekteverwekkend worden voor de mens. De besmetting gebeurt via een aërosol en de kiem kan zich in andere micro-organismen en in menselijke cellen vermenigvuldigen.

Pontiac-koorts, een andere ziekte veroorzaakt door dezelfde bacterie, was al in 1964 beschreven, dus 12 jaar voor het bekend worden van de bacterie. Toen kregen 95 van de 100 personeelsleden die in hetzelfde gebouw werkten van een gezondheidsdienst in het stadje Pontiac in de VS te maken met een grieperig ziektebeeld dat na enkele dagen spontaan verdween. Ook een aantal bezoekers van de dienst werden ziek. Nadien bleek dat de epidemie veroorzaakt werd door een blootstelling aan de legionellabacterie.

De kiemen groeien in laboratoria erg moeilijk op. De groeicapaciteit in water is temperatuurafhankelijk. Onder de 20° C overleeft legionella, maar is er geen vermenigvuldiging. Groei ontstaat tussen 20° C en 50° C. Tussen 50° C en 70° C sterft de legionellabacterie af. Hoe hoger de temperatuur, hoe sneller de bacterie afsterft.

Ook in België zijn er vanaf het ontdekken van Legionella pneumophila verschillende tientallen infecties beschreven. De meeste besmettingen deden zich voor in ziekenhuisverband. Verder waren er vooral importgevallen bij wie de besmetting zich in het buitenland had voorgedaan. Ten slotte werden België en Nederland dan eind vorige eeuw geconfronteerd met twee omvangrijke epidemieën waarbij telkens whirlpools aan de basis lagen van een honderdtal ziektegevallen.

In de familie van de legionellakiemen zijn er thans 40 species en 64 serogroepen beschreven. Eén species, namelijk de Legionella pneumophila, is verantwoordelijk voor ongeveer 90% van legionella-infecties. Dit species omvat op haar beurt 14 serogroepen waarbij de serogroepen 1, 4 en 6 de meest voorkomende zijn. L. pneumophila van serogroep 1 is verantwoordelijk voor meer dan 80% van de gevallen van legionellose.

Figuur 1. Legionellabacterie op een cultuurbodem

18

Ecologie van de legionellabacterie

Bij de preventie van legionellacontaminaties in water moeten we voldoende aandacht besteden aan het feit dat legionella zich kan vermenigvuldigen in amoeben.

Vrije natuur Hoewel de bacterie in zoet water en in de vrije natuur leeft, moeten er toch een aantal specifieke groeibevorderende bestanddelen aanwezig zijn om ontwikkeling mogelijk te maken. Zo moeten er voldoende aminozuren voorradig zijn. Aminozuren zijn de bouwstenen van de eiwitten. Ook mag het zoutgehalte – en meer bepaald het natriumgehalte – van de omgeving niet te hoog zijn. Op die manier vindt men de bacteriën vaak terug in associatie met amoeben – ook slijmdiertjes genoemd – in de buurt van een biofilm. Een biofilm is een dun laagje eiwithoudend materiaal dat afkomstig is van levende organismen (dier, mens). Ook de zuurtegraad van het water is belangrijk: stilstaand water met een pH tussen 5 en 8,5 is ideaal. Zo kan de bacterie voorkomen in rivieren, meren, afvalwater en slijk.

Watertanks en waterleidingen Men treft de kiem niet alleen aan in de vrije natuur, maar ook in verdampingswater van koeltorens, waterverstuivers, waterreservoirs, douches, whirlpools, warmleidingwatercircuits en bevochtigers van airconditioningsystemen. Omdat de kiemen hier in hoge concentraties kunnen voorkomen en ze zo ook makkelijk ingeademd kunnen worden, ontstaan er problemen voor onze gezondheid. Er zijn een aantal elementen bekend die de groei van de bacterie in geciteerde voorwerpen gaan bevorderen. Dat geldt onder meer voor de aanwezigheid van biofilm en ijzer of roestafzettingen op de wanden van waterdistributiesystemen. Andere groeibevorderaars zijn: voedingsstoffen in het water, rubberen afdichtingen in kranen en douchekoppen, lange verblijftijden in een distributiesysteem van warm water (35° tot 50° C), gebrekkig of geen onderhoud van de warmwatersystemen, onzorgvuldige reparatiewerken aan de distributiesystemen, dode punten in een distributiesysteem, afwezigheid van desinfecterende middelen of ontoereikende concentraties ervan, en slecht werkende waterbehandelingssystemen in het algemeen.

Ziektebeelden Een legionella-infectie is een verzamelnaam van ziektes die veroorzaakt worden door een besmetting met een bacterie uit de familie van de legionellakiemen. Hierbij vindt men zowel longontstekingen, Legionnaires’ disease – ook veteranenziekte genoemd – als grieperige ziektes zoals Pontiac-koorts of Pontiac-fever, Lochgoilheadkoorts en ook wondinfecties. Waarom verschillende ziektebeelden tot ontwikkeling komen bij besmette patiënten blijft onduidelijk. Dat kan te maken hebben met de aard van de kiem, de slagkracht of de virulentie van de bacterie, het aantal kiemen, de leefbaarheid van de kiemen, de besmettingsomstandigheden, of met de aard van de reactie van de betrokken patiënt. De twee belangrijkste ziektebeelden zijn de Pontiac-koorts en de veteranenziekte of de legionellalongontsteking. Die ziekten zijn niet overdraagbaar van persoon op persoon, maar worden veroorzaakt door het inademen van aërosol met legionellabacteriën.

Pontiac-koorts De periode tussen besmetting en het uitbreken van de eerste symptomen of de incubatieperiode bij de Pontiac-koorts bedraagt ongeveer 24 tot 48 uur. De ziekte zelf is gekenmerkt door vage griepsymptomen zoals zich niet lekker voelen, moeheid, spierpijn, hoofdpijn, rillen en een matige koorts. Soms moet de patiënt hoesten (een droge hoest), krijgt hij buikpijn en diarree en klaagt hij over slapeloosheid en geheugenstoornissen. De ziekte verdwijnt zonder behandeling en zonder restletsels na te laten na 2 tot 5 dagen.

19

Legionairsziekte of de legionellalongontsteking Deze ziekte is gekenmerkt door de combinatie van een eerder atypische longontsteking en een aantal ziektetekens die wijzen op aantasting van andere organen dan de long. De incubatieperiode wisselt van 2 tot 12 dagen en de eerste symptomen wijzen op een grieperige aandoening met een algemeen ziektegevoel, hoofdpijn, spierpijn en afwezigheid van eetlust. Ondertussen krijgt men koorts, zelden hoger dan 38° C, en ontwikkelt men een milde, weinig productieve hoest die zelden aanleiding geeft tot ophoesten van fluimen. Eventuele fluimen zijn bijna nooit etterig. Soms klaagt de patiënt over pijn in de borst of over benauwdheid. In een vierde van de gevallen ontstaat er misselijkheid, diarree, buikpijn en braken. De helft van de patiënten vertoont symptomen zoals hoofdpijn, slaperigheid, spraak- en concentratiestoornissen die wijzen op de aantasting van de zenuwen en de hersenen. Als de ziekte zich verder uitbreidt, wordt de zuurstofvoorziening in gevaar gebracht en ontstaan er problemen zoals nierfalen, spierafbraak, leverstoornissen en bloedstolling. Zonder degelijke behandeling sterft een vierde van de patiënten en met intensieve therapie kan die sterfte gereduceerd worden tot 5 à 10% van de patiënten. De diagnose wordt in een beginnende fase gesteld op basis van de aanwezigheid van de ziektesymptomen van een grieperige longontsteking, samen met maag-darmsymptomen en met afwezigheid van etterige fluimen. De klinische kenmerken van een longontsteking en de afwijkingen op de röntgenfoto van de luchtwegen (figuur 2) bevestigen de diagnose van een longontsteking. In deze fase moeten ook de klassieke oor-

Figuur 2. Foto van een veteranenlongontsteking

zaken van longontsteking uitgesloten worden. De diagnose kan nu, althans bij ernstig verlopende infecties, vrij snel bevestigd worden door een specifiek urineonderzoek waarbij men het urinaire legionella-antigeen opspoort. De ziekte vereist een opname in een ziekenhuis waarbij men samen met een intensieve antibioticatherapie ook zorgt voor de ondersteuning van de verschillende levensfuncties. In een aantal gevallen betekent dat ook beademing, nierdialyse en ondersteuning van de hartfunctie. De ziekte doet zich vooral voor bij rokers, iets meer bij mannen dan bij vrouwen en bij patiënten die een gestoorde afweer of immuniteit hebben. Ook patiënten met ernstige chronische ziekten, zoals suikerziekte, systeemziekten, longziekten, kankerpatiënten en patiënten die corticoïden moeten nemen, zijn extra vatbaar.

Epidemiologie Sedert 1995 is de melding van vermoedelijke of geconfirmeerde gevallen van een legionellose opgenomen in de lijst van ziekten die artsen en klinische laboratoria bij de detectie van een geval moeten melden aan de gezondheidsinspectie. De reden hiervoor schuilt in de noodzaak om bij het verschijnen van een ziekte over te kunnen gaan tot bronopsporing en sanering. Legionellosemeldingen blijven relatief beperkt. De cijfers voor de laatste jaren zijn in figuur 3 opgenomen. Zo registreerden we in 2000 en 2001 respectievelijk 32 en 45 gevallen voor heel Vlaanderen. Net zoals in het buitenland hebben we waarschijnlijk te maken met een onderdiagnose en een onderregistratie. Vermoedelijk ligt het reële cijfer een factor 10 hoger. Dat hangt samen met het feit dat een legionella-infectie toch nog steeds vrij aspecifiek is en ook niet zo makkelijk laboratoriumtechnisch in kaart gebracht kan worden. Vooral ernstige infecties met ziekenhuisopname en opname in reanimatie-eenheden komen om evidente redenen eerder in de tabellen terecht dan sluimerende, minder ernstige gevallen. Ondanks deze beperkingen blijft de melding een uitermate belangrijk wapen in de bestrijding van deze ziekte.

20

140 120

Kapellen epidemie

100 80 60 40 20 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

Figuur 3. Aantal geregistreerde legionella-infecties in Vlaanderen 1996 - 2001

Microbiologische diagnose Een legionella-infectie kan op verschillende manieren worden aangetoond: -

door de kweek; door het aantonen van antistoffen; door opsporen van stukken van de bacterie.

Meer uitleg over de microbiologische diagnosemethoden staat in de bijlage 3 bij deze brochure.

21

Risicosystemen en risicoplaatsen In de volgende watervoorzieningen kunnen er in bepaalde omstandigheden legionellabacteriën voorkomen en moet men tevens rekening houden met de vorming van aërosol. Die systemen zijn dan ook als risicosystemen te beschouwen: • installaties voor de verdeling van sanitair water binnen de gebouwen (koud- en warmwatervoorzieningen genoemd in het Legionellabesluit) • luchtbevochtigingssystemen • open koeltorens waarin water gekoeld wordt door rechtstreeks contact met de buitenlucht • bubbelbaden of whirlpools • fonteinen • risicosystemen op beurzen. Die verschillende voorzieningen worden hierna nader beschreven.

Koud- en warmwatervoorzieningen Gecentraliseerde warmwaterinstallaties (figuur 4) werden ontwikkeld sinds de energiecrisis van de jaren 70, meestal op basis van een vertrektemperatuur van 45° C. De in België veelal gebruikte Duitse norm voorzag namelijk dat bij piekverbruik het water slechts tot 45° C verwarmd moest worden. Gezien de onvermijdelijke afkoeling in de leidingen is het evident dat er aldus in de verdeelleidingen zones ontstaan met een ideale temperatuur voor de groei van legionella. Bovendien zijn de warmwaterproductietoestellen met accumulatie dikwijls zo opgevat dat er onderaan een zone is die weinig of niet verwarmd wordt, daar ze onder het verwarmingselement gelegen is, en daar de bodem ook niet geïsoleerd is (figuur 5). Ook in die zone bestaat een grote kans op legionellagroei.

verklaring symbolen pomp

meetpunt temperatuur

stroomzin water

veiligheidsgroep

boiler

terugslagklep

t= 45°C

in

circulatieleiding

uit in

Figuur 4. Gecentraliseerde warmwaterinstallatie.

22

Figuur 5. Warmwaterbereider met bodemzone die bevorderend is voor Legionella groei: afkoeling wegens een gebrek aan isolatie, gebrek aan doorstroming in de spuileiding

De laatste jaren worden de warmwatervoorzieningen dan ook steeds vaker aangewezen als de voornaamste bron voor de veteranenziekte. De gevallen die te wijten zijn aan deze installaties zijn evenwel veeleer diffuus gespreid. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de gevallen bij koeltorens, waar er dikwijls spectaculaire uitbraken zijn met een groot aantal zieken. Naast de warmwatervoorzieningen, zijn ook de koudwatervoorzieningen als een risicovol systeem te beschouwen. Sommige delen kunnen immers soms op temperaturen boven de 25° C gebracht worden, bijvoorbeeld doodlopende vertakkingen binnen verwarmde ruimtes of weinig gebruikte tapkranen. Behalve de temperatuur komen in deze voorzieningen ook andere risicofactoren voor, zeker bij een slechte conceptie of bij onvoldoende onderhoud: gebrek aan doorstroming, vorming van afzettingen (kalk, slib, enz.) of aanwezigheid van voedingsstoffen (ijzer afkomstig van corrosieverschijnselen) (figuur 6).

