VIVIUM Auto
Voorstelformulier
Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging.Wij danken u voor uw medewerking.
Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
Vlootnr.
O bijvoegsel polisnr.
Vlootnr.
O Verandering van voertuig
O Wijziging van waarborgen
O Toevoegen bestuurder
O Terug in voege stelling
O Schorsing (reden?)
O Andere (preciseer) O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
O nieuw O bestaand
O maakt deel uit van VIVIUM Comfort Deal nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
O nieuw O bestaand
Tussenpersoon Producentnr. Referte
CBFA-nr.
Naam
Voornaam
Tel.
GSM
Fax
E-mail Rekeningnr.
@
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
Betaling van de premie en datum inwerkingtreding Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _ te 0u00
Vervaldatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
Groene kaartnr.
van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot _ _ / _ _ / _ _ _ _
Inschrijvingsaanvraag
gezonden op _ _ / _ _ / _ _ _ _
O aan DIV
O aan maatschappij
Betalingswijze
O Jaarlijks
O Zesmaandelijks
O Driemaandelijks
O Maandelijks (domiciliëring verplicht)
Inningswijze O Domiciliëring
O Overschrijving
Voorsteller Titel Naam
Voornaam
Straat
Nr./Bus
Postcode
Plaats
Tel. thuis
Fax
GSM
Tel. werk E-mail Geboortedatum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Geboorteplaats
@
8.131N / P02-2012
Firmanaam
Voorsteller (vervolg) Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Nr. identiteitskaart _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _
Taal _ _
Geslacht
O man
O vrouw
Burgerlijke staat
O gehuwd
O ongehuwd
O wettelijk samenwonend
O gescheiden
O weduw(e)(naar)
Rekeningnr.
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _
Ondernemingsnr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BTW-nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O niet onderworpen
BTW-stelsel
O onderworpen
Vragenlijst met betrekking tot de gebruikelijke bestuurder en de andere gewone bestuurders Nieuwe zaak Wijziging van verzekeringnemer Bijvoeging van bestuurder Terug in voege stelling Andere bijvoegsels
vragenlijst volledig invullen vragenlijst volledig invullen vragenlijst alleen voor de bijgevoegde bestuurder invullen alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract
Alle personen hieronder hernomen zullen vermeld worden in de bijzondere voorwaarden als mogelijke bestuurder van het te verzekeren voertuig en worden in aanmerking genomen voor de tarifering.
O Ja
O Neen
eigendom van de verzekeringnemer ?
O Ja
O Neen
ingeschreven op naam van de verzekeringnemer ?
O Ja
O Neen
Beschikt de echtgeno(o)t(e)/samenwonende van de verzekeringnemer over een rijbewijs ? Zo ja, moet deze hernomen worden in de kolom “Andere gewone bestuurders”. Zo niet, naam
voornaam
geboortedatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
Is het te verzekeren voertuig
Zo niet, personalia van de eigenaar en/of houder van de nummerplaat
naam
voornaam
adres
geboortedatum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Verzekeringnemer
Gebruikelijke bestuurder1
Andere gewone bestuurders
Titel Naam Voornaam Straat + Nr./bus Postcode + Plaats
__/__/____
Geboortedatum
__/__/____
Beroep Rijbewijs: - type - datum van afgifte - aantal rijverboden (5 laatste jaren) Zo ja, specifieer en kopie rijbewijs toevoegen Vorige verzekering of in voege: - maatschappij - polisnummer - opgezegd, geweigerd, vernietigd of speciale voorwaarden na ongeval door maatschappij Zo ja, specifieer
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
Verzekeringnemer
Gebruikelijke bestuurder1
Andere gewone bestuurders
Aantal jaren schadevrij Schadegevallen tijdens de laatste 5 jaar:
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
- ziekte
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
- handicap
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
Zo ja, aantal van: - ongevallen in fout of alleen betrokken - in recht - vandalisme - diefstal of poging tot diefstal Andere omstandigheden die het besturen beïnvloeden
Zo ja, omschrijf en voeg het medisch rapport toe
1 Onder gebruikelijke bestuurder verstaan we de bestuurder die in tijd het meest met het voertuig rijdt. Onder gewone bestuurder, elke bestuurder die regelmatig met het voertuig rijdt. Deze gegevens doen geen afbreuk aan de waarborg Burgerlijke Aansprakelijkheid die wij verlenen aan elke gelegenheidsbestuurder.
