MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY
Vliv koktavosti na vývoj dítěte v předškolním a školním věku BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Brno 2008 Vedoucí bakalářské práce: Doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D.
Vypracoval: Ludvík Mach
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a použil jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
Děkuji Doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. vedoucí bakalářské práce, za odborné rady, pokyny a pomoc, kterou mi poskytla při vypracování bakalářské práce.
OBSAH
ÚVOD ............................................................................................................................... 5 1 Vývoj dítěte v předškolním a školním věku ............................................................. 6 1.1 1.2 1.3
Psychický a motorický vývoj dítěte předškolního věku ................................... 6 Dítě na začátku školní docházky ....................................................................... 8 Vývoj dětské řeči............................................................................................. 11
2 Problematika koktavosti .......................................................................................... 15 2.1 2.2 2.3
Etiologie koktavosti ........................................................................................ 15 Symptomatologie koktavosti........................................................................... 18 Dítě a žák v oblasti diagnostiky ...................................................................... 19
3 Trendy v terapii koktavosti ..................................................................................... 22 3.1 3.2 3.3 3.4
Terapeutické cíle, metody a principy .............................................................. 22 Pomůcky a přístroje v logopedické terapii ...................................................... 26 Nácvik lehkého začátku .................................................................................. 26 Muzikoterapie ................................................................................................. 27
4 Vlastní výzkum ......................................................................................................... 29 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Cíle výzkumného šetření ................................................................................. 29 Metodologie kvalitativního výzkumného šetření ............................................ 29 Charakteristika výzkumného vzorku............................................................... 30 Charakteristika místa šetření ........................................................................... 32 Vlastní výzkumné šetření .............................................................................. 332 Závěry výzkumného šetření ............................................................................ 36
Závěr .............................................................................................................................. 37 Shrnutí............................................................................................................................ 38 Summary ........................................................................................................................ 38 Seznam literatury .......................................................................................................... 39 Seznam tabulek ............................................................................................................. 41
ÚVOD
Narušení plynulosti řeči-koktavost (balbuties) je téma které mě zaujalo, jelikož není jasné, co tuto poruchu komunikační schopnosti způsobuje. Mnoho českých i zahraničních odborníků zabývajících se touto poruchou se snaží najít různé techniky k reedukaci koktavosti a tím tak pomoci všem balbutikům, jakož i nalézt přesnou příčinu jejího vzniku. Někteří odborníci vycházejí se Semanovy teorie (1955), která definuje koktavost jako neurózu řeči vznikající většinou v dětském věku. V dnešní době je stále více odborníků, kteří se snaží tuto teorii vyvrátit a na základě svých vlastních výzkumů pak najít pravou příčinu vzniku této poruchy. Cílem mé bakalářské práce je analyzovat problematiku koktavosti.Vlastním šetřením jsem zjišťoval, jaký je vliv koktavosti dítěte v předškolním a školním věku na jeho emocionální vývoj a na jeho psychickou pohodu (kontakt s rodinnými příslušníky, komunikace s vrstevníky). Bakalářská práce je rozčleněna do 4 kapitol, první 3 kapitoly tvoří teoretickou část, poslední kapitolu představuje vlastní výzkum.
5
1
Vývoj dítěte v předškolním a školním věku
„Jak strašný byl by svět, kdyby se nerodily děti, přinášející sebou možnost dokonalosti a nápravy.“ (Ruskin, In Čačka, 1994).
1.1 Psychický a motorický vývoj dítěte předškolního věku Psychický vývoj dítěte předškolního věku Předškolní období má dvě rozmezí. Na samém začátku, mezi třetím a čtvrtým rokem je to vstup do mateřské školy a na konci, po dovršení šestého roku, nástup do základní školy. Poznávací procesy u dítěte předškolního věku se vyvíjejí velmi intenzivně. Vnímání převládá synkretické (celistvé). Dítě nevyčleňuje podstatné části předmětů a nerozeznává základní vztahy mezi nimi. Vnímá především předměty, které ho upoutaly. Co se týká barevného vidění, dítě začíná rozlišovat doplňkové barvy (růžová, fialová, oranžová). Sluchově je schopno analyzovat zvuky různých zdrojů (zpěvy ptáků, zvuky různých aut apod.). Zpřesňuje se čichové a chuťové vnímání. Dalším základním rysem týkajícím se předškolního věku dítěte je paměť. Převládá mechanická paměť, avšak rozvíjí se i paměť slovně logická. Známé a často se opakující události dovedou dítě k reprodukci na základě logického sledu a logických souvislostí. Pozornost je na začátku ještě nestálá, s posupujícím věkem se však dítě dokáže déle soustředit a vytváří se tak počátky úmyslné pozornosti. Rozvoj vnímání obohacuje také představivost) např. reprodukování dějů, pohádek, popisování prožitků apod.) Intenzivně se také rozvíjí fantazijní představy, které se také uplatňují ve výtvarném projevu, v námětových hrách, ale i v reálných životních situacích. Pomocí těchto fantazijních představ si vysvětluje realitu, čímž vznikají neopakovatelné originální reakce. „ Fantazie je důležitější než vědění.“ ( Enstein, In Čačka, 1994). Také v myšlení dochází k velmi výrazné vývojové změně. Neustále se zaměřuje na to, co vidělo a na to, co v ten moment prožívalo. Myšlení je stále egocentrické (dítě má obtíže s uvědomováním si názorů druhého), třídí předměty podle jednoho rysu, např. dává dohromady všechny modré hračky nezávisle na jejich tvarové podobě. Dítě už umí
6
vyvozovat závěry (např. usuzovat, čeho je více a čeho je méně). Tyto úsudky jsou závislé na názornosti. Období od dvou do sedmi let nazýváme předoperačním stadiem vývoje, neboť dítě ještě nechápe určitá pravidla a operace. Rozvíjí se také pojmové myšlení. Pojmy se tvoří zpočátku převážně spojováním znaků (např. podle tvaru, barvy). Na počátku tohoto období dítě dokáže rozeznat jednotlivé druhy věcí jako jablko, třešeň, míč, panenka, stůl, židle. Nechápe však podstatné souvislosti mezi nimi. Prudký rozvoj pojmové činnosti začíná mezi čtvrtým a šestým rokem. Dítě si začíná uvědomovat, že některé předměty můžeme pojmenovat společným názvem (stromy, hračky, nábytek apod.) Poznávací aktivita se odráží i ve slovní zásobě, v rozvoji řeči. Děti se zajímají o příčinu a ptají se proč. V předškolním věku si osvojí 2000-2500 nových výrazů. V šesti letech je to 3000-4000 slov. Ve vzájemném poměru myšlení a řeči se v předškolním věku vyskytují jisté disproporce. Řeč zaostává za myšlením, myšlení dosahuje vyšší úrovně než řeč, dítě např. dovede úspěšně vykonávat nějakou činnost, nedokáže ji však pojmenovat (začátek předškolního věku). Počátkem druhé poloviny předškolního věku nastává prudký rozvoj řeči, narůstá řečová aktivita, což souvisí s tvořením pojmů a s narůstající dětskou zkušeností (řeč předbíhá myšlení). Vyspělost myšlení a řeči se odráží v emočních projevech a v sociálním chování (dítě si samo vymýšlí slova pro označení neznámých věcí a situací). U dítěte zdrojem citových zážitků je konkrétní činnost, dítě má radost ze spontánní činnosti a rozvíjí si smysl pro humor. Při neúspěšné činnosti se ovšem objevují i vztek a zlost. Kolem čtvrtého roku ještě převládá strach z neznámého. Z vyšších citů se začínají rozvíjet city sociální, intelektuální, estetické a etické. City sociální se vyvíjejí ve vztahu k dospělým a k vrstevníkům. Na začátku dominují vztahy k dospělým (láska k rodičům). Dále si dítě vytváří vztah ke svým vrstevníkům a k sobě samému. City intelektuální vyvolávají kladné emoce a projevují se radostí z uznání. Estetické city umožňují vnímat krásno a rozvíjejí se při vnímání hudby, výtvarných činnostech atd. V souvislosti s tímto cítěním dítě začíná chápat co je dobré a co špatné, co smí a co nesmí (rozvoj etického cítění). Dítě je uspokojeno pochvalou, může prožít pocity viny při pokárání. Pro rozvoj vyšších citů má vliv především vzor dospělého (výsledek sociálního učení). „Hlavní činností ve které probíhá proces socializace je hra.“ (Čížková a kol., 2001, s. 72). Hra je významným socializačním a motivačním činitelem a je základní psychic7
kou potřebou. Hra je ukazatelem vývojové úrovně dítěte a umožňuje nám pozorovat vývojové zvláštnosti, může být ale i léčebným prostředkem k uvolnění napětí, odreagování a řešení konfliktních vztahů. Čím častěji si dítě tedy hraje,tím méně bývá ohroženo neurozou. Repertoár herních námětů se s věkem obohacuje. Závislost na hračce postupně oslabuje. V průběhu předškolního věku se ve hře začínají projevovat rozdíly, hrové aktivity u děvčat a u chlapců (výběr hraček atd.) Koncem předškolního věku dítě začíná odlišovat práci od hry. Dítě začíná postupně chápat smysl pracovní činnosti a nespokojuje se postupně s tím, že může „jako prát“, „jako uklízet“ atd. Chce tuto činnost vykonávat v reálné podobě. Do nástupu do školy se formují pracovní návyky a postoje. Práce je pro dítě příjemnou činností.
