verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd worden. Hiervoor moet de zorgovereenkomst mét zorgbeschrijving vooraf ter beoordeling aan het zorgkantoor gestuurd worden. Om het voor u zo makkelijk mogelijk te maken, hebben we voor 2015 alvast een nieuwe zorgovereenkomst met zorgbeschrijving opgesteld. Deze kunt u verder zelf invullen, zodat we nu al kunnen zorgen dat u ook in 2015 gebruik kunt blijven maken van onze activiteiten. Bij de zorgovereenkomst zijn we uitgegaan van de huidige situatie. Nieuw is de bijlage bij de zorgovereenkomst; de zorgbeschrijving. Onderdeel 1 hebben we al ingevuld. Onderdeel 2 van de zorgbeschrijving moet u verder aanvullen. Bij onderdeel 2 is het goed om te beginnen met een opsomming van de exacte beperkingen, zodat de medewerker van het zorgkantoor direct een goede indruk heeft van uw situatie. Noem naam, leeftijd, diagnose / beperking. Noem alle bijzonderheden. Heeft u een ZZP indicatie, vermeld deze. Bijvoorbeeld “ Mica is 10 jaar, heeft een meervoudige handicap, is rolstoel gebonden, kan beperkt communiceren en heeft ondersteuning nodig bij het eten.” Beschrijf vervolgens in eigen woorden wat er zou gebeuren wanneer er geen zorg of begeleiding zou zijn. Welk effect heeft het op de cliënt, welke gevaren zijn er en wat betekent het voor de eigen omgeving. Bijvoorbeeld; “ Eric is twaalf, maar functioneert vanwege zijn verstandelijke beperking op kleuterleeftijd. Hij kan niet alleen zijn. Z’n gedrag is onvoorspelbaar, impulsief en hij kan niet met onverwachte situaties omgaan. Hij zou zonder begeleiding doorlopend weglopen en een gevaar voor zichzelf en anderen vormen. Hij zou in paniek raken en niet aan kunnen geven dat hij hulp nodig heeft. Hij zou zichzelf vervuilen omdat hij niet aanvoelt wanneer hij naar het toilet moet” Wanneer u de zorgbeschrijving volledig heeft ingevuld en de zorgovereenkomst heeft gecontroleerd, moet u deze beide ondertekenen en aan ons terugsturen. De zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving worden na ondertekening door Wielewaal weer aan u terug gestuurd, zodat u deze direct ter beoordeling in kan dienen bij uw zorgkantoor. We hopen u hiermee van dienst te zijn en zien er naar uit om ook in 2015 weer mooie activiteiten voor u te organiseren. Samen onbezorgd, verzorgd, genieten!

Vriendelijke groet,

Stichting Wielewaal

Servicecentrum PGB

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Dit is een zorgovereenkomst die u samen met uw zorginstelling invult. U kunt bij het invullen de brochure Uw Persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank als hulpmiddel gebruiken. Leest u deze brochure goed door zodat u weet welke rechten en plichten u heeft nadat u deze zorgovereenkomst bent aangegaan. Heeft u hulp nodig bij het invullen of twijfelt u of deze zorgovereenkomst van toepassing is op uw situatie? Neem ook contact op met het Servicecentrum PGB (030-2648200). Onze medewerkers helpen u graag.

1 Budgethouder (opdrachtgever) voorletters en achternaam burgerservicenummer geboortedatum

dag-maand-jaar

vink aan

man

vink aan

vrouw

straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoon (overdag)

mobiel

2.1 Vertegenwoordiger Heeft u iemand gemachtigd? Een gemachtigde is een persoon die namens u bijvoorbeeld de

vink aan

vink aan

nee ja Dan plaatst de budgethouder voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2.2

formulieren invult, met uw zorgverlener overlegt en ook de contacten met het Servicecentrum PGB voor u onderhoudt. Als u geen vertegenwoordiger heeft, dan vult u bij de gegevens vertegenwoordiger niets in en gaat

0424NT/0114

u verder naar punt 3.

