Vizsgálatkérő és adatlapok a Debreceni Regionális Vérellátó Központnál Hatályos 2009. szeptember 11.0. verzió
1/A sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VÁLASZTOTT VÖRÖSVÉRSEJT KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP
A beteg neme: férfi Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): .........................................................................………………….. BNO Kód:
Diagnózisok:
óra
Lakhely:
..........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
2.
, sürgősség esetén
...........................................................
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
Igen:
Nem:
Vörösvérsejt konc.: Mosott 8. 9. 10.
Irradiált
Szűrt
Mennyiség:
E
Mikorra kérik a készítményt (dátum, óra): .............................................……………… Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés (vérminta, beteg) …………………………………………………………………………………………………………
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? (lelet / dátum / labor) …………………………. ………...........................................................................................................………………...
Mintavevő aláírása:
Azonosító típusa:
,
TAJ:
nő
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
Születési év, hó, nap:
................................................
Anyja neve: ......................……………...
perc is.
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
1/B sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VÁLASZTOTT TROMBOCITA KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP
A beteg neme: férfi Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): .........................................................................………………….. BNO Kód:
Diagnózisok:
óra
Lakhely:
..........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
2.
, sürgősség esetén
...........................................................
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
Aferetizált trombocita konc.: Mosott
Irradiált
Szűrt
Mennyiség:
E
Poolozott trombocita konc.: Mosott
Irradiált
Szűrt
Mennyiség:
E
8. 9. 11.
Mikorra kérik a készítményt (dátum, óra): .............................................……………… Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Gyógyszerei: …………………………………………………………………………………………………………
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? (lelet / dátum / labor) …………………………. ………...........................................................................................................………………...
Mintavevő aláírása:
Azonosító típusa:
,
TAJ:
nő
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
Születési év, hó, nap:
................................................
Anyja neve: ......................……………...
perc is.
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
2. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Vizsgálatkérő lap ABO, RhD meghatározáshoz és ellenanyagszűréshez
Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):
€€€€...........................................................................………………….. BNO Kód:
Diagnózisok:
óra
Lakhely:
..........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
, sürgősség esetén
...........................................................
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
2.
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
3. 4.
Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? (lelet / dátum / labor)
Nem:
……………………………………………………………..……………………………………………
5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
Igen:
Nem:
8.
Gyógyszerei :………………………………………………………………………
9. Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… 10. Egyéb megjegyzés: ( vérminta, beteg ) ………………………………………………………………………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
………...........................................................................................................………………...
................................................
Azonosító típusa:
nő
Mintavevő aláírása:
TAJ:
A beteg neme: férfi
,
€€€€
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
Születési év, hó, nap:
Anyja neve: ......................……………...
perc is.
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
3. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VIZSGÁLATKÉRŐ LAP IRREGULÁRIS ANTITEST MEGHATÁROZÁSHOZ
Azonosító típusa:
nő
Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):
€€€€....................................................................…………………..
Diagnózisok:
óra
Lakhely:
Kód:
, sürgősség esetén
.......................................................... ...........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
2.
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
3.
Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje?
Igen:
Nem:
5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
Igen:
Nem:
8.
Van-e gyanú AIHA-ra?
Igen:
Nem:
9.
Gyógyszerei :………………………………………………………………………
10. 11.
Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) ………………………………………………
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum: Aláírás: Pecsét: Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
4. Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? (lelet / dátum / labor) ………...........................................................................................................………………...
Mintavevő aláírása: ...................................................
TAJ:
A beteg neme: férfi
,
€€€€
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
Születési év, hó, nap:
Anyja neve: ......................……………...
perc is.
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
4. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Kísérőlap anyai vérminták kivizsgálásához (ABO, RhD és ellenanyagszűrés) Beteg neve:..........................................…………
Anyja neve: ......................……………...
Születési neve:......................................................
€€€€
TAJ:
Azonosító típusa:
Térítési kategória:
BNO Kód:
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
2.
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
3.
Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje?
