Vizsgálatkérő és adatlapok a Debreceni Regionális Vérellátó Központnál Hatályos szeptember verzió

Vizsgálatkérő és adatlapok a Debreceni Regionális Vérellátó Központnál Hatályos 2009. szeptember 11.0. verzió

1/A sz. adatlap Intézmény neve: Címe:

Beküldő osztály:

Tel/Fax:

Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:

VÁLASZTOTT VÖRÖSVÉRSEJT KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP

A beteg neme: férfi Térítési kategória:

Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): .........................................................................………………….. BNO Kód:

Diagnózisok:

óra

Lakhely:

..........................................................

Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.

2.

, sürgősség esetén

...........................................................

Rh: ..............

Kapott-e valaha vérkészítményt?

Igen:

Nem:

Ha igen, 3 hónapon belül?

Igen:

Nem:

Volt-e transzfúziós szövődménye?

Igen:

Nem:

5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.

Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?

Igen:

Nem:

7.

Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?

Igen:

Nem:

Vörösvérsejt konc.: Mosott 8. 9. 10.

Irradiált

Szűrt

Mennyiség:

E

Mikorra kérik a készítményt (dátum, óra): .............................................……………… Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés (vérminta, beteg) …………………………………………………………………………………………………………

Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:

Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:

Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.

Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:

3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? (lelet / dátum / labor) …………………………. ………...........................................................................................................………………...

Mintavevő aláírása:

Azonosító típusa:

,

TAJ:

nő

Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................

Születési év, hó, nap:

................................................

Anyja neve: ......................……………...

perc is.

Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................

1/B sz. adatlap Intézmény neve: Címe:

Beküldő osztály:

Tel/Fax:


VÁLASZTOTT TROMBOCITA KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP

A beteg neme: férfi Térítési kategória:

Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): .........................................................................………………….. BNO Kód:

Diagnózisok:

óra

Lakhely:

..........................................................


2.


...........................................................

Rh: ..............


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.


Igen:

Nem:

Aferetizált trombocita konc.: Mosott

Irradiált

Szűrt

Mennyiség:

E

Poolozott trombocita konc.: Mosott

Irradiált

Szűrt

Mennyiség:

E

8. 9. 11.

Mikorra kérik a készítményt (dátum, óra): .............................................……………… Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Gyógyszerei: …………………………………………………………………………………………………………


Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:



3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? (lelet / dátum / labor) …………………………. ………...........................................................................................................………………...



,

TAJ:

nő



................................................

Anyja neve: ......................……………...

perc is.


2. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:

Beküldő osztály:

Tel/Fax:


Vizsgálatkérő lap ABO, RhD meghatározáshoz és ellenanyagszűréshez

Térítési kategória:

Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):

€€€€...........................................................................………………….. BNO Kód:

Diagnózisok:

óra

Lakhely:

..........................................................



...........................................................

Rh: ..............


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

2.


Igen:

Nem:

3. 4.

Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? (lelet / dátum / labor)

Nem:

……………………………………………………………..……………………………………………

5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.


Igen:

Nem:

7.


Igen:

Nem:

8.

Gyógyszerei :………………………………………………………………………

9. Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… 10. Egyéb megjegyzés: ( vérminta, beteg ) ………………………………………………………………………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:

Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:



………...........................................................................................................………………...

................................................


nő


TAJ:

A beteg neme: férfi

,

€€€€



Anyja neve: ......................……………...

perc is.



Beküldő osztály:

Tel/Fax:


VIZSGÁLATKÉRŐ LAP IRREGULÁRIS ANTITEST MEGHATÁROZÁSHOZ


nő



€€€€....................................................................…………………..

Diagnózisok:

óra

Lakhely:

Kód:


.......................................................... ...........................................................


Rh: ..............


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

2.


Igen:

Nem:

3.

Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje?

Igen:

Nem:

5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.


Igen:

Nem:

7.


Igen:

Nem:

8.

Van-e gyanú AIHA-ra?

Igen:

Nem:

9.

Gyógyszerei :………………………………………………………………………

10. 11.

Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) ………………………………………………


Nem: Dátum: Aláírás: Pecsét: Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.


4. Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? (lelet / dátum / labor) ………...........................................................................................................………………...

