VIVIUM Business Property

VIVIUM Business Property

VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico’s elektronica Machinebreuk Voorstelformulier

Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging.Wij danken u voor uw medewerking.

Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Business Property

O bijvoegsel VIVIUM Business Property nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

O overname van de concurrentie

contract(en) nr.

maatschappij(en)

O omvorming contracten VIVIUM

nr.

nr.

kopie van het contract(en) toevoegen

nr. nr. O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal O nieuw

O bestaand

Tussenpersoon Producentnr. Referte

FSMA-nr.

Naam

Voornaam

Tel.

GSM

Fax

E-mail Rekeningnr.

@

IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BIC _ _ _ _ _ _ _ _

Betaling Ingangsdatum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Betaling premie

O Jaarlijks

O Zesmaandelijks

O Driemaandelijks

O Maandelijks (domiciliëring verplicht)

Inningswijze O Domiciliëring

O Overschrijving

Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer Firmanaam C/O Naam

Voornaam

Straat

Nr./Bus

Postcode

Plaats

Tel. Fax GSM Rekeningnr.

p 1/8

@

IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BIC _ _ _ _ _ _ _ _

8.455N / P08-2015

E-mail

Ligging gebouw en beschrijving activiteit Ligging (foto’s/schetsen bijvoegen) Straat Postcode

Nr./Bus

Plaats

Beschrijving van de activiteit NACE-code (‘88 of 2008) Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteiten)

VIVIUM Property Hoedanigheid van de verzekeringnemer O Eigenaar niet-uitbater

O Eigenaar uitbater

O Huurder uitbater

O Huurder niet-uitbater Bewoning van het risico ?

O Ja

O Nee

Zo ja, door wie ?

O verzekeringnemer O personeel of concierge

O andere, wie ?

Waarborgen

Ingangsdatum

O Basiswaarborgen

__/__/____

O Basiswaarborgen - Formule Plus

__/__/____

O Natuurrampen

__/__/____

O Diefstal en vandalisme van de inhoud

__/__/____

O Totale waarde O Gedeeltelijke waarde 50%

O Gedeeltelijke waarde 33%

O Gedeeltelijke waarde 25%

O Eerste risico 50%

O Eerste risico 33%

O Eerste risico 25%

O Andere formule, welke ?

O Onrechtstreekse verliezen

__/__/____

O Accidentele schade aan koopwaar

__/__/____

O Alle risico’s uithangborden

__/__/____

_ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

O Bedrijfsschade O Formule dagvergoeding: O Formule omzet:

__/__/____ _ _ maand - _ _ _ , _ _ EUR/werkdag _ _ maand - _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

O Rechtsbijstand

__/__/____

Nadere gegevens bij de onderschrijving van de “Basiswaarborgen” Muren en dragende elementen in steen of beton ?

O Ja

O Nee

Enkel gelijkvloers of gelijkvloers en verdieping dienend tot woonst ? O Ja O Nee Nadere gegevens bij de onderschrijving van de waarborg “Diefstal en vandalisme van de inhoud” Het gebouw is: - regelmatig bewoond, d.w.z. er is een niet-bewoning van maximum 90 nachten per jaar waarvan maximaal O Ja

O Nee

- volledig of gedeeltelijk aanpalend aan een ander gebouw dat regelmatig bewoond is. O Ja

O Nee

- gebouw gelegen in KMO zone ? O Ja

O Nee

60 opeenvolgende.

p 2/8

VIVIUM Business Property (vervolg) Beveiliging tegen inbraak O Gelaagd inbraakwerend glas O Metalen rolluik

O Metalen rolluik met verankerbaar slot

O Metalen rolluik, elektrische bediening

O Alle aanwezige keldergaten en koepels ontoegankelijk (metalen vlechtwerk aan binnenkant, verankerd) O Beveiligd tegen inrijding. Zo ja, beschrijving: O Nachtwaker of bewakingsbedrijf aanwezig. Zo ja, verduidelijk: O Conciërge aanwezig O Incert erkend alarmsysteem met doorseining naar meldkamer aanwezig (kopie attest bijvoegen). O Niet Incert-erkend alarmsysteem aanwezig zonder doorseining - erkend door FOD Binnenlandse Zaken (factuur toevoegen) O Niet Incert-erkend alarmsysteem aanwezig met doorseining naar GSM - erkend door FOD Binnenlandse Zaken (factuur toevoegen) O Niet Incert-erkend alarmsysteem aanwezig met doorseining naar meldkamer - erkend door FOD Binnenlandse Zaken (factuur toevoegen) Andere gegevens O Onroerende beschadiging (indien onregelmatige bewoning en indien “Diefstal en vandalisme van de inhoud” niet gevraagd) O Vrijstelling van toepassing voor de basiswaarborgen O basisvrijstelling O basisvrijstelling x 5

O basisvrijstelling x 3

O basisvrijstelling x 2 O basisvrijstelling x 10

O Afstand van verhaal Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de eigenaar tegen de huurder voorzien?