Igen:
Nem:
, sürgősség esetén
1.
Rh: ..............
4. Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? ? (lelet / dátum / labor) ………………… ………...........................................................................................................………………... 5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
7. 8.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t? Igen: Nem: Gyógyszerei:………………………………………………………………………
9. 10.
Sürgősség: Nem:
Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) ………………………………………………
Újszülött(ek): Név: ………………………………., TAJ:
ideiglenes Igen
Nem
Név: ………………………………., TAJ:
ideiglenes Igen
Nem
Név: ………………………………, TAJ:
ideiglenes Igen
Nem
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Betegágy melletti vércsoport: ABO: .............
óra
..........................................................
,
Diagnózis:
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
€€€€.....................................................................…………………..
perc is.
Lakhely:
Mintavevő aláírása:
Törzsszám/ naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):
................................................
Születési év, hó, nap:
5. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja: ADATLAP ÚJSZÜLÖTTEK, CSECSEMŐK ADATVÁLTOZÁSÁRÓL
Beteg neve (korábbi): …………………………………………………………..……….. Születési év, hó, nap:
€€€€
TAJ, ideiglenes: Anyja neve: ………………………………………………………………………………. Beteg neve névváltoztatás után: …………………………………………………………… TAJ, új:
A változást igazoló orvos aláírása, pecsétszáma: ………………………………………… Budapest, 200 ……………………………………. ADATLAP ÚJSZÜLÖTTEK, CSECSEMŐK ADATVÁLTOZÁSÁRÓL Beteg neve (korábbi): …………………………………………………………..……….. Születési év, hó, nap:
€€€€
TAJ, ideiglenes: Anyja neve: ………………………………………………………………………………. Beteg neve névváltoztatás után: …………………………………………………………… TAJ, új:
A változást igazoló orvos aláírása, pecsétszáma: ………………………………………… Budapest, 200 …………………………………….
6. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VIZSGÁLATKÉRŐ LAP TROMBOCITA ELLENES ANTITEST VIZSGÁLATHOZ
Születési év, hó, nap:
Anyja neve: : ......................……………...
€
TAJ:
A beteg neme: férfi Azonosító típusa:
nő
Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):
BNO Kód:
..........................................................
2.
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? …………………………………………… ………...........................................................................................................………………... 5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
Igen:
Nem:
8.
A beteg trombocita száma: ……………..............................................………………
9.
A vizsgálatkérés oka: -
refrakter állapot
-
nem hemolitikus lázas reakció
- újszülöttnél anyai antitest okozta trombocitopénia 10.
egyéb: ………….……………………………………………………………………… Gyógyszerei:...................................................................................................................
Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) .................………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum: Aláírás: Pecsét: Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………
, sürgősség esetén
1.
Rh: ..............
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Vércsoport: ABO: .............
óra
...........................................................
,
Diagnózisok:
Mintavevő aláírása:
.......................................................................…………………..
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
€
perc is.
Lakhely:
................................................
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
7. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Vércsoport-szerológiai vizsgálatkérő lap szerv transzplantáció előtti kivizsgáláshoz
Azonosító típusa:
nő
Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):
€
Diagnózisok:
óra
....................................................................………………….. BNO Kód:
, sürgősség esetén
Lakhely:
.......................................................... ...........................................................
Vércsoport: ABO: ............. 1.
2.
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen:
Nem:
5.
Immunizálták-e?
Igen:
Nem:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Igen:
Nem:
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
Igen:
Nem:
8.
Gyógyszerei :………………………………………………………………………
9.
Egyéb megjegyzés: (Irreguláris antitest, citotoxikus antitest jelenléte)
…………………………………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ………………………………
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? ……………………………………………….. ………...........................................................................................................………………...
Mintavevő aláírása:
TAJ:
A beteg neme: férfi
,
€€€€
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
Születési év, hó, nap:
Anyja neve: ......................……………...
perc is.
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
................................................
Milyen szerv transzplantációra vár?…………………………………………………….......