Motorický vývoj dítěte předškolního věku V období předškolního věku dochází k intenzivnímu rozvoji mozkové kůry, proto se také rozvíjí hrubá motorika. Na počátku tohoto období jsou pohyby rukou a nohou ještě málo koordinované, ale v průběhu se chůze automatizuje. Zdokonalují se také další přemísťovací pohyby jako běhání, skákání, pohyb v nerovném terénu. Na konci předškolního období je dítě schopno zvládat činnosti vyžadující složitou pohybovou koordinaci (jízda na koloběžce, na kole, bruslení, lyžování nebo plavání). Rozvoj jemné motoriky umožňuje dětem manipulaci s tužku, nůžkami, příborem, rozvíjí se manuální zručnost, děti umí chytat a házet míč. Vyhraňuje se převaha jedné ruky, což je podmíněno převahou jedné mozkové hemisféry nad druhou, pokud je činnost hemisfér stejná, hovoříme o ambidextrii (nevyhraněné lateralitě). Právě tato skutečnost hraje mezi jinými roli při vzniku koktavosti. Pohyb je v předškolním období dítěte jeho nejpřirozenější potřebou, dochází neustále k jeho zlepšování a zdokonalování. Dítě při nástupu do školy už se jeví jako pohybově harmonicky rozvinuté, musíme ale počítat s velkými individuálními rozdíly, včetně rozdílů pohlaví. Touto dobou dochází také ke zvyšování odolnosti organismu, zdokonalování vegetativní regulace, zlepšuje se hrubá i jemná motorika, zpřesňuje se vizuomotorická koordinace.“ V celku bychom mohli motorický vývoj v předškolním věku označit jako neustálé zdokonalování a zlepšování pohybové koordinace a elegance.“ (Čížková a kol., 2001, s 68). 8
1. 2 Dítě na začátku školní docházky
Zvláštnosti dětské psychiky mladšího školního věku U dítěte převažuje soulad mezi prožíváním a chováním. Tím chceme říct, že to, co dítě právě teď prožívá, dává najevo ve svém chování. Dítě je autentické, nepředstírá veselí, když není veselé, výrazově se projevuje podle toho, co právě teď cítí. U dětí jde nejen o neustálené názory, ale v souvislosti s tím i o labilitu prožívání a chování (vratkost, nestálost). Nejvýraznějším projevem je nestálost citů (rychlé střídání nálad, malé sebeovládání). Tyto projevy souvisí také s egocentrismem a negativismem. Dítě zcela přirozeně vyžaduje, aby okolí upřednostnilo jeho potřeby a zájmy. Vyžaduje pochvalu a je citlivé na trest. Při správné výchově by měl egocentrismus ustoupit od šesti a půl roku do desíti let. Svět dítěte je omezen i prostorově. “ Příhoda říká, že pro děti existuje jen ten prostor, ve kterém žijí a jednají (proto jsou pro ně zpočátku pojmy jako město, vesnice, země cizí).“ ( Příhoda, In Čížková a kol., 2001). Vstup dítěte do školy je podstatnou změnou v celém jeho způsobu života a pro většinu dětí znamená značnou zátěž. Dítě je náhle tlačeno k soustavné, disciplinované práci, kontrolované autoritou, přičemž důvod učení chápe pouze velmi nezřetelně. Musí se obejít po delší dobu bez rodičů a zapojit se do kolektivu. Největší hrozbou pro jeho psychiku je srovnávání a hodnocení jeho výkonů s výkony ostatních spolužáků. Neúspěchy a subjektivní trpké prožitky snižují sebehodnocení dítěte a působí nepříznivě na celý další rozvoj jeho osobnosti. Problémy se školním „ startem „ proto patří k závažným zdravotně psychologickým otázkám. Obecně lze říci,že školní zralost je takový stupeň tělesných i duševních vlastností dítěte, který je nutným předpokladem k úspěšnému zvládnutí školních požadavků. Školní připravenost dítěte však závisí také na působení sociálního prostředí, nejvíce v rodině a předškolním zařízení, které dítě navštěvovalo. Dítě by mělo chápat a respektovat pravidla chování. Tyto hodnoty a normy chování prezentuje rodina. Dítě přichází do školy s určitými vlastnostmi, dovednostmi
a předpoklady pro
zvládnutí role žáka. Úroveň těchto vývojových dovedností závisí na socioekonomickém statusu rodiny. Pokud je rodinná výchova odlišná od uznávaných hodnot a výchovných cílů školy, dítě se hůře adaptuje do školního prostředí. Rozvoj a motivace dítěte si klade důraz na postoje a názory rodičů. Pokud rodiče mají kulturní zájmy, profesi, která vyžaduje urči9
tou vzdělanostní úroveň, chápe dítě vzdělání jako pozitivní hodnotu. Jsou však rodiny, které nežijí na zdravé sociální úrovni. Proto může rodinné dysfunkční prostředí způsobit dítěti problémy s integrací do školního prostředí a výchovného procesu. Při nástupu do školy by se dítě mělo orientovat v různých sociálních rolích a přizpůsobit své chování ve vztahu učitel – žák (žák - spolužák apod.). Dítě sociálně nezralé má problémy s adaptací a nerozlišuje status učitele. „ Wágnerová (1997) uvádí, že také postoj učitele k dítěti se postupně fixuje do určité podoby a stává semnohdy stereotypem.“ (Wágnerová, 1997, In Čížková a kol., 2001). Problém nedostatečné připravenosti dítěte na školní prostředí může mít projevy tzv. školní fobie (v době vyučování si stěžuje na únavu, nevolnost, nechce vstávat apod.). Dalším předpokladem pro úspěšnou integraci dítěte do školního prostředí je dostatečně rozvinutá verbální komunikace. Dítě musí chápat smysl požadavků učitele. „Jakýkoli nedostatek nebo porucha řeči modifikují vztah žáka a učitele, projeví se změnou v jejich komunikaci a odlišným postojem učitele k tomuto dítěti. Pedagogové upozorňují na to, že úroveň komunikačních schopností dítěte, které nastupuje povinnou školní docházku je nedostačující. Jedna z příčin je nedostatečná komunikace mezi rodiči a dítětem. Dítě není vedeno k rozhovoru (povídání nad obrázkem, reprodukci pohádek, říkanek atd.) Děti se více věnují sledování televize a hraní počítačových her. Každý z rodičů má při výchově dětí svou specifickou funkci. Otec, jako usměrňující, schvalující, popř. i trestající autorita, připravuje různá omezení a respekt vůči nejrůznějším normám. Matka má úlohu spíše laskavou, litující, ochraňující a ovlivňuje rozvoj neformálních a bezprostředních vztahů k lidem. Dynamika prostředků, jimiž mohou na předškolní děti působit vrstevnické skupiny, je však ve srovnání s vlivem rodičů a dalších dospělých doposud malá. Návyky získané ve vzájemné interakci v mateřské škole však mohou být, jsou-li pozitivní, dobrou průpravou na novou situaci ve škole. Mateřská škola tedy přispívá k osamostatnění dítěte a vede i k podřizování se bez diskuzí stanoveným normám. Emoční zdatnost hraje právě při zařazení dítěte do školy významnou roli. Dítě by mělo mít dostatek prostoru k vyrovnání se s novou situací (vstup do školy), a získalo tak pocit, že všechno zvládne. Emoční a sociální zralostí rozumíme přiměřenou kontrolu citů, impulzů, schopnost pobývat bez úzkosti mimo svou rodinu a přijmout novou roli žáka a spolužáka a podřídit se autoritě učitele. V některých případech může být první zkušenost se školou až kritická. Dítě prožívá trauma po celou dobu školní dráhy a jeho další výkony jsou tím značně negativně ovlivňovány. Z tohoto pohledu je důležité za10
chycení dětí nezralých a cílená prevence možných obtíží (např. logopedická náprava řeči). Komplexní programy na rozvoj funkcí a schopností významných pro školu byly vypracovány v PPP. K vyhledávání dětí nezralých v našich podmínkách slouží Jiráskem modifikovaný Kernův test školní zralosti. Celková zralost pro školu závisí také na biologickém zrání a zdraví organismu, na dosavadním vývoji dítěte a hlavně na rodině. Motorický vývoj dítěte mladšího školního věku Období mladšího školáka je ohraničeno první a druhou strukturální přeměnou organismu. Po přechodné disharmonii na počátku období se školní dítě jeví většinou harmonicky rozvinuté, avšak musíme počítat s velkými individuálními rozdíly, včetně rozdílů pohlaví. Akcelerace vývoje je patrná zejména u děvčat. Růst těla je ještě obvykle zrychlený, ale začíná se zpomalovat. Posiluje se odolnost organismu, zdokonaluje se vegetativní regulace, dochází ke zvyšování objemu srdce, hmotnosti mozku, zrychluje se vedení vzruchu nervem, zdokonaluje se činnost svalů a pohyblivost kloubů. „Pohyby se zdokonalují a zpřesňují, jsou rychlejší, účelnější, úspornější a koordinovanější, zlepšuje se také jemná motorika a vizuomotorická koordinace.“ (Čížková a kol., 2001, s 94). Dítě má velkou potřebu pohybu, který prožívá radostně. Pohyb funguje jako uvolnění zvláště při psychickém napětí a vrací tak dítěti duševní rovnováhu. Je proto důležité, aby pohyb byl pravidelnou součástí každodenního života školáka, dítě se také začíná zajímat o různé sporty. Motorické výkony nezávisejí jen na vnitřních dispozicích dítěte, ale i na vnějších podmínkách, které je mohou rozvíjet, nebo naopak tlumit.
