VERZOEKSCHRIFT TOT ONBEPERKT UITSTEL VAN DE INVORDERING VAN DIRECTE BELASTINGEN (artikel 413bis tot 413octies van het Wetboek van de inkomstenbelastingen 1992) AAN MEVROUW/DE HEER GEWESTELIJK DIRECTEUR INVORDERING TE
DE HIERNA VERMELDE VERZOEKER(S) Verzoeker 1
Verzoeker 2
Naam (in hoofdletters) Voornaam Geboorteplaats en geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep Woonplaats Advocaat of instelling voor schuldbemiddeling die de verzoeker bijstand verleent Dient/dienen bij deze een verzoek tot onbeperkt uitstel van de invordering der directe belastingen in voor de volgende aanslagen1: Aanslagjaar
Kohierartikel
1
Ontvangkantoor
HET ONBEPERKT UITSTEL VAN DE INVORDERING KAN ENKEL VERLEEND WORDEN INZAKE INKOMSTENBELASTINGEN IN HOOFDSOM, DE BELASTINGVERHOGINGEN, DE BOETEN EN INTERESTEN, MET UITSLUITING VAN DE VOORHEFFINGEN, MET DE INKOMSTENBELASTINGEN GELIJKGESTELDE BELASTINGEN (O.A. VERKEERSBELASTING) EN DE VERVOLGINGSKOSTEN, EN MITS BETALING VAN EEN BEPAALD BEDRAG. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 1/9
I. VERMOGEN VERMELD HET TOTAAL VAN DE VERMOGENS VAN DE VERZOEKER(S), ONGEACHT OF HET EIGEN DAN WEL GEMEENSCHAPPELIJKE VERMOGENS BETREFT. GEBRUIK BIJ ONVOLDOENDE PLAATS STEEDS DE KEERZIJDE(S)2. 1. HUWELIJKSSTELSEL Bewijsstuk nummer
Voeg, indien U gehuwd bent, een kopie van het eventuele huwelijkscontract bij Voeg, indien U feitelijk gescheiden leeft, een opgave van de nog niet vereffende gemeenschap bij Voeg, indien U uit de echt gescheiden bent, een kopie van de documenten houdende de vereffening–verdeling van de huwelijksgemeenschap bij
2. ONROEREND(E) GOED(EREN) Geef een overzicht van de onroerende goederen waarvan U of uw minderjarige kinderen eigenaar, naakte eigenaar of vruchtgebruiker bent (vermeld tevens de eigendommen in onverdeeldheid).
Beschrijving3
Eigenaar/Naakte Eigenaar/ Vruchtgebruiker
Bewijsstuk nummer (Afschrift van de verzekeringspolis (volgens de en de bijvoegsel(s) brandverzekering) toevoegen)
Ligging
Verzekerde waarde
(Te vermelden naargelang het geval)
3. VOERTUIG(EN) Geef een overzicht van de voertuigen (wagen, vrachtwagen, bestelwagen, moto, bromfiets, aanhangwagen, caravan, boot,…) waarvan U eigenaar bent.
Beschrijving4
Eigenaar
Aankoopwaarde
Huidige waarde
Nummerplaat
(Afschrift van de aankoopfactuur toevoegen)
2
Indien U dit formulier via de PC invult, kan U steeds rijen invoegen in de tabellen. Woning, appartement, onbebouwde grond, ander soort onroerend goed, ZOWEL GELEGEN IN BELGIE ALS IN HET BUITENLAND. 4 Soort (auto, moto, caravan,…), merk, model, bouwjaar en/of jaar van aankoop. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 3
2/9
4. BELEGGING(EN) EN EFFECTEN Geef een overzicht van de aandelen, obligaties, effecten, beleggingsfondsen,… waarvan U of uw minderjarige kinderen eigenaar bent.
Soort van belegging5
Belegd bedrag
Huidige waarde
5. BANKREKENING(EN) EN SPAARTEGOEDEN Geef een overzicht van ALLE (binnenlandse en buitenlandse) bank- en spaarrekeningen waarvan U of uw minderjarige kinderen houder bent.
Rekeninghouder(s)
Rekeningsaldo6
Rekeningnummer
Bewijsstuk nummer (Afschrift rekeninguittreksels van de laatste drie maanden voor het indienen van het 7 verzoek bijvoegen )
6. PENSIOENSPAARFONDSEN EN AANVERWANTE Geef een overzicht van de pensioenspaarfondsen, levensverzekeringen, groepsverzekeringen,… die U of uw minderjarige kinderen heeft/hebben onderschreven. Vermeld tevens deze waarvan U als begunstigde van het kapitaal bent aangeduid.
