verzorger

Van Allergie naar Energie Praktijk Karin van Balkum voor begeleiding en ondersteuning bij Allergieën, Voedselintoleranties en Stress gerelateerde klachten. Tel.nr: 06-29594573

Datum eerste onderzoek:

Tijd:

Geachte heer/mevrouw, ouder/verzorger Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Tijdens het eerste onderzoek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven al deze gegevens strikt beroepsgeheim. Personalia Naam______________________________ Voornaam ____________________________________________ m/v Adres______________________________________________________

Postcode_____________________

Woonplaats _____________________________________ Geb. datum_______________ BSN ___________ Telefoonnummer____________________________

Mobiel telefoonnummer _________________________

Telefoonnummer overdag______________________________________________________________________ E-mail adres__________________________________________________________________________________ Verzekering______________________________ Verzekeringsnummer________________________________ Huisarts _________________________________ Telefoonnummer ___________________________________ Specialist________________________________ Telefoonnummer ___________________________________ Door wie bent u geïnformeerd/ geadviseerd: _____________________________________________________

Wat is uw voornaamste klacht? ______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden ? ______________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Familie- geschiedenis Gehuwd/ samenwonend/ alleenstaand/ gescheiden/ weduwe/ weduwnaar? Aantal kinderen_____________ Jongens______ Meisjes ____ Aantal zwangerschappen _______ Leeftijd vader: ______________ Leeftijd moeder: ____________________ Leeftijd broer(s) ____________ Leeftijd zus(sen): ___________________ Erfelijke aandoeningen en niet erfelijke aandoeningen in uw naaste familie? O Diabetisch

O Astma

O Kanker

O Psychische aandoeningen

O Reuma

O Hart en vaatziekten

O Longziekten

O Huidaandoeningen

O Andere aandoeningen_______________________________________________________________________ O Allergieën nl________________________________________________________________________________ Vragenlijst pag. 2

Indien deze vragenlijst voor uw kind is kunt u, waar u staat, uw kind lezen.

Medische geschiedenis Bent u ingeënt ? __________ Zo ja, voor _________________________________________________________ Hoe heeft u hierop gereageerd? ziek/ niet ziek/ veel koorts/ weinig koorts/ onrustig? _____________________________________________________________________________________________ Welke kinderziektes heeft u gehad? Mazelen? Waterpokken? Rode hond? Bof? Andere ziekten als kind________________________________________________________________________ Dagelijkse bezigheden (school/ werk ?)__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Sportieve bezigheden/ frequentie? ______________________________________________________________ Hobby, vrije tijd _______________________________________________________________________________ Heeft u rugproblemen (gehad) ? Wanneer/ welke? ________________________________________________ Bent u ooit geopereerd/ ziekenhuisopname gehad? Wanneer/ waarvoor? ___________________________ _____________________________________________________________________________________________ Bent u ooit bij de tandarts/ orthodontist behandeld, buiten de controles om? Wanneer/ waarvoor? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Bent u ooit naar een chiropractor/ manueel therapeut/ osteopaat, etc geweest? Wanneer_______________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Zijn er de laatste 2 jaar röntgenfoto’s gemaakt? ______ Welk lichaamsdeel? __________________________ Heeft u ergens littekens?_______ Waar? ____________________________________________________________ Zijn er belangrijke ontwikkelingen/ ingrijpende emotionele situaties in uw leven geweest. Hierbij kunt u denken aan verhuizing/ verandering van baan/ echtscheiding/ overspannen/ verlies van een dierbare/ depressies/ enz. Wanneer waren deze _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Welke ziekte was de zwaarste in uw leven? ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Hoe voelt u zich in het algemeen? Bijv. verdrietig, vrolijk, depressief, opgeruimd, enz. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Vragenlijst pag. 3

