Völker verpleeg- en ziekenhuisbedden met MiS® en MiS® Activ. Verpleegbeddentechniek ter ondersteuning van decubituspreventie en de decubitustherapie.
2
Slaap verkwikt... in het juiste bed. Overwegingen voor decubituspreventie.
Alleen bij Völker: Verpleeg- en ziekenhuisbedden met Völker MiS® en MiS® Activ.
Zorgbehoevenden, langdurig zieken en senioren met een beperkte mobiliteit hebben een speciaal probleem, dat telkens als het zich voordoet ook een probleem wordt voor verpleegkundig- en verzorgend personeel: 'decubitus' oftewel 'doorliggen'.
Zogenaamde antidecubitusmatrassen of lattenbodems op starre dragers helpen vaak onvoldoende tegen doorliggen. Hiervoor is een echt doordacht systeem nodig: het Völker MiS® Micro-Stimulatiesysteem. In 2003 introduceerde Völker MiS® als nieuwe lattenbodem. Daarmee kwam een direct in bedden van Völker geïntegreerd verpleeghulpmiddel ter beschikking dat decubituspreventie effectief ondersteunt. De positieve reacties waren overtuigend, inmiddels worden 9 van de 10 bedden van Völker met Völker MiS® geleverd. Het werkingsprincipe van microstimulatiesystemen is gebaseerd op de theoretische principes van Basale Stimulatie, het Bobath-concept en kinesthetiek. Het samenspel tussen verschillende elementen – verdraaiende veerelementen, elastische draagprofielen en veerbruggen – resulteert in een veercurve die zich dynamisch voortplant en bewegingsprikkels opwekt die door het centrale zenuwstelsel van de patiënt worden verwerkt en als antwoord op de prikkels weer in beweging worden omgezet. Zo draagt Völker MiS® bij tot een effectieve decubituspreventie. Ter ondersteuning van de decubitusbehandeling bij patiënten met decubituswonden stadium III en IV heeft Völker nu MiS® Activ ontwikkeld. De afzonderlijke onderdelen van deze twee systemen laten zich gemakkelijk verwisselen. MiS® Activ ondersteunt de werking in de risicozones door automatische, minimale bewegingen van de veerelementen en is daardoor het gemakkelijkere en gunstiger geprijsde alternatief voor conventionele systemen.
Inmiddels is er steeds meer aandacht voor de decubitusproblematiek en doen doorligwonden zich minder vaak voor. Maar het 'sein veilig' kan absoluut nog niet worden gegeven: decubituspreventie en -behandeling zijn nog lang niet van een tevredenstellend niveau. Volgens experts is decubitus of 'doorliggen' een echte ramp. Het risico dat een patiënt in een ziekenhuis decubitus ontwikkelt, wordt op 20% geschat, terwijl dit voor bewoners van verzorgings- of verpleegtehuizen minimaal 25% is. In de praktijk varieert dit percentage tussen 4% en 27%. Dat is niet verwonderlijk. Huidcellen en -weefsels die zich in omstandigheden bevinden waarbij de doorbloeding kan worden aangetast, kunnen slechts zo'n 2 uur een druk van meer dan 25 mmHg doorstaan zonder schade op te lopen. Het genezingsproces daarentegen duurt veel langer: maanden of zelfs jarenlang. Doorliggen gaat vaak gepaard met veel pijn en elke beweging wordt een kwelling. Decubitus brengt niet alleen heel veel onnodige kosten met zich mee, maar veroorzaakt vooral heel veel leed bij de patiënten en een hoge psychische belasting bij het verplegend en verzorgend personeel. Volgens de experts komt dit voort uit gebrekkige informatie en het feit dat de vaak zeer technische lighulpen lastig te gebruiken zijn en vaak verkeerd worden ingezet. Maar het grootste probleem is dat de betrokken patiënten gewoon te weinig beweging krijgen.
Inhoud Slaap verkwikt... in het juiste bed. Overwegingen voor decubituspreventie...............2 Alleen bij Völker: verpleeg- en ziekenhuisbedden met Völker MiS® en MiS® Activ..............................2 George T. Rodeheaver, voorzitter van de NPUAP, over het thema decubitus.. ..................................4
Pro/contra wisseldruk. De juiste decubitustbehandeling. Door Natascha Woltemade .................................13 Positionering van de ligvlakken. Individueel, want traploos.. ................................14 Het juiste bedklimaat. Met het juiste matras van Völker. .......................14
Prof. Christel Bienstein, hoofd van het Institut für Pflegewissenschaft (instituut voor verzorgingswetenschap) van de universiteit van Witten-Herdecke, over het thema decubitus.. ............................................4
Gedeelde zijbeveiligingen. Bescherming en bevordering van mobiliteit. ....15
Hoe ontstaat decubitus eigenlijk? ........................4
Völker MiS® en MiS® Activ. Het belang voor de verzorging en verpleging. Door Heiko Heine ...............................................16
Waar ontstaat decubitus?.....................................5 Uittreksel Inleiding bij de expertnorm..................6 De expertnorm „Dekubitusprophylaxe in der Pflege.“ (Decubituspreventie in de verzorging) ...7 Prof. Andreas Fröhlich heeft Basale Stimulatie ontwikkeld. ..........................................................8 Prof. Christel Bienstein heeft Basale Stimulatie naar de verzorging overgebracht.. .......................8 Gunnar Thomas heeft met Thomashilfen Thevo® ontwikkeld. . .......................................................8 ®
Heinrich Völker heeft MiS voor de institutionele zorg geïmplementeerd. ........................................9 MiS® Micro-Stimulatiesysteem. De nieuwe lattenbodem van Völker: Door Stephanie Cieslak. .....................................10 Verschillende veercurven. Een vergelijking tussen de verschillende ligsystemen. .......................................................12
Test doorstaan! Resultaten van het langetermijnonderzoek naar Thevo-Activ. Door Prof. Dr. Jürgen Osterbrink en Gerhard Schröder................................................19 Thevo-Activ en Völker MiS® Activ. Zelfde werking, andere aandrijving. Interview met Heinrich Völker ............................22 Hoe werkt microstimulatie? Völker MiS® en Völker MiS® Activ. Door Günther Dorenbeck....................................24 Völker MiS® en MiS® Activ. Geen ongewenste neveneffecten.. .....................26
3
4
George T. Rodeheaver Voorzitter van de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), USA
Prof. Christel Bienstein hoofd Instituut voor Verzorgingswetenschap aan de universiteit Witten-Herdecke
In de VS lopen de prevalentiecijfers voor decubitus in alle officieel vastgestelde sectoren uiteen van 2 tot bijna 20 procent. Volgens George T. Rodeheaver, de voorzitter van de NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel, USA) zijn doorligwonden een nationale ramp: ten eerste veroorzaken ze veel leed bij de patiënten en belasten ze de gezondheidszorg aanzienlijk en ten tweede zijn ze grotendeels te voorkomen. Inmiddels zijn er diverse, vaak technisch geavanceerde matrasbedsystemen voor preventie en therapie op de markt gebracht, maar dit heeft de Amerikaanse decubituscijfers op de lange termijn niet gunstig kunnen beïnvloeden. Rodeheaver denkt dat de reden daarvoor grotendeels gelegen is in het feit dat therapeutische systemen niet correct gebruikt worden. Maar hij geeft ook aan wat het eigenlijke probleem is: „Dat is het feit dat de patiënt onvoldoende beweging krijgt. Ook bij hightech bedden wordt hier weinig of geen aandacht aan gegeven.“
Volgens Prof. Christel Bienstein kan meer kwaliteit drastische besparingen in de gezondheidszorg opleveren. Alleen de consequente implementatie van bekende professionele standaarden zou tot dit resultaat leiden. Een voorbeeld daarvan zijn de behandelkosten voor doorligwonden. Patiënten worden in het ziekenhuis- of verpleegbed of al op de operatietafel in de verkeerde houding gelegd, hoewel er voldoende kennis en hulpmiddelen beschikbaar zijn. Oorzaken hiervan zijn ontoereikende informatievoorziening voor de arts, het verplegend personeel en/of het management, foutieve behandelingen als gevolg daarvan en onvoldoende voorlichting aan de patiënten. Uit verzorgingswetenschappelijk oogpunt kan men daarvoor onder andere de volgende factoren aanwijzen: – Het risico op decubitus kan volgens internationale normen met behulp van een inschattingsschaal bepaald worden. Deze schalen zijn grotendeels bekend bij artsen en verplegend personeel, maar er bestaat nog twijfel. – Bij iemand die gevaar loopt op decubitus moet de druk regelmatig worden weggenomen volgens een individueel bewegingsplan. Dit gebeurt nog veel te weinig. – Na een positieve risicodiagnose moeten drukreducerende hulpmiddelen binnen 6 uur aan de patiënt of bewoner ter beschikking worden gesteld.
Citaat: Pflegen Ambulant, nummer 5, 2002, pag. 11
Citaat: Pflegen Ambulant, nummer 5, 2002, pag. 11
Hoe ontstaat decubitus eigenlijk? De eigenlijke reden is immobiliteit. Tijdens het zitten en liggen oefent het menselijk lichaam door zijn gewicht een bepaalde druk uit op de ondergrond die, afhankelijk van zijn hardheid, op zijn beurt weer een tegendruk veroorzaakt op het huidoppervlak dat ermee in contact komt. De huid kan deze druk gedurende korte tijd zonder schade doorstaan. Als de druk echter aanhoudt, dan komen de haarvaten die het bloed geleiden in het gedrang, vermindert de doorbloeding en ontstaat er zuurstoftekort. Het lichaam reageert op deze beginnende beschadiging met een pijnsignaal dat er bij een persoon die mobiel genoeg is toe leidt dat hij of zij van positie verandert en de desbetreffende huidzone ontlast. In dit geval is een zeer lichte beweging al voldoende om de drukbelasting te onderbreken en de verstoorde doorbloeding weer op gang te brengen. Omdat het mechanisme waarbij aanhoudende druk een pijnprikkel oproept ook tijdens het slapen werkt, zal een persoon die zich voldoende kan bewegen geen decubitus ontwikkelen. Wie echter niet meer in staat is de pijnprikkel als gevolg van de druk waar te nemen (bijv. bij bewusteloosheid, narcose of zware dementie), of niet meer in staat is op eigen kracht als reactie op de pijnprikkel te bewegen, krijgt te maken met een voortdurende druk op de huid, waardoor de ischemie (het tijdelijke tekort aan bloed in de getroffen zone) toeneemt. Dit leidt tot een ophoping van toxische stofwisselingsproducten in het weefsel en een verhoging van de permeabiliteit van de haarvaten, verwijding van de vaten, cellulaire infiltratie en oedeemvorming. Vervolgens leidt de steeds geringere doorbloeding tot een onomkeerbaar afsterven van de huidcellen en het weefsel. Hierdoor ontstaan drukzweren: er is nu sprake van decubitus.
Waar ontstaat decubitus? Risicozones bij het liggen en het ondersteunen van de ligging.
De decubitusfasen. Decubitus veilig herkennen.
Overal waar er druk op de huid wordt uitgeoefend kan zich decubitus ontwikkelen. Het grootste risico is echter daar waar de contactdruk van het lichaam en de tegendruk van het steunoppervlak inwerken op een huidzone die over bolle, d.w.z. naar buiten gewelfde botstructuren ligt en slechts wordt ondersteund door een klein aantal drukverdelende, elastische spier- en onderhuidse vetweefsels. Dit betreft met name de klassieke gevarenzones als de sacraalstreek, de hielen, de billen, de heupen en de knobbels aan de zijkant van de voet. 95 procent van alle gevallen van decubitus ontstaan in deze zones.
Om een professionele verpleging van decubitus te garanderen, blijft de indeling in stadia zeer belangrijk. Deze indeling geldt internationaal en dient als hulpmiddel bij het documenteren en beoordelen van de wond. De exacte indeling is soms lastig bij huidveranderingen of wanneer roofjes of necrose (afgestorven weefsel) de decubitus bedekken. Grote decubitusplekken kunnen ook symptomen van meer stadia tegelijk vertonen.
Karakteristiek voor de inwerking van de druk op de huid boven bolle botten is bovendien dat de druk van het grotere huidoppervlak naar binnen toe, op de kleinere bolle botoppervlakken toeneemt. Daarom ontstaat er eerst necrose in het onderhuidse vetweefsel en in het spierstelsel, tot pas na enkele dagen ulceratie van de huid zichtbaar wordt. Een relatief kleine zichtbare beschadiging kan dus het teken zijn dat er inwendig inmiddels al een veel grotere beschadiging is opgetreden. Soms is er op de huid zelfs niets anders te zien dan wat roodheid en lichte beschadiging van de epidermis (= gesloten decubitus). Dat betekent dat men elke roodheid van de huid boven uitstekende botten ernstig moet nemen.
