Voeding en beweging na borstkanker

6

Overzichtsartikelen

Voeding en beweging na borstkanker Nutrition and physical activity after breast cancer R. Winkels, H. van Laarhoven en E. Kampman

Samenvatting

Summary

Voeding en beweging dragen in belangrijke mate bij

Nutrition and physical activity importantly affect the

aan het voorkomen van (borst)kanker. Dit artikel

prevention of (breast) cancer. This review focusses on

richt zich op de rol van voeding en beweging na

the role of nutrition and physical activity after diag-

borstkanker. Tijdens de behandeling van borstkanker

nosis of breast cancer. During breast cancer treat-

treden bij veel patiënten gewichtstoename en on-

ment, many patients gain weight. Weight gain is

gunstige veranderingen van lichaamssamenstelling

often characterised by an increase in body fat and

op; deze veranderingen zetten vaak verder door na

a decrease or no change in lean body mass. These

de behandeling. Overgewicht is geassocieerd met

unfavourable changes in body composition often

slechtere overlevingskansen en grotere kans op co-

persist or worsen after treatment. Overweight and

morbiditeit. Er zijn aanwijzingen dat gewichtsverlies en

obesity have been associated with worse survival

voldoende lichaamsbeweging het risico op terug-

and with a higher chance of comorbidity. There are

keer van borstkanker en overlijden aan borstkanker

indications that weight loss and physical activity de-

verlagen. Het is niet duidelijk of een gezond voedings-

crease the risk of breast cancer recurrence and

patroon het risico op terugkeer van borstkanker ver-

breast cancer death. It is not clear whether a healthy

laagd. Alcoholgebruik van borstkankerpatiënten is

dietary pattern decreases the risk of breast cancer

onderwerp van discussie, omdat het mogelijk het

recurrence. Recommendations about responsible use

risico op terugkeer van de ziekte verhoogd, maar

of alcohol by breast cancer patients are debated, as

het risico op hart- en vaatziekten verlaagd. Er zijn

alcohol may increase the risk of breast cancer recur-

geen duidelijke aanwijzingen om gebruik van voedings-

rence while it may lower the risk of cardiovascular

supplementen of fyto-oestrogenen aan te raden voor

diseases. There are no solid data to recommend

vrouwen die borstkanker hebben gehad.

use of dietary supplements or phyto-estrogens to

(Ned Tijdschr Oncol 2012;9:256-61)

breast cancer survivors.

Inleiding Voeding en beweging zijn belangrijke factoren bij het ontstaan dan wel voorkomen van kanker. In 2007 heeft het ‘World Cancer Research Fund’ (WCRF)

een rapport uitgebracht dat was samengesteld door verschillende internationale wetenschappelijke groepen, met uit Nederland het RIVM, Wageningen Universiteit en de Vrije Universiteit Amsterdam. Het rapport

Auteurs: mw. dr. ir. R. Winkels, onderzoeker, afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit, mw. dr. H. van Laarhoven, medisch oncoloog, afdeling Medische Oncologie, Academisch Medisch Centrum, mw. prof. dr. ir. E. Kampman, hoogleraar voeding en kanker, Wageningen Universiteit, afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA, Radboud Universiteit Nijmegen, afdeling Gezondheidswetenschappen, Faculteit der aard- en levenswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam. Correspondentie graag richten aan mw. dr. ir. R. Winkels, afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit, Bomenweg 4, 6703 HD Wageningen, tel.: 0317 48 49 87, e-mailadres: [email protected] Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: beweging, borstkanker, overleving, voeding, voedingssupplementen Key words: breast cancer, dietary supplements, nutrition, physical activity, survival