1. 3 Vývoj dětské řeči Chceme-li vymezit lidskou komunikaci musíme se zabývat problematikou řeči, jazyka a mluvy. „Řeč lze definovat jako biologickou vlastnost člověka, systém, kterým lze přenášet informace pomocí jazyka.“(Škodová, Jedlička a kol., 2003, In Bytešníková, 2007). Rozvoj řeči lze u jedince posuzovat z aspektu fylogenetického a ontogenetického (v průběhu života). Než se stala řeč nástrojem myšlení a dorozumívání, předcházel jí dlouhý fylogenetický vývoj (Wund In Sovák, 1978). Jazyk pokládáme za systém lidské komunikace, podléhá přesným sémantickým, fonologickým, gramatickým a fonetickým zákonům. Jazyk se neustále rozvíjí, objevují se v něm nová slova, slovní spojení a může se měnit i jejich gramatika. Dle Atkinsona je jazyk prvotním prostředkem komunikace myšlenek. Každá společnost má svůj vlastní 11
jazyk. Atkinson dále potvrzuje, že každý člověk dokáže zvládnout a používat nesmírně složitý lingvistický systém což patří mezi základní otázky lidské psychologie. Mluva je jazykový projev. Liší se na základě toho, kdo mluvu realizuje (Novák 1999). V ontogenezi řeči rozlišujeme dva faktory. Vnějšími faktory ovlivňujícími řeč jsou výchova a prostředí, vnitřními faktory jsou vrozené předpoklady, duševní vývoj, motorika, sluchové vnímání atd. Vyvíjející se řeč je třeba sledovat v souladu s celkovým psychickým vývojem dítěte. Stadia řeči rozdělujeme na tzv. přípravné (předřečové) období, které probíhá v prvním roce života dítěte, a dále na vlastní vývoj řeči, který u intaktního dítěte nastupuje kolem prvního roku života. V tomto období rozlišujeme několik stádií: -
stadium emocionálně - volní
-
stadium egocentrického vývoje
-
stadium asociačně – reprodukční
-
stadium rozvoje komunikační řeči
-
stadium výstavby logických pojmů
-
stadium intelektualizace a automatizace řeči
Kolem prvního roku života dítě začíná užívat jednoslovných vět – první slova, která splňují funkci vět. Slova vznikají opakováním slabik a jsou nesklonná (např. tata, mama). Tato slova vyjadřují pocity, emoce přání a vůli. Kolem roku a půl až dvou let dítě objevuje mluvení jako činnost, samo opakuje slova a napodobuje dospělé. V této době nastupuje první věk otázek – „Co je to?“, „Kdo je to?“ Postupně dítě vytváří dvouslovné věty. “Individuální slovní zásoba dítěte se rozšiřuje nerovnoměrně a u jednotlivých dětí odlišně.Je to způsobeno nestejnou vyspělostí centrální nervové soustavy jednotlivých dětí a různou úrovní stimulace okolí.“ (Kamiš, 1986, In Bytešníková, 2007). Mezi druhým a třetím rokem se dítě pomocí řeči snaží dosahovat různých drobných cílů. Kolem třetího roku lze již vidět začátek přechodu, na druhosignální úroveň (Lechta, 1990). V tomto období můžeme u dítěte pozorovat různé vývojové obtíže v řeči – opakování hlásek, slabik, slov, neplynulost. Slovní zásoba pojímá okolo 1000 slov. Dítě již pojmenuje předměty denní potřeby, orientuje se v časových pojmech (noc, den). Proces intelektualizace nastává kolem čtvrtého roku života dítěte a přetrvává až do dospělosti. Dochází zde k rozvoji řeči po stránce logické, kdy se slova intelektualizují (chápání obsahu, rozlišování konkrétních a abstraktních pojmů, a dochází ke zkvalitnění řečové12
ho projevu. Při charakteristice řeči je třeba se zmínit i o jazykových rovinách. Jedná se o čtyři jazykové roviny: Rovina morfologicko –syntaktická, která bývá často označována jako rovina gramatická (nesprávné tvoření gramatických tvarů různých slovních druhů a jejich skladebního spojení. V letech školní docházky je rovina morfologicko – syntaktická přeceňována. Rovina pragmatická, jinak řečeno sociální uplatnění osvojených řečových dovedností. Ve stručnosti se jedná o to, že upřednostňuje obsahovou stránku před zvukovou stránkou řeči. Rovina lexikálně – sémantická představuje individuální slovní zásobu, aktivní i pasivní. Rovina foneticko – fonologická neboli zvuková stránka řeči, které byla doposud věnována největší pozornost. Fonetika je lingvistický obor zabývající se zvukovou stránkou řeči při mluvení. Fonetika zkoumá hlásky: - z hlediska způsoby tvoření hlásek (artikulace) - z akustického hlediska (výbuchové nebo třecí šumy) - z hlediska realizace při mluvení Nejnižší stavební jednotkou řeči je foném. Kombinací fonémů vznikají morfémy. Kombinací morfémů se tvoří slova. Domníváme se, že klíčem k problému koktavosti je incipientní koktavost, která se váže zejména na předškolní věk. Argumentem pro toto tvrzení není jen skutečnost, že s dítětem předškolního věku je třeba už apriori kvůli jeho specifickým psychickým vlastnostem pracovat jinak než s dospívajícím či dospělým člověkem. Jde především o to, že koktavost nejčastěji vzniká právě v tomto věku.“ Právě začínající incipientní koktavost v předškolním věku je neurologickým bodem balbutologie. „ (Lechta, 2004, s. 163). Johannsenová a Schulze (2001) uvádějí, že typická koktavost začíná před 6. rokem života. Termín ,,incipient“ (lat. Incipio) znamená ,,začínající“, ,,vznikající“ a obvykle se vztahuje k počátečnímu stádiu nějakého onemocnění, narušení. V našem případě jde tedy o vznikající koktavost. Prvním kritickým obdobím bývá třetí až čtvrtý rok, tedy doba, kdy dítě začíná mluvit ve větách. Schopnost mluvit se opožďuje za schopností rozumět. Artikulační dovednosti jsou ještě malé. Dítě několikrát za sebou opakuje to, co již řeklo (slabiky, slova a často i celé krátké věty). Jestliže opakuje větší celky, je pravděpodobné, že koktat nebude. Jestliže opakuje slabiky nebo jednotlivé hlásky nebo na začátku slova na 13
hlásku výrazně tlačí, je lépe vyhledat co nejdříve dětského lékaře, který zajistí další odbornou péči u klinického logopeda. Druhým kritickým obdobím bývá nástup do školy. Jen málo dětí začne koktat později (např. v pubertě). Častěji koktají chlapci a muži než dívky a ženy. Souvisí to také s časnějším vyzráváním nervové soustavy u dívek.
Psychický a motorický vývoj dítěte v předškolním a školním věku hraje významnou roli stejně jako prostředí,ve kterém se dítě nachází. Důležitým faktorem pro rozvoj psychické, motorické stránky a školní zralosti dítěte, je vzájemná komunikace (interakce) mezi dítětem a rodiči, učitelem ale i mezi dítětem a svými vrstevníky. Jednotlivé jazykové roviny se prolínají a jejich vývoj probíhá současně. Hovoříme o rovině , lexikálně-sémantické, morfologicko-syntaktické, foneticko-fonologické a pragmatické. Domníváme se, že klíčem k problému koktavosti je incipientní koktavost, která se váže zejména na předškolní věk.
14
2
Problematika koktavosti S koktavostí se setkáváme ve všech věkových skupinách, u všech národů a v celé
historii lidstva. Mnoho významných osobností rozličných profesí i různého společenského postavení se zakoktávalo. Můžeme uvést několik příkladů: Mojžíš, Demosthenes, Vergillius, císař Claudius, Balbus, Blaesius (podle něhož je termín balbuties, W.Churchill).
2.1 Etiologie koktavosti Etiologie koktavosti je různá: -
prenatální, perinatální nebo postnatální faktory
-
chromozomální aberace, orgánové poškození receptorů (tzv. receptivní a impresivní poruchy)
-
poškození CNS, poruchy fatické
-
narušení expresivní složky řeči (poruchy řečové produkce)
„ Jednou z nejdéle trvajících diskuzí v této oblasti byla debata o tom, je-li koktavost neurózou nebo ne.“ (Lechta, 2004, s 40). Dnes už klasické práce (Sovák, Kratochvíl, Gondáš, Kussmaul atd.) jednoznačně tvrdily, že koktavost je “neuróza řeči”, “spastická koordinační neuróza“, případně i trochu poeticky: “trýznivá neuróza“. Když však bylo u mnoha balbutiků výzkumně prokázáno orgánové pozadí, vznikl jistý rozpor: že u neuróz se jedná o funkční nervové onemocnění bez orgánového nálezu, při němž nejde o orgánové poškození CNS. Podobně jako je obtížné definování balbuties, není snadné uspokojivě vysvětlit jeho etiologii. Peutelschmiedová (1994) rozděluje názory na vznik koktavosti do okruhů podle aktuálnosti názorů a uvádí, že koktavost vzniká v důsledku anomálie jazyka a jeho uložení, nebo je příčinou vzniku porucha vztahu matka – dítě: tvrzení ,,on z toho vyroste“ – víme, že z balbuties se nedá vyrůst, je možné pouze vyrůst a naučit se s ním žít. Dále k jejímu názoru patří také, že koktavost vzniká v důsledku psychotraumatu: příčinou je nejčastěji šok, úlek nebo negativní zážitek. Koktavost také vzniká z napodobení a mnohdy i na základě přecvičování leváka. Z příčin koktavosti se pravděpodobně nejčastěji uvádí dědičnost, odhadovaná někdy až 40-60% (Vékássy 1987. 15