Stadium I
Stadium II
5 Stadium I: Niet wegdrukbare roodheid van de intakte huid. Verdere klinische symptomen kunnen oedeemvorming, verharding en een lokale temperatuurverhoging zijn.
Stadium III
Stadium II: Oppervlakkig defect van de opperhuid, met al dan niet aantasting van de huid daaronder. Het defect manifesteert zich als een blaar of oppervlakkige ontvelling. Stadium III: Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuidsweefsel. De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies. Stadium IV: Uitgebreide weefselschade of necrose aan spieren, botweefsel of andere steunende weefsels met of zonder schade aan opper- en lederhuid. (Richtlijn decubitus kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg 2002)
Stadium IV
Expertnorm „Decubituspreventie“ en de voortdurende decubitusproblematiek. Decubitus is al jarenlang een van de belangrijkste thema's in vakbladen, bij verzorgingsen verpleegopleidingen, bij seminars en congressen. Meestal ligt de aandacht vooral op decubitusbehandeling en op de verzorging van dergelijke chronische wonden. Decubituspreventie is zelden het onderwerp van vakliteratuur.
6
Ook het internationale onderzoek op het gebied van verpleging houdt zich al geruime tijd met deze problematiek bezig. Uit de onderzoeksresultaten is de eerste Duitse expertnorm voor decubituspreventie voortgekomen. Deze bevat naast traditionele maatregelen, zoals de inschatting van de risico's via gestandaardiseerde schaalindelingen en huidverzorging op maat, ook nieuwe concepten op het gebied van professionele verzorging en verpleging. Wrijvingreducerende en daarmee weefselsparende lig- en transfertechnieken bevorderen dat de persoon in kwestie zelf beweegt; instructie en scholing van alle personen die betrokken zijn bij de verpleging en verzorging zijn belangrijke elementen van de verzorging van deze groep van patiënten. Maar juist aan het voorkomen van het voor de patiënten zeer pijnlijke en voor verzekeraars en instellingen zeer dure ziektebeeld „decubitus“ moet in tijden van steeds krapper wordende budgetten veel meer aandacht worden besteed. Het doel van alle verpleeginterventies moet zijn het voorkomen van doorligwonden, aangezien volgens de experts de meeste zijn te voorkomen.
Uittreksel inleiding expertnorm Verpleegexperts in instellingen voor acute en langdurige verpleging, bij ambulante diensten, bij de verzekeraars, in verpleegwetenschappelijke instituten en bij de producenten van verzorgingshulpmiddelen en verbandmiddelen proberen de decubitusproblematiek aan te pakken en strategieën te ontwikkelen om hiervoor een oplossing te bieden. Het is hierbij van belang dat de aangeboden strategieën innovatief zijn en op verpleegwetenschappelijke inzichten stoelen. Thomashilfen en Völker hebben zich ten doel gesteld aan deze hoge eisen te voldoen en bij te dragen aan het verbeteren van de verpleegen verzorgingssituatie. De twee ondernemingen met hun innovatieve ideeën, intensieve onderzoek en interdisciplinaire ontwikkelinspanningen zijn elkaars aanspreekpartners voor antidecubitussystemen. Uit de expertnorm kunnen veranderde eisen voor antidecubitussystemen worden afgeleid. Drukreducering en vermindering van de wrijving blijven essentiële producteigenschappen, maar men kan daar niet meer mee volstaan. Effectieve antidecubitussystemen moeten in staat zijn de eigen mobiliteit van de desbetreffende persoon in stand te houden en te bevorderen. Ze moeten positieve effecten hebben op het lichaamsbeeld en de lichamelijke waarneming, zodat de verpleeg- en verzorgingsmaatregelen en de toestand van de patiënt niet negatief beïnvloed worden.
Omdat men in alle gezondheidszorginstellingen potentiële decubituspatiënten aantreft, richt de (huidige) expertnorm zich op verzorgend en verplegend personeel in de thuiszorg, verzorgings-, verpleeg- en ziekenhuizen. (...) De expertnorm is gebaseerd op een uitgebreide analyse van de internationale vakliteratuur – waarbij met name gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken werden bestudeerd – en de praktische expertise van de leden van de werkgroep van experts. Aangezien het ontstaan van decubitus in de regel kan worden voorkomen wordt dit in de normstelling en de resultatencriteria als centraal doel geformuleerd. Toch moet worden geconstateerd dat dit doel niet bij alle groepen van personen realiseerbaar is. Er bestaan beperkingen voor groepen waarbij de gezondheidssituatie dusdanig is dat een consequente toepassing van de noodzakelijke profylactische maatregelen niet te adviseren is (bijv. bij levensbedreigende toestanden), andere prioriteiten gesteld moeten worden (bijv. mensen in de terminale fase van hun leven) of een goede werking van profylactische maatregelen verhinderd wordt (bijv. ernstige doorbloedingsstoornissen, of het gebruik van bepaalde medicijnen). De huidige norm is zowel qua inhoud als qua vorm (korte eenduidige normstelling, inhoudelijke motivering, meetbare structuur-, proces- en resultaatcriteria) gebaseerd op de internationaal beproefde structuur die ook in het Europese netwerk wordt toegepast. De kernpunten zijn geselecteerd op basis van centrale aspecten om te voorkomen dat de norm topzwaar wordt doordat er te veel algemene stellingen in staan (...). (...) De algemene doelstelling bestaat uit individuele verpleging, die zich waar nodig ook op
de naasten van de patiënten/getroffenen richt. De basiselementen voor een op de individuele behoeften gerichte verpleging zijn vooral – op theorie gebaseerde toepassing van de verpleegprocesmethode inclusief de beoordeling van het verpleegresultaat; – gerichtheid op de lichamelijke, psychische, sociale en spirituele behoeften van de patiënt/getroffene; – effectieve documentatie van het verpleegproces als belangrijke bron van gegevens voor de kwaliteitsmeting; – samenwerking met andere professionele disciplines op het gebied van gezondheid. De hieronder weergegeven normering inzake decubituspreventie is de definitieve versie die is opgesteld door de werkgroep van experts.
De expertnorm „Dekubitusprophylaxe in der Pflege.“ (Decubituspreventie in de verzorging). Normstelling: Iedereen die risico loopt op decubitus krijgt profylaxis die het ontstaan van decubitus voorkomt. Motivering: Decubitus is een van de ernstige gezondheidsrisico's voor hulp- en verzorgingsbehoevende patiënten. Gezien de ruimschoots beschikbare kennis over de mogelijkheden om decubitus te voorkomen, moet het mogelijk zijn het optreden van decubitus in zeer sterke mate te reduceren. Van doorslaggevende betekenis is het feit dat het verplegend personeel instaat voor een systematische risicoinschatting, uitleg aan patiënten cq. personen die gevaar lopen, bewegingsbevordering, drukreducering en de continuïteit van profylactische maatregelen.
Structuur
Proces
De verpleegkundige/verzorgende …
De verpleegkundige/verzorgende …
S1 … beschikt over actuele kennis over het ontstaan van decubitus en de competentie om het risico van decubitus in te schatten.
P1 …beoordeelt het decubitusrisico van alle patiënten/ getroffenen bij wie het gevaar van decubitus niet kan worden uitgesloten. Deze beoordeling vindt plaats direct bij aanvang van de verplegingsopdracht en vervolgens met individueel vast te leggen tussenpozen en onmiddellijk bij veranderingen in de mobiliteit, de activiteit en de druk etc. en wordt uitgevoerd aan de hand van een gestandaardiseerde inschattingsschaal, bijv. volgens Braden, Waterlow of Norton.
R1 Er is een actuele, systematische beoordeling van het gevaar van decubitus.
S2 … beheerst huid- en weefselsparende bewegings-, liggings- en transfertechnieken.
P2 … zorgt op basis van een individueel bewegingsplan voor onmiddellijke drukontlasting door een regelmatige microbeweging. Wrijvings- en schuifkrachtarme transfer bevordert de eigen beweging van de patiënt/getroffene voor zover mogelijk.
R2 Er is een individueel bewegingsplan.
S3a … beschikt over de competentie om geschikte drukreducerende hulpmiddelen te selecteren.
P3 … past de geschikte drukreducerende hulpmiddelen toe als de toestand van de patiënt/getroffene voldoende bewegingsbevordering cq. drukontlasting niet toestaat.
R3 De patiënt/getroffene bevindt zich onmiddellijk op een voor hem/haar geschikte drukreducerende ondergrond en drukreducerende hulpmiddelen worden onmiddellijk toegepast.
S4 … kent naast bewegingsbevordering en drukreductie verdere geschikte interventies voor decubituspreventie, die voortvloeien uit de risicoanalyse.
P4 … introduceert op basis van de risico-inschatting voor alle geïdentificeerde risicofactoren verdere interventies, die bijvoorbeeld het behoud en de bevordering van de weefseltolerantie betreffen.
R4 De interventies die zijn doorgevoerd naar aanleiding van de risicofactoren zijn gedocumenteerd.
S5 … beschikt over vaardigheden, informatie- en scholingsmateriaal om de patiënt/getroffene en diens naasten van informatie en advies te voorzien ter bevordering van het zelfstandig bewegen.
P5 … geeft uitleg over het gevaar van decubitus en de noodzaak van profylactische maatregelen, plant deze individueel met de patiënt/getroffene en diens naasten.
R5 De patiënt/getroffene en diens naasten kennen de oorzaken van het gevaar van decubitus en de geplande maatregelen en werken op basis van hun mogelijkheden mee aan de implementatie ervan.
S6 … werkt in een instelling waar wordt zeker gesteld dat iedereen die betrokken is bij de verzorging en verpleging van patiënten/getroffenen de samenhang tussen de continuïteit van de interventie en het succes van de profylaxis kent. De verdere verstrekking van informatie over het gevaar van decubitus aan externe betrokkenen wordt gegarandeerd.
P6 … informeert de personen die betrokken zijn bij de verzorging van de patiënt/getroffene die het gevaar loopt van decubitus over de noodzaak van de constante uitvoering van de interventies (bijv. personeel bij dokterspraktijken, operatie- en röntgenafdelingen of transportdiensten).
R6 Het gevaar van decubitus en de noodzakelijke maatregelen zijn volledig bekend bij de personen die betrokken zijn bij de verzorging van de patiënt/getroffene.
S7 … beschikt over de competentie om de effectiviteit van de profylactische maatregelen te beoordelen.
P7 … beoordeelt de huidconditie van de patiënt/getroffene die het gevaar loopt van decubitus in individueel te bepalen tijdsintervallen.
R7 De patiënt/betrokkene heeft geen decubitus.
S3b … heeft binnen 12 uur toegang tot drukreducerende hulpmiddelen (bijv. zachte kussens en matrassen voor de juiste ligging), speciale bedden (bijv. luchtkussenbedden).
Resultaat
7
8
Alle mensen met een beperkt of verstoord waarneming-, bewegings- en communicatievermogen hebben lichamelijke nabijheid en stimulatie nodig om andere mensen te kunnen waarnemen. Zij hebben dringend het verplegend verzorgend personeel nodig dat hen in staat stelt zo eenvoudig mogelijk contact te kunnen houden met hun omgeving en zich voort te bewegen en van positie te veranderen en dat hen professioneel en betrouwbaar verzorgt en verpleegt. Om beide partijen, dus zowel het verplegend/verzorgend personeel als de patiënt, zinvol te ondersteunen bij het voorkomen van de mogelijk gevolgen – zoals bijvoorbeeld decubituswonden –, zijn microstimulatiesystemen ontwikkeld. Dit zijn hulpmiddelen waarvan een groot aantal – zoals ook wisseldruksystemen – in het register van hulpmiddelen is opgenomen en op grond van hun speciale werking specifiek moet worden toegepast. Het duurt lang voordat men een compleet systeem met dergelijke voordelen heeft gerealiseerd. Het voorwerk van een groot aantal vakmensen is noodzakelijk om van een idee een visie te maken en deze visie weer in daden om te zetten. Dit vraagt om de moed en het vermogen om systematische richtlijnen op het gebied van verzorging om te zetten in een technisch systeem dat de verpleging en verzorging bij decubituspreventie en -therapie daadwerkelijk effectief ondersteunt.
Prof. Andreas Fröhlich heeft Basale Stimulatie ontwikkeld.