Medische geschiedenis

– vervolg –

Heeft u wel eens hoofdpijn______ Wanneer en hoe vaak? ____________ Waar op het hoofd?____________ Bent u vaak moe? ____________________________________________________________________________ Zijn er momenten op een dag van inzinking?___________________________Op welke tijd(en)____________ Slaapt u goed?_____________Zo nee, moeilijk in slaap komen/ vaak wakker, welke tijd ________________ Vroeg wakker? Welke tijd________________andere problemen______________________________________ Hoe is het met uw eetlust? __________________________ Hoe is het uw dorstgevoel?_____________________________________________________________________ Hoeveel drinkt u? _______glazen/ bekers. Wat drinkt u ? water/ melk/ karnemelk/ thee/ koffie, anders namelijk _________________________________ Drinkt U liever warm of koud? _________ Drinkt u koffie?___________ Hoeveel per dag ?_________________ Rookt u?________________ Hoeveel per dag? _________________ Drinkt u alcohol? _________ Hoeveel per dag? _________________ Hoeveel per week? ________ Gebruikt(e) u drugs? ______ Welke?____________________________________________________ Hoe is de stoelgang? _______ x dagelijks/ ______ x per week/ regelmatig/ onregelmatig Consistentie: vast/ breiïg/ zacht/ waterig. Kleur: wit/ lichtbruin/ geelbruin/ donkerbruin/ zwart Hoe is het met plassen? _______________________________________________________________________ Heeft u grote behoefte aan zoetigheid ? ja/ nee ___________________________________________________ Gebruikt(e) u medicijnen?______ Zo ja, welke en sinds/ tot wanneer_________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Gebruikt(e) u vitaminen/ supplementen?_______ Zo ja, welke en sinds/ tot wanneer___________________ _____________________________________________________________________________________________ Voor kinderen Is de zwangerschap van uw kind goed verlopen? Zo nee wat en wanneer ging het niet goed? ________________________________________________________________________________ Heeft u medicijnen geslikt tijdens uw zwangerschap? Zo ja welke, waarvoor, wanneer? ______________________________________________________________________________________ Hoe verliep de bevalling?________________________________________________________________ `

Heeft uw kind borstvoeding gehad? _____ Zo ja, hoelang? __________________________________ Heeft uw kind veel problemen met keel/ neus en/ of oren gehad? ____________________________ Heeft uw kind de volgende klachten, of (als baby) gehad: diarree/ verstopping/ veel huilen/ moeilijk te troosten/ huidproblemen/ longproblemen/ wratten/ spruw/ allergie (doorstrepen welke niet) Welke allergie?___________________________________ Overige ________________________ ______________________________________________________________________________________ Heeft uw kind al zijn volledig melkgebit? ja/ nee/ mee bezig _________________________________

`

Hoe verliep/ verloopt het tanden krijgen?__________________________________________________ Is uw kind al aan het “wisselen”?_____ Zo ja, hoe verloopt dit _______________________________

Hoe gaat uw kind om met het eten?______________________________________________________

vragenlijst pag. 4 Medische geschiedenis

– vervolg –

Voor vrouwen Bent u zwanger?______ Zo ja, hoelang?________________________________________________________ Hoe verloopt uw menstruatie?_________________________________________________________________ Ervaart u pijn of ongemak (lichamelijk en/ of emotioneel) voor/ tijdens/ na de menstruatieperiode?__________________________________________________________________________ (ook als u reeds in de menopauze bent of niet meer/ onregelmatig menstrueert of een gynaecologische operatie heeft gehad, graag nagaan of u een week per maand veranderingen voelt op lichamelijk en/ of emotioneel vlak) Voor iedereen Klachten Wat is uw belangrijkste klacht________________________________________________________________________ Op welke momenten treden de klachten op? Zo volledig mogelijk (locatie/ tijdstip/ tijdsduur/ intensiteit etc) __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Welke therapie heeft u tot nu toe gehad? _____________________________________________________________ Waarin belemmeren de klachten u?__________________________________________________________________ Hoe ervaart u het/ hoe reageert u erop?_______________________________________________________________ Als er sprake is van pijn, hoe zou u die omschrijven Stekend/ brandend/ zeurend/ schietend/ kloppend/ beklemmend?______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Is er iets wat de pijn verzacht/ verbetert?______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Is er iets wat de pijn verergert?_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Bent u van mening dat u onder veel spanning staat of dat een situatie u veel energie kost? Zo ja omschrijf deze situatie _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Ervaart u moeilijkheden met concentreren, vergeetachtigheid, geheugenproblemen? _______________________ __________________________________________________________________________________________________ Eventuele toelichting op- en aanmerkingen: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Op de volgende pagina ziet u een overzicht met symptomen. Kleurt u 1 rondje als het weinig voorkomt/ voorkwam en drie rondjes als het bijna elke dag aanwezig is. Vragenlijst pag. 5

Naam ________________________________

NAET SYMPTOMEN FORMULIER Algemeen Allergieën O O O ad(h)d O O O allergische verkoudheid O O O diabetes O O O hooikoorts O O O duiziligheid O O O astma/bronchitis, allergie voor onder andere O O O dyscalculie O O O voedsel: O O O dyslexie O O O huisdieren: O O O flauwvallen O O O pollen: O O O gewichtsverandering toe/ af O O O medicijnen: O O O hoofdpijn O O O andere allergieen: O O O slapeloosheid O O O Overgevoelig voor warmte O O O stoornis in het autistisch O O O Overgevoelig voor koude spectrum O O O Overgevoelig voor licht O O O vermoeidheid O O O Overgevoelig voor weersveranderingen: O O O Anafalactische shock Gehad op: ei/ melk/ pinda/ vis/ gluten/ aspirine/ peniciline/ champignons/ gluten/ latex/ anders: Borst OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

angina pectoris druk op borst hartkloppingen hoge bloeddruk lage bloeddruk onregelmatige hartslag opgezette/pijnlijke flanken pijn op de borst spanning op de borst vol gevoel van de borst