Mintavevő aláírása: ...................................................

TAJ:


,

€€€€



Anyja neve: ......................……………...

perc is.



Beküldő osztály:

Tel/Fax:


Kísérőlap anyai vérminták kivizsgálásához (ABO, RhD és ellenanyagszűrés) Beteg neve:..........................................…………

Anyja neve: ......................……………...

Születési neve:......................................................

€€€€

TAJ:



BNO Kód:


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

2.


Igen:

Nem:

3.

Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje?

Igen:

Nem:


1.

Rh: ..............

4. Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? ? (lelet / dátum / labor) ………………… ………...........................................................................................................………………... 5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.


Igen:

Nem:

7. 8.

Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t? Igen: Nem: Gyógyszerei:………………………………………………………………………

9. 10.

Sürgősség: Nem:

Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) ………………………………………………

Újszülött(ek): Név: ………………………………., TAJ:

ideiglenes Igen

Nem

Név: ………………………………., TAJ:

ideiglenes Igen

Nem

Név: ………………………………, TAJ:

ideiglenes Igen

Nem


Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:

Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.


Betegágy melletti vércsoport: ABO: .............

óra

..........................................................

,

Diagnózis:


€€€€.....................................................................…………………..

perc is.

Lakhely:


Törzsszám/ naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):

................................................



Beküldő osztály:

Tel/Fax:

Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja: ADATLAP ÚJSZÜLÖTTEK, CSECSEMŐK ADATVÁLTOZÁSÁRÓL

Beteg neve (korábbi): …………………………………………………………..……….. Születési év, hó, nap:

€€€€

TAJ, ideiglenes: Anyja neve: ………………………………………………………………………………. Beteg neve névváltoztatás után: …………………………………………………………… TAJ, új:

A változást igazoló orvos aláírása, pecsétszáma: ………………………………………… Budapest, 200 ……………………………………. ADATLAP ÚJSZÜLÖTTEK, CSECSEMŐK ADATVÁLTOZÁSÁRÓL Beteg neve (korábbi): …………………………………………………………..……….. Születési év, hó, nap:

€€€€

TAJ, ideiglenes: Anyja neve: ………………………………………………………………………………. Beteg neve névváltoztatás után: …………………………………………………………… TAJ, új:

A változást igazoló orvos aláírása, pecsétszáma: ………………………………………… Budapest, 200 …………………………………….


Beküldő osztály:

Tel/Fax:


VIZSGÁLATKÉRŐ LAP TROMBOCITA ELLENES ANTITEST VIZSGÁLATHOZ


Anyja neve: : ......................……………...

€

TAJ:

A beteg neme: férfi Azonosító típusa:

nő



BNO Kód:

..........................................................

2.


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? …………………………………………… ………...........................................................................................................………………... 5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.


Igen:

Nem:

7.


Igen:

Nem:

8.

A beteg trombocita száma: ……………..............................................………………

9.

A vizsgálatkérés oka: -

refrakter állapot

-

nem hemolitikus lázas reakció

- újszülöttnél anyai antitest okozta trombocitopénia 10.

egyéb: ………….……………………………………………………………………… Gyógyszerei:...................................................................................................................

Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) .................………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:

Nem: Dátum: Aláírás: Pecsét: Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………


1.

Rh: ..............


Vércsoport: ABO: .............

óra

...........................................................

,

Diagnózisok:


.......................................................................…………………..


€

perc is.

Lakhely:

................................................



Beküldő osztály:

Tel/Fax:


Vércsoport-szerológiai vizsgálatkérő lap szerv transzplantáció előtti kivizsgáláshoz


nő



€

Diagnózisok:

óra

....................................................................………………….. BNO Kód:


Lakhely:

.......................................................... ...........................................................

Vércsoport: ABO: ............. 1.

2.

Rh: ..............


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

5.

Immunizálták-e?

Igen:

Nem:

6.


Igen:

Nem:

7.


Igen:

Nem:

8.

Gyógyszerei :………………………………………………………………………

9.

Egyéb megjegyzés: (Irreguláris antitest, citotoxikus antitest jelenléte)

…………………………………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:

Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:

Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ………………………………


3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? ……………………………………………….. ………...........................................................................................................………………...