Basale Stimulatie is een concept dat oorspronkelijk in 1975 door Prof. Andreas Fröhlich werd ontwikkeld voor de stimulering en persoonlijkheidsontwikkeling van lichamelijk en verstandelijk gehandicapte kinderen. De aanduiding „basaal“ betekent: „dat wij ons van de eenvoudigste en meest elementaire mogelijkheid willen bedienen om een mens te bereiken en ermee in contact te treden. Het geeft tevens aan dat wij teruggrijpen op de basis, het fundament van het menselijk handelen.“ Stimulatie houdt in: „dat aan de mens die in ernstige mate beperkt is iets positiefs wordt aangeboden om hem ertoe aan te zetten met anderen en met zijn omgeving in contact te treden.“ In het kader van het concept van Basale Stimulatie heeft Fröhlich kinderen vooronderstellingsvrije waarnemingservaringen aangeboden, die aanknopen bij vroege ervaringen, meestal nog van voor de geboorte: het bewust worden van het eigen lichaam, zichzelf in beweging beleven, positieveranderingen in de ruimte of het ontdekken van het eigen innerlijk (somatische, vestibulaire, vibrerende ervaringen); goed luisteren, kijken, de omgeving zowel met de smaak- als reukzin ervaren, de omgeving begrijpen (akoestische, optische, orale en olfactoire zowel als tactiele ervaringen). Prof. Andreas Fröhlich heeft daarbij ontdekt dat kinderen daar binnen hun mogelijkheden op reageren en zo een elementaire communicatie ontwikkelen die hun hele leven lang blijft voortduren en hen helpt hun vaardigheden te bevorderen.
Prof. Christel Bienstein heeft Basale Stimulatie naar de verpleging overgebracht.
Gunnar Thomas heeft met Thomashilfen Thevo® ontwikkeld.
Prof. Christel Bienstein en Prof. Andreas Fröhlich hebben de genoemde basisideeën van dit concept gezamenlijk overgebracht naar de verpleging en verzorging van volwassenen en geconstateerd dat het concept van Basale Stimulatie ook bij zwaar zieke volwassenen goed kan worden toegepast. Zij hebben bijvoorbeeld ontdekt dat apatische en comateuse mensen evenzeer behoefte hebben aan waarneming, beweging en communicatie, maar bij de belevenis daarvan sterk beperkt zijn en er verdere schade kan optreden als er geen gerichte prikkeling is. Basale Stimulatie in de verpleging tracht dergelijke, bij de zieken al bekende, elementaire waarnemingservaringen mogelijk te maken om hen in hun beleving te begeleiden en hun vaardigheden te bevorderen. De doelgroep van Basale Stimulatie in de verpleging en verzorging zijn alle mensen met een beperkt vermogen tot waarnemen, bewegen en communiceren, zoals bijvoorbeeld: mensen die bewusteloos, gedesoriënteerd of somnolent zijn, aan de beademing liggen, schedel-/hersenschade hebben of stervend zijn; bewoners met hypoxische hersenschade, Morbus Alzheimer, hemiplegie, apatische of comateuze syndromen, bewoners die sterk in hun bewegingen beperkt zijn, minder validen en te vroeg geborenen. Al deze mensen hebben gemeen dat zij andere mensen alleen kunnen waarnemen als deze lijfelijk nabij hen zijn.
De door Prof. A. Fröhlich en Prof. C. Bienstein ontwikkelde concepten zijn eind jaren 90 door Thomashilfen omgezet in een technisch systeem – een microstimulatiesysteem – dat de naam Thevo kreeg. Het werkingsprincipe van microstimulatiesystemen is in principe gebaseerd op de theoretische principes van Basale Stimulatie, het Bobath-concept en kinesthetiek. Microstimulatiesystemen bevorderen en behouden de eigen beweging en waarneming van de patiënt door de directe terugkoppeling vanuit het systeem naar de patiënt. Als een mens door ziekte of invaliditeit in zijn waarnemingsvermogen beperkt is, is hij of zij niet meer in staat adequaat op omgevingsprikkels te reageren. Het ontbreken van eigen beweging bij de patiënten is de oorzaak voor het ontstaan van drukzweren. Door gerichte therapeutische stimulatie wordt de waarneming van de patiënt verbeterd en wordt hij of zij in staat gesteld bewegingen – zoals bijvoorbeeld het verplaatsen van het zwaartepunt – zelfstandig uit te voeren. Thevo-Activ ondersteunt daarbij de therapeutisch belangrijke somatische (lichamelijke) en vestibulaire stimulatie (evenwichtszin). De verschillende bewegingsmodi van de microstimulatie bevorderen een fysiologische doorbloeding van huid die getroffen is of kan worden door decubituswonden. Door de microcirculatie zeker te stellen wordt de wondheling positief ondersteund.
Heinrich Völker heeft MiS® voor de institutionele verzorging geïmplementeerd.
Völker is een licentienemer van Thevo. Met behoud van dezelfde werkwijze zijn eerst de technische voorwaarden geschapen voor het gebruik van een microstimulatiesysteem voor de institutionele verzorging. Het resultaat is Völker MiS®. Sinds 2003 worden de verpleeg- en ziekenhuisbedden van Völker voorzien van deze lattenbodem en inmiddels vragen vrijwel alle klanten van Völker hier specifiek om. Na de positieve resultaten van een langetermijnonderzoek naar het actieve systeem Thevo-Activ besloot Völker AG een vergelijkbaar actief microstimulatiesysteem te ontwikkelen voor de institutionele verzorging. De desbetreffende werkzaamheden zijn nu, na anderhalf jaar, afgesloten. Deze tijdspanne was nodig om een aandrijfsysteem te bouwen voor een eenvoudige bediening zonder de werking van het systeem te veranderen. Voor een consequente duurbelasting, met inachtneming van de bepalende normen en richtlijnen en met het oog op rendabele serieproductie. Alle experts zijn het er inmiddels over eens dat mensen die het gevaar van decubitus lopen niet voldoende kunnen worden gemobiliseerd omdat er niet voldoende hulpmiddelen en systemen voor decubituspreventie en therapie beschikbaar zijn. Dit kan per direct veranderen door Völker MiS® te gaan gebruiken voor decubituspreventie en de bestaande ligvlakelementen eenvoudigweg te vervangen door Völker MiS® Activ als ondersteuning voor de decubitusbehandeling.
MiS® Micro-Stimulatiesysteem. De nieuwe lattenbodem van Völker.
Stephanie Cieslak, hoofd Total Quality Management, Völker AG
10
Een optisch markant element van het Völker MiS® MicroStimulatiesysteem wordt gevormd door de vleugelveren, die door hun bijzondere vormgeving optimaal kunnen verdraaien.
Basale stimulatie is een concept dat een aantal jaren geleden is ingevoerd in de verpleging. Het doel is het vermogen tot waarneming, beweging en communicatie van patiënten te bevorderen door ze beter bewust te maken van hun eigen lichaam en de omgeving. Vanuit het oogpunt van het voorkomen van doorliggen is het bevorderen van beweging het belangrijkste aspect van basale stimulatie. Het uitgangspunt is dat beweging alleen kan plaatsvinden indien de patiënt voorheen zintuiglijke indrukken kon waarnemen. Deze prikkels worden door het centrale zenuwstelsel verwerkt en als reactie op een prikkel in bewegingen vertaald. Met betrekking tot doorliggen zorgt lichamelijke activiteit voor constante drukverplaatsing in de lichaamszones waar zich problemen met doorliggen hebben voorgedaan of kunnen voordoen. Daardoor wordt de microdoorbloeding in het weefsel in stand gehouden, wordt plaatselijke druk op de huid en beschadiging van de structuur van de haarvaten voorkomen. Door het feit dat de huiddoorbloeding in stand blijft, ontstaat er geen decubitus of wordt het herstel ervan bevorderd. Om dit effect te bewerkstelligen heeft Völker een systeem ontwikkeld met drie elementen, die gezamenlijk tot een veercurve leiden die zich dynamisch voortplant. 1. De vleugelveren: het oppervlak van het ligvlak van Völker bestaat uit een groot aantal vleugelveren. Door dit grote aantal bewegende draagpunten ontstaat er een aangenaam en behaaglijk liggevoel. Deze vleugelveren zijn gemaakt van een recyclebare kunststof met hoge elasticiteit en vormstabiliteit. Door
hun typische torsie-eigenschappen, d.w.z. hun draaibaarheid, maken zij in combinatie met hun puntelastische werking een buitengewoon hoge mate van aanpassing mogelijk, onafhankelijk van de vorm van het lichaam of de ligpositie en lighouding van de patiënt. 2. De draagprofielen: de vleugelveren zijn afneembaar en verplaatsbaar geïnstalleerd op het tweede element van het MiS®-systeem, de elastische draagprofielen. De draagprofielen zijn vervaardigd van met glasvezel versterkt kunststof en vertonen een duidelijk beter torsiegedrag dan gewone veerlatten. Ze ontlenen hun hoge stabiliteit en buigvastheid zowel aan het toegepaste materiaal als aan de constructie. De geoptimaliseerde geometrie en de uitgebalanceerde combinatie van de materiaalcomponenten zorgen voor een uitstekende draagkracht en uiterst gevoelige aanpassing en ondersteuning. 3. De veerbruggen: de draagprofielen zijn bevestigd in elastische veerbruggen. Doordat er telkens maar één draagprofiel in één veerbrug bevestigd is, is een optimale verdraaiingshoek gegarandeerd die bij traditionele duosystemen niet gerealiseerd wordt. Deze veerbruggen vormen tegelijkertijd ook de aansluiting tussen de draagprofielen en de aluminiumliggers van het frame. Zowel de vormgeving als de door het materiaal bepaalde flexibiliteit van de veerbruggen zorgen samen met het draagprofiel voor een prima torsiegedrag. Binnenin de veerbruggen bevindt zich bovendien een TPE-module die de veerbrug op de aluminium ligger vergrendelt en die een te zwaar doorveren van de veerbrug bij hoge belasting zacht dempt.
Völker MiS® is een ligsysteem waarbij de verschillende elementen het vermogen van de patiënt om zelf te bewegen in stand houden en bevorderen. 1) Vleugelveren 2) Draagprofiel 3) Veerbrug 4) Ligvlakframe
4
De bovenkant van de ligvlakken wordt gedomineerd door vleugelveren. Door het grote aantal steunpunten wordt de druk gelijkmatig verdeeld, ligt de patiënt in een anatomisch correcte houding en wordt het slaapgedrag positief beïnvloed.
3
2
1
11
Verschillende veercurven. Een vergelijking tussen gangbare ligsystemen.
Flexibele elementen op een starre ondergrond komen qua werking niet overeen met microstimulatie. De daarvoor noodzakelijke beweging wordt direct geabsorbeerd door de niet flexibele dragers.
Ligvlakken met starre elementen brengen geen bewegingsimpulsen over. Er wordt een voortdurende druk opgewekt die met name in de risicozones tot schade kan leiden.
Wisseldruksystemen verminderen de druk en de wrijving, maar bieden geen bewegingsprikkels. Op basis van hun fysiologisch minder geschikte ligpositie met hefbewegingen en tijdelijke piekdrukken leiden zij tot negatieve veranderingen en emotionele stoornissen, versterken ze de pijnsymptomen en beïnvloeden ze de slaapkwaliteit negatief door geluiden en trillingen.
Antidecubitusmatrassen op een star ligvlak brengen ook geen bewegingsimpulsen over. De contactdruk wordt iets verminderd en min of meer verdeeld.
Microstimulatiesystemen produceren door het samenspel tussen de verschillende elementen – verdraaiende veerelementen, elastische draagprofielen en veerbruggen (zie afb. p. 11) – een veercurve die zich dynamisch voortplant en bewegingsprikkels opwekt die door het centrale zenuwstelsel van de patiënt worden verwerkt en als antwoord op de prikkels weer in beweging worden omgezet.
Matrassen van visco-elastisch, thermoactief materiaal passen zich exact aan de lichaamsvorm aan. Er worden geen drukpieken gegenereerd, de behoefte om regelmatig van ligging te veranderen wordt minder, bewegingsprikkels zijn niet voorhanden.
Actieve microstimulatie heeft een aanvullende werking in de risicozones via zogeheten actuatoren en vormt zo – als aanvulling op standaard microstimulatie en bij voorkeur bij immobiele getroffenen – een permanent en effectief verpleegconcept ter ondersteuning van decubituspreventie en -therapie.
12
Pro/contra wisseldruk. De juiste decubitustherapie.
