Inschrijfformulier
Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien nodig hebben voor de inschrijving van uw kind. Uiteraard gelden voor alle door u verstrekte gegevens de regels van de wet op de privacy. Graag ontvangen wij ook de kopie van het officiële document van de belastingdienst waar het sofinummer van uw kind op vermeld staat. (Kopie van een eigen identiteitskaart van uw kind, of een eigen paspoort van uw kind, of een uittreksel uit het bevolkingsregister waar het sofinummer op vermeld staat, mag ook.) In geval van nood, dus alléén als u een van de genoemde documenten niet hebt, kunt u het sofinummer van uw kind overnemen van de zorgpas of zorgpolis. Het hierop vermelde Burgerservicenummer is hetzelfde als het sofinummer. Ook in dit geval graag een kopie bijsluiten! Wij wensen u en uw kind een goede tijd toe op Het Kompas.
Met vriendelijke groet, G.A. Geneugelijk (dir.) CBS Het Kompas Schoolstraat 19 3251 AX Stellendam Tel: 0187-492458 E-mail:
[email protected]
Gegevens van het kind Sofinummer
____________________________________________
Roepnaam
____________________________________________
Voornamen
____________________________________________
Achternaam
____________________________________________
Geboortedatum
____________________________________________
Jongen/ meisje
____________________________________________
Nationaliteit
____________________________________________
Land van herkomst
____________________________________________
Geboorteplaats
____________________________________________
Geboortegemeente
____________________________________________
Adresgegevens Postcode
_________________ nummer______________________
Straat
______________________________________________
Woonplaats
______________________________________________
Gemeente
______________________________________________
Land
______________________________________________
Telefoon
________________________________ geheim ja / nee
Mobiel
______________________________________________
Kerkgenootschap
______________________________________________
Huisarts
______________________________________________
Telefoonnummer in geval van nood Dit nummer is van
__________________________________
______________________________________________
2
Overige gegevens Gegevens peuterspeelzaal / buitenschoolse opvang / kinderdagverblijf / vorige school: Naam
______________________________________________
Contactpersoon
______________________________________________
Adres
______________________________________________
Postcode/woonplaats ______________________________________________ Telefoon
______________________________________________
Plaatsing in groep
______________________________________________
Eerste schooldag
______________________________________________
3
Ouders en verzorgers Verzorger 1 Voornaam
______________________________________________
Voorletters
______________________________________________
Achternaam
______________________________________________
Postcode
_________ straat _______________________________
Plaats
______________________________________________
Telefoon thuis
______________________________________________
Telefoon werk
______________________________________________
Mobiel
______________________________________________
Relatie tot het kind
______________________________________________
(b.v. vader, moeder, voogd)
Emailadres
______________________________________________
Geboortedatum
______________________________________________
Hoogst genoten opleiding __________________________________________ Diploma behaald
ja / nee Indien ‘nee’ aantal jaren onderwijs ________
Naam van opleiding en school (waar het diploma is behaald)_______________ ________________________________________________________________ Plaats /land van de school (waar het diploma is behaald)__________________ ________________________________________________________________ Jaar waarin het diploma behaald is ___________________________________ Beroep
______________________________________________
Land van oorsprong
______________________________________________
Taal
______________________________________________
Nationaliteit
______________________________________________
Bijzonderheden
______________________________________________
4
Verzorger 2 Voornaam
______________________________________________
Voorletters
______________________________________________
Achternaam
______________________________________________
Postcode
__________ straat ______________________________
Plaats
______________________________________________
Telefoon thuis
______________________________________________
Telefoon werk
______________________________________________
Mobiel
______________________________________________
Relatie tot het kind
______________________________________________
(b.v. vader, moeder, voogd)
Emailadres
______________________________________________
Geboortedatum
______________________________________________
Hoogst genoten opleiding __________________________________________ Diploma behaald
ja / nee Indien ‘nee’ aantal jaren onderwijs ________
Naam van opleiding en school (waar het diploma is behaald)_______________ ________________________________________________________________ Plaats /land van de school (waar het diploma is behaald)__________________ ________________________________________________________________ Jaar waarin het diploma behaald is ___________________________________ Beroep
______________________________________________
Land van oorsprong
______________________________________________
Taal
______________________________________________
Nationaliteit
______________________________________________
Bijzonderheden
______________________________________________
5
Website Op de website komen regelmatig foto’s van kinderen in de klassen- en schoolsituatie die aan een specifieke activiteit deelnemen. Ondergetekende heeft er wel/ geen bezwaar tegen het tonen van foto’s van de leerling op onze website. Nieuwsbrief De Kompasnieuwsbrief komt iedere twee weken uit. Deze wordt per mail verstuurd en is ook op de website van de school te lezen. Email adres waar de Kompasnieuwsbrief naar gestuurd kan worden: ________________________________________________________
Verklaring Hierbij verklaren de ouders/ verzorgers dat ___________________niet ingeschreven staat bij een andere school.
De heer/ mevrouw _________________________________ verklaart dat de hiervoor vermelde gegevens juist zijn.