O Ja

O Nee

Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de hoofdhuurder tegen de onderhuurder voorzien?

O Ja

O Nee

Indien nee, dient er een afstand van verhaal voorzien te worden in de overeenkomst?

O Ja

O Nee

Graad van verwantschap met huurder of onderhuurder:

O Gebouw in opbouw

Aanvangsdatum werken: _ _ / _ _ / _ _ _ _

Te verzekeren kapitalen Gebouw of huurdersaansprakelijkheid

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

Inhoud - Privé-Inboedel

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

- Materieel

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

- Koopwaar

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

- Onroerende verfraaiingswerken

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

- Motorrijtuigen (die geen deel uitmaken van de koopwaar) > 49 cc

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

Plaatnummer(s)

Nadere gegevens met betrekking tot de aanvaarding van het risico Verwarming O Geen

O Gas O Elektriciteit

O Stookolie

O Open haard aanwezig in handelsgedeelte O Andere

Is het te verzekeren gebouw een houten chalet, caravan of tent?

O Ja

O Nee

Elektrische installatie: Attest van minder dan 10 jaar oud?

O Ja

O Nee

Verzwarende elementen De verzwarende elementen zijn: schilderen met verfspuit, lassen, machinale houtbewerking, stoffering van zetels of stoelen, vulkanisering van banden, gebruik van heftrucks, aanwezigheid van koelkamers, aanwezigheid van batterijladers, opslag ontvlambare of ontplofbare materialen. O Verzwarende elementen aanwezig? Zo ja, beschrijving: p 3/8

VIVIUM Business Property (vervolg) O Aanwezigheid van hoogspanningscabine? Zo ja, omschrijving:

Brandbeveiliging O Manuele (poeder)blussers?

Indien ja, met onderhoudscontract?

O Ja

O Nee

O Nee

O Muurhaspels aanwezig O Brandkranen aanwezig O Automatische blusinstallatie aanwezig (sprinkler-systeem) O Rookdetectoren aanwezig

Zo ja, is er centraal toezicht?

O Ja

Zo ja:

O door aangestelde O door centrale

O Brandmeldknoppen aanwezig O Compartimentering met branddeuren of -muren aanwezig.

Zo ja, beschrijving:

O Andere brandbeveiliging aanwezig

Zo ja, beschrijving:

Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Nee

O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade):

Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Nee

O Ja, naam van maatschappij en motief:

Indien het om een eenvoudig risico gaat, heeft de waarborg Natuurrampen het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het tarificatiebureau? O Nee

O Ja, door welke maatschappij?

Schuldeisers Is het gebouw belast met een hypothecaire inschrijving?

O Ja

O Nee

Is het handelsfonds belast met een bevoorrechte inschrijving?

O Ja

O Nee

Indien ja, naam en adres van de schuldeisers en referentienummers van de dossiers:

p 4/8

Verzekering van waarden Waarborgen O Vervoer _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR O Verblijf in het omschreven gebouw in afwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel

_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

O Verblijf in het omschreven gebouw in aanwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR O Vals geld _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR Uitbreidingen O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van de bedrijfsleider

_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van (specifieer naam en adres)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

Naam

Voornaam

Straat

Nr./Bus

Postcode

Plaats

O Andere (omschrijf)

Beveiliging Zijn de lokalen waarin de waarden zich bevinden beveiligd met een alarmsysteem ? O Nee

O Ja, specifieer erkenning (bv. Incert), merk, type, doorseining naar meldkamer:

Is er een brandkast of kluis in de lokalen waarin de waarden zich bevinden ? O Nee

O Ja, specifieer merk, type, gewicht, verankerd in vloer of muur uit beton of baksteen:

Ingangsdatum van de waarborgen _ _ / _ _ / _ _ _ _ Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Nee



p 5/8


Alle risico’s elektronica Gewenste formule O Zonder specificatie O Categorie 1 “Niet draagbaar materiaal”

_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name

- personeel computers, terminals, klavieren, muizen, scanners, Cd-rom lezers, niet draagbare printers, plotters, modems, videokaarten en geluidskaarten; - telefooninstallaties, faxtoestellen, antwoordapparaten en fotokopieermachines, frankeermachines, postsorteermachines, rekenmachines en papierversnipperaars; - beeldschermen en projectoren; - kassa’s, betaalterminals voor debet- en kredietkarten en weegschalen.