Figuur 6. Corrosie in verzinktstalen leidingen

23

Luchtbevochtigingssystemen In klimaatinstallaties van gebouwen worden drie principes aangewend voor het bevochtigen van de lucht. • Een eerste principe (figuur 7) bestaat erin water te verstuiven tegen de luchtstroom in. Het overtollige water wordt dan in een bak opgevangen en gerecycleerd. Het is evident dat er bij een dergelijke behandeling aërosol gevormd wordt. De temperatuur van het water (tussen 4 en 10° C) ligt echter normaal buiten de groeizone voor legionella. Het is enkel als de installatie wordt stilgelegd dat er legionella kan groeien en er een gevaarlijke toestand kan ontstaan. Anderzijds is het bekend dat er in het water van een slecht onderhouden en niet goed behandelde installatie andere micro-organismen kunnen voorkomen die aanleiding kunnen geven tot andere gezondheidsklachten dan deze specifiek bij legionellose. In hospitalen kan men dit type bevochtiger dan ook het best vermijden en een stoombevochtiging toepassen (zie verder).

• In een tweede type toestel wordt de lucht geblazen door een bed waarover water sijpelt. De temperatuur ligt hier eveneens buiten de groeizone van legionella en bovendien treedt er geen aërosolvorming op. Er bestaat dus geen legionellarisico bij dit type installatie. Maar ook hier kunnen andere verontreinigingen optreden. Stoombevochtiging is een goed alternatief. • Het laatste principe dat toegepast wordt is de al aangehaalde stoombevochtiging waarbij er geen aërosol gevormd wordt en de temperatuur dermate hoog is (100° C en meer) dat de legionellabacterie niet kan overleven. Dit type bevochtiger is dan ook als risicoloos te beschouwen.

verklaring symbolen

afsluiter gestuurd door vlotter verneveling van water watervanger pomp luchtstroom

Figuur 7. Luchtbevochtiger met verstuiving van water

24

Koeltorens In koeltorens varieert de temperatuur van het water tussen 20 en 50° C. Dit is een ideale temperatuur voor legionellagroei. In open koeltorens (figuur 8) – dat zijn toestellen waarin water wordt gekoeld door rechtstreeks contact met de omgevingslucht en waarbij een gedeelte van het water verdampt – worden bovendien gemakkelijk legionellabevorderende afzettingen gevormd, omdat alle in de afkoelende lucht meegevoerde stofdeeltjes door het water “uitgewassen” worden. Men kan zich dan ook gemakkelijk voorstellen dat die systemen inderdaad risicovol kunnen zijn. We vinden ze niet alleen terug in industriezones maar ook in stedelijke gebieden waar onder meer voor klimaatregelingssystemen van winkelcomplexen dit type van koeltoren wordt gebruikt. Gecontamineerde koeltorens kunnen via de luchtemissie een besmettingsbron zijn voor zowel omwonenden als voorbijgangers of bezoekers. Trouwens, ook voor de eigen werknemers van het bedrijf kunnen ze een risico vormen. Deze installaties werden in de wetgeving opgenomen omdat wereldwijd koeltoren-gerelateerde epidemieën van de veteranenziekte werden vastgesteld. In één onderzoek is aangetoond dat via de lucht besmetting door

legionellakiemen mogelijk is over een afstand van meer dan 3 km. Tot de belangrijkste en meest recente epidemieën behoren: de Melbourne-epidemie in Australië van april 2000 (101 gevallen en 4 doden), de Valencia-epidemie in Spanje van oktober 2000 (70 gevallen en 2 doden), de Murcia-epidemie in Spanje van juli 2001 (420 gevallen en 4 doden), de Stavanger-epidemie in Noorwegen van augustus 2001 (28 gevallen en 2 doden) en, voorlopig laatste in rij, de Britse epidemie in Barrowin-Furness van augustus 2002 (minstens 130 gevallen en 5 doden). Uit gegevens van het aantal uitbraken van legionellose in een groot aantal landen binnen Europa*, gerapporteerd aan de Wereldgezondheidsorganisatie, kan worden afgeleid dat minstens 10 % ervan zijn veroorzaakt door koeltorens. Aangeraden wordt om koeltorens te bouwen conform de “Best Available Techniques to Industrial Cooling Systems”, zoals die gepubliceerd zijn door de Europese Commissie in december 2001.

* WHO: Weekly epidemiological record; 1997, 1998, 1999, 2000.

verklaring symbolen

ventilator pomp in

luchtstroom waterstroom

in

in

uit Figuur 8. Open koeltoren.

25

Bubbelbaden Een bijzonder goed basisdocument is de “Approved Code of Practise and Guidance” (ACOP) van de Health and Safety Commission in Groot-Brittanië (2000). Naast onder meer een overzicht van de verplichtingen die aan uitbaters van koeltorens worden opgelegd, bevat het tevens richtlijnen en actieniveaus. Voor de preventie van legionella ligt ook in de ACOP de nadruk op het opstellen van een beheersplan met daarin onder meer het uitvoeren van een risicoanalyse, het opstellen van corrigerende en controlerende maatregelen en het bijhouden van alle gegevens in een logboek. De detectiemethode die op dit ogenblik in Vlaanderen wordt toegepast om legionellakiemen in koelwater op te sporen, is slechts beperkt toepasbaar door de aanwezigheid van algen en vele andere kiemen. Andere detectiemethoden zoals de polymerasekettingreactie (PCR) zullen zeer waarschijnlijk op korte termijn een oplossing kunnen bieden.

In bubbelbaden (figuur 9) varieert de temperatuur van het badwater meestal tussen 38 en 42° C. Door een luchtcompressor wordt lucht in het bad gestuurd, wat heel wat aërosol kan ontwikkelen. Indien de installatie ter hoogte van de luchtinlaten is besmet door legionellakiemen, wordt het infectierisico voor de mens reëel. Deze bubbelbaden komen voor in alle waterrecreatiecomplexen, medische centra, centra voor bejaardenzorg, sportinfrastructuren en huishoudelijke omgevingen.

verklaring symbolen pomp toevoegen lucht

Figuur 9. Bubbelbad.

26

Fonteinen

Risicosystemen op exposities

In een fonteininstallatie (figuur 10) kan de temperatuur van het water verschillen afhankelijk van de temperatuur van de omgeving waarin de fontein is opgesteld.

In hoofdzaak worden tentoonstellingen geviseerd waar whirlpools, bubbelbaden, watervallen en fonteinen staan opgesteld. In Vlaanderen en ook op internationaal niveau trok vooral een epidemie van de veteranenziekte na de handelsbeurs van Kapellen in 1999* de aandacht. Bij deze epidemie konden 93 gevallen worden geïdentificeerd; vijf patiënten overleden aan de gevolgen van de besmetting. Uit de milieustudie bleek dat een whirlpool besmet was met legionellabacteriën.

Fonteininstallaties opgesteld in natuurlijke vijvers vormen zelden risico’s voor een legionellabesmetting, aangezien de watertemperatuur meestal niet boven de 25° C stijgt. De temperatuur in een fonteininstallatie, opgesteld in gebouwencomplexen, die voorzien is van een voorraadtank, kan afhankelijk van de omgevingstemperatuur en de inhoud van de watervergaarbak tot boven de 25° C stijgen. Legionellagroei wordt dan mogelijk. Aangezien bij een fontein ook aërosol mogelijk is, bestaat het risico op een legionellabesmetting. Fonteininstallaties komen voor in alle omgevingen en toepassingen.

Een bijna identiek verlopende epidemie van veteranenziekte overkwam ook onze Nederlandse buren in de gemeente Bovenkarspel. Na een handelsbeurs telde de overheid daar 230 gevallen van legionellose en 28 doden.

verklaring symbolen

pomp fontein

normaal waterniveau

Figuur 10. Fontein.

* De Schrijver K., Dirven K., Van Bouwel E. et al. Een uitbraak van veteranenziekte na de handelsbeurs van Kapellen in 1999: De epidemiologische aspecten. Tijdschrift Geneeskunde 2002; 58:957-964.

27

Beheersplannen en risicoanalyse Wat is een beheersplan in de context van de veteranenziekte? Om de veteranenziekte te voorkomen is het nodig maatregelen te treffen zodat de ontwikkeling van legionellabacteriën in de watervoorzieningen van gebouwen wordt tegengegaan. Het geheel van die preventiemaatregelen vormt de kern van het legionellabeheersplan. In dit plan worden ook nog de verschillende elementen opgenomen die het mogelijk maken de preventiemaatregelen te bepalen en het plan concreet uit te voeren. Concreet omvat het beheersplan het volgende: • een aantal administratieve gegevens die het mogelijk maken de voorziening in kwestie te identificeren en die tevens ondubbelzinnig aangeven wie verantwoordelijk is voor de uitvoering en de opvolging van de verschillende maatregelen; • een gedetailleerde technische beschrijving van de voorziening, die geactualiseerde plannen omvat; • een analyse, onder meer op basis van de technische beschrijving, die aangeeft welke plaatsen risico’s inhouden voor de groei van legionellabacteriën. In feite is het op basis van die risicoanalyse dat de verschillende preventiemaatregelen van het beheersplan bepaald worden; • de lijst met preventiemaatregelen zelf omvat twee soorten preventiemaatregelen: o voorstellen om de voorziening aan te passen zodat de legionellagroei wordt tegengegaan. Dergelijke structurele maatregelen zal men vooral vinden in de beheersplannen van bestaande installaties. Voorbeelden van structurele maatregelen (of voorzieningsaanpassingen) zijn: het verbeteren van de thermische isolatie van warmwaterleidingen, het wegnemen van doodlopende vertakkin-

o

gen, het plaatsen van een andere warm waterbereider enzovoort; beheersmaatregelen, die op hun beurt de volgende maatregelen omvatten: - controlemaatregelen die het mogelijk maken na te gaan of de werkingsvoorwaarden van de watervoorzieningen wel van dien aard zijn dat er geen omstandigheden optreden die de ontwikkeling van legionellabacteriën bevorderen. Een voorbeeld is de wekelijkse verplichting om de temperatuur te meten van het sanitair warm water bij vertrek- en retourleiding en de gemeten waarde op te tekenen in een logboek; - voorkomingsmaatregelen die vermijden dat bepaalde werkingsvoorwaarden leiden tot een risicosituatie. Voorbeelden van een dergelijke maatregel zijn: een systematisch onderhoud van de installatie en het dagelijks aftappen van water aan bepaalde kranen om stagnatie te voorkomen; - correctieve maatregelen, die aangeven welke stappen moeten worden gezet als een abnormale toestand vastgesteld wordt;

• een register of logboek waarin alle relevante gegevens over de uitvoering van het beheersplan genoteerd worden.

De verschillende onderdelen van het beheersplan worden hierna verder uitgewerkt.

28

Wie moet het beheersplan opstellen, wanneer moet het beschikbaar zijn, wie moet het uitvoeren en hoe wordt het verder opgevolgd? De exploitant is er verantwoordelijk voor dat voor het bedrijf of de instelling waar de betrokken watervoorzieningen aanwezig zijn een beheersplan wordt opgesteld. Hij is tevens verantwoordelijk voor de uitvoering van het plan. Als er verschillende risicosystemen aanwezig zijn, dan kunnen die opgenomen worden in één beheersplan. Voor bestaande installaties moet het beheersplan opgesteld zijn binnen twaalf maanden na het van kracht worden van het besluit van de Vlaamse regering. Voor nieuwe installaties moet het beheersplan vóór de eerste ingebruikname opgesteld zijn. Het beheersplan wordt minstens om de vijf jaar geëvalueerd en eventueel bijgesteld. Ook bij iedere wijziging van de installatie die een invloed kan hebben op de kans op ontwikkeling van legionella, moet het plan bijgesteld worden. Alle relevante gegevens over de uitvoering van het beheersplan worden in een register opgenomen. Die gegevens worden minstens drie jaar bewaard.

De onderdelen van het beheersplan

De administratieve gegevens De gegevens maken het mogelijk te weten waar de voorziening in kwestie gelegen is en wie verantwoordelijk is. Zij omvatten de volgende gegevens: • de naam van het bedrijf of de instelling waar de voorziening aanwezig is; • het adres van de plaats waar de voorziening gelegen is; • de aard van het bedrijf of de instelling; • de coördinaten van de exploitant; • de coördinaten van de contactpersoon: (naam), functie, adres, telefoon, GSM, fax, e-mail; • de aanduiding van het type watervoorziening waarop het beheersplan betrekking heeft: koudwatervoorziening, warmwatervoorziening, koeltoren, luchtbevochtigingsinstallatie, enzovoort; • de datum waarop het beheersplan opgesteld of het laatst herzien werd. Daarnaast kunnen ook de volgende gegevens vermeld worden: • de coördinaten van het waterleidingsbedrijf; • de coördinaten van de firma die verantwoordelijk is voor het onderhoud en de herstelling van de voorzieningen; • de coördinaten van degene die het beheersplan heeft opgesteld.

De technische beschrijving van de voorziening De technische beschrijving van de voorziening is de basis voor het uitvoeren van de risicoanalyse. Ze moet zo gedetailleerd mogelijk opgesteld worden en zal naar gelang van de betrokken voorziening de volgende elementen omvatten (niet limitatief): • het doel van de voorziening: koudwatertoevoer, koeltoren, enzovoort; • het werkingsprincipe met schema; • de bouwtekeningen van de werkelijke situatie waarop de afmetingen en het tracé van de leidingen en onderdelen (reservoirs, e.d.)