Nederlands Tijdschrift voor Oncologie

Jaargang 9 - nr. 6 - september 2012

256

OVERZICHTSARTIKELEN

bevatte samenvattingen en meta-analyses van alle tot dan toe gedane epidemiologische studies (meer dan 7.000 studies) naar de rol van voeding en beweging bij het ontstaan van kanker, aangevuld met dierexperimentele en in-vitrostudies. Aan de hand van al die literatuur is er een conclusie getrokken over de waarschijnlijkheid van een relatie tussen specifieke voedingsfactoren en kanker; deze werd geclassificeerd als zijnde overtuigend (‘convincing’), dan wel vermoedelijk (‘probable’), dan wel beperkt (‘limited’). Ook worden in het rapport aanbevelingen gedaan voor kankerpreventie. Een van de conclusies van het rapport ‘Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective’ was dat 30-40% van alle gevallen van kanker te voorkomen zouden zijn door gezondere voeding, meer beweging en niet roken.1 Niet iedere vorm van kanker wordt in dezelfde mate beïnvloed door leefstijlfactoren; voor een meer specifieke beschrijving en mechanistische onderbouwing van de rol van voeding en leefstijl in de etiologie van kanker verwijzen wij u naar het WCRF-rapport en het bijbehorende beleidsrapport.1,2 Specifiek voor borstkanker concludeerde het WCRF-panel, op basis van alle op dat moment beschikbare literatuur, dat er voor een aantal leefstijlfactoren overtuigend bewijs is dat deze het risico op borstkanker verlagen, dan wel verhogen.1,3 Het geven van borstvoeding gedurende een langere periode (>4 maanden) beschermt tegen borstkanker. Hiervoor zijn meerdere mogelijke mechanismen: tijdens lactatie treedt er een verhoogde differentiatie op van cellen in het borstweefsel, daarnaast is er vanwege de amenorroe tijdens lactatie een verminderde blootstelling aan endogene geslachtshormonen. Bovendien is er tijdens en na afloop van lactatie verhoogde afstoting van cellen, waardoor er verhoogde kans is dat cellen met DNA-schade worden geëlimineerd. Een voldoende mate van lichamelijke activiteit verlaagt zeer waarschijnlijk het risico op borstkanker, mogelijk omdat voldoende lichamelijke activiteit een daling van oestrogenen teweeg kan brengen. Drinken van alcohol verhoogd het risico op borstkanker; afbraakproducten van alcohol kunnen een carcinogene werking hebben, maar het is ook mogelijk dat vrouwen die veel alcohol gebruiken voeding gebruiken die deficiënt is aan andere nutriënten, waardoor zij een hoger risico hebben op borstkanker. Ook een hoge hoeveelheid lichaamsvet, vermoedelijk met name buikvet, verhoogd het risico op het krijgen van borstkanker na de menopauze, wat mogelijk weer

257


gerelateerd is aan een hogere blootstelling aan oestrogenen (afgegeven door het vetweefsel), maar ook aan andere hormonen als insuline en insulinegroeifactoren. Mogelijk speelt ook de verhoogde inflammatoire toestand van het lichaam van vrouwen met overgewicht een rol. Voor de menopauze lijkt overgewicht het risico op borstkanker iets te verkleinen, al is het bewijs daarvoor niet overtuigend. Pas de laatste jaren wordt er steeds meer wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de rol van voeding en beweging bij de overleving dan wel terugkeer van kanker. Steeds meer vrouwen overleven borstkanker: de vijfjaarsoverleving van borstkanker was in de periode 1989-1993 77% en is inmiddels gestegen naar ongeveer 86%.4 De groep vrouwen die leeft na borstkanker wordt dan ook steeds groter. Deze groep vrouwen is vaak actief op zoek naar informatie over leefstijl bij overleving van kanker. Omdat er nog weinig betrouwbare en reproduceerbare resultaten beschikbaar zijn over de rol van leefstijl na kanker, wordt vooralsnog aanbevolen om de aanbevelingen die er zijn ter preventie van kanker te volgen. In dit overzichtsartikel wordt beschreven wat er bekend is over de rol van voeding bij de overleving van borstkanker en wordt stilgestaan bij de vraag of we al specifieke aanbevelingen kunnen geven over voeding na borstkanker. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen de rol van voeding tijdens therapie en na therapie. Dit artikel richt zich met name op de rol van voeding en beweging na therapie, al suggereren sommige studies dat het wellicht het meest effectief is om al in een zo vroeg mogelijk stadium tijdens of na therapie aandacht te vragen voor gezonde voeding en voldoende beweging.5

Lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling Wanneer wordt gesproken over voeding na de diagnose kanker, wordt vaak gedacht aan zaken als anorexia, cachexie en ondervoeding die kunnen optreden bij vrouwen met een vergevorderd stadium van (borst) kanker. Behandeling van deze problematiek dient te gebeuren in samenspraak met de diëtist en/of fysiotherapeut (voor meer informatie zie www.pallialine.nl). Overgewicht en obesitas zijn echter problemen die veel vaker voorkomen bij vrouwen die worden behandeld of zijn behandeld voor borstkanker en gewichtstoename treedt vaak op tijdens en na de behandeling.6-8 Retrospectief onderzoek bij 271 borstkankerpatiën-


6 ten van het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis liet zien dat deze groep vrouwen gemiddeld 2 kg aankwam tijdens het eerste jaar na diagnose. Na 3 jaar follow-up was 29% van de vrouwen zelfs meer dan 5 kg in gewicht toegenomen.9 Deze veranderingen in lichaamsgewicht worden vaak gekarakteriseerd door een toename in vetmassa en een afname of gelijk blijven van de spiermassa.10 De gezondheidsconsequenties van overgewicht en verdere gewichtstoename van borstkankerpatiënten zijn groot. Mensen met overgewicht hebben een verhoogd risico om te overlijden aan kanker in vergelijking met mensen met een normaal lichaamsgewicht. Dit geldt voor borstkanker, maar ook voor andere vormen van kanker.11 Verdere gewichtstoename lijkt het risico op terugkeer van borstkanker te verhogen, al is de literatuur op dat gebied niet volledig consistent. Gewichtstoename - en dan vooral toename in vetmassa - verhoogt daarnaast het risico op hart- en vaatziekten en diabetes, en kan leiden tot beperkingen in het fysiek functioneren.12 Bovendien heeft gewichtstoename een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Het vertrouwen in het eigen lichaam heeft bij veel patiënten door de ziekte al een deuk opgelopen; gewichtstoename kan leiden tot verdere teleurstelling in het eigen lichaam.13 Ongunstige veranderingen in lichaamssamenstelling en toename in lichaamsgewicht starten dus al tijdens de behandeling van borstkanker en nemen in de jaren na behandeling alleen maar toe. Het is dan ook belangrijk dat er al tijdens de behandeling meer aandacht komt voor deze zaken. De problematiek dient te worden besproken met de patiënt en patiënten moeten de mogelijkheid krijgen hiervoor een diëtist en fysiotherapeut te consulteren.

Voeding en beweging De resultaten van observationele studies naar voedingspatroon en kans op terugkeer van de ziekte zijn niet consistent: soms wordt wel een verband gevonden, soms niet.14,15 Wel is het zo dat een gezond voedingspatroon het risico op overlijden aan borstkanker en op andere comorbiditeit lijkt te verlagen.16 In de Verenigde Staten zijn 2 grote gerandomiseerde interventiestudies gedaan naar het effect van voeding op terugkeer van borstkanker: de ‘Women’s Intervention Nutrition Study’ (WINS) en de ‘Women’s Healthy Eating and Living’ (WHEL)-studie.17,18 De WINS-studie onderzocht bij 2.500 vrouwen, die postmenopauzaal