8. sz. adatlap Adatok transzplantációs transzfúziós javaslat igényléséhez Recipiens adatai Név: Születési év, hó, nap:
anyja neve: TAJ:
Diagnózis:
Előzetes vércsoport:
Transzplantáció típusa: Transzplantáció időpontja:
Donor adatai Név: Születési év, hó, nap:
anyja neve: TAJ:
Előzetes vércsoport:
kórház pecsét
orvos aláírás és pecsét
Adatok transzplantációs transzfúziós javaslat igényléséhez Recipiens adatai Név: Születési év, hó, nap:
anyja neve: TAJ:
Diagnózis:
Előzetes vércsoport
Transzplantáció típusa: Transzplantáció időpontja:
Donor adatai Név: Születési év, hó, nap:
anyja neve: TAJ:
Előzetes vércsoport:
kórház pecsét
orvos aláírás és pecsét
9. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
HLA-vizsgálatkérő lap (Beteg vagy potenciális donor/cadaver) A vizsgálat iránya: HLA antigén vizsgálat:
TAJ:
óra
A beteg neme: férfi Azonosító típusa:
nő
Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely:
€
.............................................................................…………………..
Diagnózisok:
BNO Kód:
..........................................................
Kapott-e valaha vérkészítményt?
Igen:
Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen:
Nem:
2. 3.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése? Igen: Nem: Gyógyszerei:………………………………………………………………………
4.
Egyéb megjegyzés: ( Irreguláris antitest, citotoxikus antitest jelenléte )
…………………………………………………………………… Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
...........................................................
1.
Mintavevő aláírása:
€€€€
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
Születési év, hó, nap:
Anyja neve: ......................
, sürgősség esetén
Beteg vagy potenciális donor neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
,
A vizsgálat indoka:……………………………………………………………………………
perc is.
HLA keresztpróba:
................................................
HLA antitest vizsgálat:
10. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Fertőző ágens-vizsgálatkérő lap (Potenciális donor vagy cadaver)
Anti-HBc:
anti_TP:
A vizsgálat indoka:…………………………………………………………………………… Potenciális donor/ cadaver neve:..........................................………… Anyja neve: ......................……………... Születési neve:...................................................... A beteg neme: férfi Azonosító típusa:
nő
Térítési kategória:
Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely:
€
.............................................................................…………………..
Diagnózisok:
BNO Kód:
.......................................................... ...........................................................
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Nem: Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
……………………………………………………………………
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója megnevezése ...................................................................
TAJ:
€€€€
, sürgősség esetén
Születési év, hó, nap:
................................................
Anti-CMV:
Mintavevő aláírása:
HBs Ag:
,
Anti-HCV:
óra
Anti-HIV 1-2:
perc is.
A vizsgálat iránya:
11. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja: LELETMÁSOLAT-IGÉNYLŐ LAP
Beteg neve …………………………………………………………..………................. Születési neve:...................................................... Születési év, hó, nap:
€€€€
TAJ száma: Vizsgálat megnevezése: ..................................................................................................... Vizsgálat elvégzésének ideje: ............................................................................................. A másolatkérés oka: elveszett:
egyéb:
..........................................................
.........................., 200 ……………………………………. A másolatot kérő orvos aláírása, pecsétszáma: ................................................................. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Igénylés érkeztetése az OVSZ-nél:.......................... LELETMÁSOLAT KIADÁSA A másolat kiadható:
€
€, amennyiben nem adható ki, az igénylő értesítése
nem adható ki:
€
személyesen: telefonon: ....................................., 200.. .. ..
€
történt.
........................................... aláírás Kiadott leletmásolat azonosítója:........................................................................................ ......................................., 200........... ................................................ kiadó Személyes átvétel esetén az igénylő képviselőjének (átvevő) aláírása, pecsétje: ................................................................. átvevő ............................., 200....................... Jelen adatlap az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény előírásainak történő megfelelést is szolgálja.