VI. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

VI. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK „EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT (2005. május 19-20.)

ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)

2

DEMIN Kiadvány A beküldött összefoglalókból összeállította Dr. Gődény Sándor 2006

3

4

ELŐSZÓ .A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni, amelyen személyen ne voltak jelen. Kiadványunk különösen fontos azért, mert a párhuzamos szekciók miatt nem tudnak minden előadást meghallgatni. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. A mindennapi egészségügyi ellátás területéről a DEMIN VI. a mozgásszervi betegségek ellátásának illetve a védőnői tevékenység minőségének egyes gyakorlati kérdéseit tűzte napirendre, tekintettel arra, hogy ezekkel a szolgáltatásokkal elvileg a lakosság teljes köre találkozik, és megfelelő működésük komolyan javítják a lakosság életminőségét, egészségnyereségét. Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN VI. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is hozzájárultak ahhoz, hogy a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 8. Debrecen, 2006. május 11-12. Dr. Gődény Sándor 5

6

TARTALOMJEGYZÉK ..............................................................................................................................3 ELŐSZÓ..............................................................................................................5 Háziorvosi

szakfelügyelői

hálózat

kialakítása

minőségfejlesztés

szempontjából. Dr.

Komáromi

Zoltán

(Országos Módszertani Központ, OTH, Budapest) ......................................16 A standard alapú minőségirányítás és a klinikai audit szerepe a betegellátás eredményességének Dr

Margitai

javításában. Barnabás1

és

Dr.

Uhrik

Tibor1

(1. Egészségügyi Minisztérium szakértői - Budapest ) ..................................24 Hová

tettük

a

Becskeházi

mércét?

András

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza) ...............................................................28 Informatikai

eszközök

minőségbiztosítási

és

lehetőségek

folyamataiban

Moro

az

(Az

egészségügyi eEgészség

ellátás

Program)

Ákos

(Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest) .......................................32 Six

Sigma

lehetőségei

Dr.

az

egészségügyi

Topár

intézményekben.

József

(BME, Budapest): .............................................................................................40 Integrált szemléletű irányítás - integrált szemléletű auditálás: feljegyzések egy megjelenés előtt lévő könyv margójára....................................................50 Tarr

Judit

(EOQ MNB EüSzSZB, ISO 9000 Fórum ESZÁ, Budapest): .......................50 Integrált minõségirányítási rendszer és fejlesztési lehetõségei a Szegedi Tudományegyetem

Szent-Györgyi

Gyógyszerésztudományi

Albert

Orvos-

és

Centrumban

7

Dr.

Mészáros

János

(SZTE ÁOK Kontrolling Igazgatóság, Szeged)..............................................68 Nézőpontok

-

a

rendszerintegráció

Fábián

felületei

Zoltán

(SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum ÁOK, Klinikai Központ, Szeged).....................................................................78 Globe

iSOlution”-

ISO

rendszerek

papírmentesen.

Liptay

Gábor

(Globe System Tanácsadó Kft. Budapest) ......................................................89 Minőség,

korszerűség,

Dr.

átláthatóság

=

Kovács

Új

Magyarország.

Katalin

(Egyesített Bölcsőde és Egészségügyi Szolgálat, Miskolc): ...........................95 Irányítási

rendszerek

holisztikus

Csikai

megközelítésben.

Sándorné

(Jósa András Kórház, Nyíregyháza)..............................................................105 Az

elégedettségi

Dr.

vizsgálatok

Baradnayné

fejlesztési

Gombos

lehetőségei.

Andrea

(SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, Szeged).................................................111 SERQUAL

modell

alkalmazásának

lehetősége

egy

egészségügyi

intézményben. Kárpáti

Zoltán*-Dulibán

(*

Egészségügyi

Magyar

Lászlóné**-Molek

Szakdolgozói

Kamara

Gabriella*** Minőségfejlesztési

Bizottságának elnöke, ** Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Minőségfejlesztési Bizottságának tagja, *** Főiskolai hallgató Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Pécsi Képzési Központ, Diagnosztikai Képalkotó szak).......................................................................119 Lehet-e két kórház gyermekápolását összehasonlítani, a minőség tükrében? Jósvai

Mihályné,

Papp

Miklósné,

Tóth

Béláné

(Jósa András Megyei Kórház I. sz. Gyermekosztály? Nyíregyháza): .......125 8

Minőségügyi pályázati lehetőségek az egészségügyben................................127 Sződi

Sándor

(IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ): ..............................................127 Hogyan javíthatja a helyes kommunikációs stratégia az egészségügy esélyeit és

megítélését?

Avagy kommunikáció az egészségügyi dolgozók és a páciensek között, az egészségügyi intézményeken belül, az intézmények között, valamint a lakosság

irányába

Olach

Zoltán

(MTA Marketing Bizottság, Budapest).........................................................139 Kommunikáció

minőségének

fejlesztése

Nagy

a

betegtájékoztatásban.

Eszter

(Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest): ........................................................147 A kommunikáció jelentősége a minőségirányítási rendszer bevezetése és működtetése

során

Schmidt

Éva,

Ivicsics

Erzsébet

(Főv. Önk. Péterfy S. u. Kórház, Budapest).................................................149 A

szakmiai

irámyelvek

protokollok

Szy

készítésének

eljárásrendje.

Ildikó

(Egészségügyi Minisztérium, Budapest): .....................................................164 Az OEP indikátorprogramjának jelenlegi helyzete ...................................172 Takács

Erika,

Dr.

Belicza

Éva,

Dr.

Boncz

Imre,

(OEP, Budapest) .............................................................................................172 Minőségi indikátorok a fekvőbeteg ellátó intézmények 2005. évi szakmai munkának Dr.Tombácz

monitorozására Imre,

Nagyné

Lutter

Katalin

(Markhot Ferenc Kórház – Rendelőintézet, Eger): ....................................176

9

Nagyobb Dr.Varga

betegbiztonságot Lajos

Dr.Lőke

olcsóbb Miklós,

gyógyítással!

Dr.

Horváth

János

(EOQ MNB-BIOSZ, Budapest): ...................................................................209 Betegbiztonság

a

mindennapi

Dr.

orvosi

gyakorlatban

Kerekes

Csaba

(MÁV Kórház, Szolnok): ..............................................................................213 A betegbiztonság javítására irányuló törekvéseink a Zala Megyei Kórházban Dr.

Kránitz

Katalin

(Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) ............................................................221 Miért fontos a mozgásszervi betegségek ellátásának minőségbiztosítása? Dr.

Gődény

Sándor

(DE OEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen)..............................................231 Szakmai

protokollok

fejlesztése

az

ortopédiában.

Szervezési

minőségbiztosítási Dr.

és

nehézségek Zahár

Ákos

(Ortopédiai Klinika, SOTE, Budapest): .......................................................242 Klinikai

minőségbiztosítás

Dr.

a

Hodinka

reumatológiában. László

(Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium, Budapest): .............248 A

mozgásszervi

Dr.

traumatológiai Fekete

protokollok

helyzete.

Károly

(Traumatológiai Szakmai Kollégium, Budapest).........................................250 Szakmai protokollok és a gyógyítás szabadsága az ortopédiában Dr.

Csernátony

Zoltán

(DEOEC Ortopédiai Klinika, Debrecen)......................................................252 Az „Acute Pain Service” szerepe a posztoperativ fájdalomcsillapításban Ausztráliában Dr. Molnár Ágnes............................................................................................256 10

Az

ortopéd

cipőkészítők

Dr.

minőségfejlesztési

programja.

Hajnal

Miklós

(AdWare Q1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft, Budapest)...................................260 Új

lehetőségek

a

védőnői

minőségfejlesztési

munkában.

(Védőnői

Ellátási

Standardok).

Keszler

Terézia

Zsuzsanna

(QEM Tanácsadó Betéti Társaság Marcali) ................................................272 Kommunikáció lehetőségei a várandós gondozás során – várandós torna Varga

Erika,

Jakóné

Kugler

Bernadett

(Védőnői Szolgálat Miskolc): .........................................................................276 Kortársképzés, Dr.

mint

Szecsőné

új

kommunikációs

Szabados

eszköz

Szilvia,

a

középiskolában.

Varga

Andrea

(Védőnői Szolgálat, Miskolc): ........................................................................278 Szakközépiskolai

tanulók

egészségmagatartásának

vizsgálata

minőségfejlesztés Perjési

a

tükrében. Zsuzsanna,

Zelenka

Renáta

(Védőnői Szolgálat Miskolc): .........................................................................280 Védőnői

munka

sikerei

a

város

Suga

peremén

a

VES

tükrében.

Krisztina

(Védőnői Szolgálat, Miskolc)..........................................................................286 Minőségfejlesztés iskolai egészségnevelés keretében – Dohányzás veszélyei című Farkas

iskolai Józsefné,

program. Dobosi

Mária,

(Védőnői Szolgálat, Sajólád)...........................................................................290 Minőségfejlesztés a védőnői munkában, a roma lakosság gondozása során. Maradáné

Veréb

Vanda

(Védőnői Szolgálat Gesztely)..........................................................................292

11

12

13

Minőség-modellek, eredmények, fejlesztési lehetőségek

14

15

Háziorvosi szakfelügyelői hálózat kialakítása minőségfejlesztés szempontjából. Dr. Komáromi Zoltán (Országos Módszertani Központ, OTH, Budapest) A

szakfelügyelet

feladata

a

gyógyító-megelőző

ellátás

hatékony,

az

egészségtudomány mindenkori színvonalának megfelelő működésének, az egészségügyi ágazati jogszabályok érvényesülésének elősegítése, a szakmai irányelvek és minőségi követelmények közvetítése és mindezek együttes megvalósításának folyamatos nyomon követése. [15/2005.(V.2) EüM. rendelet] 1. Szakfőorvosi rendszer – a múlt • Megyei, városi szakfőorvosok • A kinevezés szempontjai (???) • Lokális érdekek, lokális módszerek, lokális kompetencia • Improvizációk, aktuális problémák megoldása (panaszügyek) • Adminisztráció, adatgyűjtés, éves jelentések - improvizációk • OALI – Szakmai Kollégium - ÁNTSZ: több, mint formális kapcsolat • Együttműködés a háziorvosi szférában: o praxisregiszter o évente kétszer országos értekezlet: szakfelügyelői továbbképzés o szakfelügyelői kézikönyv 2. Szakfőorvosi rendszer – a jelen 15/2005. (V. 2.) EüM. rendelet 3. § (1) A szakfelügyelő szakterületének olyan szakértője, akit - a 10. § (1) bekezdés szerinti szakterületek kivételével eredményes pályázat alapján - az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (a továbbiakban: OSZMK) az ÁNTSZ

16

számára hozzáférhető módon nyilvántartásba vesz a szakmai, működési és illetékességi területének megnevezésével. (3) Az (1) bekezdés szerinti nyilvántartásban szereplő szakfelügyelők közül az országos és regionális szakfelügyelők az OSZMK, a megyei szakfelügyelők az ÁNTSZ megyei (fővárosi) intézete, a városi szakfelügyelők az ÁNTSZ városi (fővárosi kerületi) intézetének keretén belül végzik tevékenységüket. (4)

A

városi

szakfelügyelő

és

munkahelye

egészségügyi

szolgáltató

tevékenységét a megyei szakfelügyelő által kijelölt szakfelügyelő, a regionális és megyei szakfelügyelő és munkahelye egészségügyi szolgáltató tevékenységét az országos szakfelügyelő által kijelölt szakfelügyelő felügyeli. 4. § (összeférhetetlenség) (2) A szakfelügyelő az általa felügyelt szakmában az illetékességi területén minőségügyi tanácsadói és auditori tevékenységet, továbbá munkahelyén szakfelügyelői tevékenységet nem végezhet. (3) Szakfelügyelői tevékenységet nem végezhet a) az egészségügy ágazati irányításában, ellenőrzésében vagy finanszírozásában közreműködő szerv vezetője, b) egészségügyi szakmai köztestület vagy szakmai kollégium elnöke, c) egészségügyi intézmény főigazgatója, orvosigazgatója, d) országos intézet igazgatója. 2.1 OSZMK – 3 szintű szakfelügyeleti rendszer • Pályázat (2005. május – 2006. április) • HIBA: egyidejűleg, előkészítés nélkül, kinevezési kompetencia-zavarok 17

2.2 A szakfelügyelők feladatai • ellenőriznek, • vizsgálatot végeznek, • véleményeznek, • egyedi esetekben vizsgálatokat folytatnak, • intézkedési javaslatot tesznek, • éves jelentést készítenek. Szakfelügyelői piramis A jól működő szakfelügyelet nem csak ellenőriz, hanem érzékelve a hiányokat, feszültségeket, az azok megelőzéséhez, megoldásához szükséges információ továbbításában is szerepet vállal. 2.3 A háziorvosi (házi gyermekorvosi) szakfelügyelet specifikumai • 6.900 kisvállalkozó szakmai felügyelete (6.900 eü. szolgáltató) • a szakfelügyelők maguk is 2-3 fős kisvállalkozást működtetnek • naponta rendelniük kell, a praxisból nehezen szakadnak el • NINCS mögöttük o

klinika, kórházi osztály

o

titkárság, adminisztráció

• Elengedhetetlen o

minimális mennyiségű értekezlet, vidéki – fővárosi megjelenés, helyszíni ellenőrzés

o

a korszerű informatikai háttér és támogatás

o

a papíralapú dokumentáció és adminisztráció minimális szintre való csökkentése

o

levelezőprogram 18

•

o

intézményi portál, tárhely

o

dokumentációs program

o

áttekinthető, egyszerűen kezelhető űrlapok

o

praxisregiszter létrehozása (naprakész adatokkal)

működőképesség – kapacitás – terhelhetőség

• hálózat – egységes működési elvek, a primer kötődés NE a horizontális ÁNTSZ felé, hanem a SZAKMA felé alakuljon ki • a döntéshozók felé megfelelő szakmai információk továbbítása (igazi hiteles szakmai érdekképviselet) 2.4 Szakmai kapcsolatrendszer • Országos szakfőorvos – OSzMK, OTH, OALI, Szakmai Kollégium, Tanszékek • Megyei szakfőorvos – megyei (regionális) ÁNTSZ, megyei önkormányzat, RET • Városi szakfőorvos – helyi (kistérségi) ÁNTSZ, helyi önkormányzatok, kistérségi társulások • Szakmai kapcsolatrendszer (háziorvosi ellátás – házi gyermekorvosi ellátás – foglalkozás-egészségügyi ellátás – sürgősségi betegellátás, oxyológia, mentés) Cél, hogy a kiépült új háziorvosi – házi gyermekorvosi szakfelügyeleti hálózat munkájával fokozottabban érvényre juttassa az alapellátásban résztvevő háziorvosok, házi gyermek-orvosok és az alapellátás többi szereplői (iskolaorvosok, védőnők és ápolók) közötti munka koordinálását, különös tekintettel a gyermekegészségügyi és a minőségbiztosítási szempontokra. Az újonnan felálló szakfőorvosi hálózat információs rendszerének felállítása, a

19

szükséges infrastruktúra kialakítása a legelső feladat, ez egyben a hálózat működésének garanciáját is jelenti. 2.5 Problémalista • A háziorvosi, a házi gyermekorvosi és a foglalkozás-egészségügyi szakfelügyelet munkájának koordinálása különös tekintettel a vegyes praxisokra és a TEK nélküli praxisokra • Az OALI és az OSZMK egymástól függetlenül magáénak érzi a szakfőorvosi hálózatot és ennek megfelelő aktivitást fejt ki, leveleket küld ki, programokat szervez, feladatokat ad ki • A házi gyermekorvosi országos szakfelügyelő még ma sincs kinevezve • Nagymértékű

tisztújítás,

sok

új

ember,

sok

betöltetlen

városi

szakfelügyelői státusz (2006. január-február) • A praxisregiszter hiányosságai • Az OSZMK-tól kapott szolgáltatói adatbázis használhatatlansága • Nincsenek korrekt, naprakész adataink a tartósan betöltetlen praxisokról • A háziorvosok / házi gyermekorvosok nincsenek felkészülve a minőségfejlesztési

módszerek

befogadására

–

ez

vonatkozik

a

szakfőorvosi karra is! 2.6 Megoldás Rendszerszerű gondolkodás: • A két országos intézet együttműködésének megteremtése, szabályozása az országos szakfelügyelők bevonásával • Együttműködés és koordináció a két szakterület között: pl. közös munkaterv • A klinikai audit módszereinek felhasználása a hálózat kiépítése során és a munka megszervezésében

20

• Működőképes informatikai kapcsolatrendszer kiépítése az OSZMK portál segítségével • Használható egységes szolgáltatói adatbázis kialakítása, naprakészre hozása és karbantartása • A tartósan betöltetlen praxisok regiszterének aktualizálása és folyamatos monitorizálása, o a betöltetlenség helyi okainak elemzése, a fennálló problémák megoldásának szakmai segítése, támogatása, o a helyettesítés ill. az ügyeleti rendszer szakmailag korrekt megoldása, támogatása, felügyelete o a betöltetlenné váló praxisok felderítése, és minél korábbi stádiumban történő intervenció o a betöltetlenség okainak elemzése, a tanulságok ill. a trendek nyilvánosságra hozása • Minőségbiztosítási ismeretek oktatásának megszervezése a szakfőorvosok részére (on-line képzés, ősszel tréning a szakfelügyelői értekezleten) • Módszertani

segítségnyújtás

a

megyei

csoportok

működőképes

kialakításában • Egységes ellenőrzési metodika kialakítása (elektronikus jegyzőkönyvmodell, excell alapú adatgyűjtés és adatszolgáltatás) • Költség- és időkímélő ellenőrzési technikák kialakítása (OEP adatbázis adatainak igénybevételével előszűrés, ill. adatlekérés) • A

háziorvosi

bevezetése

praxisok

(háziorvosi

működésének ellátási

önellenőrzési

standardokon

alapuló

technikáinak indikátorok

bevezetése, elterjesztése, az ellenőrzési rendszer transzparenciájának kialakítása, az ellenőrzési metodika ismertetése, ön-auditra biztatás a praxisokban)

21

• A szakfelügyelői kézikönyv megismertetése a háziorvosokkal, a kézikönyv újabb fejezeteinek elkészítése • Jogszabály-tervezetek

véleményezésének

kiterjesztése,

az

új

jogszabályokhoz való on-line hozzáférés lehetőségének biztosítása az OSZMK portál segítségével

22

23

A standard alapú minőségirányítás és a klinikai audit szerepe a betegellátás eredményességének javításában. Dr Margitai Barnabás1 és Dr. Uhrik Tibor1 (1. Egészségügyi Minisztérium szakértői - Budapest ) BEVEZETŐ Az egészségügyi intézmények működési engedélyének kiadásához az ANTSZ által kötelezően előírt minimum feltételek teljesítése szükséges. Az Eü. Tv. írja elő az egészségügyi intézmények számára egy minőségirányítási rendszer bevezetését és működtetését. Számos intézmény csak belső minőségirányítási rendszerrel rendelkezik Az egészségügy területén működő szolgáltatók egy részének ISO 9001:2000 szerinti tanúsítása is van. Az egyes ellátási szintekkel kapcsolatos elvárásokat az intézményi típusok szerint -az Egészségügyi Minisztérium szakértői által- kidolgozott ellátási standardok írják le: KES, JES, HES,VES. Jelenleg a kórházak, járóbeteg szakrendelők, háziorvosi praxisok és védőnői szolgálatok az intézményüket – erre alkalmas külső auditor szervezetek útján- külön-külön is, de integráltan is, azaz ISO + Ellátási Standard formában is tanúsíttathatják már. STANDARDIZÁLÁS Az orvos-szakmai munka minőségéről eddig átfogó képünk nem volt. Finanszírozási adatok és epidemiológiai adatok alapján csak következtethettünk az ellátás minőségére, hatásosságára és eredményességére. Pedig a célunk kell legyen az egészségügyi ellátás minőségének folyamatos fejlesztése, az outcome növelése, amelyhez az út az egészségügyi szolgáltatók egységes struktúra + folyamat optimalizálásán és standardizálásán keresztül vezet. Ennek az útnak az egyik állomása az intézmények minőségirányítása, amely a belső auditon túl a külső tanúsító szervezetek által végzett ISO 9001: 2000 és/vagy KES, JES, HES és VES ellátási standardok illetve az ISO+ Ellátási Standardok integrált auditja,

24

amely az egyes egészségügyi ellátási szinteken az adott intézmény megfelelőségét hivatott tanúsítani. Az egyes intézmények ellátási folyamatainak és eredményeinek mérése, értékelése és összehasonlíthatósága a közeljövőben kifejlesztendő egységes „nemzeti ellátási standardok” mellett alkalmazott országos szakmai indikátorok, numerikus standardok és küszöbértékek alapján lesz lehetséges. KLINIKAI AUDIT Ezen az úton a következő lépés, azaz a következő „mélységi szint” az egyes klinikai ellátási területeken alkalmazott ellátások szakmai tartalmának egységesítése, mérése, értékelése és fejlesztése. Ilyen kezdeményezés -a jelenleg csak szórvány jellegű adatgyűjtéseken alapuló- klinikai audit. Az egyes ellátó szinteken történő szakmai munka következetes ellenőrzése, mely megfelelne a klinikai audit elvárásainak, még nem működik. A klinikai audit az egészségügyi ellátás biztonságosságának, hatásosságának és hatékonyságának kritikus elemzésére alkalmazható módszer. Felismerhetjük a hiányosságokat és folyamatos javulást érhetünk el a preventív, kuratív és rehabilitációs egészségügyi ellátás és ápolás területén. Alkalmas annak vizsgálatára, hogy a jelenlegi gyakorlat megfelel-e az elvárt követelményeknek. A klinikai audit ágazat specifikus ellenőrzési módszer, az egészségügyi intézmények sajátja, amely segítséget nyújt a szakmailag indokolt változások megtervezéséhez,

azok

hatásának

nyomon

követéséhez.

Előkészítését,

bevezetését, ellenőrzését, követését, értékelését a 2005-ben alapított Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ végzi. Az OSzMK munkáját az Egészségügyi Minisztérium, Egészségpolitikai Főosztálya felügyeli. 2003-ban 25

jelent meg az Eü. Min. módszertani anyaga, a „Szakmai irányelv a klinikai audit végzéséhez” címen. A klinikai auditban érintett szereplőket preferenciáik alapján csoportosíthatjuk. A vizsgált folyamatokat és azok kimenetelét eltérő szempontok alapján ítélik meg az érintettek. A betegelégedettséget a betegek, a klinikai hatékonyságot a szakma,

a

költséghatékonyságot

a

finanszírozó,

a

gazdasági

kiegyensúlyozottságot a tulajdonos, a stratégiai célok megvalósulását az egészségpolitika oldaláról értékeljük Minden értékelés alapja az adatgyűjtés. A nyert adatok alapján az intézmények az ellátás minőségének szempontjából is összehasonlíthatókká, a trendek követhetőkké válnak. Jelenleg a fekvőbeteg intézmények tevékenységét –egyegy szempontból- értékelik az OEP indikátorok, Minőségi mutatók országos elemzése, Betegelégedettségi vizsgálatok. A prevenció és a klinikai ellátás minőségét a járóbeteg szakellátás, a háziorvosi ellátás és gondozás szempontjából

az

EuroDiabCare,

a

Népegészségügyi

Program,

Betegelégedettségi vizsgálatok, az IBR és a prevenciós programok jelentik. SZAKMAI PROTOKOLL A szakmai protokollok tartalmazzák a gyógyító munka folyamatát, lépéseit és azok eredményességét leíró indikátorokat, megadva azok elvárt értékeit. A szakmai protokollok rögzítik a beteg útját egy adott intézeten belül és az egyes ellátási szintek között is. Adott betegség megállapítása után, a szakorvosi ellátás során, a protokolltól való eltérés csak indokolt esetben lehetséges. Az eddig megjelent szakmai protokollok egy-egy klinikai szakterület egy-egy adott betegségtípusával, betegségcsoportjával kapcsolatos szakmai eljárások rendjét rögzítik. A protokollok a társ-szakmákkal történő együttműködésre (interdiszciplinaritás) és az ellátási szintek közötti együttműködésre még nem térnek 26

ki megfelelően. A betegutak holisztikus megközelítése feltételezi, hogy a rendszer valamennyi szereplője kapcsolatban áll egymással, a beteget kézrőlkézre adják, csökkentve ezzel a kiszolgáltatottságát és növelve az elégedettségét. BETEGUTAK A betegút az, az út, amit a beteg bejár a panaszai jelentkezésétől a teljes gyógyulásáig. A betegutakat a szakma szabályai rögzítették, betartásuk ellenőrzése a szakfelügyelő főorvosok feladata.

A hatékony, optimális

betegutak feltétele az ellátási szintek és ezen belül az egyes szakterületek összehangolása, a működés racionalizálása, szabványok, normák alkalmazása, az ellátási folyamatok standardizálása és a szakmai tartalmak értékelésére a klinikai audit bevezetésével. CÉLOK Az egészségügyi ellátórendszer célja kell, hogy legyen az egészség megőrzése, a betegségek megelőzése valamint a kialakult betegségek, azaz a betegek minőségi ellátása, az ellátás minőségének, eredményességének folyamatos javítása.

A

minőségügyi

rendszerek

bevezetése,

standardok,

normák

alkalmazása a kitűzött célok eléréséhez jelenthetnek garanciát. A teljes hazai egészségügyi ellátó rendszer hatékonyságának, eredményességének növelése csakis egységes minőségi célok és egységes minőségirányítási módszerek bevezetésével

lehetséges.

A

konkrét

egészség-célok

kijelölése

az

egészségpolitika feladata, e célok csak az ellátók és a betegek szoros, segítő együttműködése során valósulhat csak meg.

27

Hová tettük a mércét? Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) A témát a mindennapok gyakorlata ihlette. A tapasztalatokat minősítőként több éven keresztül gyűjtöttem össze egészségügyi szolgáltató szervezeteknél törtnő auditok során. A beteg – és összességében minden érdekelt fél – számára az fontos, hogy minden szolgáltatótól a kor színvonalán lehetőleg legjobb minőségű szolgáltatást kapja meg, földrajzi és egyéb elhelyezkedéstől függetlenül. Míg egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek – szervezeti nagyságtól függetlenül – hatalmas erőfeszítéseket tesz a szolgáltatás minőségének javításáért, addig mások - reméljük, hogy csak elenyésző kisebbség – alacsony színvonalú felkészültsége ellenére kéri a harmadik fél általi tanúsítványt. Hogy ebben a gyakorlatban kinek mekkora a felelőssége, már többször foglalkoztunk. Ezúttal azt igyekszem megvilágítani, hogy milyen körülmények befolyásolják a tapasztalható kimeneti eredmények meghatározását és ellenőrzését. Az egészségügyben a minőségmenedzsment rendszerek bevezetésére és alkalmazására vonatkozó kötelezettség végrehajtásakor az alkalmazó szabadsága megnő, a kiépítendő rendszer, vagy követelmények megválasztása, valamint a rendszer tanúsítása is önkéntes vállaláson alapuló. Azt sem írja elő közvetlenül semmilyen szabályozás, hogy az elérendő célokat milyen színvonalon határozzuk meg. Lehetséges minimális szintű, mely könnyen teljesíthető. Lehet optimális, mely az előbbitől igényesebb és még finanszírozható, vagy maximális, ami minden vevői elvárást kielégítő, utóbbi a legvalószínűtlenebb. Milyen legyen a követelmény és a kimeneti eredmény? Ha a szervezet munkatársai saját maguk határozzák meg a kimeneti eredmények elvárási – teljesülési szintjét, akkor a kimeneti minőséget elsősorban a 28

munkatársak képzettsége és szakmai igényessége határozza meg. Esetenként ez együtt jár azzal a jelenséggel, hogy a munkatársak személyében történő változás a rendszerben is megnyilvánuló változásként jelentkezik. A kimeneti értékek meghatározásának biztosabbnak tűnő formája a követelmények standardokban megjeleníteni. A minőségmenedzsment rendszerek kiépítésére, fenntartására és ellenőrzésére jól működő gyakorlat létezett az egészségügyben, a standardok megjelenése előtt is. A standardok megjelenésével a követelmények meghatározottak lettek, s a fenti elvárásokat teljesítette volna, ha minden szolgáltató egyszerre bevezette volna, s a fejlesztés is egyszerre minden szolgáltatónál megtörténik. Mi lesz viszont azokkal, akik később kapcsolnak? A később belépőknek nagyobb lépcsőt kell ugrani, mert a standardok időközben folyamatosan fejlődnek. A legtöbb egészségügyi szolgáltató nem is próbálkozott az önálló standard alapú minőségmenedzsment rendszer kiépítéssel, a vázat szinte kivétel nélkül a meglévő rendszer alkotta, a problémák ezután következnek. Hogyan auditáljuk? Az auditálási irányelv hiánya a mindennapok gyakorlatában érezteti hatását. Milyen módszert alkalmazzunk az ellenőrzéskor? Mennyi legyen a ráfordított auditoridő? Audit legyen, avagy inspekció? A gyakorlatban az auditálási irányelv hiánya miatt az auditorok a minőségmenedzsment

rendszer

működését

vizsgálják,

a

standardok

követelményeinek kiegészítő ellenőrzése mellett. Viszont ez esetben a feltárt hiányosságok esetén minek alapján súlyozzon az auditor, a nem megfelelőségek megítélése esetén? Hogyan lehet meghatározni a fejlesztési lehetőségeket? Kik lehetnek az egészségügyben auditorok? Minőségmenedzsmentben jártas szakemberek miért ne? Csak ágazat-specifikus szakemberek? 29

A minőségmenedzsmenttel professzionális módon foglalkozni önálló szakma, rengeteg tanulás, tapasztalat és óriási gyakorlat szükséges hozzá. Emiatt nehezen értelmezhető az, hogy az auditorokra vonatkozó feltételek miért annyira merevek, s a követelmények alkotói az auditorok esetében kötelezően ragaszkodtak a szakmai képesítéshez, illetve a sok éves ágazati szakmai gyakorlathoz. Másik kérdés: ha valaki folyamatosan eredeti egészségügyi szakmájában praktizál, tud-e elfogulatlan értékítéletet alkotni? Beengedne-e konkurenst a vállalathoz a versenyszférában bárki is auditálni? Vajon mi lenne a helyzet egymással versengő egészségügyi intézmények esetén? És minek alapján súlyozzon az akkreditáló testület? A belső auditokról és a tanúsításról Mégis, hogyan történjen a belső audit? Mit tekintünk hibának, mik a nem megfelelőségek ismérvei, mik lesznek a megelőzés ismérvei? Mennyi időt szántak rá, és mekkora volt a vizsgált minta? Elegendő-e

standardok

vizsgálatához

a

MIR

auditokon

használatos

mintavételezés? Korrekt-e a kép egy-egy szórványosan vett minta alapján, avagy minden elemet vizsgálni kell-e, minden szakterületen? Mennyi legyen a munkaidő ráfordítás? Hány standard nem megfelelőség esetén fogja elutasítani a tanúsító a tanúsítvány kiadását? Auditálási irányelvek nélkül ezek továbbra is megválaszolatlan kérdések maradnak. Kell-e akkreditálni tanúsító szervezeteket, arra vonatkozólag, hogy képes standardok szerinti auditok lefolytatására? Amennyiben egészségügyben minőségmenedzsment tanúsítására képes tanúsítót választunk, kell-e annak standardok szerinti külön akkreditációval rendelkeznie? Költségkímélés miatt egyre többen megelégszenek akkreditációs logo nélküli tanúsítványokkal. Ez a jelenség felhívja a figyelmet arra a jelenségre, hogy az 30

egészségügyi szolgáltatók pénzügyi kereteinek csökkenése miatt egyre kevesebb hangsúlyt fektetnek arra, hogy a tanúsítványuknak milyen lesz az erkölcsi megítélése. S még egy megjegyzés: milyen szolgáltatást várunk a tanúsító szervezettől, ha a tanúsítás is közbeszerzés tárgyát képezi és az ár az elsődleges kiválasztási szempont. Kik auditáljanak az egészségügyben? Kik tanúsítsanak az egészségügyben? És mely testület akkreditálja a tanúsítókat, kik lesznek majd azok a minősítők, akik a legtöbb értéket tudják hozzáadni az egészségügy fejlődéséhez? E kérdések megválaszolása viszont már lényegesen túlnyúlik a téma lehetőségein.

31

Informatikai eszközök és lehetőségek az egészségügyi ellátás minőségbiztosítási folyamataiban (Az eEgészség Program) Moro Ákos (Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest) Az eEgészség Program célja a Kormány által 2003. decemberében elfogadott Magyar Információs

Társadalom

Stratégia (MITS)

részeként

létrejött

egészségügyi ágazati információs stratégia (MITSESZ) megvalósítása. Az eEgészség Program MITS fejlesztési területei között kiemelt jelentőségű az egészségügyi és szociális tevékenységek információ-technológiai eszközökkel és módszerekkel történő támogatása és fejlesztése. Az Egészségügyi Minisztérium (EüM, korábbi nevén Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium - ESzCsM) az Informatikai és Hírközlési Minisztérium ajánlásaival összhangban ezért kidolgozta az egészségügyi és szociális ágazati információs stratégiát, amelynek megvalósítása az eEgészség Program feladata, hozzájárulva ezzel is az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztéséhez. A Programiroda feladata a pályázatok kiírása, a projektek végrehajtásának irányítása, felügyelete és értékelése, valamint a projektek koherenciájának biztosítása, a tapasztalatok összegzése és hasznosítása. A Programiroda felállításához és működtetéséhez, valamint az egyes projektek előkészítéséhez és végrehajtásához szükséges kapacitásokat az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet mint a Minisztérium szakmai háttérszervezete biztosítja. Az ESKI a feladat végrehajtására nyílt pályázatban 2003 decemberében kiválasztott szakértőkből hozta létre a bonyolításért felelős eEgészség Programirodát (www.e-egeszseg.hu), melynek feladata a pályázatok kiírása, a projektek végrehajtásának irányítása, felügyelete és értékelése, valamint a projektek koherenciájának biztosítása, a tapasztalatok összegzése és hasznosítása.

32

Az eEgészség Program megvalósítása 2003-ban az alábbi területeken kezdődött el, és vezetett eredményekhez: Magyar Információs Társadalom Stratégia Egészségügyi és Szociális (MITSESZ) ágazati koncepciójának karbantartása és az eEgészség program és az eEuropa - eHealth program proaktív egyeztetése, szakmai koordinációjának támogatása A 2003-ban miniszteri (MITSESZ) majd kormányszinten (MITS) is elfogadott stratégiának 2004 első felében elkészült az angol nyelvű részletes ismertetője, lefolytattuk az IHM-mel a szükséges konzultációkat és ismételten vittük – visszük az időközben újjáalakult az illetékes Szakmai Kollégium elé a stratégia további mélyítését. Átadásra került a stratégia munkaanyagait tartalmazó kereshető weboldal együttes.

33

Emellett felvettük a szakmai kapcsolatokat számos uniós eHealth szervezettel, munkabizottsággal és szakértőink részt vettek ezek tanácskozásain, melyekről szóló szakmai anyagokat eljuttattuk a megfelelő hazai szakmai partnerekhez. A beszámolók megjelentek az eEgészség Programiroda honlapján. Az eEgészség program szabványok közös adatmodelljének elkészítése; az eEgészség program eKórlap- , eKonzílium-, eLelet- eRecept, eFin elektronikus üzenet szabványának elkészítése A kitűzött határidőre elkészültek az eEgészség program elektronikus dokumentum és üzenet szabványai, melyek hivatalossá tétele az MSZT ESZCSM szerződés szerint megindult, közzétételük szeptember elején várható. A

teljes

részletességű

szabványok

(hivatalosan:

szabvány-tervezetek)

megismertetését, elektronikus publikációját szolgáló szakmai segédanyagok (XSLT, html állományok) is elkészültek. Az eEgészség Szabványok tartalmára vonatkozó fogalomtárak közös adatmodelljének elkészítése, összetett, rendezett fogalomtár (ontológia) adatszerkezet készítése, feltöltése mintatartalommal eAdat; ePaciens, eBeavatkozások, eEszközök terén A szabványokhoz hasonlóan, e területen is elkészültek a címben leírt tartalommal azok a minta-fogalomtárak, melyek ún. ontológiába szervezettsége a fogalmi kapcsolatok ábrázolása lehetősét teremtették meg. Szokásosan egy kódrendszer (pl. BNO) fogalmai között csak a hierarchiában elfoglalt helye alapján lehet tájékozódni, míg ha ezek a kódrendszerek ún. ontológiába szervezettek, belső kapcsolataik, egymáshoz való viszonyuk is ábrázolható. A kialakított eszköztár (Protege, OWL) lehetővé teszi a második félévben a kódtörzs évtized óta halasztódó rendbetételét, és azt követően a gyors, és garantáltan konzisztens módosítás, bővítés eszközéül szolgál.

34

A digitális aláírás potenciális alkalmazóinak és az alkalmazások körének meghatározása az egészségügyben; alkalmazásához szükséges szolgáltatások kialakításának optimális módjának meghatározása az egészségügyben; egészségügyben való alkalmazhatóságát lehetővé tevő módosítandó jogszabályok összegyűjtése és módosítási javaslatok készítése Határidőre elkészültek a fenti címmel indított tevékenységek, rendelkezésre áll mindaz az ismeret, beleértve a kodifikációs szövegjavaslatot, mely az ágazati szabályozásban megteendő lépéseket definiálja, a létező elektronikus aláírás illetve hitelesítés szolgáltatás termékek értékelését és javaslatot a megfelelő szolgáltatás kiválasztására. A létező közhiteles nyilvántartások felmérése; A közhiteles nyilvántartások jogi környezetének feltérképezése; Megvalósítási tanulmány elkészítése E területen is sikerült befejezni a jogi környezet felmérését. A helyzet jellemzője az

egységesség,

„egyenszilárdság”

teljes

hiánya.

A

nyilvántartások

közhitelességének kritériumrendszere is tisztázatlan, az elvégzett feltáró munka erre is tesz javaslatot. 2004. augusztusában lezárodott a létező nyilvántartások felmérése és folyamatban van a létező közhiteles nyilvántartások elektronikus hozzáférése megvalósíthatósági tervének véglegezése. Dr.Info - Egészségügyi és szociális telefonos és internetes tanácsadó rendszer előkészítése Itt az eredetileg kitűzött célt meghaladva, sikerült beindítani a Dr. Info I. szolgáltatást, majd ez év április végére a szolgáltatás jelentős fejlesztést követően megújult. . A 06 40374 636 számon hívható (és a www.dr.info.hu weboldalon elérhető) szolgáltatás naponta 6-22 óra között információt ad az intézményi

elérhetőségekről,

a

35

gyógyszer-információkról

(pl.

gyógyszerkölcsönhatásról) egészségügyi közérdekű hívószámokról. Jelenleg folyik a betegirányítást támogati II. fázis előkészítése.

Az eEgészség program „Egészségügyi Informatikai K+F eredmények hasznosítása” projekt megvalósítási tervének és módszertanának elkészítése Hasonlóan a Dr. Infohoz, itt is meghaladva az eredeti elképzelést, már jelenleg működik a K+F projektek eredményeinek felhasználókkal történő összehozását lehetővé tevő internet alapú, transzparens pályázati rendszer, melynek segítségével lebonyolítottuk az első pályázati kört is. (euinfkf.ne.hu)

36

Az ágazati portál előkészítése, elektronikus tartalmak létrehozása E területen számos feladat zárult le: Elkészült az eEgészség program „Fogyatékkal élők portálja” részletes szakmai és megjelenési terve, az üzemeltetésére vonatkozó ajánlás, a tartalmak karbantartásának módja. Az elkészült anyag az esélyegyenlőségi miniszter hatáskörében hasznosul. Ugyancsak elkészültek a közvetlenül az ESKI számára munkaeszközül szolgáló egészségügy közgazdasági-, egészségpolitikai-, egészségügy humánpolitikai adatbázisok, melyek tartalma az ágazati portálra is kerül majd. Ugyancsak az ágazati portálon már működik is az a felület, mely lehetővé teszi egy sikeres pályáztatás után több mint 120 egészségügyi intézmény számára a Clinical Evidence bizonyítékokon alapuló orvoslást támogató nemzetközi tudásbázishoz való

internetes

hozzáférést

(regisztrált

felhasználók

számára

az

agazat.eszcsm.hu/eszcsm/agazati.main.page oldalról), megtörtént a kapcsolódó

37

tudásbázis oktatása is. Megtörtént az egészségügyi közintézmények számára, a BMJ Publishing zsebkönyv magyar változatának kiadása is.

Várható eredmények Az alábbiakban néhány várható eredményt emelünk ki a szerteágazó tevékenységből: Az eEgészség Program megvalósulásával olyan elektronikus dokumentum- és üzenet-szabványok, illetve fogalomtárak jönnek létre, amelyek lehetővé teszik a problémamentes kommunikációt az intézmények között, ezáltal a munkavégzés hatékonyabbá válik, a feladatokra fordított idő lerövidül. A létező közhiteles nyilvántartások elektronikus elérhetősége és az elektronikus aláírás lehetőségének megteremtése az egészségügyben jelentős előrelépést

38

jelent, hiszen – együtt a fentiekben említett szabványokkal - lehetővé teszi a dokumentumok elektronikus cseréjét. Az Ágazati Portál elindulása - amellett, hogy közcélú információt szolgáltat majd a lakosság számára - helyet biztosít orvosi, szolgáltatói oldalaknak (bizonyítékalapú orvoslás, pályázatok, jogszabályok, aktualitások, konferenciák, képzések, távoktatás), valamint döntéshozói oldalaknak is. Új lehetőségeket teremt a bizonyítékon alapuló orvoslás eszköztár elérhetősége. A tudásbázis folyamatosan elérhető lesz az Ágazati Portálon keresztül, valamint egy CD-ROM-mal kiegészülő zsebkönyv formájában.

39

Six Sigma lehetőségei az egészségügyi intézményekben. Dr. Topár József (BME, Budapest):

Minőség - Egészségügy ? Szolgáltató!!

Piac

Minőségmenedzsment rendszerek ISO

EFQM

Termelés

KES (JES…)

Szolgáltatás

TQM Egészségügy 2

Egészségügy- minőségmenedzsment rendszerek • ISO 9001: 2000 adaptáció EszCsM 2002 • EFQM • Kórházi Ellátási Standardok (KES) • Evidence Based Medicine • Klinikai audit Six Sigma (6 Szigma) • Motorola, General Electric,… • A minőség fejlesztés: 40

• a vevők igényeinek teljesebb kielégítése • a költségek csökkentése • a termékek piacra juttatási idejének csökkentése JELENTŐS PIACI ELŐNY! A Hat Szigma • Egy magas szinten szabályozott folyamat amely tökéletes vagy közel tökéletes termék vagy szolgáltatás kifejlesztésére és folyamatos nyújtására összpontosít. • Menedzsment stratégia amely statisztikai eszközök használatával és projekt tevékenységgel áttörést ér el az eredményességben és a minőség számszerűsíthető jellemzőiben

Alapvető 6σ fogalmak

DMAIC Ingadozás CTQ

Középérték

Szigma

41

Képesség

42

A Hat Szigma célja B

A Hat Szigma célja a variancia csökkentése és a termék/szolgáltatás jellemzők olyan változtatása, hogy azok tartósan kielégítsék a vevő elvárásokat

CTQ

A

Hiba: Termék/ szolgáltatás amely a vevő vevő igényeit nem elégíti ki.