borstkanker hadden gehad, of het volgen van een voedingspatroon met weinig vet (15-20 energieprocenten vet) invloed had op terugkeer van borstkanker (ter vergelijking, de voeding van de gemiddelde Nederlandse vrouw bevat 30-35 energieprocenten vet). Na 5 jaar bleek dat laagvetvoeding leidde tot een 24% lager risico op een recidief. De vrouwen met de laagvetvoeding waren gemiddeld 2,7 kg afgevallen. Het positieve resultaat van deze studie is daarom mogelijk toe te schrijven aan het gewichtsverlies. De WHELstudie onderzocht of een voornamelijk plantaardige voeding met weinig vet invloed had op het risico op een recidief bij 3.000 vrouwen die borstkanker hadden gehad. Na 6 jaar bleek de voedingsinterventie geen effect te hebben op het risico op recidief. De vrouwen in de WHEL-studie waren gedurende die tijd nauwelijks in gewicht veranderd. Uit nadere analyses bleek wel dat de subgroep van vrouwen, die zowel veel groente en fruit aten (minstens 5 porties per dag) als lichamelijk actief (minstens 30 minuten matig inspannend actief op ten minste 6 dagen/week) waren, de laagste kans hadden op terugkeer van de ziekte.19 Verschillende observationele studies laten zien dat vrouwen die borstkanker hebben gehad en die lichamelijk actief zijn, een lager risico hebben op terugkeer van de ziekte en om te overlijden, dan vrouwen die minder lichamelijk actief zijn.20 Er zijn echter nog geen interventiestudies gedaan naar het effect van lichamelijke activiteit op prognose van de ziekte en overleving.21 Wel zijn er verschillende interventiestudies gedaan die laten zien dat bewegen veilig is voor vrouwen tijdens en na therapie.20 De PACTstudie (‘Physical Activity during Cancer Treatment’), die momenteel loopt in verschillende ziekenhuizen in Nederland, onderzoekt of lichamelijke activiteit gedurende therapie positief werkt op het voorkómen dan wel reduceren van vermoeidheidsklachten tijdens en na therapie en of het positief werkt op kwaliteit van leven. Concluderend kan worden gesteld dat er aanwijzingen zijn dat gewichtsverlies en voldoende mate van lichamelijke activiteit positief werken ter preventie van terugkeer van borstkanker. Bovendien zijn hiermee gunstige effecten te behalen wat betreft fysiek functioneren, comorbiditeit en overleving. Momenteel wordt in de Verenigde Staten een grote gerandomiseerde studie uitgevoerd bij vrouwen die borstkanker hebben gehad om te onderzoeken of afvallen door middel van meer beweging en gezondere voeding leidt tot lagere kans op een recidief (ENERGY-


258

OVERZICHTSARTIKELEN

Aanwijzingen voor de praktijk 1.

Gewichtstoename tijdens en na therapie komt vaak voor bij vrouwen met borstkanker.

2.

Overgewicht lijkt geassocieerd met een verhoogd risico op terugkeer van borstkanker, al is de literatuur hierover niet volledig consistent. Overgewicht verhoogt het risico op functionele beperkingen en op andere ziekten (hart- en vaatziekten, diabetes). Aandacht voor (het behouden van) een gezond gewicht is daarom voor vrouwen die borstkanker hebben gehad extra belangrijk.

3.

Behoud van spiermassa en spierkracht is belangrijk voor borstkankerpatiënten tijdens en na therapie.

4.

Oncologen en diëtisten zouden moeten vragen naar gebruik van supplementen tijdens en na behandeling. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat supplementgebruik een positieve invloed heeft op overleving.

5.

Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat gebruik van sojabevattende voedingsmiddelen gunstig dan wel ongunstig is voor borstkankerpatiënten.

trial geregistreerd op http://clinicaltrials.gov als NCT 01112839).

Alcohol Alcohol verhoogt het risico op borstkanker, maar er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar het effect van alcohol op overleving van borstkanker. Vrouwen die borstkanker hebben overleefd, overlijden vaker dan gemiddeld in de algemene populatie, aan nietkankergerelateerde oorzaken zoals hart- en vaatziekten, terwijl alcohol het risico op juist die ziekten lijkt te verlagen.22 Alcohol is echter ook geassocieerd met een verhoogd risico op terugkeer van de ziekte en op sterfte aan borstkanker.22 Er is dan ook discussie over hoe de aanbevelingen over alcoholgebruik voor borstkankerpatiënten zouden moeten zijn.23

Fyto-oestrogenen Sojaproducten zijn een belangrijk bron van fyto-oestrogenen (onder andere isoflavonen). Vanwege de mogelijke oestrogene werking van soja, is er nogal wat discussie over het nut, dan wel de mogelijke nadelige effecten van soja voor borstkankerpatiënten. Recente onderzoeken laten zien dat hoge inname van sojaisoflavonen geassocieerd lijkt met een verlaagd risico

