Inschrijfformulier Gegevens ouder(s)/ verzorger(s) Ouder/verzorger 1:
Ouder/verzorger 2:
Voorletter(s): Voornaam: Voorvoegsel(s): Achternaam: Meisjesnaam: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat *: Relatie tot kind: Adres:
Voorletter(s): Voornaam: Voorvoegsel(s): Achternaam: Meisjesnaam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats Geboorteland: Nationaliteit: Burgerlijke staat *: Relatie tot kind: Adres (indien afwijkend van ouder/verzorger 1):
man / vrouw
Postcode/Plaats: Gemeente: Telefoon: geheim: J/N Mobiel: Beroep: Telefoon werk: Mailadres: Godsdienst: Eénoudergezin: ja / nee Ouderlijk gezag: ja / nee Hoofdkostwinner: ja / nee Opleiding (aanvinken en omcirkelen wat van toepassing is) - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, - (v)so-zmlk - Ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (bv. vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw etc.) - Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding
Postcode/Plaats: Gemeente: Telefoon: Mobiel: Beroep: Telefoon werk: Mailadres: Godsdienst:
geheim: J/N
Ouderlijk gezag: ja / nee Hoofdkostwinner: ja / nee Opleiding (aanvinken en omcirkelen wat van toepassing is) - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs, - (v)so-zmlk - Ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (bv. vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechniek, bouwtechniek, landbouw etc.) - Niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo - mbo, hbo, wo-opleiding
Is één der ouders werkzaam in het schippersbedrijf en verblijft het kind in een internaat?
ja / nee
Leiden de ouders een trekkend bestaan als bedoeld in het besluit trekkende bevolking?
ja / nee
Behoort de leerling tot de Molukse bevolkingsgroep Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2 Is één van de ouders/verzorgers als vluchteling toegelaten Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2 Is één van de ouders/verzorgers geboren in: Griekenland, Italië, Joegoslavië, Spanje, Portugal, Kaapverdië, Marokko, Turkije of Tunesië Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2 Is één van de ouders/verzorgers geboren in een niet-Engelstalig land buiten Europa, niet zijnde Indonesië? Indien ja, welke ouder/verzorger: 1 / 2
ja / nee
*
ja / nee
ja / nee
ja / nee
In geval van echtscheiding dienen de adressen van beide ouders ingevuld te worden. Ook dienen relevante passages uit het ouderschapsplan en de beschikking van de (kinder)rechter aan de school overlegd te worden. Bij wijzigingen van deze stukken dienen de ouders de school direct in kennis te stellen, onder overlegging van de gewijzigde passages uit de gerechtelijke stukken.
Gegevens leerling Achternaam: Voorvoegsels: Voorletters: Voornamen: Roepnaam: Geslacht: Plaats in het gezin: _____e van ______ kinderen Adres (indien afwijkend van ouders c.q. toekomstig): Postcode/plaats: Gemeente: Noodadressen: Naam: Telefoonnummer: Relatie tot kind: Naam: Telefoonnummer: Relatie tot kind: Broertjes/zusjes: Naam Geboortedatum Geslacht Naam Geboortedatum Geslacht Naam Geboortedatum Geslacht Bijzonderheden ****:
Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: Sofinummer: ** Godsdienst: Inschrijving voor ***: Eerste Stroming Tweede Stroming Eerste schooldag (alleen invullen bij overstap van een andere basisschool): Vorige school / peuterspeelzaal / KDV: Naam: Adres: Postcode/Plaats: Telefoonnummer: Groep: Leerkracht: Soort school/opvang:
Naam Geboortedatum jongen / meisje Geslacht Naam Geboortedatum Geslacht Naam Geboortedatum jongen / meisje Geslacht
jongen / meisje
jongen / meisje
jongen / meisje
Door ondertekening van dit formulier verklaren beide ondergetekende(n): dat alle gevraagde gegevens naar waarheid ingevuld zijn dat hun kind (indien nog niet leerplichtig) niet op een andere basisschool staat ingeschreven kennis te hebben genomen van de inhoud van de schoolgids akkoord te gaan met een eventuele controle van opleidingsgegevens wijzigingen in gegevens zo spoedig mogelijk aan school door te geven geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van foto’s en werkjes op de website van de school of in de schoolgids, zonder naamkoppeling. Indien dit wel het geval is wordt dit door de ouders/verzorgers schriftelijk bij de directie gemeld. geen bezwaar te hebben tegen regelmatig luizenonderzoek van hun kind door ouders geen bezwaar te hebben tegen plaatsing van adresgegevens en telefoonnummer op de adressenlijst van de (thuis)groep akkoord te gaan met inschrijving van de leerling in de leerling administratie akkoord te gaan met de zorgstructuur van de school en de eventueel daaruit voortvloeiende interne onderzoeken (al dan niet met gebruikmaking van video-opnamen) en handelingsplannen
Plaats: __________________________________________
Handtekening beide ouders/verzorgers:
Datum: ______________________________________
1. ___________________
2. __________________
Ter informatie: Elke ouder/verzorger heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn/haar kind betrekking heeft. Het is zonder de toestemming van ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
** De school moet een kopie van een officieel document waarop het BSN staat vermeld bij het inschrijfformulier bewaren. *** Aankruisen voor welke stroming bovengenoemd kind aangemeld wordt. **** U kunt hier bijvoorbeeld een voorkeur aangeven voor plaatsing van uw kind in een bepaalde groep c.q. bij een bepaalde leerling. De ouders van deze leerling dienen deze voorkeur ook aan te geven op het inschrijfformulier. Wij proberen met deze voorkeur zoveel mogelijk rekening te houden; wij kunnen de gewenste plaatsing echter niet garanderen.
