Verzekeringsbewijs FIETSVERZEKERING

Verzekeringsbewijs FIETSVER ZEKERING documentcode

Dit formulier wordt automatisch verwerkt. A.u.b. één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen! betreft

aanvraag

mutatie van polisnummer

4 4 2 8

dealercode/agentnr.

gegevens aanvrager voorletters

tussenvoegsel M

achternaam

V

straatnaam postcode

huisnummer woonplaats

dag

maand

jaar

1 9

geboortedatum

telefoonnummer e-mail bank-/girorekeningnr ingangsdatum

dag

maand

jaar

2 0

gegevens fiets

type

merk framenummer type slot

merk slot ja

registratiechip soort fiets gebruikte fiets

sleutelnummer Let op: zonder chipnr. wordt er geen korting verleend.

chipnr.

gewone fiets E-bike ATB/racefiets anders ja

aankoopprijs fiets



,-

accessoires



,-

verzekerd bedrag



+

,-

dekkingen

gewenste dekking nieuwwaarde

5 jaar Diefstal en beschadiging 3 jaar Diefstal en beschadiging 3 jaar Diefstal

gewenste dekking afschrijving

3 jaar Diefstal 1 jaar Diefstal

premie



,-

(incl. administratiekosten)

Bent u of een andere belanghebbende, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit? nee ja Zo ja, zie ommezijde voor een toelichting.

Ondertekening verzekeraar

Deze polis is afgegeven door Unigarant Verzekeringen., Postbus 50.000, 7900 RP Hoogeveen, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V..

FGP10 (05-10)

U verleent Unigarant een eenmalige machtiging de verschuldigde premie en kosten, zoals vastgelegd in de brochure Fietsverzekeringen af te laten schrijven van uw rekening. Dit formulier is tevens uw polisblad. Belangrijk. Neemt u, voordat u dit formulier ondertekent, eerst goede nota van de bepalingen op de achterzijde! Dit origineel opsturen naar: Antwoordnummer 450, 7900 VB Hoogeveen

Handtekening Onze verzekeringsvoorwaarden kunt u ook bekijken/downloaden op www.unigarant.nl.

Unigarant Verzekeringen, Postbus 50.000 - 7900 RP te Hoogeveen, handelsregister nr 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.

Omvang van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. De vragen gelden ook voor een bekende derde die wordt meeverzekerd bijvoorbeeld uw echtgeno(o)t(e), partner, kinderen of iemand die recht kan krijgen op een uitkering (verder te noemen belanghebbende). Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polisafgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen. Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding. Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929-931 Burgerlijk Wetboek. Verantwoordelijkheid ondertekening U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Vraag over strafrechtelijk verleden van u/belanghebbenden Bent u of een andere belanghebbende, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of de regelmatige bestuurder, werd verdacht van het plegen van een strafbaar feit? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). Vraag over eerdere aanvragen of verzekeringen van u/belanghebbenden Heeft een verzekeringsmaatschappij u, een andere belanghebbende, ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd? Zo ja,voeg dan een toelichting bij, zodat een beoordeling kan plaatsvinden. Verzekeringsvoorwaarden en premiebetaling Door ondertekening verklaart u dat u deze verzekering volgens het premietarief en onze verzekeringsvoorwaarden wenst aan te gaan. Bij niet betaling van een premie en daarmee samenhangende kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten. Onze verzekeringsvoorwaarden kunt u bekijken/downloaden op www.unigarant.nl. Bedenktijd Na ontvangst van de polis heeft u 14 dagen bedenktijd om de verzekering ongedaan te maken. Privacy De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten. Klachten Voor klachten en/of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming, inhoud of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot klachtenmanagement van Unigarant Verzekeringen, Postbus 50.000, 7900 RP Hoogeveen. Indien het antwoord vanuit Unigarant Verzekeringen niet bevredigend voor u is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag (telefoonnummer 0900-3552248, website www.kifid.nl). Indien u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Ondertekening U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.