Manning (2001) tvrdí, že i když tu stěží existuje pochybnost o vlivu genetických faktorů, není jasné, jedná-li se o několik nebo více genů. Drayna (2000, 2003) dokonce informuje o pokročilých výzkumech pátrajících po specifickém genu způsobujícím koktavost, které zjistily, že se v řadě případů rovná o gen na 18. chromozomu a pravděpodobně na 13. chromozomu. Není ovšem ještě úplně jasný jejich celkový dopad. Je však třeba souhlasit s Bóhmem (1997), že se zřejmě dědí jen určité vlohy, jistá dispozice, a ke klinické manifestaci dochází až při koexistenci konkrétních specifických vnitřních a vnějších podmínek. „S koktavostí mohou – podle Wirtha – souviset i určité neuropatické rodinné vlohy zejména ze strany matčiny rodiny: migrény, astma, poruchy krevního oběhu, poruchy trávení a jiné vegetativní poruchy.“ (Wirth, 1990, In Lechta, 2004). Sandrieserová a Schneider publikují výsledky řady šetření potvrzujících působení genetických faktorů, přičemž mužští potomkové ženských balbutiků jsou nositeli zvýšeného rizika. Při balbuties monozygotních dvojčat jsou až při 90% případů obě koktavé, u heterozygotních jen 25% (Howie, Stewart a Turnbull, 2001). Lechta (2003) se domnívá, že při řešení problémů balbuties je třeba z hlediska etiologie kromě jiného zvážit existenci několika různorodých typů koktavosti (resp. poruch plynulosti řeči): a)orgánově podmíněné poruchy plynulosti řeči, b) na primárně predispozičním, hereditárním základě nebo na bázi orgánového poškození vznik následné sekundární neurotické nadstavby, c) vznik poruchy plynulosti řeči primárně jako neurózy. Do těchto tří skupin lze vlastně v podstatě zařadit všechny konkrétní příčiny, které jsou v pozadí vzniku tohoto druhu narušené komunikační schopnosti. V úvahu je třeba vzít i tzv. vrozenou řečovou slabost (Sovák, 1981) jako syndrom existující na rodinné bázi se symptomy různých druhů NKS (narušený vývoj řeči, dyslalie, dyslexie), které na sebe ve vývoji dítěte postupně chronologicky navazují. Jedním z nich může být právě koktavost (často návazně na brebtavost). Dědičnost podmíněná koktavostí souvisí často s napodobováním. Vznik koktavosti mohou ovlivňovat i některé negativní vlivy sociálního prostředí, jako např. psychotraumata (zejména ve smyslu neurotizace v domácím i školním prostředí popř. mezi svými vrstevníky, v zaměstnání atd.) Na funkci prostředí existují dnes v etiologii koktavosti protichůdné názory. Jedna z nejznámějších interpretací vzniku koktavosti je v této oblasti Johnsonova tzv. diagnozogenická teorie (koktavost jako výsledek vlastní diagnózy (1930)): v období vývojových dysfluencí rodiče = laici tyto dysfluence nesprávně diagnostikují jako koktavost. 16
„ Jedna z nejznámějších interpretací vzniku koktavosti je v této oblasti Johnsonova tzv. diagnozogenická teorie,kterou rozvinul ve třicátých letech 20.století:“koktavost jako výsledek vlastní diagnózy“: v období vývojových dysfluencí rodiče-laici tyto dysfluence nesprávně diagnostikují jako koktavost.“ (Johnson, 1930, In Lechta, 2004). Dítě reaguje na tento postoj rodičů stále větší snahou o plynulé mluvení. Je samozřejmé, že to vede ke zhoršení řeči. Dítě se snaží dysfluence potlačit a vnitřně má strach z toho, co se stane. Johnsonova interpretace vzniku koktavosti nadlouho ovlivnila přístup logopedů ke koktavosti v předškolním věku (její aplikace v konečném důsledku zaznamenala, že stačí změnit postoj rodičů a terapie vlastně ani není potřeba), jednak i postoj terapeutů k rodičům, kteří takto byli (přímo či nepřímo) obviněni z toho, že způsobili koktavost svého dítěte. Postupem času se však stále více ukazovalo a i výzkumně potvrzovalo (např. Jehle, 1991), že už i v předškolním věku může být terapie účinnější než pasivní vyčkávání a po eventuální změně nesprávných postojů rodičů spontánně zanikne i koktavost dítěte. Peutelschmiedová s tímto názorem nesouhlasí a uvádí, že vznik koktavosti dítěte není zaviněním rodičů. Z toho je tedy zřejmé, že vzniká rozpor mezi oběma stranami. Na jedné straně radikální obviňování rodičů a na straně druhé jejich radikální obhajoba. Řešení tohoto rozporu lze hledat v tom, že i když sociální prostředí nemusí být viníkem, může fungovat jako činitel fixující koktavost. Přitom ani nemusí jít přímo o extrémy, jako jsou např. výsměch nebo trestání. Je velmi sporné, že by mohlo působit nepříznivě rodinné klima nebo jen nepřiměřené chování rodiny. Z více sourozenců vychovávaných ve stejných podmínkách obvykle se začíná zakloktávat pouze jeden z nich. Prostředí může fungovat jak pozitivně tak i negativně ve smyslu jako etiologický (při vzniku a při fixaci koktavosti), stejně jako terapeutický faktor (podílející se na korekci a automatizaci) a postterapeutický faktor (jako stabilizující nebo recidivu způsobující činitel). S faktory sociálního prostředí jsou obvykle spjaty i specifické psychické procesy. Právě v nich vidí příčiny vzniku koktavosti více balbutologů. Vysvětlení vzniku koktavosti z psychologického hlediska je stále složitější. I zde však často jde spíše o činitele, které fungují jak fixující faktory koktavosti, než jako primární příčiny. Koktavost lze chápat i jako důsledek intrapersonálních konfliktů. Podle Sheehanovy teorie můžeme říct, že balbutik se vyhýbá složitějším větám a zároveň se také obává frustrace z nerealizovaného komunikačního záměru. Jak jsem již uvedl, poměrně rozšířené byly rozličné teorie, které chápaly koktavost jako neurózu. Koktavost může být take chápana jako vnější příznak nepřekonaného a 17
nevyřešeného interpersonálního konfliktu, potlačeného konfliktu z období raného dětství (primární neuróza). Jako důsledek koktavosti může vzniknout i sekundární neuróza. Jednou z průkopnic v této oblasti je Fernauová - Hornová (1969). Podle ní lze rozlišovat preneurotickou koktavost (tzn. dítě si neuvědomuje svůj handicap) a neurotickou koktavost (buď jako okrajovou neurózu s okruhem zábran, nebo už jako úzkostně neurotickou koktavost, „vrstvovou“ neurózu již se spirálou zábran, jež tvoří až 80-89% všech případů.).
2.2 Symptomatologie koktavosti Koktavost provází pestrá škála příznaků. Ačkoliv si je dítě zpočátku neuvědomuje, začnou se vzápětí projevovat také v jeho chování. Patrné jsou změny v dýchání, které „je u lidí s koktavostí velmi často narušené (většinou ale ne u dětí s vývojovou neplynulostí). Obvykle jde o nepravidelné, přerušované, povrchní dýchání. Potíže se projevují zejména ve výdechovém proudu vzduchu, což je způsobeno zejména artikulačními těžkostmi a psychickým tlakem, který máme i my, například máme-li trému.“ (Lechta, Baxová-Šarközyová, 2001, s 11). Projevují se také problémy s fonací – tvrdé hlasové začátky, nesprávné tvoření hlasu může vést až k poškození hlasivek. Artikulace se z hlediska koktavosti dělí na tonickou, klonickou, případně kombinovanou (obyčejně na začátku slov a vět). Klonická forma spazmů (trhané opakování hlásek a slabik) se pokládá za lehčí formu než je forma tonická (napínání). U počínajících a lehkých forem se může projevovat opakováním prvních hlásek a slabik ve slově (např. "k-k-k-kolo, ma-ma-máma" a pod.). U středně těžkých forem pak tvrdými hlasovými začátky a protahováním slabik (např. “Kóóólik je hodin?”, “áááno” a pod.). Při pozvolném vývoji koktavosti zpočátku pozorujeme klonické zakoktávání, které postupně přechází v tonické. Při těžké koktavosti pozorujeme častěji tonickou koktavost. Existuje také smíšená tonoklonická anebo klonotonická forma. Může se také vyskytnout zrychlené nebo kolísavé tempo řeči způsobené spazmy mluvidel. V takových případech je možné využít při terapii zpívání, melodie, vyslovování prvních slabik zpěvavě. Při uvědomování si potíží v řeči se objevuje také další příznak –s komunikačním partnerem (Lechta,1990). vyhýbání se zrakovému kontaktu Překonávat křeč mluvidel pomáhají balbutikům také různé slovní vsuvky objevující se buď ve slově nebo na počátku výpovědi (hm, eh, ehm, no, tak…). 18
Často se balbutici uchylují k vyhýbavému chování. Může jít např. o odkládání vyslovení slova, dokud si není hovořící jistý, že jej vysloví správně. Toto se projevuje množstvím různě dlouhých pomlk, nahrazováním slova či vkládáním nesouvisejících slov nebo zvuků. Pro pokročilejší stádium koktavosti (chronickou koktavost) je typické odkládání situaci, kdy má balbutik hovořit (telefonování, nakupování apod.) Někdy mohou vést problémy s koktavostí až tak daleko, že dítě reaguje emocionálně, má strach z verbální komunikace, který může přejít v pláč, protože dítě není schopno nic říci. U těžších forem se objevují takové obtíže a bloky, kdy pacient již téměř není schopen se domluvit, jeho snaha o komunikaci bývá často provázena nadměrným úsilím (tiky, záškuby hlavy i těla) a vegetativními projevy (nadměrné pocení, červenání se, zvýšený krevní tlak). U těchto těžkých forem koktavosti se při nesprávném a necitlivém působení okolí může vyvinout až logofobie, kdy pacient rezignuje na snahu o překonávání opakovaných těžkostí v komunikaci, vyhýbá se jí, uzavírá se do sebe a raději nemluví vůbec. „Guitar uvádí, že při incipientní koktavosti lze pozorovat častější námahu a ,,hektiku“ při mluvení.“ (Guitar, In Lechta, 2004, s 164). Často se to projevuje v náhlém zakončení slabikové repetice, nepravidelném rytmu opakování, zastavení fonace a fixaci artikulačního postavení. Jde tedy o to, že dítě s incipientní koktavostí si může uvědomit problémy s konkrétním projevem, ale není tu ještě zpravidla rozvinuto vědomí komunikačního handicapu. Koktavost je porucha plynulosti řeči, patrná především v dialogu. .
