Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij,
De assurantieadviseur
gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijk-
Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschil-
heid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk
lende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
verleden, de blik gericht op de toekomst.
een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met u beoordelen welke
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij
verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft
met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed
hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in
assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast
goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een
enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft
belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele
Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen
assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de
een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan
producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan
voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk
contact op met uw assurantieadviseur.
te behartigen.
Assurantieadviseur
Fietsverzekering Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Afrikaweg 2 2713 AW Zoetermeer Postbus 3012 2700 KV Zoetermeer Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035 Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000
Administratienummer sinds 1850
AFLRW/1410
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij,
De assurantieadviseur
gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijk-
Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschil-
heid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk
lende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
verleden, de blik gericht op de toekomst.
een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met u beoordelen welke
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij
verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft
met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed
hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in
assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast
goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een
enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft
belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele
Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen
assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de
een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan
producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan
voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk
contact op met uw assurantieadviseur.
te behartigen.
Assurantieadviseur
Fietsverzekering Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Afrikaweg 2 2713 AW Zoetermeer Postbus 3012 2700 KV Zoetermeer Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035 Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000
Administratienummer sinds 1850
AFLRW/1410
Aanvraagformulier
Fietsverzekering
Fietsverzekering Acceptatie Alleen een nieuwe fiets met een nieuwwaarde tot € 3.000,- kunt u bij ons verzekeren. Fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar verzekeren wij alleen als ook de inboedel bij ons verzekerd is. Als u uw fiets bij ons wilt verzekeren, moet u de aankoopnota meesturen bij de aanvraag. De verzekering De fiets en de standaarduitrusting verzekeren wij. Accessoires die aan de fiets bevestigd zijn, moet u apart bij ons opgeven. De verzekering geldt in Europa en geldt voor schade door brand, ontploffing, blikseminslag, kortsluiting, diefstal, joyriding en door andere plotselinge, onverwachte gebeurtenissen. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal verzekeren wij alleen als de fiets wordt gestolen: • uit een afgesloten ruimte na inbraak; • uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; • van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur en op slot stond. Bij schade geldt een eigen risico van € 25,-. Bij totaal verlies geldt geen eigen risico. Uitkering Bij totaal verlies binnen drie jaar betalen wij het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten. Is de fiets ouder dan drie jaar, dan vindt per jaar een aftrek plaats. Is de schade te repareren, dan vergoeden wij de reparatiekosten, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.
Premiebetaling
Ondertekening
IBAN
U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij
Naam rekeninghouder Nieuw
Wijziging polisnummer Betalingstermijn
Jaar
Kwartaal
Betalingswijze
Automatische incasso
deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Maand
Ingangsdatum
Gegevens aanvrager Naam en voorletters
Man
Vrouw
Acceptgiro
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
(Woon)adres
Plaats
Postcode
Woonplaats
Gegevens berijder
Geboortedatum
Telefoon
Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is.
E-mail
Naam en voorletters
Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering?
(Woon)adres
Man
Datum
Vrouw Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
Postcode Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Geboortedatum Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Ja
Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden wij ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden wij ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Woonplaats
Gegevens fiets Merk
Type
Framenummer
Bouwjaar
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Nieuwwaarde (inclusief btw)
€
Accessoires (omschrijving)
€
Te verzekeren bedrag (inclusief btw)
€
Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
+
In te vullen door de assurantieadviseur
Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij
Nee
Bij wie is de fiets gekocht? Op (datum) Naam Aan (Naam medewerker) Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Stuur uw aankoopnota daarom met dit aanvraagformulier mee. Na inzage wordt deze nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.
Premie-incasso Premie-incasso
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Ja
Aanvraagformulier
Fietsverzekering
Fietsverzekering Acceptatie Alleen een nieuwe fiets met een nieuwwaarde tot € 3.000,- kunt u bij ons verzekeren. Fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar verzekeren wij alleen als ook de inboedel bij ons verzekerd is. Als u uw fiets bij ons wilt verzekeren, moet u de aankoopnota meesturen bij de aanvraag. De verzekering De fiets en de standaarduitrusting verzekeren wij. Accessoires die aan de fiets bevestigd zijn, moet u apart bij ons opgeven. De verzekering geldt in Europa en geldt voor schade door brand, ontploffing, blikseminslag, kortsluiting, diefstal, joyriding en door andere plotselinge, onverwachte gebeurtenissen. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal verzekeren wij alleen als de fiets wordt gestolen: • uit een afgesloten ruimte na inbraak; • uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; • van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur en op slot stond. Bij schade geldt een eigen risico van € 25,-. Bij totaal verlies geldt geen eigen risico. Uitkering Bij totaal verlies binnen drie jaar betalen wij het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten. Is de fiets ouder dan drie jaar, dan vindt per jaar een aftrek plaats. Is de schade te repareren, dan vergoeden wij de reparatiekosten, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.
