Vizsgálatkérő és adatlapok a Nyíregyházi Területi Vérellátóban Hatályos 2011. szeptember 11.1. verzió
1. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VÁLASZTOTT VÖRÖSVÉRSEJT KÉSZÍTMÉNY IGÉNYLŐ LAP Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
Anyja neve: ......................……………...
.......................................................... ...........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
Kapott-e valaha vérkészítményt? Ha igen, 3 hónapon belül?
2.
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Rh: .............. Igen: Nem:
Igen: Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
Vörösvérsejt konc.: Mosott Irradiált Szűrt
Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés (vérminta, beteg) …………………………………………………………………………………………………………
Nem:
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
perc is.
9. 10.
Mikorra kérik a készítményt (dátum, óra): .............................................………………
óra
8.
Mennyiség: E
, sürgősség esetén
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
Mintavevő aláírása:
6.
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem: Igen:
,
Immunizálták-e?
................................................
5.
TAJ:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? (lelet / dátum / labor) …………………………. ………...........................................................................................................………………...
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
BNO Kód:
Diagnózisok:
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója
megnevezése ...................................................................
A beteg neme: férfi nő Azonosító típusa: Térítési kategória: Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely: .........................................................................………………….. Születési év, hó, nap:
2. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Vizsgálatkérő lap ABO, RhD meghatározáshoz és ellenanyagszűréshez Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
Anyja neve: ......................……………...
BNO Kód:
.......................................................... ...........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
Kapott-e valaha vérkészítményt? Ha igen, 3 hónapon belül?
Rh: .............. Igen: Nem:
Igen: Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
Volt-e transzfúziós szövődménye?
3. 4.
Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? (lelet / dátum / labor)
……………………………………………………………..……………………………………………
………...........................................................................................................………………...
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem: Igen:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
8.
Gyógyszerei :………………………………………………………………………
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
perc is.
Dátum:
Mintavevő aláírása:
Nem:
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
................................................
9. Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… 10. Egyéb megjegyzés: ( vérminta, beteg ) …………………………………………………………………………………………………………
óra
Immunizálták-e?
,
5.
, sürgősség esetén
2.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Diagnózisok:
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója
nő Térítési kategória: Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely: ...........................................................................………………….. A beteg neme: férfi
megnevezése ...................................................................
TAJ: Azonosító típusa: Születési év, hó, nap:
3. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VIZSGÁLATKÉRŐ LAP IRREGULÁRIS ANTITEST MEGHATÁROZÁSHOZ
A beteg neme: férfi
Diagnózisok:
Kód: .......................................................... ...........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
nő
Kapott-e valaha vérkészítményt? Ha igen, 3 hónapon belül? Volt-e transzfúziós szövődménye?
3.
Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje?
Rh: .............. Igen: Nem:
Igen: Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
4. Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? (lelet / dátum / labor) ………...........................................................................................................………………... Igen:
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
8.
Van-e gyanú AIHA-ra?
9.
Gyógyszerei :………………………………………………………………………
10. 11.
Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) ………………………………………………
Dátum: Aláírás: Pecsét: Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ……………………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
Mintavevő aláírása:
...................................................
Nem:
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
perc is.
6.
,
Immunizálták-e?
óra
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
5.
, sürgősség esetén
2.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Térítési kategória: Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely: ....................................................................………………….. Születési év, hó, nap:
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója
TAJ: Azonosító típusa:
Anyja neve: ......................……………... megnevezése ...................................................................
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
4. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Kísérőlap anyai vérminták kivizsgálásához (ABO, RhD és ellenanyagszűrés) Beteg neve:..........................................…………
Anyja neve: ......................……………...
Születési neve:......................................................
TAJ: Azonosító típusa: Születési év, hó, nap:
.....................................................................…………………..
Diagnózis:
BNO Kód:
..........................................................
Betegágy melletti vércsoport: ABO: ............. 1.
