Oudervragenlijst
Beste ouders/verzorgers
Deze vragenlijst is bedoeld om gegevens te verzamelen over de verschillende ontwikkelingsgebieden van uw kind. Op basis van deze informatie wordt het voor ons mogelijk uw kind gerichter te onderzoeken en wordt voorkomen dat u steeds hetzelfde verhaal moet vertellen. Het is belangrijk dat u bij alle vragen uw eigen mening weergeeft. De vragenlijst bestaat uit verschillende onderdelen: 1. Algemene gegevens 2. Hulpvraag 3. Verschillende ontwikkelingsgebieden: a. Leeractiviteiten b. Communicatie c. Mobiliteit/bewegingsvaardigheden d. Zelfverzorging e. Sociaal emotioneel functioneren f. Dagbesteding 4. Lichamelijke gegevens 5. Onderzoek en behandelingen tot nu toe Wij adviseren u eerst de lijst globaal door te lezen alvorens u gaat invullen. Bij het invullen van de vragen kunt u een kruisje zetten bij de verschillende antwoordmogelijkheden en/of bij ja of nee. Daarnaast is het belangrijk om extra opmerkingen of aanvullingen te geven in de kolom ‘toelichting’. Wanneer er vragen zijn die u te persoonlijk vindt om op papier te beantwoorden, laat deze dan onbeantwoord. Wij vragen u deze lijst zo compleet en zorgvuldig mogelijk in te vullen en binnen een week aan ons te retourneren. Daarna maken we een afspraak voor een eerste gesprek en verder onderzoek.
Deze vragenlijst is ontwikkeld t.b.v. het RAAK-project: Innovatieve Praktijken in de eerstelijns gezondheidszorg. Multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen, door PMKC Sittard en Fontein Interdisciplinaire kinderzorg Roermond i.s.m. Kenniskring Autonomie en Participatie Hogeschool Zuyd Heerlen. Versie 09-2011
1. ALGEMENE GEGEVENS Ingevuld door: O moeder
O vader
O verzorger
O ander, nl……
Naam
Geslacht
Geboortedatum
Nationaliteit
Adres:
Telefoonnummer
Postcode/Woonplaats
E-mailadres
Datum:
O meisje
O jongen
Zorgverzekeraar + Relatienummer Door wie is uw kind verwezen? O huisarts O schoolarts O kinderarts O revalidatiearts O eigen initiatief Naam verwijzer Naam huisarts
O anders, nl:
Reden van verwijzing Is uw kind nog bij andere specialisten of therapeuten in behandeling?
ja
nee
welke?
Huidige gezinssituatie Waar woont uw kind? O woont bij beide ouders O woont bij een der ouders Zijn er nog bijzonderheden in uw huidige ja nee thuis/gezinssituatie? Vader Naam Geboortedatum
O woont in tehuis of instelling welke?
Moeder Naam Geboorteland
Beroep
Geboortedatum
Geboorteland
Beroep
Broertjes en zusjes Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Naam
Geboortedatum
Zijn er nog hulpverlenende instanties betrokken bij u of uw gezin? Waar gaat uw kind overdag naar toe? O peuterspeelzaal
ja
O kinderdagverblijf
nee
zo ja, welke?
O school
O ander, nl
Naam:
Groep ..
Adres:
Telefoonnummer:
Krijgt uw kind op school extra begeleiding?
ja
nee
Naam leerkracht:
van wie en welke?
RAAK-project: Multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen Versie 09-2011
1
2. HULPVRAAG Beschrijf in het kort bij welke activiteiten uw kind moeite heeft en gehinderd wordt in zijn/haar functioneren Thuis:
Op school:
In vrije tijd:
Beschrijf (indien mogelijk) wat uw kind graag wil verbeteren met onze hulp
Omschrijf uw hulpvraag aan onze praktijk
3. ONTWIKKELINGSGEBIEDEN 3a. Leeractiviteiten Met welke vaardigheden zijn er bij uw kind problemen: 1 Knutselen bv knippen, plakken, rijgen e.d. 2 Kleuren, tekenen 3 Puzzelen 4 Spelen met constructiemateriaal bv lego, KNEXX 5 Rekenen, lezen, schrijven Heeft uw kind moeite met: 6 Concentreren 7 Het opvolgen van een opdracht 8 Het werktempo in de klas 9 Zelfstandig werken 10 Het aanleren van een nieuwe vaardigheid bv zwemmen, fietsen e.d. 11 Het plannen, organiseren, uitvoeren en afmaken van een taak 12 Gaat uw kind graag naar school 13 Zijn er nog andere bijzonderheden op het gebied van leren
ja
nee toelichting
ja
nee toelichting
3b. Communicatie 1 Heeft uw kind problemen met de uitspraak 2 Is uw kind voor een vreemde voldoende verstaanbaar 3 Vertelt uw kind vanuit zichzelf 4 Begrijpt u wat uw kind zegt of wil zeggen RAAK-project: Multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen Versie 09-2011
2
ja
nee toelichting
ja
nee toelichting
ja
nee toelichting
5 Heeft uw kind voldoende woorden om zich uit te drukken 6 Heeft uw kind moeite om de woorden te vinden 7 Heeft uw kind moeite met het maken van zinnen overeenkomstig met zijn leeftijdsniveau (2 jaar: twee-, 3 jaar: drie-, 4 jaar: vierwoordzin)