Premiebetaling
Ondertekening
IBAN
U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij
Naam rekeninghouder Nieuw
Wijziging polisnummer Betalingstermijn
Jaar
Kwartaal
Betalingswijze
Automatische incasso
deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Maand
Ingangsdatum
Gegevens aanvrager Naam en voorletters
Man
Vrouw
Acceptgiro
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
(Woon)adres
Plaats
Postcode
Woonplaats
Gegevens berijder
Geboortedatum
Telefoon
Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is.
E-mail
Naam en voorletters
Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering?
(Woon)adres
Man
Datum
Vrouw Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
Postcode Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Geboortedatum Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Ja
Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden wij ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden wij ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Woonplaats
Gegevens fiets Merk
Type
Framenummer
Bouwjaar
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Nieuwwaarde (inclusief btw)
€
Accessoires (omschrijving)
€
Te verzekeren bedrag (inclusief btw)
€
Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
+
In te vullen door de assurantieadviseur
Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij
Nee
Bij wie is de fiets gekocht? Op (datum) Naam Aan (Naam medewerker) Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Stuur uw aankoopnota daarom met dit aanvraagformulier mee. Na inzage wordt deze nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.
Premie-incasso Premie-incasso
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Ja
Aanvraagformulier
Fietsverzekering
Fietsverzekering Acceptatie Alleen een nieuwe fiets met een nieuwwaarde tot € 3.000,- kunt u bij ons verzekeren. Fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar verzekeren wij alleen als ook de inboedel bij ons verzekerd is. Als u uw fiets bij ons wilt verzekeren, moet u de aankoopnota meesturen bij de aanvraag. De verzekering De fiets en de standaarduitrusting verzekeren wij. Accessoires die aan de fiets bevestigd zijn, moet u apart bij ons opgeven. De verzekering geldt in Europa en geldt voor schade door brand, ontploffing, blikseminslag, kortsluiting, diefstal, joyriding en door andere plotselinge, onverwachte gebeurtenissen. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal verzekeren wij alleen als de fiets wordt gestolen: • uit een afgesloten ruimte na inbraak; • uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; • van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur en op slot stond. Bij schade geldt een eigen risico van € 25,-. Bij totaal verlies geldt geen eigen risico. Uitkering Bij totaal verlies binnen drie jaar betalen wij het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten. Is de fiets ouder dan drie jaar, dan vindt per jaar een aftrek plaats. Is de schade te repareren, dan vergoeden wij de reparatiekosten, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.
Premiebetaling
Ondertekening
IBAN
U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij
Naam rekeninghouder Nieuw
Wijziging polisnummer Betalingstermijn
Jaar
Kwartaal
Betalingswijze
Automatische incasso
deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Maand
Ingangsdatum
Gegevens aanvrager Naam en voorletters
Man
Vrouw
Acceptgiro
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
(Woon)adres
Plaats
Postcode
Woonplaats
Gegevens berijder
Geboortedatum
Telefoon
Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is.
E-mail
Naam en voorletters
Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering?
(Woon)adres
Man
Datum
Vrouw Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
Postcode Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Geboortedatum Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Ja
Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden wij ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden wij ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Woonplaats
Gegevens fiets Merk
Type
Framenummer
Bouwjaar
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Nieuwwaarde (inclusief btw)
€
Accessoires (omschrijving)
€
Te verzekeren bedrag (inclusief btw)
€
Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
+
In te vullen door de assurantieadviseur
Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij
Nee
Bij wie is de fiets gekocht? Op (datum) Naam Aan (Naam medewerker) Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Stuur uw aankoopnota daarom met dit aanvraagformulier mee. Na inzage wordt deze nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.
Premie-incasso Premie-incasso
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Ja
Aanvraagformulier
Fietsverzekering
Fietsverzekering Acceptatie Alleen een nieuwe fiets met een nieuwwaarde tot € 3.000,- kunt u bij ons verzekeren. Fietsen voor kinderen jonger dan 10 jaar verzekeren wij alleen als ook de inboedel bij ons verzekerd is. Als u uw fiets bij ons wilt verzekeren, moet u de aankoopnota meesturen bij de aanvraag. De verzekering De fiets en de standaarduitrusting verzekeren wij. Accessoires die aan de fiets bevestigd zijn, moet u apart bij ons opgeven. De verzekering geldt in Europa en geldt voor schade door brand, ontploffing, blikseminslag, kortsluiting, diefstal, joyriding en door andere plotselinge, onverwachte gebeurtenissen. Uitsluitingen/beperkingen Schade door diefstal verzekeren wij alleen als de fiets wordt gestolen: • uit een afgesloten ruimte na inbraak; • uit een bewaakte stalling als de fiets op slot stond; • van een andere plaats als de fiets daar niet langer dan 24 uur en op slot stond. Bij schade geldt een eigen risico van € 25,-. Bij totaal verlies geldt geen eigen risico. Uitkering Bij totaal verlies binnen drie jaar betalen wij het verzekerde bedrag min de waarde van eventuele restanten. Is de fiets ouder dan drie jaar, dan vindt per jaar een aftrek plaats. Is de schade te repareren, dan vergoeden wij de reparatiekosten, tot maximaal het bedrag dat zou zijn uitgekeerd bij totaal verlies.