29

• •

•

•

•

•

•

•

aangegeven zijn. Deze plannen kunnen het best worden aangevuld met een stroomschema. Een dergelijk schema laat toe een beter inzicht te krijgen in het leidingverloop; de lijst met gebruikte materialen; de karakteristieken van de onderdelen: isolatiediktes, volumes van buffertanks of warmwaterbereiders, enzovoort; de werkingsvoorwaarden: debieten, vermogens, watertemperaturen, omgevingstemperaturen, bedrijfstijden, enzovoort; de controle (meetpunten, meettoestellen, plaatsen voor staalnemingen, enzovoort) en regelmiddelen; de waterbehandelingen: verzachting, anticorrosiebehandelingen, biocidebehandelingen, enzovoort; de bron van het gebruikte water, eventueel aangevuld met een scheikundige en bacteriologische wateranalyse; een inventaris van de punten waar aërosolvorming kan worden verwacht, met aanduiding van de ligging. Voor het opstellen van die inventaris is het nuttig te kunnen beschikken over één of andere manier om de ligging van een bepaald punt in het bedrijf of de instelling te kunnen identificeren; de omgevingstemperatuur.

Het vastleggen van een kwalitatieve inventaris is, gezien de risicobepalende factoren (zie verder), relatief eenvoudig. Het kwantificeren van het risico is echter heel wat delicater, zeker als men bovendien risicobevorderende factoren wil gaan combineren met risicobeperkende factoren. In dit stadium van de kennis van de legionellaproblematiek lijkt het niet aangewezen om tot een kwantificering over te gaan. Dit zou mogelijk tot totaal verkeerde beslissingen kunnen leiden. In de hier verder beschreven risicoanalyse en gegeven voorbeelden zullen we ons beperken tot een kwalitatieve benadering.

Risicobepalende factoren Om het kwalitatieve risico van een voorziening in te kunnen schatten, is het nodig te weten welke factoren het risico bepalen. In feite moet men de volgende twee vragen stellen. • Waar kan er gevaarlijke aërosol vrijgezet worden ? • Welke plaatsen in de voorziening vertonen voorwaarden die gunstig zijn voor de ontwikkeling van legionella? Op beide aspecten wordt hierna ingegaan.

Gevaarlijke aërosolvorming

De risicoanalyse Wat is een risicoanalyse? Wat is het doel ervan? Onder risicoanalyse wordt hier verstaan: de evaluatie van een watervoorziening, met als doel de punten en zones in kaart te brengen met een risico op: • legionellagroei in de voorziening; • gevaarlijke aërosolvorming. Op basis van die analyse kan men dan maatregelen bepalen om de risico’s te beheersen. Een risicoanalyse omvat in wezen twee stappen: • vooreerst een kwalitatieve inventarisatie; • gevolgd door een kwantificering van het risico.

De mate waarin de vorming van een aërosol als gevaarlijk of risicovol moet worden beschouwd hangt van een aantal factoren af: • de mate van aërosolvorming: hoe meer inadembare druppeltjes (3 à 5 µm) er gevormd worden, hoe groter het risico; • de blootstellingstijd: hoe langer men aan een aërosol blootgesteld wordt, hoe groter het risico; • de vatbaarheid van de blootgestelde persoon voor de bacterie. Zo zal de schuimvormende kraan in het toilet van het restaurant niet als risicovol beschouwd worden, terwijl dezelfde kraan in een hospitaal wel als risicovol moet worden beschouwd.

30 De volgende toestellen of installatieonderdelen zijn steeds als risicovol te beschouwen: • douches (gewone douches, nooddouches, keukensproeidouches, enzovoort) • bubbelbaden/whirlpools en zwembaden met luchtbanken • fonteinen • koeltorens • luchtbevochtigers door verstuiving • vernevelingstoestellen • reinigingssytemen onder hoge druk • autowasinstallaties • brandslangen.

Praktische uitvoering van een risicoanalyse Op basis van de technische beschrijving van de installatie en van de groeibevorderende factoren kan men zich al een eerste idee vormen van de mogelijke risicozones. Vervolgens moet men de voorziening op een systematische manier inspecteren en evalueren op basis van die groeibevorderende factoren. Hierbij zal men waar mogelijk de temperaturen controleren. Men controleert bij voorkeur de temperatuur van het water zelf. Kan dat niet, dan meet men de buitenwandtemperaturen. Bij die laatste metingen moet men dan steeds voor ogen houden dat ze slechts een aanwijzing vormen voor de watertemperatuur. Ook de omgevingstemperaturen worden genoteerd, zeker in stookplaatsen of in technische kokers waardoor verschillende soorten leidingen lopen. Belangrijk is in alle gevallen gebruik te maken van gekalibreerde thermometers, aangepast voor de meting die moet worden uitgevoerd. Bij de inspectie zal men ook verschillende waterstalen nemen voor een legionella-analyse. Het aantal stalen, de plaats waar ze genomen worden en de wijze van bemonstering moeten zo gekozen zijn dat men een goed idee krijgt van de mate waarin de legionellacontaminatie verspreid is. Het is belangrijk dat steeds systematisch te werk wordt gegaan en dat de risicozones bijvoorbeeld per gebouw, verdieping en lokaal worden geïdentificeerd.

De preventiemaatregelen In het algemeen is er weinig te doen aan de aërosolvormende punten: de aërosolvorming is namelijk inherent aan de aard van hun werking. In het beste geval kan men enkel hun gebruik of werking verbieden of beperken. Dat wordt bijvoorbeeld als maatregel voorgesteld als men een belangrijke legionellacontaminatie in het water vaststelt en er niet onmiddellijk tot sanering van die toestand kan worden overgegaan. Voor zones die een risico vormen voor legionellagroei kan men in het algemeen wel saneringsmaatregelen bepalen. Zoals eerder werd aangegeven, kan men die maatregelen indelen in twee groepen: voorzieningsaanpassingen en beheersmaatregelen.

Structurele aanpassingen Het wegnemen van het risico vereist het wegnemen van de factoren die de groei van het micro-organisme bevorderen. In de meeste gevallen zal men met die maatregelen in de eerste plaats trachten om de zones in kwestie, buiten het voor legionella gunstige temperatuursinterval te brengen. Typische maatregelen waarbij de voorziening aangepast wordt, zijn: • het wijzigen van de warmwaterproductietoestellen zodat er geen stagnerende zones meer zijn die niet verwarmd worden; • het installeren van warmwatertoestellen die water produceren op temperaturen hoger dan 60° C; • het thermisch beter isoleren van de warmwaterkringleiding en het verbeteren van haar hydraulisch evenwicht; • het apart isoleren van koudwaterleidingen; tussen koud- en warmwaterleidingen moet minimaal 15 cm afstand zijn; • het verwijderen van mengwaterleidingen die een reeks van douches bedienen en het plaatsen van thermostatische mengkranen per douche; • het aanbrengen van een inrichting voor de automatische thermische desinfectie van mengwaterleidingen; • het ondervangen van een corrosieverschijnsel door het plaatsen van een anticorrosiebehandeling;

31 • het wegnemen van doodlopende vertakkingen vanaf de vertakking aan de hoofdleiding; • het plaatsen van terugslagkleppen op alle plaatsen waar, door drukval in het systeem, opgewarmd water kan terugvloeien naar risicoplaatsen; • het vervangen van luchtbevochtigers met verstuivers door een stoombevochtiging; • enzovoort. Het is evident dat de uitvoering van deze maatregelen veelal inhoudt dat de voorziening gedurende een bepaalde tijd buiten gebruik gesteld zal moeten worden. Deze maatregelen zullen dan ook meestal op een langere termijn moeten worden gepland en eventueel gefaseerd moeten worden uitgevoerd. Belangrijk is hierbij nog op te merken dat deze maatregelen voor de bestaande koud- en warmwatervoorzieningen, er prioritair op gericht moeten zijn de voorwaarden te realiseren van artikel 4 van het Legionellabesluit.

Beheersmaatregelen Voor het beperken van het risico is het niet voldoende enkel aanpassingen van de installatie uit te voeren. Ook op het niveau van het beheer van de installatie moeten er maatregelen getroffen worden. Hierbij kan men een onderscheid maken tussen controlemaatregelen, voorkomingsmaatregelen en correctieve maatregelen.

a) Controlemaatregelen Om er zich van te verzekeren dat een voorziening in veilige omstandigheden blijft werken, is het nodig over de nodige controlemiddelen te beschikken. Iedere anomalie (onvermijdelijk in een technische installatie) moet zo snel mogelijk vastgesteld en verholpen kunnen worden. Een aantal voorbeelden van controlemogelijkheden zijn: • de aanwezigheid van thermometers of aftapkranen op de plaatsen die indicatief zijn voor een risicosituatie, in combinatie met een procedure waarbij deze controlemiddelen moeten afgelezen, geregistreerd en gekalibreerd worden;

• de aanwezigheid van een waterteller op de voeding van een watertoren, in combinatie met een procedure die vereist : o dat deze regelmatig afgelezen moet worden; o dat de hardheid regelmatig bepaald moet worden; o dat deze gegevens in verband worden gebracht met het zoutverbruik van de waterverzachter en met het biocideverbruik.

b) Voorkomingsmaatregelen Zelfs indien de werkingsvoorwaarden van een voorziening correct ingesteld zijn en gecontroleerd worden, treedt er een onvermijdelijke veroudering of sleet van de installatie op. Die kan na verloop van tijd leiden tot onaanvaardbare werkingsvoorwaarden. Vandaar dat er voor iedere technische installatie gezorgd moet worden voor een bepaalde vorm van onderhoud. Momenteel is dit meestal een vorm van onderhoud op vaste tijdstippen, maar in de toekomst zal dat steeds vaker een onderhoud zijn op basis van de werkelijke werkingsvoorwaarden. Hoe dan ook, dergelijke maatregelen moeten duidelijk vastgelegd worden in welomschreven procedures. Het wegnemen van sommige legionellagunstige situaties kan soms gerealiseerd worden door een gepaste beheersmaatregel. Zo kan men bijvoorbeeld ontoelaatbare stagnatie in een niet-gebruikte badkamer vermijden door aan het onderhoudspersoneel op te leggen de kranen zeer regelmatig (minstens iedere week gedurende 10 minuten) te laten lopen. Dergelijke maatregelen zullen meestal ingevoerd worden als een voorzieningsaanpassing – in dit geval het verwijderen van de leidingen die de niet-gebruikte badkamer voeden – niet onmiddellijk uitgevoerd kan worden.

c) Correctieve maatregelen Geen enkele technische installatie is onfeilbaar. Steeds moet men rekening houden met de mogelijkheid dat er iets verkeerd loopt. Het is dan ook nooit uit te sluiten dat er in een correct geconcipieerde installatie een toestand ontstaat waarbij er een onaanvaardbaar legionellarisico optreedt. Om aan een dergelijke toestand in de kortst mogelijke tijd een eind te

32 stellen moet het beheersplan aangeven welke maatregelen er getroffen moeten worden. Deze procedures moeten niet alleen op papier bestaan; ze moeten ook het voorwerp uitmaken van een zekere training.

Het register In het register worden chronologisch alle acties aangegeven die op een voorziening uitgevoerd werden en door wie: herstelling, onderhoud warmwaterbereider, aflezen van de temperaturen van het water in de verdeelleiding, het spoelen van weinig gebruikte tappunten, enzovoort. Met het register krijgt men aldus een overzicht van enerzijds de mate waarin de preventiemaatregelen uitgevoerd werden en anderzijds van alle andere niet in het beheersplan opgenomen acties. Aangezien de te tekenen acties meestal een regelmatige frequentie hebben, kan men het best werken met in te vullen tabellen, hetzij per actie, hetzij per groep van acties met dezelfde frequentie. Die tabellen worden bijvoorbeeld in een ringmap opgeborgen. Die map vormt dan het register.

33

Opleiding en deskundigen Volgens artikel 5 van het Legionellabesluit is de exploitant verantwoordelijk voor het opstellen van het beheersplan. Het is niet aan de overheid om te beslissen of de exploitant voldoende deskundigheden in huis heeft om dit aan te kunnen. De exploitant zelf moet dus uitmaken of hij al dan niet “in eigen beheer” over de nodige expertise beschikt om volgens de regels van de goede praktijk aan de verplichtingen van de wetgever te voldoen. Maakt hij een keuze voor eigen personeel dan zal hij voor de legionellacontrole een verantwoordelijke persoon aanwijzen op het niveau van het management, met een eigen budget en met voldoende opleiding.

Alles moet echter op een professionele wijze worden aangepakt. Elke installatie is uniek. Het inschakelen van externe deskundigheid waarborgt voor meer complexe installaties ongetwijfeld een beheer “als een goede huisvader”. Belangrijk bij de keuze van de externe deskundige zijn onder meer een specifieke opleiding inzake legionellabeheersing, ervaring in het opmaken van risicoanalysen, kennis en ervaring met betrekking tot hydraulische evenwichten en de opmaak van stroomschema’s, het opsporen van verborgen leidingen en de ondersteuning door een erkend laboratorium voor legionella-analyse.

35

Bijlage 1 6 juli 2001. Decreet betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten bij de mens, veroorzaakt door biologische agentia (B.S. 03.08.2001).

De Vlaamse Regering, Op voorstel van de Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen en de Vlaamse minister van Binnenlandse Aangelegenheden, Ambtenarenzaken en Sport, Na beraadslaging, BESLUIT: De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen en de Vlaamse minister van Binnenlandse Aangelegenheden, Ambtenarenzaken en Sport zijn ermee belast, in naam van de Vlaamse regering, bij het Vlaams Parlement het ontwerp van decreet in te dienen, waarvan de tekst volgt:

HOOFDSTUK I Algemene bepalingen en definities Artikel 1. Dit decreet regelt een gemeenschapsaangelegenheid.