volgende


Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging?

vink aan

ja, budgethouder is jonger dan 18 jaar voogd ouder ja, er is een vertegenwoordiger door de rechter benoemd: bewindvoerder curator mentor nee Ga verder naar punt 3 vink aan

vink aan

2 van 6

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

2.2 Gegevens vertegenwoordiger voorletters en achternaam burgerservicenummer geboortedatum

dag-maand-jaar

telefoon (overdag)

vink aan

man

vink aan

vrouw

mobiel U vult het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder.

straat en huisnummer postcode en woonplaats

3 Zorginstelling (opdrachtnemer) naam zorginstelling

Stichting Wielewaal (AGB code 730930)

vertegenwoordiger zorginstelling

C. Gielbert

functie vertegenwoordiger

bestuurder

straat en huisnummer

Regentesselaan 20-26

postcode en woonplaats

1217EG Hilversum

telefoon (overdag)

0881224400

KVK-nummer

41177321

IBAN voor de vergoeding

NL32INGB0003733847

op naam van

Stichting Wielewaal

vink aan

mobiel

man

vink aan

vrouw


3 van 6

4 Werkzaamheden Wat houden de werkzaamheden in?

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

hulp bij het huishouden persoonlijke verzorging verpleging begeleiding

vink aan

vink aan

vink aan

tijdelijk verblijf (logeeropvang) vervoer (wanneer medisch is ge ndiceerd) bemiddeling

5 Looptijd van de zorgovereenkomst Wanneer gaat de zorgovereenkomst in? Hoe lang is de zorgovereenkomst geldig?

1-1-2015 vink aan

vink aan

dag-maand-jaar

De zorgovereenkomst is geldig voor onbepaalde tijd De zorgovereenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met

dag-maand-jaar

6 Werkafspraken Welke werkafspraken heeft u met uw zorginstelling gemaakt?

A. B.

vink aan

vink aan

de zorginstelling verleent een variabel aantal uren zorg de zorginstelling verleent een vast aantal uren zorg, namelijk uren

(Kies tussen optie A, B of C)

vink aan

per week

vink aan

per maand

U kunt hieronder samen met de zorginstelling vastleggen op welke dagen en tijden er gewerkt wordt

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

vink aan

C.

vink aan

maandag

van

uur

tot

uur

dinsdag

van

uur

tot

uur

woensdag van

uur

tot

uur

donderdag van

uur

tot

uur

vrijdag

van

uur

tot

uur

zaterdag

van

uur

tot

uur

zondag

van

uur

tot

uur

de zorginstelling verleent zorg als vervanging van de vaste zorgverlener. Naam vaste zorgverlener Dit is een vervangingsovereenkomst: de zorginstelling verleent alleen zorg zodra en zolang de vaste zorgverlener ziek is of verlof heeft. De vervangingsovereenkomst stopt direct als de vaste zorgverlener zijn werkzaamheden weer hervat. Kies bij een vervangingsovereenkomst voor een facturering achteraf per uur (punt 7).


7 Vergoeding Hoeveel bedraagt de vergoeding exclusief BTW?

4 van 6

Let op! U moet kiezen tussen een vast bedrag of facturering achteraf (per uur of per maand).

vink aan

De zorginstelling ontvangt een vast bedrag Het bedrag is Betaalt u de zorginstelling zowel uit uw AWBZ als Wmo budget? Geef dan hieronder aan welk bedrag u uit welk budget betaalt.

