Volksgezondheid en preventie Samenvatting boek 1.2 historische context De huidige gezondheidszorg van de Nederlandse bevolking is het resultaat van een lange historische ontwikkeling. De combinatie van de daling van het sterftecijfer en de daling van het geboortecijfer is de demografische transitie. De daling van de sterftecijfers berust op een radicale verschuiving in het doodsoorzaak patroon, die wel met de term epidemiologische transitie wordt aangeduid. Er worden drie fasen onderscheiden: - het tijdperk van epidemieën en hongersnood tot de 19e eeuw is de sterfte hoog en wordt gedomineerd door infectieziekten - het tijdperk van afnemende pandemieën van 1875 tot 1920 werden infectieziekten minder en kwamen er ziekten als kanker, hart- en vaatziekten en ongeval letsels - het tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen tot 1970 zetten deze aandoeningen voort Het grootste deel van de sterftedaling wordt toegeschreven aan andere factoren dan de introductie van effectieve interventies. Verbeteringen in omgeving zorgden hier wel voor; hygiënische maatregelen en een toegenomen welvaart (voedingsstand). Wat is public health: ‘volksgezondheid’ en ‘collectieve maatregelen om de volksgezondheid te bevorderen’. 5 tijdperken van public health: - Public health in middeleeuwen en renaissance (500-1750) Gemeentelijke verorderingen, quarantaine, regimen sanitas, preventie scheurbuik ontdekt, eerste beschrijvingen van beroepsziekten, bevolkingsstatistiek. - Public health in een tijdperk van verlichting en revolutie (1750-1830) medische politie, wettelijke regeling armenzorg, geneeskunde plaatsbeschrijvingen, ontwikkeling inoculatie tegen pokken. - industrialisatie en sanitaire bewegingen (1830-1875) - Public health door gerichte preventieve maatregelen (1875-1950) - Public health na de epidemiologische transitie (1950-nu) Invloed van de verlichting: tijdens de verlichting zag men voor het eerst dat volksgezondheid een staatsbelang was zorgt voor een sterke natie. Er was toen veel aandacht voor de ontwikkeling van een verplichte ‘gezondheidscode’. Er was een ingesteld gezondheidsbeleid dat zorgde voor intensief toezicht op de volksgezondheid. Vanaf 18e eeuw bevolkingsadministratie en de eerste uitvoerige beschrijvingen van de gezondheidstoestand van de bevolking ontstonden medische topografie. 1722 eerste inoculatie tegen pokken, in 1769 ontdekten ze dat ze ook materiaal van koepokken konden gebruiken. Er kwam vermoeden dat ziekte vermijdbaar was. Hygiëne werd belangrijk. Voor het behoud van gezondheid waren slechts drie dingen nodig volgens de onderzoekers toen: de toestand van de gezonde individu handhaven, alle oorzaken van ziekte wegnemen en zich aan alle gezondheidsvoorschriften houden. Sanitaire beweging: drie ideeën die met elkaar samenhangen - Meeste gezondheidsproblemen zijn vatbaar voor preventie - Problemen volksgezondheid zijn het beste op te lossen door collectieve maatregelen - Kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn het geschiktst om volksgezondheidsproblemen te bestuderen en oplossingen te bedenken en evalueren. Sanitaire beweging in England: Organisatie van public health was een reactie op de gevolgen van de industriële revolutie (eerste helft 19e eeuw). Toen was er veel verstedelijking. De slechte arbeids- en woonomstandigheden leidde tot veel gezondheidsproblemen. Als reactie hierop onstonden de sanitary movements (groep artsen). Kwamen erachter dat
niet alleen arbeids- en woonomstandigheden belangrijkwaren maar ook armoede, uitbuiting, drinkwatervoorziening en vuilafvoer. Edwin Charwick bekend door sanitary idea. Hij dacht dat ziekten vrij kwamen uit dampen oplossing drainagesysteem (stromend water voerde afval af). John Snow: ontdekte herkomst cholera. Sanitaire beweging in Nederland: In nederland waren dit de hygiënisten. Duurde tot 1865 tot hun stemmen gingen doordringen oprichting geneeskundig staatstoezicht, dit adviseert provinciale en gemeentelijke besturen op gebied van de volksgezondheid. En bracht volksgezondheid van jaar tot jaar op een kwantitatieve methode in kaart. Ze hebben gezorgd voor de wet in 1874 dat arbeid onder de 12 jaar verbood. Drinkwatervoorziening werd verbeterd, riolering kwam tot stand. Subsidies voor gezonde volkswoningen om deze zo te stimuleren. 1872 wet van besmettelijke ziekten, zieken mochten geisoleerd worden bijvoorbeeld. Sanitaire beweging in andere landen: Gemeenschappelijk interesse van alle landen. Sociaal-economische factoren hingen samen met gezondheid deze moesten ze verbeteren. Rudolf Virchow belangrijk (anatoom-patholoog), hij was politicus, zijn bekende uitspraak: geneeskunde is een sociale wetenschap, politiek niets anders dan geneeskunde op grote schaal. Public health door gerichte preventieve maatregelen mogelijk door de bacteriologie om steeds gerichter tegen infectueuze ziekten op te treden. Volkswoningen werden gebouwd. Organisatorische verbetering, er kwamen gemeentelijke geneeskundige en gezondheidsdiensten. De eerste kwam in 1893 in A;dam. Er kwamen speciale preventie programma’’ voor groepen in de bevolking met speciale behoeften (zwangeren, pasgeborenden, kinderen, werknemer, lijders aan bepaalde infectieziekten en hun contacten. Sociale hygiëne: sociale omstandigheden verbeteren (bijvoorbeeld slechte voeding). Publieke hygiëne: gezondheidsbescherming voor de gehele bevolking op basis van natuurwetenschappelijke kennis. Public health na de epidemiologische transitie (na 1950) Meer curatief Infectueuze ziekten werden vervangen door chronische ziekten, deze brachten grote vraag naar gezondheidszorg met zich mee. Er kwamen stelsels voor de betalingen (verzekeringen). In veel landen kwamen ook sociale zekerheid tot stand in de jaren 60 en 70 (uitkeringen). Verzorgingsstaat met progressieve belasting zorgde ervoor dat de verschillen in inkomen minder groot werden. New public health: terugkeer naar preventie Preventieve komt sinds 1980 weer, bestrijding welvaartsziekten heeft hoge prioriteit hierin. Door middel van technologieën zijn er ook secundaire preventieve maatregelen mogelijk, bijvoorbeeld preventie. Tabel 1.2 overzicht van de winsten van preventie de afgelopen 40 jaar. Vijf grote groepen: zwangerschap en kinderleeftijd, arbeidsomstandigheden, ongeval-letsel, leefwijzen en preventieve medische interventies. Roken er nog veel, veel overgewicht, veel overmatig alcohol gebruik hier valt dus nog veel winst te behalen. 1.3 analytisch kader van dit boek: begrippen en definities Definitie gezondheid van WHO: een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden, en niet louter de afwezigheid van ziekte of gebrek. Drie betekenissen van ziekte - Illness: de ervaren ziekte - Disease: volgens medische diagnose - Sickness: ziektegedrag Gevolgen van ziekte Stoornis: het uitvallen of slechts beperkt functioneren van bepaalde lichaamsstructuren Activiteitenbeperking: verminderde deelname aan maatschappelijke activiteiten (handicap) Participatiegraad: als iemand een activiteit die hij graag wil doen, niet meer kan doen
Volksgezondheid: de omvang en verspreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking, of een andere beschrijving: mate waarin een hele bevolking in haar collectief welbevinden of functioneren word belemmerd door het vóórkomen van een ziekte, letsel en/of gebrek. Zie figuur 1.3 voor onderlinge samenhang van indicatoren voor de volksgezondheid. Klinisch beeld ziekte: symptomen waarmee ze gepaard gaan Etiologie: de oorzaken van een ziekte Veel ziektemechanismen worden op gang gezet door nadelige opname uit het externe milieu (bijvoorbeeld: inname overtollige hoeveelheden, toxische stoffen, inname micro-organismen). Maar niet ieder organisme wordt hier ziek van, we hebben beschermings- en herstelmechanismen. Als iemand ziek is zou je dat ook falen van deze mechanismen kunnen noemen. Bij public health willen ze niet weten waarom een individu ziek word (causes of cases), maar waarom een populatie zieker is dan het andere (causes of incidence). Figuur 1.5, beroemd schema van de determinanten van ziekte, gemaakt door Lalonde. Volgens hem waren determinanten van ziekte: biologische en genetische factoren, fysieke en sociale omgeving, leefstijl en gezondheidszorgsysteem. Moderne variant van dit schema is te vinden in figuur 1.6. Er zijn drie verschillende soorten omgeving: biotische omgeving (parasieten, bacteriën, virussen), sociale omgeving (sociale contacten, werklast, sociaaleconomische status) en fysieke omgeving (lawaaioverlast, luchtverontreiniging). Preventie: het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen. Hierbij wordt onderscheidt gemaakt tussen primaire preventie (ziekte voorkomen) en secundaire preventie (erger worden van ziekte voorkomen). Gezondheidszorgstelsel is een gestructureerde verzameling van actoren en organisaties die gefinancierd worden met de bedoeling zorg te verlenen aan een bepaalde populatie. Het gezondheidszorgbeleid omvat het geheel aan regelgeving, financiering, regulering en dergelijke waarmee het zorgsysteem vorm wordt gegeven, en wel zodaning dat het systeem als geheel gezondheidswinst oplevert. 2.4 Gezondheid van de bevolking in hoge inkomenslanden Vergeleken met lage-inkomenslanden is de gezondheidssituatie in hoge-inkomenslanden radicaal anders. De gemiddelde levensverwachting is bij de geboorte twee x zo hoog en het ziektepatroon verschilt erg. Veel welvaartsziekten zijn de grootste doodsoorzaak (hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, COPD). Naast een hogere levensverwachting hebben hoge-inkomenslanden ook een hogere gezonde levensverwachting (zie figuur 2.5). Maar de totaal aantal jaren doorgebracht met een slechtere gezondheid verschilt niet zo heel veel. Ook tussen de verschillen hoge-inkomenslanden zijn veel verschillen van levensverwachting (figuur 2.6). Midden en oost Europa Gezondheidsachterstand van Midden- en Oost Europa dateert van na 1970, dit kwam door communistisch regime. Na de val van de Berlijnse muur 1989 kwam er een grote economische crisis (in Rusland en andere landen van de Sovjet Unie), alcohol gebruik nam toe door uitzichtloosheid van de situatie. Hierdoor stierven veel mensen aan ongevallen, geweld en ischemische hartziekte. De gezondheidszorg heeft ook erg onder druk gelegen door geldgebrek. Er zijn niet alleen objectie maar ook subjectieve verschillen in de gezondheidstoestand. 2.5 Internationaal gezondheidsbeleid WHO er is een mensenrecht die zegt dat voor iedereen moet worden geprobeerd de hoogst haalbare graag van gezondheid te krijgen. Maar nog niet voor iedereen geld dit. Daarom is het van belang dat instellingen, landen en individuele hulpverleners samenwerken aan een verbetering van de gezondheid van de gehele wereldbevolking. VN heeft Millennium Development Goals opgesteld in 2000, dat is een leidraad voor het beleid de komende jaren. Doelstellingen zijn tegen armoede en voor ontwikkeling (zie tabel 2.5).