HOOFDSTUK II Toepassingsgebied Art. 2. Dit decreet beoogt de bescherming van personen tegen schadelijke effecten, veroorzaakt door biologische agentia in voor het publiek toegankelijke plaatsen. Onder “biologische agentia” worden verstaan: 1° micro-organismen, met inbegrip van de genetisch gemodificeerde, zijnde al dan niet cellulaire microbiologische entiteiten, met het vermogen tot replicatie of overdracht van genetisch materiaal; 2° celculturen, zijnde resultaten van het in vitro kweken van cellen, afkomstig van meercellige organismen; 3° menselijke endoparasieten.

HOOFDSTUK III Maatregelen Art. 3. De regering kan ten aanzien van biologische agentia die een potentieel gevaar vormen voor de volksgezondheid, maatregelen nemen ter voorkoming van infecties, allergieën of intoxicaties.

36

HOOFDSTUK IV Toezicht, dwangmaatregelen en sancties

Afdeling 1 Toezicht Art. 4. Onverminderd de bevoegdheden van officieren van de gerechtelijke politie en van de burgemeester, houden de ambtenaren die de regering aanwijst, ieder voor zijn opdracht, toezicht op de naleving van de bepalingen van het decreet en zijn uitvoeringsbesluiten. Art. 5. §1. Binnen de bevoegdheden die aan hen toegewezen zijn overeenkomstig artikel 4, kunnen de in artikel 4 bedoelde ambtenaren, mondelinge of schriftelijke raadgevingen, aanmaningen en bevelen geven. §2. De in artikel 4 bedoelde ambtenaren stellen de overtredingen vast door middel van processenverbaal die bewijskracht hebben tot het tegendeel bewezen is. Een afschrift van het proces-verbaal wordt per aangetekende brief ter kennis gebracht van de overtreder binnen vijf werkdagen na de vaststelling van de overtreding. Ook wordt een afschrift van het proces-verbaal schriftelijk ter kennis gebracht van de administratie Gezondheidszorg. §3. Binnen de perken van hun opdracht en voorzover dit noodzakelijk wordt geacht, hebben de in artikel 4 bedoelde ambtenaren, op elk ogenblik van de dag of van de nacht, zonder voorafgaande verwittiging, vrije toegang tot alle plaatsen van waaruit het risico op de effecten, bedoeld in artikel 2, kan voortkomen. Art. 6. De gemeentelijke en provinciale overheden moeten hun medewerking verlenen aan de uitvoering van het decreet en de uitvoeringsbesluiten.

Afdeling 2 Dwangmaatregelen Art. 7. §1. De burgemeester en de krachtens artikel 4 aangewezen ambtenaren kunnen de gehele of gedeeltelijke sluiting bevelen van de voor het publiek toegankelijke plaats wanneer zij vaststellen dat de opgelegde maatregelen niet nageleefd worden of wanneer er een dreigend of ernstig gevaar bestaat voor de volksgezondheid. §2. De krachtens §1 getroffen dwangmaatregelen moeten worden gemotiveerd. Art. 8. Indien geen onmiddellijk gevolg wordt gegeven aan de dwangmaatregelen en bevelen, bedoeld in artikel 7, §1, kunnen de overeenkomstig artikel 4 aangewezen ambtenaren of de burgemeester de nodige dwangmaatregelen ambtshalve uitvoeren of doen uitvoeren.

Afdeling 3 Sancties Art. 9. Onverminderd de toepassing van de in het Strafwetboek gestelde straffen, wordt gestraft met een geldboete van zesentwintig tot tweehonderd frank en een gevangenisstraf van acht dagen tot zes maanden of met een van deze straffen alleen: 1° degene die de bepalingen van dit decreet en zijn uitvoeringsbesluiten niet naleeft; 2° degene die het bij of krachtens artikel 5 geregeld toezicht verhindert; 3° degene die geen gevolg geeft aan de opgelegde dwangmaatregelen.

37

HOOFDSTUK V Slotbepaling Art. 10. Dit decreet treedt in werking op 1 januari 2001.

Brussel, De minister-president van de Vlaamse regering, Patrick DEWAEL

De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, Mieke VOGELS

De Vlaamse minister van Binnenlandse Aangelegenheden, Ambtenarenzaken en Sport, Johan SAUWENS

39

Bijlage 2 22 november 2002. Besluit van de Vlaamse regering betreffende de primaire preventie van de veteranenziekte in voor het publiek toegankelijke plaatsen

DE VLAAMSE REGERING, Gelet op het decreet van 6 juli 2001 betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten bij de mens, veroorzaakt door biologische agentia; Gelet op het besluit van de Vlaamse regering van 16 november 1999 tot het nemen van bijzondere tijdelijke maatregelen ter voorkoming van de veteranenziekte door besmetting op handelsbeurzen en in expositieruimten, gewijzigd door het besluit van 24 maart 2000; Gelet op het akkoord van de Vlaamse minister, bevoegd voor de begroting, gegeven op 7 mei 2002; Gelet op de beraadslaging van de Vlaamse regering, op 17 mei 2002, betreffende de aanvraag om advies bij de Raad van State binnen een maand; Gelet op het advies 33.573/1/V van de Raad van State, gegeven op 23 augustus 2002, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State; Op voorstel van de Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke Kansen en Ontwikkelingssamenwerking en de Vlaamse minister van Binnenlandse Aangelegenheden, Cultuur, Jeugd en Ambtenarenzaken; Na beraadslaging, BESLUIT:

Hoofdstuk I. Def inities

Artikel 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder: 1° Vlaamse minister: de Vlaamse minister, bevoegd voor de gezondheid; 2° decreet: het decreet van 6 juli 2001 betreffende de primaire preventie van schadelijke effecten bij de mens, veroorzaakt door biologische agentia; 3° veteranenziekte: een longontsteking, veroorzaakt door de bacterie Legionella pneumophila;

40 4° publiek toegankelijke plaatsen: al of niet overdekte gebouwen, locaties, ruimten, waar onder andere: a) al dan niet tegen betaling, aan het publiek diensten worden verstrekt, met inbegrip van plaatsen waar voedingsmiddelen of dranken ter consumptie aangeboden worden; b) zieken of bejaarden worden opgevangen en verzorgd; c) preventieve of curatieve gezondheidszorg wordt verstrekt; d) kinderen, jongeren of studenten worden opgevangen, gehuisvest en verzorgd; e) onderwijs en/of beroepsopleiding worden verstrekt; f) vertoningen plaatsvinden; g) tentoonstellingen worden georganiseerd; h) sport wordt beoefend; i) openluchtrecreatiebedrijven, zoals kampeerterreinen en kampeerverblijfparken, gevestigd zijn; 5° aërosol: nevel van in de lucht zeer fijn verdeelde vloeistofdeeltjes; 6° water bestemd voor menselijke consumptie: water dat onbehandeld of na behandeling bestemd is om te drinken, te koken, voedsel te bereiden of dat bestemd is voor andere huishoudelijke doeleinden, ongeacht de herkomst en ongeacht of het water wordt geleverd via een waterdistributienetwerk of via een private waterwinning; 7° watervoorziening: een distributiesysteem voor water vanaf het punt van de levering tot en met het tappunt, met inbegrip van alle onderdelen die ermee in verbinding staan, met uitzondering van systemen waarop als mogelijke aërosolvrijmakende entiteit alleen toiletten en/of wastafels met koud water aangesloten zijn; 8° circulatiesysteem: kringvormige leiding voor de verdeling van warm water of mengwater, waarin de temperatuur van het water binnen zekere temperatuurgrenzen gehouden wordt, door de continue circulatie van het water over een warmwaterproductietoestel of over een mengtoestel, en die onderdelen bevat waar het water in contact wordt gebracht met de lucht en waarbij verneveling of druppelvorming kan ontstaan; 9° koeltoren: toestel waarin water gekoeld wordt door rechtstreeks contact met de omgevingslucht, waarbij een gedeelte van het water wordt verdampt; 10° klimaatregelingssysteem met luchtvochtigheidsbehandeling: systeem dat de vochtigheidsgraad van de lucht, bestemd voor verdeling binnen het gebouw, regelt door rechtstreeks contact met water. Het betreft onder andere bevochtiging met sproeiers, bevochtiging over een bevochtigingspakket of bevochtiging over gespannen draden; 11° expositieruimte: plaats waar toestellen, apparaten of installaties, al dan niet voor commerciële doeleinden, tentoongesteld worden; 12° expositie: het al dan niet voor commerciële doeleinden tentoonstellen van toestellen, apparaten of installaties; 13° exploitant: uitbater, beheerder of verantwoordelijke van de voor het publiek toegankelijke plaats en/of van een installatie die aërosolverspreiding naar een publiek toegankelijke plaats kan veroorzaken; 14° exposant: deelnemer aan een expositie; 15° hoog toezicht: het toezicht in tweede orde, na het gemeentelijk toezicht, in alle voor het publiek toegankelijke plaatsen in het Nederlandse taalgebied, en het toezicht in eerste orde in die instellingen in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad die wegens hun organisatie moeten beschouwd worden als uitsluitend behorend tot de Vlaamse Gemeenschap.

41

Hoofdstuk II. Toepassingsgebied Art. 2. Ter uitvoering van artikel 3 van het decreet bepaalt dit besluit maatregelen tegen Legionella pneumophila ter voorkoming van de veteranenziekte. Art. 3. Het besluit is van toepassing voor alle voor het publiek toegankelijke plaatsen waar personen blootgesteld kunnen worden aan systemen die aërosol kunnen vrijmaken, met uitzondering van die plaatsen waarvan de exploitant kan aantonen dat er dagelijks nooit meer dan tien personen komen.

Hoofdstuk III. Maatregelen

Afdeling I. Maatregelen voor alle voor het publiek toegankelijke plaatsen Art. 4. §1. Koudwatervoorzieningen moeten aan de volgende eisen beantwoorden: 1° de temperatuur van het water moet steeds lager zijn dan 25°C; 2° de installatie mag enkel leidingdelen bevatten waarin doorstroming mogelijk is. §2. Warmwatervoorzieningen moeten aan de volgende eisen beantwoorden: 1° de temperatuur van het water moet steeds minstens 55°C bedragen; 2° de installatie mag enkel leidingdelen bevatten waarin doorstroming mogelijk is; 3° de productie van het warm water moet zo gebeuren dat er in het warmwaterproductietoestel nergens zones voorkomen die niet minstens eenmaal per etmaal op 60°C worden gebracht; 4° de verdeling van het warm water moet gebeuren op de volgende wijze: a) de temperatuur van het water bij het vertrek van de verdeelleiding aan het warmwaterproductietoestel moet steeds minstens 60°C bedragen; b) in de warmwaterleidingen die op temperatuur worden gehouden door middel van een circulatiesysteem moet de temperatuur van het water bij het einde van de terugvoerleiding minstens 55°C bedragen; c) in de warmwaterleidingen die op temperatuur worden gehouden door middel van een ander systeem dan een circulatiesysteem, mag de temperatuur op geen enkel punt lager zijn dan 55°C. §3. De lengte van waterleidingen die niet beantwoorden aan de voorwaarden van artikel 4, §1 tot en met §2, mag slechts maximaal vijf meter bedragen. De waterinhoud van deze leidingen mag maximaal drie liter bedragen. §4. Voor bestaande watervoorzieningen geldt een overgangstermijn van tien jaar vanaf het van kracht worden van dit besluit om zich te conformeren aan de bepalingen voorzien in §1 tot en met §3. Nieuwe watervoorzieningen moeten geconstrueerd zijn conform de bepalingen van §1 tot en met §3. De installateur levert, na installatie van een nieuwe watervoorziening of na de aanpassing van een bestaande watervoorziening, een conformiteitsattest af. Art. 5. §1. De exploitant stelt een beheersplan op voor alle aanwezige watervoorzieningen met inbegrip van circulatiesystemen, koeltorens, klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling en andere watersystemen waarbij het water in contact wordt gebracht met de lucht en waarbij verneveling of druppelvorming kan ontstaan. Het beheersplan bevat een beschrijving, een risicoanalyse en preventiemaatregelen. Bij iedere wijziging van de installatie die een invloed kan hebben op de kans op ontwikkeling van legionella en minstens om de vijf jaar wordt dit beheersplan geëvalueerd en eventueel bijgestuurd. §2. De risicoanalyse geeft van het hele systeem, alsook van elk onderdeel ervan, de risico’s aan van de groei van legionellakiemen en aërosolvorming, zowel op bouwtechnisch als op bedrijfstechnisch vlak.

42 §3. De voorgestelde preventiemaatregelen omvatten behandelingstechnieken en controles die het risico van legionellagroei minimaliseren. Minimum op representatieve plaatsen nabij de kritieke punten bepaald in de risicoanalyse: 1° moet de temperatuur van het koud- en het warmwatercircuit permanent afleesbaar zijn van gekalibreerde thermometers; 2° moeten aftapkranen geplaatst worden. §4. Bij aanwijzing of vermoeden van onzorgvuldig beheer, van een onzorgvuldig opgesteld beheersplan of bij inschatting van een verhoogd risico, kunnen de toezichthoudende ambtenaren extra onderzoeken opleggen en op basis van de risico-inschatting maatregelen bevelen. §5. Voor de bestaande installaties moet een beheersplan opgesteld worden binnen twaalf maanden na het van kracht worden van dit besluit. Voor nieuwe installaties moet vóór de eerste ingebruikname een beheersplan opgesteld worden. Art. 6. De fysische, chemische en microbiële eigenschappen van het gebruikte water, alsook de behandelingstechnieken, mogen geen onevenredige neveneffecten hebben voor de volksgezondheid en het milieu. Art. 7. De exploitant is verplicht de maatregelen en controles, die in het beheersplan zijn opgenomen, uit te voeren. Alle relevante gegevens worden in een register genoteerd en worden gedurende drie jaar bewaard door de exploitant. Het register ligt ter inzage van de met de controle belaste ambtenaren. Art. 8. De exploitant meldt aan de burgemeester de activiteiten die er plaatsvinden. Deze melding gebeurt bij aanvang van de activiteit of, voor bestaande activiteiten, binnen twaalf maanden na het van kracht worden van dit besluit. De melding bevat naam en adres van de exploitatie, naam en adres van de exploitant en plaats van bewaring van het register en het beheersplan. Voor de instellingen gelegen in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad die wegens hun organisatie beschouwd moeten worden als uitsluitend behorend tot de Vlaamse Gemeenschap zal deze melding door de exploitant gebeuren bij de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap.