Output

8

Három Szigma Hat Szigma értelmezése 99.99966%-os teljesítés 99%-os teljesítés (3.8σ ) (6σ ) 20 000 elveszett postai Célérték cikk 7 elveszett Tűréshatár postai cikk Célérték Tűréshatár óránként az USA-ban óránként az USA-ban Bizonytalan minoségu ivóvíz kb.15 Bizonytalan minoségu ivóvíz percig naponta kb.1 percig 7 havonta

1σ

Két elrontott landolás a nagyobb repülotereken naponta 2σ 10 értékelhetetlen hetente

3σ rtg

1σ 2σ 3σ hiba 6.6% Egy landolás σ 4elrontott nagyobb5σ6σ repülotereken

évente felvétel 1 értékelhetetlen rtg felvétel 5 és fél évente 9

2 pontatlan CT lelet hetente 43

a 5

10

1 pontatlan CT lelet 28 évente

11

Hat Szigma projektek Két területre: • Saját tevékenység, folyamatok fejlesztése, javítása, hatékonyabbá tétele • Szervezet által nyújtott szolgáltatások jellemzőinek, minőségének javítása Lehetőségek az egészségügyben 1. Orvosi műhibák (USA): 974 000 pácienst érint 44 000 – 98 000 haláleset 17 – 29 milliárd $ költség 50 % csökkentés 8,5-14,5 milliárd $ megtakarítás érhető el 90 % csökkentés 15,3-26,1 milliárd $ megtakarítás érhető el

Lehetőségek az egészségügyben 2. Megelőzhető gyógyszerezési hibák (USA): 185 000 pácienst érint 7000 haláleset 2 milliárd $ költség 50 % csökkentés 1 milliárd $ megtakarítás érhető el. 90 % csökkentés 1.8 milliárd $ megtakarítás érhető el.

Lehetőségek az egészségügyben 3. Centrális vénás katéter okozta fertőzések (USA): 250 000 pácienst érint 30 000 – 62 500 haláleset 6,25 milliárd $ költség 50 % csökkentés 3,13 milliárd $ megtakarítás érhető el 90 % csökkentés 5,63 milliárd $ megtakarítás érhető el

44

Szándékok - teljesítmények Az egészségügyi dolgozók készségei és szándékai valamint az egészségügy teljesítménye közötti szakadék okai: • Igen összetett, nem jól szabályozott folyamatok és rendszer. Hatáskörök, kompetenciák hiánya. • Problémák megkerülése, adott szituációk megoldása a rendszer fejlesztése helyett. („éveken át ugyanazokkal a gondokkal, problémákkal találjuk szembe magunkat”) A DMAIC ciklus fázisai: • definiálás (define) • mérés (measure) • elemzés (analyze) • fejlesztés (improve) • ellenőrzés (control)

A DMAIC ciklus Defin e Measur e

Contr ol Impro ve

Analys e 18

45

Centrális vénás katéter használatával összefüggő fertőzések számának alakulása 120 100 80 60 3 D o sz lo p 1

40

1 . n .é v

3 . n .é v

1 . n .é v

3. n.év

1 . n .é v

0

3 . n .é v

20

19

Centrális vénás katéter használatával összefüggő fertőzések számának alakulása Projekt eredménye: 50 %-os csökkenés három év alatt

?

Az 1000 „katéter-napra” eső fertőzések száma: 4,2-ről

1,9-re csökkent !!

46

CT diagnosztikai folyamat vizsgálata

21

CT diagnosztikai folyamat vizsgálata  minta nagyság: 44  átlag: 62,84 óra  szórás: 36,39 óra  hibák: 59%  folyamatképesség: 1,2 sigma

47

CT diagnosztikai folyamat fejlesztés eredményei A szórás 54%-kal csökkent

Az átlag 57%-kal csökkent 70

3 6 ,3 9

40

6 2 ,8 4

35 30

60 50

25

40

2 7 ,1

30 20 10

10 5

0

0

M e an b e fo re

1 6 ,8 9

20 15

M e an afte r

SD before

SD after

23

CT diagnosztikai folyamat fejlesztés eredményei Process Capability Analysis for Ydec Lower Spec

0

Upper Spec

20

40

60

80

100

Short-Term Capability Cp

0.90

Targ

*

CPU

0.79

USL

48.0000

CPL

1.02

LSL

0.0000

Mean-3s

Cpk

0.79

k

0.1293

s

*

n

57.0000

Cpm

Mean

27.1028

%>USL Exp

0.92

Mean+3s

53.7028

Obs

21.05

0.5028

%
0.11

PPM>USL Exp PPM
9216 1119

8.8667

Obs

0.00

Obs

0

Obs 210526

24

48

Hat szigma –folyamat fejlesztés • Az egészségügyi szektor képes átvenni a termelő folyamatokban alkalmazott hatékony módszereket és ezzel fejleszteni saját folyamatait. • A szektorban dolgozók elhivatottsága, jó szándéka amennyiben összekapcsolódik a korszerű módszerek alkalmazásával eredményes működést biztosít. Egészségügy - minőségmenedzsment • Csak egy lehetőség a Six Sigma! • Az intézmény adottságaihoz, lehetőségeihez alkalmas utat válasszuk. • Ne üljünk fel a divatnak. • Csak akkor leszünk sikeresek, ha a vezetés elkötelezett a minőségmenedzsment rendszer iránt, vezetési rendszere szerves részének tekinti!!!

49

Integrált szemléletű irányítás - integrált szemléletű auditálás: feljegyzések egy megjelenés előtt lévő könyv margójára1 Tarr Judit (EOQ MNB EüSzSZB, ISO 9000 Fórum ESZÁ, Budapest): 1. Integrált minőségirányítás = integrált irányítási rendszer? 1. 1. A minőség modellek evolúciója Az egészségügyi intézményekre nagy terheket ró a párhuzamosan bevezetett irányítási rendszerek működtetése a jelenlegi finanszírozási helyzetben. Az egymás mellett kialakított irányítási rendszerek a többszörös bevezetés, működtetés és felügyelet, a többletmunkaerő igénybevétele miatt elviselhetetlen költségekkel járnak. A minőségrendszerek tanúsítása hazánkban ugyan nem kötelező, mégis az a tapasztalat, hogy az egészségügyi szolgáltató szervezetek ragaszkodnak a rendszereik tanúsítványaihoz. A tanúsítványok megszerzése mellett a kiválósági elképzelések is egyre nagyobb jelentőségre tesznek szert a felsővezetőség filozófiáiban, ezek egyre inkább beépülnek az általános irányítási funkciókba. A szóba jöhető minőségmodellek közül a legtöbbjüket arra szánták, hogy mintájául szolgáljanak a szervezetek - minőség szempontjából való, pontosabban a szervezeti minőség szintjének a nemmegfeleléstől a kiválóságig terjedő – értékelésére. (Megj.: A mára kialakult minőségmodellek fejlődését és gyakorlati alkalmazásának értékelését részletesen bemutatja a könyv.) A minőségközpontú irányítási rendszerek és modellek fejlődése mellett a világszerte meglévő jogszabályi előírások is abba az irányba mozdítják a szervezeteket, hogy egy egységes irányítási rendszerük legyen. Az egészségügy területén, az ellátásra vonatkozó jogi- és szakmai követelmények mellett, számos, olyan különleges igénynek és elvárásnak kell megfelelni (pl. páciensek, munkatársak, hatóságok, az állam, az Európai Unió intézményei, szélesebb

1

Társszerzőként egészítem ki néhány aktuális kérdéssel a Dr. Gődény Sándor szerkesztésében várhatóan 2006. őszén megjelenő „Klinikai hatékonyság és klinikai audit” c. szakkönyv hasonló című fejezetét.

50

körben a társadalom), melyekhez elengedhetetlen az integrált szemlélettel rendszerbe szervezett megvalósítási bázis, azaz egy integrált irányítási rendszer.

1.2. A minőségirányítási rendszerek tanúsításának helyzete Az elmúlt 10 évben drámaian növekedett a kiadott tanúsítványok száma (Megj.: pontos adatokat lásd a könyvben!). A növekvő tanúsítványszámmal páthuzamosan nőtt a tanúsító szervezetek száma is. Jól tapasztalható, hogy a tanúsítás üzletté vált az egészségügyben is szerte a világban. A jogi szabályozás egyelőre csak néhány esetben teszi kötelezővé a tanúsítvány akkreditáltságát (pl. életmentő orvosi eszközöket gyártó cégek termékét tanúsító szervezetek), a többi esetben a minőség szakmának, a tanúsítási piacnak, tágabb értelemben a társadalomnak van / lenne szelektáló szerepe. A Nemzetközi Szabványosítási Szervezet (ISO) egyes szakmai munkacsoportjainak2 a feladata azoknak az új alapelveknek és eljárásoknak a megalkotása, melyekkel elérhető a tanúsítás iránti bizalom növelése, de a tanúsítások társadalmi hasznosulásának javítása megjelent a minőségügyi társadalmi szervezetek jövőképében is. Esetünkben kiemelendő az Európai Minőségirányítási Alapítvány (EFQM) és az EOQ közös elképzelése3, mely az EU-ban az életminőség fejlődésének egyik alappilléreként tekint az integrált minőségirányítási rendszerekre.

1.3. Akkreditációs standardok és az integrált minőségirányítás Az Amerikai Sebészeti Társaság által az 1930-as években útnak indított szakmai standardok napjainkra olyan méretű és irányú fejlődésen mentek át, amilyet megálmodójuk, Ernest Codman valószínűleg nem feltételezett akkoriban. Az Amerikai Egyesült Államokban 1953 óta folyamatosan fejlesztik a Joint 2

ISO/TC/176 Minőségirányítási Műszaki Bizottság, ISO CASCO Megfelelőségértékelési Bizottság, IAF Nemzetközi Akkreditációs Fórum, EA Európai Akkreditációs Együttműködés 3 A bejelentés a 2003. július 3-6. EFQM Tanulási Konferencia- EOQ Kongresszus rendezvényén hangzott el.

51

Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO) kórház akkreditációs rendszert (nevében már az 1987-es stratégiai megújítást és az indikátorok fokozatos bevezetését követően az egészségügyi intézmények akkreditálása szerepel), mely világszerte számos nemzeti valamint nemzetközi standardizálás illetve akkreditálási eljárás létrehozásának alapjául szolgált4.

A standardok lényegében szakmai alapokon nyugvó kijelentések, amelyek az egészségügyi szolgáltató szervezet elérni kívánt állapotát írják le.

A standardok megfogalmazása bár jelentősen eltér a minőségmenedzsmentben ismert szabványok nyelvezetétől, a standardizálás folyamata a tapasztalati eredmények követelménnyé alakítása kapcsán mégis nevezhető egyfajta szakmai (kvázi) szabványosítási tevékenységnek. Az akkreditációs eljáráson5 keresztül az általánosan elfogadott standardok alapján szakmai tevékenység optimális színvonalának elérése a cél, fő vizsgálati területe a „hogyan működik és hogyan kellene működni?”.

Az egészségügyi ellátórendszer reformjának részeként az 1990-es évek végére az akkreditációs szervezeteket és eljárásaikat megújították, hangsúly került a stratégiai irányításra, a folyamatszemléletre, a mérésen alapuló döntésre, melyhez a minőségirányítás nemzetközi szabványait illetve módszereit is felhasználták (Pl. Kanadában az akkreditációs standardok továbbfejlesztése az ISO 9000: 2000 filozófiája alapján, a világon legjobban működő indikátor program, az Evaluation and Quality Improvement Program (EquiP) fejlesztése Ausztráliában a statisztikai szabványok alapján).

4

Pl.: Franciaország, skandináv országok, Ausztrális és Új Zéland, Dél- és Közép Amerika országai, Dél-Afrikai Köztársaság, Japán 5 Az akkreditáció jelentése: hitelesítés. Akkreditációs eljárás során valakinek vagy valaminek a hitelességét megadják, növelik, azaz szakmai működését engedélyezik.

52

Az akkreditáció célja fokozatosan a képzés, a minőségtudatosság meghonosítása lett, a szakmai tevékenységek permanens minőségfejlesztése kapcsán a megfelelésvizsgálatot is ennek rendelik alá. Az értékelés módszere többfokozatú, melyet az egészségügyi akkreditáló szervezet egészségügyi végzettségű és jelentős egészségügyi gyakorlattal rendelkező szakemberei végeznek egy alaposan kidolgozott és nyilvánosságra hozott értékelési (pl. JCI pontozási) rendszer alapján. Napjainkban egyre inkább megjelenik a standardoknak az ISO 9000-el illetve egyéb TQM eszközökkel való integrálása (pl. EU tagországok, Kanada, USA FMEA - 6Szigma – ISO 9000 projektek). Eközben az akkreditációs standardok is globalizálódtak, fejlesztésük a különböző nemzeti akkreditációs törekvések és gyakorlat harmonizálása, a legjobb gyakorlat széleskörű megvalósítása irányába lépett előre, abból a célból, hogy ezáltal a világ különböző országaiban nyújtott egészségügyi szolgáltatások összehasonlíthatóvá váljanak (Pl.: A Nemzetközi Egészségügyi

Minőségügyi

standardfejlesztés

nemzetközi

Társaság elveit

(ISQua)

2000-re

és

akkreditáló

az

kidolgozta

a

szervezetek

akkreditálásának kvázi szabványát, megalakította a Nemzetközi Akkreditációs Szövetségét).

1.3.1. A nemzeti egészségügyi standard fogalmának szüksége Hazánkban az elsőként kiadott standardok az Egészségügyi Minisztérium által 2001-ben közzétett Kórházi Ellátási Standardok (KES), egyelőre nem fedik le sem a teljes ellátó rendszert sem az adott egészségügyi szolgáltató szervezet folyamatait. Mivel nem lett felhasználva a mintájául szolgáló 1996-os JCAHO teljes struktúrája és felülvizsgálati módszere (akkreditáció), még jelentős fejlesztésre van szüksége: nem határoznak meg követelményeket például az információmenedzsmentre, a folyamat- és a rendszerszemléletnek megfelelő

53

standard csoportok (pl. eredménystandardok) még hiányoznak, a felülvizsgálat módszere nincs meghatározva, a felülvizsgálati eljárása a „tanúsítás” az akkreditáció6 helyett, a tanúsítást a Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) által akkreditált, független tanúsító szervezetek végzik. Magyarországon tehát a standardoknak való megfelelés értékelése egy kevert üzleti - mondhatnánk, hogy integrált - folyamat, hiszen profitérdekelt, független tanúsító cégek egyik üzleti tevékenysége közé tartozhat az egészségügy specifikus standardok értékelése, amennyiben adott tanúsító megszerzi a NAT akkreditációt. Tehát nem egy arra feljogosított, kijelölt egészségügyi akkreditáló szervezet akkreditálja közvetlenül az egészségügyi szolgáltató szervezetet! A tanúsító cégek akkreditálása is egy kevert, integrált folyamat, mivel alapját az MSZ EN 45012 szabvány és a standard alapú értékelés nemzeti felülvizsgálati eljárása hiányában a NAR-20-X („Az egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszerét tanúsító szervezetekre vonatkozó szakma-specifikus követelmények az MSZ EN 45012 szabványhoz”)

képezi, mely az egészségügy piacán működő auditorokra határoz meg a követelményeket. A minősítési eljárás ezért sok szubjektív elemet tartalmaz, a rendszerek gyakorlatban megvalósuló integrálási tendenciáira és az ehhez kapcsolódó integrált tanúsítási gyakorlatra képtelen reagálni (pl. nem értelmezi az audit-team fogalmát vagy az integrált audit/audit-team fogalmát). A KES mára (3. verziója jelenleg van kiadás alatt) újabb és újabb szakmai ellátási területen gerjesztett standardizálási folyamatot (pl. járóbeteg ellátás, alapellátás, védőnői szolgálat), amelyre az egészségügyi szolgáltató szervezetek a különböző standard-gyűjtemények integrált alkalmazásával válaszolnak vagy inkább az integrálás lehetőségének kérdéseit feszegetik. A tanúsítók újabb standard-követelmények szerinti akkreditálása szintén kérdőjeleket állít elénk, nemcsak szakmailag, hanem pénzügyileg is, ugyanis az akkreditációs költségek

6

Az akkreditálásról szóló törvény csak a laboratóriumok, tanúsító és az ellenőrző szervezetek akkreditálását teszi lehetővé a Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) számára. Az egészségügyi szolgáltatók illetve szolgáltatások akkreditálására e törvény nem vonatkozik.

54

tanúsító cég általi elviselhetősége és az egészségügyi intézmény tanúsítási költségérzékenysége kölcsönhatásban vannak egymással. A különböző standard-gyűjtemények a nemzetközi változások és a hazai tapasztalatgyűjtés kapcsán folyamatosan revízió alá kerülnek. Az egészségügy irányításért felelős, mindenkori minisztérium beépíti az új irányelveibe a standardok alkalmazásának gyakorlati eredményeit az érintettek széles táborának valamint a szakmai és a minőségügyi társadalmi szervezetek, fórumok a bevonásával. Ezért is fontos, hogy a DEMIN-Q-n is felmerüljön a nemzeti egészségügyi standard fogalom bevezetésének szüksége.

Mindezek alapján egyértelmű, hogy a standard alapú akkreditáció és a minőségirányítás nem állítható szembe egymással, hanem együttes (integrált) alkalmazásuk bevezetésére és felülvizsgálatára kell lehetőséget találni7.

1.4. Hogyan teszi hatékonyabbá az irányítási rendszerünket az integrálás? A tapasztalatok szerint a szervezetek nem értelmezik egységesen az integrált8 irányítási rendszert, nincs ez másként az egészségügyi ellátórendszerben sem. Szűken értelmezve integrált rendszeren azt értik, ha egy irányítási rendszer egyesül a működési folyamatokkal, az általános irányítási funkciókkal. Egy másik értelmezés szerint két vagy több irányítási rendszer együttes bevezetését és fenntartását tekintik integrált irányítási rendszernek. A

minőségközpontú

irányítási

rendszerek

hatékony

kombinálási

útját

tulajdonképpen Seghezzi készítette elő az „Integrált minőségirányítás – a St. Gallen-i koncepció” c. könyvében [12]. A mű második kiadásában az ISO

7

A megállapítás az Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium által 2004. április 15-én szervezett konszenzus konferencia üzenete is egyben. 8

Integráció/integrálódás: egységesülés, összegződés, egyes részek egyesülése egésszé (Forrás: az új Bakos Idegen szavak és kifejezések szótára. Akadémiai Kiadó, 2003.)

55

9000:2000-es

új

modelljére

eleve

úgy

tekint,

mint

az

integrált

minőségirányítás (IQM-Integrated Quality Management) alapjára. Az Európai Unió 2004 elején felhatalmazta az Európai Szabványügyi Bizottság (CEN – Comité Européen de Normalisation) CEN/BT 142. ISO 9001:2000 TS Szakmai

bizottságát

az

EN

ISO

9001:2000-es

modell

egészségügyi

értelmezésére. Az ajánlás lehetővé teszi, hogy minden tagország egységesen értelmezhesse a szabványt, illetve a meglévő minőségirányítási rendszereik fejlesztéséhez valamint egyéb irányítási rendszerekkel és minőségmodellekkel való integrálásukhoz adjon alapot. Az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek már az indulás pillanatában más és más indíttatással látnak hozzá az irányítási rendszereik integrálásához. Az valószínű, hogy az egyes szervezetek között eltérés mutatkozhat annak megítélésében, hogy a minőségirányítási rendszer bevezetése mekkora léptékű változást eredményezett az életében. Természetes, hogy ott, ahol az alaprendezettség feltételeinek megteremtését egy ilyen rendszer építésétől várják, egészen más eszközökkel, egészen más hatást lehet elérni, egy nálánál fejlettebb, a rendszereit már magasabb érettségi fokon tartó szervezethez képest (ahol példának okáért több éve külön-külön tanúsított rendszerek működnek). Az ISO 9001 szabvány is felhívja a figyelmünket arra, hogy „Egy minőségirányítási rendszer alkalmazása a szervezet felső vezetőségének stratégiai döntésén alapuljon.”9 Üzenete többek között annyi, hogy el kell kerülni a rendszerintegrálás során is azt a helyzetet, amikor a szervezet tudathasadásos állapotba kerülhet azáltal, hogy éli a jól megszokott életét, és e mellett rendszereket építget illetve integrálja azokat.

9

EN ISO 9001:2000, 0.1 fejezet

56

Megfigyelhető, hogy egy stratégia, egy változás (egy minőségirányítási rendszer bevezetése is az) a szervezeti kultúra szűrőjén keresztül ér el az egyes emberekhez[11] . Mivel az integrált minőségirányítási rendszer állandó fejlődésben van, a dinamikus modell lehetővé teszi a TQM irányába történő tökéletesítést, ennek megfelelően legnagyobb figyelmet a munkatársak, a humánerőforrás

menedzsment

kapja.

A

TQM

szemlélet

folyamatos

meghonosítása érdekében pedig mind a belső vevői (munkatársak), mind a külső vevő igények (érdekelt felek) proaktív, elébe menő fejlesztésére valamint elégedettségük fokozására kell törekedni. Az

integrált

irányítási

rendszer

filozófiai

alapját

a

folyamat/rendszerszemléletű megközelítés jelenti (Megj.: értelmezését lásd a könyvben). Előfordulhat, hogy a korábban egymással párhuzamosan működő rendszerek folyamatai közül egyes folyamatok felértékelődnek (pl. környezeti hatások értékelése /KIR/ és az egészségügyi technológiai elemzés /ETE/ integrációja kapcsán), némelyek egyszerűsödnek, esetleg stratégiai értéküket veszítik (pl. korábbi fertőzések felügyelete, környezetbakteriológiai vizsgálatok szabályozása /GHP/ és az új szemléletű infekciókontroll /KES/ irányítása), integrált megközelítés

kapcsán.

elengedhetetlenek diagnosztizálásához,

azok

Ehhez a

a

folyamatintegráló

minőségtechnikák,

súlyozásához,

értékeléséhez

mely és

tevékenységhez a

folyamatok fejlesztéséhez

alkalmazhatók (Megj.: e technikák alkalmazásáról részletesen olvasható a könyv 3. és 16. fejezetében). Az

integrált

irányítási

rendszer

dokumentációjának

ki/átalakítása

a

folyamatszabályozással egyidejű ésszerűsítő tevékenység lehet, ha sikerül helyesen értelmezni a már meglévő előíró jellegű dokumentumok között átívelő kapcsolatokat és szabályozási súlyokat. Egy helyesen értelmezett integrálás 57

eredményeképpen a rendszer dokumentációja többé nem a bevont szabványokon illetve szakmai rendszereken, hanem a működési folyamatok rendszerén fog alapulni. A vezetéstől elvárt, erőforrásokról való gondoskodás

követelménye egy

rendszerintegráció esetén nem annyira tárgyi jellegű, mint inkább szellemi, módszertani eredetű kell, hogy legyen (pl. a harmonizált rendszertervezés érdekében felerősödik a projekt- és a változásmenedzsment szerepe, az integrált szemlélet

oktatásának

és

tudatosításának,

a

rendszerdokumentáció

„bevéséséhez” új folyamatokra van szükség, harmonizált rendszerértékelési tevékenységeket kell bevezetni, a munkatársak kompetenciafejlesztését kell megvalósítani). Az

információközvetítési

folyamatoknak

a

hatékony

külső

és

belső

kommunikációt kell támogatnia. Ezek előirányozhatják az addigi információs kultúra gyökeres megváltoztatását, mert a szervezeten belül minden irányban ismerni kell az információs utakat, az alrendszerek nem kommunikálhatnak saját megszokott határaikon belül. Megjegyzem, hogy jelenleg a korszerű információtechnológiai módszerek és eszközök ugyan jelen vannak az egészségügyi ellátórendszerben, de az a tapasztalat, hogy kevés helyen szolgálják ki maximálisan az integrált minőségirányítási rendszer igényeit (az informatikai

rendszerek

kevés

helyen

integráltak),

kapacitásuk

kihasználtságának iránya pedig még mindig inkább keresleti, mint szolgáltató jellegű.

58

2. Az integrált szemléletű auditálás 2.1. Az integrált szemléletű auditálás fogalmának szükségessége Az egyre inkább terjedő integrált minőségirányítási rendszerek auditálásának komplex megközelítése kapcsán felvetődik egy új fogalomnak, az integrált szemléletű auditálásnak a meghonosítása. Az integrált szemléletű megközelítés tulajdonképpen azt jelenti, hogy az ISO 19011 auditálási alapelveire építve az integrált minőségirányítási rendszer auditálásának programja (tervezése, eljárásai, irányítása) beépíti azokat a tapasztalatokat, melyek lehetővé teszik az egyes alrendszerek felülvizsgálati követelményeinek és szakmai specialitásainak egymással összehasonlítható értelmezését, kiemelten az auditorok speciális képzettségére és gyakorlatára alapozó auditori felelősségek és hatáskörök megosztására.

Az

audit

szakszerűsége

nagy

mértékben

múlik

az

auditcsoport összeállításában részt vevő szereplőkön és eszközökön, módszereken. Ezért az auditorok minősítésének jelentősége az integrált rendszerek

auditjainál

felfokozódik.

Az

integrálási

szemlélet

a

folyamatszemléletű auditálás módszerére alapozva a különféle auditálási követelményeket rugalmasan összegzi az alkalmazó egészségügyi szolgáltató szervezetek egyedi megoldásai alapján. Az integrált szemléletű auditálás akkor közelíti meg jól az egyes auditálási fajták szervezését és lebonyolítását, ha végső soron a szakmai hatékonyság elősegítése mellett az audit az idő- és költségráfordítások csökkentését is eredményezi. 2.1 Az integrált minőségirányítási rendszerek auditálásának kulcspontjai A) A minőségirányítási rendszer folyamatainak auditálása Az auditnak azokra a folyamatokra kell koncentrálnia, amelyek a célok elérése szempontjából elengedhetetlenek. Ezeknek kapcsolódniuk kell az alap és az integrált követelményekhez, ha ez értelmezhető.

59

A folyamatok auditálásának része “horizontális” auditálás a folyamatok minden elemén át, követve a bemeneteket, kimeneteket és méréseket. Az audit folyamat megkíván továbbá “vertikális” auditot, amely vizsgál kapcsolódásokat, vevői (betegek és munkatársak) elégedettséget, politikát és kommunikációt. B) Figyelemmel kísérés és mérés folyamatainak auditálása Az integrált irányítási rendszerek felülvizsgálatánál fontos, hogy az auditor megértse, hogy a mérések és az információk figyelése milyen módon járul hozzá az egészségügyi ellátás minőségének folyamatos fejlesztéséhez, a rendszer eredményességének javításához.

C) Az auditori/audit-team kompetencia, mint a klinikai hatékonyság fejlesztésének eszköze Az audit folyamatával szembeni bizalom és az abban való megbízhatóság az auditot végrehajtó személyek felkészültségétől függ. Ahhoz, hogy valaki auditor legyen, az illető személynek elfogadható személyi tulajdonságokkal kell rendelkeznie és igazolnia kell, hogy azon ismeretek és képességek alkalmazására képes, amelyek az audit elvégzéséhez szükségesek. A hangsúly tehát az ismeretek alkalmazási képességén, a kompetencián és korántsem a képzettség igazolhatóságán alapszik. Az ISO 19011 szabvány illetve a NAR-20-X általánosságban meghatározza, hogy milyen személyes tulajdonságokra és szakértelemre van szüksége az auditoroknak. Az egészségügyi szolgáltató szervezetek irányítási rendszereinek értékeléséhez ezen általános tulajdonságokon és szakértelmen kívül további, rendkívül összetett jártassággal és készségekkel (értve ez alatt a szakmai és minőségmenedzsment ismereteket) kell az auditoroknak rendelkeznie. Ezeknek az

elveknek

a

betartása

az

előfeltétele

annak,

hogy

olyan

audit

következtetésekhez jussunk, amelyek fontosak és kielégítők és biztosítják, hogy

60

az auditorok egymástól függetlenül, azonos körülmények között, azonos végkövetkeztetésre jussanak. Ezért az auditoroknak is olyan alapelveknek kell megfelelniük, melyek nemcsak szakmai, hanem nagyobb részt emberi tényezőket tartalmaznak. D) Az integrált minőségirányítási rendszerek auditorainak speciális ismeretei és képességei a) A minőségre vonatkozó módszerek és technikák ismerete, hogy az auditor vizsgálni

tudja

a

minőségirányítási

rendszereket

és

megfelelő

audit

megállapításokat és auditkövetkeztetéseket tudjon hozni (pl. minőséggel kapcsolatos terminológiák, a minőségirányítás elvei és ezek alkalmazása, a minőségirányítási eszközök és ezek alkalmazása (pl. folyamat-elemzés, statisztikai folyamatellenőrzés, ok-hatás elemzés)). b) Az egészségügyi szolgáltatások és az ellátórendszer ismerete, az egészségügyben alkalmazott illetve alkalmazható termékek és a szervezeten belüli

folyamatok

összefüggéseket,

ismerete, amelyek

hogy között

az az

auditor audit

megértse elvégzésre

azokat kerül

az (pl.

szakmaspecifikus terminológiák, eljárások, a szakmai irányelvek használata, a klinikai, a szakmai auditra vonatkozó alapismeretek,). c)

A

személyes

közreműködéséhez.

tulajdonságok Az

hozzájárulnak

auditornak

az

pártatlannak,

auditor

sikeres

igazságszeretőnek,

becsületesnek és diszkrétnek, nyíltnak, diplomatikusnak, taktikusnak az emberekkel

való

kapcsolattartásban,

figyelmesnek

felfogóképességgel kell rendelkezni, sokoldalúnak, döntésképességgel és önbizalommal rendelkezzen.

61

kell

lennie,

gyors

következetesnek lenni,

E) Az auditorok képzettségi és jártassági követelményei (Megj.: Kérdés, hogy a NAR-20-X biztosítja-e mindezt?) A

szükséges

felkészültség

megszerzéséhez,

amellyel

egy

auditornak

rendelkeznie kell, az illető személynek: a)

Befejezett tanulmányi végzettséggel kell rendelkeznie, amely megfelelő

mértékű ismeretek és képességek megszerzését igazolja illetve ezen ismeretek gyakorlatban történő alkalmazását biztosítja b)

Szakmai tapasztalattal kell rendelkeznie (beleértve az adott terület

szakmai ismereteit), egy vezetői vagy szakmai beosztásban, amelyhez szükséges ítélőképesség, problémamegoldó képesség, kapcsolattartás más vezető személyekkel vagy hivatali kollégákkal, egyenrangú ügyfelekkel vagy egyéb érdekelt felekkel. c)

Rendszeres auditor képzésben kell részt vennie, amely hozzájárul az

ismeretek és képességek fejlesztéséhez. A képzés megvalósulhat belső vagy külső szervezés keretében, azonban törekedni kell az akkreditált illetve egészségügy-specifikus auditor képzettség megszerzésére. d)

Auditori tevékenységekkel kapcsolatos auditori tapasztalattal kell

rendelkeznie. Az auditori tapasztalatnak ki kell terjednie az auditálási eljárások teljes terjedelmére (beleértve az audit tervezését és végrehajtását), az egészségügyben alkalmazható minőség-rendszer szabványokra, standardokra. Ez a tapasztalat egy auditteam vezető felügyelete és irányítása mellett azonos szakterületen szerezhető meg, ügyelve arra, hogy a gyakorlati képzésnek mindig időszerűnek kell lennie. e) Az auditorok folyamatos szakmai fejlődésének követelménye A folyamatos szakmai fejlődés célja az ismeretek, képességek és személyes tulajdonságok megtartása és javítása. Ez egy sor olyan eszközzel érhető el, mint például kiegészítő szakmai tapasztalat, képzés, önképzés, minőségügyi/szakmai szervezetekben való aktivitás, konferenciák, egyéni tanulmányok, publikációk,

62

egyéb szakmai-minőségfejlesztési projektekben való részvétel. Az auditoroknak a folyamatos szakmai fejlődésüket igazolniuk kell, amelynek egyik eszköze az auditorok nyilvántartási (regisztrációs) rendszere. Belső auditorok esetében az adott egészségügyi szolgáltató szervezeteknek is célszerű lenne felépíteni az auditorok nyilvántartási és minősítési rendszerét, amely kiegészítheti az egészségügyben alkalmazott különböző személyi nyilvántartásokat. Az auditáláshoz szükséges képességek megtartása érdekében az auditorok az auditáláshoz szükséges képességüket minőségirányítási vagy ahhoz kapcsolódó egyéb integrált rendszerek auditjain való folyamatos és rendszeres részvételükkel tudják megtartani és igazolni.

F) Az auditorok értékelése Az auditorok értékelése három különböző fázisban történik: 1. első értékeléskor meg kell vizsgálni, hogy a képzettségi és jártassági követelményeknek megfelel-e aki auditor szeretne lenni; 2. az auditcsoport összeállításakor meg kell győződni róla, hogy alkalmas-e az adott csoportban az audit elvégzésére; 3. az auditor teljesítményének folyamatos értékelése, amely szükséges az ismeretek és képességek fenntartásának és javításának meghatározásához. A fentiek alapján megállapítható, hogy az integrált szemléletű auditálás kapcsán a szabványoknak és más követelményeknek való hagyományos megfelelőségértékelés mellett a hangsúly áttevődik az erősségek, a fejlesztendő területek azonosítására, az érdekelt felek elégedettségének mérésére és fokozására. Az auditoroknak ezért számos új ismeret és készség elsajátítására van szükségük: tisztában kell lenniük az önértékelés módszerével, a TQM technikákkal, rendelkezniük kell a konszenzuskeresés képességével és meg kell érteniük az integrált rendszerek működésének szabályszerűségeit.

63

IRODALOM 1. MSZ EN ISO 19011:2003 Útmutató a minőségirányítási és/vagy környezetirányítási

rendszerek

auditjához.

Magyar

Szabványügyi

Testület, 2003 2. MSZ

EN

45012:2000

tanúsítását/regisztrálását

Minőségügyi végző

rendszerek

szervezetekre

minősítését

vonatkozó

és

általános

követelmények (ISO/IEC Guide 62:1996). Magyar Szabványügyi Testület, 2000 3. EA (Európai Akkreditálási Együttműködés) 7/01:2001 Útmutató az EN 45012

alkalmazására:

IAF

(Nemzetközi

Akkreditációs

Fórum)

útmutatója az ISO/IEC Guide 62 alkalmazásához – 2. kiadás 4. IAF-ISO/TC

176-ISO/CASCO

közös

állásfoglalása

a

tanúsító

szervezetekre vonatkozó kompetenciával, a tanúsító auditorok kötelező átképzésének elvével kapcsolatban 5. NAR-20-X egészségügyi

(NEMZETI szolgáltatók

AKKREDITÁLÁSI minőségirányítási

RENDSZER) rendszerét

Az

tanúsító

szervezetekre vonatkozó szakma-specifikus követelmények az MSZ EN 45012 szabványhoz. Nemzeti Akkreditáló Testület, 2001 6. The A-Z of Quality. NHS Management Executive. London-Leeds, 1994 7. Auditorok / vezető auditorok kézikönyve. Oktatási segédanyag. SGS UNITED KINGDOM Ltd, 2001 8. CONTI, T.: A Road Map through the Fogs of Quality and Organisational Assessments. The 7th World Congress for Total Quality Management, Verona, June 2002 9. GYETVAI Gábor: ISO 9000 auditor szemmel. QualiConsult Bt., 1998 10.KOCZOR Zoltán szerk.: Minőségirányítási rendszerek fejlesztése. TÜV Rheiland Intercert Kft, Budapest, 2002

64

11.PINTÉR Csaba: A minőségpolitikától a folyamatok rendszeréig c. előadása.

elhangzott

az

ISO

9000

FÓRUM

IX.

NEMZETI

KONFERENCIÁJÁN, Balatonfüred, 2002. szeptember 12-14. 12.PÓNYAI György: Magyarországi tanúsított szervezetek átállása az új szabványos modellre európai összehasonlításban c. előadása elhangzott az ISO 9000 FÓRUM XI. Nemzeti konferenciája, Balatonfüred, 2004. szeptember 9-11. 13.SEGHEZZI, H.D.: Integration of Quality Management Concepts into Business Management. In.: Best on Quality, Vol.12, Milwauke, WI, ASQ Quality Press, 2001 14.SEGHEZZI, H.D.: Integriertes Qualitätsmanagement – Das St. Galler Conzept, 2. Aufl, Carl Hanser Verlag München-Wien, 2003 (1. Aufl. 1996) 15.SEGHEZZI, H.D..: A minőségirányítás szerepe a jövőbeli Európában. In.: Minőség és Megbízhatóság, 2004. 1. p. 3-7. 16.SHAW C.D.: Accreditation and ISO: International Convergence on Health Care Standards. ISQua Position Paper – october, 1996. International Journal Quality Health Care, 1997. 9 (1). p.: 11-13. 17.SZALAI Lívia: Az MSZT részvétele irányítási rendszerek nemzetközi tanúsításában. In.: Minőség és Megbízhatóság, 2003. 3. p. 143-145. 18.SZINTAY István – VERESNÉ SOMOSI Mariann: Minőségorientált vezetési modell. Miskolc, 2001 19.SZY Ildikó-SUSÁNSZKY Miklós: Az Európai Unió fejlesztési irányáról a minőségügy területén az egészségügyben c. előadása elhangzott az ISO 9000 FÓRUM XI. Nemzeti konferenciája, Balatonfüred, 2004. szeptember 9-11. 20.TARR Judit: Minőségirányítás az egészségügyben. In.: Minőségirányítás az ISO 9000 alapján. Dashöfer-Verlag, 2001

65

21.N-56 Annex draft: Practical Guide for the implementation of ISO 9001:2000 in Health Care Organizations (Draft: 04-02-2004) 22.N-62 Draft: Health Care Services – Quality Management System – Guide for the use of ISO 9001:2000 (Draft: 26-05-2004) 23.ISO/TC176/SC3/WG9 munkacsoport ISO/TS 21095 tervezete 24.A Minőségügy Nemzetközi Értelmező Szótára, EOQ MNB, 2003.

66

67

Integrált minõségirányítási rendszer és fejlesztési lehetõségei a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrumban Dr. Mészáros János (SZTE ÁOK Kontrolling Igazgatóság, Szeged) I., Az Általános Orvostudományi Kar története 1775-ben Mária Terézia a kolozsvári Báthory Egyetemen orvosi fakultást létesített. A királynő előbb két orvos tanárt ígért Kolozsvárra, de 1775. január 26-i rendeletével egyelőre csak a bonctan, sebészet és szülészet tanítását vezette be. A második tanszéket II. József 1787-ben állította fel. I. Ferenc alatt két új tanszéket rendszeresítettek. A fakultás Orvossebészi Tanintézet, 1789-től Classis Chirurgica, 1808-tól Facultas Medica, 1817-től Institutum Medico-Chirurgicum lett és különvált az akkor már királyi lyceumtól. Tanszékeinek száma 15-re emelkedett, 1872-ig működött önállóan. Báró Eötvös József 1870. április 7-én a Képviselőház elé terjesztette törvényjavaslatát, az új kolozsvári egyetem létesítésére, amelynek alapjául a Báthory Egyetemből fennmaradt Jogakadémia és az Orvosisebészi Tanintézet kínálkozott. A Kar jogelődje tehát az 1872. XIX. és XX. törvénycikkel Kolozsvárott alapított négy fakultásos Ferencz József Tudományegyetem, amely 1921-ben Szegedre települt. 1940-45 között Magyar Királyi Horthy Miklós Tudományegyetem, 194550 között Szegedi Tudományegyetem néven folytat orvosképzést, 1951-ben Szegedi Orvostudományi Egyetem néven különvált. 1957-ben indult be a gyógyszerészképzés önálló kari formában az orvosi fakultásból kiválva, a Fogorvostudományi Szak az Általános Orvostudományi Karon belül 1962-ben kezdi meg működését – utóbbi önálló karrá alakulása folyamatban van. 1985 az angol nyelvű orvosképzés beindításának időpontja, 1987 az angolmagyar orvosi szakfordító képzés, 1999 a német nyelvű – a budapesti Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karával koordinált – medikusoktatás, 2005 az angol nyelvű fogorvosképzés beindulásának kezdete. Az Intézmény 1987-ben felvette néhai Nobel-díjas biokémia professzora, orvoskari dékánja és rektora, Szent-Györgyi Albert nevét. Az orvos- és fogorvosképző fakultás 2000. január 1-jétől a Szegedi Tudományegyetem egyik karaként működik, s a Gyógyszerésztudományi Karral együtt alkotja a Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrumot. A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Tanácsa valamint az SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum Tanácsa határozataival 2003. július 12-i hatállyal a SzentGyörgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, mint a Ftv. 116. § (9) bekezdés alapján létrehozott szakmailag autonóm egészségtudományi centrumon belül az ÁOK betegellátási és oktatási-kutatási feladataival kapcsolatos irányítási és gazdálkodási tevékenységet kettéválasztotta. Ennek keretén belül: 1. A Ftv. 116. § (3) bekezdés a), illetve c-e) (beteg-ellátó tevékenység, egészségmegőrző tevékenység, regionális ellátási tevékenység illetve ágazati kutató-fejlesztő tevékenység) és (4) bekezdés (egészségügyi szak- és továbbképzés) feladataival összefüggésben lévő irányítási jogkörrel a centrumelnököt ruházta fel, míg az akadémiai jellegű, oktatási-kutatási tevékenység irányítása dékáni hatáskörben maradt. 2. Ehhez igazítva kialakította a betegellátási tevékenység management feladatait ellátó Centrumelnöki Hivatal és Centrum-ÁOK Gazdasági Igazgatóság, valamint létrehozta a Centrum-ÁOK Kontrolling Igazgatóság szervezetét.

68

Ezen folyamat továbbfejlesztéseként, az ÁOK Kari Tanácsa kezdeményezésére a SZTE Egyetemi Tanács 2005. január 1-jei hatállyal létrehozta az ÁOK betegellátó szervezeti egységeiből az ÁOK Klinikai Központ nevesített szervezeti egységet.

II., Kontrolling rendszer kialakítása 2004. tavaszán kari tanácsi határozat alapján létrehozásra került a Kontrolling Igazgatóság. Struktúráját tekintve a Minőségügyi Osztály, a Kontrolling Csoport és az Informatikai Osztály tartozik hozzá. Az Igazgatóság feladatai közül kiemelt szerep jutott a klinikai tervmegállapodások rendszerének kialakításának és megvalósításának. A klinikai tervmegállapodások lényege, hogy egy évre előre meghatározzák a klinikai szakmák tervezett bevételeit és a működésük feltételeit

biztosító

kiadásait.

Mindezzel

párhuzamosan

az

egyes

betegségcsoportok ráfordítás szükségletének elemzésével megkezdődik a kiemelten nehéz gazdasági helyzetben lévő klinikai területek kontrolling elvű átvilágítása. A jelenlegi rendszernél sokkal mélyebb megbontásban kerültek a kontrolling költséghelyek megbontásra, különös tekintettel az egyes klinikákon belül

működő

osztálystruktúrára

és

a

műtéti

költséghelyekre.

A progresszivitás csúcsán elhelyezkedő klinikákon realizálódó betegellátás szakmai, működési és közgazdasági folyamatai ma már olyan bonyolult rendszert alkotnak, hogy fenntartásuk, racionális irányításuk, üzemgazdasági szemléletű gazdaságirányítási informatikai rendszer nélkül nem lehetséges. A Klinikai Központ vezetése ezen igényt felismerve 2004. évben döntött az SAP gazdaságirányítási rendszer mellett, melynek beüzemelése befejeződött és éles tesztüzeme - az egyetemi TÜSZ rendszerrel párhuzamosan - megkezdődött. Az új rendszer –Universitas gazdaságirányítási rendszertől elkülönítve, azonban a költségvetési szerv adatszolgáltatási igényének megfelelve biztosítja az önálló részjogkörű

gazdálkodási

egységgé

váló

Klinikai

gazdaságirányítási és kontrolling feladatainak ellátását.

