Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid 1. Intermediair Naam intermediair: ............................................................................................................................................................................. Intermediairnummer: .................................................................. Polisnummer: .............................................................................. Naam contactpersoon: ....................................................................................................................................................................... Telefoonnummer contactpersoon: .............................................. .E-mailadres contactpersoon: ……………………………………... Soort verzekering:
¨ arbeidsongeschiktheid (AOV)
¨ ongevallen
¨ premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid
¨ ongevallen-inzittenden ¨ woonlasten AOV
2. Verzekerde Naam: ................................................................................................................................................................................................. Geboortenaam (alleen invullen als u getrouwd bent en u de achternaam van uw partner gebruikt): . .................................................. Voornamen (eerste voornaam voluit): ................................................................................................................................................ Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Geboortedatum:.......................................................................... ¨ man
¨ vrouw
Burgerservicenummer: ....................................................................................................................................................................... Telefoonnummer privé: ............................................................... Telefoonnummer mobiel: . ........................................................... Bankrekeningnummer: ....................................................................................................................................................................... E-mailadres: ....................................................................................................................................................................................... Voeg een kopie van uw identiteitsbewijs toe (zie kopje Attentie bij vraag 12 voor toelichting)
3. Verzekeringnemer (niet invullen als verzekerde gelijk is aan verzekeringnemer) Naam: ................................................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Telefoonnummer . ............................................................................................................................................................................... Bankrekeningnummer: .......................................................................................................................................................................
4. Beroep en werkzaamheden Beroep Wat is uw beroep? . ............................................................................................................................................................................
Uren en werkzaamheden Hoeveel uur werkte u gemiddeld per week voordat u arbeidsongeschikt werd? ........................................................................ uur 60.0540-06/11
*60540*
Hoe lang oefent u dit beroep al uit? ...................................................................................................................................................
Hoeveel uur werkt u op dit moment gemiddeld per week? ......................................................................................................... uur
1 van 7
Hoe waren deze uren verdeeld voordat u arbeidsongeschikt werd en hoe zijn deze uren verdeeld op dit moment?
Werkzaamheden
Vóór uw arbeidsongeschiktheid
Op dit moment
- administratieve werkzaamheden
. ................................... uren per week
....................................... uren per week
- leiding geven/toezicht houden
. ................................... uren per week
....................................... uren per week
- commercieel/verkoop
. ................................... uren per week
....................................... uren per week
- fysieke werkzaamheden (handenarbeid)* . ................................... uren per week
....................................... uren per week
- (zakelijk) reizen
. ................................... uren per week
....................................... uren per week
- anders:
. ................................... uren per week
....................................... uren per week
* Waaruit bestaat uw handenarbeid? ................................................................................................................................................. Ander beroep Heeft u nog een ander beroep?
¨ nee (ga verder met vraag 5)
¨ ja
¨ nee
¨ ja
Welk beroep? Oefent u dit beroep in loondienst uit?
Hoeveel uur per week besteedt u hieraan? . ............................................................................................................................... uur Uit welke werkzaamheden bestaat dit beroep? . ................................................................................................................................
5. Bedrijfsgegevens Naam bedrijf: ...................................................................................................................................................................................... Soort bedrijf: ....................................................................................................................................................................................... Website bedrijf: . ................................................................................................................................................................................. Handelsregister Staat uw onderneming ingeschreven in het Handelsregister?
¨ nee
¨ ja
Wat is uw inschrijvingsnummer? ........................................................................................................................................................ Welke rechtsvorm heeft uw onderneming? ¨ eenmanszaak
¨ maatschap
Wat is het aantal maten? ....................
Wat is uw winstaandeel? . ................ %
¨ vof
Wat is het aantal vennoten? ...............
Wat is uw winstaandeel? . ................ %
¨ bv
Wat is het aantal dga’s? .....................
Wat is uw winstaandeel? . ................ %
¨ anders: . ........................................................................................................................................................................................ Mensen in dienst Hoeveel mensen heeft u (gemiddeld) in dienst? .............................................. fulltime Werken één of meerdere gezinsleden mee in het bedrijf?
en/of ........................................ parttime
¨ nee (ga verder met vraag 6)
¨ ja
Welk(e) gezinslid(en)? . ...................................................................................................................................................................... Hoeveel uur gemiddeld per week? .............................................................................................................................................. uur Wat is de aard van de werkzaamheden van deze perso(o)n(en)? . ................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................
6. Inkomen Eenmanszaak/ maatschap/vof/vrij beroep Wat was uw persoonlijke winst voor belasting in de afgelopen 3 jaar? jaar:
. ........................................................ ......................................................... .................................................................
bedrag:
€ . ..................................................... € ...................................................... € ..............................................................
2 van 7
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid bv Wat was uw dga salaris in de afgelopen 3 jaar? jaar:
. ........................................................ ......................................................... .................................................................
bedrag:
€ . ..................................................... € . .................................................... € ..............................................................