Afdeling II. Specif ieke maatregelen voor exposities Art. 9. Tijdens exposities is het tentoonstellen en gebruiken van systemen die water in aërosolvorm brengen, verboden. Art. 10. Artikel 9 is niet van toepassing als: 1° de gebruikte systemen volledig zijn afgesloten zodat bezoekers niet blootgesteld kunnen worden aan de veroorzaakte aërosolen; 2° het gaat om systemen die tentoongesteld of gebruikt worden overeenkomstig artikel 11. Art. 11. §1. Voor de systemen, bedoeld in artikel 10, 2°, moet steeds met gereinigde en gedesinfecteerde toestellen gewerkt worden en moet water bestemd voor menselijke consumptie als vulwater gebruikt worden. §2. Tenzij de grootte en eigenheid van de gebruikte installaties dit niet toelaten, en deze onmogelijkheid bevestigd wordt door de organisator van de expositie, moeten de installaties dagelijks gereinigd en gedesinfecteerd worden en moet het gebruikte water dagelijks ververst worden. De temperatuur van het water moet permanent afleesbaar zijn.

43 §3. De temperatuur van het gebruikte water in de systemen, bedoeld in artikel 10, mag op geen enkel moment 20°C overschrijden. De gebruikte of tentoongestelde systemen mogen geen onderdelen bevatten die bedoeld zijn om het water op te warmen. De watertemperatuur wordt iedere dag minstens viermaal geregistreerd, met name vóór de opening van de expositie, alsook op drie andere, over de dagelijkse openingsperiode gespreide, momenten. §4. Bij overschrijding van een watertemperatuur van 20°C moet het systeem onmiddellijk stilgelegd worden en zo snel mogelijk geledigd, gereinigd en gedesinfecteerd worden. Art. 12. De exploitant van de expositieruimte, waar systemen tentoongesteld of gebruikt worden die water in aërosolvorm brengen, brengt de burgemeester van de plaats waar de expositie plaatsvindt uiterlijk veertien dagen vóór de opening op de hoogte van de betrokken expositie. Voor de instellingen gelegen in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad en die gezien hun organisatie moeten beschouwd worden als uitsluitend behorend tot de Vlaamse Gemeenschap zal deze melding door de exploitant gebeuren bij de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap. Deze melding bevat naam en adres van de exploitatie, naam en adres van de exploitant, plaats van bewaring van het register en de exploitatieperiode. Art. 13. §1. De exploitant van de expositieruimte houdt een register bij waarin de volgende gegevens in verband met de expositie genoteerd worden: 1° de identificatiegegevens van de organisator van de expositie; 2° de periode waarin de expositie plaatsvindt; 3° de plaats op de expositie waar systemen opgesteld zijn die water in aërosolvorm brengen, alsook de vermelding van het type systeem; 4° de identificatiegegevens van de exposanten; 5° voor de systemen die vallen onder artikel 10, 2°: a) alle temperatuurmetingen met datum en tijdstip waarop ze uitgevoerd werden; b) de data en tijdstippen waarop de watertemperatuur van de gebruikte systemen 20°C overschreed; c) de data en tijdstippen waarop de gebruikte systemen gereinigd werden, al dan niet wegens temperatuuroverschrijding; d) de data en tijdstippen waarop het water in de gebruikte systemen ververst werd, al dan niet wegens temperatuuroverschrijding; e) de identificatiegegevens van de personen die deze handelingen uitvoerden; f) in voorkomend geval, de motivering waarom in bepaalde installaties de dagelijkse reiniging en verversing niet uitgevoerd konden worden. §2. Het register ligt steeds ter inzage van de toezichthoudende ambtenaren van de Vlaamse Gemeenschap of van de toezichthoudende ambtenaren, aangewezen door de burgemeester en wordt door de exploitant tot minstens twee maand na afloop van de expositie bijgehouden. Art. 14. De exploitant moet de gegevens van artikel 13, §1, 1° en 2°, in het register van de expositieruimte noteren.

Hoofdstuk IV. Toezicht Art. 15. De burgemeesters van de gemeenten van het Nederlandse taalgebied worden belast met het toezicht op de naleving van de bepalingen van dit besluit.

44 Art. 16. De ambtenaren-artsen, gezondheidsinspecteurs, medisch-milieukundigen, milieudeskundigen en verpleegkundigen van de Gezondheidsinspectie van de administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap oefenen het hoog toezicht uit op de naleving van de bepalingen van dit besluit.

Hoofdstuk V. Slotbepalingen Art. 17. Het besluit van de Vlaamse regering van 16 november 1999 tot het nemen van bijzondere tijdelijke maatregelen ter voorkoming van de veteranenziekte door besmetting op handelsbeurzen en in expositieruimten wordt opgeheven. Art. 18. De Vlaamse minister, bevoegd voor de gezondheid, en de Vlaamse minister, bevoegd voor de binnenlandse aangelegenheden, zijn, ieder wat hem of haar betreft, belast met de uitvoering van dit besluit. Art. 19. Dit besluit wordt aangehaald als: het Legionellabesluit.

Brussel, 22 november 2002 De minister-president van de Vlaamse regering, Patrick DEWAEL

De Vlaamse minister van Welzijn, Gezondheid, Gelijke Kansen en Ontwikkelingssamenwerking, Mieke VOGELS

De Vlaamse minister van Binnenlandse Aangelegenheden, Cultuur, Jeugd en Ambtenarenzaken, Paul VAN GREMBERGEN

45

Bijlage 3 Microbiologische detectietechnieken PCR-detectie Kweek De gouden standaard voor het stellen van de diagnose is de kweek van het micro-organisme. De bacterie groeit goed op een charcoal yeast extract agar met een pH van 6,9 waaraan L-cysteïne is toegevoegd, volgens Edelstein (BCYE). Op deze plaat groeien de kolonies na 3 tot 5 dagen als bolle, ringvormige, matglasachtige, groenig of rozig gekleurde kolonies die het best beoordeeld kunnen worden met behulp van stereomicroscopie. De platen kunnen pas als negatief afgegeven worden als er na 14 dagen bebroeden geen groei te zien is. Voor determinatie worden verdachte kolonies overgeënt op media die al dan niet cysteïne bevatten, aangezien Legionella spp. uitsluitend groeien in de aanwezigheid van cysteïne. Voor het kweken van leidingwater gelden de volgende adviezen. Een redelijk sensitieve methode is het filtreren van 1 tot 2 liter water over een 0,2 micrometerfilter, waarna het filter gekweekt wordt op BCYE en BCYE met toegevoegde antibiotica.

Directe kleuring met fluorescerende antilichamen (DFA). Met behulp van fluorescentiemicroscopie kan vervolgens gezocht worden naar de aanwezigheid van aangekleurde micro-organismen. De gevoeligheid van de DFA-test is laag, namelijk 50-70%. Dat komt doordat grote aantallen micro-organismen nodig zijn om een positief resultaat te verkrijgen. Een specificiteit van 99,9% voor de DFA wordt beschreven, maar kruisreacties kunnen voorkomen.

De PCR of polymerase chain reactie is gebaseerd op de vermeerdering van een stukje genetisch materiaal van de bacterie, namelijk een deel van het 16S-gen dat specifiek is voor legionella. Dat vermeerderde materiaal wordt vervolgens met speciale technieken gedetecteerd als bewijs voor de aanwezigheid van legionella in het onderzochte staal. Ter confirmatie en ter verhoging van de gevoeligheid worden de PCR-producten gehybridiseerd met een probe voor Legionella spp. en met een probe die specifiek is voor Legionella pneumophila. De PCR is zeer specifiek, maar niet gevoeliger dan kweek.

Serologie Deze techniek berust op het aantonen van de aanwezigheid van antistoffen in het bloed van de patiënt. Antistoffen ontstaan tijdens het doormaken van infectie. Bij het doormaken van een bewezen legionellose kan seroconversie zeer langzaam verlopen. Een seroconversie veronderstelt een viervoudige toename van de concentratie van de antistoffen tegen L. pneumophila. Minstens 20 dagen zijn nodig voor een viervoudige titerstijging, maar zelfs seroconversie na 3 maanden is waargenomen. De diagnose legionellose wordt gesteld bij een minstens viervoudige titerstijging tot 1:128 of hoger, maar het aantonen van een titer van 1:256 in een enkel serum bij een patiënt die herstelt van een pneumonie, is zeer suggestief. De sensitiviteit van serologie wordt beschreven als 40-60%. Serologie is dus met name nuttig voor het uiteindelijk bevestigen van de diagnose en voor epidemiologische studies, maar niet zozeer voor de acute diagnostiek van een individuele patiënt. Bij de antistofbepaling kunnen zowel IgM als IgG bepaald worden. IgM stijging pleit voor een recente infectie.

46

Antigeendetectie in urine Recent werden testen op de markt gebracht die op een snelle en relatief eenvoudige wijze het bewijs kunnen leveren van het doormaken van een ernstige legionella-infectie. De biotest, die beschreven wordt voor het aantonen van legionella-antigeen in urine, blijkt ook bruikbaar te zijn voor het testen van (leiding)water. De procedure omvat filtratie van het water over een 0,2 µm filter, vervolgens worden de filters geautoclaveerd en uiteindelijk worden de eventuele aanwezige afgedode bacteriën met behulp van een ultrasoon disintegrator behandeld om de antigenen vrij te maken. Met behulp van de biotest kan legionella-antigeen aangetoond worden in water, met een gevoeligheid van 10 KVE/ml (kolonievormende eenheden).

Inmiddels zijn 2 testen beschikbaar die legionella-antigeen in urine kunnen aantonen. Urine wordt gemakkelijk bij iedere patiënt verkregen en aangezien het antigeen in de urine aanwezig is vanaf het moment dat de eerste klinische verschijnselen zich voordoen, is vroege diagnostiek mogelijk. Het is duidelijk dat een snelle, niet-invasieve test van groot belang kan zijn in verband met het zo snel mogelijk instellen van adequate antibiotische therapie.

47

Bijlage 4 Melding van infectieziekten Sedert 1995 is de melding van vermoedelijke of geconfirmeerde gevallen van een legionellose opgenomen in de lijst van ziekten die artsen en klinische laboratoria bij een detectie van een geval moeten melden aan de gezondheidsinspectie. De reden hiervoor schuilt in de noodzaak om bij een detectie van een geval over te kunnen gaan tot bronopsporing en sanering. Op die manier zijn er zowel in eigen land als in het buitenland verschillende risicosituaties in kaart gebracht en is men kunnen overgaan tot het nemen van interventiemaatregelen die vergelijkbare infecties hebben kunnen voorkomen. Dat gold onder meer voor hotels, instellingen met airco en whirlpools, al of niet in particulier verband. De uitbraak van Kapellen in 1999 waarbij in totaal 95 patiënten een ernstige longontsteking opliepen, was daar het meest prangende voorbeeld van. Het probleem bevond zich toen bij een gecontamineerde whirlpool die opgesteld was in een tentoonstellingsruimte. Aangezien de Vlaamse gezondheidsinspectie vroegtijdig verwittigd werd, kon de omvang van de epidemie ingeperkt worden doordat de mogelijke patiënten actief verwittigd konden worden. Vanaf 2000 moeten deze ziekten dringend gemeld worden. Voordien moesten ze slechts binnen de 48 uur doorgegeven worden. Een en ander hangt samen met de urgente aspecten van controle van dergelijke aandoeningen waarbij er ook behoefte is aan actieve verwittiging van patiënten en artsen. Het is evident dat dat zo kort mogelijk na de diagnose van een geval moet gebeuren.

Legionellosemeldingen blijven relatief beperkt. Zo registreerden we in 2000 en 2001 respectievelijk 32 en 45 gevallen voor heel Vlaanderen. Net zoals in het buitenland hebben we waarschijnlijk te maken met een onderdiagnose en een onderregistratie. Vermoedelijk ligt het reële cijfer een factor 10 hoger. Dat hangt samen met het feit dat een legionella-infectie toch nog steeds vrij aspecifiek is en ook niet zo makkelijk laboratoriumtechnisch in kaart kan gebracht worden. Vooral ernstige infecties met ziekenhuisopname en opname in reanimatieeenheden komen om evidente redenen eerder in de tabellen terecht dan sluimerende minder ernstige gevallen. Ondanks die beperkingen blijft de melding een uitermate belangrijk wapen in de bestrijding van deze ziekte.

49

Bijlage 5 Legionella-infecties in de arbeidsgeneeskunde Het arbeidsmilieu en de organisatie die verantwoordelijk is voor het toezicht op de gezondheid van de werknemers nemen een belangrijke plaats in bij de preventie van legionella-infecties. De betrokkenheid van het bedrijfsleven in de brede zin van het woord stoelt zowel op het feit dat het risico in die context frequent aanwezig is, als op het gegeven dat er sprake is van een objectieve verantwoordelijkheid omdat het individu (werknemer) niet kan kiezen bij de risicovermijding, als op de wettelijke verplichtingen terzake.