O Categorie 2 “Technische uitrusting die deel uitmaakt van het gebouw”

_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name

tijdsregistratiesystemen en detectie-installaties voor brand, rook of diefstal.

O Categorie 3

“Draagbaar materiaal” _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, met name

draagbare computers (laptop) en hun bijbehorende draagbare randapparaten.

O Andere categorie :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR, omschrijf :

O Met specificatie Elk voorwerp moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven. (Gelieve een kopie van de aankoopfactuur bij te voegen.) Omschrijving van het voorwerp (aard, merk en type)

Te verzekeren Bouwjaar bedrag in EUR

Aankoopdatum

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

__/__/____

Gewenste Optionele waarborgen O Wedersamenstelling van de data

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

O Wedersamenstelling van de software

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

O Bijkomende kosten

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? Ingangsdatum van de waarborgen

O Ja

O Nee

_ _ / _ _ / _ _ _ _




p 6/8


Machinebreuk Met specificatie Elke machine moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven, o.m. type, merk fabricatienummer, vermogen, aantal toeren/min, spanning, kracht, afmetingen, gewicht, max last, verwarmingsapparaten, druk, debiet... Omschrijving van het voorwerp (aard, merk en type)

Nieuwvervangingswaarde Bouwjaar in EUR

Aankoopdatum

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Optionele waarborgen O Kosten voor de werkzaamheden die buiten de normale werkuren uitgevoerd zijn O Kosten voor het versneld vervoer O Kosten voor het inschakelen van technici uit het buitenland O Niet te voorziene en plotselinge schade aan ketels en andere stoomapparaten onder druk te wijten aan de ontploffing ingevolge hun eigen gebrek O Schade aan voetstukken en funderingen van de verzekerde goederen O Schade aan andere voorwerpen of goederen dan de verzekerde voorwerpen O Kosten om de verzekerde voorwerpen uit het water te halen of vrij te maken O Afbraakkosten die noodzakelijk zijn om de herstelling of vervanging van de verzekerde voorwerpen mogelijk te maken, alsook de kosten voor wederopbouw

Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? Ingangsdatum van de waarborgen

O Ja

O Nee

_ _ / _ _ / _ _ _ _




p 7/8


Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De persoonsgegevens van de kandidaat-verzekeringnemer en/of de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in onze bestanden. Deze verwerking is noodzakelijk om de risico’s te beoordelen en voor het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Daarnaast is Vivium op basis van diverse wettelijke bepalingen verplicht om een aantal gegevens over u te verwerken. Vivium wenst u ook te informeren over heel haar aanbod van diensten en producten. U beschikt over een recht op toegang tot uw persoonsgegevens. In voorkomend geval kunt u schriftelijk de verbetering eisen van foutieve gegevens of de blokkering of uitwissing van gegevens die onrechtmatig worden verwerkt. Daarnaast kunt zich verzetten tegen de verwerking van uw persoonsgegevens voor directmarketingdoeleinden. Daartoe kunt u dit vakje aankruisen . U beschikt over de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer (www.privacycommission.be). - Als kandidaat-verzekeringnemer en/of de kandidaat-verzekerde verleent u ons hierbij uw toestemming om uw medische gegevens te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk om de risico’s te beoordelen en voor het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van 11.04.1996) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere mededelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het hiervoor vermelde adres worden gezonden. - Voor elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan de verzekeringsnemer zich richten tot : - In eerste instantie: de dienst Klachtenmanagement van Vivium, Koningsstraat 151, 1210 Brussel, tel: 02/250.90.60, E-mail : [email protected] - In beroep: de Ombudsman v/d Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35, 1000 Brussel, www.ombudsman.as. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft – tenzij een latere datum werd vastgesteld – als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat.

Opgemaakt te

, op _ _ / _ _ / _ _ _ _

Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: _ _

VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep

p 8/8

Maatschappelijke Zetel Koningsstraat 153 - 1210 Brussel TEL +32 (0)2 406 35 11 - FAX +32 (0)2 406 35 66 Zetel Antwerpen Desguinlei 92 - 2018 Antwerpen TEL +32 (0)3 244 66 88 - FAX +32 (0)3 244 66 87

IBAN BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB BTW BE 0404 500 094 RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051 www.vivium.be

VIVIUM Business Property

Recommend Documents