Premiebetaling
Ondertekening
IBAN
U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd. Ook is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook de wetenschap van de andere belanghebbenden* bij
Naam rekeninghouder Nieuw
Wijziging polisnummer Betalingstermijn
Jaar
Kwartaal
Betalingswijze
Automatische incasso
deze verzekering. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd en heeft u van ons nog geen bericht gekregen dat wij de verzekering aangaan? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat om iets dat op dit formulier aan de orde komt. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Maand
Ingangsdatum
Gegevens aanvrager Naam en voorletters
Man
Vrouw
Acceptgiro
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. • Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. • Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
(Woon)adres
Plaats
Postcode
Woonplaats
Gegevens berijder
Geboortedatum
Telefoon
Wie rijdt er het meest op de fiets? Alleen invullen als dit een ander dan de aanvrager is.
E-mail
Naam en voorletters
Wat is het polisnummer van uw inboedelverzekering?
(Woon)adres
Man
Datum
Vrouw Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
Postcode Bent u of is een andere belanghebbende* wel eens geweigerd voor een verzekering, is er wel eens een verzekering opgezegd of zijn er beperkende voorwaarden of een verhoogde premie opgelegd?
Geboortedatum Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar veroordeeld of door de politie verhoord als verdachte wegens brandstichting, een vermogensdelict (bijvoorbeeld diefstal of verduistering), een geweldsdelict (bijvoorbeeld mishandeling), een milieudelict of een seksueel delict?
Nee
Ja
Heeft u in de laatste 3 jaar een schade (inclusief diefstal en dergelijke) aan of met een fiets gehad?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene van wie het belang ook onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Als een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden wij ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden wij ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Woonplaats
Gegevens fiets Merk
Type
Framenummer
Bouwjaar
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn polisvoorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de polisvoorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
Nieuwwaarde (inclusief btw)
€
Accessoires (omschrijving)
€
Te verzekeren bedrag (inclusief btw)
€
Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
+
In te vullen door de assurantieadviseur
Voor welk doel wordt de fiets gebruikt? Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij
Nee
Bij wie is de fiets gekocht? Op (datum) Naam Aan (Naam medewerker) Plaats Let op: de waarde van de te verzekeren fiets moet blijken uit een recente aankoopnota. Stuur uw aankoopnota daarom met dit aanvraagformulier mee. Na inzage wordt deze nota door de maatschappij aan u teruggestuurd.
Premie-incasso Premie-incasso
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Ja
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Verzekeringen is een landelijk opererende verzekeringsmaatschappij,
De assurantieadviseur
gevestigd in Zoetermeer. Al sinds 1850 staat de maatschappij voor onafhankelijk-
Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschil-
heid, betrouwbaarheid en kwaliteit. Een verzekeringsmaatschappij met een rijk
lende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende
verleden, de blik gericht op de toekomst.
een goed verzekeringsadvies geven. Op basis van zijn deskundigheid kan hij samen met u beoordelen welke
Klaverblad Verzekeringen is een volledig zelfstandige verzekeringsmaatschappij
verzekering het beste bij uw situatie past. Bij schade heeft
met een kerngezonde financiële positie. De maatschappij heeft een breed
hij de kennis en ervaring in huis om de afwikkeling voor u in
assortiment aan schadeverzekeringen voor particulieren en biedt daarnaast
goede banen te leiden. Kortom, de assurantieadviseur is een
enkele interessante levensverzekeringen. Ook voor de zakelijke markt heeft
belangrijke schakel tussen u en Klaverblad Verzekeringen.
Klaverblad Verzekeringen een aantal aantrekkelijke producten.
Klaverblad Verzekeringen werkt samen met professionele
Klaverblad Verzekeringen heeft als doelstelling het bieden van zekerheid tegen
assurantieadviseurs. Heeft u vragen over een van de
een zo aantrekkelijk mogelijke premie. De belangen van de verzekerden staan
producten van Klaverblad Verzekeringen, neem dan
voorop. Klaverblad Verzekeringen streeft ernaar die belangen zo goed mogelijk
contact op met uw assurantieadviseur.
te behartigen.
Assurantieadviseur
Fietsverzekering Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Afrikaweg 2 2713 AW Zoetermeer Postbus 3012 2700 KV Zoetermeer Telefoon 079 - 3 204 204 Internet www.klaverblad.nl Vergunningnummer AFM: 12000486 KvK-nummer: 27016035 Incassant-ID: NL79ZZZ270160350000
Administratienummer sinds 1850
AFLRW/1410