Arbeidsrisico Overal waar stagnerend zoet warm water voorkomt in combinatie met aërosolvorming en aanwezigheid van personen, is er sprake van een verhoogd risico op legionella-infecties. In tegenstelling tot wat sommigen menen, is een legionella-infectie niet het monopolie van de oudere immuungecompromitteerde patiënt. Hoewel het gastheeraspect flink doorweegt, interfereren ook het aantal kiemen, de virulentie van de bacterie en de besmettingsomstandigheden(temperatuur, biomateriaal, aërosolvorming) met het uiteindelijke risico op het oplopen van een infectie. Dat dit niet louter een theoretische afweging is, blijkt uit de casuïstiek in binnen- en buitenland. Contact met deze kiemen is binnen het arbeidsverband vrij reëel omdat de kiem in principe ubiquitair is en via de drinkwatervoorziening kan binnendringen. Dat brengt met zich mee dat bijna alle beroepsgroepen erbij betrokken zijn als douches, fonteintjes en wasplaatsen gemeengoed zijn. Het risico is nog groter als er een airco aanwezig is, of als water in het productieproces of als reinigingsmiddel gehanteerd wordt. Met andere woorden, niet enkel de personeelsleden uit de sanitaire sector of uit de verzorgingssector zijn erbij betrokken maar bijna elke werknemer.

Vanzelfsprekend zijn er ook buiten het arbeidsverband risico’s, maar de specifieke aard van het arbeidscontract brengt mee dat de werkgever een belangrijke medeverantwoordelijkheid draagt. Dit concept ligt aan de basis van de wettelijke voorzieningen die de werkgever moet nemen in het kader van de bescherming tegen de blootstelling van de werknemers aan biologische en chemische agentia (ARAB en de Codex over het welzijn op het werk). In dit verband wordt thans het principe van de risico-inschatting en de risicocontrole gehanteerd als leidraad bij het optreden van de werkgever in casu de preventieadviseur of de bedrijfsarts. Hierbij moeten de volgende vragen gesteld worden. Gaat het om een ernstige ziekte? Gaat het om een frequente blootstelling aan een medium waar het biologisch agens in voorkomt? Is er sprake van een reëel contact met dit product? Beschikt men over haalbare preventiemogelijkheden om het risico te vermijden? Het komt ons voor dat deze vragen in deze context positief beantwoord moeten worden. Het gaat om een ernstige ziekte, contact met het medium is frequent en reëel en men kan op een eenvoudige manier het risico vermijden of controleren.

Regelgeving In de regelgeving van het algemeen reglement voor de arbeidsbescherming ( ARAB titel II hoofdstuk II bis, artikel 103 ter – quinquies) is opgenomen dat de werkgever alle maatregelen moet nemen die technisch mogelijk zijn om de blootstelling aan biologische agentia zo laag mogelijk te houden. In het koninklijk besluit van 4 augustus 1996 (Codex V. 3) dat aangepast is in 1999 en dat gebaseerd is op een Europese richtlijn is de aanpakwijze verwoord waarbij identificatie van de blootgestelde werknemers, informatieplicht, risico-inschatting en controle en verantwoordelijkheid van de werkgever uitgewerkt zijn.

50

Casuïstiek Zo zijn er legionella-infecties beschreven bij rioolwerkers (Canada 1988), onderhoud van koeltorens (Japan 1996), autoassemblagebedrijven (VS 1984), boorstations (Polen 1997), scheepvaart (VS 2001), vleesverpakking (Rusland 1989), onderhoud (VS 1979), stoomturbine (VS 1979), voedselindustrie (Denemarken 1999), bouwnijverheid (Singapore 1997), ziekenhuizen (VS 1995, GB 1999), mijnbouw (Zuid–Afrika 1997) en whirlpoolinstallateurs (VS 1996). In eigen land kennen we natuurlijk de outbreak in Kapellen waarbij verschillende werknemers van de beurs betrokken waren. De verklarende variabele was niet zo zeer het specifieke beroep maar de plaats (in casu de afstand ten opzichte van de gecontamineerde whirlpool) en de tijdsduur die men doorbracht in de tentoonstellingshal. In februari 2002 kon de gezondheidsinspectie van Antwerpen bij een 41-jarige man met een blanco voorgeschiedenis en bij wie geen immuundeficiënties in kaart konden worden gebracht, een ziektebeeld beschrijven dat ontstaan was nadat de man verschillende uren gewerkt had in de onmiddellijke omgeving van een zwaar gecontamineerde whirlpool – zwembad. De man ontwikkelde een ernstige legionellapneumonie met nood aan langdurige beademing 12 dagen na deze blootstelling in professioneel verband. Andere bronnen konden op basis van tijdsreconstructie en microbiologische analyse uitgesloten worden. Ook een tweede persoon die blootgesteld was aan de emissies van de whirlpool had een legionella-infectie. Ultieme zekerheid was er niet aangezien de twee kiemen niet vergeleken konden worden omdat de kweek van de bacterie uit het sputum van de patiënt niet mogelijk was.

nodige bemonsteringen, zo nodig de sanering, en het nemen van alle noodzakelijke maatregelen om een infectie te voorkomen (stagnatie van water beperken, temperatuurcontrole, doorspoeling, aërosolbeperking, monitoring). Verder maken identificatie van blootgestelde werknemers met infoverschaffing en het bezorgen van de nodige individuele protectiemidddelen (zo nodig aangepast masker) deel uit van de preventiemaatregelen. In welke mate herhaalde serodiagnostiek of groepsgebonden seroprevalentiestudies moeten worden uitgevoerd, hangt af van de risico-inschatting van de bedrijfsarts. Het is ook wenselijk dat bedrijfsartsen bij een eventuele melding van een verdacht ziektebeeld bij de werknemers de terugkoppeling maken naar een eventueel risico.

Beroepsziekte en meldingsplicht Legionella-infecties moeten door een bedrijfsarts gemeld worden aan het Fonds voor Beroepsziekten. Het is aan deze dienst om uit te maken in welke mate de opgelopen ziekte vergoed kan worden. Bedrijfsartsen zijn net als elke andere arts ertoe gehouden de meldingsplicht van infectieziekten na te leven. Dit impliceert dus dat zij, los van de clinicus, verdachte of geconfirmeerde gevallen moeten doorgeven aan de bevoegde administratie, in casu de Vlaamse gezondheidsinspectie.

Conclusie

Preventiemaatregelen De activiteiten van de preventiedienst en de arbeidsgeneeskunde spelen zich hoofdzakelijk af in de primaire preventie van de besmetting. Dat impliceert het opstellen van een beheersen interventieplan, het laten uitvoeren van de

Het risico op legionellabesmetting is inherent en reëel aanwezig in het arbeidsmilieu. De risicoanalyse attendeert op de noodzaak van preventie en de verantwoordelijkheid en het optreden terzake zoals in de wetgeving is geregeld. Daarom maken de basiselementen van het opstellen van een beheers- en interventieplan ter voorkoming van legionella-infecties wezenlijk deel uit van het preventief optreden van elke preventieadviseur en bedrijfsarts.

51

Bijlage 6 Advieswaarden en actieniveaus Inleiding De aanwezigheid van legionellakiemen kan in water door middel van specifieke analyses bepaald worden. Tot op heden gebeuren deze analyses door de bacterie te kweken op speciale voedingsbodems. Aldus bekomt men op deze voedingsbodems microscopische kolonies van legionellakiemen, elk voortgebracht door één oorspronkelijk in het water aanwezige legionellabacterie. Het tellen van de gevormde kolonies laat dan toe te bepalen hoeveel kolonievormende eenheden (KVE of in het Engels CFU “colony forming units”) er per liter water aanwezig waren. Dit aantal is een maat voor de concentratie van de bacteriën in het water.

Bij dergelijke analyses wordt dikwijls de vraag gesteld wat de toelaatbare concentratie is. Op deze vraag kan men momenteel geen ondubbelzinnig antwoord geven aangezien er tot op heden nog geen minimale dosis vastgelegd kon worden waaronder legionella-infecties niet voorkomen. Daarom zijn er voor Vlaanderen in het besluit geen drempelwaarden opgenomen. Toch worden er in verschillende landen al actiewaarden vooruitgeschoven die voortkomen uit de ondertussen opgedane ervaring. De Vlaamse gezondheidsinspectie beveelt de volgende actieniveaus aan:

concentratie (KVE/l)

beoordeling

maatregelen

verdere onderzoeken

type nazorg

> 10.000

ernstige contaminatie

•

sluiting van de installaties - thermische shockdesinfectie en/of een andere aangepaste methode - nieuwe staalname ter verificatie en inrichting voorlopig openstellen - aantal KVE > 10.000/l = sluiting tot volledige sanering • en: 1. in ziekenhuizen: comité voor ziekenhuishygiëne inschakelen en verhoogde waakzaamheid voor legionellose 2. in RVT’s en rustoorden: verhoogde waakzaamheid voor legionellose

1. staalname om de 2 weken 2. bij 3 tweewekelijkse negatieve analyses, controle om de 3 maanden; 3. na 4 driemaandelijkse negatieve analyses, controle om het jaar.

• • • • •

verder blijven desinfecteren, tot niet-aantoonbaar; > 60°C bij vertrek boiler; in terugvoerleidingen > 55°C of < 25°C ; leidingen > 25° en < 55° : max. 5 m en 3 l (of 1 l); risicoanalyse en beheersplan

> 1.000

contaminatie.

•

nieuwe staalname ter verificatie - thermische shockdesinfectie en/of een andere aangepaste methode - inrichting mag open blijven tenzij populatie met verhoogde gevoeligheid (idem maatregelen als bij KVE > 10.000/l • en: 1. in ziekenhuizen: comité voor ziekenhuishygiëne inschakelen en verhoogde waakzaamheid voor legionellose 2. in rvt’s en rustoorden: verhoogde waakzaamheid voor legionellose

idem

idem

> detectie-limiet

lage contaminatie

nazorgsysteem checken

1. als systeem niet onder controle is: maandelijkse staalname; 2. na 4 driemaandelijkse negatieve analyses, controle om het jaar.

idem

< detectie-limiet

geen legionellakolonies aantoonbaar.

geen maatregelen.

geen verdere onderzoeken.

• • •

KVE/l: kolonievormende eenheden Legionella pneumophila per liter (versie december 2002)

> 60°C bij vertrek boiler; in terugvoerleidingen > 55°C of < 25°C. leidingen > 25° en < 55°: max. 5 m en 3 l (of 1 l). risicoanalyse en beheersplan.

52

Actieniveaus afhankelijk van de legionellawaarden in koud- en warmwatersystemen

53

Koeltorens: aanbevelingen

Toezichtsactiviteiten

Tijdstip

beheersplan met risicoanalyse

binnen het jaar na publicatie besluit

visuele inspectie op reinheid van het systeem en op de effectiviteit van de microbiële maatregelen

maandelijks

visuele inspectie van vochtvangers op biologische deposities

maandelijks

regelmatige monitoring bulkwater (zie volgende tabel)

maandelijks

behandeling met biocide (automatische dosering)

continu

behandeling met biodisperseermiddel en anticorrosiemiddel volgens richtlijnen fabrikant

continu

nooddesinfectie

- bij vermoede legionellose - als totaal kiemen > 105 KVE/ml 24 uur na routine hyperchlorering

opmerking: als het aantal KVE/l Legionella pneumophila > 103 en < 104 wordt er onmiddellijk een nieuwe staalname gedaan. Bij een vergelijkbare uitslag wordt een risicoanalyse uitgevoerd. complete reiniging en desinfectie

om de zes maanden of na stilstand van meer dan 1 maand of bij overschrijding parameters (cfr. volgende tabel)

register: bevat alle relevante gegevens (controle door toezichters, analyseresultaten, …)

dagelijks

Tabel aanbevolen normen koeltorens Te onderzoeken medium/parameters

Concentratie

bulkwater: algemene kiemtelling (1)

<105 KVE/ml

als resultaten bulkwater boven aanbevolen norm zijn -> Legionella pneumophila kweken

Legionella pneumophila < 104 KVE/l

geleidbaarheid

< 1500 µS/cm

pH

7–8

(versie december 2002) (1) ISO 6222 - 1999

55

Bijlage 7 Erkende laboratoria voor analyse van

Legionella pneumophila

www.mina.be/wiedoetwat/aminal/taken/water/water/labos.htm

57

Bijlage 8 Staalname Het nemen van watermonsters en de analyse daarvan zijn een controlemaatregel. Als beheersmaatregel is het nemen van monsters ondergeschikt, aangezien het de aangroei van legionella enkel vaststelt. Negatieve analyseresultaten geven nooit de zekerheid dat de installaties legionellavrij zijn.

Het volgende frequentieschema geeft een overzicht van waar en wanneer een watermonster wordt genomen.

Frequentieschema voor monstername te bepalen door de waterdeskundige op basis van de risicoanalyse.

Component

Specifiek gebruik of omstandigheid

Frequentie monstername

Drinkwater / Waterreservoir

Geen.

Minimaal jaarlijks water laten analyseren voor en na de reiniging.

De watertemperatuur is één of meermalen meer dan 3 dagen na elkaar hoger dan 20°C.

Viermaal per jaar wateranalyse.

De watertemperatuur is één of meermalen meer dan 3 dagen na elkaar hoger dan 25°C.

Maandelijkse wateranalyse.

Gedurende meer dan 1 maand niet gebruikt.

Wateranalyse voor ingebruikname.

Uit de risicoanalyse of perio– dieke temperatuurmetingen blijkt dat de temperatuur aan de tappunten gedurende meer dan 3 dagen na elkaar kan stijgen tot meer dan 25°C.

