Vícečetné těhotenství po asistované reprodukci: – v současnosti již jen historická komplikace?
Medical Pronatal Group T.Mardešić, Z Mayer
Komplikace AR
• Ohrožující zdraví a život narozených dětí (vícečetné těhotenství) • Ohrožující zdraví a život ženy (hyperstimulační syndrom)
Pravděpodobnost spontánní vícečetné gravidity
• Hellinovo pravidlo - gemini 1:80 - trimini 1:80² (1:6400) - quadrimini 1:80³ (1:512000)
Podíl dvojčat na počtu porodů v období 1995-2005 2
1,8
gemini 1,6
% 1,4
1,2
1 1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Multiple pregnancies after IVF: Czech Republic 1993-1997 80 70 60 50 Single Twins Triplets +
40 30 20 10 0 1993
1994
1995
1996
1997
Multiple birth after IVF 1997 80 70 60 50 Singleton Twins Triplets
40 30 20 10 0 CZ DK FL
F
D
GR
I
N
E
S
Vícečetné porody (od 500 gramů) v ČR
Vícečetné porody Dvojčata
Trojčata
Vyšší
Rok
N
N
N
2004
1822
21
0
2005
1927
13
0
2006
2074
15
0
2007
2307
22
0
2008
2371
17
0
2009
2392
15
0
2010
2442
12
0
Zdroj: Sekce perinatální medicíny
Velebil 2011
Podíl počtu porodů vícečetných na celkovém počtu porodů v období 2004-2010 2 ,2
2 ,1 3 2 ,1 2 ,0 6
% 1 ,9 9
2
1 ,9 7 1 ,9 4
1 ,9
1 ,8 8 1 ,8 5
1 ,8 2004
Zdroj: Sekce perinatální medicíny
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Velebil 2011
Comparison of risks and complications in twin pregnancies compared to singletons Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney
• In Twins compared to singletons: Cerebral palsy 3-7x higher Still birth rate 3x higher Perinatal mortality 5x higher Neonatal mortality 7x higher Cost of pregnancy Neonatal care
2,1x higher 13 x higher
MF dnes 17.9.2011
Percentage of infants with indicated condition 29,3
LBW
13,6 6 24,4
Premature
10,6
5,6 13,4
IUGR
10,8
ART
6,7
Stimulation 46,3
Morbidity
No treatment
16,7
8,2
46,3
LOS
39,4
23,6 19,5
NICU
10,6
4,1 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Hospital charges for singleton, twin and higher-order multiple pregnancies Callahan,et al., N Engl J Med., 331,1994,244-249
120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 Singleton Prices in US dol. 1991
Twins
Triplets
Perinatální mortalita u jednočetných a vícečetných gravidit ČR 2004 - 2010 (všechny plody od 500 gramů)
Jednočetné
Vícečetné
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
200 4
2 005
20 06
200 7
2 008
20 09
201 0
ČNÚ Mrtvorozenost Zdroj: Sekce perinatální medicíny
Velebil 2011
Perinatální úmrtnost vícečetných
Vícečetná těhotenství jsou zatížena
vyšší perinatální úmrtností (8,6‰)
vysokou mírou pozdní prematurity (58,6% NPH)
vysokou mírou císařských řezů (79%)
Jednoznačně kladou vysoké nároky na systém perinatální péče
Frekvence vícečetných porodů je v ČR vyšší než v okolních vyspělých zemích
Přes výše zmíněné jejich podíl na počtech porodů stále narůstá (2,13%)
Zdroj: Sekce perinatální medicíny
Velebil 2011
Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby?
Desire for the conception of more fetuses than one Gleicher,N.: Hum.Reprod.10,1995,pp. 1079-1084
• Wish to conceive twins: 67-90% • Wish to conceive triplets 50%
Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby? 100
15
90 80
100
2
90
p=0,005 36
60 %
p=0,006
33 20
DVOJČATA
60 10
Odmítám
50
%
Katastrofa
50
Smířena
40 30
20
70
POSTOJ
39
4
14
80
40
70
0
40 Vítám
62 46
20
Komplikace
86
30
Úspěch
63
60
35-39
≥40
50 20
10
10
0
0 < 35
35-39
≥40
< 35
Je dvoučetné těhotenství úspěchem léčby? 100 90
2 10
100 7 90
p<0,001
80
80
39
70
3 22 30
70
DVOJČATA
POSTOJ 60 %
60 Katastrofa
50 88
%
41
Odmítám
50
Komplikace
40
p=0,002
Smířena
40 Úspěch
30
54
30
20
20
10
10
0
67
Vítám
37
0 D není
D mám
D není
D mám
Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: A Cochrane review (clinical pregnancy rate)
Number of embryos for transfer after IVF and ICSI: A Cochrane review (livebirth rate)
Elective single embryo transfer + single frozen and thawed embryotransfer vers. elective double embryo transfer (clinical pregnancy rate)
Faktory ovlivňující úspěšnost eSET v programu IVF • • • • •
Věk ženy Kvalita kultivovaných embryí Počet kultivovaných embryí Počet neúspěšných IVF cyklů v anamneze Kvalitní program kryokonzervace nadpočetných embryí
Live births per transfer for fresh embryos from own and donor eggs ART succes rates. US departement of Health and Human services,CDC,1999
60 50 40 Own eggs Donor
30 20 10
9 ´4
7 ´4
5 ´4
3 ´4
1 ´4
9 ´3
7 ´3
5 ´3
3 ´3
1 ´3
9 ´2
´2
7
0
Procento geneticky normálních (13,16,18,21,22,X,Y) preimplantačních embryí podle věku
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
OD -35 35-39 40 a více
Situace v Evropě Švédsko (od r. 2003: eSET u všech cyklů s výjimkou žen se špatnou prognózou). Nárůst eSET z 25% na 73% při zachování stejného CPR. Belgie (od r. 2003 6 cyklů hrazených, v 1. cyklu eSET u žen <36 let, ve 2. cyklu eSET při dobré kvalitě embrya) systém dobrovolného eSET: Finsko, Dánsko, Norsko, Austrálie, USA, Saudská Arábie, Velká Británie. Cutting R. et al.: Elective Single Embryo Transfer: Guidelines for Practice British Fertility Society and Association of Clinical Embryologists. Hum. Fertil. September 2008, 11(3): 131-146. Gerris J.: Single-embryo transfer versus multiple-embryo transfer. RBM Online. Vol 18, Suppl 2 2009: 63-70.