2.3 Dítě a žák v oblasti diagnostiky Klíčem k úspěšnosti terapie koktavosti by byla aplikace jednoduchého algoritmu, běžného při jiných postiženích, onemocněních nebo narušeních: stanovení diagnózyterapeutický plán – terapie - kontrolní vyšetření. Na základě nejnovějších výzkumů se diagnostika koktavosti více než v minulosti zaměřuje na děti předškolního věku s cílem v případě nutnosti terapii, resp. při rozhodování o potřebě terapie se pak vychází z precizní kvantifikace příznaků kombinované s kvalitativní analýzou. Možnosti kvantifikace (tedy z hlediska symptomů koktavosti) jsou v balbutologii na první pohled zdánlivě lepší než v jiných oborech logopedie. V diagnostice existuje velmi jednoduchá možnost přímého měření (počet koktnutí za minutu nebo vypočítat pro19
cento z počtu neplynulých slov ze 100 vyslovených či přečtených slov). „Zpravidla se analyzují magnetofonové nahrávky 100 slov nebo slabik kvůli jednoduššímu výpočtu procent. V této souvislosti se při analýze nejčastěji využívá van Riperova kritéria, jež na základě frekvence opakování slabik nebo trvání prolongací v sekundách a její frekvence vypovídají především o tom, jde-li o tzv. pravou koktavost nebo o běžnou, „ normální“ dysfluenci.“ (Fiedler a Standop, in Lechta, 2004). Z van Riperových kritérií je nutné využívat pro diagnostickou praxi alespoň tyto nejhlavnější normy: -
opakování slabik
-
trvání prolongací
-
frekvence prolongací
Naproti tomu balbutiogram i když poskytoval poměrně přesná a rychlá orientační kriteria, se dnes už tak často neuvádí. Úkoly, které byli seřazeny podle náročnosti, verbální stereotypy, automatizmy, reprodukování vět, čtení, ,,spontání řeč (získává se pomocí rozhovoru) umožňovaly rychlou orientaci diagnostiky, stejně jako přehledný grafický zápis. Z jiných přístupů k diagnostice koktavosti můžeme uvést metodu Peutelschmiedové. Autorka navrhla formulář logopedické diagnostiky koktavosti umožňující na základě analýzy 100 slov (příp. z magnetofonové nahrávky) připravit grafický záznam srovnávající mluvní projevy vyšetřované osoby s normou. Výhoda této metody je možnost rychlé orientace diagnostiky (tzv. na jeden pohled). Nevýhoda této metody je ta, že u balbutika předpokládá běžnou znalost čtení (vyšetřovaná osoba čte text v rozsahu 100 slov) takže ji nelze aplikovat k vyšetření dětí předškolního věku (kdy se objevuje nejvyšší možnost výskytu koktavosti). U dětí předškolního věku se nejčastěji setkáváme s vývojovou dysfluencí a incipientní (začínající) koktavostí. V rámci logopedické intervence je nutné se touto problematikou zabývat v maximální míře. Každý odborník by měl projevit snahu o podchycení koktavosti již v prvopočátku vzniku. Incipientní koktavost se vyznačuje značnou námahou při řečovém projevu, což se může v důsledku objevit v náhlém zakončení slabikové repetice, nepravidelném rytmu opakování, zastavení fonace a artikulačního postavení. Dítě s incipientní koktavostí nevnímá svou dysfluenci jako nesprávnou výslovnost a nepřikládá jí důležitost. Proto se u dětí předškolního věku zaměřujeme na komplexní diagnostiku. Komplexnost terapie koktavosti obsahuje spolupráci logopeda s dalšími odborníky při sesta20
vování diagnózy a vychází tak z týmového přístupu. Tým odborníků pracujících na stanovení diagnózy u dítěte by měl být tvořen z foniatra, pediatra, psychologa, logopeda a neurologa. Při samotném diagnostikování hrají důležitou úlohu rodiče a učitelé mateřských škol. „ Johannsenová a Schulze (2001) uvádějí, že typická koktavost začíná před šestým rokem života.“ ( Johansennová a Schulze, 2001, In Lechta, 2004). U incipientní koktavosti lze použít např. Randolovy – Jehleho normy plynulosti řeči, rozlišující normální neplynulost, ohrožení koktavostí a začínající koktavost. Cílem terapie incipientní koktavosti je předcházení vzniku psychické tenze, eliminace případných prvků zvýšené námahy při projevu a následné korekce dysfluencí. Část dětí mezi třetím a čtvrtým rokem prochází obdobím opakování slov (fyziologické iterace), které se dají zaměnit s prvními příznaky koktavosti. Většinou se naštěstí nejedná o koktavost, ale bohužel se za ně přece jen schová malé procento děti, které opravdu začínají koktat. Pokud dítě nemá ke koktavosti dispozice, nezačne koktat ani po úleku, ani po tragické události nebo prožitém stresu. Děti s touto vadou se ničím neliší od ostatních. Přístupem rodiny i okolí k nim se může jejich plynulost řeči zlepšit, nebo zhoršit. Neurotikem se může stát až následkem bezohledného přístupu okolí a všech potíží, které vada řeči přináší. Existuje mnoho teorií o tom, proč děti koktají (viz výše). Děti, které koktají, nejsou náchylnější k psychickým problémům než ty, které nekoktají. Nejsou ani úzkostlivější než jejich plynule hovořící vrstevníci. Není žádný důvod domnívat se, že je koktavost důsledkem nějakého citového traumatu nebo abnormálních reakcí dítěte.
Koktavost (Balbuties) - je jedna z nejtěžších forem NKS. Její etiologie není ještě úplně přesná. Příznaků této formy poruch je více. Koktavost provází pestrá škála příznaků. Existuje mnoho teorií o tom, proč děti koktají. U dětí předškolního věku se nejčastěji setkáváme s vývojovou dysfluencí a incipientní (začínající) koktavostí. U incipientní koktavosti lze použít např. Randolovy – Jehleho normy plynulosti řeči, rozlišující normální neplynulost, ohrožení koktavostí a začínající koktavost. Klíčem k úspěšnosti terapie koktavosti, stanovení diagnózy-terapeutický plán – terapie - kontrolní vyšetření. Při samotném diagnostikování koktavosti u dětí předškolního věku, hrají důležitou úlohu rodiče a učitelé mateřských škol.
21
3
Trendy v terapii koktavosti
3.1 Terapeutické cíle, metody a principy Problém cílené a efektivní aplikace terapie koktavosti patří v oblasti NKS k těm nejstarším. „ Pokud jde o množství, složitost porovnávání jednotlivých strategii terapie koktavosti, logopedické intervence při koktavosti nejlépe dokumentuje Wirthův (1990) výpočet: podle něho existuje kolem 250 postupů terapie koktavosti.“ (Wirth, 1999, In Lechta, 2004). Situaci komplikuje současně i nesmírná heterogennost podstaty jednotlivých terapeutických přístupů: počínaje aplikací různých mechanických pomůcek, přes tradiční přístupy Gutzmannovy školy, moderní americké metody, léčbu medikamenty, až po hypnózu, PC programy nebo postupy alternativních metod. V případě koktavosti je rozumnější uvažovat o úpravě vady řeči než o jejím odstranění. Příčinu koktavosti neznáme, proto nemůžeme zasáhnout kauzálně (ke kořenu věci), pouze potlačujeme příznaky. Každý případ koktavosti je jinak specifický. Proto by měl terapeut ke každému klientovi přistupovat individuálně. Znamená to, že by metody terapie měli být šité danému klientovi na míru (tzv. tailoring). Jednoduché řešení, tedy v podobě medikamentů neexistuje. Je třeba zásadně odlišovat přístupy a zvolené metody podle věku řečově hadicapovaného. U dětí předškolního věku používáme místo čtení popis situačních obrázků (např. Rodina, Děti ve školce, Na ulici). Výběr obrázků je dán věkem dítěte, situací, zájmy dítěte i první hláskou ve slově, kterou dítě považuje za snadnou nebo obtížnou. Dítě v předškolním věku je již schopno se soustavně učit. Nervový systém dítěte je dostatečně zralý pro ovládání složitého a jemného pohybového aparátu, jakým jsou naše mluvidla. Náprava jde poměrně rychle a snadno. Předškolní věk je doba, kterou bychom rozhodně neměli promeškat k nápravě poruch či nedostatků ve vývoji řeči. Dítě si je své koktavosti a potíží z ní vyplývajících plně vědomo. Z toho vychází i další postup reedukace řeči. Reedukace řeči obsahuje všechny složky péče. Základním výchovným principem je respekt k subjektivnímu prožívání poruchy a k názorům dítěte na ni. Je proto žádoucí o potížích mluvit a také hovořit o možnostech řešení a při výběrů vhodných postojů a postupů vzít v úvahu i volbu dítěte. V úvahu je třeba brát i časové možnosti rodiny. 22
U školních dětí má jakákoliv odlišnost (tedy i sebemenší porucha řeči) tendenci vyvolávat posměšky, což pro děti ve školním věku může představovat značnou zátěž. Chraňme své děti před pocity méněcennosti. Zejména ve školním věku nacházejí úrodnou půdu a mohou děti doprovázet do dalších fází života. V České republice jsou preferovány komplexní cvičné terapie koktavosti. Ovšem jsou někdy k balbutikům příliš unifikované, jednotné. Terapie koktavosti (balbuties) je zaměřená zejména na emoční zvládnutí obtížných situací, úpravu výchovného prostředí v rodině. Měla by zmírnit nebo eliminovat koktavost a pomoci jedinci s touto narušenou komunikační schopností lépe se integrovat do společnosti. Úprava výchovného prostředí v rodině je nutná téměř vždy. Doporučujeme proto několik zásad, jejichž dodržování má význam pro účinnou léčbu i správný psychický vývoj dítěte a pro prevenci vzniku logofobie (obavy z neúspěchu vlastního řečového projevu): -
Neokřikujeme dítě, když se zaráží.
-
V běžném mluvním styku nikdy nenutíme dítě opakovat slova nebo věty.
-
Trpělivě dítě vyslechneme, poskytneme mu dostatek času na vlastní vyjádření.
-
Nenápadně mu pomáháme vhodným výrazem, doplněním věty.
-
Nikdy nedopustíme posměch ostatních dětí a nežádoucí pozornost dospělých.
-
Snažíme se dítě zapojit do všech činností.
-
Má-li dítě samo zájem, nevylučujeme ho ani z veřejné produkce, nikdy ho k ní ale nenutíme.
