Verzekeringsbewijs FIETSVERZEKERING

Verzekeringsbewijs FIETSVERZEKERING documentcode

Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! betreft

aanvraag

4 4 2 8

polisnr. (alleen bij wijziging invullen)

wijziging

dealercode/agentnr. M

achternaam aanvrager geboortedatum

tussenvoegsel

voorletters

dag

maand

1 9

huisnummer

postcode

jaar

toevoeging

straatnaam woonplaats Postbank- of bankrekeningnr.

telefoonnummer dag

maand

jaar

2 0

ingangsdatum merk

type

framenummer type slot

merk slot anti-diefstal chipsysteem

ja

gebruikte fiets

Let op: zonder chipnr. wordt er geen korting verleend.

chipnr.

gewone fiets

soort fiets

sleutelnummer

Elobike

ATB/racefiets

anders

ja

aankoopprijs fiets

€

,-

accessoires

€

,-

verzekerd bedrag

€

,-

gewenste dekking nieuwwaarde

+

5 jaar Diefstal en beschadiging 3 jaar Diefstal en beschadiging 3 jaar Diefstal

gewenste dekking afschrijving

3 jaar Diefstal 1 jaar Diefstal

premie

€

,-

(incl. administratiekosten)

Bent u of een andere belanghebbende, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit? Zo ja, zie ommezijde voor een toelichting.

nee

ja

Ondertekening verzekeraar

Deze polis is afgegeven door Unigarant N.V., Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V..

FGP10 (03-07)

U verleent Unigarant een eenmalige machtiging de verschuldigde premie en kosten, zoals vastgelegd in de folder ‘Premies fietsverzekeringen’ af te laten schrijven van uw rekening. Dit formulier is tevens uw polisblad. Belangrijk. Neemt u, voordat u dit formulier ondertekent, eerst goede nota van de bepalingen op de achterzijde! Dit origineel opsturen naar: Antwoordnummer 450, 7900 VB Hoogeveen

Handtekening

Unigarant N.V., Postbus 50.000 - 7900 RP te Hoogeveen, handelsregister nr 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.