69

Központ

vezetői,

A Klinikai Központ mindenkor törekedett és törekszik az egészségügyi ellátásban a minőségi színvonal folyamatos emelésére, a környezeti terhelés csökkentésére

és

a

munkatársak

biztonságos

munkakörülményeinek

megteremtésére. Valamennyi klinikai betegellátó egység legfőbb célja, hogy az egészségügyi szakellátás teljes folyamatában a szakmai eredményesség, a hatékonyság, gazdaságosság érvényesüljön és az egyre javuló ellátási színvonal eredményeként intézményünkből a betegek elégedetten távozzanak. A Klinikai Központ gyógyító feladatának a szakmai igényesség folyamatos emelésével kíván megfelelni, s ennek érdekében kidolgozta, bevezette és működteti az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány, valamint a Kórházi Ellátási Standardok kézikönyvben megfogalmazott követelményeket kielégítő integrált irányítási rendszerét. III. Minőségirányítási Rendszer kialakítása Az

ÁOK

Klinikai

Központ

integrált

minőségirányítási

rendszerének

kidolgozása. A

Szegedi

Tudományegyetem

Szent-Györgyi

Albert

Orvos-

és

Gyógyszerésztudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központja minőségügyi rendszerének tanúsítási folyamata, másfél éves előkészítő munka eredményeként, 2004. július elején sikeresen lezárult. Az ISO 9001:2000 és a Kórházi Ellátási Standardok követelményeinek megfelelő integrált rendszert az egyik legjelentősebb nemzetközi auditáló cég, az SGS tanúsította, a tanúsítványok átadására 2005. július 28-án került sor. A progresszív betegellátás csúcsán álló, orvosképzést folytató hazai egyetemek közül a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar betegellátó egységeit magába foglaló Klinikai Központ az első, amely a KES tanúsítással is rendelkezik az ISO 9001-es tanúsítvány mellett.

70

1.

A rendszer elemei

1.1.

A rendszer kiépítésének célja:

A betegellátás működésének szabályozása az ISO 9001:2000, ISO 14001:2004, MSZ 28001:2003 szabványok követelményeinek, valamint a KES-nek megfelelően. A megvalósítást két lépcsőben tervezzük, 2005-ben az ISO 9001 és KES szerinti tanúsítással, melyet 2006-ban kiegészülne a KIR és a MEBIR rendszer bevezetésének lehetőségével. 1.2.

A rendszer előzményei:

az Egészségügyi tv. előírásainak megfelelően minőségügyi rendszer kidolgozása kezdődött 1997-ben, pályázati támogatásból „Mintaklinika” program (1998.), minőségfejlesztési program (2002.). 1.3.

A Centrum gyógyító-megelőző ellátásának minőségügyi szervezete:

Közvetlenül a Centrum elnök írányítása alatt áll, amelyet a Kontrolling Igazgatóságon át a Minőségügyi osztály valósít meg jelenleg 2 fővel. A Minőségügyi osztály munkáját egy Minőségfejlesztési Bizottság segíti. Kialakítottunk egy központi teamet, amelyben valamennyi szervezeti egység (klinika, intézet) képviselteti magát orvosi és szakdolgozói szinten (minőségügyi megbízott és felelős). 1.4.

A rendszer kiépítettsége:

Elkészült a Kézikönyv, az eljárások, az orvosi és ápolási protokollok, a működés folyamatának szabályozása. A dokumentáció elérhetősége céljából intranet hálózat került kialakításra. Jelenleg az egységszintű dokumentációk szabályozások, formanyomtatványok egységesítése folyik. 71

Az intarnetes hálózatnyújtotta lehetőségeket szeretnénk a továbbiakban még jobban kihasználni, felgyorsítva a centrumon belüli információáramlást. Az integrált irányítási rendszer felépítéséről, működéséről általános oktatást tartottunk, a belső auditorok kijelölése és képzése megtörtént. A tervezett belső auditokat elvégeztük, valamint beteg- és dolgozói elégedettségi vizsgálatokat hajtottunk végre. 2.

Belső auditok

2.1.

Belső auditok értékelése, intézkedések

A belső auditokon feltárt hibákat csoportosítottuk és ABC analízis segítségével értékeltük. A leggyakoribb hibák kiküszöbölésére a következő intézkedéseket tettük: Az egységszintű működési rendek hiányosságainak kijavítására kialakítottunk egy egységes szerkezetet, amely alapján valamennyi klinika/intézet aktualizálta működési rendjét. Másik gyakori hiányosságként a protokollok használatának hiánya illetve a meglévők pontatlansága és elavultsága merült fel, ezért kértük az intézetektől mind az orvosi, mind pedig az ápolási protokollok felülvizsgálatát. A belső auditok során feltárt jellemző hibákat ismertettük a központi team tagjaival. 3.

Betegelégedettségi vizsgálat

3.1.

A betegelégedettségi vizsgálat eredményei

Jelen összefoglalóban csak az általános érvényű megállapításokat kívánjuk megemlíteni. A visszaérkezett kérdőívek száma korlátozza a felmérés reprezentatív jellegét. A későbbi hasonló vizsgálatokat célszerű lenne nagyobb számú

betegre

kiterjeszteni

a

felmérés

idejének

meghosszabbításával.

Jellemzően az alacsonyabb értékeket adtak azokra a kérdésekre, amelyek a szolgáltatási

körülményekkel

kapcsolatosak

(pl.

felvételi

mellékhelyiségek tisztasága, étel minősége, ill. mennyisége). 72

körülmények,

4.

Dolgozói elégedettségi vizsgálat

A vizsgálatot 2005. februárban végeztük a centrum valamennyi gyógyító egységében, önkitöltős kérdőívek segítségével. A kérdőívet minden dolgozó megkapta, kitöltése névtelen és önkéntes volt. A kitöltött kérdőívek összegyűjtése –az anonimitás minél jobb biztosítása érdekében- egy lezárt dobozban történt minden klinikán. A kérdőívkitöltés lebonyolítását a klinikák főnővérei fogták össze.

4.1.

A kiértékelés módszere

Az adatok gyűjtése Excel táblázatban történt, statisztikai feldolgozásuk szintén ezzel a programmal történt. Az egyes kérdésekre adott válaszokat összesítve is és klinikánként is kiértékeltük.

5.

Standardok, szakmai irányelvek és előírások

A minőségirányítási rendszer bevezetésének köszönhetően felülvizsgáltuk a szakmai – ápolási és orvosi – protokollok rendszerét. Az így felülvizsgált és aktualizált leírások száma már jelenleg is meghaladja az hétszázat és ez a szám folyamatosan

emelkedik.

A

protokolloknak,

mint

minőségügyi

dokumentumoknak a kezelése lehetőséget biztosít a centrum minőségügyi céljaiban megfogalmazott betegellátási színvonal további fejlesztésére; egységes kezelésük az egységes ellátás biztosítása mellett a belső kommunikációt is javíthatja. Az intraneten történő elérhetőség jelentős lépés a rendszer egységesítés és struktúráltság valamint a gyors információáramlás felé.

73

6.

Minőségi célok

A 2005-re februárban megfogalmazott minőségcélok megvalósításában már jelentős eredményeket értünk el: 6.1.

Ápolási dokumentumok egységesítése

A II. negyedévben már egységes borítólappal (4 oldalas általános ápolási anamnézis) jelennek meg valamennyi klinikán az ápolási dokumentumok. Akkreditált képzés keretében valamennyi klinikai terület bevonásával a továbbfejlesztés lehetőségét teremtettük meg. 6.2.

Hosszú ápolású napok számának csökkentése

6.3.

Laborrendszerek elektronikus úton történő információáramlásának bevezetése

6.4.

Központi laborok akkreditációja

A Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet akkreditációja 2005. júniusban megtörtént, a Klinikai Kémiai Intézet akkreditációja ősz végére várható. 6.5.

Egységes teljesítmény értékelési rendszer bevezetése. Ez alapján a tavalyi értékek teljesítése

Az értékelési rendszer bevezetése megtörtént. Az értékelés negyedévente történik, az elszámolás miatt negyedéves csúszással. Az első éves eredmények értékelése megtörtént. 6.6.

AMI halálozási arány csökkentése intézményi szinten

Ezzel az országos értékelésű indikátorrendszerhez kapcsolódunk, értékelése év végén történik.

74

7.

A fejlesztés lehetőségei

A fenti követelmények alapján kiépített integrált irányítási rendszerünket az alábbiak figyelembevételével fejlesztjük tovább: 7.1.

a

problémamegoldó

módszerek

elsajátításával,

bevezetésével

folyamatosan javítjuk betegellátási folyamataink eredményességét és hatékonyságát; 7.2.

szakmai mutatók alapján a vezetés évente értékeli és ez alapján folyamatosan javítjuk betegellátó egységeink működését;

7.3.

rendszeres ellenőrzések révén lépéseket teszünk a környezeti terhelés csökkentésére és a munkatársak biztonságos munkakörülményeinek fokozatos javítására;

7.4.

folyamatosan törekszünk a betegek és az érdekelt felek szükségleteinek megismerésére és azok teljesítésére. Tevékenységünk során mérjük és értékeljük betegeink és az érdekelt felek elégedettségét és vezetésünk gondoskodik arról, hogy ezen igényeket követelményekké alakítsák és teljesítsék;

7.5.

munkatársaink oktatásán és képzésén keresztül biztosítjuk az igényelt és szükséges orvosi és ápolási szakmai színvonalat.

7.6.

Klinikai Kiválóság modell kritériumrendszerének kidolgozása, bevezetése

A fentiekben megfogalmazott elvek és a nyújtott szolgáltatások minőségének folyamatos javítása a felső és középszintű vezetés felelőssége és állandó feladata. A kitűzött célok elérése érdekében nélkülözhetetlen, hogy valamennyi klinikai munkatársunk elkötelezetten vegyen részt ebben a munkában a Klinikai Központ H3 rendszerében foglaltak szerint. HELYESEN 75

SZAKMA SZABÁLYAI SZERINT HIBÁTLANUL MINDENKOR MINŐSÉGI MUNKA HATÉKONYAN HATÁROZOTTAN, HATÁSOSAN, HASZNOSAN

76

77

Nézőpontok - a rendszerintegráció felületei Fábián Zoltán (SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum ÁOK, Klinikai Központ, Szeged) Ha azt a kifejezést halljuk, rendszerintegráció, vagy integrált rendszer, többnyire arra gondolunk, hogy egy ISO 9001-es minőségirányítási rendszerhez egy másik – KIR, MEBIR, IBR, KES, vagy más rendszer kapcsolódik. Azonban, ha nem a minőségügy oldaláról nézzük, mást is jelenthet. Két önálló egység, vagy akár különböző vezetési stílusok integrációját. Próbáljuk meg az integrációt a szótárakban

szereplő

meghatározás

szerint

értelmezni:

egységesítés,

egybefoglalás, összevonás. Már önmagában a minőségügy is egy nézőpontja a szervezet működésének. Az előadás célja, hogy felhívja a figyelmet azokra a megközelítési lehetőségekre, amelyeket egyesítve működhet sikeresen bármely ágazatban egy szervezet. Bár az alábbiakban leírtak konkrét megoldásról szólnak felvillantva néhány szempontot (sokszor a teljesség igénye nélkül), de reményeink szerint az alkalmazott gondolatmenetet mások is tudják hasznosítani. Sajátos helyzetet mutatunk be a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központ esetében. Már az intézmény integrációra

neve utal.

is

SZTE

többszörös A

Szegedi SZGYAOGYC

Tudományegyetem 2000-ben 7 önálló intézmény integrációjával jött létre. Ezen túl a Centrum az orvosi és a gyógyszerész kar együttműködéséből jött létre. Külön sajátosság, hogy a betegellátó

egységek

–

melyek

ÁOK

GYTK

Klinikai Központ

1. ábra A Klinikai Központ helye az a egyetem szervezetében

78

Klinikai Központot alkotják, szintén önálló egységek (klinikák, intézetek) jóval nagyobb önállósággal rendelkeznek, mint egy kórház osztályai. A klinikákon az oktatás-kutatás-betegellátás hármas funkciója szintén a tevékenységek egyfajta sajátos

integrációját

jelenti.

A

klinikák

önállósága

a

minőségügyi

tevékenységükben is éreztette hatását, hiszen minden klinika saját útját járva, saját szisztéma szerint sajátosan értelmezte az Egészségügyi törvényben kötelezően előírt minőségbiztosítási rendszer megvalósítását. Néhány éve egy minőségügyi előadáson a hallgatóság egyik tagja jegyezte meg, amikor legalább tizedszer látta felvetítve ugyanazt az ábrát: „A PDCA általánosabb, mint a relativitáselmélet.” Tulajdonképpen annyira frappánsan leírja valamennyi tevékenységünket, hogy valóban kihagyhatatlan bármely minőségüggyel kapcsolatos előadásból. Ugyanakkor megpróbáltuk a PDCA ciklust egy sajátos ábrában megjeleníteni, melyben a minőségirányítás és a kommunikáció felülete új dimenziót ad és komplexen kezeli a működés modelljét

Mérés, elemzés Kommunikáció

Mérés, elemzés

Működés szabályozása Rendszer felülvizsgálat

Irányítás, stratégia

,

célok

a

Rendszer

és

működés és

fejlesztése

C

Rendszer felülvizsgálata és fejlesztése

dokumentálás

A

Működés

D P

Irányítás, stratégia, célok

2. ábra

79

szabályozás a

A „kocka-modell”

érdekes

megközelítésekre

ad lehetőséget, más-más

nézőpontból vizsgálhatjuk működésünket, ami sok esetben segít, hogy ne hagyjunk ki egyetlen fontos szempontot sem. A fenti modellhez hasonlóan a rendszerintegrálás felületeit is meghatározhatjuk. Persze ezek a felületek nem kőbe vésett parancsolatok, még az sem biztos, hogy ugyanannál a szervezetnél két párhuzamosan működő team ugyanazokat a felületeket határozná meg. Nézzük tehát az integráció felületeit a Klinikai Központnál! 1. Integrált irányítási rendszer A minőségirányítási rendszer alapjaként az ISO 9001-es szabványt tekintjük. Viszont, ha már létezik, ki kell használni az ágazati előírások nyújtotta keretet és segítséget (Kórházi Ellátási Standardok), amely a betegellátás minőségét más oldalról közelíti, ugyanakkor jól ki is egészíti a 9001-es követelményrendszerét. A centrum vezetése komplett integrált rendszert kívánt kialakítani, az imént említett MIR és KES rendszer mellett környezetirányítási és munkaegészség biztonság irányítási rendszer bevezetésével. Az egészségügyi intézményekben sajátos jelentőséggel bír a KIR és MEBIR, gondoljunk csak a biológiai kockázatra és az ellátás során keletkező veszélyes hulladékokra. Rendszerünk dokumentációját már a MIR-KES-KIR-MEBIR integrációt szem előtt tartva alakítottuk ki, a tanúsítás azonban az eredeti tervtől eltérően lépcsőzetesen történik, ami talán kicsit csökkenti a dolgozókban a szemléletváltás okozta traumát. A minőségirányítási rendszer laza szabályozásnak tekinthető, a klinikák – melyek egyben tanszékek is - hagyományos autonómiáját meghagytuk. Ez a rendszer hatékonyságán rontott ugyan, de a bevezethetőséget jelentősen javította. Célunk az volt, hogy a minőségirányítási rendszerrel a stratégiai célok megvalósításának

szabályozási

keretrendszerét

követelményrendszer elé állítva a klinikákat.

80

alakítsuk

ki,

egységes

2. Tevékenységek integrálása FINANSZÍROZÓ

Megfelelő egyensúlyt kell teremteni az

egyetemi

sajátosságból

adódó

oktatás-kutatás-betegellátás

hármas

egységében.

oktató,

miközben

Hiszen a

egy

oktatás ORVOS

BETEG

rezidenseknek

3. ábra

gyógyítás

kutatás

magyarázva saját kutatási területén beteget lát el, egyszerre végzi mindhárom tevékenységet.

Az

orvosi

ellátás

már

önmagában

is

többszörös

követelményrendszert határoz meg: a szakma szabályai, a betegek igényei, az OEP elvárásai. Másrészről orvosi és ápolási tevékenység is (csak így halkan, zárójelben: gazdasági is). Kicsit talán túlságosan is idegen, mérnökiközgazdasági megfogalmazás az, hogy a betegellátás is optimalizálási feladat: a lehető legnagyobb egészség-nyereség elérése – a leghamarabb, legrövidebb úton, legolcsóbban, legkisebb fájdalommmal, legkevesebb ráfordított energiával, stb. Persze ezek nem mindegyike értelmezhető egy-egy adott esetben ugyanúgy, de jelentős hibát követhetünk el, ha valamelyik szempontot anélkül hagyjuk ki, hogy végig ne gondoltuk volna szerepét. Vajon le lehet-e írni a betegellátási tevékenységeket egyetlen hatalmas folyamatábrában? Meggyőződésem szerint igen, de ez maradjon inkább csak teoretikus lehetőség, abból kiindulva, hogy az orvoslás is empirikus tudomány, a biológia törvényszerűségeit követve. Egy orvosegyetemen leírni az orvosi tevékenységet? Igazán nem jelenthet problémát. De kértek már meg egy művészettörténészt, hogy röviden mutassa be Michelangelo müvészetét, vagy matematikust, hogy 3 mondatban magyarázza el Bolyai geometriáját? Nos, a protokollok készítése nálunk sem egyszerű feladat, különösen akkor nem ha annak olyan tevékenységet kell leírnia, amely több klinikán vagy intézetben is megjelenik. A protokollokat két csoportra osztottuk: egyik az általános, az egész klinikai központra kiterjedő szabályozás, míg a

81

másik csak az adott szervezeti egységben érvényes. Az általános protokollok aránya jelenleg csak kb. 5%! 3. Szervezeti szintek rendszereinek integrálása A különböző szervezeti szintek különböző feladatokat oldanak meg, ami a nagyfokú autonómia miatt sokszor teljesen más megközelítést alkalmaznak, sőt sok esetben azonos feladatok értelmezése is lényeges eltérést okoz a megoldásokban. Ez nem okozhat problémát, hiszen teljesen természetes, hogy az egyetem egészére érvényes rendszerhez igazodnak a kisebb egységek: a karok, azokhoz az intézetek, tanszékek. Csakhogy… Konkrét példánál maradva vizsgáljuk meg 3 különböző szint minőségügyi rendszerét: SZTE minőségértékelési rendszere – Klinikai Központ minőségirányítási rendszere – Központi Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet akkreditációs rendszere. 3

különböző

szint,

különböző

részletességű

szabályozás,

különböző

tevékenység. Ami pedig a gondot okozza: különböző a rendszer kialakításának időpontja! Hiszen a pontosan definiált, részletes szabályozású akkreditációs rendszer készült el először, majd a minőségirányítási rendszer kialakítása történt meg, míg az egyetemi minőségértékelési rendszer kialakítása jelenleg is zajlik. Tehát a hierarchia középső szintjén egyet tehetünk: elfogadjuk a szigorúan rögzített

akkreditációs

rendszert

és

sajátunkat

próbáljuk

megfelelően

összehangolva integrálni a másik kettőhöz. A rögzített rendszerhez megkeressük a fix kapcsolódási pontokat, a nagy rendszer végső formába öntését pedig nem várjuk meg, hanem aktívan részt veszünk annak kialakításában, így tudunk a lehető legnagyobb közös felületet kialakítani. Ez a példa egy fontos szempontra is felhívja a figyelmet: bonyolult, nagy szervezeteknél döntő fontosságú lehet a kialakított rendszer változásra való képessége, hajlékonysága. Ha nem tudunk gyorsan reagálni a szervezeti változások okozta szabályozási anomáliákra – legyen az hiány vagy túlszabályozás -, a rendszer elszakad a valóságtól, már 82

több nehézséget okozva a munkatársaknak, mint amennyi előnnyel jár működtetése. 4. Módszerek integrálása Hogyan valósítsuk meg, hogyan működtessük integrált rendszerünket? Természetesen különböző módszerek integrálásával. Alapvető, hogy a folyamatainkat pontosan leírjuk, helyesen megállapítva a kapcsolódási pontokat. Abban semmi különleges nincs, hogy több minőségügyi technikát, módszert

MAB követelmé nyek

alkalmazzunk, hiszen ezek nélkül nem is S ZTE

Centrum

EFQM önértékelés

EFQM önértékelés

lehet

működő

rendszerről

minőségirányítási

beszélni.

A

szokásos

minőségtechnikák alkalmazását itt nem részleteznénk, bár mindenképpen érdemes

BS C

stratégiai célok

s tratégiai célok

végiggondolni,

hogyan

definiáljuk

folyamatainkat, hogyan határozzuk meg a mutatószámok

mutatószámok

felelősségeket, a folyamatok kapcsolódási pontjait, a köztük lévő összefüggéseket,

4. ábra

elvárásokat. S még egy lényeges kérdés: hogyan tudjuk mindezt megjeleníteni úgy,

hogy az minden érintett számára könnyen érthető és elfogadható legyen? Tehát mi is követtük a sokak által járt utat: brainstorming, SWOT, felelősségi mátrix, folyamatábra, Kaizen, stb. Korábban nem alkalmazott módszerek megjelenését és kapcsolódását hozta az egyetem minőségértékelési rendszere. Kiindulási pontja egy EFQM önértékelés, amely alapján meghatározhatók a szervezet erős és gyenge pontjai, fejlesztési lehetőségei valamint céljai.

A célokból BSC

mutatószámokat képzünk, ezt követően pedig mind a stratégiai célokat, mind pedig a mutatószámokat lebontjuk saját szervezetünkre (hoshin kanri). Felmerülhet a kérdés, hogy miért stratégiai, miért nem minőség célokról beszélünk. Itt ki kell valamit hangsúlyozni: a minőségcéloknak nem szabad a 83

szervezet céljaitól különálló életet élniük. Ezzel biztosítani lehet az egyetemi stratégiához való igazodás mellett saját céljaink jól mérhető megfogalmazását (mellesleg leegyszerűsítve és hatékonyabbá téve adatgyűjtésünket). 5. Informatikai rendszerek integrálása Szerencsés esetben az intézmény (vállalat) teljes tevékenységének informatikai hátterét

képes

egy

biztosítani.

Az

tekinthető

ebből

szerencsésnek,

programrendszer

egyetem

azonban

nem

a

szempontból

sem

sem

átlagosnak.

A

MedSol

QSC

Informatikai rendszerek

SAP

tevékenységeknél említett oktatás – kutatás – betegellátás mindenképpen kénytelenek

hármas több

egysége programot

használni.

A

miatt vagyunk

betegellátás

ETR

5. ábra

manapság már elképzelhetetlen megfelelő informatikai háttér nélkül. Klinikai Központban az orvosi informatikai hátteret a MedSol rendszer biztosítja. Ez azonban nem alkalmas a gazdasági folyamatok leírására amelyhez az SAP rendszert vezettük be a tavalyi évben. Emellett az oktatásban résztvevő munkatársaknak használniuk kell az ETR-t, az egyetem tanulmányi rendszerét. A kialakítás alatt lévő minőségértékelési rendszer alapja a Balanced Scorecard módszer, amelyhez a tervek szerint a QPR programot fogjuk használni. Ha ehhez még hozzávesszük a nem mindenki által használt szoftvereket, néhol az alkalmazott informatikai rendszerek száma hétnél is több. Ezek egymástól teljesen független működtetése az erőforrások jelentős pazarlását eredményezi.

84

6. Stratégiák integrálása Igazán sikeres akkor lehet egy szervezet, ha dolgozóinak céljai minél nagyobb közös halmazt képeznek a szervezet céljaival. Az egyetem, a centrum, a kar, a klinikai központ, az intézetek, mind megfogalmazták céljaikat, a célok megvalósulásást elősegítő stratégiákat. De vajon ezek mennyire közösek, ezekkel mennyire tudnak azonosulni dolgozóink? Az egyes csoportok, a különböző klinikák, tanszékek, de az orvosok, ápolók egyéni céljai más-más területre helyezik a hangsúlyt. Ezek integrálása, a közös célok transzparens megfogalmazása legalább olyan fontos feladat, mint a korábban felsoroltak. A Centrum középtávú stratégiai célja, hogy regionális betegellátó központtá váljon, stabil gazdasági háttérrel, az egyetem keretein belül, folytatva a korábbi hagyományokat a gyógyító-megelőző tevékenység tervezésében, fejlesztésében. 111111111111111Ehhez ki kellett alakítania a megfelelő szervezeti hátteret, aminek eredményeképpen a Klinikai Központ a korábbi gyakorlattól eltérően saját menedzsmenttel rendelkezik (6. ábra). Ennek a menedzsmentnek a Centrum elnök Gazdasági Klinikák, intézetek

igazgatóság Kontrolling igazgatóság Minőségügyi osztály Stratégiai

Informatikai osztály

igazgatóság

6. ábra A centrum minőségügyi szervezete

85

feladata, hogy a kidolgozott stratégiát megfelelően közvetíteni tudja. Ebben alapvető szerepet kap az ábrán megjelenő két osztály: a minőségügyi és informatikai osztály.

86

Összefoglalás Az

előadásnak

nem

célja,

hogy Stratégia

komplex megoldási javaslatot nyújtson irányítási

megvalósítására. szeretnénk

rendszer

Amiben

nyújtani,

az

segítséget maga

a

vezetés

egy

Működés, tevékenységek Struktúra, szerv. szintek

Integrált irányítási rendszer

a

szemléletmód, ahogy a minőségügyre, mint

rendszerek Módszerek

bármely egészségügyi intézménynek integrált

Informatikai

7. ábra

sajátos

szempontrendszerére érdemes nézni, hogy a minőségirányítási rendszer adta lehetőségeket minél hatékonyabban ki tudjuk használni. Az

integráció

kulcsszava

az

együttműködés, ami csak akkor fejt ki szinergikus hatást, ha az együttműködő partnerek • a közös célt sajátjának is érzi, • a partnerek egyenrangú félként tekintenek egymásra, • az együttműködés felületeit megfelelően kidolgozzák és • azok a cél elérését szolgálják. A rendszerintegráció itt felsorolt nézőpontjait úgy tekinthetjük, mintha egy térbeli test különböző vetületei lennének. Ezeket elhelyezhetjük a kocka-modell felületein így külön-külön vizsgálva az egyes oldalakat, éleket (kapcsolódási felületeket) áttekinthetőbbé válhat bonyolult rendszerünk. Sok esetben ezek a vizsgálatok segítik az új ötletek, fejlesztési lehetőségek felszínre kerülését. Ezt példázza a Klinikai Központ H3 rendszere, mellyel a munkatársaink felé szeretnénk megfogalmazni a munkával kapcsolatos céljainkat és elvárásainkat:

87

HELYESEN SZAKMA SZABÁLYAI SZERINT HIBÁTLANUL MINDENKOR MINŐSÉGI MUNKA HATÉKONYAN HATÁROZOTTAN, HATÁSOSAN, HASZNOSAN

88

Globe iSOlution”- ISO rendszerek papírmentesen. Liptay Gábor (Globe System Tanácsadó Kft. Budapest) A különböző ISO szabványok (9001, 14001, 13485, stb.) szerint tanúsított cégek számára komoly problémát jelent a minőségirányítási dokumentumok kezelése, valamint a szabványok által érintett egyéb vállalati folyamatok, feladatok egységes rendszerben történő kezelése.

Manapság a cégek/intézmények már odafigyelnek arra, hogy az ISO nem csak a dokumentumok kezeléséből áll, és találhatunk olyan szoftvereket a piacon, melyek támogatják az ISO-szabványok további fejezeteit is, egységessé téve a komplett minőségirányítási feladatokat. Hazánkban is kialakul egy úgynevezett negyedik generációs dokumentumkezelés, mely már nem csak az általános iratokat, hanem a szervezet teljes folyamatait képes kezelni egy jól kialakított informatikai rendszer segítségével. A fejlődés legnagyobb problémája, hogy a magyar piacon későn jelentek meg a minőségirányítást támogató szoftverek, hiszen csak az elmúlt két-három évben történtek jelentős előrelépések ebben a témában. Sok szervezet a csúszás miatt egyénileg próbálta megoldani minőségirányítási- illetve szervezetirányítási folyamatainak automatizált kezelését. Nem véletlen, hogy minden nagyobb hazai vállalat rendelkezik saját fejlesztésű szigetrendszerekkel, melyek csak egy adott feladatot képesek kezelni, és nem kommunikálnak más szoftverekkel. Ezt a trendet felismerve a Globe System Tanácsadó Kft. kifejlesztette a „Globe iSOlution” nevű szoftvert, mely a dokumentumkezelésen túlmenően az összes szabványfejezetet lefedi, így biztosítja a teljes minőségirányítási rendszer egységes kezelését (pl. reklamációkezelés, beszállítói/alválallkozói értékelés,

89

erőforrások kezelése, mérőeszközök, belső auditok, stb.). A szoftver alkalmazása könnyítés a minőségügy és a szervezet vezetősége számára, hiszen minden dokumentum egy központi helyen van tárolva, és a felhasználók csak az érvényes verziókat érhetik el. A rendszerépítések során sokszor lehet találkozni olyan cégekkel, amelyek pl.: külön informatikai rendszerben kezelik a mérőeszközöket, a dokumentumokat, a reklamációkat, stb. de jelentős részét a feljegyzéseknek papíron tartják. Ezek a szigetrendszerek annyira beépültek a szervezeti kultúrákba, hogy a társaságok akkor is ragaszkodnak hozzájuk, ha tudják, hogy a rendszer így nem egységes, és más szoftverek azt jobban kezelnék. A cégenkénti egyedi fejlesztések átka a kevés tapasztalat és a nem megfelelő szoftveres

erőforrás-ráfordítás.

Ezzel

szemben

egy

piaci

komplett

minőségirányítási megoldás, a „Globe iSOlution” mögött több szakember évekig tartó munkája és tapasztalata áll, melyet rendszerbevezetéseik során szereztek. A

minőségirányítási

/

vállalatirányítási

rendszer

támogatását

szolgáló

informatikai szoftvert, a „Globe iSOlution”-t az alábbi 8 szempont figyelembe vételével fejlesztettük ki: 1. Teljes adatok lefedése Egy olyan rendszer kiépítése szükséges, mely nem csak egy adott szabvány fejezetre koncentrál, hanem teljes megoldást kínál a szabvány kritériumait és a szervezet működési feltételeit figyelembe véve egyaránt.

90

2. Gondolkodjunk nagyban! A szervezet hatékony működése érdekében olyan rendszerre van szükség, melynek hatékony működtetésébe, fejlesztésébe a munkatársak is bevonhatóak. Tipikus bevonási terület lehet a fejlesztési javaslatok rész, vagy akár a dokumentum módosítási igény, hiszen sok esetben a legjobb ötletek azoktól jönnek, akik nap mint nap az adott folyamattal dolgoznak. 3. Folyamatok szerinti gondolkodás Bátran

mondhatjuk,

hogy

a

minőségirányítás

egyik

alappillére

a

folyamatközpontú szemléletmód. Éppen ezért olyan rendszer szükséges, melybe integrálhatóak a szervezet folyamatai, ezáltal a működés nagymértékben automatizálható. A „Globe iSOlution” egy olyan szoftver, mely képes tárolni a vállalat működési modelljét, egységes folyamatábráit, melyekhez később más alkalmazásokat is rendelhetünk. 4. Magyar nyelvi támogatás Mindenképpen fontos, hogy a felhasználók a mindennapi alkalmazás során a saját anyanyelvükön használhassák a munkájukat támogató szoftvert. 5. Megbízhatóság Érdemes háttérmotornak megbízható nagyrendszert választani (pl. Lotus Notes, DB2), ami hosszú távon megtérül, hiszen ezeknél a rendszereknél biztosított a verziókövetés és a folyamatos továbbfejlesztés is. A megbízhatóságot erősíti a jogosultsági szintek teljes körű és egyszerű kezelése, valamint a WEB-es elérés lehetősége egyaránt.

91

6. Integrálhatóság A „Globe iSOlution” integrálható más alkalmazásokkal. A szervezet működési területétől függően, például bérszámfejtő szoftverrel, vagy az SAP-val, stb. Lehetőség van külső adatbázisokkal történő kommunikációra is, mely biztosítja a költséghatékonyságot, hiszen nem kell lecserélni a rendszert azért, mert nem integrálható más rendszerrel. 7. Több szabvány kezelése A szervezetek általában az ISO 9001-es szabványsorozattal kezdenek, de nem ritka, hogy ezután kiépítik a környezetirányítási, információbiztonsági, vagy egyéb vállalatirányítási rendszert. Az új szabványokra nem kell új rendszereket bevezetni, mert a „Globe iSOlution” alkalmas több szabvány együttes kezelésére, működtetésére. Fontos, hogy a legelőször bevezetett rendszerben legyen biztosított a több szabványkezelés, mert így bármikor bővíthető lesz. 8. Testreszabhatóság Két egyforma szervezet és két egyforma működési modell nem létezik, ezért olyan

szoftvermegoldást

célszerű

választani,

melyben

biztosított

a

továbbfejlesztés lehetősége. A „Globe iSOlution” szoftver több száz minőségirányítási rendszer bevezetésének és tanúsításának tapasztalatait, valamint a tanúsítók ajánlásait figyelembe véve került kialakításra. Legfontosabb előnyei, hogy:  teljeskörű megoldást kínál,  magyar nyelvű,  integrálható más alkalmazásokkal,  több szabvány, integrált rendszerek kezelésére is alkalmas, 92

 bővíthető,  testreszabható  bevezetése hatékonyság növekedést és jelentős költség megtakarítást eredményez. Összességében elmondható, hogy a tapasztalatok azt mutatják, hogy a minőségirányítási / vállalatirányítási rendszerek kialakítása mellett fontos a hatékonyság növelése, hiszen ezen támogató szoftver segítségével időt nyerhetünk, és a gyors reagálásnak köszönhetően biztosított a piaci versenyelőny is.

93

94

Minőség, korszerűség, átláthatóság = Új Magyarország. Dr. Kovács Katalin (Egyesített Bölcsőde és Egészségügyi Szolgálat, Miskolc): Európa Tanács Miniszteri Bizottsága 17. számú ajánlás (1997. szept.30.) csökkenjenek a tagországok közötti különbségek • az ellátás minőségének fejlesztése kulcsfontosságú • a gazdasági megszorítások és az egészségügyi ellátás költségvetésének csökkentése miatt; • a jó minőségű ellátás magában foglalja (1) az ellátás nyújtásának strukturális és szervezeti oldalát, azaz a hozzáférhetőséget; (2) a folyamatok oldalát, ami a szakmai kiválóságot és a források hatékony felhasználását jelenti és (3) az eredményes ellátást - az eredmény a beteg jól-létét és egészségét jelenti; • az egészségügyi ellátás minőségének biztosítása tervszerű, rendszeres és folyamatos figyelmet és cselekvést követel valamennyi résztvevőtől, beleértve a kutatókat is. Hol a helyünk?! Erősségek • Tanúsított intézmények • Működő rendszerek • Minőségügyi szakemberek • Elismert képzőhelyek Lehetőségek • Adjuk át a tapasztalatokat! 95

• Benchmarking együtt-működés • Benchmarking adatbázisok • Önértékelés (EFQM kiválóság modell) • Számoljuk fel a gyengeségeket! • Adaptáljuk a legjobb gyakorlatot! • Tartsuk az egészségügyben az erőforrásokat! Gyengeségek • „nem elég ..az egészség, egészség-magatartás monitorozó rendszer • „Nem megfelelő a minőségbiztosítás rendszere, elégtelen a működéssel kapcsolatos információ gyűjtése” • „Szakmai irányítást támogató elemző, értékelő és tervezői kapacitás, intézményrendszer nem elég fejlett.” • „A dolgozók munkafeltételei- és körülményei elmaradnak…” Veszélyek • Csak papír! • Az egészségügyből a „minőségiparba” vándorol az erőforrás (pénz és szakemberek)

96

Problémafa (ok-okozat) A m u n k a k é p e s k o r ú n é p e ss é g , d e k ü l ö n ö se n a 5 5 - 6 4 é v e s k o ro s z tá l y e g é s zs é g i á l la p o ta j e len t ő se n e l m a r a d a z E U -t ó l

Az e g é s z sé g ká r o s ít ó té n ye z ő k ki k ü s z öb ö l é s e é s a fo g y as z tó v é de l e m fe j le tle n

N em m eg felelő az egészség fejlesztés i ntézm ény rends zere

A k ö z eg é s zs é g ü g yi , m u n k a eg é s z s ég ü g y i é s já r v á n y ü g y i in t é z m é n yr e n d s z e r és

E gé s z s é g -t e l e n é l et m ó d

Az egészs ég tudatosság h iánya

A z e g é sz s é g ü g y i e l lá t á so k fe l h a sz n á lá sa je l e n tő s t e r ü le t i, i ll e tv e t á rsa d alm i e g y e n l ő tl e n sé g e k e t m u t at

Az ellátó struktúra nem szüks ég letalapú, területileg egyenlőtlen, nem épül a lako sság közeli ellátás okra, illetve a rehabilitációra

A

To rz

p reve nc ió s

érd ek elts ég i

és s zű rés i l ehe tős ége k

re nd s zer a

és

ter vezé sb en és

k ap acitás o k

fe jles zté sb en

A z e l lá t ó re n d s z e r s z e rv e z e ti r e nd s z e r e , i n fr a s tr u kt ú rá j a e l a vu l t

A s zabályo zás i rendszer nem m egfelelő

A h um á n e rő fo rr á s hi á n yo s, r en d e z e tl e n ,

A z e ll á tó re n d s z e r é s a k ö zp o n t i irá n y ít á s a la c s o n y

Pa vi lo n -ren ds zer ű t elep h el y struktú ra,

h a té k o n y s á g g a l h a s z n á lj a k i a z in fo -

eg és zsé gü g yi sz akk ép zés é s fel s őfok ú h u m án erő for rás

E l é gt e le n k a pc s ol a t m á s s z a k t e rü l ete k k e l, á ga z a to kk a l

M ened zs elési (szakm ai szervezet i) problém ák

fe jl es zté s ko rs zerű tlen , ro s sz

le h e t ő s é g e it

k ia l a k u la tla n

st ru kt ú rájú

N in c s m e g fe l e lő s z in tű e gé s z sé gn e v e lé s

T úl e r ő s é rd e k é r vé n y e s í té s i k é p e sség

Célfa

A m u n k a k é p e s k o rú n é p e ss é g e g é sz s é g i á l la p o t a fe l zá rk ó z ik a z E U -h o z

Nő a beteg rendelkezésére álló információ, érd ekérvényesítő képessége javul

Az

ala cs ony kom fo rtleh etős ég

k o m m u n ik á c ió s te c h n o ló g ia

h iá ny o sak

in fr a s tr u k tú r a

A z e g é sz s é g ü g y i á g a za t v e rs e n yk é p e ssé g e , g a z d a sá g i p o te n c i á lj a ala cs o n y

Nő az egészségtudatosság

Az egészségkáros ító tén yezők csökkennek

F or rá s hi á ny

Az ellátórendszer fejlett infrastruktúrájú és modern es zközparkkal rendelkezik

Az implementáció és technológia transzfer in tézm ényren dszere kezd etleg es

A z e g és zs ég ü g y i ala p te vé k en y s ég e k n ek k e v és k ap cs o l ó d ás i p o n tj u k v an a v ers en y g az d as ág g a l

A kutatási poten ciál alacsony kihas znált -s ágú

!!!!!! Egészséges társadalom

A z e ll átó re nd sz er ki ha sz nál j a a z info rm á ció tec hn o ló g ia i, or v o st u do m á ny i é s sz erve z e ti

Nő az esélyegyenlőség a szolgált atás tartalmában, minőségében

Nő az esélyegyenlőség a szolgáltatás el érhetőségében

f ej l őd é s t erem tet te h aték o n ys á g ja ví tó

A z e g é sz sé gü g y i á g a z at v e rse n yk ép e s fen n ta rt h a t ó fe j lő d é s i p á ly án m o z o g é s g a z d a sá g i h a t ás a m u lt ip l ik a t ív

A h umánerőforrás a szükségleteknek megfelelő m értékű, min ősége magas

A korszerű menedzsment technikák széleskörűen elterjedtek

A gyógytényezőkön alapuló, illetve a nem gyógytényezős egészségturiz mus fejlődik

leh et ős ég ek et

Az egészségnevelés az oktatásban általánossá válik

A k özegészségügyi, munkaegészs ég ügyi és járványügyi intézményrendszer jó, fejlett infrastruktúrával működ ik

A l ak os s á g kö zeli

Az egészs ég fejles ztés int ézményren dszere fejlet t

A kórházi telephelyek száma racionalizálódik, tömbstruktúrák alakulnak ki

A turisztikai p otenciál alacsony k ihasználtságú

S t ra té g ia i t e r v hi á n ya m i nd e n s z i nt e n

A z e g é s zs é g ü g y i e l lá t á s o k fe lh a sz n ál á sa t erü le ti le g é s t á rsa d a lm i la g a sz ü k s é g le t e k n e k m e g fe l e l ő

A p revenció és a szű rés széleskörűen elterjedt

Z á rt, r e nd e z e tle n K+F t e v é ke n y s ég e k

Az ellátórendszer és a központi irányítás az IKT technológiát magas fokon használja

ell átá si fo rm á k, m i n t

97

a z ot th o ná po lá s, járó b ete g el látá s , k ap aci tás ai , elé r het ő sé ge a sz ük sé gle te k nek m e gfe le lő e n n ő

Az ellátási struktúra racionlizálódik, regionális és kistérésgi központok (sürgősség, onkológia) alakulnak ki, mind fekvőbeteg, mind a járóbeteg ellátásban

A rehabilitáció és idősellátás rendszerei országos hálózattá fejlődnek

Az egészségipari K+F, innováció és technológia transzfer szervezeti, szabályozási és strukturális felt ételei adott ak, azokat kihasználják

Folyamatos minőségfejlesztés Minőségfejlesztési ciklusok vagy Deming-körök

A P C D

A P C D

ActP C D

P: Tervezd! D: Működtesd! C: Mérd, ellenőrizd! A: Változtasd tameg!

S

Plan nCdard heckDo

STANDARDIZÁLÁS

Fő cél: Könnyen kezelhető és gyűjthető, jól felhasználható mérőszámok kialakítása az egészségügyi szolgáltatók minőségfejlesztési tevékenységéhez. • Alapellátás • Járóbeteg szakellátás • Fekvőbeteg szakellátás • Akut betegellátás • Krónikus betegellátás • Házi szakápolás • Sürgős betegszállítás

98

Részcélok: 1. A szükséges információ meghatározása 2. Az információmenedzsment rendszer tervezése, működtetésének megalapozása 3. Indikátor rendszer felállítása és tesztelése az ellátás különböző szintjein lefolytatott, multidiszciplináris szakértői csoportokkal támogatott pilot-tesztek segítségével 4. Informatikai támogatás: Adatfeldolgozás, információk integrálása benchmarking adatbázisokba, eredmények közös értékelése, informatikai támogatás szükséges módosításaira javaslattétel 5. Az indikátor rendszer továbbfejlesztése, az előzetes terv szükséges korrekcióinak elvégzése a visszacsatolásnak megfelelően 6. Az információk használatba vétele: A létrehozott adatbázisra, mint base-line adatokra alapozott minőségfejlesztési programok megtervezése és lefolytatása az együttműködő egészségügyi szolgáltatók együttműködésével 7. Tapasztalatok összegzése. Javaslat a web alapú indikátorrendszer használatba vételére, alkalmazásának kiterjesztésére A szükséges információ meghatározása • a világ élvonalába tartozó indikátor-rendszerek tanulmányozásával • a hazai gyakorlat és szükséglet figyelembe vételével (KES, JES, HES, VES, ISO, ágazati minisztériumi ajánlások, meglévő kötelező adat-bázisok hasznosítása és tovább-fejlesztése) Az információmenedzsment rendszer tervezése, működtetésének megalapozása • adatok és információk meghatározása és megszerzése • adatok validálása, elemzése és információvá alakítása • intelligens adatbányászat lehetőségeinek vizsgálata 99

• adatok és információk megbízható továbbítása internetes eszközökkel • adatgyűjtő- és elemző számítógépes rendszer • adatok integrálásának problémái az értékelés előkészítése érdekében • információk megjelenítésének és értékelésének megtervezése

Indikátor rendszer felállítása és tesztelése Az ellátás különböző szintjein lefolytatott, multidisz-ciplináris szakértői csoportokkal támogatott pilot-tesztek: • Alapellátás • Járóbeteg szakellátás • Fekvőbeteg szakellátás • Akut betegellátás • Krónikus betegellátás • Házi szakápolás • Sürgős betegszállítás • IBR!!! Informatikai támogatás • adatellenőrzés • adatfeldolgozás • információk integrálása benchmarking adatbázisokba • eredmények megjelenítése, statisztikai értékelése • informatikai támogatás tesztelése • szükséges módosításokra javaslattétel

100

ELEKTRONIKUS KORMÁNYZAT PÁLYÁZAT, SZTE ÁOK

A kutatási tevékenység tartalmi összefüggései IKT komponens (I/O)

Kórházi Ellátási Standard ok

Minőségügyi K+F: • Indikátorok • Módszerek • Benchmarking

IKT K+F: • Információmodell

• kapcsolatok • struktúrák • Megvalósíthatóság • Stat. módszerek

• Döntési szintek • Feldolg. folyamatok

STRUKTÚRA

Emberi erőforrások

képzettség

Tárgyi feltételek

gyakorlat

Pénzügyi erőforrások Igazoltan hatásos eljárások FOLYAMAT

Ismeretlen hatású eljárások Igazoltan hatástalan vagy káros

EREDMÉNY

Orvos-szakmai eredményesség Erőforrásokkal való gazdálkodás

101

I N D I K Á T O R O K

létszám

Web alapú szoftver + szakértői háttértámogatás a következő célokat szolgálja 1. Mikro (szolgáltatói) szinten: Újabb munkaerő kiképzése és foglalkoztatása nélkül jut megfelelő információkhoz a vezetés a minőségfejlesztési célok kitűzése és megvalósítása érdekében. Ezen belül alkalmas: • a rendszer teljesítményének mérése • a szolgáltatók tevékenységének monitorozására • a menedzsment megítélésére (belső értékelés) • a közpénzekkel való elszámoltathatóságra (külső értékelés) 2. Makro-szinten: • Ágazati minisztérium: • Az egészségügyi ellátórendszer szakmai megítélése és irányítása, prioritások meghatározása • Egészségbiztosítási pénztárak (OEP): • A nem megfelelő szolgáltatók kiválasztására • A minőség preferálására a finanszírozásban Példa: a Marylandi Minőségi Indikátor Projekt 1985-ben kezdődött hét marylandi akut betegellátó kórház önkéntes kezdeményezéseként. Könnyen kezelhető és gyűjthető, jól felhasználható mérőszámokat akartak kialakítani a minőségfej-lesztési tevékenységhez. Ma a projektnek több mint kétezer amerikai, kb. 200 európai és 300 ázsiai résztvevője van a 4 indikátorkészletnek megfelelő ellátási területekről: • az akut• a pszichiátriai és a 102

• krónikus betegellátás, valamint az • otthonápolás területéről. Tapasztalatok, javaslatok az országos bevezetéshez Javaslat kidolgozása a web alapú indikátorrendszer használatba vételére, alkalmazásának kiterjesztésére. „It’s not the data… It’s what you do with it.” „Nem az adatok ... hanem ahogy alkalmazzuk = INFORMÁCIÓ!”