Ontwikkelingswinst in arme landen in de laatste 20 jaar is te danken aan: lokale actie, technologische verbeteringen, economische groei en internationale hulp. Bestaat vaak uit structurele hulp in de vorm van ontwikkelingssamenwerking. Ze zorgen voor verbetering gezondheidszorg, onderwijs, betere mensenrechten, betere opbouw democratie, bescherming milieu, betere toegang bepaalde diensten en soms bevordering van economische groei. Hoofdstuk 3 Gezondheid van de Nederlandse bevolking 3.1 Inleiding 3.2 Recente trends in de volksgezondheid in Nederland Rond 1970 werd er gedacht dat alle winst in de gezondheid van mensen al behaald was, maar dat was niet zo, er kwam een vierde fase van de epidemiologische transitie: delayed degenerative diseases. Er werd geprobeerd ziekten uit te stellen naar een hogere leeftijd. Daling ischemische hartziektesterfte is gedaald, de volgende factoren hebben hierbij geholpen: sterke afname roken, lichte daling serum cholesterol, verbeterde opsporing en behandeling hypertensie, betere medische zorg, andere geneesmiddelen. De opkomst van steeds nieuwe infectieziekten, zoals die zich tijdens de menselijke geschiedenis heeft voorgedaan, is te begrijpen als een gevolg van steeds nieuwe overschrijdingen van microbiologische barrières. Levensverwachting bij geboorte levensverwachting van Nederlandse mannen en vrouwen zijn minder snel gestegen dan in andere landen van de Europese Unie. Daarom ligt de gemiddelde levensverwachting van Nederlandse vrouwen zelfs onder het Europese gemiddelde. Maar de gezonde levensverwachting neemt wel toe. De levensverwachting zonder aandoening is achteruit gegaan, dit komt door meer diagnostisering. Dat de gezonde levensverwachting wel toe neemt komt door beter behandeling en/of toegenomen gebruik van hulpmiddelen. Sinds Mckeown in 1976 zijn baanbrekende werk over de achtergronden van de grote sterftedaling sinds het midden van de 19e eeuw publiceerde, is de rol van de gezondheidszorg bij verbeteringen van de volksgezondheid sterk toegenomen. Laatste decennia heeft de gezondheidszorg een belangrijke bijdrage geleverd tot een verdere toename van de levensverwachting vooral bij echte doorbraken in de behandeling van ziekten die daarvoor op grote schaal tot acute sterfte leidden (bijv. antibiotica). In tabel 3.1 staan de interventies die hier vooral voor hebben gezorgd. 3.3 Beschrijving van de volksgezondheid in Nederland Bij beschrijving van de volksgezondheid in Nederland maken we gebruik van vier indicatoren: - Ziekten en aandoeningen hoeveel en welke ziekten de bevolking krijgt. Kan door enquête, maar beter door bij de huisarts in het bestand te kijken. - Functioneren en kwaliteit van leven: hoe ziekte de kwaliteit van leven beïvloedt. - Sterfte en doodsoorzaken: belangrijkste indicator voor de volksgezondheid omdat de sterftecijfers al veel langer beschikbaar zijn, en relatief betrouwbaar zijn. Aanwijzen van een overlijden is algemeen relatief eenvoudig, maar doodsoorzaak is lastiger te bepalen. Daarom zijn hier nauwkeurige afspraken voor: doodsoorzaakverklaring moet worden ingevuld door arts. Deze wordt ingevuld bij natuurlijk dood door een arts, als het geen natuurlijke dood is moet een lijkschouwer dit doen (euthanasie, ongeluk, moord) Er moet ook rekening gehouden worden met het aantal levensjaren dat met elk sterftegeval verloren gaat. - Levensverwachting en gezonde levensverwachting Levensverwachting kan in de loop van de jaren stijgen, daardoor kan de voorspelling bij het cohort een onderschatting (of overschatting zijn). Maten voor gezonde levensverwachting: levensverwachting vrij van beperkingen. Maten voor verlies van gezonde levensjaren (DALY). We kunnen er niet van uit gaan, dat verbetering in de behandeling van een ziekte gepaard zal gaan met een betere gezondheid van de bevolking. Zorgt er bijvoorbeeld voor dat mensen de ziekte overleven en de ziekte chronisch wordt. KADER 3.2 EN 3.3 NOG LEZEN Enkele groepen gezondheidsproblemen belichten we afzonderlijk
-
-
-
-
Gezondheidsproblemen rond zwangerschap en geboorte o Anticonceptie en vruchtbaarheidsproblemen Geboorteregeling heeft in NL een hoge graad van perfectie bereikt. Voordeel: Ongeplande zwangerschappen hebben niet alleen een ongunstig effect op de perinatale sterfte en de zuigelingensterfte, maar ook op andere aspecten van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van moeder en kind. Nadeel: Het uitstellen van zwangerschappen tot oudere leeftijd zorgt voor vruchtbaarheidsproblemen. Dit heeft geleid tot een toename van de vraag naar technieken als invitrofertilisatie. o Perinatale sterfte en zuigelingensterfte 97% minder zuigelingensterfte. Dit komt o.a. doordat de gezinnen kleiner zijn kleinere infectiekansen. Betere zorg. Risicofactoren voor perinatale sterfte is: meerlingenzwangerschap, roken tijdens zwangerschap, allochtone afkomst zwangeren. heeft ervoor gezorgd dat perinatale sterfte in NL hoger was dan in andere EU landen. Ook wordt zwangerschapsafbreking minder vaak toegepast als er een aandoening is geconstateerd bij prenatale screening. o Barkerhypothese Er zijn aanwijzingen dat groeivertraging van de foetus belangrijke langetermijngevolgen heeft voor de gezondheid. leidt tot ziekten op latere leeftijd. Dit ontstaat door voedingstekort. Ongeval letsels en opzettelijk toegebracht letsel o Beschrijvende gegevens WHO: ongevallen zijn gebeurtenissen die, onafhankelijk van iemands wil, door plotseling van buiten komende krachten worden veroorzaakt en die acuut lichamelijk letsel tot gevolg hebben. Ze kunnen worden onderverdeeld in verkeers-, bedrijfs-, sport- en privéongevallen. Dan zijn er letsels die iemand aan zichzelf toebrengt: suïcide En letsel dat iemand aan een ander toebrengt: geweld (moord en doodslag horen hier ook bij) o Determinanten van ongeval letsel Verschilt per categorie het risico op een ongeval letsel. Alcohol speelt een belangrijke rol bij ongevallen. Psychische stoornissen o Beschrijvende gegevens In de psychiatrische epidemiologie wordt een zogeheten filtermodel gebruikt om orde aan te brengen in de vele gegevens uit verschillende bronnen (zie figuur 3.4). o Depressie Is een stemmingsstoornis met somberheid en verlies van interesse meest voorkomende psychische stoornis. Factoren die de kwetsbaarheid voor een depressie bepalen zijn: erfelijkheid, gering gevoel van eigenwaarde, sociale factoren als geslacht, burgerlijke staat. o Schizofrenie Zeldzame stoornis. Incidentie is erg laag, maar beloop is vaak chronisch, dus prevalentie is hoger. o Thuisloosheid Zijn mensen die niet beschikken over zelfstandige, reguliere huisvesting. (zwerven, pensions, crisisopvangvoorzieningen, familie of kennissen). Ernstige psychische problemen zijn een van de oorzaken van thuisloosheid. Hart- en vaatziekten en kanker o Ischemische hartziekte Is erg gedaald afgelopen jaren, maar nog steeds een van de belangrijkste ziekten. De oorzaken zijn goed in kaart gebracht: roken, hoge bloeddruk, hoog serumcholesterol, toegenomen welvaart (toename genot- en voedingsmiddelen), genen. o Beroerte Drie typen beroerten: herseninfarct (is meest voorkomende), intracerebrale bloeding, subarachnoïdale bloeding. Kans op overlijden is erg groot en de kans op blijvende functiebeperkingen is bijzonder hoog. Verhoogde bloeddruk zorgt voor 1/3 van de dodelijke beroerten. Maar ook verhoogd serumcholesterol, roken, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit. o Strijd tegen kanker geen succesverhaal Incidentie kanker is afgelopen decennia sterk toegenomen. De daling van de kankersterfte blijft ver