Při rozhodování pro výběr terapie každého jedince s koktavostí by prvním krokem měla být důkladná diagnóza (rodinná a osobní anamnéza). Tak si logoped utvoří názor na dítě a může se rozhodnout kterou metodu terapie pro dítě zvolí. Terapie může být přímá (logoped se zaměřuje přímo na řeč dítěte než na prostředí ve kterém se nachází) a nepřímá (logoped zhodnotí prostředí ve kterém dítě žije a poté se je snaží upravit tak, aby bylo pro dítě s narušenou komunikační schopností co nejpříjemnější. Dále můžeme využít interakční terapie, jedná se o nepřímou metodu léčby koktavosti u dětí. Je to metoda vysoce efektivní právě při léčbě koktavosti. „ Globální analýzu kritérií souvisejících s metodami terapie koktavosti přináší Bloodstein (1995), tvrdí, že neexistuje změna, jedná-li se o nejlepší způsob terapie koktavosti.“ (Bloodstein, 1995, In Lechta, 2004). Různorodost terapeutických metod, které mají jistý potenciál eliminovat koktavost navozují dojem, že téměř všechny podobné metody, jež jsou k dispozici balbutikovi, mají stejnou šanci mu pomoci. Nelze 23
však chápat tuto tezi doslova. Proto se Bloodstein pokusil vymezit kritéria hodnověrnosti, jež musí metody terapie koktavosti splňovat, aby je bylo možné považovat za úspěšné. Terapie může mít v závislosti na specificích daného případu, ale i terapeutovy orientace různé zaměření, např. Dvořák (1998) hovoří o kauzální terapii zaměřené na příčiny NKS, symptomatické terapii (cílené na projevy NKS), celostní (tj. holisticky zaměřené terapii). U koktavosti často nelze kauzální terapii realizovat, protože obvykle dochází k realizaci symptomatické terapie i když naše hlavní pozornost je vždy zaměřená na koktajícího jedince a jeho speciální potřeby. V současnosti se více preferují vícedimenzionální přístupy, přičemž terapeutické těžiště se volí podle specifik konkrétního případu. Terapeutické přístupy a jejich těžiště lze rozdělit na 2 velké skupiny: terapie tvarování plynulosti řeči (FST, tzn. Behaviorální terapie). Při této terapii se u balbutika nastolí určitá forma plynulé řeči a ta se potom postupně operačním podmiňováním rozšiřuje a upevňuje, dokud v terapeutickém prostředí není možná přibližně plynulá řeč. Tato řeč se potom přenáší do každodenního komunikačního prostředí. Kehoe (2000) uvádí první program tvarování řeči vypracovali Perlina a Curlee. Jednou z nevýznamnějších technik je Websterova terapie. „Účelem terapie modifikace koktavosti (Stuttering modification therapy – SMT) je pomoc balbutikovi upravit okamžik zakoktání směrem k fluenci.“ (Lechta, 2004, s 122). Kromě toho se na rozdíl od tvarování plynulosti řeči cíleně soustřeďuje i na pocity a postoje balbutiků. Podle Haeselingové se vychází z předpokladů, že většina symptomů koktavosti vyplývá z úsilí vyhnout se symptomům koktavosti. Terapeutický proces proto zahrnuje např. vyhýbavé chování a logofobii a je často orientován psychoterapeuticky. Je-li v popředí této terapie změna vzorce řeči, cílem je koordinace dýchání, fonace a artikulace, jež se navozuje různými řečovými technikami (redukcí tempa řeči, lehkým hlasovým začátkem). Bazální plynulosti řeči lze dosáhnout i efekty produkovanými technickými přístroji (jako opožděná sluchová zpětná vazba, bílý šum). Cílem terapie je, aby balbutik získal pocit možné kontroly v rozličných situacích. Proto se v předškolním věku pouze ve výjimečných případech aplikuje (Haeseling, 1993). Radfordová (2002), doporučuje, aby se terapie modifikace koktavosti používala pro fixovanou a chronickou koktavost a terapie tvarování plynulosti pro incipientní a hraniční koktavost. Jedna z nejvšeobecnějších terapeutických technik a ve světové balbutologii nejvíce aplikovaných je Bloodsteinův (1995) přehled terapeutických technik s kritickým komentářem a opisem historického pozadí. Je ještě mnoho dalších terapeutických Bloodsteinových přístupů. 24
Jednou z důležitých složek je psychoterapie, její význam narůstá s věkem postiženého. „ Z klasických psychoterapeutických metod se u terapie koktavosti uplatňuje autogenní trénink, skupinová psychoterapie, racionální psychoterapie, modifikace autogenního tréninku Fernauové-Hornové.“ (Fernau-Horn, 1969, In Lechta, 2004). „Bryngelson se stal známý svým termínem objektivní postoj a technikou „záměrného koktání“ (Voluntary Stuttering). Vycházel z teze, že dokážou-li se balbutici vyhnout silným emocionálním reakcím, jež obvykle doprovázejí zakoktání, mohlo eliminovat hlavní ohnisko vnějšího tlaku, který pravděpodobně způsobuje selhání jejich citlivé neuromuskulární koordinace.“ Někdy se pro terapii koktavosti nabízejí rozličné farmakologické prostředky. Obvykle se ordinují léky, které uklidňují, ovlivňují celkovou náladu a posilují nervový systém, v minulosti se používaly i vnější prostředky (např. vtírání medikamentů do pokožky krku v oblasti hrtanu). Ve farmakoterapii vzbudil velké naděje haloperidol, který měl blokovat dopaminové receptory v CNS. Řada balbutiků však pociťovala jen malý nebo žádný účinek. Velká skupina těchto balbutiků měla tendenci zanechat této terapie kvůli vedlejším účinkům těchto léků, zejména ospalosti. Doposud se však u žádného z léků neprokázal jednoznačný a zejména dlouhodobý efekt ovlivnění fluence bez vedlejších účinků. Lze tedy říci, že zde nejsou zatím důkazy o tom, že by farmakoterapie měla nahradit jiné terapeutické metody. Do skupiny terapeutických technik lze zařadit zejména opožděnou sluchovou zpětnou vazbu (Dealayd Auditory Feedback - DAF). Při této technice balbutik hovoří do mikrofonů a speciálním zařízením se mu do sluchátek přivádí jeho vlastní řeč s určitým spožděním. Lidé, kteří se nezakloktávají obvykle pod vlivem DAF hovoří neplynule. Zatímco balbutikům DAF ulehčuje plynulý projev. Bloodstein to vysvětluje tím, že opoždění je nutí hovořit pomaleji. Jiné vysvětlení facilitačního vlivu DAF spočívá v tom, že nutí posluchače vypojit sluchovou zpětnou vazbu a kontrolovat svůj projev jen na bázi kinestetické zpětné vazby a nebo v tom, že odpoutává pozornost balbutika od jeho mluvního projevu, což má pozitivní vliv na plynulost řeči. Proto dnes existuje více typů miniaturních přístrojů fungujících na bázi DAF, které mohou balbutici používat. V Polsku byla známa Adamczykova telefonní síť na bázi DAF. Goodstein píše, že první použil DAF v kontextu operačního podmiňování Golddiamond v 60. letech 20. st. Nejprve ji používal jako trest. Aplikoval ji pokaždé, když se balbutik zakoktal a když zjistil, bezprostřední pozitivní vliv DAF na fluenci, začal ji používat jakou terapeutickou techniku: vyvinul program, v němž se při aplikaci DAF 25
produkoval pomalý, prolongovaný vzorec plynulé řeči. Potom se DAF postupně redukovala, až balbutik mluvil plynule i bez DAF.
3.2 Pomůcky a přístroje v logopedické terapii Pomůcky volí logoped vždy podle daného druhu narušení komunikační schopnosti, věku klienta, rozsahu postižení atd. Přehledné třídění pomůcek provedl Sovák, který uvedl klasifikaci pomůcek v publikaci nazvané Logopedie předškolního věku (1984). Pomůcky, které logoped ve své praxi používá se pořád zdokonalují a vytváří se nové a nové testy a testové baterie, elektronické výukové programy, programy na PC. Následující přehled pomůcek a přístrojů nám nastíní jejich zařazení do některých skupin: a) stimulační (různé zvukové hračky, které podněcují k napodobování hlasů zvuků, b) motivační, které motivují dítě ke spolupráci s logopedem a ke komunikaci, c) didaktické (soubory obrázků k diagnostice a procvičování výslovnosti jednotlivých hlásek atd.), d) derivační (slouží k odvrácení pozornosti jedince s NKS od svého vlastního mluvního projevu, např. metronom atd.), e) podpůrné pomůcky využívající zpožděnou zpětnou vazbu-tzv. Leefekt, např. u balbutiků, dále špachtle, logopedické sondy, rotavibrátory atd., f) názorné logopedické pomůcky-např. logopedické zrcadlo, g) registrační pomůcky (videozáznamy, záznamové tabulky, archy, zvukové záznamy atd. „Lechta (1990) doplňuje tento přehled ještě o skupinu víceúčelových pomůcek a přístrojů např. Logopedické instrumentarium, přístroj Language Master, využívaný původně při terapii afázie.“(Lechta, 1999, In Klenková, 2006).
3.3 Nácvik lehkého začátku Jednou z nejznámějších technik navozujících nový řečový vzorec je lehký hlasový začátek, lehké hlasové nasazení (easyonset). Navzdory tomu, že jde o jednu z nejstarších hlasových technik, náleží dodnes k nejpoužívanějším.“ Pokud jde o její aplikaci, Baumgartner a Füssenychová (1999) tvrdí, že většina dětí – balbutiků má lepší vztah k lehkému hlasovému začátku (lehký hlasový začátek) než k redukci rychlosti řeči.“ ( Baumgartner a Füssenychová, 1999, In Lechta, 2004). Naproti tomu Ramig (2001) doporučuje dechová cvičení v případech zjistí-li se u balbutika aberantní vzorec 26
dýchání. Stejný názor na tuto teorii má i Van-Houd (1996). Při dechových cvičeních je vhodným východiskem břišní dýchání, které v podstatě neumožňuje začátek fonace na bázi nesprávného klavikulárního dýchání. Nebezpečí mechanické aplikace jednotlivých cvičení se lze vyhnout formou hry nebo případně i hrou na flétnu, jak doporučuje např. Vaňhara (1998). „V našem regionu rozpracovala techniku lehkého začátku Peutelschmiedová (2000).“ (Peutelschmiedová, 2000, In Lechta, 2004).
3.4 Muzikoterapie Dalším terapeutickým prostředkem a to nejen bezprostředně k odbourání psychické tenze, odreagování a navození relaxace, ale i na další oblasti může být i muzikoterapie. „ Podle pojetí teoretičky - K.Lewandowské je muzikoterapie“jednou z forem psychoserapeutického působení“. (Lewandowská, 1996, In Romanowska, 2005). Nejznámějšími průkopníky této terapie koktavosti v našem regionu jsou Mátejová a Mašura (1980), kteří uvádějí, že muzikoterapie má pozitivní vliv na terapii koktavosti. Zpěv pozitivně působí na koordinaci dýchání, fonaci a artikulaci a eliminuje nepravidelné dýchání a zvýšené napětí dýchacího a artikulačního svalstva. Skupinový zpěv poskytuje anonymitu, která odbourává psychickou tenzi spojenou s potřebou komunikovat a melodie a rytmus způsobuje, že koktavost se při zpěvu vyskytuje sporadicky. Bloodstein, 1995 uvádí, že asi 1/3 případů koktavosti má po terapii závažnou recidivu. Bloodstein se domnívá, že ačkoliv k recidivě může dojít po všech formách terapie, je řádně často spojená s behaviorálními technikami a to z části proto, že korigují koktavost příliš rychle. Kritici Bloodsteina tvrdí dokonce, že recidiva je u těchto terapií nevyhnutelná. Vzrůstající počet programů behaviorální terapie proto v posledních letech vyčlenil tzv. fixující procedury, aby se předešlo recidivě: periodický klinický kontakt po ukončení terapie, práce na balbutikových pocitech a postojích ke komunikaci, což je vlastně kombinace behaviorální terapie s péčí zaměřenou na pocity a postoje balbutika. Velmi inspirujícím projektem, který slouží v přecházení recidiv je terapeutický program Kuhfeldové a kol. 1996.