Gewrichten O O O artrose O O O bewegingsbeperkingen O O O gewrichtsontstekingen O O O lage rugpijn O O O pijn halverwege de rug O O O pijn in bovenrug/ schouder O O O pijn in elleboog O O O pijn in knieen O O O pijn in nek O O O pijnklachten O O O reumatische aandoeningen O O O (slijmbeurs)ontsteking O O O stijfheid O O O verstuikingen Spieren/pezen O O O fibromyalgie (spierreuma) O O O krachtsvermindering O O O krampen O O O nek- en rugklachten, O O O ontstoken spieren O O O pijnklachten O O O RSI O O O rusteloze benen O O O tenniselleboog

Buik OOO OOO OOO OOO OOO OOO

buikklachten buikkrampen buikpijn buikrommelingen opgeblazen gevoel opgezette buik

Maag/ darm O O O verstopping O O O misselijkheid O O O slechte eetlust O O O overgeven O O O gemakkelijk kolkhalzen O O O zuurbranden O O O oprispingen/ opboeren O O O maagpijn O O O galaandoeningen O O O diarree O O O constipatie/ O O O aambeien O O O brandend maagzuur O O O darmgassen O O O ringworm O O O jeukende/ brandende anus O O O darmuitstulpingen O O O spastische darm O O O stoma O O O darmontsteking O O O bloedingen O O O droge mond Ledematen O O O brandende voeten O O O gezwollen enkels/ voeten O O O koude ledematen O O O nachtelijke spierkrampen O O O spierspasmas O O O trillende armen/ benen

Huid OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

Acne droge huid eczeem/ uitslag gordelroos herpesvirus Jeuk kalknagels koortsblaasjes koud zweet nachtelijk zweten netelroos psoriasis schimmelaandoeningen slecht helende wonden snel blauwe plekken steenpuisten transpiratieproblemen verdikte huid verdunde huid witte plekken op de huid wratten zwakke nagels zwemmerseczeem Zweren

Luchtwegen O O O allergische verkoudheid O O O Astma O O O benauwheid O O O bloed ophoesten O O O bronchitus O O O Hoest O O O hooikoorts O O O hyperventilatie O O O kortademigheid

OOO OOO

O O O vochtophoping (oedeem) O O O zwaar gevoel

O O O verkoudheid

Verslavingen O O O alcoholverslaving O O O drugsverslaving O O O eetverslaving O O O medicijnverslaving O O O rookverslaving

Slijmvliezen O O O bijholteontsteking O O O chronische verkoudheid O O O overmatig slijmproductie O O O sinusitus O O O voorhoofdsholteontsteking

Interne klachten O O O bloedarmoede O O O doorbloedingproblemen O O O hoge bloeddruk O O O kouwelijkheid O O O lage bloeddruk O O O bloedarmoede

Hoofd OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

aangezichtspijn duizeligheid hoofdpijn hoofdpijn ‘s avonds hoofdpijn ‘s middags hoofdpijn ‘s morgens migraine zwaar gevoel in het hoofd

Haar OOO OOO OOO

Urinewegen/ geslachtsorganen O O O afgenomen zin in sex O O O blaas/ nierstenen O O O blaasontsteking O O O impotentie O O O incontinentie O O O nier insufficiëntie O O O onvruchtbaarheid O O O prostaatklachten O O O toegenomen zin in sex O O O urineweginfectie

abnormale haargroei haarroos lokale haaruitval

Keel OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

brok in de keel droge keel heesheid keelamandelen keelpijn schildklieraandoeningen spraakproblemen zere keel

Neus OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

droge neus neusamandelen neusbloedingen neusverkoudheid niesbuien reukverlies sinusitis

Oor OOO OOO OOO OOO OOO

buisjes doofheid gehoorverlies oorontsteking/ oorpijn oorsuizen

Mond OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

tintelingen/ uitstraling trillingen

aften beslagen tong bittere smaak in de mond droge mond kiespijn koortsuitslag metalen smaak in de mond slechte adem smaakverlies