-
achter bij die van de sterfte aan hart- en vaatziekten. De overlevingskans is verbeterd: incidentie neemt toe, sterfte neemt af. Longkanker Kanker met de hoogste sterfte. 85% van de longkanker is het gevolg van roken. Borstkanker Na longkanker meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Zowel de incidentie als de sterfte is in NL hoog in vergelijking met andere EU landen. Incidentie is toegenomen (komt deels door screening), sterfte is gelijk gebleven. Gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven o Vergrijzing Wordt meestal uitgedrukt in percentage 65-plussers, en percentage 85-plussers. Stijging komt mede door baby boom na WO2, zie figuur 3.7 o Beperkingen Van de meeste ziekten neemt de frequentie toe met de leeftijd, denk aan chronische ziekten bij ouderen. En ouderen hebben problemen met mobiliteit en hebben hierdoor lichamelijke beperkingen, ze komen daardoor in verzorgings- of verpleeghuis te wonen. Belangrijkste oorzaak is artrose (gewrichtsslijtage). Zintuigelijke beperkingen: zien en horen Neurologische aandoeningen, bijvoorbeeld dementie, Alzheimer. o Mogelijke toekomstige ontwikkelingen van de (gezonde) levensverwachting Sommige wetenschappers denken dat genen voor oud worden niet bij natuurlijke selectie horen, en dat we daardoor niet meer veel ouder zullen worden als nu. Maar minder risicofactoren en doorbraken in behandelingen zou tot hogere levensverwachting kunnen zorgen. Maar zouden dit gezonde jaren of ongezonde jaren zijn? Compressie morbiditeit (als mensen minder lang in ziekte leven), expansie van morbiditeit (als mensen langer in ziekte leven) o Euthanasie en andere medische beslissingen rond het levenseinde In ruim 40 % van alle sterftegevallen in NL wordt een handeling uitgevoerd die op de een of andere wijze het levenseinde kan bespoedigen.
3.4 Determinanten van gezondheid in Nederland Belang van een risicofactor voor een bepaalde aandoening wordt in de epidemiologie veelal uitgedrukt met het relatief risico (RR). Dit is de verhouding tussen de kans op de ziekte met en die zonder risicofactoren. Dit geeft te weinig informatie, want het zegt niks over of het risico veel voorkomt. Het totaal aantal ziektegevallen dat met de risicofactor in verband staat, kan worden geschat met de populatieattributieve fractie (PAF). Deze wordt berekend uit het relatief risico en de prevalentie van de risicofactor. DALY: jaren met ziekte doorgebracht, waarbij gewogen is voor de ernst van de ziekte. Diabetes mellitus (lichamelijke inactiviteit, overgewicht) Dikke darm kanker (te weinig groente en fruit, lichamelijke inactiviteit) Borstkanker (overgewicht) Psychische stoornissen (overmatig alcoholgebruik) Biotische omgeving kan zorgen voor ziekten Infectieziekten vormen in Nederland nog steeds een flink volksgezondheidprobleem. Het gaat in de meeste gevallen om minder ernstige of goed behandelbare aandoeningen, waardoor het aantal sterftegevallen of andere ernstige gevolgen relatief beperkt is. Een mildere variant van infectieziekten kan zich makkelijker verspreiden door het land de mensen blijven gewoon de normale bezigheden doen. Verspreidingswegen o Via persoon tot persoon o Via gemeenschappelijke drager (water, voedsel, lucht, bloed) o Via een vector (insecten) o Van dier tot mens (zoönose) o Op andere manieren (bijvoorbeeld contact met de bodem)
Maag-darminfecties (bacillaire dysenterie) Bijvoorbeeld voedselinfectie, komt nog heel vaak voor. Komt door de grootschalige productie van voedsel en het lange proces van productie tot consumptie. Oorzaken voedselvergiftiging: Samonella en Campylobacter bacteriën en stafylokokken (bacteriën in en op de mens die bij besmetting van voedingsmiddelen grote hoeveelheden toxische stoffen kunnen produceren). Hepatitis Hepatitis A: door fecaal orale weg Hepatitis B: via bloed en andere lichaamsvloeistoffen Hepatitis C: bloed Vectorgebonden infectieziekten Malaria, ziekte van Lyme (stijgt doordat meer mensen wandelen in natuurgebieden en de temperatuur stijgt), dengue (ook door mug). Zoönosen Creutzfeld-Jacob, hondsdolheid, Q-koorts, SARS, vogelgriep. Meer aandacht hiervoor omdat het is toegenomen, mogelijk door verstoorde ecosystemen, toegenomen contact met dierlijke reservoirs, toenemend verkeer van mensen en dieren over de wereld en mogelijk door klimaatverandering. Soa’s Aantal soa’s neemt laatste jaren in Nederland toe. Vooral bij mannen die seks hebben met mannen. Stijging berust op toename onveilige seks.
Fysieke omgeving Nog steeds bron van gezondheidsproblemen Mens is afhankelijk van een continu uitwisseling van energie en materie met de omgeving. In deze omgeving komen echter ook gezondheidsrisico’s voor. Fysieke omgeving: hitte, lawaai, straling, luchtverontreiniging, water of voedsel met chemische stoffen die schadelijke uitwerking hebben op het lichaam. Omgevingstemperatuur Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en het sterfterisico bestaat een U of een V vorm. Er is namelijk oversterfte tijdens hete en koude perioden, vooral bij kwetsbare groepen. Beste temperatuur in Nederland is 16 graden. Lawaai Hard geluid kan leiden tot gehoorbeschadiging Verkeers- en industriegeluid kan leiden tot ernstige slaapverstoring. Een onvrijwillige bijdrage aan deze geluidsniveaus kunnen tot een hoge bloeddruk leiden. UV straling Toename van blootstelling aan UV straling, dit komt door verandering van gedrag van mensen en de dunner geworden ozonlaag. UV straling leidt tot huidkanker (melanoom) Chemische stoffen Bijvoorbeeld asbest (mesothelioom en longkanker), of lood in drinkwater of in de lucht (verstandelijke beperkingen bij kinderen). Er kunnen nog heel veel schadelijke stoffen bij komen, het tempo waarin nieuwe chemische verbindingen gemaakt worden, kan niet worden bijgehouden door de snelheid waarmee mogelijke giftigheid kan getest worden. Luchtverontreiniging Op dit moment zijn de grote boosdoeners stikstofdioxide, ozon, en ‘fijn stof’(komt vrij bij dieselverbranding). Klimaatverandering en andere mondiale milieuveranderingen Menselijke activiteiten hebben wereldwijd geleid tot veranderingen in: o De lucht o Het landgebruik o De bodemerosie (ontbossing, verwoestijning) o Watergebruik o Waterverontreiniging o Biodiversiteit Sociale omgeving
Sociale dieren Mensen zijn van hun overleving volledig afhankelijk van anderen, vanwege de psychosociale noodzaak van intieme contacten en vanwege de economische noodzaak van samenwerken in grotere verbanden om in hun levensonderhoud te voorzien. Al deze relaties zijn een voorwaarde voor gezondheid, maar ze zijn ook een mogelijke bron van gezondheidsrisico’s. Psychosociale stress Oorzaken: ingrijpende gebeurtenissen binnen sociale relaties. Werkomgeving: demand-control-model. Stressvolle ervaringen in het werk komen door demand (hoge werkdruk/conflicten baas) en control (weinig zeggenschap). Deze factoren verschillen per opleidingsniveau. Sociale steun Vormt een belangrijke ‘buffer’ tegen de effecten van psychosociale stress. Het staat vast dat het hebben van sociale relaties een gunstig effect op de gezondheid heeft.