Natascha Woltemade Dipl. Pflegewirtin, hoofd IGAP
Decubituspreventie en -therapie is een van de belangrijkste punten voor het Institut für Innovationen im Gesundheitswesen und angewandte Pflegeforschung (IGAP - instituut voor innovaties in de gezondheidszorg en toegepast verplegingsonderzoek) in Bremervörde. In de dagelijkse praktijk is het vaak moeilijk om voor de patiënt het geschikte antidecubitussysteem te vinden, dat exact met zijn behoeften overeenkomt. Er is geen basisprincipe dat gegarandeerd bij alle patiënten het best mogelijke therapieresultaat oplevert. In de decubitusverzorging worden wisselliggingsystemen al jarenlang veelvuldig toegepast. Toch dient men naar aanleiding van recente inzichten en waarnemingen vanuit de verzorging en de medische wereld kritische kanttekeningen te plaatsen bij het universele
Nog niet zo lang geleden werden luchtkussensystemen – hier op een ziekenhuisbed van Völker uit 1998 – als het summum van de decubitustherapie gezien. Door nieuwe inzichten op het gebied van de verpleegwetenschap is dit veranderd.
nut daarvan. Gestimuleerd door het professionaliseringsproces in de Duitse verpleging zijn er nieuwe ontwikkelingen gerealiseerd op het gebied van verpleegconcepten, zoals bijvoorbeeld 'Aktivitas Pflege', kinesthetiek of de aanpassing van bestaande en wetenschappelijk onderbouwde theorieën, zoals bijvoorbeeld Basale Stimulatie. De daaruit voortvloeiende toegenomen vakkundigheid maakt het mogelijk de patiënt in zijn totaliteit te bekijken en te verplegen. Ook de visie op het thema decubitus verandert daarbij drastisch. Werden doorligwonden enige jaren geleden nog als niets meer dan de effecten van druk en wrijving gezien, vandaag de dag weten we dat ook psychosociale factoren deze problematiek sterk kunnen beïnvloeden. Bijgevolg stond bij vroegere productontwikkelingen op het gebied van antidecubitushulpmiddelen uitsluitend de reducering van druk- en schuifkrachten in het middelpunt. Volgens de huidige kennis is het in aanmerking nemen van de basisaandoening een onderscheidend criterium voor de keuze van het geschikte liggingsysteem. Met name bij patiënten met waarnemingsstoornissen, zoals bijvoorbeeld patiënten die een beroerte hebben gehad of Morbus Alzheimer-patiënten, kunnen wisselliggingsystemen ernstige bijwerkingen veroorzaken, die een negatief effect kunnen hebben op het genezingsproces. Bij de toepassing van wisselliggingsystemen moet men op de volgende veranderingen bij de patiënten letten: een negatieve gewenning (degeneratieve habituatie) op basis van steeds terugkerende, gelijkvormige prikkels; verstoring van het lichaamsbeeld en de op het lichaam betrokken waarneming; coördinatiestoornissen; verkeerde interpretatie van om-
gevingsprikkels; desoriëntatie met betrekking tot plaats en tijd; communicatiestoornissen; afwijkende gedragingen; emotionele storingen; versterking van aanwezige pijnsymptomen bij het omhoog bewegen en bij tijdelijke piekdrukken; beïnvloeding van de slaapkwaliteit door geluiden, trillingen en een nietfysiologische ligging; negatieve veranderingen van het huid- en bedklimaat; verminderde mobiliteit resulterend in meer contracturen; het mogelijk optreden van spasmen; negatieve beïnvloeding van het welzijn van de patiënt door ontoereikende mogelijkheid van aanpassing op basis van de behoeften. Maar ook voor het verplegend personeel kan het gebruik van wisselliggingsystemen problematisch worden: – Het wordt moeilijker om de patiënt in de juiste ligging te leggen en te laten bewegen. – Problemen bij de transfer van patiënten. – De hoge storingsgevoeligheid voor van veel systemen en het onvermogen om deze storingen te verhelpen. – Bij defecten aan de systemen functioneren ze onmiddellijk niet meer. Het moge duidelijk zijn dat de keuze van het geschikte antidecubitussysteem zorgvuldig en op basis van de individuele behoeften van de patiënt door verantwoordelijke verpleegkundigen en artsen gemaakt moet worden. Natascha Woltemade, IGAP
13
Positionering van de ligvlakken. Individueel en traploos.
14
De ligpositie van een patiënt is altijd gebonden aan een bepaalde verzorgingsstandaard die is afgestemd op de profylactische of therapeutische indicatie of op een individueel verzorgingsplan. De positie waarin men een patiënt laat liggen, dient de doelen van de therapie (bijv. om de ademhaling te ondersteunen, na orthopedische operaties etc.), het welzijn van de patiënt en de preventie (bijv. ter voorkoming van decubitus, herstel van de mobiliteit etc.). Omdat decubitus ontstaat doordat de patiënt lang in dezelfde positie ligt, is bij het gebruik van conventionele bedden het regelmatig van positie veranderen (draaien van de patiënt) in de regel een effectieve vorm van preventie. Als de patiënt zelf niet meer in staat is van positie te veranderen, moet het verzorgend personeel de patiënt verleggen. De bedden van Völker ondersteunen decubituspreventie effectief met MiS®/MiS® Activ zodat het gevaar van decubitus in grote mate uitgesloten is. Een verdere hulp voor het verbeteren van de eigen mobiliteit van de patiënt is de individuele, traploze positionering van het ligvlak met een handschakelaar. Deze positionering vindt plaats via een of twee gedeelde aandrijvingen die ontworpen zijn voor een veilige arbeidslast van max. 210 kg. Bij alle bedden van Völker is het ruggedeelte tot een hoek van 70° en het dijgedeelte, dat voorzien is van
Het juiste bedklimaat. Met het juiste matras van Völker. een veiligheidsvrijloop, tot een hoek van 45° te verstellen; daarnaast is er een verplichte hoekbegrenzing ingebouwd tussen het rugen dijbeengedeelte om te voorkomen dat deze hoek kleiner wordt dan 90°. Voorgeprogrammeerde instellingen van het beengedeelte (knieknik- of getrapte bedverstelling) zijn mogelijk, alsmede een aanvullende, handmatige verstelling van het kuitgedeelte tot het been recht omhoog wordt gelegd tot een hoek van 16°. Het ligvlak op zich is ergonomisch in vieren gedeeld, in een rug-, zit-, dijen kuitgedeelte (conform de aanbevelingen van de Duitse beroepsbond voor verplegende beroepen DBfK) en heeft een ruggedeelte van 90 cm lang. De schaar- en wrijvingskrachten die optreden in de kwetsbare bekkenzone worden gecompenseerd door een geïntegreerde matrascompensatievoorziening (12 cm) met een aanvullende helling voor het hoofdgedeelte (5°) (zie afb. onder). Zo wordt voorkomen dat de patiënt wegglijdt. Tegelijkertijd wordt zo voorkomen dat er druk wordt opgebouwd in de buikzone (waarbij een kinesthetische zone ontstaat).
In het kader van profylactische maatregelen moet men ook aandacht schenken aan het bedklimaat. Onderzoek van het IGAP heeft aangetoond, ... – dat patiënten vaak in bedden liggen die nat zijn van het transpiratievocht. Een extreem vochtgehalte in het bed is niet alleen zeer onaangenaam, maar kan ook verkoudheid en kramp veroorzaken. Bovendien leidt vocht tot het opzwellen van de bovenste huidlaag, waardoor maceratie meer kans krijgt. – dat er regelmatig allerlei onnodige incontinentieartikelen, zoals rubberen onderleglakens etc., in bedden worden gebruikt. Dat leidt tot de opbouw van warmte en een hoog vochtgehalte. – dat bij de verzorging van patiënten met incontinentieartikelen goedkope producten van slechte kwaliteit worden gebruikt, die de huid niet goed droog houden en vaker verwisseld moeten worden. – dat nachtkleding vaak niet voldoende lucht doorlaat en tot verhoogde transpiratie leidt. Hier kunnen natuurlijke vezels voor een goed bedklimaat en als gevolg daarvan voor een goed huidmilieu zorgen. – dat de matraskwaliteit van grote invloed is op het bedklimaat. Goede matrassen moeten vocht kunnen absorberen; de mate waarin zij lucht doorlaten wordt onder andere bepaald door de beschikbaarheid van be- en ontluchtingskanalen.
Gedeelde zijbeveiligingen. Bescherming en bevordering van mobiliteit.
Het matrassenprogramma van Völker voldoet aan de eisen die door de patiënten en het verplegend personeel gesteld worden: van het gewenste comfort tot en met een ligging waarbij de druk effectief verminderd is. Daarbij hechten wij er speciale waarde aan dat het materiaal van de hoogste kwaliteit moet zijn. Alle schuimmaterialen zijn hygiënisch, stofvrij, vorm- en slijtvast. De open celstructuur biedt een uitgekiende puntelasticiteit in combinatie met een goede klimaatregeling. Völker adviseert het matras Völker Rubex® Finess op het Micro-Stimulatiesysteem van Völker, omdat dit matras een uitstekend ligcomfort biedt. De kern is opgebouwd uit een harde elastische middenzone en een zacht elastisch ligvlak en zorgt voor een optimaal meegeef-/ondersteuningsgedrag, dat duurzaam blijft werken dankzij het vervormingsen verouderingsbestendige speciale Rubex® schuimmateriaal. De extreem open celstructuur garandeert een exemplarische luchtdoorlaatbaarheid en een vrijwel ongehinderde vochtuitwisseling, die verder geoptimaliseerd worden door het diagonale golfpatroon in de drielaagse opbouw.
Zijbeveiligingen zijn een belangrijk onderdeel van bedden. Zij vervullen een groot aantal taken. De belangrijkste daarvan is dat ze de patiënt altijd moeten beschermen als deze daar zelf slechts beperkt toe in staat is. Zijbeveiligingen zijn ook onmisbaar om de patiënt zelf mobiel te houden. Ze moeten de patiënt een gevoel van veiligheid bieden, doordat ze de zijgrenzen van het bed aangeven. Het gebruik van zijbeveiligingen is tenslotte ook belangrijk voor verlichting van het werk van het personeel bij de verpleging van een patiënt die anders helemaal niet mobiel zou zijn. Dit alles leidt ertoe dat er bepaalde eisen gesteld moeten worden aan zijbeveiligingen. Ze moeten zeer stabiel zijn. Bovendien moeten zij voorkomen dat de patiënten juist door het gebruik ervan letsel oplopen. Zij mogen niet uit één stuk zijn, maar moeten bestaan uit gedeelde elementen die naar behoefte afzonderlijk in de gewenste hoogte kunnen worden opgesteld. Er moet een mogelijkheid zijn om ze – wederom naar behoefte – in individuele stappen hoger in te stellen. En als ze niet gebruikt worden mogen ze het aanbrengen van randapparaten aan het bed niet verstoren. De zijbeveiligingen in bedden van Völker voldoen aan al deze eisen. Direct in het ligvlak geïntegreerde, in tweeën gedeelde zijbeveiligingen zijn een typische innovatie van Völker. In het ligvlak geïntegreerd betekent dat zijbeveiligingen als ze niet gebruikt worden ook daadwerkelijk niet meer te zien zijn, maar een onderdeel vormen van het ligvlak. Zo storen ze nooit, verhinderen ze het aanbrengen van accessoires aan de verzorgingsrails niet en kunnen ze zonder verdere maatregelen altijd direct worden opgesteld. Zijbeveiligingen van Völker hebben echter nog meer voordelen; daarom is er octrooi op aangevraagd. Deze voordelen zijn onder
andere hun praktische totaalconstructie en hun extreme stabiliteit waardoor ze zeer veilig zijn. Niet alleen beschermen ze de patiënt, maar ze ondersteunen hem ook op veilige wijze bij het zelfstandig mobiel blijven. Vooral belangrijk is: deze zijbeveiligingen voldoen qua vorm, afmetingen, spleet- en openingsmaten volledig aan de geldende en in ontwikkeling zijnde normen EN 60601-2-38/A1, richtlijnen en harmoniseringen. Zijbeveiligingen van Völker zijn opgedeeld in vier elementen en zijn daarom variabel te gebruiken, op basis van de behoefte. Zij laten een voldoende grote ruimte in het midden vrij om de patiënt in staat te stellen het bed te verlaten zonder risico's op blessures doordat hij of zij over de zijbeveiliging moet klimmen. De zijbeveiligingen zijn in twee stappen in te stellen, afhankelijk van de behoefte aan veiligheid van de individuele patiënt. In de eerste stap ontstaat er een kleine, effectieve barrière op matrashoogte. Wordt de beveiliging helemaal tot in de tweede stap omhoog getrokken, dan is de bescherming optimaal. De zijbeveiligingen van Völker worden ook bij het verstellen van het ligvlak meebewogen zowel aan het hoofd- als het voeteneinde, waardoor de hoogte van rand tot matras altijd dezelfde blijft. De beoogde veiligheid blijft ook bij de verschillende ligvlakposities intact. De gedeelde uitvoering van de zijbeveiligingen en de alternatieve opstelling van de elementen aan het hoofdeinde cq. de vorming van een vrije ruimte in het midden die voldoende groot is om uit het bed te kunnen komen, worden uitdrukkelijk aanbevolen in de Duitse expertnorm inzake valpreventie. Bij behoefte – zoals bij patiënten met verminderde mentale vermogens – kan de opening in het midden volledig worden afgedicht met een speciale insteekplaat.