Datum en plaats van invulling: ____________________________________________
Ouder/ verzorger 1
Ouder/ verzorger 2
Handtekening
Handtekening
____________________
____________________
6
Verklaring omtrent persoonsgebonden gegevens van nieuwe leerlingen. Door het tekenen van deze verklaring geven de ouders van _____________________________________ toestemming aan CBS Het Kompas om alle rapportages van genoemde op te vragen bij: De school van herkomst van de leerling De peuterspeelzaal Het kinderdagverblijf De school zal deze gegevens vertrouwelijk behandelen.
Datum en plaats van invulling: ____________________________________________
Ouder/ verzorger 1
Ouder/ verzorger 2
Handtekening
Handtekening
____________________
____________________
7
Vragenlijst Gezinssamenstelling: vader / moeder / 1e kind / 2e kind / 3e kind / 4e kind / …… Eenoudergezin / tweeoudergezin* Het kind woont bij vader/moeder/ouders/verzorger(s) * *doorhalen wat niet van toepassing is
Eventuele broertje(s) en/of zusje(s): 1. Naam:
j/m
geboortedatum
2. Naam:
j/m
geboortedatum
3. Naam:
j/m
geboortedatum
4. Naam:
j/m
geboortedatum
Zijn er bijzondere gezinsomstandigheden? Denk hierbij bv. aan het overlijden van (één van de) ouders, echtscheiding van de ouders of bijzonderheden bij andere kinderen die invloed kunnen hebben op het aangemelde kind. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke rol speelt de godsdienst in het gezinsleven? Denk aan kerkelijke betrokkenheid, lezen met kinderen uit de (kinder)Bijbel, gesprekken ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Verloop van de zwangerschap: geen bijzonderheden / bijzonderheden Aard van de bijzonderheden: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Bevalling:
thuis / ziekenhuisvlot / moeizaam (toelichting) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Indien vroeggeboorte, aantal weken te vroeg: ……………………………………………… Indien couveuse, aantal weken couveuse: ………………………………………………………… Geboortegewicht: ……………………………………………………………………………………………………
8
Babytijd: hoe was uw kind als baby: rustig / beweeglijk / huilbaby / anders …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………..... Ontwikkeling van de motoriek Wanneer is uw kind gaan kruipen? ……………………………………………………………………………… Op welke manier kroop uw kind? ……………………………………………………………………………… Wanneer is uw kind gaan lopen? ……………………………………………………………………………… Waren er veel valpartijen of moeite met het evenwicht? ja / nee Was uw kind als peuter ondernemend? (klimmen ed.) ja / nee Kan het kind fietsen op een driewieler of met / zonder zijwieltjes? ja / nee, namelijk …………………………………………………………………………………………………………………………………… Ontwikkeling van de taal Wanneer is uw kind gaan praten? ……………………………………………………………………………… Spreekt uw kind alle klanken goed uit? ja / nee Maakt uw kind al goede zinnen? ja / nee Luistert uw kind graag naar verhaaltjes? ja / nee Heeft uw kind belangstelling voor prentenboeken? ja / nee Zijn er in de familie problemen m.b.t. lezen en/of spellen?
ja / nee
Dyslexie? Zo ja, welk familielid? …………………………………………………………………………………………………………………………… Gezondheid Heeft uw kind veel last van verkoudheid (gehad)? Heeft u kind gehoorproblemen (gehad)?
ja / nee ja / nee
Is uw kind onder behandeling van een specialist (geweest)? Zo ja welke?
ja / nee
Denk bv. aan een KNO-arts, oogarts, kinderarts, fysiotherapeut, logopedist
………………………………………………………………………………………………………………………………….. Welke kinderziekten heeft uw kind gehad? ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Heeft uw kind een allergie?
ja / nee
……………………………………………………………………………………………………………………………………
9
Is uw kind overdag zindelijk? Is uw kind ’s nachts zindelijk? Zijn er in de naaste familie gezichts- of gehoorproblemen?
ja / nee ja / nee ja / nee
Lijdt (leed) uw kind aan een bepaalde ziekte? Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Gebruikt(e) uw kind medicijnen? Ja/nee Zo ja, welke? …………………………………………………………………………………………………………….. Komen er in de familie kenmerken voor van bijv. AHDH of zijn er erfelijke aandoeningen? ja / nee …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Aanvullende gegevens Hoe zou u uw kind omschrijven? rustig / temperamentvol / enthousiast / ondernemend …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe slaapt uw kind? rustig / onrustig / is vaak wakker / kan moeilijk in slaap komen ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hoe is het spelgedrag van uw kind te omschrijven? speelt met jongere kinderen / speelt met leeftijdgenoten / speelt met oudere kinderen / speelt alleen kan langere tijd achtereen zelfstandig spelen / kan niet lang achtereen zelfstandig spelen gebruikt fantasie in het spel / gebruikt weinig fantasie in het spel heeft hulp nodig bij de ontwikkeling van het spel / kan zelf dingen verzinnen en uitspelen Ons kind speelt het liefst met: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Wat kan uw kind al zelf? (denkt u hierbij aan bijv. aan- en uitkleden of brood smeren) …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft u verder nog onderwerpen die u wilt bespreken en / of toelichten die u niet in dit formulier bent tegengekomen? ……………………………………………………………………………………………………………………………………
10
……………………………………………………………………………………………………………………………………
11