Terapeutické techniky, metody a pomůcky které napomáhají k reedukaci koktavosti se neustále zdokonalují. V ČR jsou preferovány komplexní cvičné terapie koktavosti. Ovšem jsou někdy k balbutikům příliš unifikované, jednotné. Terapii je však lépe u každého jedince provádět individuálně, (tzv. Tailoring) neboť každý případ koktavosti je 27
jinak specifický. Mnoho balbutiků dnes využívá podpůrné pomůcky využívající zpožděnou zpětnou vazbu - tzv. Leefekt.
28
4
Vlastní výzkum
4.1 Cíle výzkumného šetření Cílem výzkumné části bakalářské práce je zjistit, jaký vliv má koktavost na emocionální vývoj dítěte a na jeho psychickou pohodu. Zda jsou tímto problémem poznamenány vztahy s okolím, s rodinou a vrstevníky. Vlastní výzkum (jedná se o výzkum kvalitativní) probíhal formou pozorování dětí při práci s logopedkou, dále jsem použil řízený rozhovor s rodiči dětí a neformální rozhovor s dětmi. Tímto neformálním „přátelským“ rozhovorem (např. při navazování prvního kontaktu s dítětem) jsem se snažil zjistit, jaké pocity dítěti jeho potíže s koktavostí přináší, jak jej ovlivňují. Zda mu nebrání navazovat sociální kontakty (zda má kamarády, zda si s nimi povídá, jestli se cítí dobře ve škole…) a jak se s touto poruchou snaží vyrovnat. Při výzkumném šetření jsem také použil rodinné a osobní anamnézy.
4.2 Metodologie kvalitativního výzkumného šetření -
přímé pozorování dětí při práci s logopedkou
-
rodinné a osobní anamnézy dětí
-
řízený rozhovor s rodiči
-
neřízený neformální, přátelský rozhovor s dětmi
Přímé pozorování dítěte při terapii Při práci logopedky s dítětem jsem byl přítomen v ambulanci a průběh terapie jsem sledoval. Zjistil jsem, jak děti mluví a jak moje přítomnost ovlivňuje jejich chování a reakce při terapii, zda mají potíže pracovat v mé přítomnosti a jakými konkrétními projevy koktavosti trpí.
Osobní a rodinná anamnéza dítěte Osobní anamnéza popisuje průběh těhotenství a porodu, zdravotní komplikace a problémy dítěte, zda je v péči odborníků (neurologie, rehabilitace apod.). Dále přibližuje stav motoriky a různá osobní specifika. 29
Rodinná anamnéza podává informace o rodinném prostředí dítěte, o výskytu poruch řeči u rodičů a ostatních členů rodiny.
Řízený rozhovor s rodičem (rodiči) – plné znění otázek -
Odkdy pozorujete, že má Vaše dítě problémy s koktavostí?
-
V jakých situacích se Vaše dítě zakoktává (v komunikačních situacích, nebo jen v určitých situacích, s určitými lidmi, v určitém prostředí apod.)?
-
Jak konkrétně se projevuje koktavost Vašeho dítěte?
-
Od kdy navštěvuje Vaše dítě terapii, za jak dlouho po výskytu prvních projevů začalo na terapii docházet?
-
Mělo nebo má Vaše dítě v důsledku koktavosti nějaké psychické obtíže a sociální zábrany? (obtížně navazuje vztahy s vrstevníky, bojí se chodit do školy, straní se kolektivu apod.)
-
Pozorujete u vašeho dítěte za dobu trvání terapie nějaké změny nebo zlepšení řeči?
-
Pozorujete u vašeho dítěte za dobu trvání terapie nějaké změny v psychické a v sociální oblasti (lépe navazuje kontakty, nebojí se mluvit s kamarády nebo dospělými, lépe se začleňuje do kolektivu apod.)?
-
Má někdo ve Vaší rodině problémy s koktavostí?
Neřízený rozhovor s dětmi Neformální přátelský rozhovor se uskutečnil na počátku sezení, při navazování prvního kontaktu s dítětem. Nenásilnou formou jsem se tak snažil zjisti, jak dítě svoji koktavost vnímá, zda mu v běžném životě přináší nějaké problémy, jestli kvůli ní neomezuje své sociální vztahy, nevyhýbá se komunikaci. Zajímalo mě také, jaké má kamarády, jak často se spolu stýkají a jak spolu tráví volný čas. Také jsem chtěl zjistit, zda některé z dětí nepociťuje ve svém okolí posměch nebo nepřátelské chování.
4.3 Charakteristika výzkumného vzorku Výzkum jsem prováděl na základě výzkumné metody pozorování jedinců s koktavostí, v ambulanci klinické logopedie v Mikulově. Na pravidelných hodinách v ambulanci, kam jsem docházel, prováděl klinický logoped reedukaci koktavosti u dětí předškolního a školního věku. Na základě doporučení 30
logopeda, bylo možné seznámit se nenásilnou, přátelskou formou se třemi dětmi. U dvou z nich se koktavost začínala teprve projevovat, třetí dítě trpí koktavostí již několik let. Dvě děti byly v předškolním věku a jedno dítě ve věku školním.
31
Výzkumný vzorek Tabulka č. 1:
Výzkumný vzorek
Žák
věk
třída
diagnóza
Hanička
3,2 let
Dítě předškolní-
Hyperkinetický syndrom
ho věku Ondra
6 let
1. třída
Terezka
10,8 let
5 třída
4.4 Charakteristika místa šetření Samotný výzkum byl realizován v klinické logopedické ambulanci v Mikulově. Odbornou péči zde zajišťuje logoped, formou intenzivní individuální logopedické péče. Ve spolupráci s dalšími odborníky z oblasti psychiatrie, psychologie, pediatrie, dětské neurologie hledá optimální přístup k řešení individuálních problémů týkající se dětí a dospělých s koktavostí. Po dohodě s klinickým logopedem jsem od listopadu začal docházet na pravidelná řečová sezení u dětí s koktavostí. Po příchodu mě překvapila vstřícnost logopeda, jeho pozitivní přístup ke mě a rozjásaný obličej dítěte. Místnost na mě působila velmi příjemným dojmem. Děti v mé přítomnosti nepociťovaly strach z neznámého člověka. Naopak, chovaly se velmi přátelsky a spolupráce s nimi probíhala bez problémů.
4.5 Vlastní výzkumné šetření Na základě analýzy odborné dokumentace, rozhovorů s rodiči i dětmi, pozorování jsem zpracoval tři případové studie. Kazuistika č. 1 Hanička 3 roky, 2 měsíce
Přímé pozorování Hanička je velmi komunikativní dítě, moje přítomnost při práci s logopedkou na ní nepůsobila rušivě. Trpí tonickou formou koktavosti.
32
Osobní a rodinná anamnéza Těhotenství a porod probíhal normálně. Obtíže v psychomotorickém vývoji. Dítě hyperaktivní. Matka zadrhává ve stresových situacích, otec má problémy s řečí, nevlastní bratr (16 let) trpí koktavostí. Problémy s koktavostí se projevily současně s prudkým rozvojem řeči (cca 2 roky a osm měsíců). Zpočátku se potíže projevovaly občas (např. jednou týdně), nyní dívka trpí úpornou koktavostí. Spolupráce s dívkou je velmi obtížná, přestože je velmi komunikativní. V důsledku hyperaktivity je nepozorná a nesoustředěná. Po neurologickém a psychologickém vyšetření bylo rodině doporučeno vytvořit dívce pevný řád a rytmus. Rozhovor s matkou -
Problémy se projevily, když začala mluvit, asi 2 roky a 8 měsíců.
-
Koktavost se projevuje stále, ve všech situacích.
-
Protahuje první slabiku ve slově (Kóóóólik je hodin?).
-
Začala chodit hned, jak se koktavost projevila.
-
Nemá žádné problémy, je velmi komunikativní a přátelská.
-
Zatím se projevují jen menší změny, protože chodíme teprve krátce a díky hyperaktivitě trvá vždy delší dobu, než si na něco nového zvykne, také je při terapii hodně nepozorná.
-
Asi ne, neměla problémy.
-
Ano, já ve stresových situacích, manžel má problémy s řečí, její nevlastní bratr (jiný otec) také koktá.
Neřízený rozhovor s dítětem Z rozhovoru s Haničkou vyplynulo, že při komunikaci s kamarády nemá potíže. Kamarádů má hodně, hraje si s nimi v mateřské škole, další kamarády má venku na hřišti.
Kasuistika č. 2 Terezka, 10 let, 8 měsíců
Přímé pozorování Terezka je plaché dítě, zpočátku jí má přítomnost při terapii vadila, v průběhu sezení si však zvykla a byla schopná komunikovat jako obvykle. Trpí klonickou formou koktavosti. Osobní a rodinná anamnéza 33
Průběh těhotenství nevykazoval žádné problémy. U matky dítěte se projevuje breptavost, u otce žádné projevy poruchy komunikační schopnosti nezaznamenány. Psychologické a neurologické vyšetření dítěte v pořádku. Před třetím rokem života dítěte došlo k prvnímu náznaku koktavosti. V této době dochází k rozdělení rodiny (rozvod, nevyjasněné vztahy) což má za následek zhoršení komunikace dítěte. Dnes díky včasnému podchycení začátku koktavosti a následné terapii (řečnická cvičení, slovní hry atd.) má dítě dobré předpoklady pro další vývoj. Rozhovor s matkou -
Moje dcera začala velmi brzo mluvit. V sedmém měsíci začala vyslovovat svá první slova (máma, bába, táta, děda...), v patnácti měsících již měla dosti širokou zásobu slov a v 17 měsících začala tvořit první jednoduché věty. V současné době hovoří v celých větách, téměř vždy dobře časuje i skloňuje, rozeznává zápory a někdy opaky - oposita slov. Jenže během posledního měsíce začala šíleně koktat. Nejdříve se začala zadrhávat na záporech později na kterémkoli začátku věty. Když zpívala, říkala básničku nebo mi odpovídala na mé otázky, tak to bylo skoro bez problémů, zadrhávala se nebo koktala minimálně (téměř nikdy). Ovšem v momentě, kdy mi chtěla něco sama říct, tak se chudák skoro nevyjádřila. Dokonce to někdy sama vzdala, pokud jí to dlouho trvalo .Stále opakovala první slabiku slova. Někdy prokoktala celý den už od samého rána, jindy to bylo celkem v pohodě.