103

104

Irányítási rendszerek holisztikus megközelítésben. Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza)

H OL I S Z T I K A (holosz = teljes, egész)

szubjektív (gyakorlatias, egyéni)

objektív (tudományos)

HOLISZTIKA TULAJDONSÁGAI: • Modellként kezelendő • Minél inkább egy kor szellemét és igényét fejezi ki (mint a modellek általában), annál hatékonyabb • Minél inkább általános emberit, annál időt állóbb.

105

HOLISZTIKUS SZEMLÉLET Az embert a maga teljességében (testi, lelki, szellemi és szociális egységben, illetve az idő függvényében) vizsgálja és írja le. HOLISZTIKUS egyensúly egyik alapvető szintje az ember egészsége ENNEK: • Megőrzése (prevenció) • Megteremtése (habilitáció) • Fejlesztése, menedzselése (szűrővizsgálat, gondozás) • Visszaállítása (terápia és rehabilitáció) a GYÓGYÍTÁS STRATÉGIÁJA

Az ember holisztikus modellje

1. ábra

106

a,b, tiltott sáv=pszichés küszöb

A psziché energiaszintjeit (az alap-, gerjesztett és kritikus pályát genetikusan meghatározott) küszöbök választják el egymástól. • Magas küszöb mellett az egyén kiegyensúlyozott, alacsony küszöbbel pszicholabil. • Az ember az alap és gerjesztett pályákon mikroközösségekben él, a kritikus pálya izolációt jelent. • A kritikus pálya rendkívüli feladatok rendkívüli megoldására tesz képessé, illetve az ember rendkívüli bukásához is vezethet.

107

Minőség - kultúra

Szerveze ti kultúra Munkahelyi egészségvédelem

ISO alapú KIR

Speciális kultúrák

ISO alapú MIR Környezeti kultúra

Egyéb rendszerek

A „négyes” harmóniája egészséget biztosít, diszharmóniája betegséget okoz.

BS - MSZ MEBIR

A négy alaprendszer, mely speciális követelményeivel és elvárásaival kerül be a szervezet életében 108

Extravertáló blokk

Túlkompenzáló blokk

• A rendszerek iránti negatív érzelmek feloldása • Kölcsönhatás kezelése (a környezet hatása a munkatársakra, a szervezetre és fordítva) •A társadalmi hatás szerepe és kezelése •Az időfaktor jelentősége

Időfaktor szerepe

10 év

a holisztikus szemléletű irányítási rendszerek 2006 kezelésében

1996

Holisztikus megközelíté s

Integrált rendszer

MIR- KIR MEBIR MIR

KIR MEBIR

109

110

Az elégedettségi vizsgálatok fejlesztési lehetőségei. Dr. Baradnayné Gombos Andrea (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, Szeged) Intézményünk a Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum (centrum) a Szegedi Tudományegyetem (egyetem) szervezetébe 2000. január 1-jei hatállyal integrálódott, az Általános Orvostudományi Kar (ÁOK) és a Gyógyszerésztudományi Kar közös elhatározása alapján létrehozott, átfogó szervezet. Az ÁOK kezdeményezésére a Szegedi Tudományegyetem Egyetemi Tanácsa létrehozta az ÁOK betegellátó szervezeti egységeiből az Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központ (klinikai központ) nevesített szervezeti egységét. A klinikai központ ISO 9001:2000 és KES szerinti minőségirányítási tanúsítvány 2005. július 26-án vehettük át az SGS Hungária Kft.-től mint tanúsítótól. Az SZTE ÁOK alaptevékenysége az orvosképzés, ami sajátos keretet ad az itt folyó betegellátó tevékenységnek. A progresszív betegellátás rendszerében a feladata a Dél-alföldi régió mintegy 1,9 millió lakosának gyógyító-megelőző ellátásában a legmagasabb szintű, speciális feladatokat ellátni a fekvő- és járóbeteg szakellátás szervezeti tagozódásában feltüntetett szakterületeken. Ezen kívül a területi betegellátás beutalási rendjének megfelelően részt vesz Szeged város lakosságának területi ellátásában is. Ellát más fekvő- és járóbeteg gyógyintézetekhez tartozó betegeket is, amennyiben azt a beteg, vagy az adott kórház szakmai feltételrendszer hiánya miatt igényli. Az alaptevékenységéhez tartozó orvosképzési, szakképzési, továbbképzési, szakdolgozói továbbképzési feladatok mellett tudományos kutató tevékenységet folytat. Az orvosi kar intézetei jelenleg is és már korábban is készítettek saját felhasználásra felméréseket mind dolgozói, mind beteg vonatkozásában. 2005ben készítettünk egy központi betegelégedettségi és dolgozói elégedettségi vizsgálatot a centrum betegellátó területén.

111

A betegelégedettségi vizsgálatot 2005. februárban végeztük az Általános Orvostudományi Kar valamennyi gyógyító egységében, önkitöltős kérdőívek segítségével. A kérdőívet február 10-én minden távozó beteg megkapta, kitöltése névtelen és önkéntes volt. A kitöltött kérdőívek összegyűjtése –az anonimitás minél jobb biztosítása érdekében- egy jól látható helyen kihelyezett, lezárt dobozban történt minden klinikán. A kérdőívkitöltés lebonyolítását a klinikák főnővérei fogták össze. A vizsgálatban részt vevő intézetek közül 20ból érkezett vissza kitöltött kérdőív, összesen 151 db. A betegek 16 kérdést válaszolhattak meg szociális helyzetükre, az ellátó személyzetre és az ellátás általános körülményeire vonatkozóan. A dolgozói vizsgálatot szintén 2005. februárban végeztük az Általános Orvostudományi Kar valamennyi gyógyító egységében, önkitöltős kérdőívek segítségével. A kérdőívet minden dolgozó megkapta, kitöltése névtelen és önkéntes volt. A kitöltött kérdőívek összegyűjtése egy lezárt dobozban történt minden klinikán. A dolgozói elégedettségi vizsgálat lebonyolítását a klinikák főnővérei végezték. A vizsgálatban hét kérdésre adhattak választ a dolgozók, főleg a munkafeltételekre és munkakörülményekre vonatkozóan. A vizsgálatban részt vevő 28 intézetből összesen 1468 kérdőív érkezett vissza, ez 65 %-os kitöltési arányt jelent az összes dolgozói számot figyelembe véve. Célunk Az

előző

évi

eredményeket

ismerve

az

elégedettségi

vizsgálatok

lebonyolításának fejlesztését tűztük ki célul. A fejlesztéstől azt vártuk, hogy • javítja a válaszadási arányt, • lehetőséget

ad

egy

közös

munkára

az

egyetem

minőségügyi

szakembereivel, • biztosítja az eredmények szerteágazó felhasználását. A vizsgálat fejlesztési lehetőségét láttuk abban, ha együttműködve hajtjuk azt végre és erre az együttműködésre a jövőben is törekszünk. Speciális helyzetünk 112

adódik abból, hogy bár az integráció megtörtént az egyetem karai és a centrum intézetei önállóan végzik számos feladatukat, sok esetben ezeket egységesen vagy legalábbis együttműködve sokkal könnyebb lenne. Célunk volt a felmérést azon törekvésünk szolgálatába állítani, miszerint az egyetem más karain tevékenykedő minőségirányítási- és stratégiai szakemberekkel egymást segítve együtt dolgozzunk. 1. Munkamódszerünk Első lépésként létrehoztunk egy teamet, amelynek feladata a felmérés tervének elkészítése

valamint

a

kérdőívek

megszerkesztése

volt.

A

munkába

szakembereket vontunk be a humánerőforrás gazdálkodás, ápolás szakma és a minőségügy területéről. Továbbá elégedettségi felmérések és kérdőívszerkesztés területén jártas orvos kolléga is segítségünkre volt. Valamint az egyetem Stratégiai Igazgatóságával és az Egészségügyi Főiskolai Kar minőségügyi szakembereivel

megállapodtunk

Megállapodásunkban

a

kölcsönös

vizsgálat

közös

segítségnyújtást,

az

lefolytatásáról. eredmények

felhasználhatóságát és együttműködést rögzítettünk a jövőre vonatkozóan. 2. A vizsgálati tervben a következőket rögzítettük • Vizsgálat célja: o Felmérni az SZTE ÁOK dolgozói körében a jelenleg meglévő általános

viszonyt

elégedettségüket

vezetőikkel, a

munkatársaikkal,

munkáltató

által

valamint biztosított

munkakörülményekkel. o Felmérni, hogy az SZTE ÁOK Klinikai Központban ellátott fekvő betegek hogyan értékelik az ellátás színvonalát, viszonyait. • Vizsgálat időtartama: A kérdőívek kitöltése három hét alatt történik. • Vizsgálat formája: Papír formátumú kérdőíves felmérés

113

• Vizsgálat kiterjed: o A dolgozói elégedettségi felmérés az orvosi kar valamennyi munkavállalójára kiterjed (4000 munkavállaló). o A betegelégedettségi vizsgálat a klinikai központ valamennyi intézetében, részlegében kezelt fekvő betegekre terjed ki. A vizsgálatba kerülés feltétele, hogy a beteg legalább 3 napja tartózkodjon az intézetben. • Kérdőívek elkészítése: Nyomdai nyomtatás, dolgozói 4000 példányban, betegelégedettségi kérdőív 1000 példányban. • Kérdőívek kiosztása és összegyűjtése: o A dolgozói kérdőívek zárt borítékban, minden intézet dolgozói létszámának

megfelelő

számban

kerülnek

kiosztásra.

Intézetvezetőket levélben értesítjük a vizsgálatról. A kérdőívek átvételét aláírással igazolják a dolgozók, ezzel később pontosan meghatározható

a

kitöltési

hajlandóság.

Feltételként

meghatározzuk, hogy 50 % alatti kitöltés esetén a vizsgálatot megismételjük az adott intézetben. A kérdőívek összegyűjtése szervezeti egységenként gyűjtőládában történik. o Betegelégedettség közreműködéssel

méréséhez kerülnek

a

kiosztásra

kérdőívek helyben

személyes a

klinikán,

közvetlenül a vizsgálatba bevont betegeknek, összegyűjtése lezárt dobozokban a kitöltést követően azonnal. A kérdőívek kiosztásában és összegyűjtésében közreműködik 2 szociális munkás, 8 főiskolai hallgató, valamint egy minőségügyi szakember. • Kérdőívek feldolgozása: Saját fejlesztésű program segítségével. • Feldolgozás időtartama: Négy hetes időintervallum alatt történik. • Feldolgozást végzők: A feldolgozás a minőségügyi osztály- valamint az orvosi kar humánerőforrás szakembereinek közreműködésével történik.

114

• Eredmények prezentálásának időpontja: 2006. június • Prezentáció

módja:

Összefoglaló

értékelés

eljuttatása

az

intézetvezetőkhöz, valamint bemutatása a központi team ülésén. • Intézkedés:

Az

eredmények

értékelése

után

intézkedési

terv

megfogalmazása. 3. Kérdőívek összeállítása Betegelégedettségi kérdőívek összeállításánál a tavalyi év betegelégedettségi kérdőíveit használtuk alapként, ezeket kibővítettük további kérdésekkel, az eredmények összehasonlíthatóságát szem előtt tartva. A dolgozói elégedettséghez az egyetem Stratégiai Igazgatóságától kaptunk segítséget, az egyetemi dolgozók elégedettségi vizsgálatához használt kérdőívek felhasználásával. Az egyetem oktatói körében e kérdőív alapján készítik a felmérést 2002 óta. Ezt bővítettük ki a gyógyításra vonatkozó kérdésekkel. 4. A vizsgálat lefolytatása I.

Dolgozói elégedettségi vizsgálat: Az intézetvezetők értesítését

követően létszámnak megfelelően küldtük ki a kérdőíveket, munkavállalói névsorral. A kérdőívek átvételét aláírásukkal dokumentálták a munkavállalók. A kitöltött kérdőívek zárt gyűjtőládában érkeztek vissza a megadott időpontig. A feldolgozáshoz használt számítógépes program úgy készült el, hogy az illeszkedjen az egyetemi programhoz is, így egyszeri rögzítéssel az adatok felhasználhatók az egyetem informatikai rendszerén keresztül is. Főbb kérdéscsoportok a következők a kérdőíven: •

Munkavállalói elkötelezettség

•

Vezetés, irányítás

•

Képzés, tudományos kutatás

•

Oktatás

115

II.

•

Gyógyítás

•

A munka elismerése

•

Stratégia és intézményfejlesztés

•

Erőforrások kezelése (pénzügyi, ingatlanok, berendezések)

•

A technológia és szellemi tulajdon kezelése

•

Általános adatok Betegelégedettségi vizsgálat: A betegelégedettségi felméréshez nem saját

szakdolgozóink segítségét kértük, hanem az Egészségügyi Főiskolai Kar hallgatóit valamint a klinikai központhoz tartozó Ápolás Igazgatási Osztály szociális munkásait. A kérdezőbiztosok képzését - a szakdolgozatukat minőségirányítási témában készítő 8 hallgató, két szociális munkás és egy minőségügyi előadó - egy ilyen irányú végzettséggel és tapasztalattal rendelkező orvoskolléga végezte, aki tagja volt az erre létrehozott teamnek. A képzés végén minden kérdezőbiztos megbízást kapott a vizsgálat lefolytatására és megkapta a kérdezéshez szükséges dokumentációt, amelyet segítségként használt a kérdezés során. Azokat a betegeket kérdeztük ki az utolsó kérdésig, amelyek azt igényelték. A tervnek megfelelően az első 10 kérdés után magukra hagytuk a betegeket, hogy önállóan válaszoljanak a további kérdésekre. Majd a kitöltött kérdőíveket egy lezárt dobozba gyűjtöttük össze. Így a betegek bátrabban adtak őszinte válaszokat. Kérdéseket tettünk fel: • szociális helyzetre, • intézetbe kerülés körülményeire, • tájékoztatásra, • vizsgálatokba való beleegyezésre, • szakszemélyzet és beteg kapcsolatára, • az ellátás általános körülményeire vonatkozóan.

116

A betegek kikérdezése egy hetet vett igénybe, ez idő alatt összesen 17 intézetben jártunk és töltettünk ki 303 db kérdőívet. Ez a tavaly feldolgozott kérdőívek kétszerese. Összegzés I.

Válaszadási arány: A betegelégedettségi vizsgálat után megállapítottuk,

hogy bár a tavalyi kérdőívek kétszeresét dolgozhatjuk fel, a vizsgálatot ugyanilyen feltételek mellett megismételjük még nagyobb kérdőívszám reményében. A dolgozói kérdőívek eddigi feldolgozása alapján átlagosan 75 % kitöltési hajlandóságot állapíthatunk meg. Ez a tavalyi 65 %-hoz képest mindenképp jó eredmény. A válaszadási arányt tehát javítottuk ezzel a munkamódszerrel. II.

Közös munka az egyetem minőségügyi szakembereivel: Munkánk során

kitűnő

együttműködést

tapasztaltunk

a

főiskolai

kar

minőségügyi

szakemberével, hallgatókkal, az egyetemi stratégiai igazgatóság munkatársaival. A kérdőívek feldolgozása után értékelést tartunk az együttműködés során szerzett tapasztalatokról és reményeink szerint egy újabb közös munkában vehetünk részt. III.

Eredmények felhasználása: Az eredményeket megvitatja a Minőség

Fejlesztési Bizottság, ennek alapján intézkedési tervet készítünk, melyet jóváhagyásra a vezetőség elé tárunk. A konkrét megvalósítás részben a Stratégiai Igazgatóságához tartozó humánpolitikai csoport és az Ápolás Igazgatási Osztály szakembereire vár. Ezek a szakemberek jelen vannak a vizsgálat kezdetétől a végéig, ezáltal átfogóbb képet kapnak a vizsgálatról és a felmerülő problémák, kérdések is könnyebben megválaszolhatók lesznek. Természetesen a kérdőívek a munkában részt vevő kollegák, hallgatók számára bármikor hozzáférhetőek és felhasználhatóak.

117

Jövőbeni terveink Az elégedettségi felmérést tovább szeretnénk fejleszteni annak érdekében, hogy a kitöltött kérdőívek számát tovább tudjuk növelni. Ezt munkavállalói körben csak úgy érhetjük el, ha az eddigi felmérések eredményeit felhasználva hozunk döntéseket

a

mindennapi

munkára,

munkakörülményekre

vonatkozóan.

Betegelégedettségi vizsgálat tekintetében is nagyobb kérdőívszámra törekszünk, a mostani, nálunk először alkalmazott módszerrel –kérdezőbiztosokkal- ez megoldhatónak tűnik. Tervezzük továbbá az elégedettségi vizsgálatok gyakoriságát növelni, ezért ebben az évben még egyszer elvégezzük a felmérést, jövőre negyedévente szeretnénk bevezetni.

118

SERQUAL modell alkalmazásának lehetősége egy egészségügyi intézményben. Kárpáti Zoltán*-Dulibán Lászlóné**-Molek Gabriella*** (* Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Minőségfejlesztési Bizottságának elnöke, ** Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Minőségfejlesztési Bizottságának tagja, *** Főiskolai hallgató Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Pécsi Képzési Központ, Diagnosztikai Képalkotó szak) Az egészségügyi szférában létező szolgáltatók versenyhelyzetben, az erőforrások, valamint a vevők elégedettségének elnyeréséért is dolgoznak. A vevői elégedettség vizsgálatának egyik nézőpontját, a külső és belső vevők megkülönböztetését a folyamatok adják. Bemenet

Értéknövelés,

Emberek

értékhozzáadás

Kimenet/Bemenet Kívánt

Anyagok Módszer

Tevékenységek

szolgáltatás/

Külső/ belső Vevő/Fogyasztó

termék

Eszközök Környezet Pénz

1. ábra A folyamat felépítése

A szervezet folyamatok sokaságából, akár több ezer folyamatból áll. A szervezeten belül a belső vevők láncolata található. Ez azt jelenti, hogy a folyamaton belül minden egyes részfolyamat az előző részfolyamat vevője, minden egyes részleg a másik részleg vevője, és a részlegen belül minden egyes dolgozó ás másik dolgozó vevője. Jelentőségét az adja, hogy nem megfelelő színvonalon kapott termék/szolgáltatás jelentősen befolyásolja a végső termék/szolgáltatás minőségét, avval való elégedettséget, ugyanis a külső vevők igényeit csak a szervezet belső folyamatainak megfelelő működése esetén lehet kielégíteni. Ezért fontos a szervezet számára fontos folyamatok meghatározása, a meghatározott folyamatokkal való elégedettségmérés. Vizsgálatunkban a Képalkotó Diagnosztika folyamatait határoztuk meg, mint kulcsfolyamatot és belső vevőként az orvosokat definiáltuk. 119

Képalkotó diagnosztika

Beteg/kliens

Gyógyító osztály folyamatai

folyamatai

folyamatai

Kórház folyamatai

2. ábra Külső-belső vevő lánc Vizsgálati célunk az intézet munkatársainak – elsősorban orvosainak -, véleményének a megismerése a képalkotó diagnosztikával kapcsolatban, hogy az eredmények ismeretében javaslatokat tehessünk olyan intézkedések, vezetői döntések hozatala, ami az intézet folyamatainak fejlődését eredményezi. Vizsgálataink elején az előzetesen rendelkezésre álló információk alapján feltételeztük, hogy az orvosok legalább k 75%-a elégedett az képalkotó diagnosztika • hozzáférésével, • kapott szakmai szolgáltatással, • betegekkel és munkatársakkal való kapcsolattal. Vizsgálatunk elején Parasuraman és szerzőtársai tapasztalati úton kifejlesztett

szolgáltatásdimenziókra

vonatkoztatott

modelljének

tíz

meghatározó elemét értelmeztük a vizsgált területre. Majd e modellt kifejlesztő munkának mintegy melléktermékként kialakult egy öt kategóriát tartalmazó listára, amelyet „SZOLGMIN”-nek, „SERQUAL”-nak neveznek, egy 15 zárt és egy nyitott kérdést tartalmazó kérdőívet állítottunk össze. A „SZOLGMIN” vagy „SERQUAL” területei és értelmezése: Reliability-Megbízhatóság: Az a képesség, hogy az ígért szolgáltatást bizalmat gerjesztően és pontosan végezzük. 120

Assurance-Bizalom

Az alkalmazottak tudása és udvariassága, valamint azon készségük, hogy bizalomgerjesztők és hitelt érdemlőek legyenek.

Tangibles-Kézzelfoghatóság: A szolgáltatóhelyiség külső képe, a felszerelés, a személyzet megjelenése. Empathy-Empátia:

Törődés, egyénre szabott odafigyelés.

Responsiveness-Fogékonyság: Hajlandóság a vevők segítésére és gyors szolgáltatás nyújtására. A következő állításokra a „Egyáltalán nem értek egyet”, „Nem értek egyet”, „Egyet értek”, „Nagyon egyet értek”, „Nem tudom eldönteni” skálán lehettet véleményt nyilvánítani: • A képalkotó diagnosztika- felszerelése korszerű. • A képalkotó diagnosztika szakdolgozói kellemes megjelenésűek. • A képalkotó diagnosztika figyelembe veszi a kórház legfontosabb érdekeit, és azt előtérbe helyezi. • A képalkotó diagnosztika orvosai szakmai konzíliumra megtalálhatók, elérhetők, amikor szükség van rájuk. • A képalkotó diagnosztika által rendelkezésre bocsátott képek jó minőségűek, jól értelmezhetők. • A képalkotó diagnosztika vizsgálatokra adott időpontjai, előjegyzései elfogadhatóak. • A képalkotó diagnosztika munkatársai a betegekkel udvariasak, megértők. • A képalkotó diagnosztika nyújtotta rendelési idő megfelelő. • A képalkotó diagnosztika által adott lelet megbízhatóan segíti a diagnózis felállítását.

121

• A képalkotó diagnosztika vizsgálatainál előtte és utána a betegek sokat várakoznak. • A képalkotó diagnosztika dolgozói a betöltött pozícióktól függetlenül tisztelettel viselkednek az emberekkel • A képalkotó diagnosztika megérti az igényeimet, elképzelésemet. • A képalkotó diagnosztika releváns, jól értelmezhető információkkal lát el. • A képalkotó diagnosztika nyitott a változásokra, folyamatosan keresi az új és jobb megoldásokat. • A képalkotó diagnosztika a vizsgálat után elfogadható időn belül adja a leleteket. A vizsgálatban 37 orvos és 97 szakdolgozó, betegszállító küldte vissza a kérdőívet. Ez 26% és 35%-os visszaérkezési arány. A kapott eredmény nem reprezentatív, de mivel nincs olyan jelentős eltérés a minta és kórházi sokaság általunk kiválasztott jellemzőitől, ami miatt a felmérés eredményeire ne támaszkodnánk és stratégiai döntés(ek), további operatív ténykedések felelősségteljesen nem hozhatók meg. Ezt azért is kell hangsúlyozni, mert noha a minta alapján az adatok nem tekinthetők reprezentatívnak, de minőségirányítási szempontból a minta alapján kapott elégedetlen válaszadók abszolút száma nem elhanyagolható. A kapott eredmények azt mutatják, hogy a válaszadó belső vevők, elsősorban orvosok véleménye szerint: • A képalkotó diagnosztika vizsgálatainál előtte és utána a betegek sokat várakoznak,(37,8%) • A képalkotó diagnosztika a vizsgálat után nem mindig az elfogadható időn belül adja a leleteket,(21,6%)

122

• A képalkotó diagnosztika orvosai szakmai konzíliumra nem mindig megtalálhatók, elérhetők, amikor szükség van rájuk,(21,8%) • A képalkotó diagnosztika nem mindig megérti az orvosok igényét elképzeléseit, (17,5%) • A képalkotó diagnosztika releváns, jól értelmezhető információkkal nem mindig látja el orvosokat,(13,1%) Az eredmények értelmezéséhez és interpretálásához az elégedettség folyamatközpontú megközelítést alkalmaztuk, ahol fogyasztói elégedettséget folyamatként fogják fel, és súlypontként jelenik meg az érzékelési, értékelő és a pszichológiai folyamat. E paradigma szerint az elégedettség egy összehasonlítási folyamat eredménye, ahol az elégedett fogyasztó pozitív egyenleggel zárja a termékkel/szolgáltatással kapcsolatos tapasztalatait és elvárásait. Az elmondottak alapján elégedetlenség érzete lép fel, ha az egyenleg negatív. Amennyiben ez a viszony összességében nézve kiegyenlített, akkor indifferens helyzet jön létre, melyet nem lehet sem elégedettnek, sem elégedetlennek tekinteni. Természetesen a fogyasztó elvárásait több tényező is befolyásolja, befolyásolhatja. Javaslataink az időfaktorra valamint a szakmai komponensekre vonatkoztak.

123

124

Lehet-e két kórház gyermekápolását összehasonlítani, a minőség tükrében? Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Tóth Béláné (Jósa András Megyei Kórház I. sz. Gyermekosztály? Nyíregyháza): Benchmarking keretében dolgozói és szülői összehasonlító felmérés készült, a Jósa András Megyei kórház és a Zalaegerszegi Megyei Kórház Gyermek osztályán. Az elkészült elemzés a nyitott kórház, a szabad kórházi látogatás eredményességét igazolja. A munkatársak irányába elvárás, a jelenlévő szülők kritikáját megfelelően kezelő precíz munka, kifogástalan magatartás, és a feltételek

további

javítását

igénylő

munka.

Továbbá

a

dolgozók

pszichoszomatikus szemléletének, együttműködési készségének a fokozása. Valamint, hogy

javuljon a lakosság egészségügyi műveltsége, bizalmuk

megnyerése. A belső nyitottságunkat mind az ápolás, mind az orvoslás területén kiterjeszteni a határon túlra. Összehasonlító elemzést végezni a külföldi és más intézmények gyermek ellátásaival. Javasoljuk a gyakorlatban új utak és módszerek keresését. Hangsúlyozzuk a képzés, önképzés jelentőségét. A gyermekosztályokon oktató és ismeretterjesztő filmek vetítését. Kommunikációs, személyiség fejlesztő, konfliktus kezelő tréningeket. Fel kell használni mások tapasztalatait, és a jó ötleteket tovább kell adni.

125

126

Minőségügyi pályázati lehetőségek az egészségügyben. Sződi Sándor (IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ): Regionális minőségi díjak Előzmények

Regionális Minőségi Díj modellje EREDMÉNYEK 450 pont

ADOTTSÁGOK 550 pont

Dolgozói eredmények

Emberi erőforrások

90 pont

120 pont 90

Vezetés 120 pont

100

Politika és Stratégia 80 pont

Folyamatok 140 pont

Partnerkapcsolat ok és Erőforrások

Vevői eredmények

180 pont 200

Kulcs teljesítmény mutatók

Társadalmi eredmények

90 pont

30 pont 60

INNOVÁCIÓ és TANULÁS

4 éves tapasztalatok összegzése Konferencia az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központban Minden Kereskedelmi és Iparkamara csatlakozott! Minden területen regionális minőség díjakat hirdettek. Sajnos nincs mindenütt egészségügyi pályázási lehetőség. Erősségek – Fejlesztendők csoportmunkában. 127

150 pont

FIGYELEM! Tájékozódás a helyi kereskedelmi és iparkamaráknál! Pályázati felhívás a honlapokon!

IIASA-Shiba Díj 1989

Shoji Shiba professzor A pályázat célja: A minőségfejlesztés gyakorlatában kiemelkedő eredményeket felmutató olyan szervezetek, csoportok és egyének elismerése, akik minőségfejlesztési projekt(ek) megvalósításával, egyedi módszerek és megoldások alkalmazásával értek el sikereket. 7 terület - 3 kategória 7 terület 128

1. ipar, közlekedés, szállítás, hírközlés, kereskedelem, idegenforgalom 2. élelmiszeripar, mezőgazdaság 3. Szolgáltatás, közszolgáltatás 4. EGÉSZSÉGÜGY 5. oktatás, kutatás-fejlesztés 6. közigazgatás, közszolgálat. 7. társadalmi tevékenységek 3 kategória I. Szervezet II. Csoport III. Egyén Tájékozódjuk az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ honlapjáról http://www.mik.hu Pályázat tárgykörei, témái Tartalmi felépítés Shiba féle 7 lépés logikája Formai követelmények Értékelés folyamata Elismerési lehetőségek Pályázati díjak 2005. évi aktuális állapot Várható események

129

Egészségügyis sikerek a IIASA-Shiba Díjon I. 1996. Oklevél: Szabolcs – Szatmár – Bereg Megyei Önkormányzat Elme- és Ideggyógyintézete, Nagykálló. 1997. Díjazott: Bajai Kórház Fül-, Orr-, Gégeosztályának munkacsoportja. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg valamint Szabolcs – Szatmár – Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza, Nyíregyháza – megosztva. Oklevél: Sátoraljaújhely Város Önkormányzat Erzsébet Kórháza valamint a Bajai Kórház közösen. 1998. Díjazott: Szabolcs – Szatmár – Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló 1999. Díjazott: Magyar Honvédség Balatonfüredi Kardiológiai Rehabilitációs Intézete 2001. Oklevél: Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórház, Budapest. 2003. Díjazott: Schneiderné Endrédi Ildikó, Dr. Tóth Katalin, Udvardiné Horváth Szilvia (Szent Imre Kórház, Budapest) Különdíj: Szy Ildikó, Sinka Miklósné, dr. Tímár Krisztina (ESzCsM, Budapest)

130

2004. Díjazottak: Heim Pál Gyermekkórház (Budapest) Bognárné Laposa Ilona, Kovács Ildikó, Salamonné Baranyai Éva, Tompa Lászlóné (Zala Megyei Kórház – Zalaegerszeg) Csikai Sándorné (Nyíregyháza)

AZ EFQM ELISMERÉSI SZINTJEI

DÍJ (EKD) 550+

ELISMERÉS A KIVÁLÓSÁGÉRT (R4E)

400 pont feletti

ELKÖTELEZETTSÉG (C2E) A KIVÁLÓSÁG IRÁNT ~ 250 pont

131

3. 4. 5. szintek • A teljes EFQM Modelle n alapuló önértékelés • 35 - 75 oldalas pályáza t angolul • 4 - 8 fő s nemzetközi értékelő team • Kon szenzus és helyszíni szemle • Elisme rés 550 ponttól

Díj

Elismerés a Kiválóságért

Elkötelezettség a Kiválóságért

2. szint • Az EFQM Modellen alapuló önértékelés (32 alkritérium szerint) • 51 oldalas meghatá rozott szerkezetű, anyanyelvű pályázat • 3 – 4 értékelő • Kon szenzus és helyszíni szemle • Visszacsatolás alkritériumonként • Elisme rés 400 pont felett 1. szint • Az EFQM Modellen alapuló önértékelés (9 fő krité rium sze rint) • 10 oldalas anyanyelvű pályáza t • Fejleszte ndő területek priorizálása és fe jlesztési te rv • Három fejlesztési proje kt megvalósításának bemutatása • Elisme rés 250 pont felett

EFQM öt szintű elismerési rendszere

EREDMÉNYEK 500

ADOTTSÁGOK 500

Vezetés 100 pont

Emberi erőforrások

Dolgozói eredmények

90 pont

90 pont

Politika és Stratégia

Vevői eredmények

80 pont

Folyamatok 140 pont

Partnerkapcsolatok és Erőforrások

200 pont

Kulcs fontosságú eredmények 150 pont

Társadalmi eredmények

90 pont

60 pont

INNOVÁCIÓ és TANULÁS

EFQM és NMD Kiválóság Modell 132

A 2006. Nemzeti Minőségi Díj folyamata: 1. NMD Bizottsági ülés: március 3. 2. Előjelentkezési határidő: június 12. 3. Beadási határidő: június 30. 4. Egyéni és csoportos értékelések: július 5. Helyszíni szemlék: július – augusztus 6. Díjátadás: november 7.-én az EFQM FORUM keretében

4 új kategória • Kis- és közepes méretű termelő vagy szolgáltató szervezet (250 fő alatt) • Nagyméretű termelő vagy szolgáltató szervezet (250 fő felett) • Nagyméretű termelő vagy szolgáltató szervezet önálló szervezeti egysége (250 fő felett) • Közszolgáltatói szervezet (mérettől függetlenül)

133

EFQM ELISMERÉSI SZINTEK Európai Kiválóság Díj

Európai Kiválóság Díj Fődíja

600 pont felett

700 pont felett

Nemzeti Minőségi Díj 500 pont körül Committed to Excellence 250 pont felett

Recognised for Excellence 400 pont felett

MINŐSÉG DÍJAK RENDSZERE Európai szintű elismerések

IIASA-Shiba Díj

Nemzeti Minőségi Díj

Ágazati Minőség Díjak

Regionális Minőség Díjak

Közoktatás Minőségéért Díj Regionális Közoktatási Minőség Díjak

134

Közigazgatási Minőség Díj (Egészségügyi Minőség Díj)

MINŐSÉG DÍJAK RENDSZERE Európai szintű elismerések

IIASA-Shiba Díj

Nemzeti Minőségi Díj

Ágazati Minőség Díjak

Regionális Minőség Díjak

Közoktatás Minőségéért Díj Regionális Közoktatási Minőség Díjak

Közigazgatási Minőség Díj (Egészségügyi Minőség Díj)

IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ 1063 Budapest Munkácsy M. 16. Telefon / Fax.: 1 / 332 0362 1 / 331 7549 www.mik.hu [email protected] 135

136

Kommunikáció és minőségfejlesztés

137

138

Hogyan javíthatja a helyes kommunikációs stratégia az egészségügy esélyeit és megítélését? Avagy kommunikáció az egészségügyi dolgozók és a páciensek között, az egészségügyi intézményeken belül, az intézmények között, valamint a lakosság irányába Olach Zoltán (MTA Marketing Bizottság, Budapest) Az egészségügyi tevékenység speciális szolgáltatás A marketingszemlélet azt vallja, hogy éppúgy nincs „tiszta” szolgáltatás, mint „tiszta” (csak fizikai paraméterekkel rendelkező) termék. Az egészségügyi tevékenység ebben a megközelítésben viszonylag alacsonyabb fizikai hányaddal rendelkező szolgáltatás, és, mint ilyennek, az igénybe vételében döntő szerepet játszik a bizalom (az intézményben és az ott dolgozó orvosokban, nővérekben egyaránt), amit a szolgáltatónak fel kell keltenie a lakosságban, mert baj van, ha ez nem sikerül. Az

emberi

tényező

domináns

volta

miatt

alapvető

fontosságú

az

egészségügyben a bizalom kérdése. A bizalom kiváltása az egészségügyi intézmény részéről sokkal inkább a szakmai sikerek nyilvánosságra hozatalával, széleskörű tájékoztatással, mint a megfelelő arculati elemek alkalmazásával oldható meg – bár az sem hanyagolható el! Az

egészségügyi

intézmények

minőségének,

sikerességének

külső

megítélésében azonban a személyes tapasztalatok játszanak döntő (szinte kizárólagos) szerepet (a „word of mouth” hatás). Az egészségügyi szolgáltatások heterogenitása - a változó minőség okai • A páciens (a „beteg”) minőségi várakozásai • Az elvárások pontos megértése • A minőség specifikációja 139

• A kommunikációban ígért minőség • A teljesítési folyamatban biztosított minőség • A teljesített szolgáltatás minőségi színvonala Az egészségügyi szolgáltatások minőségének komponensei: - Kompetencia - Megbízhatóság - Biztonságosság - Garancia - Elérhetőség - Teljesség, komplexitás

Lehetőleg vegyük figyelembe a

- Felelősségérzet

„beteg”-elégedettségi

- Referenciák

vizsgálatoknál is!

- Udvariasság - Kényelmesség - Figyelmesség - Megértés, empátia - Kommunikáció A kommunikáció funkciói Kommunikációnk akkor lehet hatékony, ha valamennyi elvárható funkcióját teljesíti. - Legyen tehát értelmi és tartalmi funkciója, és legyen egységben a forma a tartalommal, az adatok a szöveggel. - Nem hanyagolandó el az érzelmi funkció, az egyetértés kialakítására irányuló meggyőző tevékenységben, a feszültségek levezetésében sem. - A kommunikációnak motiválnia is kell, sőt néha finoman utasítani vagy ellenőrizni is szükséges. 140

A kommunikációs folyamat A kommunikáció két végpontja az információ kibocsátója és befogadója. A cél a kettejük közötti egyetértés megteremtése, az „üzenet”, a mondanivaló továbbítása, megért(et)ése. Mivel minden kommunikációt „zaj” kísér, ami nehezíti a folyamat működésének minden aspektusát, a megértést, a továbbítást, stb. ezért az ellenőrzési folyamat, a visszacsatolás, a feedback (melynek leggyakoribb formája a válasz), minden kommunikáció elengedhetetlen kelléke. A befogadói oldalon az információk beszerzésének csatornái különbözőek, attól függően is, hogy ki a befogadó. A tájékozódási csatornák fontossági sorrendje eltérő a magánszemélyek és a szervezetek esetében („Hogyan válasszunk kórházat?”, „Kivel végeztessük a nagyvállalat menedzsereinek rendszeres szűrését?”). A kommunikáció intenzitását és stílusát a rendelkezésre álló idő (60 „beteg”/rendelési idő) mellett nagy mértékben meghatározza, hogy: - kik a címzettek (intézményen belüli hierarchia-szemlélet!), - milyen a befogadók háttértudása, műveltsége, kultúrája (Ki a páciens: gyerek? magatehetetlen személy? több diplomás értelmiségi?), - sőt, ezek függenek a kommunikáció céljától („betegtájékoztatás”, páciens meggyőzése az egészséges életvitelről, valamely egészségügyi eszköz használatának oktatása, konzílium, véleménycsere) is.

141

A pozitív kommunikációs kapcsolat és magatartás kritériumai: • Alapállás: „beteg” vagy „türelmes” páciens? (Analógiák: ügyfél vagy partner/vevő, „idegen” vagy turista, pásztor és nyáj vagy pap és hívő?) • A partnerek (a páciens, a beutaló intézmény, a helyi lakosság stb.) elvárásainak ismerete (megismerése) és az ahhoz való alkalmazkodás. • Marketing és önmarketing. Ne feledjük: a páciensekből élünk! • Megoldás-orientáció

(egyetértés

kialakítására

törekvés).

Az

orvos

„utasítása”! • Szóhasználat (pozitív kifejezések), javaslatok, tanácsok. • Feedback folyamatos nyújtása és igénylése. A személyiség szerepe a kommunikációban („jéghegy”-modell) Nagy szerepe van a kommunikációban a személyiségnek. A tudást, készségeket (manifeszt, azaz látszó szintet) a befogadó kb. 10%-os súllyal érzékeli, a személyiség „látens szintjét” (az empátiától a vallott értékekig) viszont 90%ban. A jó „kommunikátor”: • Állításokat fogalmaz meg. • Aktívan figyel a másikra. • Világos, köznyelvi, érthető stílust alkalmaz. • Visszacsatol és azt igényli is. • Nyitott, együttműködik, motivál. Motiváció az egészségügyi rendszerben Bizonyos kommunikációs szituációkban – és az egészségügy minden vetülete ilyen - jelentős szerepet játszhat a motiváció képessége.

142

A motivációs szerep akkor lehet igazán eredményes, ha az emberi cselekvés mozgatórugóit képező motívumokra hatni tud (a Maslow-féle „piramis” rangsorolja ezeket) – igaz ez mind a páciensekkel való, mind az egészségügyi dolgozókkal való kommunikáció során. De nem elhanyagolható a lakosság informálása során sem! Az intézményen belüli motiváció során eredményes lesz az is, ha illeszkedünk a belső anyagi, erkölcsi motivációhoz, a szervezeti kultúrához. A modern vezetéstudományban megjelent a motivációs „mezők” fogalma is (a mező itt olyan erők működési tere, amelyek létezéséről csak hatásaik révén szerezhetünk tudomást), amelyek a szervezeti kultúra olyan területei, pozitív értékei, amelyek jól használhatók a közreműködők motiválására (vezetői karizma, lendületdinamizmus, szervezeti „erkölcs”, jövőkép, participáció). Nem verbális kommunikáció A kommunikáció kultúrájának lényeges eleme a nem verbális kommunikáció. A testbeszéd (mozdulatok, mimika, gesztikuláció, testhelyzetek, végtagok helyzete) és a hangszín, valamint a joggal leglényegesebbnek vélt tartalom egymáshoz viszonyított súlya mondandónk megértetésében, bár némileg függ az érzelmi tartalomtól, átlagosan 60 – 30 – 10 (!) százalék, sőt ezt az arányt az egyes kultúrkörök sajátosságai sem befolyásolják lényegileg, a különbségek inkább csak pl. a gesztikuláció vagy a mimika intenzitása terén jelentkeznek. De azért figyeljünk a külföldi páciensekre (lásd: bolgárok fejmozgatása)! A hatékony kommunikáció kultúrája A partner-orientált kommunikációs kultúra lényege annak tudomásul vétele, hogy tartós siker csak olyan módszerek és stílus alkalmazásával érhető el, amelyek a másik fél egyenrangú partnerként való elismerését, céljainak

143

figyelembe vételét feltételezik. („Nem erőszak a disznótor – avagy meggyógyítható az a beteg, aki saját maga nem akar meggyógyulni?”) A tájékoztatás (a rendelés!), valamint az intézményen belüli megbeszélés, értekezlet során fontos (más-más mértékben): • az atmoszférateremtés, • a bizalomkeltés, • a partner (a páciens, a munkatársak) szükségleteinek rögzítése, • a ráhatások, meggyőzés. A befolyásolás, a meggyőzés stratégiái (ellentétben az utasítás/parancskultúrával) • Push stratégia: szabályok felállítása, rábeszélés, kijelentések, (szelíd?) kényszerek • Pull stratégia: érvek, példa, esettanulmány, személyes vonzerő (leadership), jövőorientáció, közös megoldások keresése A

meggyőzés

technikái

az

ún.