Gedragsfactoren Roken Rond WO2 kwam bericht dat roken slecht was. Deze werd bevestigd door de epidemiologie in de jaren 50 en 60. Toen kwam er langzaam antirookbeweging op gang. Accijnzen op sigaretten hebben een grote rol hierbij gespeeld. In 2002 werd zelfs verbod op reclame voor roken, roken onder de 16 jaar werd verboden, rookvrije werkplek voor werknemers werd verplicht. En er zijn gezondheidswaarschuwingen op de verpakking geplaatst. Alcohol en drugs Ook slecht voor de gezondheid, vooral Nederlandse mannen drinken te veel. Er zijn gezondheidsproblemen specifiek voor alcoholgebruik (alcoholvergiftiging, alcoholafhankelijkheid, delirium tremens en levercirrose), maar ook andere gezondheidsproblemen (depressie, suïcide, kanker van maag darmkanaal, diabetes, hypertensie, ischemische hartziekte, verkeersongevallen enz.). Het is ook oorzaak van huiselijk geweld en zinloos geweld. Voeding Beschikbaarheid voldoende en gezond voedsel is erg toegenomen. Dit heeft een bijdrage geleverd tot de toename van de levensverwachting en toename lichaamslengte. Maar voeding in NL is niet optimaal: teveel verzadigde vetzuren en transvetzuren (verhogen serum-LDL-cholesterol en verlagen serum-HDL-cholesterol verhoogd risico hart- en vaatziekten) en te weinig fruit (fruit verlaagd risico op hart- en vaatziekten en diverse vormen van kanker) en groenten. Lichaamsbeweging De helft van de Nederlanders voldoet niet aan de norm voor gezond bewegen. Lichaamsbeweging helpt te beschermen tegen hart- en vaatziekten, diabetes, depressie en borst- en dikkedarmkanker. Energiebalans en overgewicht Normale BMI ligt tussen de 20 en 25. Vanaf 30 is het obesitas, de prevalentie hiervan neemt heel erg toe onder de mensen. Dit wordt vooral veroorzaakt door daling van lichaamsbeweging (televisie, auto, zittend werk) en niet door een toename van de energie-inname. Obesitas kan tot verschillende chronische ziekten leiden. Genetische factoren Genen versus omgeving en gedrag Grootste verandering van de gezondheid en verschillen tussen landen komt door omgevingsfactoren, niet door genetische factoren. Maar als de omgevingsfactoren steeds beter worden, dan kan het relatieve belang van genetische factoren als bron van individuele variaties in gezondheid alleen maar toenemen. Genen en ziekte De variaties in genotypen kunnen allerlei variaties in fenotype geven en ze kunnen ook samenhangen met een hogere of lagere kans op het krijgen van een bepaalde ziekte. Penetrantie = de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende gen variatie. Deze is meestal laag, hoogpenetrante genvariaties zijn vanwege nadelige effecten op de overleving en voortplanting zeldzaam in de algemene populatie. Polygeen: ziekte ontstaat alleen als er een combinatie van verscheidene genetische afwijkingen aanwezig is. Multifactoriële: zieke ontstaat alleen als er een combinatie van meer genetische afwijkingen en
omgevingsfactoren is. Chromosomale: afwijking in het aantal en de structuur van de chromosomen Gezondheidsverschillen in Nederland Gezondheidsverschillen naar geslacht Mannen leven korter, maar vrouwen leven een groter aantal jaren met minder goede gezondheid en met lichamelijke beperkingen. Waarschijnlijk dragen de volgende factoren bij tot de verklaring van deze gezondheidsverschillen: o Gedragsfactoren Mannen drinken meer, mannen roken meer en mannen gedragen zich meer roekeloos. Daardoor sterven ze eerder. o Genetische factoren Bijvoorbeeld: oestrogenen beschermen tegen ischemische hartziekte. Gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat Gehuwden (en ongehuwd samenwonende personen) leven langer dan de verschillende groepen nietgehuwden, waarbij vooral de gescheiden personen in het nadeel zijn. o Sociale omgevingsfactoren: samenwonende hebben hoger inkomen samen, sociale steun heeft gezondheidsbevorderende werking. o Gedragsfactoren: bijvoorbeeld gehuwden roken minder dan ongehuwden. Onder gescheiden personen is alcohol gebruik relatief hoog. Gezondheidstoestand heeft zowel invloed op de kans gehuwd te raken of samen te gaan wonen als op de kans een relatie te beëindigen. Gezondheidsverschillen naar sociaal economische staat o Naar arbeidsmarktpositie Mensen met betaald werk zijn over het algemeen gezonder dan mensen met een andere positie op de arbeidsmarkt, zoals werklozen en arbeidsongeschikten. De sterftekansen van werklozen zijn hoger dan die van werkenden. Kan komen door: Werknemers met gezondheidsproblemen hebben grotere kans om werkloos te worden en kleinere kans om weer aan het werk te komen. Werkloos worden/ zijn heeft negatief effect op de gezondheid. Betaald werk is bron van inkomen, sociale contacten, eigenwaarde en vaste dag structuur. o Sociaaleconomische gezondheidsverschillen Mensen met een lagere positie op de maatschappelijke ladder zijn vrijwel steeds in het nadeel. Verschil in levensverwachting tussen de laagste en de hoofste opleidingsgroep wordt geschat op 7 jaar onder mannen en 6 jaar onder vrouwen. Specifieke determinanten: Fysieke omgevingsfactoren Met een goed inkomen is het gemakkelijker gezond te leven (in een veilige buurt wonen, sporten, ontspanning, contacten leggen enz.) Er zijn ook grote verschillen in fysieke arbeidsomstandigheden. Sociale omgevingsfactoren Mensen met een lagere sociaaleconomische status ondervinden meer psychosociale stress. Dit komt door financiële zorgen, hoge werkdruk en weinig eigen regelmogelijkheden. Gedragsfactoren Mensen met lage sociaaleconomische status roken meer. Voedingsgewoonten en lichaamsbeweging spelen mee.
Figuur 3.16 laat verbanden tussen deze factoren zien. Gezondheidsverschillen naar regio In het westen van NL komen veranderingen veel sneller door, daarom zijn ze daar gezonder. Bijvoorbeeld: vroeger eerder betere hygiëne, eerder geboortebeperking dus minder zuigelingensterfte, eerder stoppen met roken, eerder gezonde voeding. Gezondheidsverschillen naar urbanisatiegraad Op dit moment is de sterfte in de 4 grote steden (utrecht, amsterdam, rotterdam, den haag) 11% hoger dan in andere steden. Dit komt niet door verslechtering van levensomstandigheden, maar door de samenstelling van de bevolking. Het gaat daarbij om het relatief gezonde grotestadsbewoners dat vertrekt naar elders,
bijvoorbeeld mensen met een hoge opleiding en met een boven gemiddeld inkomen zijn naar aantrekkelijker woonwijken in de voorsteden verhuisd. Hoofdstuk 4 Primaire preventie 4.1 Inleiding Voorkomen is beter dan genezen. Daarom wordt er in de gezondheidszorg veel aandacht belang gehecht aan preventie. Preventie wordt gedefinieerd als ‘het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheid te beschermen en te bevorderen door ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen’. 4.2 Begrippenkader Preventie kan worden onderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie, afhankelijk van het stadium van de aandoening die men probeert te voorkomen. Primaire preventie is gericht op het voorkomen van nieuwe gevallen van een ziekte en dus op het wegnemen of verminderen van de oorzaken daarvan. Secundaire preventie is erop gericht een aandoening in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken, zodat een vroege behandeling mogelijk is verergering van de ziekte kan voorkomen. Tertiaire preventie is het voorkomen of beperken van de gevolgen van een reeds gediagnosticeerde aandoening. Er zijn verschillende manieren om doelgroepen van preventie te onderscheiden. Op de eerste plaats onderscheiden we: Collectieve preventie: is gericht op de totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit. Opportunistische preventie: preventie die wordt toegepast wanneer zich daarvoor een goede gelegenheid voordoet. In de tweede plaats onderscheiden we: Populatiebenadering: preventie voor de hele bevolking. Heeft de voorkeur als het risico laag is maar een relatief grote groep dit lage risico heeft, dan is er toch grote gezondheidswinst te behalen. Hoogrisicobenadering: hier wordt eerst een risico groep bepaald en daar wordt preventie op toegepast. Dit heeft de voorkeur als het relatief risico van de aandoening in de hoogrisicogroep groot is en de hoogrisicogroep een relatief klein deel vormt van de totale bevolking (lage prevalentie van risicofactor). Op de derde plaats onderscheiden we: Universele preventie Richt zich op de algemene bevolking die geen verhoogd risico van de ziekte heeft. (Altijd primair) Selectieve preventie Richt zich op de bevolking, maar dan op groepen die een verhoogd risico van de ziekte hebben. (primair of secundair) Geïndiceerde preventie Richt zich op individuen die in de gezondheidszorg bekend zijn en bij wie risicofactoren of voorstadia van de ziekte aanwezig zijn. Zorggerelateerde preventie (primair of secundair) richt zich op individuen die al een ziekte hebben. Deze vorm van preventie heeft tot doel complicaties en beperkingen ten gevolge van de ziekte voor te zijn. (tertiair) Preventie kan zijn gericht op: Gezondheidsbevordering Gericht op het bevorderen van gezond gedrag. Vraagt meestal een actieve rol van de doelgroep. Gezondheidsbescherming Is erop gericht de hele bevolking of grote groepen daaruit te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Er wordt naar gestreefd de omgeving van mensen zo in te richten of te beïnvloeden dat d kans op blootstelling aan risicofactoren zo klein mogelijk is. Ziektepreventie: gezondheidsbevordering en bescherming dragen vaak bij tot de preventie van meer aandoeningen tegelijkertijd. Bij ziektepreventie staat daarentegen een specifieke aandoening centraal. Strategieën om preventieve maatregelen in te voeren (persuasieve) communicatie