Aard/Soort8
Houder
Maatschappij
Bewijsstuk nummer (afschrift contract + bijvoegsels bijvoegen)
5
Kasbons, obligaties, beveks, … ZOWEL VAN BINNENLANDSE ALS VAN BUITENLANDSE OORSPRONG. Ongeacht het een credit- of debetsaldo betreft. 7 De met het onderzoek belaste ontvanger kan de voorlegging van de rekeninguittreksels over een langere periode eisen. 8 Pensioenspaarfonds, pensioenspaarverzekering, levensverzekering, groepsverzekering, enz. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 6
3/9
7. ANDERE ROERENDE BEZITTINGEN (= MEUBILAIR, KUNSTVOORWERPEN,…) Vermeld de verzekerde waarde van uw inboedel (brandverzekering), alsook de door uzelf geschatte waarde van die inboedel :
Verzoeker 1
Verzoeker 2
Bewijsstuk nummer (Afschrift van de verzekeringspolis en de bijvoegsel(s) toevoegen)
Verzekerde waarde Geschatte waarde Geef een overzicht van de in de loop van de 12 maand voorafgaand aan het indienen van het verzoekschrift aangekochte luxe-goederen9.
Aard
Verzoeker 1
Verzoeker 2
Aankoopwaarde
Bewijsstuk nummer (Afschrift van de aankoopfactuur)
8. GOEDEREN WAARVAN IN DE LOOP VAN DE 12 MAANDEN VOOR HET INDIENEN VAN HET VERZOEKSCHRIFT AFSTAND WERD GEDAAN Geef een overzicht van de goederen die U in de loop van de 12 maanden voorafgaand aan het indienen van het verzoekschrift heeft verkocht of weggeschonken.
Beschrijving van het goed10 waarvan afstand werd gedaan
Afgestaan door ?
Afgestaan aan ?
Verkoopprijs (afschrift factuur of ander geschreven document toevoegen)
9
Juwelen, diverse elektrische apparaten (TV, computer, home cinema sound systeem,…), mountainbike, meubilair, enz. Woning, appartement, grond, ander soort onroerend goed, meubilair, huishoudelijke apparaten, verlichtingsapparatuur, verwarmingsapparaten, doe-het-zelf- en tuingereedschap, telecommunicatieapparatuur, decoratieve voorwerpen, gebruiksvoorwerpen, diverse elektrische apparaten, voertuigen, effecten, enz. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen
10
4/9
II. INKOMSTEN Indien uw inkomsten het voorwerp uitmaken van een loonoverdracht of beslag, mag hier geen rekening mee gehouden worden, m.a.w. de ingehouden bedragen mogen niet afgetrokken worden. VERZOEKER 1
VERZOEKER 2
Inkomsten uit beroepsactiviteit(en)11 - Schuldenaar van de inkomsten (naam + adres)
- Gemiddeld maandelijks nettobedrag
Onkostenvergoeding(en) - Schuldenaar van de inkomsten (naam + adres)
- Gemiddeld maandelijks nettobedrag
Vakantiegeld - Schuldenaar van de inkomsten (naam + adres)
- Nettobedrag
Voordelen in natura12 - Vermeld de aard van het voordeel in natura
Vervangingsinkomen13 - Schuldenaar van de inkomsten (naam + adres)
- Gemiddeld maandelijks nettobedrag
11
Het eigenlijke loon, premies, winsten en baten, enz. Kosteloze woning, kosteloze verwarming, kosteloos gebruik wagen, maaltijdcheques, GSM, enz. 13 Werkloosheidsuitkeringen, ziekte- en invaliditeitsuitkeringen, enz. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 12
5/9
Bewijsstuk nummer
Andere uitkeringen14 - Schuldenaar van de inkomsten (naam + adres)
- Gemiddeld maandelijks nettobedrag
Onroerende inkomsten15 - Identiteit en adres van de huurder(s)
- Bedrag van de maandelijks 16 ontvangen huurgelden Ontvangen onderhoudsuitkeringen17 - Identiteit en adres van de schuldenaar(s) van de uitkeringen - Bedrag van de maandelijks ontvangen uitkeringen16
14
Bestaansminimum, integratietegemoetkoming voor personen met een handicap, opzeggingsvergoedingen, weerverletzegels, eindejaarspremies, reconversiepremies, studiebeurzen en andere toelagen, enz. 15 Inkomsten uit de verhuring van een woning, een appartement, een stuk grond, een garagebox, studentenkamers, enz. 16 Worden de bedragen niet maandelijks betaald, dan moet een omdeling gebeuren. 17 Zowel deze ontvangen voor de verzoeker(s) zelf, als voor de kinderen. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 6/9