Het AWBZ-bedrag is Het Wmo-bedrag is Ga verder naar punt 8

vink aan

De zorginstelling ontvangt via facturering achteraf per uur per maand vink aan

variabel

vink aan

Betaalt u de zorginstelling zowel uit uw AWBZ als Wmo budget? Geef dan hieronder aan welk bedrag u uit welk budget betaalt.

variabel

uit het AWBZ-budget uit het Wmo-budget

8 Afwijkende vergoedingen Heeft u afwijkende vergoedingen afgesproken met uw zorginstelling?

vink aan

vink aan

nee Ga verder naar punt 9 ja Vul hieronder in wat u heeft afgesproken

(Bijvoorbeeld afwijkende vergoedingen voor s avonds,

vink aan

vergoeding 2

bruto per uur

voor

s nachts of overwerk)

Deze vergoeding wordt betaald uit het

vink aan

vink aan

vink aan

vergoeding 3

bruto per uur


vink aan

vink aan

vink aan

vergoeding 4

Wmo-budget AWBZ-budget


bruto per uur


vink aan

vink aan

voor

voor



5 van 6

Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst (inclusief de

9 Ondertekening

bepalingen onder punt 10).

bijlagen

Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n) vermelden. Onderteken de bijlage(n) en bewaar deze bij deze overeenkomst.

zorgbeschrijving

datum

dag-maand-jaar

handtekening budgethouder of vertegenwoordiger

handtekening zorginstelling

printen


6 van 6

10 Wat u verder nog afspreekt Wie is er verantwoordelijk voor de veiligheid?

De budgethouder en de zorginstelling zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorginstelling is in beginsel aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, budgethouder of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener.

Wie draagt de sociale lasten af? De zorginstelling is als werkgever van de zorgverlener verantwoordelijk voor de afdrachten van loonbelasting, sociale verzekeringspremies en andere inhoudingen of afdrachten waartoe de zorginstelling verplicht is op grond van de wet of CAO. Belangrijk om te weten

-

-

De zorginstelling garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst. De maximale jaarlijkse tariefverhoging die de zorginstelling kan doorberekenen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar. De zorginstelling garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De instelling voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De zorginstelling verplicht de zorgverlener, alles geheim te houden wat hij weet over de budgethouder en diens gezin, partner of huishouden. De zorginstelling zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.

Waar moet de factuur aan voldoen?

Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend, moet de zorginstelling een factuur bij u indienen. De factuur moet een specificatie bevatten van de verleende zorg. U hoeft geen BTW te betalen als u hulp bij het huishouden, persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of tijdelijk verblijf bij uw zorginstelling inkoopt. Koopt u bij uw zorginstelling vervoer of bemiddeling in, dan moet u wel BTW betalen. De factuur moet in dat geval voorzien worden van een BTW-nummer (als dat er niet is, vermeld dan het inschrijfnummer van de Kamer van Koophandel). De factuur moet uiteraard namens de zorginstelling zijn ondertekend.

Geldt er een opzegtermijn?

De budgethouder en de zorginstelling mogen de overeenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. Maar in goed overleg kan de overeenkomst ook zonder opzegtermijn worden beëindigd. De budgethouder is niet aansprakelijk voor financiële schade die de zorginstelling lijdt door tussentijdse opzegging. De opdrachtnemer mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een andere opzegtermijn worden afgesproken.

Wanneer eindigt de overeenkomst direct?

De zorgovereenkomst eindigt direct, zonder opzegtermijn: - als de budgethouder overlijdt; - als de zorginstelling failliet is verklaard of surséance van betaling is verleend. - als het zorgkantoor (AWBZ) en/of gemeente (Wmo) beslist dat de budgethouder geen recht meer heeft op een budget.

Stichting Wielewaal HKZ gecertificeerd AWBZ instelling AGB code: 730930

kvk 41177312

Tijdens de vakantie periodes en in weekenden neemt stichting Wielewaal op wisselende momenten, naar behoefte, de begeleiding en zorg op zich. De begeleiding is gericht op behoud zelfredzaamheid, inslijten nieuwe patronen en gebeurt onder permanent toezicht. De begeleiding is o.a. gericht op:

- Een duidelijke daginvulling en dagstructuur middels groepsbegeleiding

- Het behouden van communicatieve en sociale vaardigheden - Ontlasting overige gezinsleden - De activiteiten vinden plaats in een beschermde omgeving - Toezicht en eventuele ondersteuning bij toiletgang en persoonlijke verzorging

65206-1408

verzorger,

Recommend Documents