aanvraag


4 4 2 8

dealercode/agentnr.


tussenvoegsel M

achternaam

V

straatnaam postcode


dag

maand

jaar

1 9

geboortedatum


dag

maand

jaar

2 0

gegevens fiets

type


merk slot ja



chipnr.


aankoopprijs fiets



,-

accessoires



,-

verzekerd bedrag



+

,-

dekkingen





premie



,-





FGP10 (05-10)

U verleent Unigarant een eenmalige machtiging de verschuldigde premie en kosten, zoals vastgelegd in de brochure Fietsverzekeringen af te laten schrijven van uw rekening. Dit formulier is tevens uw polisblad. Belangrijk. Neemt u, voordat u dit formulier ondertekent, eerst goede nota van de bepalingen op de achterzijde! Dit exemplaar is bestemd voor dealer / agent




aanvraag


4 4 2 8

dealercode/agentnr.


tussenvoegsel M

achternaam

V

straatnaam postcode


dag

maand

jaar

1 9

geboortedatum


dag

maand

jaar

2 0

gegevens fiets

type


merk slot ja



chipnr.


aankoopprijs fiets



,-

accessoires



,-

verzekerd bedrag



+

,-

dekkingen





premie



,-





FGP10 (05-10)

U verleent Unigarant een eenmalige machtiging de verschuldigde premie en kosten, zoals vastgelegd in de brochure Fietsverzekeringen af te laten schrijven van uw rekening. Dit formulier is tevens uw polisblad. Belangrijk. Neemt u, voordat u dit formulier ondertekent, eerst goede nota van de bepalingen op de achterzijde! Dit exemplaar is bestemd voor de klant