15
Völker MiS® en MiS® Activ. Het belang voor de verzorging en verpleging.
Heiko Heine Hoofdredacteur klantenmagazine „Völker Wörld“, waarin dit artikel in nummer 20/2005 verscheen.
16
De Duitse expertnorm Dekubitusprophylaxe in der Pflege (Decubituspreventie in de verzorging – zie ook pag. 6, 7) is door het DNQP (Duits Netwerk voor Kwaliteitsontwikkeling in de verzorging) in augustus 2000 openbaar gemaakt. De Nederlandse richtlijn decubitus is de richtlijn CBO 2002. Men zou verwachten dat er sindsdien veel is gebeurd. Het aanbod aan antidecubitusmatrassen is zeer uitgebreid; er zijn allerlei verschillende systemen voor decubituspreventie op de markt. En elk ligvlak van ziekenhuis- en verpleegbedden dat een klein, bewegend gedeelte bevat, wordt als effectieve preventiemaatregel gepromoot. De opmerking van een verkoopadviseur op de beursstand van een grote aanbieder van producten voor decubituspreventie is tegen deze achtergrond helemaal niet zo bevreemdend: „Wij verwijzen de klanten voor dit probleem naar onze antidecubitusmatrassen. Eventuele kunststof veerelementen voelt men daar toch niet doorheen.“ Deze adviseur heeft het niet helemaal bij het verkeerde eind. Maar helaas zijn de irritaties in de verzorging en verpleging eerder groter geworden dan dat ze zijn afgenomen. En ook de frequentie van decubitus is niet wezenlijk afgenomen. „Verplegend personeel dat decubitus moet en wil voorkomen, wordt vaak eerder onzeker door de overvloed aan informatie.“ Evenals vroeger is voorkomen beter dan genezen. Zo luidt de normstelling van de expertnorm ook: „Iedere patiënt/betrokkene die risico loopt op decubitus krijgt profylaxis die het ontstaan van decubitus voorkomt.“ De verzorgende/verpleegkundige kan hiervoor zorgen. Hij of zij beschikt immers over
actuele kennis over het ontstaan van decubitus en kan het risico inschatten (zie ook expertnorm, structuur S1). Bovendien beheerst de verzorgende/verpleegkundige (zie ook expertnorm, structuur S2) huid- en weefselsparende bewegings-, liggings- en transfertechnieken en beschikken zij over de competentie om geschikte drukreducerende hulpmiddelen te selecteren die – zoals bijvoorbeeld kussens en matrassen voor een zachte ligging – direct beschikbaar zijn; voor speciale bedden zoals bijv. luchtkussenbedden betekent dit binnen 12 uur. Maar dit is nu juist de kern van het probleem. Het ontbreekt niet aan kennis of competentie, maar aan beschikbare technische en financiële middelen. „De door de expertnorm vereiste maatregelen lopen vaak spaak op het gebrek aan geschikte hulpmiddelen.“ Decubitus wordt tegengegaan op basis van een individueel bewegingsplan. Hierbij hoort ook de onmiddellijke drukontlasting door regelmatige beweging van de getroffene, bijv. door een speciale ligging, microbeweging, wrijvings- en schuifkrachtarme transfer en het zelf bewegen door de patiënt. Als de toestand van de patiënt een afdoende bewegingsbevordering en/of drukontlasting niet toelaat, dan moeten geschikte drukreducerende hulpmiddelen worden toegepast. Het resultaat volgens de expertnorm: „De getroffene bevindt zich onmiddellijk op een voor hem/haar geschikte drukreducerende ondergrond en drukreducerende hulpmiddelen worden onmiddellijk toegepast.“ „Om te trachten decubitus voor de volle 100 procent te voorkomen, zou men bijv. in
gevaar en de frequentie van decubitus en de schattingen sterk uiteenlopen, is het heel lastig om de kosten te bepalen. Volgens de Gezondheidsraad bedragen de totale kosten van decubitus voor de gezondheidszorg minimaal 0,5 miljard euro. Vaak bestaat het decubitusmanagement in het ziekenhuis daarom uit voortdurende discussies tussen verschillende afdelingen, zoals de financiële en de verzorgafdelingen, over verlaging van de huurkosten voor decubitusmatrassen of bestellingen waarbij geen rekening is gehouden met verpleegkundige criteria. Of de aanschaf van 20 schuimstoflighulpen en 25 schuimstofmatrassen voor decubituspreventie en 10 schuimstofmatrassen voor decubitustherapie, plus nog eens 200 extra antidecubituskussens voor een instelling met 550 bedden: duidelijke aanwijzingen voor een niet-afdoende verzorging.
Nederland desbetreffende hulpmiddelen nodig hebben voor minstens 150.000 bedden.“ „Mensen die gevaar lopen op decubitus moeten onmiddellijk nadat dit gevaar geconstateerd is een geschikte vorm van preventie krijgen, die primair bestaat uit bewegingsbevordering.“ Insiders schatten het gevaar van decubitus in ziekenhuizen op dit moment in op 30 procent en in verzorgingshuizen op 50 procent of hoger. Er zijn zo'n 60.000 bedden in de ziekenhuizen en nog eens zo'n 60.000 in verpleeghuizen. Met andere woorden: dit betekent dat alleen in Nederland de juiste maatregelen moeten worden getroffen en de juiste hulpmiddelen beschikbaar moeten worden gesteld voor 150.000 bedden om decubitus in het voortraject voor de volle honderd procent te voorkomen.
Daarbij refereren wij hierbij voor ziekenhuizen alleen maar aan het aantal bedden en niet aan het feit dat vele opgenomen patiënten jaarlijks het gevaar lopen decubitus te ontwikkelen. De verantwoordelijken voor het decubitusmanagement wijzen erop dat het verrichten van de prestaties en het financieren ervan twee verschillende zijdes van de medaille zijn. De ervaring leert dat een volle kas niet automatisch tot „goede“ kwaliteit leidt, maar dat een lege kas wel automatisch „slechte“ kwaliteit oplevert. Kwaliteit krijgt men echter niet voor niets. „De decubitustherapie kost ca. 0,5 miljard euro per jaar.“ De kosten zijn enorm. Maar aangezien er geen exacte gegevens bekend zijn over het
„Decubitus komt onverhoopt. Als men het constateert, is het al te laat.“ Decubitus komt als een dief in de nacht. Een liggend menselijk lichaam oefent door zijn gewicht een bepaalde druk uit op het ligvlak hetgeen weer een tegendruk op de daarop liggende huidzones genereert. De huid kan deze druk gedurende korte tijd zonder schade doorstaan. Als de druk echter aanhoudt, dan komen de haarvaten die het bloed geleiden in het gedrang, vermindert de doorbloeding en ontstaat er een zuurstoftekort. Het lichaam reageert daarop met een pijnsignaal, dat er bij een persoon die mobiel genoeg is toe leidt dat hij of zij van positie verandert en de desbetreffende huidzone ontlast. Geringe bewegingen zijn daarvoor al voldoende. Omdat dit mechanisme waarbij aanhoudende druk een pijnprikkel oproept, ook tijdens het slapen
werkt, zal een persoon die zich voldoende kan bewegen geen decubitus ontwikkelen. Wie echter niet meer in staat is de pijnprikkel als gevolg van de druk waar te nemen, of niet meer in staat is op eigen kracht als reactie op de pijnprikkel te bewegen, krijgt te maken met een voortdurende druk op de huid. Dit leidt tot een ophoping van toxische stofwisselingsproducten in het weefsel, verwijding van de vaten en oedeemvorming. Vervolgens leidt de toenemende vermindering van de doorbloeding tot het afsterven van de huidcellen waardoor er wonden ontstaan. Er is nu sprake van decubitus. „Waarom er steeds weer decubitus ontstaat.“ „De oorzaken hiervan zijn ontoereikende informatievoorziening voor de arts, het verplegend personeel en/of de directies, foutieve behandelingen als gevolg daarvan en onvoldoende voorlichting aan de betrokkenen,“ aldus Prof. Christel Bienstein. Ook in andere landen worden de redenen waarom de decubituscijfers ondanks het zeer uitgebreide aanbod aan therapeutische systemen op de lange termijn niet gunstig beïnvloed kunnen worden, gezocht in het feit dat deze systemen niet beschikbaar zijn als men ze nodig heeft of verkeerd worden toegepast. En aan het hoofdprobleem, de onvoldoende beweging van de patiënten, wordt te weinig of helemaal geen aandacht geschonken. „Ga het ontstaan tegen. Met het Völker Micro-Stimulatiesysteem.“ Gestimuleerd door het professionaliseringsproces in de verzorging zijn er verpleegcon-
17
18
cepten ontwikkeld die het mogelijk maakten de patiënt in zijn totaliteit te bekijken en te verzorgen. Daarbij hoort ook de door Prof. Andreas Fröhlich in 1975 ontwikkelde Basale Stimulatie, die in de jaren 80 door Prof. Christel Bienstein werd aangepast voor de verpleging. Thomashilfen heeft deze inzichten eind jaren 90, rekening houdend met de principes van Bobath en kinesthetiek, gebruikt voor het technische systeem van een lattenbodem voor onder een matras. Zij noemden dit het Micro-Stimulatiesysteem (zie ook pag. 8). Als alternatief voor wisseldruksystemen zijn microstimulatiesystemen in hun algemeenheid in het register van hulpmiddelen opgenomen, waardoor ze voortaan officieel als antidecubitussysteem met een desbetreffende klinische werkzaamheid worden erkend. In 2003 werd deze lattenbodem door Heinrich Völker verder ontwikkeld tot een ligsysteem voor decubituspreventie in de institutionele verzorging (zie ook pag. 9). Evenals bij alle microstimulatiesystemen was ook hier de basisgedachte dat beweging alleen dan kan plaatsvinden als er vooraf zintuiglijke indrukken worden waargenomen. Deze prikkels worden door het centrale zenuwstelsel verwerkt en als reactie op een prikkel weer in bewegingen vertaald. Deze lichamelijke activiteit zorgt voor constante drukverplaatsing in de lichaamszones waar zich problemen met doorliggen hebben voorgedaan of kunnen voordoen. Lokale piekdruk wordt vermeden en de structuur van de haarvaten en de huiddoorbloeding blijven in stand. Hierdoor wordt decubitus voorkomen of wordt het herstel ervan bevorderd. Deze principes zijn ook toegepast bij het ontwikkelen van het Völker Micro-Stimulatiesysteem, kortweg Völker MiS®. „Völker MiS® is standaard in elk verpleeg- en ziekenhuisbed van Völker.“
Sinds 2003 wordt het (passieve) Micro-Stimulatiesysteem standaard in elk bed van Völker ingebouwd. Dit betekent preventie vanaf de eerste dag dat een patiënt een bed gebruikt, zonder meerkosten of extra handelingen. Met Völker MiS® kan aantoonbaar 34 procent van de decubitusgevallen voorkomen worden, zo blijkt uit de resultaten van een langetermijnonderzoek van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort/NL (2003/ 2004). Deze resultaten met MiS® (passief ) waren voldoende stimulans voor Völker AG om het MiS®-project aan te vullen met een actief systeem. Ook dit actieve systeem was al eerder, onder de naam Thevo-Activ, door Thomashilfen ontwikkeld en beproefd tijdens een langetermijnonderzoek (zie ook pag. 19). Dit onderzoek toont onomstotelijk aan dat het systeem geschikt is voor patiënten met drukwonden op gepredisponeerde plekken. Het is verder ontwikkeld voor de institutionele verzorging en in 2006 in serieproductie genomen. De voordelen voor een effectief decubitusmanagement: MiS® Activ is gunstig geprijsd. Het kan gemakkelijk worden uitgewisseld met het standaard MiS® in bedden van Völker. En het voldoet aan de gestandaardiseerde maten voor verzorgings- en ziekenhuisbedden. Het is gemakkelijk aan te sluiten. Het is ontworpen voor duurzaam gebruik en de bewegingspatronen kunnen op basis van de individuele indicaties worden geprogrammeerd (zie daarvoor pag. 27). Het gebruik van actieve systemen is noodzakelijk als niet-mobiele patiënten met bestaande decubituswonden tot en met stadium IV therapeutisch geholpen moeten worden. Hier is Völker MiS® Activ in veel gevallen mogelijk het beste, en in ieder geval het gunstigst geprijsde alternatief ten opzichte van andere systemen die dezelfde genezingsresultaten bieden. Heiko Heine
Het Völker ligvlak met MiS® Activ.