Viermaal per jaar wateranalyse. Dit kan vervallen in de kwartalen waarin die overschrijding niet optreedt bijvoorbeeld ten gevolge van de seizoenen.

Koudwaterinstallatie

58

Warmwaterbereiding

Warmwaterleidingnet

Een toestel, ingesteld op een temperatuur > 60°C.

Jaarlijkse wateranalyse.

Meerdere toestellen (boiler + naverwarming): boiler permanent ingesteld onder 50°C, naverwarming op > 60°C, geen circulatiesysteem.

Viermaal per jaar wateranalyse van de boiler en aan de tappunten.

Meerdere toestellen (boiler + naverwarming): boiler ingesteld onder 50°C met wekelijkse verhoging tot 60°C, naverwarming op > 60°C, geen circulatiesysteem.

Jaarlijkse wateranalyse

Eén of meer toestellen: alle toestellen ingesteld boven 60°C, circulatiesysteem minimaal 60°C.

Jaarlijkse wateranalyse aan enkele tappunten.

Eén of meer toestellen: deel toestellen ingesteld onder 50°C, deel (naverwarming) boven 60°C, circulatiesysteem minstens 60°C.

Viermaal per jaar wateranalyse in boilers onder de 50°C en aan de tappunten.

Tapleidingen die meer dan een maand niet gebruikt zijn.

Wateranalyse voor ingebruikname, tenzij wekelijks gespoeld op 60°C op alle tappunten.

Circulatiesysteem waarbij een (wisselend) deel van de uittapleidingen gedurende meer dan een maand niet gebruikt is.

Viermaal per jaar wateranalyse aan tappunten van niet - gebruikte delen, voor periodiek spoelen.

Mengwaterinstallatie, circulerend of met uittapleidingen > 5 meter.

Maandelijks water analyserenfrequentie eventueel verlagen indien langdurig geen legionella wordt aangetroffen; minimale frequentie: eenmaal per kwartaal in combinatie met een wekelijkse thermische desinfectie.

59

Maatregelen bij positief staal dossiernummer

Gegevens over de staalname voornaam en naam monsternemer

………………………………………

aantal besmette tappunten

………………………………………

omschrijving besmette tappunten T1

………………………………………

T2

………………………………………

voornaam en naam

………………………………………

functie

………………………………………

telefoonnummer

………………………………………

gsm-nummer

………………………………………

Contactpersonen binnen het bedrijf

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2

Maatregelen thermische desinfectie

o o

ja: dag nee

__

maand

__

jaar

____

chemische desinfectie

o o

ja: dag nee

__

maand

__

jaar

____

nieuwe staalname

o o

ja: dag nee

__

maand

__

jaar

____

61

Bijlage 9 Model van een meldingsformulier dossiernummer

Melding van een inrichting met aërosolproducerende systemen

Toepasselijke wetgeving Dit formulier is een toepassing van artikel 8 en 12 van het besluit van de Vlaamse regering van 22 november 2002 betreffende de primaire preventie van de veteranenziekte in voor het publiek toegankelijke plaatsen. Met dit formulier geeft een persoon aan dat hij een installatie, verder inrichting genoemd, exploiteert welke aërosolverspreiding naar een publiek toegankelijke plaats kan veroorzaken..

De huidige exploitant 1

Ga naar vraag 2 als u de melding doet als natuurlijk persoon. Ga naar vraag 3 als u de melding doet als rechtspersoon.

De aanvrager is een natuurlijk persoon 2 Vul de onderstaande gegevens in. voornaam en naam geboorteplaats geboortedatum straat en huisnummer postnummer en gemeente telefoonnummer werkzetel privé-telefoonnummer

…………………………………………….. …………………………………………….. dag __ maand __ jaar ____ …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

De aanvrager is een rechtspersoon 3 Vul de onderstaande gegevens in. voornaam en naam van de ondertekenaar van dit formulier functie binnen de rechtspersoon naam van de rechtspersoon maatschappelijke zetel straat en huisnummer postnummer en gemeente telefoonnummer rechtsvorm datum oprichtingsakte

…………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. dag __ maand __ jaar ____

62 publicatie in Belgisch Staatsblad datum wijzigingen oprichtingsakte publicatie in Belgisch Staatsblad

dag __ maand __ jaar ____ dag __ maand __ jaar ____ dag __ maand __ jaar ____

De vroegere exploitant 4 Vul de vragen van deze rubriek alleen in als u de inrichting hebt overgenomen. Ga naar vraag 5 als de vroegere exploitant een natuurlijk persoon is. Ga naar vraag 6 als de vroegere exploitant een rechtspersoon is.

De vroegere exploitant is een natuurlijk persoon 5 Vul hieronder de gegevens van de vroegere exploitant in. voornaam en naam functie binnen de rechtspersoon straat en huisnummer postnummer en gemeente telefoonnummer werkzetel privé-telefoonnummer

…………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

De vroegere exploitant is een rechtspersoon 6 Vul hieronder de gegevens van de vroegere exploitant in. voornaam en naam van de vroegere exploitant naam van de rechtspersoon maatschappelijke zetel straat en huisnummer postnummer en gemeente

…………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….

Juridische grondslag Bent u eigenaar van de inrichting? o ja o nee. Voeg bij dit formulier de akte of overeenkomst waaruit blijkt in welke vorm u beschikking hebt over de inrichting. 7 Bent u eigenaar van de percelen waarop de exploitatie plaatsvindt? o ja o nee. Voeg bij dit formulier de akte of overeenkomst waaruit blijkt in welke vorm u beschikking hebt over de percelen.

63

De inrichting 8 Vul hieronder de gegevens over de ligging van de inrichting in. straat en huisnummer postnummer en gemeente kadastrale ligging provincie gemeente afdeling sectie perceelsnummer oppervlakte

…………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

9 Kruis aan om welk soort meldingsplichtige activiteiten het gaat. o watervoorziening: een distributiesysteem voor water vanaf het punt van de levering tot en met het tappunt, met inbegrip van alle onderdelen die ermee in verbinding staan, met uitzondering van systemen waarop als mogelijke aërosolvrijmakende entiteit alleen toiletten of wastafels zijn aangesloten. o koeltoren: een toestel waarin water gekoeld wordt door rechtstreeks contact met de omgevingslucht, waarbij een gedeelte van het water wordt verdampt. o klimaatregelingssysteem met luchtvochtigheidsbehandeling: een systeem dat de vochtigheidsgraad van de lucht, bestemd voor verdeling binnen het gebouw, regelt door rechtstreeks contact met water. o expositieruimte: een plaats waar toestellen, apparaten of installaties, al dan niet voor commerciële doeleinden, al dan niet permanent tentoongesteld worden. o een andere inrichting welke aërosolverspreiding naar een publiek toegankelijke plaats kan veroorzaken. Geef een duidelijke omschrijving van de inrichting (eventueel als bijlage).

10 o o o o

Kruis aan van welke inrichting u melding maakt met dit formulier. een bestaande inrichting een nieuwe inrichting een inrichting die na wijziging of aanvulling meldingsplichtig wordt een overgenomen inrichting waarvan al melding is gemaakt

11 Op welke plaats bewaart u het register en, indien gevraagd, het beheersplan? Register: straat en huisnummer postnummer en gemeente Beheersplan (niet voor exposities) straat en huisnummer postnummer en gemeente

…………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..

12 Vul hieronder aan als u een expositieruimte exploiteert. o de expositieperiode

…………………………………………….

64

Aan wie bezorgt u dit formulier? 13 Als u een inrichting exploiteert in een gemeente van het Vlaamse Gewest, dan bezorgt u dit formulier aan het gemeentebestuur. Als u een inrichting exploiteert in voor het publiek toegankelijke plaatsen in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad (het Brusselse Gewest) die wegens haar organisatie moet beschouwd worden als uitsluitend behorend tot de Vlaamse Gemeenschap, dan bezorgt u dit formulier aan de administratie Gezondheidszorg van het ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Markiesstraat 1, 1000 Brussel.

Ondertekening Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld en dat ik mij zal houden aan de verplichtingen die mij worden opgelegd door de wetgever of door de bevoegde diensten. Plaats Datum Handtekening

dag __ maand __ jaar ____

65

Bijlage 10 Aanbevolen literatuur en websites Literatuur American Society of Heating, Refrigeration and Air-conditioning Engineers, Inc., USA. Minimising The Risk of Legionellosis Associated with Building Water Systems. ASHRAE Guideline 12-2000. Berbee RPM. Legionella in oppervlaktewater, in koelwater, in RWZI’s, en …, waar eigenlijk niet? RIZArapport 99.057. RIZA 1999. Brundett GW. Legionella and Building Services. Butterworth-Heineman Ltd, Linacre House, Jordan Hill, Oxford, GB 1992. Cadiergues R. Minimiser le risque Légionellose. Sedit, BP 66 Domaine Saint Paul F78470 SaintRémy-les-Chevreuse, Frankrijk 2001. CDC. Legionnaires’ Disease, Recommendations for prevention of nosocomial Legionnaires’ disease. Centres for Disease Control and Prevention, USA 1994. De Cuyper K, Dinne K. Minimaliseren van het risico op legionnairsziekte. WTCB tijdschrift 1° trimester 1997. De Schrijver K, Dirven K, Van Bouwel E et al. Een uitbraak van veteranenziekte na de handelsbeurs van Kapellen in 1999: de epidemiologische aspecten. Tijdschrift Geneeskunde 2002; 58:957-964. Den Boer JW et al. Onderzoek naar de bron van een epidemie van legionellose na de Westfriese Flora in Bovenkarspel. RIVM rapport 21 3690 003. EC. Reference Document on the application of Best Available Techniques to Industrial Cooling Systems. Integrated Pollution Prevention and Control (IPPC) 2000. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap. Nr. 29 2000-1. Guidelines on how to keep your evaporative cooling system safe. Eurovent 9-6 May 2002. Handleiding Legionellapreventie in leidingwater sept/nov 2000. ISSO-publicatie 55.1, Rotterdam, Nederland 2000. Hoge Gezondheidsraad, afdeling V. Advies aangaande de gevaren van en de preventieve maatregelen tegen besmetting met legionella in België. 2000. HSC. Legionnaires’ Disease: The Control of Legionella Bacteria in Water Systems: Approved Code of Practice and Guidance. Health and Safety Commission UK 2000. Infoblad Ministerie Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Rijnstraat 8, 2515 XP Den Haag. LCI. Draaiboek Melding van Legionellabacteriën in het leidingwatersysteem. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding, Postbus 26071- 2500 BB Den Haag 2001.

66 MD. Scientific Working Group to Study Legionella in Water Systems. Report of the Maryland Scientific Working Group to study Legionella in water Systems in Healthcare Institutions. Baltimore, Maryland. June 14, 2000. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Modelbeheersplan legionellapreventie in leidingswater. 2001. Public Health Division, Victorian Government of Human Services, Melbourne Victoria. A Guide to Developing Risk Plans for Cooling Tower Systems. March 2001. Tilborghs G, De Schrijver K, Wildemeersch D. Brochure Wonen en Gezondheid (2de uitgave). Vlaamse Gezondheidsinspectie, Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap 2002. Yu VL. Resolving the Controversy on Environmental Cultures for Legionella: a modest proposal. Infection Control and Hospital Epidemiology; 19 (12):893-997.

Websites www.ashrae.org www.cdc.gov www.eippcb.jrc.es//pages/activities www.epa.gov/infoterra www.haelthprotection.org.uk www.hcinfo.com www.hse.gov.uk www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/index.htlm www.isis.rivm.nl/inf_bul www.isso.nl www.kiwa.nl www.lci.lcr.nl www.legionella.vic.gov.au www.minvrom.nl www.minvws.nl www.ncbi.nlm.nih.gov www.thelancet.com www.uia.ac.be/zha www.wateropleidingen.nl www.wvc.vlaanderen.be/gezondmilieu

67

Bijlage 11 Nuttige adressen Vlaamse gezondheidsinspectie, domein Milieu en Gezondheid Vlaamse gezondheidsinspectie, domein Infectieziekten

Coördinatie Markiesstraat 1, 1000 Brussel tel. 02-553 35 75 - fax 02-553 36 16 e-mail: [email protected]

Provinciale antenne Oost-Vlaanderen Elf Julistraat 45, 9000 Gent tel 09-244 83 60 – fax 09-244 83 70 e-mail: [email protected]

Provinciale antenne Antwerpen Vlaams Administratief Centrum, Copernicuslaan 1 bus 5, 2018 Antwerpen tel 03-224 62 04 – fax 03-224 62 01 e-mail: [email protected]

Provinciale antenne Vlaams-Brabant Brouwersstraat 1 bus 4, 3000 Leuven tel 016-29 38 58 – 016-29 37 69 e-mail: [email protected]

Provinciale antenne Limburg Gouverneur Roppesingel 25, 3500 Hasselt tel 011-26 42 42 – fax 011-26 42 52 e-mail: [email protected]

Provinciale antenne West-Vlaanderen Spanjaardstraat 15, 8000 Brugge tel 050-44 50 70 – 050-34 28 69 e-mail: [email protected]

69

Bijlage 12 Coördinaten auteurs Karel DE CUYPER, afdelingshoofd bij het Wetenschappelijk en Technisch Centrum voor het Bouwbedrijf Poincarélaan 79, B-1060 Brussel tel. 02-655 77 11 e-mail: [email protected]

Luc MOUTON, bureauchef bij de Legionella-cel Tussengemeentelijke Maatschappij der Vlaanderen voor Watervoorziening Stropkaai 14, B-9000 Gent tel. 09-240 03 91 e-mail: [email protected]