AIDA-elv

mentén

működnek

a

leghatékonyabban, tehát akkor, ha betartjuk az Attention-Interest-DesireAction fázisok (figyelem felkeltése – érdeklődés kiváltása – „vágyakozás”, igény felkeltése – cselekvés vágyának kiváltása) megkívánta fokozatosságot. Tanácsok

a

partnerorientált

viselkedés-kultúra

kialakításhoz,

fenntartásához • A viselkedést a szervezeti kultúra és az „önmarketing” határozza meg.

144

• Sohase éreztesd helyzeti előnyödet, csak professzionális határozottsággal, barátságos figyelemmel hass a partneredre, páciensedre! • Ügyelj a metakommunikáció, a hangtónus és a tartalom összhangjára (60-3010 %-os szabály!). • A környezetet tedd barátságossá! • Képviseld a szervezet értékeit, valamint saját értékeidet, de konfliktus esetén a szervezet érdekei és értékei az elsődlegesek! Saját külön érdekeid nem lehetnek! Nem ügyféllel, beteggel, hanem EGYENRANGÚ partnerrel, pácienssel, vevővel állsz szemben, belőle (is) élsz! Ezért sohase gondold azt, hogy: • különleges ember vagy, • jobb vagy, mint ők, • okosabb vagy, mint ők, • többet érsz, mint mások, • többet tudsz, mint mások, • többre vagy képes, mint mások, • nevethetsz másokon, • bárki önmagadért kedvel téged, • bárkinek bármit meg tudsz tanítani.

JANTE-törvények

145

146

Kommunikáció minőségének fejlesztése a betegtájékoztatásban. Nagy Eszter (Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest): A kommunikációról és a betegtájékoztatásról mind a 1997. Évi CLIV. Egészségügyi törvény, mind az MSZ EN ISO 9001: 2001 szabvány, Háziorvosi Ellátási Standardok,

Járóbeteg Ellátási Standardok , Kórházi Ellátási

Standardok szabályozást írnak elő. Erről minden egészségügyi intézmény valamilyen formában gondoskodik. Az előadásomban a kommunikáció minőségével foglalkozom. Kérdést keresek arra, hogy milyen módon lehet egy egészségügyi intézmény keretein belül a kommunikáció minőségét javítani, annak érdekében, hogy a betegtájékoztatás eredményesebb legyen. Előadásomat

elsősorban

figyelemfelkeltőnek

készítettem.

147

és

gondolatébresztőnek

148

A kommunikáció jelentősége a minőségirányítási rendszer bevezetése és működtetése során Schmidt Éva, Ivicsics Erzsébet (Főv. Önk. Péterfy S. u. Kórház, Budapest) 1. Bevezetés Minőségirányítási rendszer bevezetéséről sokan beszámoltak már az évek folyamán. Ez valóban nem jelent újdonságot, csak az adott intézet számára. Mi azért próbáljuk a jelenlegi konferencián bemutatni saját rendszerépítésünket, mert • az elsődleges célon, az audit megszerzésén túl, a folyamat alatt • egy előre nem várható másodlagos célt is sikerült megvalósítanunk, mely

a

felkészülés

alatt

tudatosult

bennünk.

Eszerint

megfelelő

kommunikációval egyéb eredményeket is elérhetünk – ami az intézményen belüli munkatársi kapcsolatokban, kommunikációban, szervezeti kultúra fejlődésében nyilvánult meg. Dolgozatunkban egy kérdőíves vizsgálat elvégzésével ezt szeretnénk bemutatni. 2. Kórházbemutatás A Péterfy Sándor Utcai Kórház - Rendelőintézet – a Fővárosi Önkormányzat tulajdona és egyúttal legnagyobb egészségügyi intézménye – 1431 ágyával, valamint szépen felújított rendelőintézetével. Az intézmény nem fiatal, 1848 óta szinte folyamatosan épül, arculata változik. Hosszú „életét" megszűnések, összevonások, bővítések, átalakulások tették színessé. Talán emiatt az állandó alkalmazkodási kényszer miatt jellemző az itt dolgozó orvosokra, ápolókra, asszisztensekre, gazdasági és műszaki szakemberekre egyféle – toleranciával és megértéssel ötvözött – lendület. 149

Kórháztörténet A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház - Rendelőintézet története – a néhány éve hozzá integrált Erzsébet Kórház történetét is beleértve – másfél évszázados múltra tekint vissza. A névadó intézmény alapkövét az 1848as forradalom évében tették le, majd több mint fél évszázados építkezés és fejlődés után a fekvőbeteg ellátó kórházi egységhez 1910-ben Központi Orvosi Rendelőintézetet építettek. A Péterfy Sándor utcai kórház részlegeként működő Szövetség utcai kórházat az 1800-as évek végén hozták létre szegénysorsú betegek orvoslására. Itt főképp egyetemi magántanárok dolgoztak és egyúttal orvosnövendékeket is képeztek. A századfordulóra a kis kórház anyagi nehézségei ellenére is poliklinikává fejlődött. Az azóta már „ beolvadt „ Erzsébet Kórház eredete egy 1854-ben született határozatra vezethető vissza, amikor szegényház felépítését határozták el, ami Erzsébet Aggápoldaként valósult meg. Az eredeti épületben az ápolás mellett később kórházi – belgyógyászati, sebészeti, pszichiátriai – osztályok kezdték meg működésüket. Ezek közkórházi feladatokat láttak el. A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet jelenleg a főváros egyik legjelentősebb kórháza. Poliklinikai egységet tükröző diszciplínák, korszerű diagnosztikus részlegek, valamint a járóbeteg ellátással fennálló harmonikus kapcsolat egyaránt a magas színvonalú aktív és krónikus betegellátást szolgálja.

150

3. Intézeti struktúra bemutatása Fekvőbeteg ellátás: 1431 ágy Aktív: 796 Krónikus + rehabilitáció: 635 Járóbeteg ellátás : a VII. kerületi szakrendelőt, a gondozókat és az aktív osztályok ambulanciáit foglalja magába Területi ellátási kötelezettség: a VI., VII., VIII., XVI. kerület lakossága, ill. több osztályunk nyújt regionális vagy teljes Budapestre vonatkozó egészségügyi szolgáltatást. Feladatainkat hat telephelyen látjuk el. Évi betegforgalom: 42.000 fekvőbeteg 700.000 járóbeteg Éves költségvetés: Kb. 10 milliárd forint 4. Szakmai terv 2005- 2009-ig A Péterfy Sándor utcai Kórház részt vett az egészségügyi kormányzat által 2002-ben indított konszolidációs és reorganizációs programban, s mint ilyen, 2005. december 31-ig szóló intézkedési tervet kellett hogy készítsen. Az intézet vezetése a Fővárosi Közgyűlés Egészségügyi Bizottsága határozata alapján elkészítette a kórház szakmai tervét is a 2005-2009-re szóló időszakra.

151

Ennek részletes kidolgozása az intézet Szakmai Vezető Testületének együttműködésével és jóváhagyásával történt. Az intézmény menedzsmentje a fentiek alapján olyan terv elkészítésére törekedett, mely megfelelt a hatóságok elvárásainak és lehetőség szerint összhangban van az intézet aktuálisan jóváhagyott konszolidációs és reorganizációs intézkedési tervével. Rugalmassága révén megengedi a terv esetleges módosítását, és biztosítani igyekszik kórházunk szakmai és pénzügyi stabilitását, valamint a lakosság megelégedését szolgáló szolgáltatások minőségi fejlesztését. A fejlesztés területei: • Gyógyító – megelőző feladatok összetételének változtatása • Feladatokkal kapcsolatos, szükséges belső szervezeti módosulás • Jelentősebb felújítások és fejlesztések • Humán erőforrások fejlesztése • Minőségirányítási rendszer kiépítése és auditálása 5. MIR bevezetése és auditálása 2004 – 2005 Mit várt a vezetés a MIR kialakításától? Olyan eljárások, intézkedések és tevékenységek összességét, amelynek a célja az intézmény optimális és összehangolt folyamatainak megvalósítása. A rendszer segítse elő: • A betegek elvárásainak való megfelelést • A betegjogok maradéktalan érvényesítését • Mindenkor legmagasabb szintű szakmai tevékenység végzését és az ahhoz szükséges erőforrások rendelkezésre állását

152

• Az intézmény hatékony működését • A hibák azonosítását, folyamatos javítását, megelőzését • A szolgáltatás beteg –, tulajdonosi -, belső igényeken alapuló fejlesztését • Az ellátó személyzet elégedettségének javítását A MIR bevezetésének célja: (mely minőségpolitikánk is egyben) • az adott körülmények között a szolgáltatást igénybe vevők, a betegek számára az elvárható minőségnek megfelelő ellátás nyújtása, azaz a kockázat és a költségek minimalizálása mellett a beteg elégedettségének elérése, melyet elégedett egészségügyi személyzet nyújt számára, • folyamatosan és tervezett módon a dolgozók képzettségének, szakmai ismeretének gyarapítása, • a magas szintű betegellátás érdekében beszállítóinak az általuk nyújtott teljesítmény alapján történő értékelése és kiválasztása. Minőségirányítási rendszerünket úgy kellett kialakítani, hogy az feleljen meg a hazai és a nemzetközi

előírásoknak, és biztosítsa

minőségpolitikánk

megvalósulását. A Kórház vezetése ezért az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány és a Kórházi Ellátási Standardok szerinti rendszer együttes bevezetése és működtetése mellett döntött. 6. Minőségirányítási rendszer kiépítésének folyamata: • Szervezeti egységek vezetőinek kijelölése • Konzultáció az adott területek képviselőivel • Szabályozó dokumentumok elkészítése • Szabályozó dokumentum bevezetése

153

• Munkatársak képzése • Gyakorlati tapasztalatok alapján a szükséges módosítások elvégzése • Belső auditorok képzése • Belső audit lefolytatása • Felkészülés a külső audit lebonyolítására A minőségirányítási rendszerépítésben kiemelkedő szerepet kapott a képzés Képzési módszertana: Tematikus oktatásra, tréningre és kommunikációra épül. Képzési formák: Előadás (kiscsoport – nagycsoport) Konzultáció (csoportos – egyéni) Tréning • A képzés során nagy hangsúlyt kapott a folyamatos kommunikáció Eszközei: információ közlés ( szóban irásban, egyéb technológia) motiváció ( a célok megvalósítására ) emocionális aktivitás elérése •

Szervezeti kultúra fejlődése A dolgozóknak” el kell adnunk” a képzés során a minőségszemléletet, tudatosítani kell ,hogy az hogyan kapcsolódik a munkájukhoz, értékrendszerükhöz. ( értéknövekedés)

• Közös cél megfogalmazódása , a sikeres tanúsítás megszerzése.

154

A vezetés által meghatározott minőségcél

a csoport közös célja legyen-

belső igénnyé váljon. (tréning) A sikeres audit nem a vezetés , hanem valamennyi dolgozó közös munkájának eredménye 7. Kérdőíves felmérés: Vizsgáltuk az intézet dolgozói körében a minőségirányítási folyamat rendszerépítése alatt megélt időszakot, és a munkahelyi kapcsolatokra gyakorolt hatását. Feltételezzük, hogy a sikeres felkészítő időszak egyúttal a szervezeti kultúra fejlesztésével és csapatépítő hatással is járt. 8. Értékelés: A dolgozói létszám 10%-át kérdeztük meg. Az egységek létszámának arányában adtuk ki a kérdőíveket. Értékelhető kérdőívek száma 179 db. A válaszadók közül 5-10 éve 45 fő, 10 évnél régebben 110 fő dolgozik az intézményben. A kérdések 3 fő csoportot képeztek, és ezek szerint kerültek értékelésre. I.

Minőségirányítási rendszer bevetetését megelőző helyzet értékelése: A dolgozók saját munkahelyükön (telephelyükön) sem rendelkeztek teljeskörű információval: - nem ismerték más osztály munkatársait, - nem ismerték a többi telephely munkáját, - nem volt információjuk a vezetés munkájáról, céljairól. 155

II.

Mit gondoltak a dolgozók a minőségirányítási rendszer bevezetését megelőző felkészítő időszakról: Többletfeladatot jelent és csak vezetés számára fontos

72% szerint

Szervezettebbé teszi a tevékenységet

50% szerint

Javul a betegellátás színvonala

40% szerint

Igényelte az információt (képzést) a min. ir. rendszerről

72%

A megkérdezettek többsége részesült képzésben (kp-i, osztályos) 98% A munkatársi kapcsolat kiterjedése javult

46% szerint

Kiderült az is, hogy a felkészítő személyek meghatározó jelentőséggel bírtak a képzés során. III.

A minőségirányítási rendszer bevezetését követően hogyan vélekedtek a dolgozók: Jobban megismerte az Intézet működését

63%

Munkatársi kapcsolata javult más területeken dolgozókkal 78% szerint Javult a telephelyek közötti együttműködés

76% szerint

Megismerte az Intézet minőségpolitikáját és minőségcéljait Szerepe volt a sikeres auditálásban

92%

82% szerint

Összefoglalás: A munkatársak körében a kapcsolat javult, egységes gondolkodás, szemlélet mellett, közös minőségcél került megfogalmazásra és elfogadásra, mely garantálja a folyamatos minőségfejlesztés lehetőségét.

156

Kérdőív

KÉRDŐÍV a minőségirányítási rendszer bevezetésének a munkahelyi kapcsolatokra gyakorolt hatásáról Kérjük segítse munkánkat az alábbi kérdések megválaszolásával

Az Ön kora

…munkaköre

20 évesig

36-50 évesig

21-35 évesig

50 év felett

…neme

nő férfi

____________________________

Melyik telephelyen dolgozik?

Péterfy utca

Alsóerdősor utca

Szövetség utca

Csengery utca

Dohány utca

Mióta dolgozik az intézményben?

0-1. éve

Melyik osztályon dolgozik? ______________________________

2-4. éve

5-10. éve

több mint 10 éve

Mennyire ismerte a saját telephelyén folyó tevékenységet egy évvel ezelőtt? teljes mértékben

nagyjából

kevéssé

Közvetlen munkatársain kívül ismerte más osztály dolgozóit?

egyáltalán nem

igen, jól

futólag

nem

Mennyi információval rendelkezett az intézmény többi telephelyének munkájáról egy évvel ezelőtt? sok mindent tudtam

hallottam ezt-azt

alig tudtam valamit

Állt munkakapcsolatban más telephelyek osztályainak dolgozóival?

157

semmivel,nem érdekelt

igen

nem

Gondolta, hogy az ön telephelye elhelyezkedésénél fogva valamilyen hátrány szenved? határozottan igen

talán igen

nem gondolkodtam ezen

egyáltalán nem

Korábban kapott rendszeres tájékoztatást az intézet vezetőség munkájáról?

igen

nem

Mit gondolt az intézményi Minőségirányítási Rendszer bevezetéséről? Több választ is megjelölhet! többletfeladatokat okoz a napi munkában szervezettebb és hatékonyabb munkavégzést biztosít nem lesz hatással az Intézet működésére, felesleges bevezetni alkalmazásával javul a betegellátás színvonala csak az intézmény vezetése számára van értelme a rendszer bevezetésének egyéb, éspedig: ___________________________________________

Mit gondolt, jelenlegi feladatán túl mekkora megterhelést jelent majd a minőségirányítási rendszer szerinti munkavégzés?

nagy megterhelést

elfogadható mértékű

elhanyagolható megterhelést

semmilyen megterhelést

megterhelést

Részt vett központi minőségirányítási képzésen?

igen

Részt vett osztályos minőségirányítási képzésen? Volt olyan munkatársa, akivel a képzések során találkozott először?

nem

igen

nem igen

nem

Ki tartotta az oktatás(oka)t, amely(ek)en részt vett? Ha szükséges, több választ is megjelölhet!

158

külső felkészítő

minőségirányítási koordinátor

minőségirányítási vezető

osztályvezető főnővér

osztályos minőségirányítási felelős

nem tudom, hogy ki

159

A minőségirányítási rendszer bevezetése óta jobban megismerte az Intézet működését? igen

nem

nem tudom megállapítani

Ismeri az Intézet minőségpolitikáját?

teljesen

eléggé

alig

egyáltalán nem

A rendszer bevezetése kapcsán került közelebbi ismeretségbe más egységekben dolgozókkal? igen, többekkel

igen, néhányukkal

nem, senkivel

Ön szerint javult az együttműködés a telephelyek között?

igen

egy kicsit

nem

Tudja, hogy kitől kérjen segítséget, ha nehézsége adódik a rendszer alkalmazása során? igen

nem

Érzi úgy, hogy köze van a rendszer bevezetéséhez és a sikeres audithoz?

Köszönjük segítségét!

160

igen

nem

8. Értékelés: Egységes gondolkodás, szemlélet kialakulása, közös minőségcél megfogalmazódása és elfogadása, mely garantálja a folyamatos minőségfejlesztés lehetőségét.

161

Irányelvek, protokollok, indikátorok

162

163

A szakmiai irámyelvek protokollok készítésének eljárásrendje. Szy Ildikó (Egészségügyi Minisztérium, Budapest): Felhatalmazás A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83.§-a „…felhatalmazza az egészségügyi minisztert, hogy rendeletben határozza meg az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárásrendje, valamint a gyógyszerterápiás ajánlások kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályait.” Cél • Vizsgálati és terápiás eljárásrendet fejlesztő-, vagy azok adaptálását végzők számára • országos szinten egységesen meghatározza a fejlesztés, adaptálás folyamatának lépéseit, • a résztvevők feladatkörét, • a közzététel kritériumait. FOGALMAK Szakmai irányelv Az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott, szisztematikusan kifejlesztett döntési ajánlások sorozata, adott betegségcsoport különböző ellátási módozatainak meghatározására.

164

Szakmai irányelv célja Javítsa az egészségügyi ellátás minőségét, hatékonyságát, valamint segítse az orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában. Szakmai protokoll Meghatározott betegségcsoportban és ellátási szinten, egy betegség vagy állapot, - az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott preventív, diagnosztikai, terápiás, ápolási, gondozási és rehabilitációs – ellátási folyamatával kapcsolatos tevékenységek rendszerezett listája, amely alapját képezi az egészségügyi szolgáltatások szakmai ellenőrzésének és finanszírozásának. A szakmai protokoll célja Az ellátás biztonságának és egyenletes színvonalának biztosítása. Helyi eljárásrend A rendeletben meghatározottak szerint közzétett szakmai irányelveken, illetve szakmai protokollokon alapuló, a betegség vagy állapot ellátására vonatkozó, az adott egészségügyi szolgáltatónál és ellátási szinten alkalmazott helyi gyakorlat leírása.

Főbb betegségcsoport Az egészségügyi miniszter által – a szakmai kollégium javaslata alapján – meghatározott betegségcsoport. A vizsgálati és terápiás eljárásrend lépései 1. Témajavaslat készítés 2. Fejlesztő csoport kijelölése

165

3. Témára vonatkozó kutatás, gyűjtés 4. Szakmai irányelv, protokoll kidolgozása 5. Véleményezés 7. Megjelentetés, felülvizsgálat 1. Témajavaslat készítés  A szakmai kollégium meghatározza a főbb betegségcsoportokat • Kritériumok: • Előfordulási gyakoriság • Népegészségügyi, egészségpolitikai prioritás • Megelőzhető, a morbiditás és a mortalitás csökkenthető • A jelenlegi és az elvárható terápiás gyakorlat közötti indokolatlan eltérések vannak • Az ellátás eredményessége, költséghatékonysága javítható • Megfelelő bizonyítékok állnak rendelkezésre  A kollégium témajavaslatot készít • Észrevételt tehet: • OSZMK vezetője • Országos intézet vezetője • Érintett szakmák kollégiumi elnöke • Szakmai szervezetek, tudományos társaságok, betegszervezetek • A témajavaslat elfogadásának előkészítéséhez szakértőket von be a minisztérium (finanszírozás, epidemiológia, BAO, egészség-gazdaságtan, eüi technológiai elemzés) 2. Fejlesztő csoport kijelölése  Közzététel az EüM honlapján 166

 15 napon belül az érintett szakmák kollégiumi elnökei jelezhetik szándékukat a fejlesztő csoportban való részvételre  Fejlesztő csoport kijelölése témánként  Csoport irányítója – kollégiumi elnök által kijelölt - BAO-ban jártas témavezető koordinátor 3. Témára vonatkozó kutatás, gyűjtés  Szakmai szabályok, szakirodalom, módszertani útmutatók, ajánlások  Nemzetközi ajánlások adaptálása, vagy új irányelv/protokoll fejlesztése  Nemzetközi ajánlások adaptálása, ha tudományos bizonyítékokon alapul és megfelel a jogszabályoknak 4. Szakmai irányelv, protokoll kidolgozása  A témajavaslat EüM honlapon való közzé tételétől számított 180 napon belül a fejlesztő csoport elkészíti a irányelv/protokoll tervezetet  A szakmai irányelv és protokoll szerkezetét a rendelet melléklete tartalmazza Az irányelv szerkezete 1. Az irányelv címe és témája 2. Az irányelv célja és célcsoportja(i) 3. Az irányelvfejlesztéssel kapcsolatos információk 4. Az irányelv készítésében, véleményezésében résztvevő szakmai kollégiumok, szakmai szervezetek 5. Az irányelv leírása 6. Irodalom (Egészségügyi Közlöny 2004. január 22.)

167

A protokoll szerkezete I. Alapvető megfontolások II. Diagnózis III. Kezelés IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék VII. Melléklet (Egészségügyi Közlöny 2005. július 15.) 5. Véleményezés • Érintett szakmák kollégiumai • EüM honlapon való közzététel • Ha nincs konszenzus a Kollégiumi Elnökök Testülete közreműködik az egységes szakmai álláspont kialakításában • Az elfogadott tervezet megküldése • az országos tisztifőorvosnak • az OEP főigazgatójának • BAO szakértőknek • szakmai kamarák 6. Megjelentetés, felülvizsgálat  Az elfogadott szakmai irányelv, protokoll közzé tétele: • Egészségügyi Közlöny • EüM honlap  Felülvizsgálat • 3 évente felül kell vizsgálni 168

• Soron kívül, ha az orvostudomány fejlődése, nemzetközi gyakorlat lényeges kérdéskben túlhaladja Egészségügyi szolgáltató feladata SzMSz-ben rendelkeznie kell a szakmai irányelvekben, protokollokban foglaltak megvalósításához szükséges intézkedésekről Irányelvtől, protokolltól való eltérés Csak szakmai indokok megjelölésével, dokumentálásával Különösen akkor, • ha a beteg állapota, • az egészségügyi ellátást befolyásoló elháríthatatlan körülmény szükségessé teszi Helyi eljárásrend készítése  Szakmai irányelv, protokoll hiánya esetén is készíthető.  A szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabály figyelembe vételével. Fogalom: Finanszírozási protokoll A külön jogszabályban meghatározott szakmai protokoll alapján készülő finanszírozási szabályrendszer, amely meghatározza az adott egészségügyi ellátás végzése során a közfinanszírozott tevékenységeket. A finanszírozási protokoll célja Az ellátás biztonságosságának, költséghatékonyságának és gazdaságosságának a biztosítása.

169

A finanszírozási protokoll készítésének lépései  Témajavaslat készítése a megjelent szakmai protokollok figyelembevételével (OEP főig.)  Javaslatát véleményezésre megküldi – országos tisztifőorvos, KET elnöke, OSZMK főigazgatója, szakmai kamarák elnökei részére Az OEP főigazgató munkacsoportot hoz létre • Miniszter által delegált 3 fő • OEP főigazgató által delegált 3 fő • Téma szerint érintett szakmai kollégiumok 1-1- fő A kiválasztás kritériumai • Betegségcsoport gyakori előfordulása • Nagy költséggel jár • Új közfinanszírozott prevenciós tevékenységként a népegészségügyi programban szerepel A finanszírozási protokoll véleményezése • országos tisztifőorvos • KET elnöke • OSZMK főigazgatója • szakmai kamarák elnökei

170

171

Az OEP indikátorprogramjának jelenlegi helyzete Takács Erika, Dr. Belicza Éva, Dr. Boncz Imre, (OEP, Budapest) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2002 őszén indította el minőségi indikátorprogramját az egészségügyi szolgáltatók és szolgáltatások minőségének mérésére

és értékelésére. A program

célja az egészségügyi ellátók

teljesítményének átláthatóbbá tétele, a minőségfejlesztés ösztönzése, a minőségügyi programok támogatása és az adminisztratív adatok minőségének javítása. A minőségi indikátorok képzéséhez szükséges adatoknak három fő forrása lehet: betegdokumentáció, célzott felmérések és adminisztratív adatok. Az OEP a finanszírozási adminisztratív adatbázist választotta az indikátorok képzésnek alapjául, ugyanis ez a forrás a másik kettőhöz képest a legolcsóbb megoldás, emellett folyamatos frissítést, bővítést tesz lehetővé, valamint minden szolgáltató adatát tartalmazza. Bár az adminisztratív adatbázis jellemzői között megemlítendő, hogy az adatgyűjtés elsődleges célja által befolyásolt, azonban az sem garantált, hogy ha egy újabb adatgyűjtési rendszert építenénk ki, az nem lenne a minőségi értékelési szempontok miatt torzított. Véleményünk szerint a több célú felhasználás végül az adatok minőségének javulásához fog vezetni. Az adatbázis további előnye, hogy az egyes ellátási eseményekről számos adatot tartalmaz, köztük olyan adatelemek is szerepelnek, amelyek a kockázatra történő kiegyenlítésre alkalmasak, bár ezek kitöltöttsége több tényező esetében nem megfelelő. A program keretében olyan indikátorokat választunk ki, amelyek a következő kritériumoknak megfelelnek: külföldi kutatások igazolták validitásukat és gyakorlatban is alkalmazzák, a magyar körülmények között értelmezhető, a rendelkezésre álló adatbázisból előállítható, az esetszám elegendő a statisztikai elemzéshez és az indikátorok eredményei lehetővé teszik a szolgáltatások

172

minőségének fejlesztését. Nem célunk az egészségügyi szolgáltatók rangsorba állítása. Az indikátorok tesztelését a fekvőbeteg ellátás különböző területein kezdtük el. A kezdeti tesztelési periódus után 2005-ben az OEP honlapján közlésre került indikátorok a következő területeket érintik: AMI kórházi ellátása (pl. AMI-t követő kórházon belüli halálozási arány és nemre, korra standardizált változata), rehabilitációs ellátás (pl. halálozási arány rehabilitációs osztályokon), szülészeti és nőgyógyászati ellátás (császármetszések aránya). Elkészült újabb indikátorok, amelyek véleményezés alatt vannak, és hamarosan publikálásra kerülnek: boncolások aránya, AMI miatti 30 napos és egy éves halálozási arány, az AMI miatti beavatkozások aránya. Azoknál az indikátoroknál, ahol ez releváns, felhasználjuk a betegkövetéssel nyerhető információkat is, amelyet az OEP adatbázisa lehetővé tesz számunkra. A már közölt indikátorokat folyamatosan fejlesztjük tovább az érintett szakmák képviseleti szerveivel együttműködve. Az indikátorok eredményei alapján közvetlenül nem lehet értékelni az ellátás minőségét. Azaz az indikátor jelezheti, hogy mely területen lehetnek problémák, de a valós okok feltárására részletesebb elemzésre van szükség, amelyet az adott szolgáltató tud elvégezni saját szervezetén belül. Az előbbiek miatt az OEP-nek nem célja, hogy az indikátoreredmények alapján rangsorolja az egyes szolgáltatókat, hanem a program segítségével a problémás, fejlesztendő területeket igyekszik feltárni, és segítséget nyújtani a minőségfejlesztésben. Az egyes indikátorokat intézményi vagy osztályos szinten számítjuk ki, az intézményeket progresszivitási szintenként csoportosítva hasonlítjuk össze, azaz a feltételek szempontjából (pl. hasonló betegösszetétel) közel hasonló ellátást nyújtók mutatószámait hasonlítjuk össze. A legtöbb indikátor esetében nem fogalmazható meg előre, mi az elfogadható szintérték, csak a szolgáltatók eredményeinek összevetése után lehet meghatározni azokat az ellátókat, ahol mindenféleképpen minőségfejlesztésre van szükség.

173

A program

kezdeti

szakaszában

az Interneten nyilvánosságra

hozott

indikátoroknál a szolgáltatókat nem nevesítjük, hanem kódokkal tüntetjük fel. Az intézmények természetesen a saját kódjukat ismerik, így össze tudják hasonlítani eredményeiket a többi intézettel, és ennek alapján szükséges intézkedéseket tesznek/tehetnek a minőségfejlesztés érdekében. Előadásunkban az indikátorprogram eredményeit az egyik elsőként publikált területen, az AMI kórházi ellátásával kapcsolatos indikátorokon keresztül mutatjuk be. A kezdeti OEP-en belüli tesztelési fázis után az adminisztratív adatokból előállítottuk az AMI miatti kórházon belüli halálozási arányt nyers mutatóként, illetve nemek és korcsoportok szerint standardizálva. Az indikátort kórházak szintjén, az egyes progresszivitási szintek szerint csoportosítva hasonlítottuk össze. Az indikátoreredményeket elküldtük az országos szakmai szervezeteknek (pl. Kardiológiai Szakmai Kollégium), majd a beérkezett vélemények alapján korrigált anyagot 2005 márciusában nyilvánosságra hoztuk az OEP honlapján (az intézményeket kódszámokkal jelölve). Az adatok publikációjának nagy volt a sajtóvisszhangja, amelynek hatására a külső szakmai szervezetek még élénkebben kezdtek el foglalkozni az indikátorok számítás módszertanának értékelésével. A kezdeti nehézségek ellenére a szakmai szervezetekkel eredményes és folyamatos kommunikációt sikerült kialakítanunk annak érdekében, hogy a közölt indikátorok minél hitelesebbek legyenek. A Kardiológiai Szakmai Kollégium kijelölt szakértőivel folytatott egyeztetések eredményeként

továbbfejlesztettük

az

AMI

ellátásával

kapcsolatos

indikátorokat, amelyet az OEP honlapján a közeljövőben fogunk publikálni. A konkrét indikátor eredményeket előadásunkban ábrákon mutatjuk be, a leginkább szembetűnő jellegzetesség az azonos progresszivitási szinten lévő intézmények eredményeinek változékonysága. Az OEP minőségi indikátorprogramjának továbbfejlesztése érdekében a következő lépéseket tervezzük: az indikátorok tesztelése további területeken, az 174

indikátorok keretrendszerének kialakítása (amely biztosítja a legfontosabb területek lefedését), az eredmények visszajelzési rendszerének továbbfejlesztése, az indikátorprogram további hasznosítási lehetőségeinek feltárása az OEP szolgáltatásvásárlói szerepének erősítése érdekében. Irodalom: Belicza Éva, dr. – Takács Erika – Boncz Imre, dr. [2004]: Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére. Orvosi Hetilap 145. évf. 30. szám, pp. 1567-1572. Belicza Éva, dr. – Takács Erika – Boncz Imre, dr. [2004]: A minőségfejlesztés támogatása. Indikátorok az egészségügyi szolgáltatások rétékelésére. Kórház 10. évf. 12. szám / 11. évf. 1. szám, 2003. december – 2004. január, pp. 20-22. Boncz Imre, dr. – Belicza Éva, dr. – Takács Erika [2005]: A császármetszések arányának értékelése finanszírozói oldalról. Magyar Nőorvosok Lapja, 68. évf. 3. szám, pp.167-171. Gődény Sándor [2001]: A Nemzeti Egészségügyi Minőségügyi Rendszer koncepciója. Egészségügyi Menedzsment, 2001; 3. szám, pp. 26-28. Gulácsi

László

[2003]:

Indikátorok:

mérhetőség

és

elszámolhatóság.

Egészségügyi Menedzsment, 2003; 5. szám, pp. 49-54. Horváth Andrea Rita – Endrőczi Elemér – Mikó Tivadar [2003]: Orvosi diagnosztikai laboratóriumok minőségfejlesztése. Orvosi Hetilap, 144. évf. 28. szám, pp. 1389-1395.

175

Minőségi indikátorok a fekvőbeteg ellátó intézmények 2005. évi szakmai munkának monitorozására Dr.Tombácz Imre, Nagyné Lutter Katalin (Markhot Ferenc Kórház – Rendelőintézet, Eger): Bevezetés Előzmények Az egészségügyi minisztériumi legutóbbi ilyen jellegű felmérésének tanúsága szerint10 a magyarországi fekvőbeteg-ellátó intézmények 44 %-ában ISO 9001 szabvány szerinti, 13%-ában Kórházi Ellátási Standard (KES) rendszerű minőségirányítási rendszer működik. A KES tanúsítvánnyal rendelkező intézmények több, mint háromnegyede (14 intézmény) integrált (ISO-KES) rendszert működtet. A még nem tanúsított intézmények többsége tervezte a felmérés időpontjában a tanúsítvány megszerzését. Azonban akár ISO 9001 szabvány szerint, akár KES rendszer szerint működteti az intézmény a minőségirányítási rendszerét, követelmény a működés folyamatos monitorozása, az eredményesség mérése, a folyamatos fejlesztési tevékenység; és ehhez szükséges a megfelelő mutatószámok, vagy más szóval indikátorok képzése és alkalmazása. A szakmai indikátorok képzésére, megfelelőségi feltételeire és alkalmazására vonatkozóan néhány alapvető munkát említünk meg. (11, 12, 13, 14, 15). Az Egészségügyi Minisztérium 2003-ban az Egészségügyi Közlönyben 16 tette közzé a KES standardokhoz kapcsolódó indikátorok gyűjteményét. Ez tartalmazza

a

javasolt

indikátor

megnevezését,

10

a

számítás

módját,

Szy I., Sinka M.: Minőségügyi helyzetfelmérés a fekvőbeteg intézményekben. Magyar Minőség XIII. évf. 10. szám. 2004. október 11 Gulácsi L.: Minőségfejlesztés az egészségügyben. Medicina 2000. 12 Belicza É., Boján F.: A kórházi ellátás minőségének indikátorai I. EMIKK füzetek 2. sz. Debrecen, 1995. 13 Belicza É., Boján F.: Minőségi indikátorok a fekvőbeteg ellátásban II. EMIKK füzetek 7. sz. Debrecen, 1995. 14 Belicza Éva: A kórházi ellátás minőségének indikátorai IV. EMIKK füzetek 16.sz. Debrecen, 1998. 15 Belicza É., Zékány Zs.: A minőség fogalmi rendszere az egészségügyben. EMIKK füzetek 17. sz. Debrecen, 1998. 16 Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok. Egészségügyi Közlöny. LIII. évf. 3. sz. (2003.V.29)

176

mértékegységét, az alkalmazás célját, alkalmazási területét, valamint utal a minőséget befolyásoló okokra. Az összeállítás azonban nem tér ki az indikátorok értékét, illetve a specifikusságot befolyásoló körülményekre, az alkalmazás feltételeire, a validitást biztosító adatgyűjtés módjára, illetve az indikátorképzés további szakmai kritériumaira. Indikátorok fejlesztése A fenti körülmények pontosítása, és a javasolt indikátorok gyakorlati alkalmazhatóságának megvizsgálása érdekében kezdett el foglalkozni a Magyar Minőség

Társaság

Egészségügyi

Szakbizottsága

Indikátorfejlesztő

Munkacsoportja (MMTESZ-IM) ezzel a problémakörrel. A munkacsoport tagjai saját intézményükben gyakorlati tesztelésnek vetették alá az indikátorokat. Az indikátoroknak mintegy egy éven át történő tesztelése már értékelhető, összehasonlítható adatokat is hozott. Így kerültek kiválasztásra azok az indikátorok, amelyek a gyakorlatban is jól alkalmazhatóknak bizonyultak, a meglévő minőségi probléma követésére alkalmasak, és az elemzés elvégzéséhez jól értékelhető, nagyszámú adat áll rendelkezésre az intézmények többségében. Ezen tapasztalatokat és az előzetes eredményeket országos konferencián ismertette a munkabizottság17. Megállapították, hogy bár igen hasznos információk birtokába jutottak, de az egyedi módon tervezett és végzett adatgyűjtés az országos szintű, egységes értékelésre nem ad megfelelő lehetőséget. Ennek megvalósítása érdekében olyan országosan egységes módszert és feltételeket kellett kialakítani, amelyek ezeket a problémákat áthidalják; vagyis olyan informatikai megoldásra van szükség, amely az adatvédelmi előírások maradéktalan betartása mellett biztosítja az országos szintű adatnyerés, adattovábbítás, és a feldolgozás lehetőségét, s ugyanakkor az intézményvezetők számára is megteremti a döntés-előkészítéshez szükséges valós idejű információknak a rendelkezésre állását. 17

Tombácz I., Kucsma I.: Hogyan használjuk a szakmai indikátorokat? DEMIN IV. Debrecen, 2004. ápr. 29-30.

177

Az egységes adatgyűjtés megvalósítása Ennek a megvalósítása érdekében az Egészségügyi Minisztérium támogatásával létrehoztunk egy olyan informatikai rendszert, amely alkalmas a valid, szakmailag korrekt indikátorok képzésére, az országos adatok egységes gyűjtésére, feldolgozására és ennek eredményeként országos az adatok elemzésére. A programba az intézmények minisztériumi felhívás alapján, önkéntesen jelentkezhettek. Az intézmények rendelkezésére álló program fontosabb jellemezői a következők: = A feldolgozást a fekvőbeteg ellátás területére korlátoztuk. = A bejelentkező intézmények Internetes regisztráció után térítésmentesen és

adatszolgáltatási kötelezettség nélkül(!) letölthették a számítógépes programot. = A

program

az

intézetnél

teljesítményfinanszírozás

lévő,

az

érdekében

OEP

számára,

havonta

a

fekvőbeteg

előállításra

kerülő

adatállományból (43/1999. (III.3.) Korm. rend.) kigyűjti azon adatokat, amelyek a Minisztériummal történt megállapodás értelmében szükségesek a feldolgozáshoz; = majd

az intézet számítógépén a szabványos (MD 5) algoritmussal visszafejthetetlen egyedi azonosítókat képez a TAJ számokból, – eleget téve ezzel az adatvédelmi előírásoknak. = Az így elkészített adatállományt a program elektronikus úton eljuttatja az OALI-n keresztül a feldolgozást végző szerverre. = Az intézmény a program segítségével bármikor, tetszőleges idő-intervallumra

(év, hónap mélységben) elkészítheti saját adatainak a feldolgozását, mely Excel formában áll elő, és azonnal elvégezheti az elemzést. Ez lehetőséget biztosít a tendenciák valós idejű megismerésére, az intézményvezető a felmerülő problémákra azonnal reagálni tud.

178

A feldolgozást végző munkacsoportnál lévő másik program végzi el az országos halmozott adatok feldolgozását, vagyis elkészíti az országos adatokat tartalmazó Excel táblázatot - biztosítva ezzel a megalapozott elemző munka elvégzésének a lehetőségét, így a jelen előadás elkészültét is. A projektben résztvevő intézmények 2004. október-december hónapról 67 intézmény küldött be adatot18, 2005. évről 70. A 2005. évben bekapcsolódott intézmények régió, illetve a megye szerinti megoszlást a térkép mutatja. A projektben a 2005. évet felölelő feldolgozásban részt vevő intézménytípusokat régiók szerinti elhelyezkedésben az I. táblázat tartalmazza

18

Fekvőbeteg ellátó intézmények minőségi mutatóinak országos elemzése. Jelentés. MEDMIN BT. Eger, 2005.

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

4 2 3

4

2

3

14

1 2

3

5

4

1 4

3

4 3

4

0

4

192

Szint kód 1 2 3 4 5 6 7 Összes Régió kód Egyet. Orsz. Tárca Felek. Főv. Megye Terül. 1 Ny-Du. 4 5 9 2 K-Du. 1 3 6 10 3 D-Du. 1 2 3 5 11 Kö4 1 1 2 Mo. 5 É-Mo. 2 4 3 9 Ke6 1 5 2 8 Mo. 7 D-Alf. 2 5 7 8 Bp. 3 2 2 6 1 14 Összesen 1 6 3 4 6 22 28 70 I. táblázat - Részt vevő intézmények száma régió és intézmény szint szerint A rendelkezésünkre álló adathalmaz 1.953.730 rekordot tartalmaz. Tekintettel arra, hogy egy-egy betegről több rekord is születik (hónapokon áthúzódó kezelés, javító/módosító rekordok), ez 1.278.156 beteg adatát tartalmazza; amelyet a jelenlegi munkánk során feldolgoztunk és értékeltünk. Az adatgyűjtés és -feldolgozás módszertana A vizsgált sokaság A vizsgálat alapjául szolgáló adatok a magyarországi kórházakban fekvőbetegellátásban részesült személyekkel kapcsolatosak. A vizsgálat kiterjedt a felnőtt és gyermekosztályok betegeinek ellátására. A jelen előadásban bemutatott feldolgozás a 2005. évben ellátott betegekre vonatkozik. Azonosítók, statisztikai adatok Az adatokat elemeztük az intézmények területi elhelyezkedése szerint, amikor a megyék régiók szerinti besorolásából indultunk ki az alábbiak szerint: Nyugat-Dunántúl:

Győr-Moson-Sopron, Vas, Zala 193

Közép-Dunántúl:

Komárom-Esztergom, Fejér, Veszprém

Dél-Dunántúl:

Somogy, Tolna, Baranya

Közép-Magyarország:

Pest megye

Észak-Magyarország:

Nógrád, Heves, Borsod-Abaúj-Zemplén

Kelet-Magyarország:

Szabolcs-Szatmár-Bereg,

Hajdú-Bihar,

Jász-

Nagykun-Szolnok Dél-Alföld:

Bács-Kiskun, Békés, Csongrád

Budapest-Főváros Másik elemzési szempont az intézmény szintje volt. Így – a Magyar Kórházszövetség 19 elvét követve – az alábbi csoportosítást alkalmaztuk: – Egyetemek; – az Egészségügyi Minisztérium intézetei, országos intézetek; – Belügyminisztérium, Igazságügyi Minisztérium, a Magyar Honvédség, és a Magyar Államvasutak kórházai; – felekezeti, alapítványi és vállalkozási kórházak; – Budapest Főváros kórházai; – megyei önkormányzati kórházak; – egyéb (városi, stb.) önkormányzati kórházak;

19

Magyar Kórházszövetség Kézikönyve 2001. október

194

Az eredmények részletes ismertetése, elemzése 2. indikátor: Haláloki eltérések Minőségi probléma Ez az indikátor a betegellátás (diagnosztika és terápia) szakmai megfelelőségére ad felvilágosítást. Szakmai konszenzus alapján jelen feldolgozásban azoknál az adatrekordoknál, ahol a klinikai, illetve a patológiai diagnózisok között bármilyen azonosságot találtunk (elsődleges halálok, kísérő betegség, stb.), azt egyezésként értékeltük. Intézményszint szerinti megoszlás elemzése A legnagyobb százalékban (27-31 %) a fővárosi kórházaknál és az egyetemi intézeteknél fordultak elő diagnózisbeli eltérések (1. ábra). A tárca intézményeknél alacsonyabb (12 %-os) értéket kaptunk. A megyei és területi önkormányzati intézmények esetében az arány átlagosnak mondható, 17-22 % között értékeket kaptunk. Ha esetszám szerint vizsgáljuk az adatokat, akkor viszonyt egyértelműen megállapíthatjuk, hogy jelentős magasabb számban fordultak elő diagnózisbeli eltérések a sürgős felvételes eseteknél, mint a nem sürgős esetekben. Ez különösen a fővárosi és a területi kórházakban szembetűnő, ahol közel kétszeres az arány a sürgős esetek javára.

195

750

Eltérés % érték

02S tábla

1 298

Eltérés esetszám 700

30

2 071

650

25

600 550 500

20

450 Nem egyező klinikai, pathológiai diagnózis sürgős

400

Nem egyező klinikai, pathológiai diagnózis nem sürgős

350

15

Diagnózisbeli eltérés összesen % (9+10) / (7+8)

300 250

10

200 150

5

100 50 0

0 Egyet.

Orsz.