Auto’s en lichte vrachtwagens Aard van het voertuig O Voertuig voor toerisme
O Cabriolet
O 4 X 4
O Minibus O Mobilhome
O Lichte vrachtwagen
O Caravan/aanhangwagen Gebruik van het voertuig Gebruik O Privaat + weg van/naar het werk
O VER
O VRD
Leasing O Ja. Zo ja, formulier bijvoegen. Trekken van een aanhangwagen > 750 kg
O Ja
O Neen
O Ja
O Neen
in eigendom
O Professioneel2
O Neen
Kenmerken van het voertuig Merk Model Nummerplaat
Chassisnr.
Vermogen _ _ _ _ _ _ KW
Cilinderinhoud _ _ _ _ _ _ cc
Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Bouwjaar _ _ _ _
Type Max. toegelaten massa _ _ _ _ _ _ kg Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) _ _
Datum van eerste ingebruikstelling _ _ / _ _ / _ _ _ _
Brandstof O benzine
O diesel
O elektriciteit
O LPG
Versnellingsbak O manueel
O automatisch
Kenmerken van de aanhangwagen Aard O aanhangwagen
O caravan
Merk
Type
Max. toegelaten massa _ _ _ _ _ _ kg
Nummerplaat
Chassisnr.
Bouwjaar _ _ _ _
Datum van eerste ingebruikstelling _ _ / _ _ / _ _ _ _
Onder professioneel gebruik wordt verstaan ≥ 50% van de activiteitsdagen met een verplaatsing naar clienteel, agentschappen, opslagplaatsen, filialen of bouwterreinen.
2
Auto’s en lichte vrachtwagens (vervolg) Te verzekeren waarde (excl. BTW)
(ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium)
Trekkend voertuig
Aanhangwagen
- Cataloguswaarde + opties
_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
Waarde van de uitrusting
_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
- Factuurwaarde _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR
_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR*
*
*
* ! Enkel invullen indien de formule factuurwaarde gewenst is.
Beschrijving van de uitrusting
Beveiliging (ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium) O Ja
Is het voertuig uitgerust met een anti – diefstalsysteem of anti – carjacking? Zo ja, welk?
O VV1 / IM
O Neen
O VV2 / IA2
O VV3 / AL2
O CJ1 / AT2
O CJ2 / TT3
O CJ0 / TT1 O Ja
Voertuig ‘s nachts in een individuele gesloten garage?
O Neen
Ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium voor een TWEEDEHANDS VOERTUIG O Nieuwe zaak, terug in voege stelling of verandering van voertuig. Is het voertuig vrij van schade ?