TAJ:


,

€€€€



Anyja neve: ......................……………...

perc is.


................................................

Milyen szerv transzplantációra vár?…………………………………………………….......

8. sz. adatlap Adatok transzplantációs transzfúziós javaslat igényléséhez Recipiens adatai Név: Születési év, hó, nap:

anyja neve: TAJ:

Diagnózis:

Előzetes vércsoport:

Transzplantáció típusa: Transzplantáció időpontja:

Donor adatai Név: Születési év, hó, nap:

anyja neve: TAJ:


kórház pecsét

orvos aláírás és pecsét

Adatok transzplantációs transzfúziós javaslat igényléséhez Recipiens adatai Név: Születési év, hó, nap:

anyja neve: TAJ:

Diagnózis:

Előzetes vércsoport

Transzplantáció típusa: Transzplantáció időpontja:

Donor adatai Név: Születési év, hó, nap:

anyja neve: TAJ:


kórház pecsét

orvos aláírás és pecsét


Beküldő osztály:

Tel/Fax:


HLA-vizsgálatkérő lap (Beteg vagy potenciális donor/cadaver) A vizsgálat iránya: HLA antigén vizsgálat:

TAJ:

óra

A beteg neme: férfi Azonosító típusa:

nő


Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely:

€

.............................................................................…………………..

Diagnózisok:

BNO Kód:

..........................................................


Igen:

Nem:


Igen:

Nem:

2. 3.

Volt-e szerv- vagy szövetátültetése? Igen: Nem: Gyógyszerei:………………………………………………………………………

4.

Egyéb megjegyzés: ( Irreguláris antitest, citotoxikus antitest jelenléte )

…………………………………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:

Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:

Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………


...........................................................

1.


€€€€



Anyja neve: ......................


Beteg vagy potenciális donor neve:..........................................………… Születési neve:......................................................

,

A vizsgálat indoka:……………………………………………………………………………

perc is.

HLA keresztpróba:

................................................

HLA antitest vizsgálat:


Beküldő osztály:

Tel/Fax:


Fertőző ágens-vizsgálatkérő lap (Potenciális donor vagy cadaver)

Anti-HBc:

anti_TP:

A vizsgálat indoka:…………………………………………………………………………… Potenciális donor/ cadaver neve:..........................................………… Anyja neve: ......................……………... Születési neve:...................................................... A beteg neme: férfi Azonosító típusa:

nő


Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely:

€

.............................................................................…………………..

Diagnózisok:

BNO Kód:

.......................................................... ...........................................................


Nem: Dátum:

Aláírás:

Pecsét:

Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………


……………………………………………………………………


TAJ:

€€€€



................................................

Anti-CMV:


HBs Ag:

,

Anti-HCV:

óra

Anti-HIV 1-2:

perc is.

A vizsgálat iránya:


Beküldő osztály:

Tel/Fax:

Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja: LELETMÁSOLAT-IGÉNYLŐ LAP

Beteg neve …………………………………………………………..………................. Születési neve:...................................................... Születési év, hó, nap:

€€€€

TAJ száma: Vizsgálat megnevezése: ..................................................................................................... Vizsgálat elvégzésének ideje: ............................................................................................. A másolatkérés oka: elveszett:

egyéb:

..........................................................

.........................., 200 ……………………………………. A másolatot kérő orvos aláírása, pecsétszáma: ................................................................. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Igénylés érkeztetése az OVSZ-nél:.......................... LELETMÁSOLAT KIADÁSA A másolat kiadható:

€

€, amennyiben nem adható ki, az igénylő értesítése

nem adható ki:

€

személyesen: telefonon: ....................................., 200.. .. ..

€

történt.

........................................... aláírás Kiadott leletmásolat azonosítója:........................................................................................ ......................................., 200........... ................................................ kiadó Személyes átvétel esetén az igénylő képviselőjének (átvevő) aláírása, pecsétje: ................................................................. átvevő ............................., 200....................... Jelen adatlap az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény előírásainak történő megfelelést is szolgálja.

Vizsgálatkérő és adatlapok a Debreceni Regionális Vérellátó Központnál Hatályos szeptember verzió

Recommend Documents