Test doorstaan! Resultaten van het langetermijnonderzoek naar Thevo-Activ. Hoe ontstaat decubitus en wat kan men ertegen doen? Prof. Dr. Jürgen Osterbrink Projectleider van het onderzoek „Klinische evaluatie van de effectiviteit van het MiS Micro-Stimulatiesysteem Thevo-Activ“
Gerhard Schröder Lid van de Duitse werkgroep van experts op het gebied van decubituspreventie
Langetermijnonderzoek: „Klinische evaluatie van de effectiviteit van het MiS Micro-Stimulatiesysteem Thevo-Activ“ (projectleiding Dr. Herbert Mayer, Gerhard Schröder, Prof. Dr. Jürgen Osterbrink).
Decubitus, of doorliggen, ontstaat als iemand niet meer voldoende beweegt waarna de doorbloeding van het lichaamsweefsel door een te lange drukinwerking wordt aangetast. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat decubitus niet het gevolg is van mogelijke drukinwerking op de slagaderlijke capillaire vaten, maar dat een aanzienlijke lagere druk waardoor de aderlijke haarvaten worden afgekneld al voldoende is om een doorligplek te veroorzaken. In dergelijke gevallen hopen zich ballaststoffen op in het weefsel die een acidose (zuurvergiftiging) veroorzaken. Als gevolg hiervan komt er vocht uit de haarvaten in het weefsel. Het hierdoor veroorzaakte oedeem wordt steeds groter, naarmate de drukinwerking langer duurt. Als het oedeem zo sterk gegroeid is dat het de haarvaten afklemt, spreken we van decubitusstadium I. Het eerste stadium I is gemakkelijk met een vingertest vast te stellen: druk met een vinger in de rode plek. Trek vervolgens de vinger snel weg en kijk naar de rode plek: door het drukken met de vinger is de rode plek even wit geworden, hetgeen erop duidt dat het bloed zich laat wegdrukken. Als de plek echter rood blijft, dan betreft het de bovenbeschreven stuwing, oftewel decubitusstadium I (zie ook pag. 5). Beweging is het belangrijkste preventiemiddel. Omdat de duur van de drukinwerking de doorslaggevende factor is bij het ontstaan van decubitus, is beweging de belangrijkste preventiemaatregel. Ook de experts op het gebied van decubituspreventie in de verzor-
ging geven aan dat de kern van een preventieprogramma moet bestaan uit een bewegingsplan. Als de passieve beweging niet meer voldoende is, zoals men bijvoorbeeld met de vingertest kan vaststellen, of als men de betrokkene zo weinig mogelijk moet bewegen - bijvoorbeeld vanwege medische redenen – dan moet men de druk verlagen om decubituszweren te voorkomen. Door de lagere druk hoeft men de patiënt niet meer zo vaak in een andere houding te leggen. Een gemakkelijke oplossing zou zijn om alle patiënten die risico lopen op doorliggen op een zachte matras te leggen. Maar daarmee is het probleem niet opgelost: uit klinische observaties is bekend dat de zeer lage druk op zachte matrassen ook neveneffecten kan hebben (Knobel 1996). Hoe lager de druk – of hoe zachter het matras – des te minder mobiel de betrokkene wordt. Daardoor neemt het risico van doorliggen onder bepaalde omstandigheden zelfs nog toe. Maar wat nog erger kan zijn: door de lage druk op een zachte matras verliest de betrokkene zijn „lichaamsbeeld“. Het lichaamsbeeld is de voorstelling van het eigen lichaam: waar het lichaam eindigt, waar het midden is etc. Bij mensen met hemiplegie kennen we een dergelijk verstoord lichaamsbeeld. De gevolgen: patiënten met een verstoord lichaamsbeeld bewegen zich nog minder en zijn aanzienlijk moeilijker te mobiliseren. Door het verstoorde lichaamsbeeld (zie onderstaande afbeelding) kan eventuele desoriëntatie versterkt worden, waardoor bepaalde patiënten op zachte matrassen nog meer verward lijken te zijn. Tenslotte is er nog een speciale bijwer-
king van wisseldrukmatrassen: door de regelmatige lokale drukverhoging druk kan bij pijngevoelige patiënten extra pijn worden veroorzaakt, hetgeen natuurlijk in alle gevallen zeer ongunstig is (zie hierover pag. 13). De oplossing is in zicht. Op grond van de hierboven beschreven bijwerkingen van traditionele hulpmiddelen wordt duidelijk dat het tijd is geworden een passend hulpmiddel te ontwikkelen dat vrij is van deze neveneffecten. Experts zijn daarom een aantal jaren geleden begonnen met het ontwikkelen van een volkomen nieuw ligsysteem. Het resultaat is een systeem dat de druk vermindert en voor extra stimulatie zorgt. Daarbij wordt gebruikgemaakt van de principes van basale stimulatie. Basale stimulatie is een waarnemingstraining, die door prof. Andreas Fröhlich werd ontwikkeld voor patiënten met een verminderd waarnemingsvermogen en met name voor zwaar gehandicapte kinderen en door mevr. prof. Christel Bienstein naar de verzorging en verpleging werd overgebracht. Gerichte vibrerende, akoestische, optische en andere prikkels stimuleren gerichte communicatie, waarneming en beweging. Het nieuw ontwikkelde systeem wordt Micro-Stimulatiesysteem (MiS®) genoemd en is via een groots opgezet, multidisciplinair onderzoek getest. Uitgebreid klinisch onderzoek bevestigt het succes. In 2002 is men begonnen met het opstellen van het eerste klinische onderzoek, dat een groot aantal vragen moest beantwoorden. Omdat dergelijke omvangrijke onderzoeken voorheen niet bestonden, moest er in dit
19
60%
50%
40%
30%
20%
10% 20
0% zeer slecht Liggingshulpmiddelen
slecht
Thevo-Activ
goed
zeer goed
kleincellige systemen
De grafiek toont duidelijk de superioriteit aan van het „Activ“-systeem als liggingshulpmiddel in de categorie „Wondheling“.
geval nieuw terrein worden ontgonnen. Omdat wij, Gerhard Schröder, Jürgen Osterbrink en Herbert Mayer, naam hebben gemaakt op het gebied van klinische verzorgingsonderzoek, kregen wij opdracht dit onderzoek uit te voeren. Naast de decubitustherapeutische werking moesten we vooral onderzoeken of het nieuwe systeem pijn vermindert, gedesoriënteerde mensen weer een betere oriëntatie geeft, de mobiliteit bevordert en door de betrokke-
genezen
grootcellige systemen
nen als aangenaam en comfortabel wordt ervaren. Aan het onderzoek werd deelgenomen door ziekenhuizen, ambulante verzorgingsdiensten en met name verzorgingstehuizen, waar de mogelijke waarnemingstijd aanzienlijk langer is dan in een ziekenhuis bijvoorbeeld. Het onderzoek werd uitgevoerd volgens een gerandomiseerde, vergelijkende en explorerende opzet. Dat betekent dat de factoren die het ontstaan en de genezing van decubitus bevorderen zich niet volledig en zeker niet tegelijkertijd bij alle onderzochte patiënten konden voordoen. Daarom is met een soort loting bepaald of de patiënt in de onderzoeks-
of in de controlegroep wordt opgenomen. Het onderzoek stond open voor patiënten met één of meer decubituswonden in stadium II t/m IV, die door het liggen konden worden beïnvloed. Elke patiënt of diens vertegenwoordiger moest schriftelijk toestemming geven. De observatietijd bedroeg vier weken. In deze periode zijn uitgebreide, verzorgingswetenschappelijke onderzoeksinstrumenten toegepast, zoals bijvoorbeeld de Bradenschaal voor het bepalen van het decubitusrisico, wondfotografie en een gestandaardiseerde checklist voor wonddocumentatie, de visuele analoge schaal ter bepaling van de pijnintensiteit, een zelf ontwikkelde mobiliteitsmeting, de Glasgow-Coma-Scale en de Confusion-Rating Scale, plus een comfortschaal die de subjectieve ervaringen van patiënten tijdens het liggen meet. De resultaten zijn unaniem positief en zullen de verzorgingspraktijk veranderen. De 47 afgesloten metingen kwamen neer op een totale observatietijd van 1.224 dagen. 27 patiënten werden op het nieuwe systeem gelegd, een controlegroep van 16 patiënten lag op andere decubitustherapeutische hulpmiddelen zoals groot- en kleincellige wisseldruksystemen. Daarnaast werden nog eens vier patiënten op het nieuwe MiS gelegd, waarbij het systeem uitgeschakeld bleef, dus zonder stimulatie. Bij 74% van de patiënten die op het nieuwe systeem lagen, kon het resultaat van de wondheling als „zeer goed“ tot „goed“ worden gewaardeerd. Bij 33% van de patiënten genazen de wonden zelfs helemaal. Het nieuwe systeem overtrof op het gebied „decubitusgenezing“ duidelijk de kleincellige wisseldruksystemen (luchtkussen < 10 cm) en is gelijkwaardig aan grootcellige systemen (luchtkussen > 10 cm).
De verbetering van de oriëntatie werd in een aantal gevallen zeer duidelijk vastgesteld, terwijl dat in andere gevallen slechts in zeer geringe mate het geval was. Hetzelfde gold voor de mobilisering, hoewel de resultaten op dit vlak moeilijk te evalueren waren, omdat er slechts voor weinig patiënten geschikte onderzoeksresultaten verzameld waren. Het voorgaande moeten we met een voorbeeld verduidelijken: het betreft een vrouwelijke patiënt, 77 jaar oud. De patiënte had mogelijk de ziekte van Alzheimer en vasculaire encefalopathie; zij was sterk gedesoriënteerd. Heldere momenten – met name met betrekking tot de communicatie – had ze niet meer. De patiënte was door diverse lichamelijke aandoeningen (osteoporose, hypertonie, Parkinson, hartinsufficiëntie) bedlegerig. Afhankelijk van haar verwardheidstoestand voerde de patiënte diverse zelfstandige bewegingen uit en bij tijd en wijle was ze motorisch zeer onrustig. Voorheen lag ze op een normaal matras. Pogingen haar op een grootcellig systeem te laten liggen mislukten, omdat haar motorische onrust daarop duidelijk toenam. Als ze werd aangesproken opende de patiënte weliswaar haar ogen, maar motorische activiteiten (bijv. haar arm omhoog bewegen) kon ze niet gericht uitvoeren, en evenmin kon ze iets concreets zeggen over plaats, tijd en personen. In het kader van het onderzoek werd zij op het microstimulatiesysteem gelegd. Na zeven dagen microstimulatie op het systeem bleek zij duidelijk minder verward: de beoordelingscriteria „Inadequaat gedrag“ en „Inadequate communicatie“ die op de Confusion rating scale tot dusverre telkens met „2“* beoordeeld werden, gingen in de daaropvolgende drie observatieweken naar waarde „0“ (0 = gedrag niet aanwezig; 1 = gedrag in lichte
Voor welke patiënten is het nieuwe Völker MiS-systeem geschikt? Gezien de onderzoeksresultaten is het nieuwe systeem zeer geschikt voor decubituspatiënten, maar is het ook geschikt ter voorkoming van decubitus. De voordelen van de nieuwe stimulatie lijken met name bij mensen met een afgenomen waarneming, onvoldoende mobiliteit, pijn en desoriëntatie zeer positief te werken. We konden deze effecten echter niet algemeen en niet in alle bereiken bij alle patiënten vaststellen. Verdere ontwikkelingen, consequente observaties en verder
11,1% slechte wondgenezing
33,3% volledige wondgenezing
sh i
l fe n
22,2% goede wondgenezing
ma
22,3% uitstekende wondgenezing
ho
G. Schröder, Prof. Dr. J. Osterbrink
11,1% zeer slechte wondgenezing
,T
onderzoek moeten nader bepalen voor welke groep patiënten dit systeem specifiek geschikt is. Maar al met al kan men positief en eenduidig vaststellen dat het nieuwe systeem in geen enkel geval tot verslechtering of zelfs tot complicaties heeft geleid.
ie
vorm aanwezig; 2 = gedrag in duidelijk vorm aanwezig). Na afsluiting van de observatietijd van vier weken werd de patiënte weer op het oude normale matras gelegd. De desoriëntatie was na drie dagen weer terug op het peil van voor het onderzoek. Deze verandering was zo enorm, dat de familie van deze patiënte, die haar vertegenwoordigden, eisten dat de patiënte het nieuwe systeem weer terugkreeg. De patiënte werd daarop weer drie weken lang op het systeem gelegd. De desoriëntatie verdween weer, d.w.z. dat heldere communicatie met de patiënte na drie dagen weer mogelijk was. Helaas werd de patiënte na deze tweede observatieperiode vanwege haar algehele fysieke toestand in een ziekenhuis opgenomen. Bij de meeste gedesoriënteerde mensen was ook de pijn gedurende de observatietijd van vier weken niet met zelfinschattingsschalen te beoordelen, maar bij een aantal patiënten werden hier toch duidelijk positieve resultaten gemeten. Het ligcomfort van het nieuwe systeem werd door de patiënten als „zeer goed“ tot „goed“ beoordeeld.
