Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij u van tevoren onderstaande vragen te beantwoorden. Wilt u deze vragenlijst meenemen naar de afspraak met de psycholoog. Uw informatie wordt vertrouwelijk behandeld. Voor onderzoek en behandeling van uw kind hebben wij toestemming van beide ouders nodig. Wij verzoeken u daarom dan ook beiden het formulier te tekenen. Datum van invullen Ingevuld door
:………………………………………………………………………………………………………………... :…………………………………………………………………………………………………………………
Algemene informatie Persoonsgegevens kind Naam + voornaam : ………………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum : …………………………………………………………………………………………………………… Gezinssamenstelling: Vader Naam + voornaam Geboortedatum Adres (indien anders) Beroep Laatst gevolgde opleiding Godsdienst Mobiel nr. / Tel. overdag (werk) E-mailadres vader
: …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… :…………………………………………………………………………………………….
Toestemming dat mijn zoon/dochter onderzocht en/of behandeld wordt door de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Handtekening vader Moeder Eigen naam + voornaam Geboortedatum Adres (indien anders) Beroep Laatst gevolgde opleiding Godsdienst Mobiel nr. / Tel. overdag (werk)
Afdeling Medische Psychologie
: …………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………
1
E-mailadres moeder
:……………………………………………………………………………………………..
Toestemming dat mijn zoon/dochter onderzocht en/of behandeld wordt door de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Handtekening moeder
:………………………………………………………………………………………………
Eventuele andere verzorgers van het kind: Naam: Geboortedatum: Beroep: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Broers en/of zussen en/of stiefbroers en/of stiefzussen Naam: Geboortedatum: School/klas/beroep: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eventuele bijzonderheden met betrekking tot de gezinssituatie (bijvoorbeeld scheiding (sinds wanneer), samengesteld gezin, één-oudergezin): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Talen die thuis met uw kind gesproken worden: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… School/kinderdagverblijf/peuterspeelzaal Naam : …………………………………………………………………………………………………………………… Adresgegevens : …………………………………………………………………………………………………………………… Telefoon : …………………………………………………………………………………………………………………… Soort school : …………………………………………………………………………………………………………………… Welke groep/klas : …………………………………………………………………………………………………………………… Naam leerkracht : …………………………………………………………………………………………………………………… Mogen wij, indien nodig, contact opnemen met school/kinderdagverblijf/peuterspeelzaal? ja / nee
Afdeling Medische Psychologie
2
Hoe gaat het op school? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind wel eens blijven zitten? ja / nee Zo ja, in welke groep(en)/klas(sen)? …………………………………………………………………………………………… Bezoekt uw kind de buitenschoolse opvang of maakt u gebruik van een ander soort opvang na schooltijd? ja / nee Eventuele bijzonderheden met betrekking tot school: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aanmelding Wat is de reden dat uw kind is doorverwezen naar een psycholoog en sinds wanneer doen deze problemen zich voor? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er momenten waarop bovengenoemde klachten zich niet of minder voor doen? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Zijn er veranderingen sinds de verwijzing van de kinderarts? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanmelding: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat moet er volgens u gebeuren in de behandeling door de psycholoog zodat u achteraf kan zeggen dat het de moeite waard is geweest? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Afdeling Medische Psychologie
3
Gezondheid: Is uw kind regelmatig ziek (geweest)? ja / nee Zo ja, welke ziektes en wanneer? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Is uw kind opgenomen geweest in een ziekenhuis? ja / nee Zo ja, welk ziekenhuis, wanneer, hoelang en waarvoor? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Eventueel andere bijzonderheden met de betrekking tot de gezondheid van uw kind: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ontwikkeling: Waren er bijzonderheden t.a.v. zwangerschap en geboorte bij moeder en/of kind? ja / nee Zo ja, kunt u deze beschrijven? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Waren er bijzonderheden in: - Het eerste levensjaar van uw kind? ja/nee/n.v.t. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. - De peutertijd (van 1-4 jaar) ? : ja / nee / n.v.t.
Afdeling Medische Psychologie
4
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - De kleutertijd (van 4-6 jaar) ? : ja / nee / n.v.t. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - De basisschoolleeftijd (6-12 jaar) ? : ja / nee / n.v.t. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - De puberteit (12-18 jaar) ? : ja / nee / n.v.t. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Opvoeding Hoe zou u uw wijze van opvoeden beschrijven? Omcirkel een getal op de schaal van één tot en met vijf. Moeder toegevend inconsequent vrij gemakkelijk
--1-------2-------3-------4-------5---1-------2-------3-------4-------5---1-------2-------3-------4-------5--
streng consequent houdt van orde en regelmaat
Vader toegevend inconsequent vrij gemakkelijk
--1-------2-------3-------4-------5---1-------2-------3-------4-------5---1-------2-------3-------4-------5--
streng consequent houdt van orde en regelmaat
Hoe is de omgang van uw kind met zijn/haar broertjes en/of zusjes? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Waar bent u trots op wat uw kind betreft? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Huisarts en andere hulpverleners Naam huisarts : ……………………………………………………………………………………………………………………… Adresgegevens : ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
Afdeling Medische Psychologie
5
Hebt u al eerder contacten gehad met andere hulpverleners? ja / nee Zo ja, waarvoor, met wie en wanneer? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gaat u ermee akkoord dat uw huisarts een kopie krijgt van onze berichtgeving aan de verwijzer? 0 ja 0 nee Overige opmerkingen: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bedankt voor het invullen.
Afdeling Medische Psychologie
6