VERZEKERINGSVOORWAARDEN FIETSVERZEKERINGEN FTS UGB Artikel 1. Begripsomschrijvingen De begrippen in deze voorwaarden hebben een omschrijving zoals hieronder bepaald. 1. Wij, ons, onze of verzekeraar: Unigarant NV. (vergunningnummer AFM 12011826), Postbus 50.000, 7900 RP Hoogeveen, voor rekening en risico van UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. (vergunningnummer AFM 12000595) te Hoogeveen. 2. U, uw: degene die de verzekering heeft gesloten. 3. Verzekerde: u, de eigenaar van de fiets en de gemachtigde fietser. 4. Schadegebeurtenis: een voorval of een reeks van voorvallen waardoor een aanspraak op een uitkering kan ontstaan en waarvan voor u, verzekerde en/of de tot uitkering gerechtigde alsmede voor ons bij het sluiten van de overeenkomst onzeker was dat daaruit schade was ontstaan of naar normale omstandigheden zou ontstaan. 5. Fraude: het opzettelijk en op oneigenlijke gronden en wijzen (trachten te) verkrijgen van een schade vergoeding (waaronder tevens begrepen kosten), reparatie van schade in natura en uitkering waarop geen recht bestaat of het (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking onder valse voorwendselen. 6. Schriftelijk: per brief of kaart alsmede per fax of e-mail. Indien wij u een bericht sturen doen wij dit naar het ons laatst bekende adres. 7. Fiets: de op het verzekeringsbewijs omschreven fiets of E-bike. 8. ATB, Racefietsen: een fiets die grotendeels overeenkomt met fietsen die in brochures van fietsfabrikanten als ATB, mountainbike of racefiets zijn aangeduid. 9. Accessoires: de aan de fiets, ATB of racefiets, bevestigde extra onderdelen, zoals vermeld op de aankoopnota en waarvan de prijs is opgenomen in het verzekerde bedrag. 10. Verzekerd bedrag: het op de polis vermelde bedrag waarover premie is betaald, echter niet hoger dan: a. voor nieuwe fietsen (maximaal 1 jaar oud); de op het moment van aankoop bij een reguliere rijwielhandelaar van de fiets (en eventueel apart aangeschaft ART goedgekeurd slot) geldende catalogusprijs. b. voor gebruikte fietsen; de aanschafwaarde van de fiets (inclusief ART goedgekeurd slot), of de waarde getaxeerd door de rijwielhandelaar; 11. Totaal verlies: a. indien de fiets na diefstal niet binnen 48 uur is teruggevonden; b. indien beschadiging is meeverzekerd, als de reparatiekosten hoger zijn dan de waarde van de fiets voor het schadegeval. 12. Slot: een ART goedgekeurd slot, waarvan merk en sleutelnummer aan ons zijn opgegeven. Vervanging van een sleutel mag alleen via de slotenfabrikant. U dient de vervanging bij ons te melden. Artikel 2. Begin van de verzekering en bedenktijd 1. De dekking gaat in op de dag zoals vermeld op het polisblad te 0.00 uur tenzij anders is overeengekomen. 2. Bij het aangaan van de verzekering heeft u een bedenktijd van 14 dagen gerekend vanaf het moment van ontvangst van het polisblad. Artikel 3. Einde van de verzekering De verzekering eindigt automatisch: 1. op het tijdstip van vaststelling van totaal verlies van de fiets 2. op het moment dat u zich definitief in het buitenland vestigt; 3. 