V

VERZEKERINGSVOORWAARDEN FIETSVERZEKERINGEN FTS UGA ARTIKEL 1. DEFINITIES De begrippen in deze voorwaarden hebben een bindende omschrijving zoals hieronder aangegeven. 1. Fiets: de op het verzekeringsbewijs omschreven fiets. 2. ATB, Racefietsen: indien als zodanig genoemd, een fiets die grotendeels overeenkomt met fietsen die in brochures van fietsfabrikanten als ATB, mountainbike of racefiets zijn aangeduid. 3. Elobike: fiets met elektrische trapondersteuning. 4. Accessoires: de aan de fiets, ATB of racefiets, bevestigde extra onderdelen, zoals vermeld op de aankoopnota en waarvan de prijs is opgenomen in het verzekerde bedrag. 5. Verzekerd bedrag: Het bedrag zoals vermeld op het verzekeringsbewijs en waarover premie is betaald, maar niet hoger dan: a. voor nieuwe fietsen (maximaal 1 jaar oud); de op het moment van aankoop van de fiets geldende catalogusprijs, verhoogd met de nieuwprijs van een apart aangeschaft ART goedgekeurd slot en accessoires; b. voor gebruikte fietsen; de aanschafwaarde van de fiets, of de waarde getaxeerd door de rijwielhandelaar; 6. Wij, onze: Unigarant NV. Postbus 50.000, 7900 RP Hoogeveen, voor rekening en risico van UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. te Hoogeveen. 7. U, uw: de eigenaar van de fiets en degene die de verzekering heeft gesloten. 8. Schadegebeurtenis: Een voorval of een reeks van voorvallen waardoor een aanspraak op een uitkering kan ontstaan en waarvan voor u, verzekerde en/of en/of de tot uitkering gerechtigde, alsmede voor ons bij het sluiten van de overeenkomst onzeker was dat daaruit schade was ontstaan of naar de normale loop van de omstandigheden zou ontstaan. 9. Totaal verlies: a. Indien de fiets na diefstal niet binnen 48 uur is teruggevonden; b. Indien beschadiging is meeverzekerd, als de reparatiekosten hoger zijn dan de waarde van de fiets voor het schadegeval. 10. Slot: een ART goedgekeurd slot, waarvan merk en sleutelnummer aan Unigarant zijn opgegeven. Vervanging van een slot en/of sleutel dient uitsluitend via de slotenfabrikant te geschieden. Tevens dient hiervan bij ons melding te worden gedaan. ARTIKEL 2. GRONDSLAG De grondslag wordt gevormd door de door u verstrekte gegevens en de polis die is afgegeven. ARTIKEL 3. OMVANG VAN DE VERZEKERING Verzekerd is schade waar ter wereld ook ontstaan: 1. bij een diefstalverzekering: door diefstal; 2. bij een verzekering tegen diefstal en beschadiging: door diefstal of elk ander van buiten komend onheil. ARTIKEL 4. VERPLICHTINGEN U bent op straffe van verlies van rechten uit deze overeenkomst het volgende verplicht. 1. Zorgplicht Alle voorzorgen te nemen ter voorkoming van verlies of schade door onder andere: a. de fietssleutels zorgvuldig te bewaren en niet onbeheerd achter te laten in kleding, tas, garderobe etc.. b. het slot te gebruiken op de wijze waarvoor het is ontworpen, door het frame vast te zetten aan bijvoorbeeld een lantaarnpaal. 2. Bij (diefstal) schade De schadegebeurtenis zo spoedig mogelijk bij ons te melden door middel van het schadeformulier. a. In geval van schade door aanrijding of beschadiging: Indien de schade groter dan € 250,-, ons eerst toestemming te vragen, alvorens opdracht tot reparatie te geven; na reparatie de gespecificeerde nota aan ons te zenden. b. In geval van schade door diefstal de volgende zaken over te leggen; bewijs van aangifte bij de politie; originele sleutels van het slot, waarvan minimaal 1 sleutel gebruikssporen dient te vertonen en waarvan de nummers moeten overeenkomen met de geregistreerde nummers. Het risico van verzending van de sleutels naar ons is voor u; het verzekeringsbewijs en de aankoopnota. c. U moet ons meteen in kennis te stellen indien de fiets is teruggevonden. 3. Algemeen U moet voorts bij iedere schade: alle ontvangen bescheiden aan ons doorzenden; alle door of namens ons gevraagde inlichtingen verstrekken; alle door of namens ons gegeven aanwijzingen opvolgen; zich onthouden van alles wat de belangen van ons kan benadelen. Indien u of een gebruiker van de fiets zich niet houdt aan deze verplichtingen en daardoor onze belangen worden geschaad, kunnen er geen rechten worden ontleend aan deze verzekering. ARTIKEL 5. DEKKING TERRORISMERISICO Voor schade als gevolg van terrorisme of gedragen ter voorbereiding daarvan, hierna te noemen het “terrorismerisico” is de schadevergoeding beperkt tot een uitkering zoals omschreven in het Clausuleblad terrorisme van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorisme N.V.. De afwikkeling van schademelding op grond van het terrorismerisico geschiedt overeenkomstig het Protocol afwikkeling claims van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V.. De omschrijving van de terrorismedekking en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. zijn op 12 juni 2003 gedeponeerd bij de griffie van de Rechtbank te Amsterdam respectievelijk onder nummer 78/2003 en onder nummer 79/2003. ARTIKEL 6. UITSLUITINGEN De volgende schade zijn van de verzekering uitgesloten: 1. Slijtage: herstelkosten van slijtage, eigen gebrek, onvoldoende onderhoud en schade door waardevermindering. 2. Banden, krassen en andere kleine beschadigingen: schade aan accessoires, banden, bel, jasbeschermers, kabels, kettingkast, snelbinders, verlichting en schade door krassen, tenzij door hetzelfde ongeval ook andere schade aan de fiets is ontstaan. 3. Wedstrijden: schade ontstaan tijdens deelname aan wedstrijden, of training daar voor. 4. Verhuur: schade ontstaan tijdens gebruik voor verhuur. 5. toestemming/ opzet/ roekeloosheid: schade die voor verzekerde het beoogde of zekere gevolg is van zijn handelen of nalaten. 6. Molest: schade door atoomkernreacties, oorlog of een daarmee overeenkomende toestand of ontstaan als gevolg van onlusten, waarbij gebruik wordt gemaakt van vuurwapens met als doel het bestaande gezag omver te werpen. 7. Andere verzekering Indien, zo deze verzekering niet bestond, aanspraak gemaakt zou kunnen worden gemaakt op schadevergoeding op grond van enige andere overeenkomst of voorziening. In dat geval wordt alleen schade vergoed die het bedrag van de vergoeding krachtens die andere verzekering of voorziening te boven gaat. 8. Gebruik slot: indien de fiets op het moment van diefstal niet op slot stond.

9.