het creëren van voorzieningen die preventief gedrag mogelijk en gemakkelijk maken (faciliteren) wet- en regelgeving
Planmatige aanpak Voor de ontwikkeling en invoering van programma’s voor primaire preventie wordt vaak het onderstaande model gebruikt. Epidemiologische analyse stelt vast hoe vaak een bepaald gezondheidsprobleem voorkomt, bij wie het probleem zich vooral voordoet, hoe ernstig de gevolgen van het probleem zijn, wat de risicofactoren en dus aangrijpingspunten voor interventie zijn. Analyse van determinanten van blootstelling Onderzoeken of het in ene bevolkingsgroepen vaker voorkomt enz., en waarom mensen zich vrijwillig blootstellen aan de risicofactoren. Interventieontwikkeling Soms kan direct worden ingegrepen in de oorzaak of risicofactoren voor een aandoening. Vaak is alleen een indirecte aanpak mogelijk. epidemiologische analyse analyse van ziekte en gezondheid
analyse van kwaliteit van leven
analyse van risicofactoren
identificatie van risicogroepen
analyse van determinanten van blootstelling aan risicofactoren gedragsdeterminantenanalyse
omgevingsdeterminantenanalyse
interventiekeuze of -ontwikkeling interventiemogelijkheden inventariseren
interventie afstemmen op determinanten
proefonderzoek van interventie
onderzoek naar effectiviteit van interventie
interventie-implementatie en -diffusie keuze voor interventiekanaal
overtuigen en trainen intermediairs
procesbewaking en kwaliteitscontrole
4.3 Gezondheidsbevordering Determinanten van (on)gezond kunnen worden ingedeeld in: persoonlijke determinanten o biologische determinanten o psychologische determinanten zijn vaak beïnvloedbaar, daarom goed aangrijppunt voor gedragsverandering. Motivatie of intentie tot het gezonde gedrag Attitude: een afweging van verachte voor en nadelen van het gedrag Sociale invloeden Subjectieve norm Voorbeeldgedrag Sociale steun Persoonlijke norm: in hoeverre past het gedrag binnen eigen opvattingen van ‘goed’ of ‘fout’. Ervaren controle: beoordeling van en vertrouwen in uitvoerbaarheid van het gezonde gedrag
omgevingsdeterminanten o Fysieke omgeving: bepaalt de beschikbaarheid en bereikbaarheid van gezonde gedragsalternatieven. o Sociaal-culturele omgeving: bepaald wat sociaal geaccepteerd ‘normaal’ gedrag is. o Economische omgeving: de kosten van (on)gezond gedrag o Politieke omgeving: wet- en regelgeving die van invloed zijn op gezond gedrag.
Fasen gedragsverandering Ongemotiveerd Gemotiveerd Actie gedragsbehoud Wanneer we weten in welke fasen mensen zitten, dan kan de voorlichting daarop afgestemd worden. Methoden Er wordt onderscheidt gemaakt tussen: Massa-mediale campagnes Vooral belangrijk in de eerste fasen van gedragsverandering: mensen zich bewust laten worden van een potentieel gezondheidsprobleem of van de relatie tussen bepaald gedrag en gezondheid, en ook om een probleem op de publieke agenda te krijgen of houden. Interpersoonlijke gezondheidsvoorlichting Hier is de effectiviteit veel groter dan bij massa-mediale campagnes, maar het bereik is meer beperkt. Bewijs voor effectiviteit Onderzoek naar de gezondheidseffecten van gezondheidsbevordering is schaars. Dit komt vooral doordat het tijdsinterval tussen de interventie en een meetbaar effect meestal zeer lang is. En omdat het vaak door bijdrage meerdere programma’s en interventies komt, afzonderlijke bijdrage is moeilijk te meten. Effecten van gezondheidsbevordering wordt daarom vaak bepaald op basis van de mate van verandering van gedrag. Concrete interventies op het terrein van gezondheidsbevordering Dit zijn de belangrijkste leefstijlthema’s in gezondheidsbevordering: Roken Gezondheidsaanbeveling: niet roken Komt door gezondheidsvoorlichting in combinatie met maatregelen op het gebied van wetgeving, accijns, reclame, beschikbaarheid en rook-vrije ruimten. Voeding Gezondheidsaanbeveling: o 150-200 groenten per dag o 200 gram fruit per dag o 2x per week vis o eet meer volkorengraanproducten o kies voor onverzadigde vetten i.p.v. verzadigde vetten en transvetten: maximaal 10% van de dagelijkse energie-inname mag verzadigd vet zijn. o Eet magere i.p.v. volle zuivel en vleesproducten o Eet minder dan 6 gram zout per dag Lichaamsbeweging Gezondheidsaanbeveling: minstens 30 minuten per dag bewegen, en voor jongeren en mensen die af willen vallen 60 minuten. Alcohol Gezondheidsaanbeveling o Voor vrouwen maximaal 1 alcoholische consumptie per dag o Voor mannen maximaal 2 alcoholische consumpties per dag Tegenover de accijnzen staan hoge maatschappelijke kosten voor de overheid (ongevallen, geweldsdelicten, ziekteverzuim, verhoogde medische consumptie) Drugs Vooral gericht op de jongeren 4.7 Uitdagingen en kansen voor primaire preventie Leefstijl
Meeste gezondheidswinst valt te behalen met een verandering van ongezond gedrag. Roken, overgewicht en overmatig alcohol gebruik zijn de belangrijkste beïnvloedbare determinanten van ziektelast in Nederland. Doelgroepen Het wordt steeds duidelijker dat veel determinanten van gezondheid en ziekte op latere leeftijd al n de jeugd worden bepaald of beïnvloed. Implementatie van bewezen kosteneffectieve preventieve interventies In VTV 2006 staat een overzicht van twintig preventieve interventies die bij systematische invoering op korte termijn kosteneffectief zouden zijn. Zie tabel 4.3. Evaluatieonderzoek Zoals eerder genoemd is dit erg lastig, hier liggen dus grote uitdagingen. Enerzijds voor het ontwikkelen van goede onderzoeksmethoden en het opzetten van studies van voldoende omvang en duur, anderzijds voor onderzoeksfinanciers en beleidsmakers om dergelijke studies financieel mogelijk te maken. Hoofdstuk 5 secundaire preventie 5.1 inleiding secundaire preventie is erop gericht aandoeningen in een vroeg stadium te ontdekken, zodat een vroege behandeling mogelijk is en een verergering van de ziekte kan worden voorkomen. Andere termen zijn screening en systematische opsporing. Gezonde mensen worden getest op voorstadia of vroege stadia van een ziekte zonder dat de persoon al klachten of symptomen heeft in relatie met deze ziekte. Screening is niet altijd goed voor de patiënt, bijvoorbeeld als hij toch al niet meer behandelt kan worden, het is dus nodig zorgvuldig vast te stellen of een bepaalde vorm van screening zinnig is dan wel beter achterwege gelaten kan worden. 