Kapott-e valaha vérkészítményt? Ha igen, 3 hónapon belül?
2.
Volt-e transzfúziós szövődménye?
3.
Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje?
Rh: ..............
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem: Igen: Nem: Igen:
4.
Korábbi vércsoport -szerológiai eredménye? ? (lelet / dátum / labor) ………………… ………...........................................................................................................………………... Immunizálták-e?
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
7. 8.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t? Gyógyszerei:………………………………………………………………………
9. 10.
Sürgősség: Nem: Igen: Oka: ........................................................…………… Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) ………………………………………………
Igen:
,
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ………………………………… Kérjük, hogy a sürgős igények miatt vegye fel telefonon a kapcsolatot a Vérellátó laboratóriumának illetékesével.
perc is.
Dátum:
óra
Nem:
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Mintavevő aláírása:
ideiglenes Igen Nem Név: ………………………………., TAJ: ideiglenes Igen Nem Név: ………………………………, TAJ: ideiglenes Igen Nem Név: ………………………………., TAJ :
................................................
Újszülött(ek):
, sürgősség esetén
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
5.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója
Lakhely:
megnevezése ...................................................................
Törzsszám/ naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó):
Térítési kategória:
5. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
ADATLAP ÚJSZÜLÖTTEK, CSECSEMŐK ADATVÁLTOZÁSÁRÓL Beteg neve (korábbi): …………………………………………………………..……….. Születési év, hó, nap: TAJ, ideiglenes:
Anyja neve: ………………………………………………………………………………. Beteg neve névváltoztatás után: ……………………………………………………………
TAJ, új:
A változást igazoló orvos aláírása, pecsétszáma: ………………………………………… Budapest, 200 ……………………………………. ADATLAP ÚJSZÜLÖTTEK, CSECSEMŐK ADATVÁLTOZÁSÁRÓL Beteg neve (korábbi): …………………………………………………………..……….. Születési év, hó, nap: TAJ, ideiglenes:
Anyja neve: ………………………………………………………………………………. Beteg neve névváltoztatás után: …………………………………………………………… TAJ, új:
A változást igazoló orvos aláírása, pecsétszáma: ………………………………………… Budapest, 200 …………………………………….
6. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
VIZSGÁLATKÉRŐ LAP TROMBOCITA ELLENES ANTITEST VIZSGÁLATHOZ Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
Anyja neve: : ......................……………...
TAJ: Azonosító típusa:
BNO Kód:
.......................................................... ...........................................................
Vércsoport: ABO: ............. 1.
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt?
2.
Igen: Nem:
Ha igen, 3 hónapon belül?
Igen: Nem:
Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen: Nem:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? Igen: Nem: 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? …………………………………………… ………...........................................................................................................………………... Igen:
6.
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
8.
A beteg trombocita száma: ……………..............................................………………
9.
A vizsgálatkérés oka:
,
Immunizálták-e?
nem hemolitikus lázas reakció
-
újszülöttnél anyai antitest okozta trombocitopénia egyéb: ………….………………………………………………………………………
Nem:
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
Dátum: Aláírás: Pecsét: Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon mellék ): ………………………………
perc is.
Gyógyszerei:...................................................................................................................
Egyéb megjegyzés: (vérminta, beteg) .................…………………………………………
óra
-
Mintavevő aláírása:
refrakter állapot
................................................
10.
-
, sürgősség esetén
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
5.
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Diagnózisok:
nő
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója
A beteg neme: férfi
megnevezése ...................................................................
Térítési kategória: Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely: .......................................................................………………….. Születési év, hó, nap:
7. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
Vércsoport-szerológiai vizsgálatkérő lap szerv transzplantáció előtti kivizsgáláshoz Milyen szerv transzplantációra vár?…………………………………………………….......
A beteg neme: férfi
Diagnózisok:
...........................................................
1.
Rh: ..............