-
První příznaky koktavosti se tedy začaly projevovat okolo 3 roku života a to díky problémům v rodinném prostředí (rozvod, nevyřešené vztahy).
-
Na terapii proto začala chodit už od 3 roku, kdy byly zjištěny první příznaky.
-
Problémy s navazování socíálního kontaktu byly dosti velké.
-
Díky včasné terapii se dítě dobře vyrovnalo se svým „handicapem“ a i stránka řečového projevu jeví známky mírného zlepšení.
-
U mě se vyskytuje breptavost, u otce žádné projevy poruchy komunikační schopnosti nejsou.
Neřízený rozhovor s dítětem Terezka je velmi stydlivé dítě ale i vzhledem ke koktavosti má kamarádky, se kterými si hraje a nemá problém s jakýmkoliv navázáním kontaktu s jinými dětmi.
34
Kasuistika č. 3 Ondra, 1. třída ZŠ
Přímé pozorování Ondra je dítě velmi silně závislé na matce, po celou dobu sezení jí seděl na klíně. Chlapec trpí poruchou pozornosti a moje přítomnost na něj působila rušivě, neustále se otáčel, přerušoval komunikaci s logopedkou otázkami na mou osobu. Práce s ním byla náročná. Chlapec trpí tonickou formou koktavosti, má problémy s fonací (tvrdé hlasové začátky).
Osobní a rodinná anamnéza V těhotenství nebyly žádné problémy. Průběh normální. U žádného rodinného příslušníka se koktavost ani žádná jiná porucha řeči neobjevuje. Dítě je velmi závislé na matce. Oba rodiče jsou časově vytíženi. Kolem třetího roku dochází k prvnímu zakoktání. Docházel do psychologické, psychiatrické, logopedické poradny. Závislost na matce se dosud nepodařilo odstranit. Ondra je neklidný, vyskytuje se u něj problém s pozorností bez hyperaktivity. Následuje neurologické vyšetření (malý nález, aktivní epileptické ložisko, bez záchvatů). S dítětem se provádělo cvičení měkkého hlasového začátku, dechová cvičení, použití stimulace řeči. Nácvik těchto terapeutických aktivit vykazoval dobré výsledky. Okolo čtvrtého roku dochází ke zhoršení již zlepšeného stavu komunikace (problémy v rodinném prostředí). Dítě přestává komunikovat (objevuje se logofobie). Celý proces nápravy řeči je nutno začít aplikovat opět od začátku. Uplatňování pozitivního přístupu, pochvaly a motivace vede postupně ke zlepšení řeči. Dobře funguje nahrávání dítěte na video a společné přehrávání a sebehodnocení.
Rozhovor s matkou -
Stejně jako u Terezky se projevy koktavosti u Ondry objevily někdy před 3 rokem života dítěte. Oba rodiče velmi časově vytíženi.
-
Dítě velmi závislé na matce. U Ondry se projevuje neklid a nesoustředěnost.
-
Začátek koktavosti zachycen v době výskytu problémů v rodině.
-
Ihned po zjištění docházel v pravidelných intervalech na psychologické, logopedické a psychiatrické vyšetření. 35
-
V důsledku koktavosti má menší problémy v sociální kontaktu mezi svými vrstevníky.
-
Jelikož celková terapie se musela vrátit na samotný začátek (díky problémům v rodině), není v tuto chvíli dostatečně jasné zda je zlepšení viditelné či nikoli.
-
Ne. V rodině nemá nikdo problémy s koktavostí.
Neřízený rozhovor s dítětem Při rozhovoru s Ondrou vyšlo najevo, že kamarádi ve škole se mu smějí, a že jen velmi těžko nachází se svou poruchou řeči opravdové kamarády. V určitých situacích (kolektivní hry) je spíše v ústraní.
4.6 Závěry výzkumného šetření Ve své bakalářské práci jsem ve výzkumné části analyzoval vliv koktavosti na psychiku a emocionální vývoj dítěte předškolního a školního věku. Snažil jsem se dokázat že vztah mezi koktavostí a psychikou dítěte existuje. Vzhledem k tomu, že bakalářská práce neumožňuje provést výzkum v takovém rozsahu, aby byl zcela objektivní, použil jsem ve výzkumné části práce pouze malý výzkumný vzorek (tři děti v logopedické péči). I z tohoto malého vzorku je však patrné, že koktavost ovlivňuje psychickou a emocionální stránku dítěte, může mu zabraňovat navazování vrstevnických vztahů, může jej vylučovat ze společenské konverzace atd.
36
Závěr Ve své bakalářské práci jsem se ve výzkumné části zaměřil na vliv koktavosti na psychiku a emocionální vývoj dítěte předškolního a školního věku. Snažil jsem se dokázat, že vztah mezi koktavostí a psychikou dítěte existuje. Vzhledem k tomu, že bakalářská práce neumožňuje provést výzkum v takovém rozsahu, aby byl zcela objektivní, použil jsem ve výzkumné části práce pouze malý výzkumný vzorek (tří dětí v logopedické péči). I z tohoto malého vzorku je zřejmé, že koktavost ovlivňuje psychickou a emocionální stránku dítěte, může mu zabraňovat navazování vrstevnických vztahů, může jej vylučovat ze společenské konverzace atd. Je možné tyto poznatky využít a rozvést v diplomové práci. Bakalářská práce měla za cíl z analyzovat jeden z mnoha problémů, který se objevuje v řeči dětské populace. Ve výzkumné části jsem se zaměřil na emocionální stránku dítěte s koktavostí a na vliv této poruchy na psychickou pohodu dítěte (kontakt s rodinnými příslušníky a se svými vrstevníky). V teoretické části jsem uvedl metody,postupy, přístroje a diagnostické pomůcky, které se v problematice koktavosti prolínají a hledají možnou příčinu vzniku. Z výzkumného projektu dále vyplývá, že psychická a emocionální stránka hraje velmi významnou úlohu při nápravě řeči a jejím dalším správném vývoji (integraci jedince do společnosti atd.). Je tedy zřejmé že, k nápravě řeči napomáhá nejen správný mluvní vzor, dobrá psychika dítěte, ale i příjemné prostředí, ve kterém se náprava řeči provádí.
37
Shrnutí Bakalářská práce se zabývá jedním z mnoha problémů komunikačních poruch, který se vyskytuje nejen v dětské ale i v dospělé populaci – koktavostí. V teoretické části se snaží přiblížit psychickou a emocionální stránku dítěte předškolního a školního věku, popisuje vývoj dětské řeči. Pojednává o etiologii, symptomech a diagnostice koktavosti, a možnostech terapie a reedukace. Výzkumná část se zabývá vlivem koktavosti na psychickou a emocionální stránku dítěte školního a předškolního věku.
Summary This bachelor dissertation deals with stammer as one of the many problems in communication disorders which can occur not only among children, but also adults. The theoretical part of this work attempts to focus on the mental and emotional side of pre-school and school age children and describes the development of children´s speech. It discusses the etiology, symptoms and diagnostics of stammer and the possibilities of therapy and reeducation. The research part deals with the effect of stammer upon the mental and emotional side of pre-school and school age children.
38
Seznam literatury BYTEŠNÍKOVÁ, I. Rozvoj komunikačních kompetencí u dětí předškolního věku. Brno : Books, 2007. 200 s ISBN 978-80-210-4454-8 ČAČKA, O. Psychologie dítěte. Tišnov: SURSUM, 1994. 112 s. ISBN 80-85799-03-0
ČÁP, J.,MAREŠ, J. Psychologie pro učitele. Praha: Portál, 2001. 655 s. ISBN 80-7178463-X
ČÍŽKOVÁ A KOL., . Přehled vývojové psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001. 175 s. ISBN 80-7067-953-0
FURST, M. Psychologie. Olomouc: VOTOBIA, 1997. 259 s. ISBN 80-7198-199-0 KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha: Grada, 2006. 224 s. ISBN 80-247-11109
KUTÁLKOVÁ, J. Logopedická prevence. Praha: Portál. 1996. 211 s. ISBN 80-7178115-0
LECHTA, V. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha: Portál, 2003. 359 s. ISBN 80-7178-801-5.
LECHTA, V., EVA BAXOVÁ – ŠARKOZYOVÁ . Koktavost. Praha : Septima, 2001. 35 s. ISBN 80-7216-154-7
LECHTA, V. Koktavost – Komplexní přístup. Praha : Portál, 2004. 232s ISBN 80-7178867-8
MALCOM, F. Svépomocný program při koktavosti. Praha: Portál, 2006. 159 s. ISBN 80-7367-183-2
OTTE LYNCH, K. Cvičení pro rozvoj řeči. Praha: Portál, 2002. 133 s. ISBN 80-7178571-7 39
PEUTELSCHMIEDOVÁ, A. Čtení o koktavosti. Praha: Portál, 1994. 79 s. ISBN 807178-003-0
PŘINOSILOVÁ, D. Diagnostika. Brno: Paido,2007. 178 s. ISBN 978-80-7315-157-7
ROMANOWSKA, B. A. Muzikoterapie-ladičky a léčení zvukem. Frýdek-Místek : Alpress. 2005. 184 s. ISBN 80-7362-067-7
ŠLAPAL, R. Vybrané kapitoly z dětské neurologie pro speciální pedagogy. Brno : Paido, 2002. 35 s. ISBN 80-7315-017-4.
ŠTĚPÁN, J., PETRÁŠ, P.: Logopedie v praxi. Praha: Septima, 1995. 127 s ISBN 807216-212-8
VÍTKOVÁ, M. Integrativní speciální pedagogika. Brno: Paido. 2004. 463 s. ISBN 807315-071-9
Internetové zdroje:
www.balbuticka.komunita.cz www.klinickalogopedie.cz www.oslogo.cz
40
Seznam tabulek Tabulka č. 1:
Výzkumný vzorek ............................................................................... 32
41