Koen DE SCHRIJVER, arts bij de Administratie Gezondheidszorg, Vlaamse Gezondheidsinspectie Antwerpen tel. 03-224 62 04 e-mail: [email protected]

Frank NOORTS, milieudeskundige bij de Administratie Gezondheidszorg, Vlaamse Gezondheidsinspectie Antwerpen tel. 03-224 62 04 e-mail: [email protected]

Walter JOSSON, voorzitter werkgroep Legionella, milieudeskundige bij de Administratie Gezondheidszorg, Vlaamse Gezondheidsinspectie Vlaams-Brabant (eindredactie) tel. 016-30 87 54 e-mail: [email protected]

Dirk WILDEMEERSCH, arts, coördinator bij de Administratie Gezondheidszorg, Vlaamse Gezondheidsinspectie tel. 02-553 35 07 e-mail: [email protected]

71

Bijlage 13

LIJST FIGUREN, TABELLEN, FREQUENTIESCHEMA VOOR MONSTERNAME

Figuur 1 Legionellabacterie op een cultuurbodem

17

Figuur 2 Foto van een veteranenlongontsteking

19

Figuur 3 Aantal geregistreerde legionella-infecties in Vlaanderen 1996-2001

20

Figuur 4 Gecentraliseerde warmwaterinstallatie

21

Figuur 5 Warmwaterbereider

22

Figuur 6 Corrosie in verzinktstalen leidingen

22

Figuur 7 Luchtbevochtiger met verstuiving van water

23

Figuur 8 Open koeltoren

24

Figuur 9 Bubbelbad

25

Figuur 10 Fontein

26

Tabel Actieniveaus afhankelijk van de legionellawaarden in koud- en warmwatersystemen

52

Tabel Koeltorens: aanbevelingen

53

Tabel Erkende laboratoria voor analyse van Legionella pneumophila

55

Frequentieschema voor monstername te bepalen door de waterdeskundige op basis van de risicoanalyse

57

73

Samenvatting Legionellakiemen komen frequent voor in warm water. Via verneveling kunnen zij ingeademd worden en aanleiding geven tot de veteranenziekte. Gezien de ernst van de ziekte, de omvang van enkele recente epidemieën en de daaropvolgende maatschappelijke onrust, heeft de Vlaamse regering besloten de beheersing van legionella imperatief te regelen. Het risico voor de samenleving wordt via adequate preventieve maatregelen teruggebracht tot een aanvaardbaar minimum. De groei van of de besmetting met Legionella pneumophila kan voorkomen worden via een goed beheer van de waterinstallatie. Dit veronderstelt dat er doordacht en planmatig wordt gewerkt om potentieel gevaarlijke situaties te beheersen. Na een inventarisatie van de risico’s en een analyse van de problemen kunnen gepaste maatregelen getroffen worden op vlak van voorkoming en/of sanering. Vuistregels in heel dit proces zijn een beheersing van de watertemperatuur onder 25°C of boven 55°C, vermijden van stagnerend water en van de vorming van een biofilm in de leidingen.

Een beheersplan geeft een gedetailleerde beschrijving van alle risicovolle installaties. Mogelijke knelpunten worden aangeduid. Cruciaal bij de inventarisatie is de temperatuur van het water gemeten op verschillende relevante plaatsen en een inventaris van plaatsen waar aërosolvorming mogelijk is. De volgende stap is een overzicht van de wijze waarop de vastgestelde risico’s worden beheerst, van onderdeel tot systeem. Deze analyse is erop gericht te achterhalen in welke situaties een groei van legionellabacteriën kan worden verwacht en wat de beste preventietechniek is. Die techniek moet effectief en efficiënt zijn en mag geen onevenredige neveneffecten hebben voor de gezondheid van de mens of het milieu. Wanneer de exploitant weet of vermoedt dat de installaties of delen ervan gekoloniseerd zijn met legionellakiemen neemt hij onmiddellijk de gepaste maatregelen, wat naast adequate remediërende maatregelen ook een voorlopige sluiting van de installaties kan inhouden. Acute sanering op zich is weinig zinvol indien ze niet wordt gevolgd door duurzame en opgevolgde preventieve maatregelen. Alle relevante gegevens worden bewaard in een register. Exploitanten moeten hun installaties melden aan de plaatselijke overheid.

74

Sommaire Les germes de légionellose se retrouvent fréquemment dans de l’eau chaude. Ils peuvent être inhalés par pulvérisation et provoquer la maladie du légionnaire. Vu la gravité de la maladie, vu l’ampleur de quelques épidémies récentes et l’inquiétude sociale qui s’en est suivie, le Gouvernement flamand a décidé de régler de manière contraignante la maîtrise de la légionellose. Le risque pour la société est ramené à un minimum acceptable par le biais de mesures préventives adéquates. La croissance de ou la contamination par la Legionella pneumophila peut être évitée par le biais d’une bonne gestion de l’installation hydraulique. Cela suppose une approche judicieuse et planifiée afin de maîtriser des situations potentiellement dangereuses. Après un inventaire des risques et une analyse des problèmes, les mesures adéquates peuvent être adoptées dans le domaine de la prévention et/ou de l’assainissement. Dans tout ce processus, les règles d’or sont : un contrôle de la température de l’eau à moins de 25°C ou au-delà de 55°C, éviter l’eau stagnante et éviter la formation d’un biofilm dans les conduites.

Un plan de gestion comporte une description détaillée de toutes les installations à risque. Les points névralgiques potentiels y sont indiqués. Ce qui est crucial dans l’inventaire, c’est la température de l’eau mesurée à différents endroits pertinents et un inventaire des endroits susceptibles de formation d’aérosol. L’étape suivante consiste à dresser un aperçu des modalités de maîtrise des risques, de la composante jusqu’au système. Cette analyse vise à déterminer les situations dans lesquelles la croissance de bactéries de legionella est prévisible ainsi que les meilleures techniques de prévention. Cette technique doit être effective et efficace et ne peut avoir des effets secondaires déraisonnables pour la santé de l’homme ou de l’environnement. Lorsque l’exploitant sait ou présume que les installations ou des parties de celles-ci sont colonisées par des germes de legionella, il prendra immédiatement les mesures nécessaires ce qui peut impliquer, outre les remèdes adéquats, une fermeture provisoire des installations. L’assainissement urgent a peu de sens s’il n’est suivi de mesures préventives durables et suivies. Toutes les données pertinentes sont conservées dans un registre. Les exploitants sont tenus d’informer le bourgmestre de l’existence de leurs installations.

75

Zusammenfassung Legionellakeime kommen öfters in Warmwasser vor. Durch Verdunstung können sie eingeatmet werden und zur Entstehung der Legionärskrankheit führen. Angesichts der mit dieser Krankheit verbundenen Risiken und mit Rücksicht auf den Umfang einiger Epidemien aus jüngster Zeit und die daraus hervorgehende Unruhe unter der Bevölkerung hat die flämische Regierung beschlossen, die Beherrschung von Legionella zwingend zu regeln. Das Risiko für die Gesellschaft wird durch adäquate Vorbeugungsmaßnahmen auf ein akzeptabeles Minimum reduziert. Das Wachstum von Legionella pneumophila bzw. die Infektion mit dieser Bakterie kann durch eine gute Verwaltung der Wasseranlage vermieden werden. Dies setzt allerdings voraus, dass wohlüberlegt und planmäßig gearbeitet wird, um möglicherweise gefährliche Situationen zu beherrschen. Nach einer Bestandsaufnahme der Risiken und einer Analyse der Probleme können geeignete Präventiv- bzw. Sanierungsmaßnahmen getroffen werden. Bewährte Faustregeln in diesem ganzen Prozess sind eine Beherrschung der Wassertemperatur unterhalb von 25°C oder oberhalb von 55°C, das Vermeiden von stillstehendem Wasser in den Leitungen und der Bildung eines Biofilms in den Leitungen.

Ein Managementplan gibt eine detaillierte Beschreibung aller risikovollen Anlagen. Es werden mögliche Probleme genannt. Von größter Bedeutung bei der Bestandsaufnahme ist die Temperatur des Wassers, die an mehreren relevanten Stellen gemessen wird, sowie eine Inventarisierung der Orte, wo Aerosolbildung möglich ist. Der nächste Schritt ist eine Übersicht über die Art und Weise, wie die festgestellten Risiken unter Kontrolle gehalten werden, sowohl in den einzelnen Systemkomponenten als auch im ganzen System. Ziel dieser Analyse ist es herauszufinden, unter welchen Umständen ein Wachstum der Legionellabakterien erwartet werden kann und welche die beste Präventionstechnik ist. Diese Technik sollte effektiv und effizient sein und darf keine verhältnismäßig negativen Nebenwirkungen für die Gesundheit des Menschen oder der Umwelt haben. Wenn der Betreiber einer Anlage vermutet, dass die Anlagen oder Teile dieser Anlagen mit Legionellakeimen kolonisiert sind, hat er sofort entsprechende Maßnahmen zu treffen, was neben adäquaten kurierenden Maßnahmen auch eine zeitweilige Schließung der Anlagen heißen kann. Akute Sanierung an sich ist wenig sinnvoll, wenn ihr keine dauerhaften und anderswie unterstützten Präventivmaßnahmen folgen. Alle relevanten Daten werden in einem Register gespeichert. Die Betriebsleiter sollen dem Bürgermeister die Existenz ihrer Anlagen melden.

76

Summary Legionella bacteria typically occur in hot water. The organism is aerosolised in water and if people inhale the droplets containing Legionella bacteria they may contract Legionnaire’s disease. Owing to the seriousness of the disease, the scale of recent epidemics and the resulting social concern, the Flemish government has decided to take coercive measures to deal with legionella. Suitable preventive measures are used to minimise the risks for society. An effective approach to the management of hydraulic facilities has to be adopted so as to prevent the growth of Legionella pneumophila and avoid human contamination. This involves a carefully planned strategy for managing potentially dangerous situations. The first step is to make an inventory of the risks and analyse problem areas so as to take suitable prevention and/or remediation measures. The golden rules throughout the process are: remember the bacteria like the temperature of water to be between 25°C and 55°C, stagnant water should be prevented as should the formation of any biofilm in pipes.

A management plan comprises a detailed description of all high-risk facilities. It has to indicate potential problem areas. It is vital for the inventory to include the water temperature measured at various relevant points and a list of areas likely to produce water aerosols. The next stage is to make a review of risk management procedures, from the parts to the system as a whole. This assessment is designed to determine situations where legionella bacteria are likely to grow and the best prevention techniques. The procedures have to be effective and efficient and be free of any unfortunate side effects for human health or the environment. Operators who are aware or suspect that the plant or parts thereof are colonised by legionella bacteria should take immediate steps to rectify the situation. In addition to the remedial action, this may involve shutting down the plant for a while. However, emergency remediation is fairly pointless unless it is followed up with long-term, consistent preventive measures. All the relevant data should be kept in a register. The operators have to inform the mayor about the existence of their facilities

77

Colofon

Samenstelling Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Administratie Gezondheidszorg Afdeling Preventieve en Sociale Gezondheidszorg Verantwoordelijk uitgever Dirk Dewolf, afdelingshoofd Markiesstraat1 1000 Brussel Grafische vormgeving Afdeling Communicatie en Ontvangst Julie Van Parys Suzie Favere Foto cover www.gettyimages.com Druk Antilope-Lier Depotnummer D/2002/3241/313 Uitgave december 2002

Legionellakiemen komen frequent voor in warm water. Via verneveling kunnen zij ingeademd worden en aanleiding geven tot de veteranenziekte. Gezien de ernst van de ziekte, de omvang van enkele recente epidemieën en de daaropvolgende maatschappelijke onrust, heeft de Vlaamse regering besloten de beheersing van legionella imperatief te regelen. Het risico voor de samenleving wordt via adequate preventieve maatregelen teruggebracht tot een aanvaardbaar minimum. De groei van of de besmetting met Legionella pneumophila kan voorkomen worden via een goed beheer van de waterinstallatie. Dit veronderstelt dat er doordacht en planmatig wordt gewerkt om potentieel gevaarlijke situaties te beheersen. Na een inventarisatie van de risico’s en een analyse van de problemen kunnen gepaste maatregelen getroffen worden op vlak van voorkoming en/of sanering. Vuistregels in heel dit proces zijn een beheersing van de watertemperatuur onder 25°C of boven 55°C, vermijden van stagnerend water en van de vorming van een biofilm in de leidingen.

Een beheersplan geeft een gedetailleerde beschrijving van alle risicovolle installaties. Mogelijke knelpunten worden aangeduid. Cruciaal bij de inventarisatie is de temperatuur van het water gemeten op verschillende relevante plaatsen en een inventaris van plaatsen waar aërosolvorming mogelijk is. De volgende stap is een overzicht van de wijze waarop de vastgestelde risico’s worden beheerst, van onderdeel tot systeem. Deze analyse is erop gericht te achterhalen in welke situaties een groei van legionellabacteriën kan worden verwacht en wat de beste preventietechniek is. Die techniek moet effectief en efficiënt zijn en mag geen onevenredige neveneffecten hebben voor de gezondheid van de mens of het milieu. Wanneer de exploitant weet of vermoedt dat de installaties of delen ervan gekoloniseerd zijn met legionellakiemen neemt hij onmiddellijk de gepaste maatregelen, wat naast adequate remediërende maatregelen ook een voorlopige sluiting van de installaties kan inhouden. Acute sanering op zich is weinig zinvol indien ze niet wordt gevolgd door duurzame en opgevolgde preventieve maatregelen. Alle relevante gegevens worden bewaard in een register.