Q
le: u el
Mi
t SS
ud
Resultaat van de langetermijnstudie naar MiS® Thevo-Activ: 77% duidelijke verbetering, waarvan 33% complete wondheling.
21
Thevo-Activ en Völker MiS® Activ. Zelfde werking, andere aandrijving.
Sabrina Simon Redactielid „Völker Wörld“, hield voor het nummer 20/2005 dit interview met Heinrich Völker
22
Een vergelijking van het veergedrag. Links: traditionele lattenbodem die de bewegingsenergie absorbeert; Rechts: Micro-Stimulatiesystemen laten de bewegingsimpulsen zich voortplanten.
S. Simon: „Mijnheer Völker, u bent licentienemer van Thomashilfen voor de micro-stimulatiesystemen Thevo-Adapt en Thevo-Activ. Wat heeft u ertoe bewogen in deze ontwikkelingen in te stappen?“ H. Völker: „Misschien klinkt dit wat onbescheiden, maar de ziekenhuis- en verpleegbedden van Völker onderscheiden zich door talloze voordelen, die u niet zult aantreffen op andere bedden en al helemaal niet in deze combinatie en dit aantal. Dat begint bij het stabiele telescopische hefmechanisme en gaat verder dan de gedeelde zijbeveiligingen. Wij hebben echter onze problemen gehad met het ligvlak. De vraag was wat nu eigenlijk het nut was van een ergonomische verdeling in vier gedeelten en een matrasretourbeweging onder kinesthetische gezichtspunten, als patiënten en bewoners eigenlijk gewoon op een „plaat“ lagen. Ongeacht of deze uit aluminium of HPL was vervaardigd. Het decubitusprobleem laat zich noch met een antidecubitusmatras, ongeacht de samenstelling daarvan, noch met flexibele elementen op een starre ondergrond oplossen. Dit waren ervaringen die wij zelf moesten opdoen bij onze vele oplossingsinitiatieven voor preventieve maatregelen. En wij moesten ook vaststellen, dat de inzet van liggingshulpen voor therapie achteraf nooit optimaal kan zijn. Kortweg: Wij waren op zoek naar een echt effectief systeem dat zo eenvoudig en gunstig geprijsd was dat het in de fabriek al standaard in elk bed kon worden geïntegreerd. En dat in geoptimaliseerde vorm ook voor de therapie kon worden ingezet. Het kon niet anders dan dat wij tijdens onze zoektocht naar dit systeem bij Thomashilfen en ThevoAdapt terecht zouden komen.“
S. Simon: „Thomashilfen zijn bekend om de vele hulpmiddelen. Maar waarom staat hun naam ook voor een dergelijk systeem?“ H. Völker: „Al vele decennia wordt de naam Thomas geassocieerd met Lattoflex. Dit was op zich al een zeer goede lattenbodem, die vervolgens met de zogeheten Winx-systemen enorm verbeterd is. Traditionele lattenbodems absorberen de bewegingsenergie door hun vorm, en dat geldt ook voor veel antidecubitusligvlakken die momenteel worden aangeboden. Winx-systemen daarentegen reageren op de natuurlijke bewegingen die een mens maakt tijdens het slapen en retourneren deze bewegingsimpulsen op zachte wijze naar het lichaam. Dat leek mij een eerste stap in de juiste richting te zijn.“ S. Simon: Waar komt dit onderscheid vandaan? En waarin zit het onderscheid tussen Winx en Thevo?“
via de slaapvakhandel wordt aangeboden.“ S. Simon: „Nu noemt u het systeem dat in Völker bedden geïnstalleerd wordt Völker MiS®, oftewel Völker Micro-Stimulatiesysteem. Waarom bent u niet bij de naam Thevo gebleven?“
S. Simon: „En dan nu over Thevo.“
H. Völker: „Omdat het Völker MiS® meer is dan Thevo. Voor onze afnemers in de institutionele verzorging, d.w.z. in ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingstehuizen, moet nu eenmaal aan hogere eisen worden voldaan. Voor bewoners en patiënten. Voor het verzorgend personeel. En tenslotte voor de eigen technische dienst en de afdeling die de bedden verzorgt. Het werkingsprincipe is exact hetzelfde als bij Thevo, maar het totale systeem is specifiek afgestemd op de genoemde vereisten.“
H. Völker: „Thevo, dat door Thomashilfen als verpleeg- en verzorgingshulpmiddel op de markt wordt gebracht, is de professionele implementatie van Winx, dat door Lattoflex
S. Simon: „Er is veel gepubliceerd over het succes van microstimulatiesystemen. U verwijst zelf naar de resultaten van een onderzoek van het Meander Medisch Centrum, dat
H. Völker: „Tegenover alle andere systemen die meestal slechts bestaan uit schijfelementen op starre dwarsprofielen, beschikt het Winx-systeem over drie verschillende veerniveaus die zich, naar wens of op basis van het lichaamsgewicht, individueel laten instellen. Terwijl bij een starre lattenbodem met een geringe puntelasticiteit drukpieken ontstaan, zorgt Winx voor een gelijkmatige drukverdeling, zonder dergelijke drukpieken.“
na de introductie van ziekenhuisbedden van Völker met MiS® de decubituscijfers met 34 procent kon laten afnemen en het gebruik van luchtkussensystemen met 57 procent zag dalen. In andere inrichtingen is het succes vergelijkbaar.“
dag dat hij in een bed ligt een systeem voor decubituspreventie bieden dat bewezen effectief is en dat het risico alleen daarom al aanzienlijk vermindert. Voor de decubitusgevallen die zich dan toch nog voordoen, hebben wij nu Völker MiS® Activ ontwikkeld.“
H. Völker: „Ja, inderdaad. Inmiddels leveren wij meer dan 90 procent van al onze bedden met de door ons inmiddels als standaardligvlak aangeduide lattenbodem MiS®. ,Standaardligvlak‘ betekent dat het ligvlak in de prijs van een bed is inbegrepen en de klant dus geen meerprijs hoeft te betalen. Alleen al dit feit, dat namelijk met nul euro extra kosten meer dan 30 procent, en volgens sommige experts zelfs 50 procent, van de jaarlijkse kosten voor decubitustherapie – en dat is uiteindelijk bijna twee miljard euro – bespaard kan worden, rechtvaardigt een ambitieuze stelling: Als men nu in één klap de helft van alle ziekenhuis- en verpleegbedden zou vervangen door Völker bedden met MiS®, zou deze investering zich door de resulterende besparingen op de gezondheidskosten binnen een jaar terugverdienen.“
S. Simon: „Thevo-Activ is in het kader van een langetermijnonderzoek als buitengewoon positief beoordeeld. Völker is licentiepartner en ontwikkelt een eigen systeem?“
S. Simon: „Waarom is Völker MiS® Activ dan nog nodig?“ H. Völker: „Zelfs bij 100 procent preventie door het gebruik van 100 procent bedden van Völker met MiS® zou men het optreden van decubitus niet volledig tot nul kunnen terugdringen. De relatie tussen patiënt en verpleegkundige wordt namelijk gekenmerkt door een groot aantal bepalende, met name persoonlijke specifieke factoren, die ook met een systeem zoals MiS® niet gereguleerd kunnen worden. Maar met het geïntegreerde MiS® kunnen we de patiënt vanaf de eerste
H. Völker: „Geen eigen systeem. Ook hier komt de werkwijze overeen met die van Thevo-Activ. Alleen hebben wij voor een andere aandrijving gekozen. Bij Thevo-Activ zorgen zogenaamde 'ventielactuatoren' voor de gewenste bewegingspatronen. Zoals de naam al aangeeft worden deze actuatoren met meer of minder lucht via een slangensysteem aangestuurd. Deze pneumatische aandrijving, die te vergelijken is met een wisseldrukaandrijving, leek ons voor de institutionele verzorging niet zinvol omdat hij in die toepassing drie wezenlijke nadelen heeft. Thevo-Activ moet op een bestaand ligvlak worden gelegd en vergt dus extra handelingen, evenals een wisseldruksysteem. Bovendien is de geluidsontwikkeling hierbij storend. Ten tweede heeft het systeem een minimale hoogte die inherent is aan de constructie, waardoor niet meer voldaan kan worden aan de geldende normen en afmetingen voor ziekenhuis- en verpleegbedden, met name met betrekking tot de zijbeveiligingen. En ten derde leidt het grote aantal leidingen, slangen en aansluitingen tot handlingproblemen die wij per se wilden vermijden.“ S. Simon: „Dus een werkingsprincipe dat te vergelijken is met Thevo-Activ, maar dan met
een andere aandrijving.“ H. Völker: „Ja, een aandrijving met een elektromotor. Waar Thevo met ventielen werkt, werken wij steeds met motoren. Op basis van onze kennis kwamen wij tot de conclusie dat deze verandering nodig was. Vanuit het oogpunt van de institutionele verzorging enerzijds en de bedden van Völker anderzijds moet er immers aan bepaalde voorwaarden worden voldaan. Zo moest het actieve systeem compatibel zijn met het passieve systeem. Dus, waar nodig, het standaard MiS®-ligvlak eruit en het actieve MiS® erin. Daarvoor moet het actieve systeem echter ook een geïntegreerd bestanddeel van het standaardligvlak zijn en van eenzelfde niveau zijn. Voor Völker MiS® Activ moest een aandrijving worden ontwikkeld die geschikt was voor permanent professioneel gebruik. Deze aandrijving moest beschikken over een besturing waarmee de verschillende bewegingspatronen voor verschillende indicaties konden worden geselecteerd of waarmee willekeurige patronen geprogrammeerd konden worden (zie ook pag. 27). En de elektrische aandrijving moest op laagspanning en gelijkstroom werken om wisselspanningsvelden uit te sluiten. En tenslotte moest het mogelijk zijn het MiS® Activ seriematig te produceren tegen een prijs die de beschikbaarheid ervan in voldoende aantallen in alle tehuizen en klinieken vanuit economisch standpunt rechtvaardigt.“ S. Simon: „Völker MiS® Activ voldoet aan al deze voorwaarden?“ H. Völker: „Absoluut. De technische ontwikkeling is afgesloten, evenals de octrooiaan-
Afb. boven: Drukvorming met drukpieken door een starre lattenbodem. Afb. onder: Gelijkmatige drukverdeling zonder drukpieken met Winx.
melding voor het nieuw ontwikkelde aandrijfsysteem. De werking – dit is een voorwaarde voor ons als licentienemer – komt nu overeen met de resultaten van het onderzoek dat in combinatie met Thevo-Activ is uitgevoerd. Onafhankelijk daarvan heeft Völker in 2006 nog eens een eigen onderzoek laten uitvoeren. We hebben de eerste bedden die van MiS® Activ waren voorzien gepresenteerd op de Medica 2005 in Düsseldorf. In 2006 willen wij starten met de serieproductie.“ S. Simon: „Mijnheer Völker, wij wensen u veel succes met de invoering van MiS® Activ. Ook en met name voor het welzijn van de vele mensen die door decubitus worden getroffen en die dan geen getroffenen meer zullen zijn.“ Sabrina Simon
23
Hoe werkt microstimulatie? Völker MiS® en Völker MiS® Activ.