Tárca

Felek.

Főv.

Megye

Terül.

Mind:

1. ábra Haláloki eltérés – intézmény szint 3. indikátor: Boncolási ráta a felvétel jellege szerint Minőségi probléma A boncolások aránya jó mutatószám a szakmai elemzések elvégzésére. Ez az indikátor felvilágosítást ad az előző indikátor (diagnózis eltérések) adatainak validitására is, mivel az alacsony boncolási ráta megkérdőjelezheti a diagnózis eltérések megbízható értékelhetőségét.

Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Azt látjuk a 2. ábrán, hogy az összesített boncolási arány adatok nem mutatnak lényeges különbséget intézményszint szerint, általában 37 és 41 % között mozognak. Az átlagérték közel 40 %. Ennél magasabb, 58 %-os értéket csak az országos intézetek esetében kaptunk.

196

A vizsgálat adatok azt állapíthatjuk meg, hogy általában a sürgős esetekben magasabb a boncolási arány.

70,0 %

03S tábla Boncolási ráta összes % (6) / (3)

% érték

Boncolási ráta sürgős % (7) / (4)

60,0 %

Boncolási ráta nem sürgős % (8) / (5) 50,0 %

40,0 %

30,0 %

20,0 %

10,0 %

0,0 % Egyet.

Orsz.

Tárca

Felek.

Főv.

Megye

Terül.

Mind:

2. ábra Boncolási ráta – intézmény szint 4 indikátor: Stroke kezelés, halálozás adatai Minőségi probléma A minőségi probléma az igen magas számban előforduló és magas halálozási arányú stroke-os betegek ellátásának eredményessége és szakmai megfelelősége. Az ellátás módját befolyásolhatja az is, hogy milyen szakmai területre specializálódott osztályra került felvételre a beteg, valamint a beteg életkora is. Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Intézmény szint szerint értékelve az adatokat azt találtuk, hogy a megyei kórházakban ápolták a legtöbb stroke-os beteget (3. ábra). Vizsgálataink azt mutatják (lásd 3. ábra), hogy minden intézménynél a betegek nagyobb arányban haltak meg az átvevő osztályon, mint a felvevőn. Ennek 197

vélhető magyarázata lehet az, hogy a súlyosabb állapotú betegeket helyezik át a speciális osztályokra. Megvizsgáltuk a trombolízis kezelés alkalmazását a különböző szintű intézményeknél. Azt találtuk, hogy a legnagyobb arányban az országos intézetekben és az egyetemeken alkalmazzák ezt a kezelést a felvevő osztályokon. Az exit aránya többnyire az alkalmazott kezelés arányával fordítottan arányos, amint az a 4. ábrán látható. A korrelációs együttható értéke: r = -0,822. Az egyetemek és az országos intézetek esetében magas a kezelés aránya, és itt alacsony a halálozási arány. A felekezeti kórházaknál pedig, ahol igen kevés trombolízis kezelést végeztek, az exit aránya magasabb az

Trombolízissel kezelt stroke és exit közötti összefüggés 30

04AS tábla 12,00 Exit aránya %

Exit %

126 146

Felek.

Mért adat Közelítõ egyenes

Exit aránya % (6) / (4) 25

10,00

Exit aránya % (12) / (10)

60 000

50 000

Terül.

Összes Stroke 20

40 000

8,00

Megye

15

30 000

6,00

Fõv.

Orsz.

Egyet. 10

20 000

Országos

4,00 5

0,00

0,50

1,00

10 000

1,50

2,00

Trombolízis % 0

0 Egyet.

Orsz.

Tárca

Felek.

Főv.

Megye

Terül.

Mind:

előzőeknél, 11,3 %-os érték. 3. ábra Stroke halálozás – intézmény szint; trombolízist kapottak 4. ábra Stroke halálozás összefüggése a felvevő osztályon alkalmazott trombolízis kezeléssel

198

5/A indikátor: AMI kezelés, halálozás adatai Minőségi probléma Az akut miokardiális infarktusos (AMI) betegek kezelési lehetősége – melyet behatárol az intézmény típusa és regionális elhelyezkedése – attól is függ, hogy milyen jellegű osztályra került felvételre a beteg. Értékelési szempontok Az AMI kezelés eredményességét a halálozási arányszám meghatározásával vizsgáltuk. Értékelési szempont, hogy kapott-e kezelést a beteg; illetve milyen kezelést és azt hol kapta (felvevő, vagy az átvevő osztályon).

199

Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Nyilvánvaló, hogy a legtöbb szívinfarktusos beteget a megyei és a területi kórházak látták el (5. ábra). A százalékos halálozási arány a felvevő osztályokon az egyetemi és országos intézetekben 7-10 %-os volt, a többi intézményben 20 % körüli vagy annál magasabb. Az áthelyezett betegek között hasonlóképpen alacsony volt a halálozás az egyetemi intézetekben és az országos intézetekben, valamint a megyei kórházakban. 05AS tábla 30%

14000

Exit aránya % Felvevő o. (6) / (4)

Exit % érték

Exit aránya Átvevő o. % (12) / (10)

AMI esetszám

Összes AMI

25%

12000

10000 20% 8000 15% 6000 10% 4000

5%

2000

0%

0 Egyet.

Orsz.

Tárca

Felek.

Főv.

Megye

Terül.

Mind:

5. ábra AMI kezelés, halálozás – intézmény szint A kezelések aránya és a halálozás közötti összefüggés ennél az indikátornál is egyértelműen megállapítható. Látható a 6. ábrán, hogy ahol igen magas volt a kezelések aránya a felvevő osztályokon (ezek az egyetemi és az országos intézetek), ott a legalacsonyabb halálozási arányt kaptuk, és fordítva, a magas halálozási arányt mutató intézetekben igen alacsony a kezelések aránya. Az összefüggés jó korrelációval (r = -0,941) igaz minden vizsgált intézményszintre.

200

K ezelt A M I és az exit kö zötti összefüggés E xit arán ya % M ért adat Felek.

25,0 0

Közelítõ egyenes T erü l.

20,0 0

T árca F õv.

15,00

O rsz .

M egye

10,00

O rszágos E gyet. 5,00 0,0 0

10,00

2 0,00

30,00

40,00

50,0 0

60,0 0

70,00

K ezelés a rá ny a %

6. ábra Az alkalmazott kezelés és a halálozási arány összefüggése AMI esetében 5/C indikátor: AMI kezeléstípusok Minőségi probléma Az infarktus kezelésének szakmai megfelelősége, és ezzel összefüggő eredményesség. Ezt a különböző típusú kezelések százalékos arányával és az ezzel összefüggő halálozási aránnyal vizsgáltuk. Az eredményesség függött az intézmény szintjétől, valamint régiós elhelyezkedésétől, a felvevő osztály szakmai típusától, valamint a beteg életkorától is. Értékelési szempontok Azt, hogy a kezelés eredményessége milyen összefüggésben volt annak típusával, ezt négy csoportban vizsgáltuk: csak trombolízis; csak egyéb (PTCA, stb.); trombolízis + egyéb; nem volt kezelés.

201

Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Amint látható (7. ábra), elsősorban a megyei és területi önkormányzati intézményekben végeznek kizárólag trombolízis kezelést, és itt a halálozási arány kisebb, mint az egyetemi és országos intézeteknél, ahol elsősorban nem ez a kezelési forma a jellemző. Az egyetemek és országos intézetek a kezelt betegeik jelentős százalékát PTCA és egyéb korszerű kezelésben részesítik. Ennek köszönhetően ezen betegek halálozási aránya 2-6 %. Örvendetes, hogy az elmúlt évi adatokhoz képest jelentősen megnőtt a megyei kórházakban is a PTCA kezelések száma (6 % az előző évi 3 %-hoz képest). Ez tükröződik a halálozási adatokban is, mert míg a 2004-es felmérés adatai szerint a megyei kórházakban a PTCA-val kezelt betegek halálozási aránya 16 %-os volt, 2005ben már ezen az intézményszinten csak 5 %-os volt a halálozási arány. Leghatékonyabb volt a trombolízist és PTCA plusz egyéb kezelést együtt alkalmazó

intézmények

kezelési

módja,

ahol

átlagosan

1,3

%-ra

visszaszorították az infarktus halálozást. Ezek kizárólag az egyetemek és az országos intézetek voltak. Azoknál a betegeknél, akiknél sem trombolízis, sem egyéb korszerűbb kezelést nem alkalmaztak az intézmények, a halálozási arány majdnem minden intézményszintnél 20 % körüli volt.

202

05CS Csak Trombolízis Csak Egyéb (PTCA, stb.) Trombolízis + Egyéb Nem kezeltek

500 Esetszám 450 400

Összesen: 892

Összesen: 877

Összesen: 126

4 467

1 475

Összesen: 81

Összesen: 1 494

Összesen: 5 213

2 735

Összesen: 3 091

350 300 250 187

200 150 100

37

50 7

1

0

0

5

0

0 0

0

0 Egyet.

Orsz.

Tárca

Felek.

0

0

Főv.

Megye

0

Terül.

7. ábra AMI kezelési típusok – intézmény szint Összefoglaló értékelés A 2004. évben elkezdett vizsgálat folytatása azt mutatja, hogy az adatgyűjtés és feldolgozás teljes évre való kiterjesztése teljesebb és ezért reálisabb képet mutat a fekvőbeteg ellátó intézmények működéséről. Jelen munka a legtöbb esetben megerősítette azokat a korábbi észrevételeket, amelyek • a klinikai és patológiai diagnózisok közötti eltérések magas számára, • a stroke kezelés magas halálozására és • a trombolízis kezelés alacsony gyakoriságú alkalmazására, vagy • az

AMI

kezelésében

a

trombolízis,

PTCA

és

egyéb

kezelések

eredményességére utaltak. Sok esetben a jelen vizsgálat jobb adatokat mutat, mint a 2004. évi. 1. Mintegy kétszeres értéket mutat országos átlagban a boncolási ráta; most már megközelíti a 40 %-ot.

203

2. Javult a szívinfarktusos betegek kezelésére alkalmazott korszerű módszerek (PTCA, egyéb) bevezetésének aránya az önkormányzati kórházakban, és országos átlagban is a kezelések aránya a korszerűbb, eredményesebb módszerek felé tolódott el. Változatlan problémák: 1. Nem változott a nagymértékű eltérés a klinikai és patológiai diagnózisok között országos szinten. A korrektebb diagnosztizálást a klinikopatológiai értékelések nagyobb elterjedése segíthetné, de ehhez a boncolási arányt minden intézményben javítani kellene. 2. Nem csökkent a stroke-os betegek halálozási aránya. 3. A trombolízis kezelésének aránya változatlanul nagyon alacsony. 4. Továbbra is nagyon sok (81%) azoknak a szívinfarktusos betegeknek a száma, akik sem trombolízis, sem egyéb korszerű kezelésben nem részesülnek. Külföldi összehasonlítás: Jelentésünkben néhány olyan esetben összehasonlítást végeztünk külföldi indikátor adatokkal, ahol azok összehasonlítható módon rendelkezésre álltak. Ennek alapján megállapíthatjuk, hogy 1. a stroke halálozási adataink nem lépik túl a külföldi értékeket, 2. a szívinfarktusos betegek trombolízis kezelésének aránya jóval alacsonyabb, mint külföldön, 3. de ha alkalmazzuk a trombolízis kezelést, akkor a túlélési arány közel azonos a külföldi adatokkal, 4. a PTCA és egyéb korszerű kezelések hatékonysága is megegyezik a külföldi gyakorlattal, ami a közel megegyező halálozási arányban jut kifejezésre,

204

Zárszó Az indikátorok témaköréhez Megállapíthatjuk, hogy a jelenleg használt indikátorok alkalmazása és értékelése jó alapot szolgáltat az egészségügyi intézményekben folyó szakmai munka átvilágításához,

és

ennek

alapján

a

megítéléséhez

mind

az

egyes

intézményekben, mind országos összehasonlító elemzések során. Az e feladat végzéséhez korábban kifejlesztett számítógépes program megfelelő eszköznek bizonyult az indikátorok számításához mind intézményi szinten, mind az országos szintű adatok előállítása során is. Az indikátor projekt legfontosabb értékének azt tartjuk, hogy valamennyi magyarországi kórház részére térítésmentesen rendelkezésre áll ez a program. Azon intézmények számára is, amelyek eddig bármilyen oknál fogva nem kapcsolódtak ebbe a rendszerbe, az Interneten elérhető és jelenleg is térítésmentesen letölthető ez a számítógépes program. Ennek alapján minden intézmény meghatározhatja azokat a területeket, ahol további fejlesztés, minőségjavító intézkedés szükséges, vagy megállapíthatja, ha valamely területen jobb eredményeket ért el az átlagosnál. A kidolgozott módszer szerint gyűjtött adatok rendszeres feldolgozásával országos szinten is jól követhetők a szakmai tendenciák. Ehhez a jelenlegi adatgyűjtést és feldolgozást folytatni kell az elkövetkező években is. Javasoljuk: = bizonyos indikátoroknál a további alábontás lehetőségének a biztosítását

(például műtéteknél orvoskód szerint); = további indikátorok kifejlesztését és bevonását az értékelésbe alapos

szakmai megbeszélést és véleményezést követően,

205

hogy az intézmények vezetői, valamint az egészségügyet irányítók még teljesebb és szakmailag megalapozottabb képet kapjanak a magyarországi intézményekben

folyó

munkáról

az

egészségügyet

érintő

döntések

meghozásához. A vezetés, mint tudomány Rendkívül felgyorsult világban élünk, naponta értesülünk az újdonságokról, s mindannyiunkban megvan az ezeknek való megfelelés igénye. Egy dolgot azonban a fenti példa nyomán is tudatosítanunk kell: a vezetés, a szervezés tudomány! És nem elég a jó gondolat, a jó gondolatból akkor és csak akkor lesz jó megvalósítás (jól használható indikátor, jól működő programrendszer, stb, …), ha annak minden részletét szakmai megalapozottsággal kidolgozzuk. Különösen érvényes ez azokon a területeken, ahol a vezetési, szervezési, feladat megvalósításában informatikai, számítástechnikai megoldásokat is alkalmazni kívánunk! Ez egy újabb nagy szakterület. A hétköznapi számítógép-felhasználó tudása

rendkívül

képzettségének.

alatta A

marad

szakember

a

profi

számítástechnikai

(ismeretanyagának

szakember

megfelelően)

más

tudásanyagból merít, amikor javaslatot tesz a problémakör megoldására, vagy amikor a kivitelezést megtervezi; rendszertervet, programot készít. Az élet minden területére érvényes, de a vezetés, szervezés és az informatika területére is, hogy a jó gondolat (jó jogszabály, jó irányelv, stb.) csak akkor lesz a mindennapi életünkben is jól alkalmazhatóvá, ha a kivitelezést is szakmai megalapozottsággal és precizitással tervezzük meg, megoldását is a speciális képzettséggel rendelkező szakemberre bízzuk.

206

Minőségfejlesztés és betegbiztonság

207

208

Nagyobb betegbiztonságot olcsóbb gyógyítással! Dr.Varga Lajos Dr.Lőke Miklós, Dr. Horváth János (EOQ MNB-BIOSZ, Budapest): Nem kellően ellenőrzött becslések szerint az USA-ban évi 120.000, az Egyesült Királyságban 45.000, Németországban 30.000, hazánkban 3-6.000 ember hal meg évente helytelen kezelés, nem kívánt események, orvosi műhibák következtében. Holland és angol statisztikák szerint kezelési hiba a kórházban ápoltak között 10 %-ban fordul elő. A kórházban kezeltek 2-3 %-ánál maradandó egészségkárosodás jön létre hibás kezelés miatt és a kórházban kezeltek 0,2-0,3 %-a hal meg orvosi műhiba következtében. Az is bizonyított, hogy a sokat hibázó rendszer drágább, pazarló működést jelent. Az ismertetendő módszer nem az orvosi műhiba perek megelőzésének szándékát fogalmazza meg – hiszen a perek csak a jéghegy csúcsát jelentik -, hanem a hibák

megelőzését,

előfordulásának

minimalizálását,

a

betegbiztonság

megteremtését kívánja elérni az ok-okozati összefüggésekre rávilágítani, a felületi kezelési eljárások helyett az alapvető hiba-okokat feltárva a kezelési folyamatok gyenge pontjait felszámolni az egészségügyi intézmények vezetési színvonalának növelésével, szervezeti kultúrájának fejlesztésével. AZ ORVOSI MŰHIBÁK ÉRTELMEZÉSE A BETEG SZEMPONTJÁBÓL, VAGYIS MI A BETEGBIZTONSÁG? Az orvosi műhibák (malpractice) megelőzése, a selejtmentes gyógyítás a betegbiztonság növelését jelenti. Ahol sok a hiba, ott nem lehet betegbiztonságról, csak „betegbizonytalanságról” beszélni. Ugyanakkor egy szervezeten belül gyakran jelentkező hibák azt jelzik, hogy a problémát nem az egyénekben, hanem a rosszul működő szervezetben kell keresni. A nem kívánt esemény definíciója a következő: „A klinikai ellátás során történő olyan események, amelyek a beteg számára fizikai vagy pszichés sérüléssel 209

járnak, vagyis olyan hibák, melyek a kórházi kezelés nélkül nem következtek volna be.” A betegbiztonság megvalósításának célja, hogy csökkentse ezeket a nem kívánt eseményeket. A HIBÁK VAGY NEM KÍVÁNT ESEMÉNYEK OSZTÁLYOZÁSA 1./ Rendszerhibák 1.1.

Szervezeti, szervezési hibák

1.2.

Technikai hibák

- Berendezések hibái - Külső, a szervezet által nem kezelhető hibák 2. Emberi hibák 2.1.

Gondatlanság, figyelmetlenség, tudatos szabálysértés

2.2.

Véletlen hibák, tévedések

- Orvosi személyzet hibái - Páciens, beteg hibái - Külső, a szervezet által nem kezelhető hibák KI A FELELŐS? A közvélemény és a bíróságok számára nem világos, hogy nem csupán egyéni, hanem rendszerhibákról van szó, a hibák elkövetéséért elsősorban a szervezet felelős és csak másodsorban az egyén. A mai ítélkezési gyakorlatban a bíróságok nem vizsgálják azt, hogy a szervezet megtett-e mindent a hibamentes működés, a betegbiztonság megteremtése érdekében. HOGYAN VÁLTOZTASSUNK? Alapvető kérdés az eredményes betegbiztonsági illetve műhiba megelőzési rendszerek megtervezésekor, hogy felmérjük és rendszerezzük a hibák

210

lehetséges okait az adott szervezeten belül. Itt is érvényes az az elv, hogy a problémák okaira és nem az okozatokra kell koncentrálni. A hibák feltárásában és rendszerezésében segít az ún. „nem vétkességen alapuló kultúra”, amely azt jelenti, hogy a hibák bejelentésének olyan rendszerét kell kidolgozni, ahol a jelentéseket bizalmasan kezelik. ÖSSZEFOGLALÁS A sikeres gyógyítási folyamat legnagyobb kockázatát a szervezeti rendszer és az emberi tényező hibái jelentik. Mindkét hiba – csoporttal kapcsolatos kockázatok lényegesen csökkenthetők a felső vezetés elkötelezettségére alapuló szervezeti és működési változtatásokkal. Ezek a változtatások csak úgy hajthatók végre, ha a menedzsment rendelkezésére áll a megfelelő módszer, eljárás és szakember gárda, a szervezet működési hibáinak feltérképezésére, a hibák feltárására, a változások előkészítésére, annak eldöntésére, hogy szervezeti vagy emberi hibák fordulnake elő, hogy ezek alapján intézkedni lehessen. Ilyen intézkedések után új alapokon lehet kialakítani a kórházi biztosításokat.

211

212

Betegbiztonság a mindennapi orvosi gyakorlatban Dr. Kerekes Csaba (MÁV Kórház, Szolnok): Társadalmi igény a magas minőségű mérhető, biztonságos ellátás Modern társadalmunkban az egyén élete során számos alkalommal és egyre növekvő gyakorisággal veszi igénybe az egészségügy ellátó rendszerének szolgáltatásait. Az orvos-beteg találkozások száma emelkedik, mint ahogy a nem orvos ellátókkal is mind gyakrabban kerül kapcsolatba a beteg egészségi állapotának megóvása, még inkább kialakult betegsége gyógyítása során. Általános igény, hogy a szolgáltatásokat igénybevevő beteg igen magas szakmai szinten kerüljön ellátásra. Miután a szolgáltatások színvonalát számos minőségmutatón keresztül tudjuk már mérni, felmerül annak szükséglete is, hogy az egészségügyi ellátás színvonalát is mindinkább mérőszámokkal mutassuk be. Az egészségügy ellátás során bekövetkező hibák gyakorisága és jelentősége Az ellátás minőségének egyik fontos mutatója, az egészségügyi ellátórendszerrel kapcsolatba kerülő betegek biztonsága. Az Amerikai Egyesült Államokban minden 5-8. haláleset orvosi beavatkozással hozható összefüggésbe, évi közel 300 Mrd dollár többletkiadást jelent, ezzel megelőzve a motorbalesetek, emlőrák és AIDS okozta eseteket. Ez az európai népességre vetítve 25 000 halálesetet jelent Németországban és mintegy 3 000-re becsülhető a magyarországi egészségügyi beavatkozással potenciálisan összefüggésbe hozható esetek száma is. Az előfordulási arányok alapján tehát igazi XXI. századi népbetegségről beszélhetünk. A magyar statisztikai adatok korántsem tükrözik ezt a gyakoriságot, azonban joggal tételezhetjük fel, hogy e téren nem maradunk el a világ élvonalától. Legfeljebb

hibafeltárási

rendszereink

és

értékelési

szempontjaink

megengedőbbek a tengeren túli gyakorlathoz képest. Ismert, hogy a műhibaperek kevéssé a hibák számával, mint inkább a betegek és a társadalom 213

toleranciájával függnek össze. Így hazánkban a sebészeti és a nőgyógyászati beavatkozások során fellépő egészségkárosodások vezetik a perek sorát, ugyanis e szakmákban a betegek relatív egészségesek, haláluk a hozzátartozók számára nem sorsszerű és kevéssé elfogadható. Az egészségügyi szabályszegés jogi következményei Azt, hogy egy hiba egyben per tárgyává válik-e, számos tényező befolyásolja. Ezek

között

meghatározóak:

történt-e

szabályszegés,

bekövetkezett-e

egészségkárosodás, a betegnek milyen a kapcsolata az ellátó orvossal és intézménnyel, mennyire informált a beteg, a kommunikáció mikéntje. A beteg az ellátás minőségét nem szakmai szempontok alapján gyakran hibás értékrend mentén ítéli meg. Így a megindult perek nagyobb része ma is az intézmények számára nyerhető. A bekövetkező hibák alapján ugyanis az esetek nagyobb részében nem kezdeményez a beteg vagy hozzátartozó eljárást, míg gyakran olyankor is per indul, amikor a hiba, vagy egészségkárosodás nem támasztható alá. Hibatípusok az orvosi ellátás során Az egészségügyi ellátás során keletkező hibák feloszthatóak beavatkozásokkal összefüggő hibákra, egyéb hibás orvosi gyakorlattal összefüggő hibákra, az egészségügyi ellátórendszer hibáira és az ellátó intézmény üzemi működési hibáira. A gyógyító-megelőző ellátás során is bármely szinten keletkezhet hiba, akár a megelőzésben, akár a diagnosztikában, gyógykezelésben, utókezelésben vagy nem közvetlenül az ellátással összefüggésben is. (pl. adatkezelési hibák, kommunikációs hibák, stb.) Talán a leggyakrabban előforduló hibának a gyógyszerrendelés alaki és tartalmi hibái tarthatók. A kézzel írott vények mintegy 30%-ban találhatunk valamilyen szabálytalanságot. Gyakori a hatáserősség nem megfelelősége, vagy az adagolás mód bizonytalan megfogalmazása. Az itt bekövetkező hiba mindenkor veszélyezteti a páciens biztonságát. A gyógyszerrendelés hibái klasszikus 214

rendszerhibának tarthatóak. Számítógépes világunkban nem lehet más cél, mint a gyógyszerrendelés automatizálása, vonalkódok alkalmazása, pontos utasítások és dozírozás, gyógyszerrendelést segítő rendszerek alkalmazása. Nehezebb a gyógyszerrendelés biztosítása a fekvőbetegek számára történő intézeti rendelések esetében, ahol jelenleg a legkülönbözőbb házi megoldások léteznek és gyógyszerészi kontroll hiányában a gyógyszercserék és dózistévesztések inkább rejtve maradnak. A napi gyakorlatban számtalan ellátási hibatípus figyelhető meg. Ezek közül néhány példa: •

diagnosztikus tévedés

•

a terápia nem felel meg a diagnózisnak

•

a beteg ellátásának rendje nem felel meg a diagnózisnak

•

az alkalmazott eljárás nem felel meg a szakmai szabályoknak,

módszertani ajánlással ellentétes •

soron kívüliség érdekében súlyosabb diagnózis szerepeltetése

Speciális hibatípus az indokolatlan intézeti kezelés. Felesleges kockázatnak teszi ki a beteget nozokomiális fertőzés, gyógyszermellékhatás, iatrogénia, az orvosi beavatkozásokkal járható kockázatok tekintetében. Ki és mit ellenőriz az egészségügyben? Az iparban jól kiépült rendszerek biztosítják a beszállítók és folyamatok állandó ellenőrzését és minőségfejlesztését. Az egészségügy specialitása, hogy más a fogyasztó (beteg) mint a megrendelő, ugyanakkor a szolgáltatás minőségét a hatóság (feltételrendszer) és a szakmai szervezetek kontrolálják (távolról). A gyakorlatban az egészségpénztár csak a finanszírozás tekintetében végez ellenőrzéseket, az intézmények belső ellenőrzése kontrolling érdekeket szolgál. Így az ellátás minősége valójában a feltételrendszertől és nagyrészt az orvosok felkészültségétől és értékrendjétől függ. 215

A beteg nincs abban a helyzetben, hogy az ellátás szakmailag helyes voltát megítélje,

tőle

ez

nem

várható.

Ugyanakkor

a

hotelszolgáltatás

és

kommunikáció színvonala számára meghatározó elem. Nem véletlen, hogy gyakran kis ágyszámú kevéssé felszerelt intézeteket előnyben részesít jól felszerelt központi intézetekkel szemben. Betegelégedettség A betegek elégedettsége meghatározó elem mai egészségügyi rendszerünkben. Ismert és statisztikailag alátámasztható tény, hogy a beteg jobb esélyekkel gyógyul,

ha

elégedett

orvosával.

Mégis

helytelen

lenne,

csupán

a

betegszempontok alapján a fejlesztési irányokat tekintetében a kommunikációra helyezni a hangsúlyt a szakmaisággal szemben. A gyógyítás folyamatának szabályozhatósága Kérdés, hogy az orvosi tevékenység mennyiben tekinthető individuálisnak, a gyógyítás mennyiben művészet és mennyiben jól szabályozható iparos tevékenység. Valószínűen mindkét eleme fellelhető. A betegek ellátásának biztonsága érdekében nem mondhatunk le a minél biztonságosabb rendszerek kialakításáról, működtetéséről és fejlesztéséről. A betegellátás egy része folyamatszabályozás tárgya lehet, a szorosabb értelemben vett szakmai ellátásnak is mind nagyobb része tekinthető „rutin” tevékenységnek, mely hasonlóan leírható és szabályozható módszertani levelek, ajánlások révén. Ha az orvoslás egésze nem is, de a részfolyamatok növekvő arányban hozzáférhetők a minőségrendszerek számára. A klasszikus medicina egyik alapelve „az orvoslás szabadsága” így ugyan csökken, a szabadság azonban a saját ellátási rendszer meghatározásakor érvényesül. A módszertani levelek és ajánlások csak akkor szolgálják az ellátás érdekeit megfelelően, ha kellően frissek, rendszeresen aktualizáltak és könnyen hozzáférhető, használható tömör formában jelennek meg. A tudományos ismeretek lineáris fejlődését az ajánlások szakaszos 216

ismeretekhez igazítása csak követni tudja, ezáltal a nem megfelelően frissített módszertani levelek akár károsak is lehetnek. Sajátos szempont, hogy a módszertani ajánlások az optimális ellátást szolgáló szakmai útmutatók, ezáltal gazdaságossági és társadalmi szempontokat is hordoznak. A közösségi szempontú megközelítés és az elérhető legjobb ellátás iránti individuális igény ritka ütközéséből eredő egészségkárosodás bírói gyakorlata nem kialakult. Bár ez esetben szabályszegés nem történik, a beteg mégis szenvedhet kárt, mely feltehetően csak a veszélyes üzemi felelősség analógiájaként kezelhető. A módszertani ajánlások jelentőségét csökkenti, hogy azokat széles körben nem tartják be szigorúan. (Az EUROASPIRE vizsgálatban infarktus után a kezelt betegek vérnyomása csak az esetek kisebb részében érte el a célértéket. A REACH vizsgálat kimutatta, hogy az orvosok 24-64%-ban nem tekintik az ajánlott koleszterin célértékeket követendőnek a gyakorlat alapján és 53-87%-uk az ajánlásokkal szemben nem alkalmaz thrombocyta aggregáció gátlókat sem.) Ha a nemzetközi orvostársadalom bizonyos szabályokat ennyire általánosan elutasít, kérdéses, hogy azok mennyire kérhetők számon. Mégis jobb híján alapvető elvárás az ajánlások egyre precízebb követése. Mi várható el az egészségügyi minőségrendszerektől? Ma a rendszerek nem garantálják az eredményt (gyógyulás, egészségnyereség), sem az ellátás magas szintjét. Végtermék ellenőrzés nincs és az orvosi tevékenység kontrollja is hiányzik. Az orvos számára a napi munkájához szükséges ismeretek folyamatosan bővülnek. Az orvosképzés ugyanakkor csak a szakvizsgáig tart, a mai postgraduális képzés pontgyűjtő rendszere a passzív részvételt jutalmazza. Az orvos végső és szinte egyedüli kontrollja a jogi eljárás. Azaz megfelelő minőségrendszer hiányában a rendszer büntetéssel fenyegeti az ellátókat a hiba elkerülése érdekében. Könnyen belátható, hogy ez távol esik a modern minőségirányítás alapelveitől. A hiba büntetése annak eltitkolását 217

eredményezi és annak kiküszöbölhetősége ellen hat. A súlyos hibák általában nem egy-egy személyre vezethetők vissza. Nem rossz emberek, de rossz rendszerek felelősek általában a hibák előfordulásáért. Olyan rendszerek kialakítása szükséges, ahol a hiba előfordulásának a valószínűsége alacsony. (Six sigma rendszerek egészségügyi alkalmazása.) A jó rendszer: •

Az alkalmazott eljárások folyamatos fejlesztését szolgálja

•

Jogi védelmet ad a páciensnek, az egészségügyi dolgozónak

•

Megnyugtató biztosítékot ad a lakosság felé

•

Nem bünteti a hibák jelentését

•

Segíti a hiba újbóli előfordulásának kiküszöbölését

•

Súlyos eseményeket is tudja kezelni

•

Magába építi a nemzeti ajánlásokat és szabályokat

•

Biztosítja a hiba korrekciójához szükséges ismeretek szabad és gyors

áramlását •

Rendszeresen felül vizsgálják, mennyiben felel meg alapcéljainak,

nincsenek nem kívánatos mellékhatásai Meg kell határozni minden területen a minőségmutatókat és célokat a minőségirányítási rendszerek hatékony működtetéséhez annak érdekében, hogy ne bírói eljárás fenyegetése, de a minőségrendszer egyre hatékonyabb működtetésének egyenes következménye legyen a hibák számának csökkenése, a betegek biztonságának folyamatos javulása.

218

Felhasznált irodalom: 1) Bhatt DI et al JAMA. 2006;295:180-189 2) Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: 937-952 3) EUROASPIRE II Group. Eur Heart J. 2001; 22:554-572 4) Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]) http://www.ahrq.gov/ 5) Dr-Rath –Foundation: http://www4.dr-rath-foundation.org

219

220

A betegbiztonság javítására irányuló törekvéseink a Zala Megyei Kórházban Dr. Kránitz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Az egészségügyi ellátás biztonságának kérdése az utóbbi években egyre inkább előtérbe kerül nemcsak a fejlett országokban, hanem Magyarországon is. Ennek ellenére az ellátási hibák nagyságáról pontos adataink nincsenek. Egyes becslések szerint a hibák 95-98 %-a rendszerhiba, nem pedig személyes mulasztás következménye. Magyarországon nincsenek a hibák feltárására irányuló széleskörű felmérések. A betegellátás biztonságát veszélyeztető problémák: • ellátó rendszerből adódóak • forráshiány (humán-, pénzügyi- gazdasági erőforrások) • szervezetlenség, • infrastruktúra hiányosságai, • személyi problémák • túlterheltség, • érdektelenség, • előrelátás hiánya, • a betegek személyiségéből adódó problémák • együttműködés hiánya, • az egészségkultúra nem megfelelő volta. Ellátási hiba kialakulásához vezet még a nem megfelelő betegazonosítás, a diagnosztika, illetve terápia során bekövetkező tévesztés, a munkatársak közti kommunikációs problémák, - mikor nem kerül átadásra műszak, vagy ügyelet végén a beteggel kapcsolatos összes információ -, valamint a dokumentációs hiányosságok. A súlyos állapotú betegek diagnosztikai vizsgálatra, illetve egyéb

221

okból történő szállítása, mobilizálása, az eközben végzett ellenőrzés, monitorozás

hiányosságai

szintén

ellátási

hibákat

eredményezhetnek.

Összességében elmondhatjuk, hogy a betegellátás folyamán több alkalommal is előfordulnak olyan kritikus pontok, ahol a korábban felsorolt okok miatt ellátási hibák alakulhatnak ki. Ezek következményeként a beteg állapota romolhat, súlyos esetben az ellátási hiba a beteg halálához is vezethet. Számolhatunk a betegelégedetlenséggel, betegelvándorlással, a panaszos, peres ügyek számának emelkedésével, nem beszélve ezek gazdasági hatásairól (ápolási napok számának emelkedése, kártérítések, illetve peres ügyek következtében jelentkező kifizetési kötelezettségek). A leírtak alapján könnyen belátható, hogy az ellátási hibák gyakori előfordulása nemcsak az intézmény presztízsét, hanem a gazdálkodást is jelentősen befolyásolják. Hogyan tudjuk mindezt elkerülni? Törekednünk kell az ellátási hibák megelőzésére, ahogy ezt J. Reason 1995-ben már megfogalmazta: „Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai felderíthetők és megoldhatók.” 1994 júniusában Zalaegerszegen ült össze az egészségügy minőségével és gazdaságosságával foglalkozó konferencia, ahol Keith A. McIntyre, a londoni Medical Protection Limited, európai igazgatójának előadásában a következő hangzott el: „ Még a legjobb vezetői gárda által irányított egységekben is, ahol a lehető legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb műszereket használják, minden évben számos orvosi hiba és nem várt esemény következik be, amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és így incidensekhez vezetnek”. A konferencia ajánlásait, valamint saját tevékenységünket szisztematikusan végiggondolva az ellátási hibák megelőzésére a következő módszerek szolgálhatnak: • minőségbiztosítási, minőségirányítási rendszer működtetése, 222

• protokoll kialakítása a panaszok kezelésére, • a szervezeten belüli kommunikáció javítása, • a betegdokumentáció megfelelőségének rendszeres kontrollja, • a nem várt események jelentési rendszerének kidolgozása, • a „majdnem esetek” jelentése, ezek értékelése és következtetések levonása, • a természetes emberi vonakodás legyőzése a hibák jelentésével kapcsolatban. Mindezeket összefoglalva azt gondolom, hogy a hibák megelőzését nagyban elő tudja segíteni, ha saját magunkban és munkatársainkban egyaránt erősíteni tudjuk a minőség iránti elkötelezettséget. Az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány 7.5.3. fejezete rendelkezik az azonosítással

és

nyomon

követhetőséggel

kapcsolatban.

A

szabvány

egészségügyi értelmezése az Egészségügyi Közlöny 2003. évi 13. számában jelent meg. A 7.5.3. egészségügyi értelmezése szerint „Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység minden egyes lépését”. A Kórházi Ellátási Standardok (KES) szintén 2003-ban megjelent 2.0 verziója a betegek azonosításával kapcsolatban többek között a következőket írja: „BFE 2.3.1.: A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, megindokolja terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek között. BLL. 7.4.4.: Rendszert alkalmaznak arra, hogy a gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben kapja meg. BLL. 7.5. A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják.”

223

A magyar egészségügyben az elmúlt 10 évben egyre több egészségügyi intézményben kezdtek el minőségirányítási rendszert kialakítani, melynek alapeleme többek között az ellátás biztonságának fejlesztése. A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszert működtet és fejleszt. 2003 tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak adaptálását is megkezdtük. A munka során szembesültünk azzal, hogy a standardokban előírt betegbiztonsági szempontoknak sok esetben nem tudunk megfelelni. A probléma kezelésére minőségfejlesztő team jött létre, amely feltárta azokat a területeket, ahol a biztonságos betegellátás érdekében lépéseket kell tennünk. A kritikus, mielőbbi beavatkozást igénylő problémák a következők voltak: a kórházba kerülő betegek biztonságos azonosíthatóságának megoldása az ellátás egész folyamán, különös tekintettel a gyermekek, idősek, eszméletlen vagy zavart tudatállapotú, valamint cselekvőképességükben teljesen vagy részlegesen korlátozott betegek tekintetében, a diagnosztikai vagy terápiás beavatkozásokra szállított betegek felügyelete, figyelembe véve a kórház két telephelyből adódó sajátosságait, a gyógyszerelés biztonságának fokozása. A kritikus problémákat végig gondolva a minőségfejlesztő team a következő javaslatokat tette: • betegazonosító csuklópánt bevezetése • betegfelügyelő

alkalmazása

a

Radiológiai

Osztályon,

a

Központi

műtőblokkban, valamint ügyeleti időszakban a két telephely közti szállításokhoz, • napi háromszori gyógyszerelés bevezetése. Ad.1. A biztonságos betegazonosítás korábbi tapasztalataink szerint, már több alkalommal okozott problémát kórházunkban. Mivel a kórház két, egymástól 6 224

km-re fekvő telephelyen működik, gyakran előfordul a betegek két telephely közti szállítása diagnosztikai és egyéb vizsgálatokra, valamint két osztály közti áthelyezéskor. Fekvőbetegek esetében a szállítást az OMSZ végzi, járóképes betegek szállítását pedig a két telephely közt rendszeresen közlekedő intézeti mikrobusszal oldjuk meg. Mivel az OMSZ szállítási kapacitása korlátozott, az intézeti busz használata egyre inkább előtérbe került. Többször előfordult, hogy az így szállított idős, kissé zavart beteg elkóborolt, az őt ápoló osztály azonosítása

nehézséget

okozott.

Ugyancsak

adódott

probléma

a

betegazonosítással, pl.: a büfét felkereső fekvőbeteg rosszulléte kapcsán. A műtétre a műtő előterében várakozó, premedikációban szedatívumot kapott beteg biztonságos azonosítása szintén nem volt megoldott. Kutatásaink során azzal

szembesültünk,

hogy

külföldön

számos

intézetben

használnak

csuklópántot fekvőbeteg intézetekben a betegek azonosítására (pl.: Ausztria, USA). Mindezek miatt több fórumon egyeztetve fogadtuk el a fejlesztő team javaslatát a betegazonosító csuklópánt bevezetésére. A bevezetés előtt mind a munkatársak, mind a lakosság és háziorvosok körében széleskörű tájékoztatást végeztünk. 2003. június 2-től a műtétes osztályokra kiterjedően, majd három hónap pozitív tapasztalatait összegezve 2004. január 4-től az egész intézetben, az országban elsőként bevezettük a Zala Megyei Kórházban a betegazonosító csuklópántot. A használat során meggyőződtünk arról, hogy az adatfelvétel gyors és egyszerűen kivitelezhető, ügyeltünk az adatbiztonságra és a jogszerűségre. A 2004. július 3-án Szegeden bekövetkezett sajnálatos betegcsere intézkedésünk helyességét igazolta. Ad. 2. Az ellátás másik kritikus pontja tapasztalatunk szerint a súlyos állapotú betegek szállítás és várakozás alatti monitorozása, felügyelete. A problémát elsősorban a rendelkezésre álló humánerőforrás kapacitás jobb kihasználásával terveztük megoldani. Napi gyakorlatunkat átgondolva ezért több intézkedést hoztunk, 225

melyek a gördülékenyebb betegszállítást, a várakozási idő csökkentését, az adott szakterületen éppen szabadon lévő szakemberek felügyeletbe való bevonását célozták. Mivel a belső források átcsoportosításával a teljes területet nem tudtuk lefedni, a Radiológiai Osztályon és a Központi Műtőben egy-egy betegfelügyelő munkatárs felvételére került sor. Intézkedésünk helyességét a radiológián elvégzett betegelégedettségi vizsgálat eredménye is igazolta. Az időszakos távollétek és a helyettesítési problémák miatt e területen még további feladatok megoldása vár ránk. Ad. 3. A belső auditok során szembesültünk azzal a problémával, hogy a KES elvárásainak a gyógyszerelés tekintetében nem felelünk meg. Az intézet eddigi gyakorlata – több osztályon napi egyszeri gyógyszerelés, a gyógyszer bevétel ellenőrzésének hiánya miatt – a gyógyszerelés biztonsága megkérdőjelezhető. Ezért munkafolyamatainkat átgondolva egy fejlesztő team bevonásával elkészítettük az egész intézetre vonatkozó gyógyszerelési protokollt, melyben szabályoztuk a gyógyszer beszerzés, rendelés, tárolás, betegnek történő gyógyszerelés, dokumentálás módját, meghatároztuk a gyógyszerelési hibákat és hibajelentés rendszerét. Az új gyógyszerelési protokoll bevezetése elsősorban az ápoló személyzet létszáma és leterheltsége miatt ütközött nehézségekbe, de munkatársaink az ismételt tájékoztatók és meggyőzés eredményeképpen elfogadták, hogy a betegek biztonsága érdekében muszáj a saját tevékenységük átgondolásával és racionalizálásával ezt a problémát megoldani. Jelenleg az intézet minden betegellátó osztályán napi három alkalommal, az esedékes bevételkor kapja meg a beteg a gyógyszert és a gyógyszerelő ápoló meggyőződik róla, hogy a beteg valóban a számára szükséges gyógyszert kapta meg. A gyógyszerelési hibák jelentési rendszere viszont – talán az egyéni felelősséggel való nehezebb szembesülés okán és amiatt, hogy ennek a magyar

226

egészségügyben még igazán nincs hagyománya – nem működik megfelelően, tehát ezen a területen is van még tennivalónk. Az ellátási hibák kiküszöbölésében és megelőzésében minden munkatársunk segítségére szükség van, ezért nagyon fontos a felelős együtt gondolkodás, a hiba feltárási technikák oktatása, megismerése, minél több munkatárs bevonása a minőségfejlesztő tevékenységbe.

227

228

Mozgásszervi betegségek ellátásának minőségbiztosítása

229

230

Miért fontos a mozgásszervi betegségek ellátásának minőségbiztosítása? Dr. Gődény Sándor (DE OEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Mozgásszervi betegségek jelentősége A mozgásszervi betegségek okozzák a 60 éven felüliek krónikus betegségeinek felét. A mozgásszervi megbetegedések három leggyakoribb kórképe az arthrosis, a derékfájás és az osteoporosis. Az utóbbi jelentőségét az agyja, hogy a hazai lakosság

csontsűrűség

értékei

Európában

a

legalacsonyabb,

és

a

következményes csigolyatörések prevalenciája a legmagasabb értékek közé tartoznak. Magyarországon évente 16 ezer súlyos combnyak-csonttörés, 35 ezer csigolyaöszszeroppanás és 10 ezer kartörés következik be a csontszilárdság csökkenése miatt. A

többségben

lévő

combnyak-töröttek

16

százaléka

az

immobilizáció

következményeként fellépô tüdőgyulladásba belehal, másik jelentős hányaduk (kb. 40 százalék) tartósan mozgáskorlátozottá, önmaga ellátására képtelenné válik. A combnyaktöröttek halálozási arányszáma a 70 év felettieknél eléri az 50 százalékot.