LIJST AANVULLENDE GEGEVENS VAN: ____________________________________ GEZINSSITUATIE Hoe vaak is uw gezin verhuisd?
______ keer in ______ jaar
Bent u gescheiden?
ja / nee
Zo ja, sinds Is er sprake van een bezoekregeling voor de andere ouder?
ja / nee
Welke ouder heeft de voogdij? Bij onder toezichtstelling: wie is gezinsvoogd? Van welke instantie? Wordt het ouderschap weer met een andere partner gedeeld?
ja / nee
Hebben er bijzondere gebeurtenissen plaatsgevonden of is er een periode geweest dat (bijvoorbeeld ziekte, ziekenhuisopname, et cetera) er een verandering in de aandacht voor uw kind is geweest (zijn er zaken die uw kind mogelijk beïnvloed hebben)? Factoren in de gezinssituatie die van belang kunnen zijn: Is er iets te zeggen over de omgang/het contact van uw kind met andere gezinsleden?
TAAL Wat is de thuistaal? Indien de thuistaal niet het Nederlands is: Kan moeder Nederlands:
Kan vader Nederlands:
spreken
ja / een beetje / nee
verstaan
ja / een beetje / nee
lezen
ja / een beetje / nee
spreken
ja / een beetje / nee
verstaan
ja / een beetje / nee
lezen
ja / een beetje / nee
Op welke leeftijd begon uw kind te praten? Zijn er problemen (geweest ) met de spraakontwikkeling?
ja / nee
Zo ja, kunt u deze problemen omschrijven Is uw kind goed verstaanbaar voor anderen?
ja / nee
Kan uw kind goed onder woorden brengen wat het bedoeld?
ja / nee
Wordt uw kind vaak voorgelezen?
ja / nee
Zo ja, wanneer en wie leest voor? Bent u lid van de bibliotheek?
ja / nee
Komen er in de familie (denk aan gezinsleden, grootouders, broers en/of zussen van ouders, neefjes en nichtjes) reken-, lees-, spelling- en/of taalproblemen voor?
ja / nee
Komt dyslexie voor in de familie?
ja / nee
Komt dyscalculie voor in de familie?
ja / nee
Komt er in de familie hoogbegaafdheid voor?
ja / nee
Zo ja, bij wie. Kunt u uw antwoord toelichten?
GEZONDHEID Zijn er bijzonderheden te vermelden over de zwangerschap en/of bevalling?
ja / nee
Zo ja, welke? Hoe is de algemene gezondheid van uw kind? Zijn er tijdens de eerste vier jaar gezondheidsproblemen voorgekomen?
ja / nee
Zo ja, welke? Welke kinderziektes heeft uw kind doorlopen?
Is uw kind allergisch / overgevoelig voor bepaalde stoffen?
ja / nee
Zo ja, welke stoffen? Gebruikt(-e) uw kind medicijnen?
ja / nee
Zo ja, welke? Zijn er problemen (geweest) met het (leren) zitten, staan, kruipen, lopen, rennen en/of springen
ja / nee
Zo ja, welke? Zijn er problemen (geweest) met eten, slapen en/of zindelijkheid?
ja / nee
Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Zijn er problemen (geweest) met het gehoor en/pf gezichtsvermogen van uw kind? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Hoe is het eetgedrag van uw kind? Hoe verloopt de ontwikkeling van uw kind?
voorsprong / gemiddeld / achterstand
Kunt u uw antwoord toelichten? MOTORIEK Is uw kind beweeglijk (stijf of soepel)? Kan uw kind fietsen (los of met zijwieltjes)? Durft uw kind te klimmen (angstig of vrij)? Welke activiteiten doet uw kind? Vaak
Weinig
Tekenen
Kleuren
Knippen
Bouw- en constructiematerialen (blokken, duplo, k’nex e.d.)