5.2 theorie van screening Bij screening worden personen zonder gerelateerde klachten of symptomen getest, om hen te scheiden in een subgroep met een grote en een subgroep met een kleine kans op het hebben of krijgen van een bepaalde aandoening, afwijking of ontwikkelingsachterstand. Een deel van de subgroep met het hoge risico zal bij nadere diagnostiek de ziekte al onder de leden blijken te hebben zonder hier symptomen of klachten van te ondervinden. De stelregel is dat de behandeling erdoor kan worden vervroegd, waardoor deze effectiever is dan bij een ontdekking van de ziekte in een later stadium. De persoon leeft langer en/of ondervindt minder nadelige gevolgen van de ziekte dan in de situatie zonder screening. Bij voorkeur wordt screening toegepast ten behoeve van relatief vaak voorkomende ziekten, omdat daarmee relatief veel gezondheidswinst kan worden bereikt en de verhouding tussen de kosten en de opbrengsten veelal gunstiger is. Er dient wel een goede en acceptabele test voorhanden te zijn en er moeten voldoende capaciteit en expertise zijn om patiënten met dergelijke vroeg vastgestelde ziekten te behandelen. WBO wet op bevolkingsonderzoek, als de screening actief wordt aangeboden aan grote groepen mensen in de bevolking. Bevolkingsonderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoeken naar kanker en bevolkingsonderzoeken naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, zijn vergunningsplichting. De kwaliteit van een screeningstest wordt afgemeten aan de betrouwbaarheid en de validiteit. Bij een goede betrouwbaarheid leidt herhaald testen tot eenzelfde uitslag en leiden meer beoordelingen van dezelfde test door 1 beoordelaar of door verscheidende beoordelaars tot dezelfde uitslag. De validiteit van een test geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte of een voorstadium daarvan kan aantonen en/of juist de afwezigheid van de ziekte goed kan aantonen. De validiteit van een test kan worden beschreven aan de hand van de sensitiviteit, de specificiteit en de positief en negatief voorspellende waarde van de test. Sensitiviteit: hoe gevoeliger een test is hoe beter deze is Specificiteit: geeft de mate aan waarin een test mensen die de ziekte niet hebben, deze ook als zodanig aanwijst, zodat ze geen overbodig vervolgonderzoek hoeven te ondergaan. Positief en negatief waarde: afkapwaarde tussen positief en negatief. Testuitslag Afwijkend = positief
Aanwezig ziekte A (terecht positief)
Afwezig ziekte B (fout positief)
Totaal A + B (test positief)
Normaal = negatief Totaal
C (fout negatief) A + C (aandoening)
D (terecht negatief) B + D (geen aandoening)
C+D (test negatief) A+B+C+D (hele populatie)
Prevalentie = (A+C)/(A+B+C+D) Sensitiviteit = A / (A+C) Specificiteit = D / (B+D) Positief voorspellende waarde = A / (A+B) Negatief voorspellende waarde = D / (C+D) Fractie vervolgonderzoek of test-positieven = (A+B) / (A+B+C+D) Door allerlei mogelijke afkappunten en de daarbij behorende sensitiviteit en specifiteit in een figuur weer te geven, de zogenoemde ROC-curve (receiver operating characteristic), wordt de keuze van een geschikte combinatie van sensitiviteit en specificiteit vergemakkelijkt. Bij de meeste Nederlandse bevolkingsonderzoeken is de specificiteit meer dan 90%, de sensitiviteit varieert tussen de 50% en de 85%. Bij de eerste screening (dus bij nog niet eerder gescreende personen) is de prevalentie hoger dan bij vervolgscreeningen omdat de eerste screening plaatsvind in een in het verleden opgebouwd prevalentiestuwmeer. Als niet uitsluitend op de aandoening zelf wordt gescreend, maar ook op de voorstadia of risicofactoren, zal het aantal positieve screeningsuitslagen vaak veel groter zijn dan de prevalentie van de te voorkomen of vroeg te behandelen aandoening. Criteria voor het invoeren van bevolkingsonderzoek volgens Wilson en Junger in 1968. In welke mate vormt de ziekte een volksgezondheidsprobleem? Is er een algemeen aanvaarde behandelwijze van de ziekte? Zijn er voldoende voorzieningen voor de diagnose en behandeling van de ziekte beschikbaar? Is er een herkenbaar latent stadium van de ziekte? Wat zijn de eigenschappen van de voorgestelde test of onderzoeksmethode voor het bevolkingsonderzoek? Hoe aanvaardbaar is de test voor de bevolking? Wat is er bekend over het natuurlijk verloop van de ziekte? Deze criteria moeten als onvoldoende worden beschouwd. Er is bijvoorbeeld geen aandacht over de negatieve effecten van screening. Voordelen van screening Minder ongunstige uitkomsten van de ziekte, en daardoor winst in gezonde levensjaren Minder behandelingen voor vergevorderde stadia van de ziekte Minder intensieve of mutilerende primaire behandeling van de ziekte Efficiëntere diagnostiek (grotere proportie terecht-positieve uitslagen in vergelijking tot diagnostische tests bij patiënten die zich in de kliniek presenteren) Nadelen van screening Bijwerkingen en risico’s van de screeningstest Ongerustheid en onnodige vervolgdiagnostiek bij fout-positieven Nadelige effecten van het eerder vinden van de ziekte (eerder op de hoogte van de ziekte, eerder en over een langere periode bijwerkingen van de primaire behandeling) Nadelige effecten van meer ziekten vinden, ook die nooit tot klachten hadden geleid (overdiagnose en overbehandeling) Onterechte geruststelling door deelname aan screening (doktersbezoek uitstellen, bij gunstige uitslag ongezond gedrag intensiveren of weer oppakken) Overdiagnostiek bij screening. Soms worden bij mensen ziekten gediagnosticeerd, die normaal gesproken niet tot uiting waren gekomen doordat die persoon al eerder overlijd aan een andere ziekte, de ziekte vanzelf zou verdwijnen of de ziekte zou zich zo langzaam ontwikkelen dat ze nooit tot ernstige klachten zouden hebben geleid. Dit zorgt tot overbehandeling. Van overdiagnostiek kan alleen gesproken worden wanneer de extra incidentie op jongere leeftijden groter is dan de verminderde incidentie op hogere leeftijden. Criteria voor de invoering van een screeningsprogramma
Omvangrijke gezondheidswinst o Gewonnen levensjaren o Cognitieve, motorieke en/of sociaal-emotionele verbetering o Vergroting van de behandelingsopties Effecten eenduidig vastgesteld
Geringe mate van ongunstige neveneffecten o Vervroeging, overdiagnostiek en neveneffecten o Voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren Balans tussen gezondheidswinst en neveneffecten moet inzichtelijk zijn voor de deelnemers
Redelijke verhouding tussen de kosten en effecten Implementatie leidt niet tot omvangrijke onbedoelde effecten (ongelijkheid) Ontwikkelingen op andere terreinen veranderen de afweging op korte termijn niet
Lead time bias en length bias. Lead time (diagnosevervroeging) is de periode tussen het moment van opsporen door bevolkingsonderzoek en het moment waarop anders, naar aanleiding van symptomen en klachten bij de patiënt, de diagnose zou zijn gesteld. Length bias is dat er een vertekend beeld gegeven wordt van de gemiddelde overlevingsduur van bijvoorbeeld tumoren die via screening zijn ontdekt. Ziekten worden ontdekt die bij een natuurlijk beloop slechts na een lange tijd of zelfs in het geheel niet tot een klinisch ziektebeeld zou leiden. 5.3 systematische, landelijk georganiseerde screening in Nederland Preconceptionele screening: Het idee is dat paren met een kinderwens advies krijgen wat betreft de leefstijl, het gedrag en het geneesmiddelengebruik van de aanstaande moeder, en ook over mogelijk onderzoek nar het dragerschap van autosomaal recessieve genetische afwijkingen, zoals taaislijmziekte (cystische fibrose) en sikkelcelanemie (hemoglobinopathieën). Prenatale screening: Screening tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap wordt er een resusantagonisme test gedaan. Verder bestaat er de mogelijkheid om al tijdens zwangerschap de aanwezigheid van sommige belangrijke ziekten en afwijkingen vast te stellen (syndroom van down, neuralebuisdefecten en andere structurele aandoeningen). Neonatale screening: Screening op jonge leeftijd. Ook na de geboorte zijn er toenemende mogelijkheden om ziekten en gezondheidsrisico’s vast te stellen voordat ze verdere gezondheidsschade hebben veroorzaakt. Bij de hielprik wordt er gezocht naar 17 verschillende afwijkingen. Bijvoorbeeld PKU, bij een speciaal dieet kan het kind normaal leven, en anders treedt er hersenbeschadiging op. Bij de hielprik kan op 45 ziekten worden gescreend, maar dat gebeurt nu nog niet, omdat er voor die andere ziekten nog geen behandeling mogelijk is. Screening tijdens groei en ontwikkeling Nederland kent een goed functionerend systeem van jeugdgezondheidszorg, waarin veel aandacht wordt besteed aan monitoring, signalering en screening. Het bekendst is de periodieke meting aan lengte en gewicht. Een tweede voorbeeld is de beoordeling van de algemene ontwikkeling van baby’s en peuters met behulp van het zogenaamde ontwikkelingsonderzoek (vanwiechenontwikkelingsonderzoek). Daarbij worden systematisch de fijne motoriek, de grove motoriek en de communicatie beoordeeld. Hierbij kunnen verschillende problemen worden gesignaleerd: gehoor- of gezichtsbeperking, een ontwikkelingsachterstand, een taalachterstand en zeldzame syndromen tot verwaarlozing en kindermishandeling. Er wordt ook specifiek gezocht naar de volgende afwijkingen Neonatale gehoordscreening op perceptieve gehoorverliezen Screening op virusafwijkingen (met name amblyopie, lui oog) Neonatale screening op aangeboren hartafwijkingen Screening op aangeboren (congenitale) heupdysplasie
