Inschrijfformulier basisschool De Fonkeling Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Ouder/verzorger 1: Voorletter(s): Voornaam: Voorvoegsel(s): Achternaam: Meisjesnaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat *: Relatie tot kind: Adres:
Ouder/verzorger 2: Voorletter(s): Voornaam: Voorvoegsel(s): Achternaam: Meisjesnaam: man / vrouw Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat *: Relatie tot kind: Adres (indien afwijkend van ouder/verzorger 1):
Postcode/Plaats: Gemeente: Telefoon: geheim: J/N Mobiel: Beroep: Telefoon werk: Mailadres: Godsdienst: Eénoudergezin: ja / nee Ouderlijk gezag: ja / nee Hoofdkostwinner: ja / nee Opleiding (alle opleidingen die u in Nederland heeft gevolgd aanvinken, ook opleidingen die niet zijn afgerond. In het buitenland gevolgde opleidingen vult u in bij bijzonderheden) 1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs 2 Praktijkonderwijs Vmbo basis- of kaderberoepsgeleerde leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemende leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo/vwo 3 Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemende leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
Postcode/Plaats: Gemeente: Telefoon: Mobiel: Beroep: Telefoon werk: Mailadres: Godsdienst:
geheim: J/N
Ouderlijk gezag: ja / nee Hoofdkostwinner: ja / nee Opleiding (alle opleidingen die u in Nederland heeft gevolgd aanvinken, ook opleidingen die niet zijn afgerond. In het buitenland gevolgde opleidingen vult u in bij bijzonderheden) 1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs 2 Praktijkonderwijs Vmbo basis- of kaderberoepsgeleerde leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemende leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo/vwo 3 Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemende leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo)
Is één der ouders werkzaam in het schippersbedrijf en verblijft het kind in een internaat? ja / nee Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking?
ja / nee
Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep? ja / nee
Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2
Is één van de ouders/verzorgers als vluchteling toegelaten? ja / nee
Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2
Is één van de ouders/verzorgers geboren in Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije of Tunesië? ja / nee Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2 Is één van de ouders/verzorgers geboren in een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië? ja / nee Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2 *
In geval van echtscheiding dienen de adressen van beide ouders ingevuld te worden. Ook dienen relevante passages uit het ouderschapsplan en de beschikking van de (kinder)rechter aan de school overlegd te worden. Bij wijzigingen van deze stukken dienen de ouders de school direct in kennis te stellen, onder overlegging van de gewijzigde passages uit de gerechtelijke stukken. 1/6
Inschrijfformulier basisschool De Fonkeling Gegevens leerling Achternaam: Voorvoegsels: Voorletters: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Plaats in het gezin: _____e van ______ kinderen Adres (indien afwijkend van ouders c.q. toekomstig): Postcode/plaats: Gemeente: Noodadressen: Naam: Telefoonnummer: Relatie tot kind: Naam: Telefoonnummer: Relatie tot kind: Broertjes/zusjes: Naam Geboortedatum Geslacht Naam Geboortedatum Geslacht Naam Geboortedatum Geslacht Bijzonderheden ***:
Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Sofinummer: ** Godsdienst: Eerste Stroming Tweede Stroming Eerste schooldag (alleen invullen bij overstap van een andere basisschool): Vorige school / peuterspeelzaal / KDV: Naam: Adres: Postcode/Plaats: Telefoonnummer: Groep: Leerkracht: Soort school/opvang: Inschrijving voor:
Naam Geboortedatum jongen / meisje Geslacht Naam Geboortedatum jongen / meisje Geslacht Naam Geboortedatum jongen / meisje Geslacht
jongen / meisje
jongen / meisje
jongen / meisje
Door ondertekening van dit formulier verklaren beide ondergetekende(n): dat alle gevraagde gegevens naar waarheid ingevuld zijn dat hun kind (indien nog niet leerplichtig) niet op een andere basisschool staat ingeschreven kennis te hebben genomen van de inhoud van de schoolgids akkoord te gaan met opname van de opleidingsgegevens in de leerlingadministratie en eventuele controle van deze opleidingsgegevens. Indien de opleiding(en) vallen onder categorie 1, categorie 2 òf in het buitenland is/zijn gevolgd, dan is nog een aanvullende verklaring vereist. Deze door het Ministerie van Onderwijs vereiste verklaring dient op de eerste schooldag ingevuld te worden. wijzigingen in gegevens zo spoedig mogelijk aan school door te geven geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van foto’s en werkjes op de website van de school of in de schoolgids, zonder naamkoppeling. Is er wel bezwaar dan wordt dit door de ouders/verzorgers schriftelijk bij de directie gemeld. geen bezwaar te hebben tegen regelmatig luizenonderzoek van hun kind door ouders geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van adresgegevens en telefoonnummer op de adressenlijst van de (thuis)groep akkoord te gaan met de zorgstructuur van de school en de eventueel daaruit voortvloeiende interne onderzoeken (al dan niet met gebruikmaking van video-opnamen) en handelingsplannen Plaats: __________________________________________ Handtekening beide ouders/verzorgers:
Datum: ______________________________________
1. ___________________
2. __________________
Ter informatie: Elke ouder/verzorger heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingadministratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder de toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. ** De school moet een kopie van een officieel document waarop het BSN staat vermeld bij het inschrijfformulier bewaren. **** Hier vult u in het buitenland gevolgde opleidingen in of kunt u een voorkeur aangeven voor plaatsing van uw kind in een bepaalde groep c.q. bij een bepaalde leerling. De ouders van deze leerling dienen deze voorkeur ook aan te geven op het inschrijfformulier. Wij proberen met deze voorkeur zoveel mogelijk rekening te houden maar kunnen de gewenste plaatsing niet garanderen. 2/6
Aanvullende gegevens van:
Gezinssituatie Hoe vaak is uw gezin verhuisd? ______ keer in ______ jaar Bent u gescheiden? ja / nee
Zo ja, sinds: ______________________________________________________
In geval van echtscheiding dienen de adressen van beide ouders op het inschrijfformulier ingevuld te worden. Ook dienen relevante passages uit het ouderschapsplan en de beschikking van de (kinder)rechter aan de school overlegd te worden. Bij wijzigingen van deze stukken dienen de ouders de school direct in kennis te stellen, onder overlegging van de gewijzigde passages uit de gerechtelijke stukken. Is er sprake van een bezoekregeling voor de andere ouder? ja / nee Welke ouder heeft de voogdij? Vader / Moeder Bij onder toezichtstelling; naam gezinsvoogd: Instantie gezinsvoogd: Wordt het ouderschap weer met een andere partner gedeeld? ja / nee Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden of is er een periode geweest dat (bijvoorbeeld ziekte, ziekenhuisopname, et cetera) er een verandering in de aandacht voor uw kind is geweest (zijn er zaken die uw kind mogelijk beïnvloed hebben)? Factoren in de gezinssituatie die van belang kunnen zijn: Is er iets te zeggen over de omgang/het contact van uw kind met andere gezinsleden?
Taal Wat is de voertaal thuis? Indien de voertaal thuis niet de Nederlandse taal is: Kan moeder Nederlands: spreken ja / een beetje / nee verstaan ja / een beetje / nee lezen ja / een beetje / nee Kan vader Nederlands: spreken ja / een beetje / nee verstaan ja / een beetje / nee lezen ja / een beetje / nee Op welke leeftijd begon uw kind te praten? _______ jaar Zijn er problemen (geweest ) met de spraakontwikkeling? ja / nee Zo ja, geeft u een omschrijving van deze problemen Is uw kind goed verstaanbaar voor anderen? ja / nee Kan uw kind goed onder woorden brengen wat het bedoeld? ja / nee Wordt uw kind vaak voorgelezen? ja / nee Zo ja, wanneer en wie leest voor? Bent u lid van de bibliotheek? ja / nee Komen er in de familie (denk aan gezinsleden, grootouders, broers en/of zussen van ouders, neefjes en nichtjes) reken-, lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? ja / nee Komt dyslexie voor in de familie? ja / nee Komt dyscalculie voor in de familie? ja / nee Komt er in de familie hoogbegaafdheid voor? ja / nee Zo ja, bij wie?
3/6
Gezondheid Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling? ja / nee Zo ja, welke? Hoe is de algemene gezondheid van uw kind? Zijn er tijdens de eerste vier jaar gezondheidsproblemen voorgekomen? ja / nee Zo ja, welke? Welke kinderziektes heeft uw kind doorlopen? Is uw kind allergisch / overgevoelig voor bepaalde stoffen? ja / nee Zo ja, welke? Gebruikt(-e) uw kind medicijnen? ja / nee Zo ja, welke? Zijn er problemen (geweest) met het (leren) zitten, staan, kruipen, lopen, rennen en/of springen? ja / nee Zo ja, welke? Zijn er problemen (geweest) met eten, slapen en/of zindelijkheid? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Zijn er problemen (geweest) met het gehoor en/pf gezichtsvermogen van uw kind? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Hoe is het eetgedrag van uw kind? Hoe verloopt de ontwikkeling van uw kind? voorsprong / gemiddeld / achterstand Kunt u uw antwoord toelichten?
