Klaverblad Verzekeringen
Fietsverzekering
Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende een goed verzekeringsadvies geven. Bij belangrijke veranderingen in uw persoonlijke omstandigheden zoals verhuizing, huwelijk, verandering van werkkring en pensionering kan hij op basis van zijn deskundigheid samen met u beoordelen welke verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan contact op met uw assurantieadviseur.
Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2 2713 AW Zoetermeer sinds 1850
Telefoon Fax Internet
079 - 3 204 204 079 - 3 204 291 www.klaverblad.nl
Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer 27016035
Fietsverzekering Acceptatie Alleen nieuwe fietsen met een nieuwwaarde tot € 1.250,worden verzekerd. Fietsen met een nieuwwaarde boven € 750,- en fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar worden alleen geaccepteerd als ook de inboedel bij de maatschappij verzekerd is. De verzekering heeft een contractduur van 1 jaar. Verzekering is alleen mogelijk na overlegging van de aankoopnota. Dekking Verzekerd wordt de fiets en de standaarduitrusting. Aan de fiets bevestigde accessoires moeten apart worden opgegeven. De verzekering is van kracht in Europa en dekt schade door brand, ontploffing, blikseminslag, diefstal, joyriding en enig ander plotseling van buiten komend onheil. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal enzovoort is alleen gedekt: uit een afgesloten ruimte na inbraak; uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur stond en op slot stond. Bij schade door diefstal enzovoort geldt een eigen risico van 10%, in andere gevallen een eigen risico van € 10,-.
.. .
Uitkering Bij totaal verlies binnen een jaar wordt het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten uitgekeerd. Is de fiets ouder dan een jaar dan vindt per maand een aftrek plaats. Is de schade te repareren dan worden de reparatiekosten vergoed, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.
Deze folder bevat een beperkte weergave van de polisvoorwaarden. Aan deze weergave kunnen geen rechten worden ontleend. Wilt u precies weten wat er onder de dekking valt, dan kunt u bij uw assurantieadviseur de toepasselijke polisvoorwaarden verkrijgen.
Aanvraagformulier
Fietsverzekering Nieuw
Wijziging polisnummer
Ingangsdatum
Gegevens aanvrager Naam en voorletters
Man
Vrouw
Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Ja
Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad?
Nee
Ja
(Woon)adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Rekeningnummer
Telefoon
E-mail
Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering?
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
Premiebetaling Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatisch
Halfjaar
Kwartaal
Maand
Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven rekeningnummer wordt verleend aan de maatschappij/ assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier.
Gegevens berijder Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is. Naam en voorletters
Man
Vrouw
(Woon)adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Gegevens fiets Merk
Type
Framenummer
Bouwjaar
Nieuwwaarde (inclusief btw)
€
Accessoires en/of meeruitvoering (omschrijving) €
+ Te verzekeren bedrag (inclusief btw)
€
Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Bij wie is de fiets gekocht? Naam en voorletters Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Na inzage wordt de betreffende nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.
Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft opgegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend. * Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Plaats
Datum
Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger. De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS te Zeist, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl). Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen. Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 – 3 338 999, www.kifid.nl.
In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso
Volledig door assurantieadviseur
Volledig door maatschappij
Alleen prolongatie door maatschappij
Wijziging en prolongatie door maatschappij
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij, gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijkheid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk verleden, de blik gericht op de toekomst.
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk te behartigen.
Assurantieadviseur
Administratienummer
AFLRW/1102