Geen originele sleutel: indien sleutel (s) bijgemaakt zijn die niet door de slotenfabrikant zijn geleverd (zie ook artikel 1.10). 10. Alcohol: schade ontstaan tijdens het fietsen onder invloed, waaronder wordt verstaan: het verkeren onder invloed van alcoholhoudende drank of een bedwelmend of op wekkend middel. 11. Premie: indien de premie niet is voldaan overeenkomstig artikel 11.

ARTIKEL 7. EIGEN RISICO Verzekeringnemer draagt per schadegebeurtenis een eigen risico bij: 1. Partiele schade: a. een ATB of een racefiets: € 45,-; b. andere fietsen dan ATB of racefiets, € 20,-. 2. Totaal verlies: a. een ATB of een racefiets: 20% van het verzekerd bedrag; b. van andere fietsen: 0%. Het eigen risico wordt in mindering gebracht op het bedrag aan schadevergoeding. ARTIKEL 8 SCHADEVERGOEDING 1. Totaal verlies De eerste 3 jaar na de ingangsdatum Bij een verzekering op basis van nieuwwaarde, vergoeding op basis het verzekerd bedrag; Bij een verzekering op basis van afschrijving, vergoeding op basis van het verzekerd bedrag met een afschrijving van 1% per volle verstreken maand, tot maximaal 25%. 3 jaar na de ingangsdatum: in alle gevallen, vergoeding op basis van het verzekerde bedrag waarop de volgende afschrijving wordt toegepast: 4e jaar 25%, 5e jaar en langer 50%. a. Vergoeding in natura vindt plaats in de eerste 3 jaar van de verzekering, indien: de verzekering via een rijwielhandelaar is gesloten; er geen van afschrijving van toepassing is. Schadeafwikkeling gaat dan als volgt: bij een verzekering van een nieuwe fiets, door levering van een nieuwe fiets van het zelfde merk en type. Prijsstijging van het zelfde merk en type wordt vergoed tot maximaal 10%. Voor ATB’s en racefietsen wordt geen prijsstijging vergoed. bij een verzekering van een gebruikte fiets, door levering van een fiets in dezelfde staat als de verzekerde fiets op het moment van sluiten van de verzekering. Prijsstijging wordt niet vergoed. De schadevergoeding wordt altijd rechtstreeks overgemaakt aan de rijwielhandelaar bij wie de verzekering is gesloten. b. Vergoeding in contanten vindt plaats rechtstreeks aan verzekerde, indien: de verzekering is gesloten via een andere tussenpersoon dan een rijwielhandelaar; een afschrijving van toepassing is. Bij vergoeding in contanten wordt geen prijsstijging vergoed. c. Accessoires De in dit artikel omschreven regeling geldt ook voor accessoires. Prijsstijging wordt niet vergoed. d. Restanten De eventuele opbrengst van restanten wordt in mindering gebracht op de uitkering. 2. Partiele schade Vergoed worden de reparatiekosten, of vervanging van accessoires met inachtneming van het eigen risico. 3. Overdracht van rechten Door betaling van schade zullen de rechten van verzekerde tot het bedrag van betaling overgaan op ons. Verzekerde is verplicht, indien wij dit wensen, alle rechten welke hij terzake van de schade tegenover anderen mocht hebben schriftelijk aan ons over te dragen. 4 Expertise Voor zover de schade niet in onderling overleg kan worden vastgesteld, zal deze door een door Unigarant voor zijn rekening te benoemen deskundige worden vastgesteld. 5. Anti-diefstalchip Uitsluitend voor fietsen die zijn voorzien van een anti-diefstalchip geldt een premiekorting. Indien de korting ten onrechte is verleend, zal de schadevergoeding berekend worden in verhouding tot de betaalde premie. ARTIKEL 9. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van deze overeenkomst moeten eerst aan het klachtenbureau van Unigarant worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ons niet bevredigend is, kan verzekerde zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Desgewenst kan het geschil voorgelegd worden aan de bevoegde Nederlandse rechter. ARTIKEL 10. DUUR VAN DE VERZEKERING 1. De verzekering gaat in op de op het verzekeringsbewijs vermelde ingangsdatum. Bij het aangaan van de verzekering heeft u een bedenktijd van 14 kalenderdagen gerekend vanaf het moment van afgifte van het verzekeringsbewijs. 2. De verzekering eindigt automatisch: a. op het tijdstip van vaststelling van totaal verlies van de fiets; b. 3 maanden nadat verzekeringnemer zich buiten Nederland heeft gevestigd; c. 1, 3 of 5 jaar na de ingangsdatum respectievelijk na de verlengingsperiode, afhankelijk van de gesloten verzekering. Wij kunnen de verzekering beëindigen door schriftelijke opzegging aan het laatst bekende adres van u met inachtneming van een termijn van 14 dagen. ARTIKEL 11. PREMIEBETALING 1. U bent verplicht de te voldoen door middel van het afgegeven van een machtiging tot automatische incasso van het totaalbedrag aan premie, kosten en assurantiebelasting. Indien wij 28 dagen nadat wij opdracht tot incasso hebben gegeven nog niet blijvend, om welke reden dan ook, in het bezit zijn van de verschuldigde premie, is de verzekering niet ingegaan. Er bestaat dan geen recht op schadevergoeding. 2. De premie voor de verzekering op basis van nieuwwaarde wordt bepaald op basis uw woonplaats op de ingangsdatum van de verzekering. Bij verhuizing wordt geen premie verrekend. 3. Wij geven premie terug bij totaal verlies ingeval van een 5-jaars verzekering, als dat plaatsvindt: in het 1e jaar: 30%; in het 2e jaar: 20%. In alle andere gevallen wordt geen premie teruggegeven. ARTIKEL 12. REGISTRATIE PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van deze verzekering vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen Unigarant NV. voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie.