1, 3 of 5 jaar na de ingangsdatum of na de verlengingsperiode, afhankelijk van de gesloten verzekering. Wij kunnen de verzekering schriftelijk beëindigen met inachtneming van een termijn van 14 dagen. Artikel 4. Premiebetaling U bent verplicht de premie, kosten en assurantiebelasting te voldoen door middel van een afgegeven machtiging tot automatische incasso. Indien wij 28 dagen nadat opdracht tot incasso is gegeven nog niet blijvend, om welke reden dan ook, in het bezit zijn van de verschuldigde premie, is de verzekering niet ingegaan. Er bestaat dan geen recht op schadevergoeding. Indien de premie is bepaald op basis van uw woonplaats op de ingangsdatum van de verzekering, wordt bij verhuizing geen premie verrekend. Uitsluitend ingeval van een 5-jaars verzekering betalen wij bij totaal verlies in het 1e jaar of 2e jaar 30% respectievelijk 20% premie terug. Artikel 5. Verplichtingen U en de verzekerde(n) zijn verplicht: 1. zorgplicht: alle voorzorgen te nemen ter voorkoming van verlies of schade door onder andere de fietssleutels zorgvuldig te bewaren en niet onbeheerd achter te laten in kleding, tas, garderobe etc. 2. Sleutels: bij vervanging van slot en/of sleutels dient u hiervan direct melding te maken bij ons. Duplicaat sleutel(s) mogen alleen bijgemaakt worden door de fabrikant van het slot (geen zgn. hakkenbarsleutel). 3. bij (diefstal) schade: De schadegebeurtenis met omschrijving binnen 8 dagen bij uw tussenpersoon te melden. a. In geval van schade door aanrijding of beschadiging: - is de schade groter dan € 400,-, dan dienen wij eerst toestemming te verlenen, alvorens de fiets gerepareerd wordt; dient na reparatie de gespecificeerde nota aan ons gezonden te worden. b. In geval van schade door diefstal moeten de volgende zaken overgelegd worden: - politierapport of afschrift van aangifte (niet de bevestiging van aangifte); originele sleutels van het slot, waarvan minimaal 1 sleutel gebruikssporen dient te vertonen en waarvan de nummers moeten overeenkomen met de geregistreerde nummers. Het risico van verzending van de sleutels naar ons is voor u; het verzekeringsbewijs en de aankoopnota. c. U moet ons meteen in kennis te stellen indien de fiets is teruggevonden. 4. algemeen: u moet voorts bij schade: - alle gevraagde inlichtingen verstrekken en ontvangen bescheiden aan ons doorzenden; - alle door of namens ons gegeven aanwijzingen opvolgen; - zich onthouden van alles wat de belangen van ons kan benadelen. Indien een belanghebbende zich niet houdt aan deze verplichtingen en daardoor onze belangen worden geschaad, kunnen er geen rechten worden ontleend aan deze verzekering. Artikel 6. Dekking terrorismerisico De afwikkeling van schademeldingen op grond van het terrorismerisico geschiedt overeenkomstig het Protocol afwikkeling claims van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. Het clausulebladterrorismedekking is gedeponeerd op 10 januari 2007 bij de Rechtbank Amsterdam onder nummer3/2007 en op 10 januari 2007 onder nummer 27178761 bij de Kamer van Koophandel Amsterdam. Deze tekst kunt u lezen of downloaden via de website: www.terrorismeverzekerd.nl. Artikel 7. Klachten en geschillen Voor klachten en/of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming, inhoud of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot afdeling Klachtenmanagement van Unigarant N.V. Indien het antwoord vanuit Unigarant N.V. niet bevredigend voor u is, kunt u zich wenden tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag (telefoonnummer 0900-3552248, website www.kifid.nl). Indien u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