III. UITGAVEN Vermeld enkel het bedrag dat effectief door U verschuldigd is. Indien voor bepaalde schuldvorderingen uitstel van betaling of betalingsfaciliteiten zijn verleend, moet dit in de desbetreffende kolom vermeld worden. SOORT
MAANDELIJKS BEDRAG
BEWIJSSTUK NUMMER
Uitstel van betaling/ betalingsfaciliteiten
Woonlasten Huur Water Gas – elektriciteit (voorschotten regeling + definitieve afrekening)
Verwarming Onderhoud van de woning Andere woonlasten18 Persoonlijke kosten Voeding Kleding Medische, farmaceutische en paramedische kosten Verzorging Schoolkosten en kosten voor opvang Kosten voor vrijetijdsactiviteiten en sport Andere19 Vervoerkosten Kosten openbaar vervoer Brandstof voertuig(en) Andere Communicatie Telefoon – Fax – GSM Aansluiting internet Kabeltelevisie/Kijk- en luistergeld/Betaalzenders
18
Onder andere de belastingen verschuldigd aan de Gewesten, Provincies, Gemeenten ingevolge verblijf, milieu, huisvuilophaling,… 19 Kosten voor rookwaren, huisdieren, enz. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 7/9
SOORT
MAANDELIJKS BEDRAG
BEWIJSSTUK NUMMER
Uitstel van betaling/ betalingsfaciliteiten
Verzekeringskosten Autoverzekering Brandverzekering Levensverzekering Andere20 Bijdragen Sociale zekerheidsbijdragen voor zelfstandigen Andere21 Betaalde onderhoudsuitkeringen Bedrag van de betaalde onderhoudsuitkeringen Financieringen/Leningen Kredieten22 Woonkrediet/Hypothecaire lening Autofinanciering Lening op afbetaling Consumentenkrediet Andere Bijkomende inlichtingen, nuttig in het kader van het onderzoek van uw verzoek (bewijsstukken toe te voegen – zie tevens volgend blad i.v.m. de redenen)
20
Schuldsaldoverzekering, familiale verzekering, verzekering lichamelijke ongevallen, hospitalisatieverzekering, enz. Bijdragen ziekenfonds, bijdragen vakbond, enz. 22 Vermeld tevens de einddatum van de lening, financiering,… Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 21
8/9
IV. VERKLARING
Verzoeker/ Verzoekers, verklaart / verklaren Niet in staat te zijn om op duurzame wijze zijn/haar/hun opeisbare of nog te vervallen schulden te betalen; Het onvermogen niet kennelijk te hebben bewerkstelligd; Geen beslissing tot onbeperkt uitstel van de invordering te hebben verkregen binnen de vijf jaar voorafgaand aan dit verzoek; Geen onjuiste of onvolledige informatie te hebben verstrekt om het voordeel van het onbeperkt uitstel van de invordering te verkrijgen23; Bewust te zijn dat de gunstmaatregel van het onbeperkt uitstel wettelijk slechts kan toegekend worden na betaling van een bepaald bedrag en dan ook bereid te zijn volgende betalingen te verrichten: ………………….EUR éénmalig en/of …...……………..EUR op basis van …….(aantal) maandelijkse afbetalingen; Te aanvaarden dat de inlichtingen verstrekt in dit formulier in mijn invorderingsdossier worden gevoegd; Dat de volgende redenen hebben geleid tot zijn/haar/hun onmogelijkheid om zijn/haar/hun schulden terug te betalen (korte beschrijving van de omstandigheden die tot de huidige situatie van overmatige schuldenlast hebben geleid) :
Opgemaakt te
op
Waar en oprecht verklaard.
Waar en oprecht verklaard.
Verzoeker 1
Verzoeker 2
23
Het verstrekken van onjuiste of onvolledige informatie zal aanleiding geven tot het verwerpen van het verzoek tot onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen of het naderhand intrekken ervan en zal desgevallend aanleiding kunnen geven tot strafrechtelijke vervolgingen. Verzoekschrift inzake het onbeperkt uitstel van de invordering van directe belastingen 9/9