Screening op kanker Baarmoederhalskanker In Nederland worden alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar elke vijf jaar uitgenodigd de huisarts te bezoeken voor een uitstrijkje. 65% neemt deel aan dit onderzoek. Er zijn nieuwe ontwikkelingen op dit moment. De eerste ontwikkeling betreft het testen op de aanwezigheid van HPV als alternatief voor het momenteel in bevolkingsonderzoek gebruikte uitstrijkje. En er bestaan tegenwoordig vaccins tegen HPV die bescherming biedt tegen HPV 16 en 18, die veroorzaken 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Borstkanker In Nederland worden vrouwen tussen de 50 en 75 jaar tweejaarlijks uitgenodigd om zich in een van de ongeveer 60 speciale screeningseenheden te laten onderzoeken. 80% neemt deel aan dit onderzoek. Dikkedarmkanker Het staat vast dat screening op onzichtbare sporen in bloed in de ontlasting met de fecal occult blood test (FOBT) en de daaropvolgende behandeling de sterfte aan darmkanker met 30% kunnen verminderen. In 2013 wordt er in Nederland geleidelijk begonnen met screening op dikkedarmkanker voor alle personen tussen 55 en 75 jaar. Wanner screening in de vorm van bevolkingsonderzoek wordt aangeboden, impliceert dat veel werk voor gespecialiseerd personeel, zowel voor de uitvoering van de screening zelf als voor vervolgonderzoek en behandeling. Daarom is geleidelijke invoering en opleiden van personeel meestal noodzakelijk. In Nederlan wordt veel geïnvesteerd in de organisatie, invitatie, registratie, kwaliteitsbewaking en onaghankelijke evaluatie bij de screening op borstkanker, baarmoederhals kanker en binnenkort ook darmkanker. Een dergelijke investering leidt tot effectiever en doelmatiger bevolkingsonderzoek. Longkankerscreening is nog niet bewezen dat het effectief is, daarom is het nog niet ingevoerd. Op dit moment is er een Amerikaanse studie bezig die het tegendeel bewijst. Prostaatkanker wordt niet op gescreend, omdat ongeveer de helft van de tumoren die ontdekt worden, niet aan het licht zouden zijn gekomen zonder screening. Hoofdstuk 6 uitvoering en organisatie van de jeugdgezondheidszorg 6.1 inleiding De jeugdgezondheidszorg waakt over de lichamelijke en geestelijke gezondheid en ontwikkeling van kinderen en jongeren in Nederland. De primaire taak van de JGZ is het voorkomen van gezondheidsproblemen onder kinderen en jongeren. Behandelen van ziekten en afwijkingen is niet de taak van de JGZ, daarvoor worden de kinderen vaak doorverwezen naar curatief werkende zorgverleners. Diagnose, verwijzen en behandeladviezen hoort wel bij de taken van de JGZ. De doelgroep van de JGZ is kinderen en jongeren van 0-19 jaar. 6.2 aanbod en interventies in de jeugdgezondheidszorg JGZ wordt gezien als collectieve preventie. Er zijn een aantal kernactiviteiten te onderscheiden: Monitoring en signalering Het gaat hierbij vooral om het volgen van de gezondheid, groei en ontwikkeling. De groei wordt gevolgd door het kind periodiek te wegen en te meten: lengte, gewicht en hoofdomvang. Groeidiagrammen worden hiervoor gebruikt, daar kan worden bekeken of het kind voor of achter loopt voor de leeftijd. Hieruit kunnen groeistoornissen of overgewicht worden gesignaleerd. Wat zorgverleners in de JGZ geact worden te doen wanneer het kind in lengte achterblijft, wordt beschreven in de richtlijn signalering van en verwijscriteria bij kleine lichaamslengte. In Nederland zijn groeidiagrammen beschikbaar voor lengte en gewicht (verschil in Nederlandse, Turkse en Marokkaanse kinderen). Stoornissen in de lichamelijke (inclusief motorische), psychische (inclusief emotionele), cognitieve en sociale ontwikkeling worden in de gaten gehouden. Het doel van deze monitoring is een vroegtijdige signalering van mogelijke stoornissen. Hiervoor wordt vanwiechenontwikelings-onderzoek gebruikt. In de JGZ bestaat er toenemend aandacht voor psychosociale stoornissen en gedragsstoornissen: dyslexie, ADHD, hoogbegaafdheid en autisme. Een voorbeeld van een instrument om psychosociale problemen en gedragsstoornissen tijdig te signaleren is de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), dit is een vragenlijst die ouders en kinderen kunnen invullen.
Screeningen en vaccinaties o Screening: hielprik, hiermee wordt gecontroleerd op zeventien erfelijke aandoeningen. Daarnaast screent de JGZ op de volgende problemen: gehoor- en virusproblemen, een niet-ingedaalde testis, aangeboren hartafwijkingen, dysplastische heupontwikkeling en stoornissen in de spraak- en taalontwikkeling. o Vaccinaties: vaccinatiegraad is hoog 95%, de overige 5% komt vaak doordat ouders dat om principiële redenen niet willen. Vaccinatiegraad is bij HPV slechts 50%, dit komt doordat er gebrek is aan vertrouwen in de vaccinaties en het niet onderkennen van de noodzaak ervan. kinderen worden ingeënt voor: DKTP, DTP, Hepatitis B, HPV, Meningokokken type C Pneumokokken, Haemophilis influenzae type B Voorlichting en advies Het hoge bereik van kinderen, jongeren en hun ouders zorgt er voor dat de JGZ een uitermate geschikt kanaal is om voorlichting over gezondheid en daaraan gerelateerd gedrag te geven. Voorlichting ouders: o Bijvoorbeeld stimuleren van het geven van borstvoeding o Vitamine D en K geven o Tegengaan vaan blootstelling aan sigarettenrook o Buikligging zuigelingen tegengaan o Goede voeding en bewegen o Veiligheid en preventie van ongevallen in en om het huis o Advies aan ouders bij opvoedingsproblemen of bij psychosociale problemen van het kind Voorlichting de jongeren zelf: o Voorkomen dat iemand begint met roken, veilig vrijen stimuleren, enzovoort. o Voorkomen pesten o Alcoholgebruik Bescherming van kinderen tegen bedreigingen Bijvoorbeeld kindermishandeling. Maar ook slechte omgeving, hiervoor gaat de JGZ in gesprek met de jeugdzorg en het gemeentebestuur. Bijvoorbeeld goede lucht op school. Levering van extra ondersteuning bij opvoedproblemen De jeugdgezondheidszorg kan ouders ondersteunen wanneer zij problemen in de opvoeding ervaren waar ze externe hulp bij nodig hebben. Die ondersteuning kan de vorm hebben van adviezen of opvoedingsondersteuning. Dit leidt veelal tot het inschakelen van andere zorgverleners binnen de curatieve gezondheidszorg, binnen de jeugdzorg.
Van de eerdergenoemde interventies in de JGZ worden veelal ongevraagd aangeboden, dat maakt het belang van de onderbouwing van de effectiviteit van deze zorg nog groter dan in de curatieve zorg. 6.3 organisatie van de jeugdgezondheidszorg JGZ voor 0-3 jarigen: wordt aangeboden via consultatiebureaus. In deze leeftijd ziet de JGZ de kinderen nog erg veel samen met de ouders. Er zijn minstens 15 contactmomenten tot de leeftijd van 4 jaar, deels met arts deels met verpleegkundige. De meeste bezoeken vinden plaats in het eerste jaar. 90% van de ouders maakt gebruik van deze zorg. JGZ voor 4-19 jarigen: wordt aangeboden via school. Kinderen en hun ouders worden tijdens de schoolloopbaan meestal twee of drie keer uitgenodigd voor een individueel contact, en daarnaast voor screening op spraaktaalstoornissen en voor vaccinaties. De JGZ mag bij vermoeden naar sommige aandoeningen direct verwijzen naar een specialist, vroeger moest dit eerst nog via de huisarts. Maar dit bespaart tijd voor de huisarts en zorgt dat de verwijzing een grotere kans op slagen heeft. De huisarts moet wel op de hoogte gesteld worden. Afspraken hierover staan in de LESA (landelijk eerstelijns samenwerkingsafspraken) . Sinds 2003 is de gemeente verantwoordelijk voor de zorg aan beide eerdergenoemde leeftijdsgroepen. De verantwoordelijkheid is vastgelegd in de wet publieke gezondheid (Wpg). De directe verbinding tussen de JGZ en de gemeenten heeft onder meer als voordeel dat signalen over een ongezonde leefomgeving van kinderen snel naar de verantwoordelijke instanties kunnen worden doorgespeeld. Gemeenten zijn daarnaast verplicht sinds een aantal jaar om een Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) op te zetten. Dit zijn organisaties waarin zowel de JGZ als het maatschappelijk werk en de jeugdzorg onder een dak werken: een gezin, een plan is het motto.