Artikel 8. Toepasselijk recht Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Artikel 9. Registratie persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. Zie de gedragscode die u kunt opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL te Den Haag, telefoon (070) 333 85 00). Artikel 10. Dekking Verzekerd is schade waar ter wereld ook ontstaan: 1. bij een diefstalverzekering: door diefstal; 2. bij een verzekering tegen diefstal en beschadiging: door diefstal of elk ander van buiten komend onheil. Artikel 11. Uitsluitingen De volgende schades zijn van de verzekering uitgesloten. 1. Slijtage: herstelkosten van slijtage, eigen gebrek, onvoldoende onderhoud en schade door waardevermindering. 2. Banden, krassen en andere kleine beschadigingen: schade aan accessoires, banden, bel, jasbeschermers, kabels, snelbinders en schade door krassen, tenzij door hetzelfde ongeval ook andere schade aan de fiets is ontstaan. 3. Accu: schade aan batterijen, accu’s en oplader. 4. Wedstrijden: schade ontstaan tijdens deelname aan wedstrijden, of training daar voor. 5. Verhuur: schade ontstaan tijdens gebruik voor verhuur. 6. Toestemming/opzet/roekeloosheid: schade die voor u het beoogde of zekere gevolg is van zijn handelen of nalaten. 7. Molest: schade door atoomkernreacties, oorlog of een daarmee overeenkomende toestand of ontstaan als gevolg van onlusten, waarbij gebruik wordt gemaakt van vuurwapens met als doel het bestaande gezag omver te werpen. 8. Gebruik slot: indien de fiets niet op slot stond d.m.v. het bij ons opgegeven slot. 9. Geen originele sleutel: indien sleutel(s) bijgemaakt zijn die niet door de slotenfabrikant zijn geleverd (zie 1.12). 10. Alcohol: schade ontstaan tijdens het fietsen onder invloed, waaronder wordt verstaan: het verkeren onder invloed van alcoholhoudende drank of een bedwelmend of op wekkend middel. 11. Juiste nota: indien geen nota of taxatierapport van een reguliere rijwielhandelaar overgelegd kan worden. 12. Fraude: fraude (geheel of gedeeltelijk), heeft tot gevolg dat er in het geheel geen schadevergoeding (waaronder tevens begrepen kosten), geen reparatie van schade in natura en geen uitkering plaatsvindt. Voorts kan fraude tot gevolg hebben dat: a. er aangifte wordt gedaan bij de politie; b. de verzekering(en) word(t)(en) beëindigd; c. er een registratie plaatsvindt in het tussen maatschappijen gangbare signaleringssysteem; d. een eventueel reeds betaalde schadevergoeding (waaronder tevens begrepen kosten), reparatie van schade in natura en uitkering zullen worden teruggevorderd; e. gemaakte kosten van onderzoek in rekening worden gebracht. 13. Andere verzekering: van de verzekering is uitgesloten schade waarvoor, indien deze verzekering niet bestond, aanspraak zou kunnen worden gemaakt op vergoeding van schade op grond van enige andere verzekering of voorziening. In dat geval wordt alleen die schade vergoed die het bedrag van de vergoeding krachtens die andere verzekering of voorziening te boven gaat. Artikel 12. Eigen risico U draagt per schadegebeurtenis een eigen risico bij: 1. Partiële schade: a. een ATB of een racefiets: € 50,-; b. andere fietsen dan ATB of racefiets, € 25,-; 2. Totaal verlies: a. door beschadiging van een ATB of een racefiets: 20% van het verzekerd bedrag; b. door diefstal in alle gevallen 0%. Het eigen risico wordt in mindering gebracht op het bedrag aan schadevergoeding. Artikel 13. Schadevergoeding 1. Totaal verlies De eerste 3 jaar na de ingangsdatum: - bij een verzekering op basis van nieuwwaarde, vergoeding op basis van het verzekerd bedrag; - bij een verzekering op basis van afschrijving, vergoeding op basis van het verzekerd bedrag meteen afschrijving van 1% per volle verstreken maand, tot maximaal 25%. Vanaf 3 jaar na de ingangsdatum: in alle gevallen, vergoeding op basis van het verzekerde bedrag waarop de volgende afschrijving wordt toegepast: 4e jaar 25%, 5e jaar 40% en langer 50%. a. vergoeding in natura vindt plaats in de eerste 3 jaar van de verzekering, indien: - de verzekering via een rijwielhandelaar is gesloten; - er geen afschrijving van toepassing is. Schadeafwikkeling gaat dan als volgt: - als een nieuwe fiets verzekerd was, door levering van eenzelfde (merk/type) nieuwe fiets. Prijsstijging van het zelfde merk en type wordt vergoed tot maximaal 4% in het 1e jaar, 7% in 2e jaar en 10% in het 3e jaar. Voor ATB’s, racefietsen en accessoires wordt geen prijsstijging vergoed. - bij een verzekering van een gebruikte fiets, door levering van een fiets in dezelfde staat als de fiets op het moment van sluiten van de verzekering. Prijsstijging wordt niet vergoed. Schadevergoeding wordt overgemaakt aan de rijwielhandelaar bij wie de verzekering is gesloten. Het is in deze gevallen de rijwielhandelaar niet toegestaan de schade te vergoeden in contanten. b. vergoeding in contanten vindt plaats rechtstreeks aan u, indien: - de verzekering is gesloten via een andere tussenpersoon dan een rijwielhandelaar; - een afschrijving van toepassing is. Bij vergoeding in contanten wordt geen prijsstijging vergoed. c. accessoires De in dit artikel omschreven regeling geldt ook voor accessoires. Prijsstijging wordt niet vergoed. d. restanten De eventuele opbrengst van restanten wordt in mindering gebracht op de uitkering. 2. Partiële schade: vergoed worden de reparatiekosten, of vervanging van accessoires. 3. Overdracht van rechten: door betaling van schade zullen de rechten van u tot het bedrag van betaling overgaan op ons. U bent verplicht, indien wij dit wensen, alle rechten welke hij ter zake van de schade tegenover anderen mocht hebben schriftelijk aan ons over te dragen. 4. Expertise: voor zover de schade niet in onderling overleg kan worden vastgesteld, zal deze door en voor rekening van ons te benoemen deskundige worden vastgesteld. 5. Anti-diefstalchip: voor fietsen die zijn voorzien van een anti-diefstalchip geldt een premiekorting. Indien de korting ten onrechte is verleend, wordt de schadevergoeding berekend in verhouding tot de betaalde premie. april 2009

Verzekeringsbewijs FIETSVERZEKERING

Recommend Documents