O Ja
O Neen
Zo NEEN, beschrijving van de schade O Bijvoeging van de waarborg in de loop van het contract zonder verandering van voertuig: verplichte expertise. S² Pack (Uitsluitend voor Voertuig voor toerisme, 4x4 of Cabriolet) O Plaatsing van een S² Box Systeem
(verklaring S² Pack bijvoegen)
Waarborgen trekkend voertuig O BA
Bonus Malus _ _
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Rechtsbijstand
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Omnium
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Mini Omnium
O Volledige omnium
Vrijstelling Materiële Schade
O zonder vrijstelling (2,5% te verzekeren waarde in geval van niet-herstelling of herstelling in een niet erkende garage)
O 2,5% te verzekeren waarde
O _ _ _ % te verzekeren waarde
Afkoop verdubbeling vrijstelling jonge bestuurder Vergoedingsbasis *
niet mogelijk voor lichte vrachtwagens
O Ja O Neen
O formule 6+
O formule 15+
O formule 24+* O formule 90-80-70* O werkelijke waarde
O Bescherming van de bestuurder
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Gemeen recht
O Forfaitair
O Bijstand
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Bijstand voertuig
O Bijstand personen
Auto’s en lichte vrachtwagens (vervolg) Waarborgen aanhangwagen O BA O Rechtsbijstand O Omnium O Mini Omnium
O Volledige omnium
Vrijstelling Materiële Schade
O zonder vrijstelling (2,5% te verzekeren waarde in geval van niet-herstelling of herstelling in een niet erkende garage)
O 2,5% te verzekeren waarde
O _ _ _ % te verzekeren waarde
Afkoop verdubbeling vrijstelling jonge bestuurder Vergoedingsbasis niet mogelijk als het trekkend voertuig een lichte vrachtwagen is
O Ja O Neen
O formule 6+
O formule 15+
*
O formule 24+ O formule 90-80-70* *
O werkelijke waarde
Andere voertuigen Aard van het voertuig O Bromfiets
O Klasse A (25 km/u)
O Moto
O Quad
O Klasse B (40 km/u)
O Autobus
O Aanhangwagen
O Oldtimer
O Handelaarsplaat
O Proefrittenplaat
O Landbouwtractor
O Vervoer >3,5T
O Vrachtwagen
O Trekker
O Vervoer eigen rekening
O Vervoer rekening derden
O België
O Aangrenzende landen
O Internationaal
O Vervoer gevaarlijke producten. Zo ja, code ADR _ _ _ _ _ _
O Trekken van een aanhangwagen
O Werktuig
O Andere:
Kenmerken van het trekkend voertuig Merk Model
Type
Nummerplaat Chassisnr. Vermogen _ _ _ _ _ _ KW
Cilinderinhoud _ _ _ _ _ _ cc
Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Bouwjaar _ _ _ _
Max. toegelaten massa _ _ _ _ _ _ kg Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) _ _
Datum van eerste ingebruikstelling _ _ / _ _ / _ _ _ _
Brandstof O benzine
O diesel
O LPG
O elektriciteit
Versnellingsbak O manueel
O automatisch
Kenmerken van de aanhangwagen Aard O aanhangwagen
O caravan
Merk
Max. toegelaten massa _ _ _ _ _ _ kg
Type
Nummerplaat Chassisnr. Bouwjaar _ _ _ _
Datum van eerste ingebruikstelling _ _ / _ _ / _ _ _ _
Andere voertuigen (vervolg) Waarborgen trekkend voertuig O BA
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Rechtsbijstand
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Bijstand (moto)
Aanvangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
O Bijstand voertuig
O Bijstand personen
Waarborgen aanhangwagen O BA O Rechtsbijstand Allerlei Andere waarborgen - Inningadres - Andere contracten VIVIUM - enz.
Wet van 25 juni 1992 op landverzekeringscontracten De ondertekening van dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer noch de maatschappij en brengt geen dekking mee. De maatschappij verbindt er zich toe, op straffe van schadevergoeding en interesten, de verzekeringsovereenkomst te sluiten indien ze niet binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, hetzij haar verzekeringsaanbod, hetzij een aanvraag tot onderzoek, hetzij haar weigering tot verzekering ter kennis heeft gebracht van de verzekeringnemer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens - Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft u de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer. - In het belang van een snel beheer van het dossier schadegevallen, verstrekt u bij deze uw specifieke en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de u aanbelangende medische informatie. Datassur U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - Voor elke klacht m.b.t. onderhavig contract kan u zich richten • ofwel tot de Ombudsman van VIVIUM, Koningsstraat 153, 1210 Brussel, E-mail:
[email protected],Website: www.vivium.be • ofwel tot de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35, 1000 Brussel,Website: www.ombudsman.as. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om om fraude op te sporen ... ... u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen.
Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen.
Opgemaakt te
, op _ _ / _ _ / _ _ _ _
Handtekening van de verzekeringnemer,
Aantal bijlagen: _ _
VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep
Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153 - 1210 Brussel TEL +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 Zetel Antwerpen Desguinlei 92 - 2018 Antwerpen TEL +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87
IBAN BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be