Wat was het daadwerkelijk aan u uitgekeerde dividend in de afgelopen 3 jaar? jaar:
. ........................................................ ......................................................... .................................................................
bedrag:
€ . ..................................................... € . .................................................... € ..............................................................
Hoeveel bedraagt uw huidige inkomen (prognose)? € .......................................................................................................................
7. Inhouding loonheffingen en loonheffingskorting Generali is wettelijk verplicht om op uw uitkering loonheffingen (loonbelasting, premies volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet) in te houden. Dit betekent dat u een netto in plaats van een bruto-uitkering ontvangt. Wij houden geen loonheffingen in als de rechtsvorm van uw bedrijf een bv is en de bv ook verzekeringnemer. Als u loon of een uitkering ontvangt, heeft u recht op loonheffingskorting. U betaalt dan minder belasting en premies volksverzekeringen. De loonheffingskorting kan echter maar door één werkgever of uitkeringsinstantie worden toegepast. Wilt u dat wij de loonheffingskorting toepassen? Dan kunt u dat hier aangeven: Wilt u dat Generali de loonheffingskorting toepast?
¨ nee
¨ ja
Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl en zoek via de term 'inhouding loonheffing op uitkering bij arbeidsongeschiktheid'. U kunt ook bellen met de BelastingTelefoon via telefoonnummer 0800 – 05 43. Zij zijn bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 08.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 08.00 tot 17.00 uur.
8. Ergens anders verzekerd Heeft u ergens anders een arbeidsongeschiktheids- of ongevallen (inzittenden)verzekering lopen? ¨ nee (ga verder met Aanspraak uitkering)
¨ ja
Bij welke verzekeringsmaatschappij? . ............................................................................................................................................... Wat is uw polisnummer? .................................................................................................................................................................... Wat is het verzekerd bedrag/wat zijn de verzekerde bedragen op deze polis(sen)? ......................................................................... Aanspraak uitkering Kunt u aanspraak maken op een uitkering op grond van één of meerdere sociale verzekeringswetten of voorzieningen? ¨ nee (ga verder met vraag 8)
Welke uitkering? ¨ ZW
¨ WaZ/WIA/WAO
¨ WW
¨ ja
¨ anders: .................................................
3 van 7
9. Arbeidsongeschiktheid en geneeskundige behandeling Sinds wanneer heeft u uw beroepswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk gestaakt? ...................................................................... Voor welk percentage denkt u zelf dat u arbeidsongeschikt bent? ............................................................................................... % Wanneer verwacht u weer te kunnen gaan werken? ........................................................................................................................ Worden de werkzaamheden die u niet kunt verrichten overgenomen?
¨ nee (ga verder met Huisarts)
¨ ja
Door wie worden de werkzaamheden overgenomen? ....................................................................................................................... Huisarts Naam van uw huisarts: ....................................................................................................................................................................... Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Geneesmiddelen Gebruikt u geneesmiddelen?
¨ nee (ga verder met Arbeidsongeschiktheid)
¨ ja
Welke geneesmiddelen gebruikt u? ................................................................................................................................................... In welke dosering? ............................................................................................................................................................................. Arbeidsongeschiktheid Wat is de oorzaak van uw arbeidsongeschiktheid? ........................................................................................................................... Waaruit bestaan uw beperkingen? ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ Hoelang heeft u al last van deze beperkingen? ................................................................................................................................. Wanneer heeft u in verband hiermee voor het eerst een arts geraadpleegd? ................................................................................... Welke arts/specialist/therapeut was dat? Naam: ................................................................................................................................................................................................. Naam praktijk/ziekenhuis: .................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Door welke arts/specialist/therapeut wordt u nu behandeld? Naam: ................................................................................................................................................................................................. Naam praktijk/ziekenhuis: .................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Heeft u al eerder dezelfde beperkingen gehad?
¨ nee (ga verder met Verblijfadres)
¨ ja
Wanneer? ........................................................................................................................................................................................... Wie was toen de behandelende arts/specialist/therapeut? Naam: ................................................................................................................................................................................................. Naam praktijk/ziekenhuis: .................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Verblijfadres Waar verblijft u momenteel?
¨ thuis
¨ ziekenhuis
¨ ergens anders
Naam ziekenhuis: ............................................................................................................................................................................... Adres verblijfplaats: ............................................................................................................................................................................ Postcode en plaats verblijfplaats: ....................................................................................................................................................... Kunt u op het spreekuur van een arts komen? 4 van 7
¨ nee
¨ ja
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid Aansprakelijkelijke derde Is uw arbeidsongeschiktheid veroorzaakt door een (mogelijke) aansprakelijke derde?