Reprezentatív epidemiológiai tanulmányok alapján hazánkban a vezető mozgásszervi betegségek előfordulása 50 éves kor felett:  csontritkulás: 900 ezer beteg,  reumás izületi gyulladás: 100 ezer beteg,  arthrosis: több mint 2 millió beteg Ezen kórképek kiemelkedő jelentőségét nemcsak növekvő gyakoriságuk, hanem következményeik is jelentik: • A derékfájás a második leggyakoribb oka a táppénznek.

231

• Gyakran okoznak rokkantságot • Romlik az életminőség • Halálozás Rokkantosítás Magyarországon a mozgásszervi betegségek a rokkantosítás okai között a második helyet foglalják el és a háziorvoshoz fordulók 15-20 %-át teszik ki. A mozgásszervi betegség következtében kialakult egyéni szenvedésen túlmenően a közvetlen és közvetett költségek hatalmas terhet rónak az egyénre, családjára és a társadalomra. Életminőség A

mozgásszervi

betegségek

következményei

az

életminőségre

(Hazai

felmérések szerint) A gyulladásos és degeneratív ízületi- és gerincbetegségek következtében: • a betegek mintegy 60%-a mások segítségére szorul, • 30%-ának a betegség miatt megromlik a családi élete, • kétharmaduk anyagi helyzete is válságba jut. Halálozás A csontritkulás okozta combnyaktörések utáni halálozás következtében hazánkban évente hozzávetőlegesen 2500-3000 beteget veszítünk el és ezen törésfajták gyógykezelése becslések szerint 1998-ban 15 milliárd forinttal terhelte meg a költségvetést. Mozgásszervi betegségek - balesetek Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint Földünkön évente mintegy 3,5 millió haláleset következik be balesetek következtében. Ebből 2,5 millió

232

haláleset írható az otthoni és szabadidős, valamint a közúti és munkahelyi balesetek rovására, míg 1,0 millió haláleset erőszakos cselekmények miatt következik be. Mozgásszervi betegségek – otthoni balesetek Az otthoni balesetek során évente mintegy 300 000 a sérülés és 1000-1500 fő hal meg. A legtöbb balesetet a gyermekek, a serdülők, és az időskorúak szenvedik el. A súlyos sérülések bekövetkeztének legfőbb okai az esés (62%). Mozgásszervi betegségek – közúti balesetek Magyarországon minden húszadik percben történik közúti baleseti sérülés, és naponta 4-5 a halálos áldozatok száma. Mozgásszervi betegségek – foglalkozási balesetek A hazánkban alkalmazott jogi meghatározás szerint foglalkozási (helyesebben: munka) baleset az a baleset, amely a munkavállalót szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától függetlenül. Ez a meghatározás azért oly fontos, mert magában foglalja azokat a sérüléseket is, amelyeket a munkahelyére igyekvő vagy onnan távozó dolgozó szenved. A magyar

jog

ezenkívül

megkülönbözteti

a

súlyos

és

a

csonkolásos

munkabaleseteket. Súlyosnak tartja azt a munkabalesetet, amely a sérült halálát, valamely érzékszervének, végtagjainak vagy több ujjának, beszélőképességének, végül

reprodukciós

képességének

elvesztését

okozza.

Csonkolásos

munkabaleset esetén valamely ujj első perce vész el. A munkabalesetek rnegelőzésénél a munkahely racionális kialakítása, a munkafolyamatok célszerű rendezése a személyes védőeszközök biztosítása, a biztonsági

szabályok

megalkotása

233

és

betartatása,

a

munkahelyi

alkoholfogyasztás megtiltása és mindenekfelett a dolgozók oktatása arra a felelősségteljes magatartásra, amellyel saját és dolgozótársai biztonságát védi. A mozgásszervek betegségei és az elhízás Az elhízás fokozott kockázatot jelent a mozgásszervi betegségek kialakulása szempontjából is. A mozgásszervek érintettségénél elsősorban az artrózissal és a gerinc (azon belül is az ágyéki gerinc) elváltozásaival kell számolnunk, valamint-ritkábban- lágyrészreumatizmussal is találkozhatunk. Leggyakrabban térdizületi artrózis jelenik meg, de gyakori a derékfájás és a csípőizületi artrózis kialakulása is. A perifériás izületek artrózisának kialakulásában az elhízásnak elsődleges kóroki szerepe van, ezért az obezitás befolyásolása fontos és jelentős tényezője az artrózis primer és szekunder prevenciójának. Számítások szerint 48-70 éves nők között normál súlyhoz viszonyított minden 1 kg-os testtömeg gyarapodás 9-13%-os kockázati tényező növekedést jelent kéz- és térdizületi artrózis vonatkozásában. Mozgásszervi betegségek- fogyatékos személy Különös problémát jelent a fogyatékossággal élők, köztük a mozgásszervi betegségek miatt kialakult fogyatékosság (az 1998/XXVI-os törvény, a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük megteremtéséről) Ezek a betegek Magyarországon is ki vannak téve a kirekesztődés kockázatának, a legnagyobb problémát a munkaerő-piaci esélyegyenlőség megteremtése jelenti. Mozgásszervi betegségek – minőségfejlesztési feladatok Magyarországnak a jelen évtizedben a fejlett európai országokénál jóval nagyobb hátrányt kell behoznia a mozgásszervi betegségek vonatkozásában, annak ellenére, hogy az egészségügy forrásszükében van..

234

 A járóbeteg-rendszer és a háziorvosi hálózat fejlesztésre szorul, hogy a definitív ellátásra alkalmas legyen.  A lemaradás egyik oka a reumatológia graduális képzésének hiánya egyetemeinken.  A reumatológiai betegek jelentős része nem szakprofilú osztályokon kerül ellátásra, elsősorban a gyulladásos-immunológiai és a metabolikus csontbetegségek eseteiben.  Az osteoporosisban szenvedő betegek csak mintegy

20%-a kerül

kórismézésre és kezelésre.  Megbízható mozgásszervi adatbázisunk nincs.  Az ellátás nem egységes diagnosztikus és terápiás irányelvek alapján történik.  Az Európában már általánossá vált egyes modern diagnosztikus és terápiás technológiák még csak ritkán kerülnek alkalmazásra a gyakorlatban.  A lakosság mozgásszervi betegségekkel, az egészségmegőrzéssel és az egészséges életmóddal, a prevencióval kapcsolatos ismereteik alacsonyak. Hatékony ellátás szükségessége Mint minden betegségnél, kóros egészségi állapotnál, a mozgásszervi betegségek ellátásánál is, egyre nagyobb kihívást jelent, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokkal biztosítani lehessen az egészségügyi ellátás egyre fokozódó finanszírozási igényét, és azok optimális felhasználásával javítítani lehessen a lakosság mozgásszervi betegségekkel kapcsolatos állapotát. A rendelkezésre álló erőforráson kívül, a szakmai szervezetek együttműködése és az egészségügyi intézmények vezetésének sikeressége nagymértékben attól függ, hogy rendelkezésre állnak-e a megfelelő eszközök a hatékony döntések támogatásához és a célok megvalósításához.

235

A minőségbiztosítás szempontjából - a mozgásszervi betegségekben szenvedők ellátásának fejlesztése érdekében - egyik sarkalatos pont a klinikai hatékonyság megvalósítása. A klinikai hatékonyság megvalósításához az egészségpolitikának eredményes és gyors döntések sorozata szükséges mind az ellátórendszert érintő, mind a finanszírozási reformok, illetve az azt támogató jogi szabályozás szempontjából. A

klinikai

hatékonyság

fejlesztésénél,

mint

minden

minőségfejlesztő

programoknál, mind társadalmi, mind az egyén szintjén folyamatosan figyelembe kell venni, hogy milyen struktúrákra és folyamatokra használjuk fel a korlátozott erőforrásokat. A klinikai hatékonyság olyan folyamat segítségével valósul meg, amely a kutatásokra alapozott legjobb tudás, a klinikai gyakorlat, a beteg preferenciáik alkalmazásával optimalizálja az egészségügyi ellátás eredményét. A folyamat magába foglalja a képzést és a gyakorlat monitorizálását és a folyamatos fejlesztést. Bizonyítékok alkalmazásának szükségessége Az egészségügyi ellátás során napjainkban egyre gyakrabban merül fel az a kérdés, hogy az a diagnosztikai vagy terápiás eljárás a bizonyítékokon alapul-e? A hatékony egészségügyi ellátás szempontjából túl kell lépni a bizonyítékon alapuló orvoslás az evidence based medicine fogalmán és egyre inkább a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás fogalmát célszerű alkalmazni (evidence based practice (EBP)). A bizonyítékon alapuló egészségügyi ellátás tágabban értelmezhető és az egészségügyi minőségbiztosítás szempontjából is többet jelent, mint a bizonyítékon alapuló orvoslás (evidence based medicine, (EBM)), hiszen az egészségügyi ellátás olyan komplex folyamat, amelyben az orvosokon kívül, más egészségügyi szakdolgozók (ápolók, gyógytornászok, 236

dietetikusok stb.) részt vesznek, akiknek munkájuk során ugyancsak szükséges a lehető legjobb minőségű bizonyítékra épülő beavatkozást alkalmazniuk. Lényeges annak megteremtése is, hogy a különböző orvosi szakterületek közösen gondolkozzanak a „beteg-orientált” ellátásról, legyenek egyértelműen meghatározva az interdiszciplináris kompetenciák, és találják meg a betegutak optimális, a páciensek érdekeinek is megfelelő formáit. Klinikai hatékonyság – felmerülő kérdések A

bizonyítékok

alkalmazása

alapfeltétel

a

klinikai

hatékonyság

megvalósulásához, de a klinikai hatékonyság megvalósulása ennél összetettebb és a következő kérdéseket veti fel:  Az egészségügyi ellátás során valóban bizonyítottan hatásos egészségügyi technológiák állnak-e rendelkezésre  Ismert-e ezeknek a technológiáknak a költség-hatékonysága?  Rendelkezésre állnak-e olyan irányelvek, amelyek útmutatást adnak-e a rendelkezésre álló egészségügyi technológiák alkalmazásáról?  A kifejlesztett irányelvek megfelelő módon kerülnek terjesztésre, oktatásra?  A bizonyítékok ismertetése milyen mértékben valósul meg a lakosság felé?  Milyen struktúrák és folyamatok biztosítják, hogy a leghatásosabb, leghatékonyabb eljárások kerüljenek kiválasztásra szervezeti szinten?  A gyakorlati egészségügyi ellátás során a leghatásosabb eljárás kerül-e kiválasztásra  A döntésnél a költséghatékonyság figyelembe van-e véve?  Biztosítva vannak-e azok a körülmények, amelyekkel a hatásos eljárások eredményessége és hatékonysága optimalizálható.  A választott eljárásoknál a betegpreferenciák figyelembe vannak-e véve?  Milyen folyamat működik, amely rendszeresen vizsgálja, hogy az alkalmazott

egészségügyi

technológiák

megfelelnek

eredményességi és hatékonysági kritériumoknak? 237

a

hatásossági,

238

A klinikai hatékonysági kör lépései A klinikai hatékonyság egy folyamat, a klinikai hatékonysági kör lépésein keresztül valósul meg, amely a folyamatos minőségfejlesztés alapelvét is integrálja. A klinikai hatékonysági kör első lépése a kutatás, amelyek az egészségügyi ellátás fejlesztéséhez szükséges bizonyítékokat szolgáltatják. A kutatások közül kiemelt jelentősége van a klinikai epidemiológiai kutatásoknak Következő lépés az egészségügyi technológia-elemzés, amely során vizsgálatra, mérlegelésre kerül az adott technológia (diagnosztikai, terápiás, preventív eljárás) biztonsága, hatásossága, eredményessége és hatékonysága, költségeredményesség és költség-előny viszonyai, illetve a szakmai és gazdasági szempontokon kívül minőségének társadalmi, jogi és etikai vonatkozásai Ezt követően kerül sor a klinikai hatékonysági kör következő lépésére, és a tudományos eredmények rendszerezése alapján kialakítani az egészségügyi ellátás hatékonyságát támogató szakmai irányelveket, protokollokat. A klinikai hatékonyság gyakorlati megvalósításához azonban nem elég tudományos alapokra épülő irányelv kifejlesztése A kialakított irányelvek, amelyek pl. költség-hatékonysági javaslatot is tartalmaznak, csak akkor érik el céljukat, ha az alkalmazók megismerik és azonosulnak a leírtakkal, megfelelően történik az irányelvek és protokollok bevezetése,

továbbá

folyamatos

az

alkalmazásuk

és

rendszeresen

felülvizsgálatra kerülnek. A klinikai hatékonysági kör további lépéseként szükséges a lakosság, felvilágosítása, illetve a betegek aktív bevonása az egészségügyi ellátás folyamataiba. Vizsgálatok igazolják, hogy az egészségügyi oktatásra költött összeg, jobban csökkenti a halálozást, mint ha azt közvetlenül az egészségügyre költenénk. Különös jelentősége ven a megfelelő tájékoztatásnak az otthoni, a munkahelyi és a közútakon történő balesetek megelőzésében.

239

A mindennapi egészségügyi ellátás során a klinikai hatékonyság a bizonyítékon alapuló egészségügyi gyakorlattal (evidence based practice) valósul meg, mely során, az egyéni tapasztalatokon kívül, a rendelkezésre álló bizonyítékok közül a legmagasabb szintűt kell figyelembe venni, a beteg preferenciáinak megfelelően A bizonyítékon alapuló kritériumok gyakorlati alkalmazását a klinikai audittal lehet rendszeres ellenőrizni, mind szervezeti, mind regionális vagy országos szinten. A klinikai audit nemcsak a szakmai ellátás minősége ellenőrizhető, hanem minőségfejlesztő módszer is egyben Bizonyítékon alapuló gyakorlat – támogató struktúra A

bizonyítékon

alapuló

gyakorlat

és

a

klinikai

audit

gyakorlati

megvalósításához támogató struktúrára és folyamatokra van szükség, melyet legjobban

egy

minőségirányítási

és

/

vagy

egy

standardalapú

követelményrendszer biztosít. Magyarországi viszonyok között – a szakfelügyeleti rendszer eredményes működtetésén kívül - az ISO 9000: 2000 és a standardrendszerek együttes alkalmazása biztosíthatja leghatékonyabban a bizonyítékok alkalmazását a mozgásszervi betegségek ellátásának gyakorlati megvalósulásában. Felhasznált irodalom „Egészség évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja, Budapest, 2002. október 28. Patrick DL, Erickson P. Health status and health policy: allocating resources to health care. New York: Oxford University Press, 1993. Mogyorósy, Zs.: A helyeset hatékonyan. A racionális és az érzelmi intelligencia harmóniája = jó klinikai döntés. Egészségügyi Menedzsement 2000, 2(1), 58-61. Donabedian, A.: Evaluating the quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly, 1969, 4, 166-203. Promoting Clinical Effectiveness. Department of Health. UK, 1996.

240

Grimes, D.A., Schulz, K.F.: An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet, 2002; 359, 57-61. Sacket, D.L., Haynes, R.B., Guyatt, G.H., Tugvell, P.: Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. Little, Brown and Company, 1991. Gulácsi, L.: Klinikai Kiválóság. Technológiaelemzés az egészségügyben. Springer Orvosi Kiadó Kft, Budapest, 1999. Shekelle, P.G., Woolf, S.H., Eccles, M., Grimshaw, J.: Developing guidelines BMJ, 1999, 318, 593-596. Haynes, B., Haines, A.: Getting research findings into practice. Barriers and bridges to evidence based clinical practice BMJ, 1998, 317, 273-276. Bowling, A.,Ebrahim, S.: Measuring patients' preferences for treatment and perceptions of risk. Quality in Health Care 2001, 10 (Suppl) i2-i8. Health for all by the Year 2000, WHO, 1996. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A. M, Haynes, R.B, Scott Richardson, W.(editorial): Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, 71-72 Baker, R., Hearnshaw, H., Robertson, N.: Implementing change with clinical audit. Wiley, 1999.

241

Szakmai protokollok fejlesztése az ortopédiában. Szervezési és minőségbiztosítási nehézségek Dr. Zahár Ákos (Ortopédiai Klinika, SOTE, Budapest): Helyi ellátási protokollok vagy általános, átfogó, nemzeti szakmai protokollok illetve irányelvek évek óta kerülnek alkalmazásra az Európai Unió régi tagállamaiban és a tengerentúlon egyaránt. Ezek a rendszerek nem a gyógyítás szabadságát hivatottak korlátozni, hanem irányt mutatnak a diagnosztikai és terápiás lehetőségek sokaságában, hogy a napi gyakorlatban rögzítésre kerüljenek azok a minimálisan szükséges és elégséges algoritmusok, melyek az adott betegség ellátásában elengedhetetlenek. A protokollok tartalmazzák azokat a lehetőségeket is, melyek nem tartoznak az ellátási rutin első vonalába, de alternatívaként teret kaphatnak a folyamat során.

242

A mozgásszervi megbetegedésekkel foglalkozó szakmák közül az ortopédia már korán felismerte a szakmai protokollok elkészítésének szükségességét. Ugyanígy úttörőnek számított az ortopéd szakma az ún. on-line erőforrások alkalmazásában. Ennek legfőbb motorja a www.ortopedtarsasag.hu portál létrehozása volt 2002-ben, ami mára a szakmai tájékoztatás legfőbb eszközévé vált, és számos szolgáltatásával segíti a napi munkát az ortopédiai gyakorlatban. A protokoll fejlesztés is az internetes portálon keresztül valósult meg, ami hatékonyságát, gyorsaságát, interaktivitását tekintve példamutató volt a szakmai kollégiumok számára. A szakma által vállalt 40 protokoll kidolgozása, fejlesztése nagy feladat elé állította a szakma vezető képviselőit, akik – fiatal kollégák bevonásával – közel egy év alatt végezték munkájukat. Jelenleg 22 protokoll

készült

el

az

Egészségügyi

Minisztérium

által

megszabott

formátumban, melyeket az Ágazati Portálon publikáltunk. További 15-18 protokoll kifejlesztése még folyamatban van.

243

A protokoll fejlesztés nehézségeit egyrészt on-line rendszerek felhasználásával lehetett leküzdeni, másrészt a szakmai kollégium által megbízott protokoll koordinátor személyével lehetett hatékonyan segíteni a munkát. A napi kapcsolattartás a protokoll fejlesztőkkel, a kollégiumi tagokkal, a minisztérium képviselőivel jelentősen elősegítette a fejlesztési munkálatokat.

A projekt funkcioná funkcionális rendszer terve Magyar Ortopéd Társaság [ www.ortopedtarsasag.hu ] központi adatbázis szerver & adatfeldolgozó PC Nyomtatott urlapok

Ortopéd Szakmai Kollégium

Kitöltött urlapok

Szakfoorvos adatszolgáltató Internet PC

Elektronikus urlapok

Országos ÁNTSZ Egészségügyi Minisztérium

Nyomtatott urlapok

Szakfoorvos

Kitöltött urlapok

Helyi kórház, klinika Ortopédia Adatszolgáltató Internet PC On-line, elektronikus csatornák Hagyományos, papír alapú adatgyujtés

Az on-line rendszerek közül az Ortopéd Társaság portálján kívül az Ortopédiai Jelentő Rendszer (OJE) és a Nemzeti Csípő és Térd Arthroplasztika Regiszter tekinthető a protokoll fejlesztés virtuális eszközének illetve bizonyos értelemben termékének. A szakmai indikátorok gyűjtése és ezen paraméterek számszerű adatokkal történő feltöltése csak olyan on-line adatgyűjtő rendszerrel lehetséges, ami a napi gyakorlatot tükrözi, az ellátó helyeken a lokális eljárási protokollokba foglaltak szerint történik.

244

Az Ortopédiai Jelentő Rendszer az Egészségügyi Minisztérium, az ESKI és az eEgészség Programiroda támogatásával valósult meg 2005-ben. A jelentő rendszerben az ellátó helyek – fekvő és járóbeteg ellátásban egyaránt – töltik fel adatokkal a rendszert, melyben a legfőbb tevékenységi adatokra, indikátorok begyűjtésére,

minőségi

mutatók

lekérésére

van

lehetőség.

Regionális

felosztásban az ÁNTSZ rendszerében működő szakfelügyeleti rendszer főorvosai megkapják a szoftverből a területükön működő ortopédiai ellátó helyek adatait, melyekből jelentést tudnak készíteni. Ezekből a helyi, regionális jelentésekből áll össze az az éves jelentés, amit az Országos Szakfelügyelő Főorvos állít össze minden évben. A szakmai protokollok sarkalatos pontjai, melyek a helyi ellátási protokollokban csapódnak le, a jelentő rendszeren keresztül ellenőrizhetők, a jelentett adatok validálása után. Az ortopédiai sebészeti tevékenység fő vonulata manapság az arthroplasztika, azaz az ízületek pótlása endoprotézissel. A legtöbb beültetés csípő- és térdízületek esetében történik. Ezen beültetések statisztikai feldolgozását és a protézisek túlélésének (kihordási idejének) követését teszi lehetővé a Nemzeti Arthroplasztika Regiszter, melynek papír alapú illetve off-line PC-alapú kezdeményei már az 1990-es években működtek (az Arthroplasztika Regiszter Alapítvány égisze alatt). A mai kor igényeinek megfelelően illetve a beültetések nagy számát tekintve a kezelhetőség és hatékonyság érdekében olyan on-line jelentő rendszert kellett kidolgozni, ami alkalmas arra, hogy a beültetéseket végző kollégák napi rendszerességgel tudjanak egyszerűen, effektíven, ellen őrizhető módon adatokat közölni a csípő- és térdprotézis beültetésekről. A legfontosabb szakmai indikátorok (pl. szövődmény adatok) ilyen módon ellenőrizhetők a szakma vezetése által (Szakmai Kollégium, Szakfelügyelő Főorvos, ÁNTSZ, Magyar Ortopéd Társaság).

245

Az adatgyűjtés nehézségei a jelentési fegyelemben, a napi jelentési kötelezettségben jelentkeznek első sorban. Ennek meglétét vagy hiányát jelzi a rendszer, és lehetőséget ad beavatkozásra humán csatornákon keresztül. A másik fő nehézség, hogy csípő- és térd arthroplasztika nemcsak ortopédiai osztályokon zajlik, hanem traumatológiákon is, ezért fontos lenne, hogy az on-line regisztert a baleseti sebészek is használják. E tekintetben a szakmai kollégiumok között már folyik az egyeztetés.

246

247

Klinikai minőségbiztosítás a reumatológiában. Dr. Hodinka László (Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium, Budapest): A reumatológia nemzetközi és nemzeti szervezetei (EULAR = Európai Reumatológiai Szövetség, BSR = Brit Reumatológiai Reumabetegek

Szövetsége,

Társaság, Európai

ACR = Amerikai Reumatológiai Kollégium,

UEMS Reumatológiai Szekciója, Csont és Ízület Évtizede Mozgalom) folyamatosan alakítják a szakma minőség-politikáját. ez a következőkben nyilvánul meg: 1. ) Klinikai betegellátási irányelvek 2. ) A reumatológiai betegségek ellátásának standardjai (checklist) - orvosok és betegek számára 3. ) A reumatológiai betegellátó és szakképző egység iránti követelmények 4. ) A reumatológus szakképzést nyújtó egységek akkreditációs követelményei 5. ) A reumatológiai graduális és szakképzés ajánlott tartalma 6. ) A reumatológiai továbbképzés (CME) tanfolyamok és oktatóhelyek akkreditációs követelményei A Kollégium elvi határozata, hogy az ezekben foglaltakat tekinti irányadónak. A jelenlegi

hazai

feltételrendszer

ezektől

számos

ponton

és

számos

szolgáltató/oktató helyen lényegesen el van maradva. Ennek ellenére arra törekszik a Kollégium, hogy az országos intézettel, a szakfelügyelettel és a tudományos egyesülettel szorosan együttműködve érvényesítse ezeket a feltételeket a hazai szereplők valamennyi szintjén: 1. ) A klinikai ellátási irányelveket átvesszük az EULAR-tól. 2. ) A protokollokat a BNO szerinti bontásban kidolgozzuk.

248

3. ) A reumatológiai szolgáltatók feltételrendszerét a szakfelügyeleten keresztül, az oktatási követelményeket az egyetemi tanszékek útján igyekszünk érvényesíteni. 4. ) Az egyes szervezeti egységek minőségbiztosítási rendszerét az adott intézmény keretein belül kell megoldani. 5. ) A betegek számár - a Magyar Reumatológia Haladásáért Alapítvány minőségbiztosítási programján keresztül nyilvánosságra hozzuk a betegellátás standardjait. 6. ) A Kollégium ajánlást tesz a betegtájékoztatók és beleegyező nyilatkozatok tartalmára. A fizioterápia ágazati besorolása, feltételrendszere, szakmai felügyelete hazánkban kaotikus és kidolgozatlan. A Kollégium ezen a területen egyeztet a szereplők között. A Kollégium oldaláról a Fizioterápiás Szakbizottság és a Balneológiai Szakbizottság az illetékes a kollégiumokról szóló jogszabály szerint.

249

A mozgásszervi traumatológiai protokollok helyzete. Dr. Fekete Károly (Traumatológiai Szakmai Kollégium, Budapest) Alapkérdések 1. A protokollok készítése a globalizáció része? 2. Jót tesz-e a betegellátásnak a protokollok bevezetése? 3. Milyen jogi következményekkel számolhatunk? 4. Protokollok, szakmai ajánlások, módszertani levelek 5. A protokollok és a minimum feltételek kapcsolata Az Egészségügyi Minisztérium 2004. augusztusában szólította fel a Szakmai Kollégiumokat a szakmai protokollok készítésére. Közös, egységes formát ajánlott

az

anyag

szerkesztésére,

amelyet

az

egyes

szakmák

saját

kívánalmaiknak megfelelően dolgozhattak át. A protokollok digitális szerkesztésére, a javítások egyszerűbbé tételére software állt rendelkezésünkre, amely a Minisztérium speciális portálján, „euagazat.hu” címen vált elérhetővé. Első lépésként minden kollégium legalább 10 betegség, a baleseti sebészet 10 sérülés ilyen rendszerű leírását vállalta. (A korábbi években hasonló kezdeményezésre 25 sérülés rövid szakmai leírását már elkészítettük!) A kollégium 2005 decemberére a vállalt feladatot elvégezte, az írásos anyag könyv formájában a közeljövőben jelenik meg. A szakmai ajánlások egységes rendszere, a definíciók pontos leírása, a jogi kérdések tisztázása még korántsem lezárt, nyugvópontra jutott kérdés. A közeljövőben el kell dönteni, kinek érdeke a protokollok kibocsátása? Az egészségügyi vezetésnek? A finanszírozónak? Az orvosoknak? A betegeknek? 250

A választ megadni nem tudjuk. Közös gondolkodás és hosszú viták, együttes munka talán ebben segítséget nyújt, a használhatóságot és a gyógyításban létrehozott változást pedig hosszú idő elteltével láthatjuk csak meg….

251

Szakmai protokollok és a gyógyítás szabadsága az ortopédiában Dr. Csernátony Zoltán (DEOEC Ortopédiai Klinika, Debrecen) A minőségbiztosítás előnyeiről, szakmai rejtelmeiről, érdemeiről, egyes helyi sajátosságairól, bevezetésének buktatóiról az elmúlt évek során könyvtárnyi írott és előadott anyag született. Az ezévi DEMIN konferencia egyik kiemelt témája az ortopédia területén elért minőségbiztosítási eredmények megbeszélése. Az előttem szólók bizonyára a fenti szempontok alapján hű képet adnak a hazánkban kis létszámban művelt ortopéd sebészet e téren elért eredményeiről. A demoralizálás szándéka nélkül szeretnék azonban néhány ünneprontó megjegyzést tenni az ortopédia szakmai specifikumai és a minőségbiztosítás antagonizmusát illetően. Vállalva természetesen, hogy magam is - néhány protokoll szerzőjeként - aktívan részt vettem ennek az ellentmondásos rendszernek a felépítésében. Nevezetesen arról van szó, hogy az ortopéd sebészet a teljes mozgásrendszer degeneratív, fejlődési, daganatos, gyulladásos és poszttraumás betegségeinek kezelésével foglalkozó tudományágként az összes sebészi szakmák közül az egyik leginkább technikai szakterület. A betegségek nagy variabilitása azt eredményezte, hogy az elmúlt évtizedekben az ortopédia területén esetenként más szakmák művelői számára hihetetlenül soknak tűnő műtéti és konzervatív kezelési módszert dolgoztak ki. A szakma technikai kapcsolata révén pedig jelenleg is évről-évre hatalmas fejlődésnek vagyunk tanúi és szerencsés esetekben - ha a finanszírozás ezt akceptálja – aktív részesei is. De ha el is tekintünk ettől a szakmai dinamizmustól, csupán a nagy klasszikus tankönyvek kezelési ajánlásai között sem ritka, hogy bizonyos kóros állapotok esetén akár 252

több tucat műtéti megoldás szóba jöjjön. A legklasszikusabb példa erre a hallux valgus, a láb öregujji sugarának bütyökképződéssel járó deformitása. Amikor 1904-ben Keller számba vette, hogy hány műtétet ismer idáig a szakma a hallux valgus kezelésére, 166 különböző műtéti megoldást számolt össze, ami után leírta saját műtéti módosítását, a Keller-Brandes műtétet 167. sorszámmal. Természetesen, alaposabban szemügyre véve, ezek a műtétek néhány fő csoportra oszthatóak, úm. lágyrész vagy csontműtétek, ízületmegtartó vagy -feláldozó műtétek, plasztikai megoldások vagy palliatív műtétek stb., de így is szép számban sorolódnak be az egyes csoportokba. Néhány év küldföldi gyógyító munka és szakmai utazgatás tapasztalataiból leszűrve mondhatom, az orvoslásnak nagyos sok esetben van valami „nemzeti íze”. Az ortopédia azonban nem is annyira országról-országra, hanem inkább kórházról-kórházra, vagy méginkább szakemberről-szakemberre változó specialitás. Nem kell ebben semmi rosszat sejteni, a vezérelvek, a gyógyítási eszközök meglehetősen egységesek világszerte, hisz kezeléseink során mindannyian ugyanazzal a Természettel állunk dialógusban. Natura sanat, Medicus curat. Nagyon vulgarizálva: gyógyító munkánk sebészi részében olyan állapotot próbálunk létrehozni, amely a szervezet reparatív folyamatainak befejeztével a beteg állapotát az ő elképzeléseinek és a mi reményeinknek megfelelően javítja. Itt lép be egy újabb fontos tényező, nevezetesen a beteg elvárása. Az ortopéd sebészet az esetek döntő részében életminőség javító elektív műtéti beavatkozásokkal szolgálja a beteg érdekét. Ugyanattól a mozgásszervi betegségtől különböző módon lehet megszabadulni. Így például egy fájdalmas ízület mozgásait javíthatjuk az ízület elmerevítésével, egyik vagy mindkét ízületi vég rezekciójával, vagy épp az ízület protetizálásával, az ízület egyik vagy mindkét alkotóját pótolva. És bizony vannak esetek, amikor – nagyon helyesen - a sebész és a beteg közösen morfondírozik a helyes megoldás kiválasztásán. 253

Mint említettem, a szakma rendkívül technikai. Ez azonban a bonyolult műszerezettségen túl a kívánatos jó manualitást is jelenti. Az is ismert ugyanakkor, hogy bármely új technika végzésekor, az élet bármely területén van egy bizonyos betanulási időre szüksége. Az orvosi szakma ennek olyannyira tudatában van, hogy már régóta bevezette a learning curve fogalmát. Ez egyrészt a sebész, de nagyon sokszor az egész műtéti team kollektív rutinszerzését jelenti. Ma, amikor az angolszász irodalom egyenesen The State of the Art-ról beszél, protokolljainkkal intézményesítjük a szakma korlátok közé szorítását. Gondolkozzunk el egy kicsit a State of the Artist-on is! A gyógyítói szabadság, az egyéni rutin, a tanulmányutak profitjaként megszerzett tudás kamatoztatása szenvedhet csorbát, amikor a gyógyítás menetét beleszuszakoljuk egy olyan szabályrendszerbe, amelyből kilépve bármely jöttment ügyvéd pálcát törethet felettünk, végeztük volt pedig a dolgunkat akármilyen nagyszerűen és eredményesen is!

254

255

Az „Acute Pain Service” szerepe a posztoperativ fájdalomcsillapításban Ausztráliában Dr. Molnár Ágnes Először is mit is takar a cím? Akut fájdalom szerviz, szolgáltatás, netán kezelés lenne a megfelelő magyar fordítás? Miután részletesen megismerték az „Acute Pain Service” (továbbiakban APS) felépítését és munkáját, eldöntheti az olvasó magában, hogy mi a lehetne a legtalálóbb elnevezése itthon ennek az oly fontos, a betegek felépülését gyorsító és ellátásuk minőségét nagymértékben növelő tevékenységnek. Történeti áttekintés: 1973-ban alakult az IASP (International Association for the Study of Pain) A Fájdalom Tanulmányozásának Nemzetközi Társasága, amely egy nem profit orientált szervezet. Célja a fájdalom mechanizmusának, hatásának kutatása, a kábító fájdalomcsillapítókkal kapcsolatos mítoszok lerombolása és a fájdalomban szenvedő betegeknek ellátásának javítása. Ezt követte 1993-ban az EPIC (European Federation of IASP Chapters), mely összefogja a nemzetközi szervezet 29 európai szekcióját. 1996-ban alakul meg a Magyar Fájdalom Társaság, mely teljes jogú tagja az EPIC-nek és az IASP-nek A XXI. századig kellett várni, hogy világszervezeti szinten, deklarációba foglalva az Egyesült Nemzetek egészségügyi szervezete, a WHO megfogalmazza: A krónikus fájdalom komoly egészségügyi probléma, betegség a maga jogán. A fájdalom csillapítás alapvető emberi jog. A beteg joga, hogy 256

- higyjenek neki - fájdalma megfelelően fel legyen mérve - hatékony fájdalomcsillapítási stratégiák legyenek elérhetők - tájékoztatva legyen az elérhető fájdalomcsillapítási lehetőségekről, - olyan egészségügyi szakember kezelje, akinek tudása és tapasztalata van a fájdalom kezelésében. Ausztráliában 1998 óta létezik a Fájdalom Specializáció (Pain Faculty) az Aneszteziológiai Szakorvosi Kollégium (ANZCA- Australian and New Zealand College of Anaesthetists) keretein belül. Az ezen keresztül megszerezhető multidiszciplináris szakvizsgát aneszteziológusok, intenzív terápiás szakorvosok, sebészek, belgyógyászok, pszichiáterek és rehabilitációs szakorvosok tehetik le. 1999-ben jelent meg az „Acute Pain Management - Scientific evidence” (Akut fájdalomcsillapítás) című könyv, mely a hagyományos tankönyv ideológiával szakítva a tudományos bizonyítékokon alapuló megközelítésben tárgyalja a témát. Hogyan is működik a rendszer? Cél: Egyénre szabottan optimalizáljuk olyan, nagyobb műtéten átesett betegek fájdalom- csillapítását, akiknél a várható fájdalom meghaladja az egyszerű (nem kábító) fájdalomcsillapítókkal uralható mértéket. Betegek: Általában kombinált, opioid származékot is tartalmazó fájdalom terápiára van szükség. Egyéb kritériumok: - folyamatos gerinc közeli érzéstelenítés, 257

- folyamatos idegblokk, - enterális táplálás időleges lehetetlensége, - drog függő beteg Személyi feltételek: • Aneszteziológus szakorvos jelölt, akinek konzultációs lehetősége van aneszteziológus szakorvossal ill. fájdalom specialistával. • A fájdalomcsillapítás során használt gyógyszerekben és technikákban jártas nővér. Tárgyi feltételek: • Infúziós pumpák. „Patient Controlled Analgesia – PCA”* pumpák intravénás ill. epidurális opioid, helyi érzéstelenítő adására. • Gyakori, rendszeres monitorizálási feltételek • Oxigén adásának feltételei • Dokumentációs nyomtatványok • Protokollok, információs füzet, komplikációs akciós terv • Az APS team elérhetőségének biztosítása személyi hívó, mobil telefon által Gyakorlati kivitelezés: - Műtét előtt az aneszteziológus részletesen megbeszéli a beteggel a műtét utáni fájdalomcsillapítás lehetőségeit. Ezekből a beteg bevonásával közösen választanak egyet. A beteg már ekkor megismerkedik a PCA, azaz a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás lényegével és használatával. - Az ébredőben a nővérek beprogramozzák a PCA pumpát az aneszteziológus előírása alapján. - Lista készül szintén az ébredőben azon posztoperatív betegekről akik kaptak PCA-t, vagy egyéb kritériumok alapján az APS betegei lesznek.

258

- Másnap délelőtt az APS team végiglátogatja az előző napi, valamint a már korábban listára vett betegeket a kórházi osztályokon. Ekkor ellenőrzik a beteg általános állapotát különös tekintettel a fájdalomcsillapítás minőségére illetve a használt gyógyszerek esetleges mellékhatásaira és technikák (pl epidurális érzéstelenítés) komplikációjára. Szükség szerint a beteg változó igényeinek megfelelően módosítják a terápiát. - Akkor kerül le a beteg a listáról, amikor már megbízhatóan táplálkozik és egyben be tudja venni fájdalomcsillapító tablettáit melyek között nem szerepel kábító fájdalomcsillapító. - A fentiekben leírt eseteken kívül az APS hívható a kórházban más, nehezen uralható fájdalomban szenvedő beteghez konzultációba is. Összefoglalás: Saját, az APS csapat tagjaként szerzett tapasztalataim szerint, valamint a betegek és osztályos nővérek pozitív visszajelzésével összhangban elmondhatom, hogy a korábban egy műtét miatti bent fekvés egyik leginkább rettegett velejárója a fájdalom, egy jól kezelhető tünetté szelídült. Remélhetőleg egy hasonló rendszernek itthon Magyarországon is meg lesznek a feltételei a közeljövőben. * PCA- Beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás Ez egy olyan programozható általános infúziós szerelékhez csatlakoztató infúziós pumpa, melynek segítségével a beteg saját maga képes egy gombnyomás segítségével kábító fájdalomcsillapítót adni magának. Az altató orvos állítja be előre a dózist és a minimum időintervallumot, amelyen belül az ismételt gombnyomás nem jár gyógyszeradással, minimálissá csökkentve ezzel a túladagolás veszélyét.

259

Az ortopéd cipőkészítők minőségfejlesztési programja. Dr. Hajnal Miklós (AdWare Q1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft, Budapest) Előzmények Az Ortopéd Cipészek Szövetsége (OCSZ) 2003-ban határozta el, hogy szervezett formában segítséget nyújt tagszervezeteinek minőségfejlesztési tevékenységük megalapozásában. Az OCSZ-t erre a lépésre több ok is késztette. A legfontosabb indok a szolgáltatókra nehezedő piaci nyomás, ami az OEP minőségtanúsításra vonatkozó célzásaival együtt minőségirányítási rendszer kiépítésére, tanúsíttatására és működtetésére ösztönözte a szervezeteket. A helyzetet némiképp árnyalta, hogy az ortopéd cipő gyógyászati segédeszköznek (újabb terminológia szerint orvostechnikai eszköznek) minősül, így vonatkozik rá a 47/1999. (X. 6.) EüM rendelet, amely előírja a CE jelölés feltüntetését, ennek feltétele viszont valamely „megfelelőség-értékelési eljárás” alkalmazása. Időközben megjelent az ISO 13485:2003 szabvány, amely az orvostechnikai eszközökre vonatkozó minőségirányítási rendszerek kialakítására vonatkozó speciális követelményeket tartalmazza, az ISO 9001:2000 szabvány általános minőségirányítási követelményeire támaszkodva. Így logikusnak tűnt az a döntés, hogy a felkészítés és tanúsítás alapja az (akkor még csak angol nyelven közreadott) ISO 13485: 2003 szabvány legyen. Munkánk célja az volt, hogy a projektben résztvevő ortopéd cipészek megfeleljenek a nemzetközi - ezen belül az egységes európai – minőségi és szakmai követelményeknek és a vevők ehhez igazodó igényeinek. A cél elérését szolgálta a gyógycipő készítés, forgalmazás, a gyártó és kereskedelmi egységek fenntartása és üzemeltetése terén végzett tevékenységre, valamint a kiszolgáló folyamatokra vonatkozó minőségirányítási ismeretek, módszerek széles körű elsajátítása, alkalmazása, és erre alapozva a cégek egész szervezetét átfogó integrált minőségirányítási rendszer kialakítása és tanúsíttatása. A projekt

260

kezdeményezésével az OCSZ úttörő munkát vállalt, lehetővé téve, hogy a tagszervezetek a piaci árnál kedvezőbb díjért, de igényesen és hatékonyan felkészülhessenek a minőségtanúsításra. Az AdWareQ1 Kft. valamennyi, a projektben résztvevő cég számára elkészítette a GKM által kiírt GVOP pályázati anyagot. A pályázaton minden cég elnyerte a teljes bekerülési díj 50%-át visszatérítő támogatást. A pályázatok beadásakor tanúsítónak az SGS Hungária Kft.-t kérték fel a cégek. A későbbiek során az OCSZ vezetőségének javaslatára a felkéréseket az ORKI javára módosították, azon megfontolásból, hogy a hatósági engedély megadásához szükséges szakmai felülvizsgálatot egyébként is az ORKI végzi, így – rendelkezvén ISO 9001 illetve ISO 13485 szabványok szerinti rendszertanúsítási NAT akkreditációval – egy füst alatt elvégezhető a kétféle felülvizsgálat. Megjegyzendő,

hogy

a

megfelelőség-értékelésel,

illetve

hatósági

engedélyeztetéssel kapcsolatos jogszabályi környezet a felkészítés során többször változott. Előkészítés, helyzetfelmérés A 2004 év elejétől induló helyzetfelmérést, bevezető oktatást követően összességében elmondható, hogy a szakmailag magas szinten álló, de átláthatóság, szervezettség, tudatosság szempontjából kevéssé előrehaladott cégeknél a felkészítési, tanúsítási folyamat alatt nagyfokú előrelépés történt. Szervezetté, átláthatóvá, tudatosabbá váltak a tevékenységek a munkaköri leírások, feladatkörök, ellenőrzési tevékenységek egyértelmű meghatározása által. A munkalapok, és egyéb, a dokumentációs rendszert alkotó adatlapok a munkafolyamatok egészét átfogják, és egy helyen tartalmazzák a tevékenységek végzéséhez az ellenőrzések végrehajtásához szükséges információkat A vezetők és a dolgozók nagy várakozással tekintettek a feladat elé, a minőségirányítási rendszer kifejlesztésének lépéseit nagy érdeklődéssel követték

261

és aktívan vettek részt benne. A rendszerépítés során mindenhol örömmel és nyitottan fogadtak a felkészítőket. Az első látogatások célja az volt, hogy képet kapjunk a vállalkozásoknál folyó munkáról, a működési keretekről, a megrendelő-fogadás módjáról, a működő adminisztrációs, dokumentációs rendszerről, az ellenőrzések módjáról, a megrendelések, beszerzések folyamatairól, a vevői elégedettség mérésének gyakorlatáról, a dolgozói elégedettségről, a belső oktatások szakmai továbbképzések megvalósulásáról, a vállalkozások, szakmai szervezetek egymás közti kapcsolatáról, a teljesítménymérések módszereiről. Ezt követően tekintettük át a helyi viszonyokra alkalmazva, a szervezetre lebontva a minőségirányítási rendszerek követelményeit, és azt lefordítottuk az ortopéd cipészek gyakorlata esetére. A dokumentációs rendszer felépítése A helyszíni felmérések alapján elkészült és átadásra került a dokumentáció első verziója (kézikönyv, adatlapok). Ezt követte a módosítások, aktualizálás folyamata, melyet a munkautasítások átnézése, saját tevékenységre formálása követett (a munkautasításokhoz a Technorg dokumentációt vettük alapul). Az ortopéd cipész cégek a kézikönyv javaslatokból a tanúsító szervezettel való folyamatos egyeztetés során több verziót is kaptak. (A tanúsító szervezet az érintett, vitatott fejezetekkel kapcsolatban még a tanúsítási folyamat közben is több változtatási javaslattal állt elő. Egyes szabványpontok, fogalmak értelmezésében álláspontjukhoz mereven ragaszkodtak, pl. a termék fogalmának sajátos értelmezése - termék a kaptafa is; dokumentum a beszállítóról vásárlás alkalmával írott feljegyzés, stb.) Az ortopéd cipész cégek a tanúsító szervezet kérésére, a tanúsítvány kiadásának veszélyét érezve a változtatásokat készségesen elvégezték. Elmondható, hogy mindenhol átlátható, naprakész dokumentációs rendszer alakult ki, melynek működtetése nem jelent nagy terhet a vállalkozások számára. 262

A már korábban meglévő dokumentumokat mindenhol beépítettük a rendszerbe, a jól működő elemeket (pl. alapanyag nyilvántartás) meghagyva, de az új követelményekkel dokumentációs

(pl. rendszert

beszállítók alakítottunk

értékelése) ki,

kibővítve.

mely

az

Egységes

átláthatóságot,

azonosíthatóságot, nyomon követést segíti. A dokumentációs rendszeren keresztül így megvalósíthatóvá vált a munkafolyamatok nyomon követése, a jogszabályi előírások és az ezekben történt változások gyors frissítése. Természetesen szabályozás született a dokumentumok és adatok kezelése, átvizsgálása,

jóváhagyása,

az

érvényesség

bemutatása,

az

érvénytelen

dokumentumok és adatok visszavonása, a módosítások jelzése stb. tárgyában is. A folyamatok szabályozása Az ortopéd cipész vállalkozásokkal folytatott konzultációk és az AdWare Q1 Kft számára

átadott

anyagok

tanulmányozása

után

a

folyamatszabályozás

megteremtése érdekében egyértelműen meghatároztuk a tevékenységi köröket. Gyártás és szolgáltatás címszó alatt leírtuk, hogy az ortopéd cipész vállalkozás hogyan tervezi meg és irányítja folyamatait. A szabályozás keretében foglalkoztunk a következőkkel: a termék előállítási, szolgáltatási folyamatok tervezése, a termék előállítási, szolgáltatási folyamat részleteinek szabályozása különféle munkautasítások segítségével, a termék előállítás, szolgáltatás során használt berendezések átvizsgálása, karbantartása, megfelelő munkahelyi környezet biztosítása, a vevő tulajdona, azonosíthatóság, nyomon követhetőség szabályai, a termék állagának megőrzése, megfigyelő és mérőeszközök kezelése. A rendszerépítés során a nyitott kérdések mindenhol megválaszolásra kerültek, a kapcsolattartás a cégek képviselőivel személyes látogatásokon illetve telefonon, Interneten keresztül valósult meg.