Emoties Is uw kind vaak opgewekt? ja / nee Is uw kind vaak boos? ja / nee Kan uw kind goed omgaan met nieuwe gebeurtenissen/veranderingen? ja / nee
Motoriek Is uw kind beweeglijk (stijf of soepel)? Kan uw kind fietsen (los of met zijwieltjes)? Durft uw kind te klimmen (angstig of vrij)? Welke activiteiten doet uw kind?
Vaak
Weinig
Tekenen
Kleuren
Knippen
Bouw- en constructiematerialen (blokken, duplo, K’nex e.d.)
Is uw kind zelfredzaam (denk aan aankleden, eten, toiletgebruik, taakjes)?
4/6
Gedrag van uw kind Wat vindt u de meest opvallende eigenschap(-pen) of gedragskenmerken van uw kind? (denk ook aan gehoorzaamheid, gelijkmatig of wisselend gedrag) Ervaart u (grote) problemen bij het opvoeden van uw kind? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Houden zich nog andere mensen bezig met de opvoeding van uw kind (bijvoorbeeld familieleden, kinderopvang? ja / nee Wilt u uw antwoord toelichten? Beloont u uw kind wel eens? ja / nee Zo ja, hoe? Straft u uw kind wel eens? ja / nee Zo ja, hoe? Hoe is de omgang met volwassenen? Toont uw kind interesse in wat er om hem/haar heen gebeurt? ja / nee Is uw kind nieuwsgierig (stelt het veel ‘waarom’-vragen)? ja / nee
Spelen Heeft uw kind vriendjes en/of vriendinnetjes? ja / nee Zo ja, zijn dit dan: vooral jonge(re) kinderen vooral leeftijdgenootjes vooral oude(re) kinderen meestal dezelfde kinderen wisselende kinderen Speelt uw kind veel of weinig? veel / weinig Speelt uw kind veel alleen of samen? alleen / samen Hoe is de omgang met andere kinderen? Begrijpt uw kind al spelregels? ja / nee Waar speelt uw kind het liefst? buiten / binnen Waar speelt het kind binnenshuis? Wat is het lievelingsspeelgoed van uw kind? Kijkt uw kind televisie? ja / nee Zo ja, hoe vaak c.q. hoe lang? Wat is het lievelingsprogramma van uw kind? Kijkt u samen TV? ja / nee / soms
Woonomgeving en contacten Hoe zijn de contacten van uw kind met buurtgenoten? Heeft de woonomgeving/-ruimte invloed (gehad) op de ontwikkeling van uw kind? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Heeft uw kind hobby's? ja / nee Zo ja, welke? Is uw kind lid van een club? ja / nee Zo ja, welke club? Welke hobby’s worden er nog meer binnen het gezin beoefend? Bent u zelf lid van een club? ja / nee In hoeverre is uw kind daarbij betrokken? Kan uw kind zwemmen? ja / nee Indien nee, krijgt uw kind zwemles? ja / nee Gaat u regelmatig op familiebezoek? ja / nee Gaat u er met uw gezin wel eens op uit (o.a. dierentuin, pretpark, vakantie, bos)? ja / nee 5/6
School (alleen invullen bij overstap vanuit een andere basisschool) Is er vaker van school gewisseld (voor de overstap naar De Fonkeling)? ja / nee Zo ja, aantal keren dat er gewisseld: _____________ keer Wilt u tevens de naam c.q. namen van de school/scholen en de reden van wisseling aangeven? Gaat uw kind graag naar school? ja / nee Kunt u uw antwoord toelichten? Heeft uw kind interesse voor bepaalde (school)vakken? ja / nee Kunt u uw antwoord toelichten?
Behandeling Is er sprake geweest van een onderzoek/behandeling door een: Ja/Nee
Periode:
Naam behandelaar:
Consultatiebureau Schoolarts Fysiotherapeut (motorisch) remedial teacher Logopedist(-e) Kinderarts KNO-arts Oogarts Neuroloog kinder- en jeugdpsychiater Ander specialist Maatschappelijk werker/-ster Andere instantie(-s):
Welke verwachtingen hebben u en uw kind van de basisschool? Heeft u naar aanleiding van het invullen van dit formulier nog behoefte aan een gesprek IB-er? ja / nee Alle gegevens zijn naar waarheid ingevuld door: ouder/verzorger 1 ouder/verzorger 2 beide ouders/verzorgers Ondertekening: Plaats:
________________________
Datum:
______-______-__________
Ouder/verzorger 1:
_______________________
Ouder/verzorger 2:
_______________________
Hartelijk dank voor de moeite!!! 6/6