259


op terugkeer van borstkanker en een verlaagd risico op overlijden.24,25 Er lijkt vooralsnog dan ook geen reden om gebruik van voedingsmiddelen waarin soja is verwerkt voor borstkankerpatiënten af te raden. Aan de hand van genoemde onderzoeken kan echter niet worden gesteld dat gebruik van supplementen met hoge concentraties isoflavonen veilig is. Ook inname van lignanen, een fyto-oestrogeen dat veel voorkomt in lijnzaad, sesamzaad en verschillende koolsoorten, lijkt geassocieerd te zijn met borstkankerprognose. Postmenopauzale borstkankerpatiënten met een hoge concentratie enterolacton in hun bloed (de belangrijkste metaboliet van lignanen) lijken een betere overleving te hebben dan patiënten met lagere concentraties enterolacton.26 Ook hiervoor geldt echter dat alleen in observationele studies een verband is aangetoond tussen lignanen en overleving. Om te kunnen stellen dat inname van hoge doseringen lignanen gunstig is voor de overleving, dient eerst een interventiestudie te zijn gedaan naar het effect van lignanen op overleving.27

Voedingssupplementen Eén van de aanbevelingen van het eerder genoemde rapport van het ‘World Cancer Research Fund’ is: “vertrouw niet op voedingssupplementen om u tegen


6 kanker te beschermen”. Deze aanbeveling geldt ook voor mensen die kanker hebben gehad. Onlangs heeft de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie een rapport uitgebracht waarin op basis van uitgebreid literatuuronderzoek het gebruik van (hoge doseringen) supplementen tijdens kankertherapie wordt afgeraden.28 Onderzoek bij oncologiepatiënten in het VU medisch centrum liet zien dat ruim 39% van de patiënten supplementen gebruikt en dat ongeveer tweederde hiervan was begonnen na diagnose.29 Het is dan ook aan te raden het gebruik van voedingssupplementen altijd na te vragen bij patiënten. Er is nog vrijwel geen onderzoek gedaan naar supplementgebruik en progressie van borstkanker. Een prospectief onderzoek bij ruim 2.000 borstkankerpatiënten liet zien dat multivitaminegebruik in de 2 jaar na diagnose niet geassocieerd was met terugkeer van borstkanker of met overleving.30 Er is niettemin zeker reden om terughoudend te zijn in het gebruik van supplementen met hoge doseringen vitamines en mineralen. Onderzoek in het verleden heeft laten zien dat observationele studies soms een beschermende associatie laten zien tussen bepaalde vitamines of mineralen en kanker, maar dat interventiestudies die bevindingen vaak niet reproduceren en soms zelfs een risicoverhogend effect laten zien.31

www.cijfersoverkanker.nl (bekeken op 16 augustus 2012). 5. Demark-Wahnefried W, Clipp EC, Lipkus IM, et al. Main outcomes of the FRESH START trial: a sequentially tailored, diet and exercise mailed print intervention among breast and prostate cancer survivors. J Clin Oncol 2007;25:2709-18. 6. Demark-Wahnefried W, Jones LW. Promoting a healthy lifestyle among cancer survivors. Hematol Oncol Clin of North Am 2008; 22(2):319-42. 7. Demark-Wahnefried W, Morey MC, Sloane R, et al. Promoting healthy lifestyles in older cancer survivors to improve health and preserve function. J Am Geriatr Soc 2009;57 (Suppl 2):S262-4. 8. Rock CL, Demark-Wahnefried W. Nutrition and survival after the diagnosis of breast cancer: a review of the evidence. J Clin Oncol 2002;20:3302-16. 9. Heideman WH, Russell NS, Gundy C, et al. The frequency, magnitude and timing of post-diagnosis body weight gain in Dutch breast cancer survivors. Eur J Cancer 2009;45(1):119-26. 10. Demark-Wahnefried W, Peterson BL, Winer EP, et al. Changes in weight, body composition, and factors influencing energy balance among premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 2001;19:2381-9. 11. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. The New Eng J Med 2003;348(17):1625-38. 12. Vance V, Mourtzakis M, McCargar L, et al. Weight gain in breast cancer survivors: prevalence, pattern and health consequences. Obes Rev 2011;12(4):282-94. 13. McInnes JA, Knobf MT. Weight gain and quality of life in women

Conclusie Het is belangrijk om patiënten die worden behandeld voor borstkanker te wijzen op het feit dat ze in gewicht kunnen toenemen tijdens de behandeling, zodat vrouwen actie kunnen ondernemen om dit te voorkomen. Een gezonde leefstijl, met gezonde voeding en voldoende lichamelijke activiteit, en een gezond lichaamsgewicht zijn belangrijk voor iedereen, maar zeker voor vrouwen die borstkanker hebben gehad.