Gynaecologie O O O 1e menstruatie ___ jaar O O O droge vagina O O O gespannen borsten O O O gezwollen borsten O O O jeuk rond de vagina O O O knobbels in borsten O O O menstruatieklachten O O O onregelmatige menstruatie O O O onvruchtbaarheid O O O overgangsklachten O O O pijnlijke borsten O O O premenstruele klachten O O O vruchtbaarheids behandelingen (ivf, icsi,iui) O O O witte vloed Zwangerschapsklachten O O O bevalling opwekken O O O borstontsteking O O O misselijkheid O O O pijn na de bevalling O O O stimuleren van borstvoeding O O O stuitligging O O O zure oprispingen Mentale stoornissen O O O angst O O O dwangmatig huilen O O O dwangmatig lachen O O O epilepsie O O O flauwvallen O O O fobieën O O O hyperventilatie O O O rusteloosheid O O O slaapstoornissen O O O veel dromen

Gesteldheid OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO OOO

algehele zwakte Angst anorexia nervosa besluiteloosheid burn out concentratiezwakte depressies depressiviteit Gebrek aan energie geheugenvermindering geïrriteerdheid gevoelens onzekerheid lusteloosheid lusteloosheid opkroppen opvliegers overbezorgdheid overspannenheid snel schrikken Stress Tijdelijk geheugenverlies veel piekeren veelvuldig zuchten verdriet, droefheid vergeetachtigheid verstrooidheid verwardheid weinig zelfvertrouwen wisselende stemmingen zenuwachtigheid

OOO OOO OOO

tandvleesproblemen verhoogde speekselvloed zere mondhoeken

O O O dwangmatig gedrag:

Van Allergie naar Energie

Praktijk voor begeleiding en ondersteuning bij Allergieën, Voedselintoleranties en Stress gerelateerde Klachten.

Ik_________________________ verklaar dat Karin van Balkum-de Groot niet pretendeert enige ziekte te genezen met NAET (Nambrudripad’s Allergy Elimination Techniques). Ik ben ervan op de hoogte, dat met NAET geen medische diagnose gesteld kan worden. NAET kan de therapeut echter een aanwijzing geven voor welke stof(fen) de patiënt een overgevoeligheid vertoont. NAET gebruikt verscheidende onderzoekmethoden (bv uit de allopathie, chiropractie, kinesiologie, acupunctuur) om de toestand van de patiënt vast te stellen. NAET beoogt de patiënt te desensibiliseren ten aanzien van de stoffen, waar hij of zij een overgevoeligheid voor heeft, door principes toe te passen uit de allopathie, chiropractie, dietiek, kinesiologie, acupunctuur/ acupressuur, zodat de patiënt geen overgevoeligheidsverschijnselen ervaart bij eventuele toekomstige contacten met de betreffende stoffen. Ik begrijp dat ik voorgeschreven medicijnen moet blijven gebruiken en voorgeschreven therapieën moet blijven volgen, tenzij de behandelend arts anders heeft bepaald. Indien ik gedurende 25 uur (of later) een levensbedreigende reactie krijg door het behandelde allergeen of door andere redenen, dien ik direct 112 te bellen of de dichtstbijzijnde EHBO post te bezoeken. Indien ik lijd aan zeer ernstige allergieën dien ik arts/ specialist te consulteren en de voorgeschreven medicijnen te gebruiken (zoals medicatie tegen huiduitslag, weefselzwelling, koorts, benauwdheid, pijnen, infecties, mentale klachten, etc), zodat mijn symptomen onder controle zijn, terwijl ik met NAET behandeld wordt. Op deze manier kunnen de benodigde NAET behandelingen zonder onderbreking afgerond worden. Indien en zodra er voldoende verbetering is opgetreden in het klachtenbeeld zal ik met de behandelende arts overleg plegen of er met de medicatie gestopt kan worden. Ik ben ervan overtuigd dat ik terug moet komen na de 25uurs vermijdingsperiode; om vast te stellen of de behandelde stof nog een reactie oproept. Ik begrijp volledig, dat indien de overgevoeligheid voor de behandelde stof nog niet volledig geëlimineerd is, het mogelijk kan zijn, dat bij contact met het allergeen nog steeds een overgevoeligheidsreactie ondervonden kan worden. Indien blijkt, dat er overgevoeligheid voor een bepaalde stof nog niet volledig geëlimineerd is, zal de behandeling voor de desbetreffende stof herhaald moeten worden, totdat er geen overgevoeligheidsreactie meer ontstaat. Ik heb bovenstaande tekst gelezen en daarbij voldoende gelegenheid tot vragen stellen gehad. Door het ondertekenen verklaar ik akkoord te gaan met de voorwaarden en procedures.

______________________________ Handtekening patiënt

______________________________ Plaatsnaam en datum

______________________________ Naam minderjarige

______________________________ Handtekening ouder/ voogd