263

A folyamatok és a termékek mérése, ellenőrzése Az ortopéd cipőkészítési tevékenység során kiemelt jelentősége van az ellenőrzéseknek. A rendszerépítés során megállapítottuk, hogy a dolgozók többsége igényes az átadott munkával szemben, az önvizsgálat a legtöbb munkahelyen jól működik. A független, meghatározott pontokon elvégzett minőségellenőr általi illetve a vezetői ellenőrzések területét meghatároztuk, a dokumentálás módját és helyét is megadva. Fontos szempont, hogy az értékelés alapja ne csak az elvégzett munka mennyisége, de minősége is legyen. A

Minőségirányítási

Kézikönyv

megfelelő

fejezetében,

illetve

a

munkautasításokban foglalkoztunk a következőkkel: a beszállított termék átvételi ellenőrzése és vizsgálata, az alkalmazott dokumentumok (pl. szállítólevél,

minőségi

bizonyítvány,

ellenőrzési

utasítások

stb.),

az

alvállalkozónál végzett ellenőrzés figyelembe vétele, a sürgős célból történő gyors továbbengedés esetén követendő gyakorlat, az ortopéd cipőkészítés, a gyártás, szolgáltatás közbeni ellenőrzés, a dokumentálás módja, a végellenőrzés és vizsgálat, az alkalmazott dokumentumok meghatározása, a nem megfelelő termék esetén követendő gyakorlat. Az ortopéd cipőkészítők gyakorlatában ez idáig még nem volt konkrét eljárás, mely meghatározta volna az eltérések, nem-megfelelőségek kezelését, így szabályoztuk a feltárt nem megfelelő termékkel, szolgáltatással előállítás közben és a vevő által kifogásolt termékkel, szolgáltatással kapcsolatos teendőket. A szabályozás foglalkozik a következőkkel: a nem megfelelő termék, szolgáltatás azonosításának, elkülönítésének (ha lehetséges) módjai, a nem megfelelő termék, szolgáltatás nyilvántartása, a nyilvántartás tartalma, az érintett munkatársak tájékoztatásának módja a nem megfelelő termékről, szolgáltatásról, a nem megfelelő termék, szolgáltatás kezelésére hozott intézkedések fajtái, az intézkedések végrehajtásának ellenőrzési módja (az

264

ismételt ellenőrzés kötelező!), a vevő értesítése a nem megfelelőségről, a vevő általi engedélyezés. Az ortopéd cipőkészítők gyakorlatában bevezetésre került a vevői reklamációk egységes kezelésének, nyilvántartásának, értékelésének, a helyesbítő, megelőző, javító intézkedések meghozatalának folyamata és a hozott intézkedések hatékonyságának visszaellenőrzése. Ennek kapcsán leírtuk, hogy az ortopéd cipőkészítő vállalkozás hogyan vizsgálja a folyamatok és a minőségügyi rendszer nem megfelelőségének okait, és hogyan végezze a helyesbítő és megelőző

tevékenységet.

A

szabályozás

keretében

foglalkoztunk

a

következőkkel: a vevői panaszok hatékony kezelése, a folyamatok, termékek, szolgáltatások minőségével és a minőségirányítási rendszerrel kapcsolatos nemmegfelelőségek, eltérések észlelése, azok okainak elemzése, a megelőző tevékenységekhez használt információforrások meghatározása, a helyesbítő és megelőző tevékenységek végrehajtásának szabályozása, az intézkedések végrehajtásának

ellenőrzése,

a

helyesbítő

és

megelőző

tevékenységek

hatékonyságának értékelése vezetőségi átvizsgálás keretében. Ez utóbbi elem csak az ISO 13485:2003 rendszerek bevezetésével lép életbe. Az erre vonatkozó új szabályozásban leírtuk, hogy a vállalkozás hogyan végzi a minőségirányítási rendszer összes alkotóelemének rendszeres felülvizsgálatát. A szabályozás során foglalkoztunk a következőkkel: a belső felülvizsgálatok megtervezése, figyelembe véve a folyamatok állapotát és fontosságát, a felülvizsgálatokat végzők kiválasztása, képzése (fontos a függetlenség és a képzettség hangsúlyozása és biztosítása), a felülvizsgálatok végrehajtása, az alkalmazott

módszerek,

segédeszközök

(pl.

ellenőrzési

listák),

a

felülvizsgálatokról készített jelentések, az érintett vezetők tájékoztatása a felülvizsgálat eredményéről, helyesbítő tevékenység elvégzése, az intézkedés ellenőrzése,

ellenőrző

felülvizsgálatok,

a

belső

hatékonyságának értékelése a vezetőségi átvizsgálás során.

265

felülvizsgálatok

Az ISO 13485:2003 szabvány alkalmazásával kapcsolatos speciális problémák Az egyedi rendelésre készített eszközöknél azt kell tudni bebizonyítani, hogy az, a megnevezett beteg kizárólagos használatára készült és az eszköz tulajdonságai megfelelnek az orvos által előírt követelményeknek. A rendelésre készült eszközök esetében a gyártónak rendelkeznie kell olyan dokumentációval is, mely lehetővé teszi az eszköz jellemzőinek, tervezésének, gyártásának és szolgáltatás olyan mértékű megismerését, amely alapján a jogszabályi követelményeknek való megfelelés minősítése elvégezhető. Az ISO 13485:2003 szabvány szerinti orvostechnikai eszközökre vonatkozó minőségirányítási rendszer struktúrája az ISO 9001:2000-et követi, azzal a különbséggel, hogy a „8.2.1 A vevő megelégedettsége” szabvány szakasz helyett az ISO 13485-ben a lényegesen bővebb tartalmú és szemléletében is módosult „8.2.1 Visszacsatolás (visszajelzés)” követelmény található. Ezen felül a „7.5 Előállítás és szolgáltatás nyújtása” fejezet további alfejezetekkel kiegészülve tartalmazza a szakma-specifikus követelményeket. A két szabvány között a lényegi különbség az alkalmazás fő célja tekintetében van. Az ISO 13485 esetében a hangsúly nem a vevői elégedettségen, hanem a hatásos és biztonságos gyógyászati cél elérésén, és a szakszerű és kulturált betegellátáson van. Az orvostechnikai eszközök esetében a termékre vonatkozó követelmények teljesülése nem kizárólag a vevő (felhasználó) szubjektív megítélésétől, hanem a gyógyászati alkalmazási célt meghatározó orvos, és – az OEP általi közpénzből történő támogatás révén – a társadalom megítélésétől is függ. Ebből a különbségből ered, hogy míg az ISO 9001-ben a minőségirányítási rendszer működtetésének célja a rendszer folyamatos fejlesztése, addig az ISO 13485-ben a rendszer eredményességének fenntartása, Az eredményesség fenntartása a jogszabályi követelmények teljesítésének biztosítását szolgálja, míg a rendszer folyamatos fejlesztése az üzleti eredmény fokozásának eszköze. 266

Az ISO 13485:2003 szabvány alkalmazásának deklarált célja az orvostechnikai eszközökre gyártására vonatkozó jogszabályi szabályzás, és gyakorlat világméretű egységesítésének támogatása. Az ISO 13485 szabvány kifejezetten szabályozási célú, ezt mutatja a minőségbiztosítási elemek nagyobb súlya: az ISO 9001-ben előírt 5 dokumentált eljáráson túl az ISO 13485-ben az alábbi 13 tevékenység esetében is előírás a dokumentált eljárás: Tervezés és fejlesztés megtervezése (7.3.1), Beszerzés (7.4.1), Az előállítás és szolgáltatás

nyújtásának

szabályozása

(7.5.1),

Vevőszolgálati

(szerviz)

tevékenység (7.5.1.2.3), Az előállítás és szolgáltatás nyújtás során alkalmazott szoftver validálás (7.5.2.1), A sterilizálási folyamatok validálása (7.5.2.2), A termék azonosítása (7.5.3.1), Nyomon-követhetőség /7.5.3.2), A termék állagának a megőrzése (7.5.5), Megfigyelő és mérőeszközök kezelése (7.6), Visszacsatolás (8.2.1), Adatok elemzése (8.4), A tanácsadó figyelmeztetés (8.5.1). Az ISO 13485-ben alábbiakban felsoroltakra vonatkozóan a követelmények dokumentálása is előírás: felelősségi és hatáskörök (5.5.1), a karbantartási tevékenység, beleértve azok gyakoriságát is (6.3), a személyzet egészsége, tisztasága és ruházata (6.4), a munkakörnyezeti körülmények (6.4), a termék tisztasága (7.5.1.2), a szennyezett, vagy potenciálisan szennyezett termék kezelése (6.4), a termék előállítás során a kockázat irányítása (7.1), a termékre vonatkozó követelmények (7.2.2). Az ISO 13485:2003 szabvány bevezetése során tanácsadói minőségben közelről megtapasztalhattuk, hogy milyen óriási szükség van ebben a nagymértékben szabályozott iparágban az egyértelmű, átlátható szabályozásra, valamint a gyártó a hatóság és a támogatást folyósító OEP által használt közös nyelvre. Az ortopéd cipészeknél történő ISO 13485:2003 szerinti minőségirányítási rendszer bevezetése során azt tapasztaltuk, hogy a jogszabályi követelmények alapos ismerete mellett is a gyártók és a megfelelőség igazolására kijelölt 267

szervezet képviselői elbeszélnek egymás mellett. A szervezet részéről a megértést a jogszabályi értelmezés és minőségbiztosítási alapelvek ismeretének hiánya okozza. A megfelelőség értékelését végző részéről pedig hiányzik az eredményes kommunikációhoz szükséges mélységű szakmai ismeret, melynek pótlását a tipikus hatósági magatartás is nehezíti. Így fordulhat elő, hogy bár gyártó gyakorlata megfelel a jogszabályi követelményeknek, rendelkezik a szükséges dokumentumokkal is, ennek ellenére az ellenőrzést végző számára ez nem válik láthatóvá. Ezt a helyzetet egyrészt a dokumentumok „nem rendelet szerinti” megnevezése, másrészt a külső szemlélő számára nehezen átlátható dokumentumkezelési gyakorlat okozza. Az ISO 13485:2003 szabvány alkalmazása egyszerre biztosítja a jogszabályi követelményeknek való megfelelést és a közös nyelvet. A minőségirányítási rendszer kialakításánál célszerű a 93/465/EGK tanácsi határozat ajánlása szerint eljárni, mely szerint „…a megfelelőséget a gyártókat feleslegesen terhelő feltételek bevezetése nélkül, világos és érthető eljárások útján kell biztosítani”. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a szabvány azon követelményeit nem szükséges alkalmazni, amelyre vonatkozóan az adott termék esetében nincs jogszabályi követelmény. Erre legnagyobb teret a „megfelelőség-értékelési eljárás” alkalmazására nem kötelezett egyedi rendelésre készült eszközök esetében van lehetőség. Ez adott esetben azonban azt is jelentheti, hogy a minőségirányítási rendszer az ISO 13485:2003 szerinti tanúsításhoz szükséges követelményeket nem elégíti ki, így nem tanúsítható. Véleményünk szerint az orvostechnikai eszközöket előállítók számára az ISO 13485:2003 szabvány szerinti minőségirányítási rendszer bevezetése nagyon hasznos, sőt a „megfelelőség-értékelési eljárás” alkalmazására kötelezett gyártók esetében szinte nélkülözhetetlen. A rendszer független harmadik fél általi tanúsítása azonban megfontolás tárgyát képezheti, tekintve, hogy ez nem váltja ki a 47/1999 EüM rendelet szerinti „megfelelőségi tanúsítvány”

268

megszerzését, még akkor sem, ha egyébként mindkét eljárást ugyanaz a szervezet folytatja le. A projektben részt vevő szervezetek KEEM Cipőipari Kft., Érdi Béta Kht., Csilla International Bt., Betét Gyógycipő Kft., La-Belly 2001 Kft., Mérték Cipőipari Kft., Ortopán Kft., Sensitiv Kft., Nagy és Társa Bt., Gyógycipő Kft., Lukács-Ortopédcipő Gyártó és Szolgáltató Kft., ORTO-A Cipőipari Kft., Jáger József e.v. Hivatkozás MSZ EN ISO 13485:2004 Orvostechnikai eszközök. Minőségirányítási rendszerek. Szabályozási célú követelmények (ISO 13485:2003). Magyar szabvány Dr. Ányos Éva: ISO 13485:2003, az orvostechnikai eszközök minőségirányítási rendszere. Magyar Minőség XIV. évfolyam 3. szám, 2005. március, p. 9-11.

269

Védőnői szekció Minőségfejlesztés – kommunikáció

270

271

Új lehetőségek a védőnői minőségfejlesztési munkában. (Védőnői Ellátási Standardok). Keszler Terézia Zsuzsanna (QEM Tanácsadó Betéti Társaság Marcali) 2001. évben tette közzé az Egészségügyi Minisztérium a fekvőbeteg ellátás szakmai működését szabályzó standard kézikönyvet, majd folyamatos fejlesztési munka részeként 2005. júliusában az egészségügyi szolgáltatók egyéb területeire érvényes standard kézikönyvek is megjelentek. A Védőnői Ellátási Standardok Kézikönyve új lehetőséget nyitott a védőnői szolgálatok minőségfejlesztési tevékenységében. A standard kézikönyv filozófiája az individualis ellátás megvalósulása. Elvárja a gondozott személy bevonását és beleegyezését - a szükségletre épített - tervezett gondozási és egyéb szakmai tevékenységekbe. A gondozási terv folyamatos értékelés és tájékoztatás mellett, együttműködve a gondozott személy ellátásában résztvevő szakemberekkel

kell hogy megvalósuljon az

egészség védelme és megőrzése érdekében. A védőnői ellátási standardok jellemzője a folyamatszemléletű megközelítés, és alkalmazható a Donabediani struktúra- folyamateredmény modell. Az elvárásoknak a szakterületre vonatkozó jogszabályi környezetben, a hivatalosan kiadott szakmai szabályzók betartásával szükséges érvényesülni. A Védőnői Ellátási Standardok Kézikönyvben a standardok értelmezhetőségét a magyarázat, megvalósulását és mérhető jellemzőit a standard felülvizsgálati szempontok /kritériumok/ adják.

272

A kézikönyv előírja a dokumentált eljárásban szabályozandó folyamatok, tevékenységek körét. A védőnői ellátási standardok két főcsoportot alkotnak: • a védőnői szakmai munkához közvetlen kapcsolódó standardcsoportok, • a szakmai tevékenységet támogató strukturális standardcsoportok. A védőnői szakmai munkához közvetlen kapcsolódó standardcsoportok a holisztikus gondozási tevékenységre fogalmaznak meg elvárásokat. Kiemelten foglalkoznak • az egyes gondozási tevékenységek prioritásával, • a preventív szemlélet érvényesülésével. • a gondozás tevékenység

tervezésével, értékelésével, a dokumentált

nyomonkövetéssel • az adatvédelmi, betegjogi elvárások megvalósulásával, • a multidisciplinalis kapcsolattartással A szakmai tevékenységet támogató strukturális standardcsoportok a védőnői szolgálat működésének zavartalan megvalósulását hivatottak biztosítani. Foglalkoznak és elvárásokat fogalmaznak meg • a védőnői szolgálat működési feltételeire, • a humán erőforrás fejlesztésre, • minőségirányítási tevékenységre, a mérési, adatgyűjtési módszerekre • a biztonsági feltételekre.

273

A védőnői ellátási standardok az ISO 9001:2000 alapú minőségirányítási rendszerrel integrálva és önálló szabályozással is alkalmazhatók. Az önálló szabályozást egy helyzetfelmérést és elemzést követő ütemterv alapján célszerű végezni a feladatok, a felelősség és a határidő megjelenítésével, folyamatos értékeléssel, a visszacsatolás módszerének alkalmazásával. A védőnői ellátási standardok gyakorlati alkalmazása egy folyamatos monitorozási tevékenységet feltételez, ahol a szakmai és minőségirányítási célok szerves egységben kell hogy megvalósuljanak. Az adatgyűjtésből, indikátorok alkalmazásából , a monitorozási tevékenységből származtatott információk figyelembevételével a folyamatos

fejlesztési

tevékenység végezhető. Összegezve: a védőnői ellátási standardok gyakorlati bevezetése és működtetése egy egységes szerkezetű, egységes ellátást nyújtó,

működőképes, önálló

szervezeti struktúrával rendelkező, az alap és a szakellátási rendszerekhez funkciójában jól illeszkedő szolgálat minőségfejlesztő tevékenység mellett.

274

működését eredményezi folyamatos

275

Kommunikáció lehetőségei a várandós gondozás során – várandós torna Varga Erika, Jakóné Kugler Bernadett (Védőnői Szolgálat Miskolc): Kommunikáció a védőnő munkavégzése során: •

Egyéni (családlátogatás, várandós tanácsadás)

•

Csoportos (várandóstorna, szülésre felkészítés, stb.)

1-4 Védőnői Szolgálat, Miskolc Fábián u. 4. : Előzmények: 1997 NM Prevenciós Pályázat (szülésre felkészítés) Megvalósulás feltételei: •

Pályázati támogatás

•

Tárgyi feltételek

•

Személyi feltételek

Várandós torna a védőnői szolgálat szervezésében: Résztvevők száma: átlagosan: 3-4 fő Alkalmak száma: heti 1 alkalom (2 óra) Népszerűsítés (tanácsadás, családlátogatás, faliújság) Várandóstorna: •

Történeti áttekintés

•

Torna (mente, gyakorlatok, előnyök, stb.)

•

Relaxáció

Várandóstorna célja: •

Várandósság könnyebb viselése

•

Vajúdás, szülés idejének csökkentése

•

Anyatejes táplálás elősegítése stb.

276

277

Kortársképzés, mint új kommunikációs eszköz a középiskolában. Dr. Szecsőné Szabados Szilvia, Varga Andrea (Védőnői Szolgálat, Miskolc): A kortársképzés a kommunikációs eszköz, mivel közvetíti a felnőtt korosztály és a serdülők között és közvetít az egészségügy és a tanulóifjúság között. Az információ közvetlenül, „közös nyelvükön” jut el a segítőtől a társaikhoz. A kortárssegítők érdeklődésükből és személyiségükből fakadóan hitelesek korosztályuknak. Ifjúsági védőnőként – tudomásunk szerint az országban elsőként – kezdtünk el foglalkozni 1997-ben kortársképzéssel. Az általunk kidolgozott program célja a pozitív kortárshatás erősítése, az iskolai egészségnevelés hatékonyságának fokozása volt. Elképzelésünket támogatta a B.A.Z. megyei ÁNTSZ tisztifőorvosa és az Egészségvédelmi Osztály vezetője. 1997 és 2004 között folyamatosan végeztünk képzéseket, így nyolc év alatt 213 fő kortárssegítőt tanítottunk. Képzéseink kezdetben megyei, később városi, majd az elmúlt években helyi szintűek voltak. Előadásunk tartalmazza képzésünk részletes tematikáját, a képzés módszereit, hatékonyságának ellenőrzését, a képzésünkhöz szervesen kapcsolódó klub foglakozások és önismereti munka célját és tartalmát. Beszámolunk kortárssegítőink tevékenységének mérlegéről, arról, ahogyan társaik látják a kortárssegítők munkáját, és ahogyan a képzők értékelik nyolc éves tevékenységüket.

278

279

Szakközépiskolai tanulók egészségmagatartásának vizsgálata a minőségfejlesztés tükrében. Perjési Zsuzsanna, Zelenka Renáta (Védőnői Szolgálat Miskolc): Előadásom bonyolult címe egy egyszerű drogfogyasztással kapcsolatos felmérést takar, melyet a miskolci Baross Gábor Közlekedési és Postaforgalmi Szakközépiskolában készítettem el. A felmérésben résztvevő 718 diák ( 409 fiú, 309 lány) mindegyike egy kis táblázatot kapott kézbe. Ezt névtelenül kellett kitölteniük úgy, hogy a rájuk jellemző helyre egy X-et kellett tenniük. Csupán annyit kértem tőlük, hogy a táblázat bal felső sarkába a lányok egy L, a fiúk egy F betűt tegyenek. A felméréshez használt táblázat. L/F Naponta Hetente Alkalmanként Soha

Dohányzás Alkohol

X

Drogok

X

X

Ezzel a felméréssel szerettem volna megnézni, hogy a diákok milyen gyakorisággal használják az illegális és a legális drogokat. A vizsgálat eredményeit a következő táblázatok foglalják össze:

280

Táblázat: 9. évfolyam eredményei 9. évfolyam (fiúk) Dohányzás Alkohol Naponta 18,30% 2,90% Hetente 0% 16,30% Alkalmanként 20,20% 52,90% Soha 61,50% 27,90%

Drogok 1% 1,90% 2,90% 94,20%

9. évfolyam (lányok) Dohányzás Alkohol Naponta 32,60% 2,20% Hetente 2,20% 13,60% Alkalmanként 23,60% 68,50% Soha 41,60% 15,70%

Drogok 1,10% 1,10% 7,90% 89,90%

Drogok 0% 0% 6,50% 93,50%

10. évfolyam (lányok) Dohányzás Alkohol Naponta 41,40% 0% Hetente 0% 10% Alkalmanként 12,90% 71,40% Soha 45,70% 18,60%

Drogok 1,40% 0% 4,30% 94,30%

Táblázat: 10. évfolyam eredményei 10. évfolyam (fiúk) Dohányzás Alkohol Naponta 30,40% 3,30% Hetente 3,30% 18,50% Alkalmanként 12% 67,30% Soha 54,30% 10,90%

Táblázat: 11. évfolyam eredményei 11. évfolyam (fiúk) Dohányzás Alkohol Drogok Naponta 46,50% 5,80% 3,50% Hetente 1,20% 29,10% 0% Alkalmanként 9,30% 52,30% 8,10% Soha 43% 12,80% 88,40%

11. évfolyam (lányok) Dohányzás Alkohol Naponta 52,20% 0% Hetente 0% 16% Alkalmanként 18,80% 74% Soha 29% 10%

Drogok 0,00% 2,90% 5,80% 91,30%

12. évfolyam (lányok) Dohányzás Alkohol Naponta 27% 0% Hetente 6,40% 4,80% Alkalmanként 33,30% 77,80% Soha 33,30% 17,40%

Drogok 0% 0% 1,60% 98,40%

Táblázat: 12. évfolyam eredményei 12. évfolyam (fiúk) Dohányzás Alkohol Drogok Naponta 45,80% 2,90% 0% Hetente 1,40% 24,30% 1,40% Alkalmanként 11,40% 58,50% 10% Soha 41,40% 14,30% 88,60%

282

Ahhoz, hogy ezek az eredmények az elkövetkező években javuló tendenciát mutassanak, vagy legalábbis ne romoljanak nagy szükség van ennek a korosztálynak a megfelelő felvilágosítására. Miskolcon a 21 önkormányzati tulajdonú középiskolában 16 főállású iskolavédőnő, 5 körzeti védőnő és 6 főállású iskolaorvos dolgozik azon, hogy eljuttassa a szükséges információt a diákokhoz. Hol van lehetőség a kommunikációra? • egészségnevelő előadások alkalmával; • egészségnapok alkalmával; • szűrővizsgálatok alkalmával; • betegrendelése4ken; • védőnői fogadóórákon. Egészségnevelő előadások: • ideális lenne csak ebben a témában évente legalább 2-3 alkalommal; • beszélni kell a legális és illegális drogok hatásairól és veszélyeiről, a segítségnyújtó intézményekről; • bevonható: bűnmegelőzési szakember, lelkész. Egészségnapok: • évente kétszer (ősszel és tavasszal); • ismeretterjesztő előadások tartása; • osztályok közötti vetélkedő megszervezése; • drogtáska bemutatása.

Szűrővizsgálatok: • „hatszemközti” beszélgetésre van lehetősége; • fontos a diákok megfelelő kikérdezése; • biztosítsuk a titoktarásunkról; • droghasználatra is bátran kérdezzünk rá (szóljunk ezeknek a szereknek a káros hatásáról). Betegrendelés: • hét elején fokozottan figyeljünk a tünetekre; • személyiségváltozások figyelemmel kísérése. Védőnői fogadóóra: • a diákok maguktól keresik fel a védőnőt; • fontos a megfelelő kommunikációs módszer megtalálása (aktív hallgatás, kikérdezés); • próbáljunk a dolgok mögé látni; Fontos az együttműködés az iskolában az alábbi személyekkel: • ifjúságvédelmi felelős; • mentálhigiénés szakember; • pszichopedagógus; • pszichológus • szabadidő szervező; • kortárssegítők. Jövőre vonatkozó terveink között szerepelnek újabb felmérések, melyek alapján eldönthető, hogy mire kellene még nagyobb hangsúlyt fektetni. Egyre jobban tökéletesíteni kell az egészségnevelő előadásainkat.

284

Fontos, hogy a személyes kommunikáció alkalmával ösztönözzük a diákokat az egészséges életmódra és az aktív szabadidő eltöltésre. Amennyiben lehetőségünk van rá beszélgessünk védőnőkkel, orvosokkal, más szakemberekkel, hiszen mindig van mit tanulnunk másoktól és a tapasztalatcsere sohasem lesz ártalmas.

285

Védőnői munka sikerei a város peremén a VES tükrében. Suga Krisztina (Védőnői Szolgálat, Miskolc) A védőnői munkámat Miskolc város egyik halmozottan hátrányos helyzetű részén végzem. A gondozottak több mint a felét a roma származású gyerekek teszik ki. Ez az arány az évek során kis mértékben emelkedett. Lakáshelyzetük rossz, 90%-uk kolóniákban él. Megoszlásuk változó, a fejlődni akaró családoktól kezdve, a lumpen anyagszűrőkön át, a jobb körülmények között élő, nehezen kezelhető családok is megtalálhatók, bizonyos területi elrendezésben. A velük való kommunikáció nem azonos. Csecsemők és kisgyermekek élnek baleset, és fertőzés veszélyben, sokszor megszámlálhatatlan élősdi és rágcsáló társaságában. A város ezen területén jelenleg három védőnő dolgozik, de évekig a 4 védőnői körzetet 2-en láttuk el. Munkánk ugyanúgy, mint máshol az országban, az adminisztrációra épül, ami már akkor is lényeges volt, a pontos adatszolgáltatás céljából, amikor a minőségi mutatók mérését még nem vezették bel. 1997.-ben írt pályázatunkat pontosan megterveztük és reménykedtünk bizonyos pozitív változásokban. Témája: Halmozottan hátrányos helyzetű kisgyermekes családok támogatása volt. A cím igen zengetesnek tűnhet, de tartalma egyszerű. Mintát mutatni a családoknak, az egészséges élethez, nem csak szóban, hanem gyakorlatban is. A program elméleti része, felvilágosító előadásokban, gyakorlati része termékbemutatókból állt. Klub mintára szerveztük meg a találkozásokat a gyermekrendelőnkben. Klub jellegét a közös teázás, sütizés és a köteletlen beszélgetés adta. Az előadásokból néhány cím: családtervezés, fogamzásgátlás, szűrés, szülés, anyatejes táplálás, és fertőző betegségek. 1998-ban az előadásokat 39 anyag látogatta, akik tisztítószer, tisztálkodási eszközöket kaptak ajándékba. Következő évben programunkat tovább 286

bővítettük, amelyre anyagi fedezetet a Városi Önkormányzattól kaptunk. Egészségnevelésünk

kiterjedt

a

területünkön

lévő,

hátrányos

helyzetű

gyermekek által látogatott óvodára, iskolára. Az anyáknak szóló előadásainkat 55 fő látogatta rendszeresen. A kötetlen beszélgetések során, jobban megnyíltak az asszonyok, és a közvetlenebb kapcsolat alakult ki. Mivel a következő években anyagi támogatást biztosítani nem tudtunk, ajándékcsomagok híján ez a réteg lemorzsolódott az előadásokról, de a jó kapcsolat megmaradt. Igényesebbek lettek önmagukkal, és a környezetükkel szemben. Láthatóan megnőtt a tanácsadási forgalmunk, és javult az oltások statisztikája. Az 1 hónapos elmaradások száma, rohamosan csökkent, az 1 éven túli elmaradások, pedig a 2003-2004-es években koraszülöttségből adódó betegségek miatt jöttek létre, míg 1998-1999-ben 90%-ban a szülő hanyagsága, nemtörődömsége miatt jelentkezett. Ebből kifolyólag az évek során az ÁNTSZ felé tett jelzések száma is kevesebb lett. 11 évei helyettesítés után, 2003. augusztusától végre lett körzet párom, így az eddig egyedül ellátott terület feladatait két részre oszlottak, így lett idő a minőségi munkára. A családlátogatások száma, alig változott (kivéve tavaly, amikor is az iskolalátogatás már nem számít családlátogatásnak) itt ketten ellátva ugyanazt a mennyiséget, több idő jutott egy családra, mint az előző években. Az oltási elmaradások csökkenése, és a tanácsadási forgalom növekedése a mélyebb kontaktusra is vezethető. A dohányzásról sajnos az anyukák nem tudtak olyan mértékben lemondani, ahogy szerettük volna, így az intrauterin retaldáltak száma nőtt, míg a koraszülöttek száma csökkent. 2003-2004-es években többször tartottunk szülésre felkészítő elődadásokat, amire a roma származású várandósok 10%-a, míg a magyar kismamák 80%-a jött el. 2004. júliusától havonta BABA-MAMA klubot szervezünk az érdeklődőknek. Ezek az anyukák jobb körülmények között élnek, és nagy érdeklődéssel, 287

lelkesen várják az új információkat. Gyakran hoznak használt ruhákat, a hátrányos helyzetben lévő társainknak. Mivel magasabb kulturáltsági szinten rendelkeznek a kismamák, ezért témáinkat bővítettük a szobatisztaságtól a gyermeknevelésig, bármilyen témából felkészülünk. A szülők, jelezheti igényeiket, mire kíváncsiak, és e szerint alakítjuk a programot. A résztvevők létszáma mindig változik, néha 4 anyuka jött el, de volt már hogy 13 szülő vett részt a programon. A kismamák magukkal hozzák gyermekeiket is, akiknek játékok állnak a rendelkezésükre, és az éppen előadást nem tartó, kolléganő foglalja le őket. A felkészítés meghozta eredményét, a szülők jobban odafigyelnek, mit néz meg a gyermek a tévében, milyen játékot vesznek meg neki, és egyre többen olvasnak, verselnek csemetéjüknek. A kicsik személyiségére is jobban odafigyelnek, és igyekeznek az anya-gyermek kapcsolatot úgy elmélyíteni, hogy a gyermek egyénisége ne sérüljön. Kimutatható eredmény az, hogy azok, az anyukák, akik az első három hónapban csak szoptattak, fontosnak tartják az anyatejes táplálást a 6 hónapos kor után is. Baba mama programon kívül kolléganőim hetente egyszer várandós tornát tartanak, és ha van igény, akkor regeneráló tortát tartok az anyukáknak. A körzetben található Általános Iskolába, ahol 95%a roma gyermekek száma, a kolléganőm csecsemő gondozási tanfolyamot tart. A lelkesedés nagy, a versenyeken általában, második, harmadik helyezést érnek el. Azóta nőtt az egészségügyi képesítést nyújtó iskolákban továbbtanulók száma. Úgy gondolom, hogy a minőségi munkához fontos, hogy legyen elég idő, és alkalmunk a családokkal foglalkozni, én magam nagyon élvezem, hogy különlegesebb témákat tanulhatok meg a baba-mama klubra, és ezeket hasznosíthatom a mindennapi munkám során a családlátogatásokon is.

288

289

Minőségfejlesztés iskolai egészségnevelés keretében – Dohányzás veszélyei című iskolai program. Farkas Józsefné, Dobosi Mária, (Védőnői Szolgálat, Sajólád) Kapcsolódva a védőnők 2004/2005 évi egészségnevelési programjához melynek célfeladata volt 6. osztályosoknál tartott előadás a dohányzás ellen. Ebben a tanévben már másodszor tartottunk foglalkozást, melynek címe: „A dohányzás veszélyei”, A konferencián ennek megvalósításáról számolunk be. Néhány adat Sajóládról: községünk B-A-Z Megye székhelyétől Miskolctól 15 Km re található. Jelenleg az iskolában tanulók száma 398 Fő, óvodába beíratott gyermekek száma 97. Évente előre elkészített egészségterv alapján dolgozunk. Az általános iskolával való jó kapcsolatunk eredményeként lehetőséget kapunk egészségnevelési tevékenységünkhöz. A 20. század második felében a dohányzás a legfontosabb olyan egészségi ártalom, ami kiküszöbölhető. A tudományos kutatások kétséget kizáróan bebizonyították, hogy az emberiséget napjainkban tizedelő számos súlyos, halálos betegség keletkezésében a dohányzásnak oki szerepe van. A rosszindulatú daganatok felében, - ezen belül a tüdőrák 90%-ában -, az idült hörghurut-tüdőtágulás 80%-ában, a szív-érrendszeri betegségek (szívinfarktus, érszűkület, stb.) és az agyér-betegségek több mint a felében a cigarettázás a felelős a betegség keletkezéséért, a betegek idő előtti elhalálozásáért. Magyarországon egy évben 140.000 ember hal meg - közülük 40.000 a dohányzás okozta betegségekben. Ez nem meglepő, ha tudjuk, hogy évi átlagos 3260 darabos cigarettafogyasztással a világranglista harmadik helyén állunk (az 1960-as években még a 13.-ak voltunk!). A magyar népesség joggal nemzeti katasztrófának tekintett fogyásáért is döntő részben a cigaretta a felelős. 290

Változatlan dohányzási szokások mellett 2010-ig több mint félmillió ember fog a dohányzás miatt meghalni Magyarországon. A cigaretta okozta halálozás elsősorban a középkorú - 40 - 50 éves - embereket fenyegeti. Második éve folyó előadásunk módszere: interaktív előadás, melybe a 6 osztályosok vettek részt. Az előadásokon résztvevők összlétszáma a 2004/2005 és a 2005/2006 –os tanévben: 99 fő volt. Előadásaink előtt és után nyitó ill. záró tesztet írattunk velük. Kérdések és vizsgálataink a dohányzással kapcsolatosan a következőkre terjedt ki: - hányan próbálták ki a dohányzást és miért, okként, hogy miért nem dohányoznak, miket sorolnak fel, - illetve a tanulói attitűdök a dohányzással kapcsolatban: - alkalmi cigarettázás, - napi egy doboz cigaretta elszívása, - várandós nő dohányzása, - nem dohányzó személy jelenlétében való rágyújtás. Az előadást követő teszttel, az előadás hatékonyságát vizsgáltuk. Változott-e a véleményük a dohányzásról, életük során mennyire tartják valószínűnek, hogy dohányozni fognak, változott-e attitűdjük az előadás hatására. Az előadás után a tanulók ismeretei bővültek, a dohányzással kapcsolatos attitűdjeik

mérhetően

pozitív

irányba

változtak.

Értékelésünk

során

bebizonyosodott az előadásaink fontossága, eredményessége. Programunkat szeretnénk tovább folytatni és eredményeinket folyamatosan regisztrálni és összesíteni, melyet egy hosszú távú vizsgálatként kb.: 10év múlva értékeléssel zárnánk.

291

Minőségfejlesztés a védőnői munkában, a roma lakosság gondozása során. Maradáné Veréb Vanda (Védőnői Szolgálat Gesztely) Magyarországon, ahol nemzetiségi- etnikai ellentétektől, etnikumok öntudatának ébredésétől izzik a levegő, nagyon nehéz az olyan sokat agyonhallgatott és agyonbeszélt cigányságról írni, gondolkodni cigányoknak és nem cigányoknak egyaránt. A cigány szó mögött mindenki számára más-más tartalom, érzelem, viszonyulás, gondolat húzódik meg. A világ bármely országát tekintjük a cigányság etnikai kisebbséget alkot. Magyarország legnagyobb lélekszámú kisebbsége a cigányság. Munkája során minden védőnő gondoz cigány családokat, kapcsolatba kerül cigány gyermekekkel és azok szüleivel, rokonaival. Fontos a velük való sikeres munka

érdekében

jobban

megismerni

szokásaikat,

értékrendjüket,

gondolatvilágukat. A védőnői szolgáltatás speciális területe a hátrányos helyzetűek gondozása. A preventív tevékenységünk módszere a gondozás, amely során felkutatjuk, értékeljük, nyilvántartjuk, folyamatosan nyomon követjük egészségi állapotukat, fejlődésüket, szűkebb és tágabb környezetük alakulását, annak érdekében, hogy kedvezően tudjuk befolyásolni életmódjukat. A hatályos jogszabályok, szakmai irányelvek, protokollok, módszertani levelek alapján és a gyermek életkori egyéni szükségleteinek, családi környezetének megfelelően valósul meg a gondozás a család otthonában, tanácsadókban és egyéb közösségi programokra alkalmas helyszíneken. A védőnői ellátás lényege a minőség és a gondozás mindennapos eszköze egyben. Az elsősorban bizalmon alapuló kapcsolatban a védőnő segíti, támogatja a célok, feladatok megvalósítását, értékelését és újabb célok kitűzését a gondozási terv alapján. 292

A VIZSGÁLAT KÖRÜLMÉNYEI Vizsgálatom adatgyűjtését B.A.Z. megyében, négy községben végeztem. Mintavétel módja:

Védőnők segítségével a gondozási körzetükben és a

saját körzetemben élő cigány anyákkal és apákkal személyes találkozás. A választás véletlenszerű volt, a mintába olyan családok kerültek bele, akiknek legalább egy gyermekük van. Az adatfelvétel módszere:

kérdőíves adatfelvétel-önkéntes, név nélküli

A kérdőív- 36 kérdést tartalmazott- négy részre felosztva: 1.

Személyes adatok

2.

Szociális, életminőségi jellemzők kérdései

3.

Iskolázottsági kérdések

4.

Egészségi állapottal kapcsolatos kérdések

ÖSSZEGZÉS A vizsgálatban tapasztaltakat általánosítani a vizsgált eset szám kicsisége miatt nem lehet, ez a mi életterünkre jellemző. A cigány családok gyermekeinek száma eltér a többségi társadalom családjaiban vállalt gyermekek számtól. A hatalmas háztartásbeliség és gyes, gyet is arra utal, hogy a gyermekeiket otthonnevelő anyák vettek részt a vizsgálatban. Az a tény viszont, hogy senki sem részesül gyermeknevelési díjban a munkahely, illetve a tartós munka hiányát mutatja. A lakások komfortosságát tekintve a megkérdezett családokból sem mindenki rendelkezik árammal és a gáz, víz, központi fűtés, fürdőszoba is csak az esetek 293

harmadánál található. Tehát viszonylag alacsony komfort fokozatú lakásokban élnek válaszolóim. Az iskolai végzettséget tekintve a gyermekek iskolázottsága jobb mutatókat ad. A vizsgált felnőtt és gyermek cigányoknál sem fordul elő gyakrabban megbetegedés, mint a nem cigány populációban. Várandós időszak hatvan százalékában fordult elő probléma és ugyanennyi esetben koraszülés lett a terhesség végén. Sajnos ez magas arányszám. A romáknál elfogadott a lánygyermekek fiatal korú házasságkötése és szülése. Ezt a vizsgálat eredménye is alátámasztja. Kilencven százaléknál is magasabb a húsz éves kor előtti első szülés. A kutatásban megjelenő jó kapcsolat a háziorvossal, sajnos nem mutatkozik meg a szűrővizsgálatokra járás számában, mert a megkérdezettek harmada jár rendszeresen szűrővizsgálatra. Felmérésem alapján igazolódtak a következő hipotéziseim: Vizsgálatban résztvevő cigány családok rossz szociális helyzetben, nehéz anyagi körülmények között élnek. Lakásaik többnyire zsúfoltak és komfort nélküli vagy félkomfortos az esetek nagy részében. Az iskolázottság generációk előrehaladtával javuló tendenciát mutatnak. Szűrővizsgálatra kevesen járnak Fiatalkorban vállalják első gyermeküket és több a nagycsaládosok száma Szükség volna a védőnők speciális képzésére Nem igazolódtak a következő hipotéziseim: Nem tartják fontosnak gyermekeik iskoláztatását Egészségi állapotuk alulmaradottsága a nem cigányokhoz viszonyítva

294

JAVASLATOK Szociális helyzetükben konkrétan nem is tudok tenni, de abban is célirányosabb tanácsokat tudok ezután adni. Az egészségnevelésben viszont mindenképpen remélek ezek után előre mozdulást. A roma lakosság egészségnevelő programjain belül, nagyobb hangsúlyt kaphatna a személyes felkészítés az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéről. Ha egy év múlva többen fognak szűrővizsgálatra menni, akkor már megérte a vizsgálatot elkészíteni. Talán a legfontosabb javaslatom, pedig az volna, hogy a kommunikáció javítására, ha nem is iskolai oktatás keretén belül, de továbbképzéseken minden egészségügyi

dolgozónak

és

pedagógusnak

nyíljon

lehetősége.

Ha

visszaszorulna a hátrányos megkülönböztetés, csökkenhetne az ellátást nyújtók és igénybevevők közötti előítélet és erősödne az ellátások igénybevétele.

295