¨ nee
¨ ja
10. Alleen in te vullen bij ongeval Als op uw ongevallenpolis medische kosten zijn meeverzekerd, moeten de nota’s hiervoor eerst bij uw ziektekostenmaatschappij ingediend worden. Uw eigen risico op uw ziektekostenverzekering kan door bijvoeging van de betreffende nota’s en uitkeringsbewijs van de ziektekostenverzekeraar geclaimd worden op uw ongevallenverzekering onder opgave van uw naam en polisnummer/referentie. Locatie ongeval Wanneer vond het ongeval plaats? .................................................................................................................................................... Plaats (eventueel straatnaam) waar het ongeval gebeurde: . ............................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ Toedracht ongeval Wat was de oorzaak van het ongeval? (Geef een omschrijving van de toedracht en maak zo nodig een situatieschets of geef een toelichting. Dit kunt u op een los blad bijvoegen.) ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ Wanneer is het ongeval u overkomen? ¨ tijdens uitoefening beroep
¨ buiten uitoefening beroep
¨ tijdens motorrijden
¨ tijdens beroepsmatig gebruik van houtbewerkingsmachines
Waaruit bestaat uw letsel? ................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................ Is er kans op blijvend letsel?
¨ nee
¨ ja
Overige betrokkenen Wie veroorzaakte het ongeval? Naam: ................................................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Verzekerd bij: . .................................................................................................................................................................................... Ongeval met een motorvoertuig Waren er motorvoertuigen bij betrokken?
¨ nee (ga verder met Overige gegevens)
¨ ja
Wat zijn de kentekens van deze voertuigen? Kenteken 1: ................................................................................ Kenteken 2: . ............................................................................... Naam bestuurder: . ..................................................................... Naam bestuurder: ....................................................................... Adres: ......................................................................................... Adres: . ........................................................................................ Postcode en plaats: .................................................................... Postcode en plaats: .................................................................... Van welk voertuig was u de bestuurder? . ..........................................................................................................................................
5 van 7
Inzittenden Wat was het aantal inzittenden in uw voertuig ten tijde van het ongeval: ......................................................................................... Maakte alle inzittenden gebruik van de veiligheidsgordels op het moment van het ongeval?
¨ nee
¨ ja
Getuigen Wie waren getuige van het ongeval? Naam getuige 1: ................................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Naam getuige 2: ................................................................................................................................................................................. Adres: ................................................................................................................................................................................................. Postcode en plaats: ............................................................................................................................................................................ Overige gegevens Is er over dit ongeval nog iets mee te delen dat van belang kan zijn voor de behandeling van deze melding? ¨ nee
¨ ja*
* Geef toelichting: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................
11. Klachten Heeft u suggesties voor verbetering van onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan schriftelijk weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Afdeling Suggesties & Klachten, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met (020) 660 44 44. U kunt ook een e-mail sturen naar
[email protected]. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met 0900 - 355 22 48, mailen naar
[email protected] of kijken op www.kifid.nl. Wilt u de klacht niet voorleggen aan Kifid? Dan staat het u vrij om in plaats daarvan de klacht voor te leggen aan de bevoegde rechter.
12. Ondertekening Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico’s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00.
6 van 7
Meldingsformulier Ongeval en/of arbeidsongeschiktheid Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea’s ‘Bescherming persoonsgegevens’ en ‘Let op! U heeft een mededelingsplicht’ heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan Generali zal verstrekken die nodig zijn om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen en die mede het recht op uitkering bepalen. Datum: ................................................................................................................................................................................................ Handtekening verzekeringnemer: Handtekening verzekerde:
.................................................................................................... ..................................................................................................... Attentie - U bent verplicht Generali direct op de hoogte te stellen van uw geheel of gedeeltelijk herstel, dan wel het geheel of gedeeltelijk hervatten van uw werkzaamheden. - Wanneer u arbeidsongeschikt bent en u recht heeft op een uitkering, dan is Generali wettelijk verplicht loonheffingen (loonbelasting, premie volksverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet) in te houden op uw uitkering. Daarom hebben wij een kopie van uw identiteitsbewijs nodig. - De polis en de verzekeringsvoorwaarden bevatten belangrijke informatie. Ondermeer over de dekking van de verzekerde rubriek(en) en de verplichtingen voor verzekerde en verzekeringnemer. - Medische gegevens worden door onze medische adviseur strikt vertrouwelijk behandeld. Bij de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding kan het noodzakelijk zijn om een of meer behandelaars in te schakelen, zoals bijvoorbeeld een arbeidsdeskundige. De medisch adviseur zal in dat geval aan deze behandelaars alleen die informatie verstrekken, die voor de behandeling van uw arbeidsongeschiktheidsmelding belangrijk is. Bij deze eventuele verstrekking van informatie rust op de behandelaars een afgeleide geheimhoudingsplicht. Wilt u dit schadeformulier zo spoedig mogelijk in het bezit stellen van uw intermediair of sturen naar: Generali schadeverzekering maatschappij nv, afdeling SBI/4360, postbus 1888, 1110 CL Diemen.
7 van 7