treated with adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. Oncol Nurs Forum 2001;28:675-84. 14. Kwan ML, Weltzien E, Kushi LH, et al. Dietary patterns and breast cancer recurrence and survival among women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:919-26. 15. Beasley JM, Newcomb PA, Trentham-Dietz A, et al. Post-diagnosis dietary factors and survival after invasive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2010:1-8. 16. Patterson RE, Cadmus LA, Emond JA, et al. Physical activity, diet, adiposity and female breast cancer prognosis: a review of the epidemiologic literature. Maturitas 2010;66:5-15.

Referenties

17. Chlebowski RT, Blackburn GL, Thomson CA, et al. Dietary fat

1. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.

reduction and breast cancer outcome: interim efficacy results from

Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global

the Women’s Intervention Nutrition Study. J Natl Cancer Inst 2006;98:

perspective, 2007.

1767-76.


18. Pierce JP, Natarajan L, Caan BJ, et al. Influence of a diet very high

Policy and action for cancer prevention. Food, nutrition and physical

in vegetables, fruit, and fiber and low in fat on prognosis following

activity: a global perspective, 2009.

treatment for breast cancer: the Women’s Healthy Eating and Living


(WHEL) randomized trial. JAMA 2007;298:289-98.

Continuous update project - report summary. Food, nutrition, physical

19. Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, et al. Greater survival after breast

activity, and the prevention of breast cancer, 2010.

cancer in physically active women with high vegetable-fruit intake

4. Nederlandse Kankerregistratie. Cijfers over kanker. Te raadplegen via

regardless of obesity. J Clin Oncol 2007;25:2345-51.



260

OVERZICHTSARTIKELEN

20. Schmitz K. Physical activity and breast cancer survivorship. Recent

26. Buck K, Vrieling A, Zaineddin AK, et al. Serum enterolactone and

Results Cancer Res 2011;86:189-215.

prognosis of postmenopausal breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:3730-8.

21. Speed-Andrews AE, Courneya KS. Effects of exercise on quality of

27. Patterson RE. Flaxseed and breast cancer: what should we tell our

life and prognosis in cancer survivors. Curr Sports Med Rep 2009;

patients? J Clin Oncol 2011;29:3723-4.

8(4):176-81.

28. Lagendijk M, Rulof S, Wierda H. Rapport: nut, noodzaak en risico’s

22. Kwan ML, Kushi LH, Weltzien E, et al. Alcohol consumption and

van antioxidanten tijdens chemo- en radiotherapie. In: Landelijke werk-

breast cancer recurrence and survival among women with early-stage

groep dietisten oncologie, ed. (LWDO), 2010.

breast cancer: the life after cancer epidemiology study. J Clin Oncol

29. Meijer L, Schaap E, Langius J, et al. Het gebruik van voedingssup-

2010;28:4410-6.

plementen door oncologische patiënten. Een inventariserend onder-

23. Bandera EV, August DA. Alcohol consumption and breast cancer

zoek. Ned Tijdschr Diëtisten 2004;59-4:92-6.

survival. J Clin Oncol 2009;27:1727; author reply 1728.

30. Kwan ML, Greenlee H, Lee VS, et al. Multivitamin use and breast

24. Caan BJ, Natarajan L, Parker B, et al. Soy food consumption and

cancer outcomes in women with early-stage breast cancer: the Life

breast cancer prognosis. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention:

After Cancer Epidemiology study. Breast Cancer Res Treat 2011:1-11.

a publication of the American Association for Cancer Research, co-

31. Doyle C, Kushi LH, Byers T, et al. Nutrition and physical activity

sponsored by the American Society of Preventive Oncology. Cancer

during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide

Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20(5):854-8.

for informed choices. CA Cancer J Clin 2006;56:323-53.

25. Dong JY, Qin LQ. Soy isoflavones consumption and risk of breast cancer incidence or recurrence: a meta-analysis of prospective studies.

Ontvangen 4 januari 2012, geaccepteerd 13 maart 2012.

Breast Cancer Res Treat 2011;125:315-23.

261



Voeding en beweging na borstkanker

Recommend Documents