Günther Dorenbeck Hoofd ontwikkeling Völker AG, gaf dit interview aan Heiko Heine van het klantenmagazine „Völker Wörld“ 20/2005
Wij hadden een vraaggesprek met Günther Dorenbeck, bij Völker AG verantwoordelijk voor ontwikkeling en constructie, over de mechanismen die voor microstimulatie zorgen, en dan met name met het oog op de actieve microstimulatie van het nieuw ontwikkelde systeem Völker MiS® Activ.
gen, maar geabsorbeerd wordt. Völker MiS® werkt effectief omdat dit systeem met drie veerniveaus werkt waardoor microstimulaties worden gegenereerd die als prikkels door het centrale zenuwstelsel worden verwerkt en
vervolgens in bewegingen omgezet. Deze lichamelijke activiteit zorgt voor constante drukverplaatsing in de lichaamszones waar zich problemen met doorliggen hebben voorgedaan of kunnen voordoen.“
H. Heine: „Mijnheer Dorenbeck, u bent medeverantwoordelijk voor de ontwikkeling van de Völker MiS®-systemen?“ G. Dorenbeck: „Ja. De sturende kracht achter alle ontwikkelingen is echter zoals altijd Heinrich Völker. Bovendien werken wij samen met allerlei professionals, zoals ingenieurs, designers, artsen en verpleegkundigen. En wij hebben een samenwerking met de meest innovatieve ondernemingen, zoals met Thomas voor het microstimulatiesysteem. Het is dan de taak van de ontwikkelafdeling van Völker deze ontwikkelingen te begeleiden, ze gereed te maken voor serieproductie en ze tenslotte te implementeren.“
24
H. Heine: „Om terug te komen op Völker MiS®. Hoe werkt dit systeem en waarin verschilt het van andere antidecubitussystemen?“
4
3
2
Het passieve Völker MiS®: 1) vleugelveren, 2) draagprofiel, 3) veerbrug, 4) frame.
1
G. Dorenbeck: „Alle antidecubitussystemen die ik ken, en waarvan de werking berust op een meer of minder flexibele installatie bestaande uit losse elementen op ligvlakonderconstructies, hebben een manco. Zij zijn weliswaar beter dan een compleet star ligvlak van HPL of andere materialen – wij hadden zelf vóór de invoering van MiS® immers ook aluminiumprofielen, die met het frame van het ligvlak waren verbonden. Maar de werking van deze constructies is beperkt omdat de bewegingsenergie niet wordt overgedra-
Decubitus ontstaat overal waar druk op de huid wordt uitgeoefend, met name boven bolle botstructuren. Actieve microstimulatie houdt daar rekening mee.
H. Heine: „Hoe worden de door u genoemde drie veerniveaus met Völker MiS® gerealiseerd?“
preventief wordt ingezet. Ter onderscheid daarvan wordt het actieve systeem als ondersteuning voor decubitustherapie gebruikt?“
G. Dorenbeck: „Het passieve MiS® beschikt over een uiterst flexibele configuratie van draaiende vleugelveren die verstelbaar gepositioneerd zijn op elastische draagprofielen. Deze dragers rusten op meerkamerige veerbruggen die aan het ligvlakframe vastgezet zijn en die meer of minder diep inveren afhankelijk van de individuele eisen resp. belastingen. Daardoor wordt een voortdurende reeks van prikkels geproduceerd die eigen bewegingen mogelijk maken die wederom tot prikkels leiden. Dit is de ideale vorm van decubituspreventie.“
G. Dorenbeck: „Inderdaad. Het gebruik van een actief systeem is altijd noodzakelijk als niet-mobiele patiënten met bestaande decubituswonden tot en met stadium IV therapeutisch geholpen moeten worden. Een voorwaarde daarvoor is een actieve microstimulatie, die met name inwerkt op de kritische regio's. Het grootste risico is altijd als de contactdruk van het lichaam en de tegendruk van het steunoppervlak loodrecht inwerken op een huidzone die over bolle, d.w.z. naar buiten gewelfde botstructuren ligt, die slechts wordt ondersteund door een klein aantal drukverdelende, elastische spier- en onderhuidse vetweefsels. Dit betreft met name de
H. Heine: „Zover het passieve systeem dat
4
1 3 2
klassieke gevarenzones als de sacraalstreek, de hielen, de billen, de grote heupen en de knobbels aan de zijkant van de voet. Voor zover ik weet ontwikkelt zo'n 95 procent van alle decubituszweren zich op deze plekken. Wij ondersteunen dus precies in deze risicozones de passieve veerelementen met actuatoren, door kleine elektromotoren die aan het ligvlakframe gemonteerd zijn en de draagprofielen laten bewegen door ze een heel klein beetje omhoog en omlaag te laten gaan. Zij vervangen hier dus de passieve veerbruggen. De andere elementen, d.w.z. de draagprofielen en de vleugelveren, zijn hetzelfde als bij het standaardsysteem.“ H. Heine: „Het passieve en het actieve systeem maken dus gebruik van dezelfde basisconstructie?“ G. Dorenbeck: „Beide systemen kunnen op hetzelfde niveau in het ligvlakframe van alle bedden van Völker worden toegepast en zijn naar behoefte uit te wisselen. In afwijking van het standaardsysteem zijn bij Völker MiS® Activ telkens zeven van de twaalf profieldragers die zich in de beschreven risicozones bevinden op actuatoren gemonteerd. Elk van de 14 actuatoren heeft een eigen aandrijfelement met een laagspanningsmotor die via een processor aangestuurd wordt. Een printplaat identificeert de positie van de hefunit om zo vervolgens het gewenste bewegingspatroon te kunnen uitvoeren dat kan worden geselecteerd via een aan het bed bevestigde besturingsunit.“ H. Heine: „Een aandrijving met elektromotoren en individueel uitneembare elementen, hoe past dat bij elkaar?“
Afb. boven: Het nieuwe Völker MiS® Activ: 1) vleugelveren, 2) draagprofiel, 3) actuator, 4) frame.
G. Dorenbeck: „Heel gemakkelijk. De afzonderlijke elementen van een ligvlak dat met MiS® Activ is uitgerust, dus het gedeelte voor het bovenlichaam, het zitvlak-, dijbeen- en onderbeengedeelte, zijn zelfstandige units, die via een eenvoudige stekkerverbinding met een bussysteem met elkaar verbonden zijn. Hierdoor zijn deze systemen gemakkelijk te onderhouden en te reinigen. De actuatoren werken met gelijkstroommotoren op laagstroom, 12 volt met maximaal 0,5 ampère, waarmee wisselspanningsvelden ook zijn uitgesloten.“ H. Heine: „Dat klinkt als een zeer gemakkelijk te gebruiken, probleemloos concept.“ G. Dorenbeck: „Dat was ook onze doelstelling. Preventie zonder meerkosten van meet af aan. En waar nodig therapeutische maatregelen met een vergelijkbaar, actief systeem, dat gunstig geprijsd is en daarom in voldoende aantallen op voorraad kan worden gehouden en zich zeer eenvoudig laat bedienen. En dat daardoor een echt en in veel gevallen het betere, en in ieder geval het gunstigst geprijsde, alternatief is in vergelijking met andere systemen die dezelfde genezingsresultaten bieden.“ Interview: Heiko Heine
25
1
2
3
4
5
6
26
7
Völker MiS® en MiS® Activ. Geen ongewenste neveneffecten. Voor de verzorging van de desbetreffende patiënt is het van zeer groot belang, dat de eigen beweging en waarneming worden bevorderd en/of in stand gehouden. Dit vanuit therapeutisch oogpunt onmisbare effect wordt gerealiseerd door de directe terugkoppeling vanuit het systeem naar de patiënt. De terugkoppelende werking wordt door de hierboven beschreven microbewegingen van de vleugelveren opgewekt. Daardoor krijgt de patiënt belangrijke informatie over zijn lichaamsbeeld. Door de unieke werkwijze, gebaseerd op verzorgingswetenschappelijke inzichten, zijn er tot nog toe geen ongewenste bijwerkingen, zoals het optreden van spasmen of coördinatiestoornissen, bij patiënten opgetreden. Evenals het microstimulatiesysteem Thevo-Adapt kan Völker MiS® bij vrijwel alle basisziekten worden ingezet. Het systeem van Völker is echter met name geschikt voor de verzorging van pijnpatiënten en patiënten met dementiegerelateerde of neurologische ziektebeelden. In het langetermijnonderzoek (zie ook pag. 19) zijn de effectiviteit en het therapeutisch nut van actieve microstimulatiesystemen aangetoond. De verantwoordelijkheid voor dit met het IKK-Bundesverband afgestemde en door een ethische commissie gecontroleerde en vrijgegeven onderzoek lag bij de internationaal gerenommeerde verzorgingswetenschappers Prof. Dr. Jürgen Osterbrink (Nürnberg), Gerhard Schröder (Uslar) en Dr. Herbert Mayer (Witten). Dit onderzoek voldoet qua opzet aan de strenge eisen van Evidence Level 1. De voor het onderzoek geselecteerde ThevoActiv-systemen zijn zowel voor decubituspreventie als -therapie geschikt. Thevo-Activ hoort bij de familie van de microstimulatiesy-
stemen. Dit betekent dat het niet volgens de traditionele werkprincipes van drukverdeling of -afwisseling werkt. Ook dit systeem maakt gebruik van de theoretische uitgangspunten van basale stimulatie, het Bobath-concept en kinesthetiek en streeft dezelfde doelen voor bevordering van de waarneming en de beweging na. Op basis hiervan is Thevo-Activ verder ontwikkeld voor de bedden van Völker die in de institutionele verpleging en verzorging worden ingezet. Bij het actieve Micro-Stimulatiesysteem blijven de vleugelveren en de elastische draagprofielen van de veerelementen bestaan. De veerbruggen, waaraan bij het passieve systeem niet alleen de draagprofielen zijn bevestigd, maar die door hun speciale constructie ook het doorzakken dempen, zijn bij het actieve systeem vervangen door een bepaald aantal actuatoren, die via een kleine, geruisloze aandrijving worden bewogen. De draagprofielen rusten op deze actuatoren, waardoor ze in een vooraf ingesteld ritme met elektromotoren omhoog en omlaag worden bewogen (zie ook afb. pag. 25). Deze actieve bewegingselementen zorgen zo voor een therapeutische zachte stimulering die via een toetsenbord bestuurd wordt (zie afb. rechts). Daarbij kunnen verschillende bewegingsvormen op basis van de basale stimulatie worden geselecteerd die tegemoetkomen aan de behoeften van elke individuele patiënt. Deze kunnen vervolgens in het therapeutische proces geïntegreerd worden. Door eenvoudigweg de bijbehorende symbolen aan te raken, wordt het gewenste bewegingspatroon overgebracht op de besturing. Deze activeert direct het geselecteerde bewegingspatroon (zie afb. hieronder), bijv. „golf“: de actuatoren rechts en links worden parallel aangesproken. Het stimulatiepatroon lijkt op een golf die door het bed loopt en die een lichaamsbeweging door de patiënt van
hoofd tot teen teweegbrengt. Bij de „rotatie“ worden de actuatoren rechts en links verspringend aangesproken. Er ontstaan golftoppen in tegengestelde richting die overeenkomen met een rotatie-effect. Na drie cycli wordt de draairichting omgekeerd. In de modus „schuin vlak“ worden alle actuatoren aan één kant tegelijk aangesproken om zo een hellend vlak te creëren. Na het selecteren van drie vooraf ingestelde tijdsintervallen wisselt de kantelhoek naar de andere zijde. Als optie kunnen individueel op de patiënt afgestemde bewegingsvormen worden ingesteld, die voldoen aan diens persoonlijke behoeften. Men kan dit zelf programmeren.
27
Afb. links: Er kunnen verschillende modi worden geselecteerd voor de beweging van de vleugelveren. Bovendien kan men naar believen andere modi programmeren voor speciale eisen.
Völker Care Concept Verdere informaties
Verpleeg- en ziekenhuisbedden van Völker hebben veel te bieden. Als u meer wilt weten over de diverse voordelen, kunt u in een persoonlijk gesprek aanvullende informaties krijgen.
Naam, voornaam
Verzorgingsinstelling
Adres
Postcode/Plaats
Telefoon
VOLKER De mens centraal...
Völker Nederland B.V. Laarakkerweg 8 · 5061 JR · Oisterwijk · Postbus 269 · 5060 AG · Oisterwijk · Telefoon: (013) 528 27 71 · Fax: (013) 52 20 859 www.voelker.de ·
[email protected]
ProSell! GES5849nl 03.07-0.000 _b
[ ] Voor een afspraak kunt u mij telefonisch bereiken.