Kapott-e valaha vérkészítményt? Ha igen, 3 hónapon belül? Volt-e transzfúziós szövődménye?
Igen: Nem:
Igen: Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
3. Terhességek száma: ...... Volt-e UHB-s újszülöttje? 4. Korábbi vércsoportszerológia eredménye? ……………………………………………….. ………...........................................................................................................………………... Igen:
Volt-e szerv- vagy szövetátültetése?
7.
Kapott-e 6 héten belül anti-D IgG-t?
8.
Gyógyszerei :………………………………………………………………………
9.
Egyéb megjegyzés: (Irreguláris antitest, citotoxikus antitest jelenléte)
Dátum:
Aláírás:
Pecsét:
Az igényt kiállító orvos elérhetősége (Telefon, mellék ): ………………………………
Mintavevő aláírása:
Nem:
Vérminta-vétel: vizsgálatkéréssel egyidejűleg vizsgálatkérő egészségügyi szolgáltató által: Igen:
................................................
……………………………………………………………………
perc is.
6.
,
Immunizálták-e?
óra
Nem: Igen: Nem: Igen: Nem:
5.
, sürgősség esetén
2.
nő
BNO Kód:
..........................................................
Vércsoport: ABO: .............
Vérminta-vétel adatai: Mintavétel ideje:
Térítési kategória: Törzsszám / naplósorszám (a megfelelő aláhúzandó): Lakhely: ....................................................................………………….. Születési év, hó, nap:
Mintavevő egészségügyi szolgáltató/osztály azonosítója
TAJ: Azonosító típusa:
Anyja neve: ......................……………...
megnevezése ...................................................................
Beteg neve:..........................................………… Születési neve:......................................................
8. sz. adatlap Adatok transzplantációs transzfúziós javaslat igényléséhez Recipiens adatai Név: Születési év, hó, nap:
anyja neve:
Diagnózis:
Előzetes vércsoport:
TAJ:
Transzplantáció típusa: Transzplantáció időpontja:
Donor adatai Név: Születési év, hó, nap: Előzetes vércsoport:
anyja neve: TAJ:
kórház pecsét
orvos aláírás és pecsét
Adatok transzplantációs transzfúziós javaslat igényléséhez Recipiens adatai Név: Születési év, hó, nap: Diagnózis: Transzplantáció típusa: Transzplantáció időpontja:
anyja neve: TAJ: Előzetes vércsoport
Donor adatai Név: Születési év, hó, nap: Előzetes vércsoport:
anyja neve: TAJ:
kórház pecsét
orvos aláírás és pecsét
9. sz. adatlap Intézmény neve: Címe:
Beküldő osztály:
Tel/Fax:
Beküldő intézmény/osztály azonosító kódja:
LELETMÁSOLAT-IGÉNYLŐ LAP (a leletmásolat térítési díja 500 Ft/lap) Beteg neve …………………………………………………………..………................. Születési neve:......................................................
Születési év, hó, nap: TAJ száma:
Vizsgálat megnevezése: ...................................................................................................... Vizsgálat elvégzésének ideje:.............................................................................................. A másolatkérés oka: elveszett:
egyéb:
...........................................................
.................................., 200 ……………………………………. A másolatot kérő orvos aláírása, pecsétszáma: .................................................................. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Igénylés érkeztetése az OVSZ-nél:.......................... LELETMÁSOLAT KIADÁSA A másolat kiadható:
nem adható ki:
személyesen: telefonon: .........................................., 200.. .. ..
, amennyiben nem adható ki, az igénylő értesítése történt.
........................................... aláírás Kiadott leletmásolat azonosítója:......................................................................................... .........................................., 200.. .. .. ................................................ kiadó Személyes átvétel esetén az igénylő képviselőjének (átvevő) aláírása, pecsétje: .................................................................. átvevő ................................, 200.. .. .. Jelen adatlap az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény előírásainak történő megfelelést is szolgálja.