Belgický model - krátkodobě
Redukce 61 %
Ombelet W et al. Human Reproduction Update 2005
Belgický model - dlouhodobě
Ombelet W et al. Human Reproduction Update 2005
Předpoklady pro zavedení programu eSET do praxe • Spolupráce odborníků z oblasti reprodukční medicíny, neonatologie a pediatrie SPOLU s racionálním přístupe zdravotních pojišťoven • ( win-win situace) • Mediálně „uchopitelný“ problém
Podmínky pro eSET v programu IVF • Udržení (kumulativní) úspěšnosti (BTR) při eSET vyžaduje transfery embrya navíc, s tím souvisí vyšší cena a dyskomfort způsobený zásahem do kvality života (při eliminaci rizik vícečetné gravidity) • Jedním z výrazných limitů eSET je nastavení systému úhrad ZP
Prameny práva (zákony ČR) Zákony č.20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu, novela zákonem č.227/2006 Sb. zrušen zákonem 372/2011 „Zákon o zdravotních službách“ zákon 373/2011 „Zákon o specifických zdravotních službách“ č.48/1997 Sb. O veřejném zdravotním pojištění novelizován zákony 298/2011 a 369/2011 č.95/2004 Sb. Podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v České republice č.296/2008 Sb. o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka
Zákon č. 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony
• § 15 odst. 3 úvodní část ustanovení zní: „(3) Hrazené služby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním, a to nejvíce třikrát za život, nebo bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ženy pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ženy, čtyřikrát za život“.
Přenos 1 embrya v programu IVF (Sanatorium Pronatal do roku 2012) n
věk
kultivace CPR/ET
BTR
(p < 0,001)
(p<0,001)
(p<0,001)
(p<0,001)
eSET
147
33
102h
50%
41%
SET
269
35
53h
22%
16%
NC
70
40
49h
7%
4%
Přenos 1 embrya (eSET)v programu IVF vliv věku na výsledky
eSET (n = 147)
do 30 let (n = 45)
31-34 let (n = 59)
35-39 let (n = 37)
40 a více (n = 6)
CPR/ET
55%
51%
50%
17%
48%
46%
33%
17%
(ns)
BTR (ns)
Přenos 1 embrya (SET) v programu IVF vliv věku na výsledky
SET (n = 269)
do 30 let (n = 43)
31-34 let (n = 72)
35-39 let (n = 98)
40 a více (n = 56)
CPR/ET
54%
33%
23%
6%
46%
27%
13%
4%
(p < 0,001)
BTR (p < 0,001)
Přenos 1 embrya v programu IVF (spontánní cykly – vliv věku) NC (n = 70)
31-34 let (n = 10)
35-39 let (n = 11)
40 a více let (n = 46)
CPR/ET
11%
10%
7%
11%
10%
2%
(ns)
BTR (ns)
Počet transferovaných embryí a úspěšnost IVF Sanatorium Pronatal 2012
Počet embryí při transferu
1
2
Celkem (%)
510 (57,2)
381 (42,8)
Těhotenství (%)
206 (40,4)
193 (50,7)
0
54 (28,0)
Vícečetné těhotenství
ZÁVĚR • ET 1 tvořily v Sanatoriu Pronatal v roce 2012 57% všech čerstvých přenosů
• Razantní snížení počtu dvojčetných gravidit (13% z celkového počtu, 7% z počtu čerstvých ET)
ZÁVĚR •Snížení počtu přenášených embryí v prvních dvou cyklech: •nesnížilo účinnost léčby
•razantně snížilo výskyt dvojčetných gravidit •ve věkové kategorii <40 let není věk rozhodující parametr pro přenos jednoho embrya
Závěr • Novela zákona o zdravotním pojištění (byť nedokonalá) umožnila rozšíření eSET v ČR • eSET (dle vlastních zkušeností) nevedl k poklesu efektivity mimotělního oplodnění • Lze očekávat další pokles frekvence vícečetných těhotenství v ČR • Výsledky perinatální analýzy za rok 2012 mohou být podkladem pro další jednání se zdravotními pojišťovnami a MZ ČR
Děkujeme za pozornost