maart 2007



aanvraag

4 4 2 8


wijziging



tussenvoegsel

voorletters

dag

maand

1 9

huisnummer

postcode

jaar

toevoeging


telefoonnummer dag

maand

jaar

2 0

ingangsdatum merk

type



ja

gebruikte fiets


chipnr.

gewone fiets

soort fiets

sleutelnummer

Elobike

ATB/racefiets

anders

ja

aankoopprijs fiets

€

,-

accessoires

€

,-

verzekerd bedrag

€

,-


+




premie

€

,-



nee

ja



FGP10 (03-07)

U verleent Unigarant een eenmalige machtiging de verschuldigde premie en kosten, zoals vastgelegd in de folder ‘Premies fietsverzekeringen’ af te laten schrijven van uw rekening. Dit formulier is tevens uw polisblad. Belangrijk. Neemt u, voordat u dit formulier ondertekent, eerst goede nota van de bepalingen op de achterzijde! Dit exemplaar is bestemd voor dealer / agent

Handtekening

V



aanvraag

4 4 2 8


wijziging



tussenvoegsel

voorletters

dag

maand

1 9

huisnummer

postcode

jaar

toevoeging


telefoonnummer dag

maand

jaar

2 0

ingangsdatum merk

type



ja

gebruikte fiets


chipnr.

gewone fiets

soort fiets

sleutelnummer

Elobike

ATB/racefiets

anders

ja

aankoopprijs fiets

€

,-

accessoires

€

,-

verzekerd bedrag

€

,-


+




premie

€

,-



nee

ja



FGP10 (03-07)

U verleent Unigarant een eenmalige machtiging de verschuldigde premie en kosten, zoals vastgelegd in de folder ‘Premies fietsverzekeringen’ af te laten schrijven van uw rekening. Dit formulier is tevens uw polisblad. Belangrijk. Neemt u, voordat u dit formulier ondertekent, eerst goede nota van de bepalingen op de achterzijde! Dit exemplaar is bestemd voor de klant

Handtekening

V

Omvang van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. De vragen gelden ook voor een bekende derde die wordt meeverzekerd bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), partner, kinderen of iemand die recht kan krijgen op een uitkering (verder te noemen belanghebbende). Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polisafgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929-931 Burgerlijk Wetboek. Verantwoordelijkheid ondertekening U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Vraag over strafrechtelijk verleden van u/belanghebbenden Bent u of een andere belanghebbende, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of de regelmatige bestuurder, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). Vraag over eerdere aanvragen of verzekeringen van u/belanghebbenden Heeft een verzekeringsmaatschappij u, een andere belanghebbende, ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd? Zo ja,voeg dan een toelichting bij, zodat een beoordeling kan plaatsvinden. Verzekeringsvoorwaarden en premiebetaling Door ondertekening verklaart u dat u deze verzekering volgens het premietarief en onze verzekeringsvoorwaarden wenst aan te gaan. Bij niet betaling van een premie en daarmee samenhangende kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten. Onze verzekeringsvoorwaarden kunt u bekijken/downloaden op www.unigarant.nl. Bedenktijd Na ontvangst van de polis heeft u 14 dagen bedenktijd om de verzekering ongedaan te maken. Privacy De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Klachten Klachten naar aanleiding van (het sluiten van) de verzekeringsovereenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van Unigarant NV (Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen) en/of bij de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Ondertekening U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.

Verzekeringsbewijs FIETSVERZEKERING

Recommend Documents