Is uw kind zelfredzaam (denk aan aankleden, eten, toiletgebruik, taakjes)?
GEDRAG VAN UW KIND Wat vindt u de meest opvallende eigenschap(-pen) of gedragskenmerken van uw kind? (denk ook aan gehoorzaamheid, gelijkmatig of wisselend gedrag)
Ervaart u (grote) problemen bij het opvoeden van uw kind? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Zijn er nog andere mensen die zich met de opvoeding van uw kind bezighouden (bijv: familieleden, kinderopvang enz.?
ja / nee
Wilt u uw antwoord toelichten? Beloont u uw kind wel eens?
ja / nee
Zo ja, hoe? Straft u uw kind wel eens?
ja / nee
Zo ja, hoe? Hoe is de omgang met volwassenen? Toont uw kind interesse in wat er om hem/haar heen gebeurt?
ja / nee
Is uw kind nieuwsgierig (stelt het veel ‘waarom’-vragen)?
ja / nee
SPELEN Heeft uw kind vriendjes en/of vriendinnetjes?
ja / nee
Zo ja, zijn dit dan: vooral jonge(re) kinderen vooral leeftijdgenootjes vooral oude(re) kinderen meestal dezelfde kinderen wisselende kinderen Speelt uw kind veel of weinig? Speelt uw kind veel alleen of samen?
veel / weinig alleen / samen
Hoe is de omgang met andere kinderen? Begrijpt uw kind al spelregels?
ja / nee
Waar speelt uw kind het liefst?
buiten / binnen
Waar speelt het kind binnenshuis? Wat is het lievelingsspeelgoed van uw kind?
Kijkt uw kind televisie?
ja / nee
Zo ja, hoe vaak c.q. hoe lang? Wat is het lievelingsprogramma van uw kind?
Kijkt u samen?
ja / nee / soms
EMOTIES Is uw kind vaak opgewekt?
ja / nee
Is uw kind vaak boos?
ja / nee
Kan uw kind goed omgaan met nieuwe gebeurtenissen/veranderingen?
ja / nee
WOONOMGEVING EN CONTACTEN Hoe zijn de contacten van uw kind met buurtgenoten? Heeft de woonomgeving/-ruimte invloed (gehad) op de ontwikkeling van uw kind? ja / nee Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten? Heeft uw kind hobby's?
ja / nee
Zo ja, welke? Is uw kind lid van een club?
ja / nee
Zo ja, welke club? Welke hobby’s worden er nog meer binnen het gezin beoefend?
Bent u zelf lid van een club?
ja / nee
In hoeverre is uw kind daarbij betrokken? Kan uw kind zwemmen?
ja / nee
Krijgt uw kind zwemles?
ja / nee
Bezit uw kind al een of meerdere zwemdiploma('s)?
ja / nee
Zo ja, welke? Gaat u regelmatig op familiebezoek?
ja / nee
Gaat u er met uw gezin wel eens op uit (o.a. dierentuin, pretpark, vakantie, bos)
ja / nee
SCHOOL (deze gegevens alleen bij instroom vanuit een andere basisschool invullen) Is er vaker van school gewisseld (voor de overstap naar De Fonkeling)?
ja / nee
Zo ja, aantal keren dat er gewisseld: _____________ keer Wilt u tevens de naam c.q. namen van de school/scholen en de reden van wisseling aangeven? Gaat uw kind graag naar school?
ja / nee
Kunt u uw antwoord toelichten? Heeft uw kind interesse voor bepaalde (school)vakken? Kunt u uw antwoord toelichten?
ja / nee
BEHANDELING Is er sprake geweest van een onderzoek/behandeling door een: Periode:
Naam:
consultatiebureau schoolarts fysiotherapeut (motorisch) remedial teacher Logopedist(-e) kinderarts KNO-arts oogarts neuroloog kinder- en jeugdpsychiater andere specialist maatschappelijk werker/ster andere instantie(-s) Welke verwachtingen hebben u en uw kind van de basisschool?
Heeft u naar aanleiding van het invullen van dit formulier nog behoefte aan een gesprek met de Interne Begeleider?
ja / nee
Deze lijst is naar waarheid ingevuld door: ouder/verzorger 1 ouder/verzorger 2 beide ouders/verzorgers
Ondertekening: Datum:
_____-_____-__________
Ouder/verzorger 1 : _____________________ ouder/verzorger 2 : ____________________
Hartelijk dank voor de moeite!!!