Op dit moment staan de contactmomenten vast voor alle kinderen in Nederland en staat er ook beschreven wat er in dit contactmoment gedaan moet worden. Maar hier willen ze van af. Ze willen kinderen die minder nodig hebben minder contact momenten geven en andere kinderen juist meest, zo willen ze effectief werken. En er is een discussie over de vraag welk deskundigheidsniveau op welk contactmoment nodig is. Hoofdstuk 8 Uitvoering en organisatie van de publieke gezondheidszorg 8.1 Inleiding De publieke gezondheidszorg is dat deel van de gezondheidszorg dat door de overheid wordt betaald en vaak ook uitgevoerd. Voor het grootste deel betreft het preventieve zorg. Andere onderdelen van de preventieve zorg zijn de jeugdgezondheidszorg en de bedrijfsgezondheidszorg. De manier waarop de publieke gezondheidszorg is georganiseerd kan per land sterk verschillen. Dit heeft deels te maken met de politieke ideologieën die in dat land heersen, bijvoorbeeld over de rol van de overheid. Maar ook andere dingen spelen een rol, bijvoorbeeld de mate van ontwikkeling in een land en de bevolkingsdichtheid. 8.2 Gemeentelijke gezondheidsdiensten Wet publieke gezondheid (Wpg) sinds 2008, deze wet stelt de gemeenten verantwoordelijk voor de totstandkoming en continuïteit van publieke gezondheidszorg, voor de geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen en voor de samenhang tussen preventieve en curatieve zorg. Hiertoe dienen de gemeenten een GGD (gemeentelijke of gemeenschappelijke gezondheidsdienst) in stand te houden. De belangrijkste taken van de GGD zijn preventief van aard en volgen rechtstreeks uit de Wpg: o Verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking o Bewaken van gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen o Bijdragen tot de opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s o Elke vier jaar opstellen van een gemeentelijke nota volksgezondheid o Bevorderen van medisch-milieukundige zorg De medisch-milieukundige taak van de GGD heeft betrekking op het buitenmilieu, maar ook op het binnenmilieu, vooral in huizen, scholen en kinderdagverblijven. GGD-en dienen situaties te signaleren waarbij inwoners van het werkgebied van de GGD kunnen worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. De signalering van ongewenste situaties kan leiden tot adviezen aan bijvoorbeeld een gemeente, bewoners of de leiding van een school of kinderdagverblijf. GGD-en worden geregeld benaderd door ongeruste inwoners van hun werkgebied. o Bewoners denken dat er een ongewoon hoog aantal ziekte- of sterfgevallen is en vragen zich af of iets in het milieu daar de oorzaak van is. o Bewoners denken, al dan niet terecht, dat er een milieuprobleem is en maken zich zorgen over de mogelijke gevolgen voor hun gezondheid. o Bevorderen van technische hygiënezorg Bijhouden van een lijst met instellingen waar, vanwege de aard van de doelgroep en de omstandigheden waaronder de activiteiten worden verricht, een verhoogd risico bestaat van verspreiding van pathogene micro-organismen (peuterspeelzalen, sportcomplexen). o Bieden van psychosociale hulp bij rampen o Uitvoeren van de infectieziektebestrijding Volgens de Wpg ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten in de bevolking bij de burgemeester van een gemeente. De GGD is daarbij de adviserende en uitvoerende dienst. In het geval van uitbraken of epidemieën met mogelijke landelijke of wereldwijde implicaties komt de regie van de bestrijding in handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en sport. De adviserende en uitvoerende dienst op landelijk niveau is het centrum infectieziektebestrijding van het RIVM. De grens tussen de burgemeester en minister is scherp gedefinieerd. Aangifteplichtige ziekten moeten worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Naast deze verplichte melding door de arts moet ook het hoofd van het laboratorium een melding doen bij het vaststellen van een verwekker van een meldingsplichtige ziekte. Naast deze ziekten moet het hoofd van een instelling waar kwetsbare mensen verblijven, er melding van maken wanneer zich een ongewoon aantal patiënten voordoet met klachten waarbij een infectieziekte wordt vermoed. De GGD geeft de meldingen die binnenkomen officieel door aan de inspectie voor de gezondheidszorg. In de praktijk heeft de inspectie deze taak gedelegeerd aan het centrum infectieziektebestrijding. De GGD onderneemt onmiddellijk actie als daar aanleiding toe is: bron opzoeken, extra hygiënische maatregelen, adviezen. Bij onrust onder de bevolking naar aanleiding van een epidemie geeft de GGD voorlichting en beantwoord vragen vanuit de bevolking.
Deze maatregelen zijn gebaseerd op de LCI-richtlijnen (landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) Seksueel overdraagbare aandoeningen: vroege opsporing is belangrijk, zodat verdere verspreiding kan worden voorkomen. Behandeling van een besmet individu is immers tevens preventie van besmetting van andere individuen. Tuberculose Bij de tuberculosebestrijding heeft de GGD, anders dan bij de eerdergenoemde infectieziekten, ook een curatieve taak, namelijk de behandeling van deze patiënten. Specifiek voor de tuberculosebestrijding is dat groepen met een verhoogd risico van besmetting systematisch worden gescreend, dit gebeurt vaak met röntgenfoto’s. Mensen met open tuberculose zijn besmettelijk, hun kring met contacten die word dan ook nagekeken.
o o o
Reizigersadvisering vaccinaties Uitvoeren van de jeugdgezondheidszorg Geven van prenatale voorlichting aan aanstaande ouders Uitvoeren van de ouderengezondheidszorg
De gemeenten kunnen eigen accenten aanbrengen in deze taken, afhankelijk van de lokale behoeften. Niet preventieve taken van de GGD Wmo: wet maatschappelijke ondersteuning. Bijvoorbeeld de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). De gemeente kan deze taak onderbrengen bij de GGD, maar ze kan hiervoor ook andere instanties contacteren. De GGD biedt zorg aan mensen die onvoldoende in staat zijn voor zichzelf te zorgen, omdat dit ongevraagde zorg is, spreekt men wel van ‘bemoeizorg’. Deze zorg wordt voornamelijk gegeven aan dak- en thuislozen, verslaafden en prostituees. In de zorg voor dak- en thuislozen werken GGD’en nauw samen met aanbieders van slaapvoorzieningen voor deze groep, zoals het Leger des Heils. Deze voorzieningen worden aangeduid met de term maatschappelijke opvang. Veel GGD’en hebben een Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld opgericht. Door veel GGD’en worden ook forensische taken uitgevoerd. GHOR (geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen), in de Wpg is vastgelegd dat de GGD-regio’s volledig moeten samenvallen met de GHOR-regio’s. Binnen de rampenbestrijding spreekt men van de rode (brandweer), de blauwe (politie) en de witte kolom (de geneeskundige hulpverlening). De directeur Publieke Gezondheid geeft tijdens een ramp leiding aan de witte kolom en is verantwoordelijk voor de voorbereiding, uitvoering en nazorg van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Ten slotte wordt de GGD vaak ingeschakeld door de gemeente voor indicatie en advies bij de uitvoeren bij wetten en regelingen: bijzondere bijstand, invalideparkeerplaatsen, woningaanpassing enz. De werkzaamheden van een GGD worden uitgevoerd door heel uiteenlopende deskundigen. Op de grond van de Wpg dient de GGD in elk geval te beschikken over deskundigheid op de volgende terreinen: sociale geneeskunde, epidemiologie, sociale verpleegkunde, gezondheidsbevordering en gedragswetenschappen. Sommige GGD’en beschikken over speciaal opgeleide mondhygiënisten voor de preventieve tandzorg. Om nieuwe kennis sneller in de praktijk te kunnen inzetten wordt er gewerkt aan de academisering van het veld: professionals die werkzaam zijn in de praktijk, doen daarbij ook onderzoek. Dit gebeurt veelal in academische werkplaatsen. 8.3 Landelijke organisaties in de publieke gezondheidszorg Waar determinanten van ziekten zich niet lenen voor een aanpak op gemeentelijk niveau, of wanneer aanvullend aan het gemeentelijke niveau een gemeente overstijgende aanpak noodzakelijk is, zijn binnen de publieke gezondheidszorg landelijke organisaties nodig. Het ministerie van VWS is bestuurlijk verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Voor onderdelen van het preventiebeleid spelen ook andere ministeries een belangrijke rol: verkeersveiligheid (Ministerie van infrastructuur en milieu) of voedselveiligheid (nieuwe voedsel en warenautoriteit van het ministerie van economische zaken, landbouw en innovatie). Delen van het preventiebeleid worden landelijk gecoördineerd met name via het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) doet wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van het overheidsbeleid en toezicht op het gebied van de volksgezondheid, het milieu en de natuur. RIVM maakt de VTV, nationaal kompas volksgezondheid en
nationale atlas volksgezondheid, die geven een geografisch beeld van de zorg en gezondheid in Nederland. Het RIVM is een zelfstandig onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 1. De uitvoering van de preventieve gezondheidszorg wordt ondersteund door een scala aan organisaties. In Nederland spelen de zogenoemde gezondheidsbevorderende instituten een belangrijke rol in de landelijke georganiseerde gezondheidsbevordering (organisatie die inhoud van het werk ondersteund). 2. De UMC’s doen onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe preventiemethoden en de effectiviteit van preventie. Ook de NO doet dit. (organisatie die nieuwe kennis ontwikkelt en verzamelt om de preventieve gezondheidszorg te verbeteren). 3. GGD Nederland behartigt de belangen van alle GGD’en. GGd Nederland onderhoudt daartoe contact met het ministerie van VWS, organiseert platforms waarbij professionals kennis uitwisselend enz. Daarnaast zijn er beroepsorganisaties van professionals, deze behartigt belangen en bevordert de kwaliteit van de zorg, o.a. door het maken van landelijke richtlijnen en protocollen en andere middelen ter ondersteuning van de beroepspraktijk. (organisaties die de belangen behartigen van instelling en professionals binnen de publieke gezondheidszorg).