8 Begrijpt uw kind wat u zegt 9 Begrijpt uw kind opdrachten overeenkomstig zijn leeftijdsniveau 10 Praat uw kind vaak te hard 11 Kan uw kind moeilijk op zijn beurt wachten 12 Heeft uw kind een heldere stem 13 Heeft uw kind zijn/haar mond vaak open hangen 14 Is er sprake van speekselverlies 15 Zijn er nog andere bijzonderheden bij de communicatie 3c. Mobiliteit/ bewegingsvaardigheden 1 Beweegt uw kind stijf/ houterig 2 Beweegt uw kind graag bv gymnastiek, buiten spelen 3 Valt, struikelt of botst uw kind vaak 4 Beweegt uw kind langzaam, traag 5 Laat uw kind vaak dingen uit de handen vallen Heeft uw kind moeite met: 6 Balvaardigheden bv gooien, vangen 7 Klimmen, klauteren 8 Evenwicht bewaren bv op één been staan 9 Rennen 10 Springen, huppelen 11 Gymnastiek op school 12 Kan uw kind fietsen en/of steppen 13 Loopt uw kind opvallend veel op de tenen 14 Heeft uw kind een opvallende zithouding bv zakt onderuit/zit scheef/wiebelt
15 Heeft uw kind een voorkeurshand 16 Zijn er nog andere bijzonderheden bij het bewegen 3d. Zelfverzorging Heeft uw kind moeite met: 1 Aan- en uitkleden 2 Knopen/ritsen/veters open- en/of dicht maken 3 Zelfverzorging: zich wassen, afdrogen, tandenpoetsen, haren kammen e.d.
4 5 6 7 8
Zelf naar het toilet gaan Eten met lepel of vork Boterham smeren, snijden Verpakking openen van bv flesje, pakje, zakje Zelf de neus snuiten
RAAK-project: Multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen Versie 09-2011
3
ja
nee toelichting
ja
nee toelichting
ja
nee toelichting
9 Zorgdragen voor zijn spullen 10 Zijn er nog andere bijzonderheden bij de zelfverzorging 3e. Sociaal emotioneel functioneren Is er bij uw kind sprake van: 1 Angsten, onzekerheid, gespannen zijn, stress 2 Boosheid, agressie 3 Zichzelf onder- of overschatten 4 Weinig tonen van emoties 5 Passief of hyperactief zijn 6 Somberheid 7 Vaak de clown uithangen 8 Handelen zonder na te denken 9 Sterk vasthouden aan bepaalde handelingen of rituelen 10 Moeite hebben met veranderingen 11 Ongevoelig lijken voor succes of complimenten 12 Gevoelig zijn voor kritiek 13 Snel kwaad worden wanneer iets niet lukt 14 Gepest worden of anderen pesten 15 Oogcontact maken met u of anderen 16 Moeite hebben met contact met kinderen/volwassenen 17 Andere psychische of sociaal-emotionele problemen 3f. Dagbesteding 1 2 3 4 5 6 7
Kan uw kind alleen spelen Kan uw kind samen spelen Heeft uw kind vriendjes om mee te spelen Sport uw kind Gaat uw kind wel eens naar de speeltuin Gaat uw kind wel eens naar de bibliotheek Knutselt uw kind wel eens of onderneemt het andere creatieve activiteiten 8 Zijn er nog andere bijzonderheden bij de dagbesteding 9 Wat doet uw kind het liefst in zijn vrije tijd
4. LICHAMELIJKE GEGEVENS VAN UW KIND 1 Hoe lang duurde de zwangerschap 2
Waren er bijzonderheden voor/tijdens/na de bevalling Heeft uw kind problemen met: 5 Zien, horen, voelen 6 Eten 7 Slapen 8 Plassen en/of poepen Zijn er bijzonderheden bij de prikkelverwerking van: 9 Fel licht 10 Bepaalde smaken en/of geuren 11 Harde/onverwachte geluiden 12 Aangeraakt worden RAAK-project: Multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen Versie 09-2011
4
ja
nee toelichting
13
Aanraken van bepaalde materialen of personen 14 Pijn voelen bv bij vallen of stoten Heeft uw kind (regelmatig) last van: 15 Buikpijn, hoofdpijn, oorpijn etc 16 Verkoudheid 17 Kortademigheid 18 Vermoeidheid 19 Allergieën en/of eczeem 20 Een slechte lichaamshouding 21 Te weinig spierkracht 22 Een slechte lichamelijke conditie 23 Zijn er nog andere lichamelijke bijzonderheden?
5. ONDERZOEK EN BEHANDELINGEN TOT NU TOE Onderzoeken 1 Medisch
ja
nee zo ja, welke?
2 Psychologisch
3 Paramedisch bv fysiotherapie, ergotherapie, logopedie
Behandelingen 4 Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?
ja
nee zo ja, welke?
5 Volgt uw kind een dieet?
6 Heeft uw kind operaties ondergaan?
7
Heeft uw kind hulpmiddelen? bv bril, aangepaste schoenen, hoorapparaat, steunzolen e.d.
OPMERKINGEN Plaats hier eventueel nog extra opmerkingen over deze lijst of zaken die u eerder nog niet heeft kunnen aangeven
RAAK-project: Multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met complexe zorgvragen Versie 09-2011
5
