Verzekerdenmonitor 2008
Den Haag, juni 2008
2
INHOUDSOPGAVE INLEIDING.................................................................................................................... 5 HOOFDSTUK 1. AWBZ-VERZEKERING EN ZVW-VERZEKERINGSPLICHT ................................ 7 1.1 Inleiding................................................................................................................7 1.2 AWBZ-verzekerden en Zvw-verzekeringsplichtigen ......................................................7 1.3 AWBZ-Verzekerdenbestand .....................................................................................8 HOOFDSTUK 2. WANBETALERS ..................................................................................... 9 2.1 Inleiding................................................................................................................9 2.2 Wijze van monitoring door CBS ................................................................................9 2.3 Aantal wanbetalers ................................................................................................9 2.4 Achtergrondkenmerken .........................................................................................10 2.5 Getroffen maatregelen ..........................................................................................11 2.5 Kosten wanbetalers..............................................................................................12 2.6 Conclusie............................................................................................................12 HOOFDSTUK 3. ONVERZEKERDEN ................................................................................ 13 3.1 Inleiding..............................................................................................................13 3.2 Wijze van monitoring door CBS ..............................................................................13 3.3 Aantal onverzekerden ...........................................................................................14 3.4 Achtergrondkenmerken .........................................................................................14 3.5 Getroffen maatregelen ..........................................................................................16 3.5.1 Rapport Zorg Verzekerd .....................................................................................16 3.5.2 Bestuurlijke boete..............................................................................................17 3.5.3 Plan van aanpak actieve opsporing ......................................................................17 3.6 Kosten onverzekerden...........................................................................................18 3.7 Conclusie............................................................................................................18 HOOFDSTUK 4. VERDRAGSGERECHTIGDEN................................................................... 19 4.1 Inleiding..............................................................................................................19 4.2 Aantal verdragsgerechtigden..................................................................................20 4.3 Kosten verdragsgerechtigden .................................................................................20 4.4 Conclusie............................................................................................................22 HOOFDSTUK 5. GEMOEDSBEZWAARDEN ...................................................................... 23 5.1 Inleiding..............................................................................................................23 5.2 Aantal gemoedsbezwaarden ..................................................................................23 5.3 Kosten gemoedsbezwaarden..................................................................................23 5.4 Conclusie............................................................................................................23 HOOFDSTUK 6. NEDERLANDSE ANTILLEN EN BES-EILANDEN........................................... 24 6.1 Inleiding..............................................................................................................24 6.2 De Rijkswet Antillen .............................................................................................24 6.3 De BES-eilanden...................................................................................................24 HOOFDSTUK 7. ILLEGALEN.......................................................................................... 25 7.1 Inleiding..............................................................................................................25 7.2 Aantal illegalen ....................................................................................................25 7.3 Kosten van zorg verleend aan illegalen ....................................................................26 7.4 Getroffen maatregelen ..........................................................................................26 7.5 Conclusie............................................................................................................28 HOOFDSTUK 8. UITVOERINGSORGANISATIE ................................................................. 29 BIJLAGEN.................................................................................................................. 30 Bijlage I Publicatie CBS Wanbetalers en onverzekerden 13 mei 2008..............................30 Bijlage II Publicatie CBS Wanbetalers 16 juli 2007 ........................................................33 Bijlage III Publicatie CBS Onverzekerden 2 mei 2007.......................................................35 Bijlage IV Verklaring afkortingen ..................................................................................39
3
4
INLEIDING Bij verschillende gelegenheden heeft het parlement gevraagd om geïnformeerd te worden over de getalsmatige ontwikkeling van het verzekeringsstelsel in nationaal en internationaal verband en de kosten die zijn gemoeid met zorg aan illegalen. De minister van VWS heeft toegezegd deze informatie aan de Tweede Kamer te verstrekken1. Er is voor gekozen deze informatie bijeengevoegd te presenteren in de vorm van deze VWSverzekerdenmonitor (hierna: monitor). Het oogmerk is hiermee een samenhangend beeld te bieden over de getalsmatige ontwikkeling van zowel de nationale als de internationale aspecten van het verzekeringsstelsel en de kosten die zijn gemoeid met medisch noodzakelijke zorg aan illegalen. Aangezien het aspecten betreft die van invloed kunnen zijn op het Zvwverzekeringstelsel, is gekozen voor de naam ‘VWS-verzekerdenmonitor’. In de monitor zal aan de hand van de bevindingen geconstateerd kunnen worden of de maatregelen die zijn getroffen op de diverse beleidsterreinen ook daadwerkelijk hebben geleid tot het gewenste resultaat. Het is de bedoeling dat de monitor vanaf nu jaarlijks zal verschijnen. Om een samenhangend beeld te krijgen van de onverzekerden en de wanbetalers is het relevant om de aantallen onverzekerden en wanbetalers te bezien in verhouding tot het aantal mensen dat AWBZ-verzekerd is en hierdoor Zvw-plichtig (Zvw-verzekeringsplichtigenpopulatie), respectievelijk tot het aantal mensen dat een Zvw-verzekering heeft gesloten en geregistreerd staat in ReferentieBestand Verzekerden Zorgverzekeringswet (RBVZ-bestand; Zvwverzekerdenpopulatie). In het onderstaande schema worden de groepen die zijn opgenomen in de monitor schematisch weergegeven.
AWBZ-verzekerden = Zvw-verzekeringsplichtigen (± 16,4 miljoen) 16, 4 miljoen Zvw-verzekerden (± 16,2 miljoen) Wanbetalers (± 240 000) Onverzekerden (± 231 000) 15,4 miljoen
Verdragsgerechtigden (± 200 000) Gemoedsbezwaarden (± 10 000) Illegalen (± 75 000 tot 185 000)
240 000
1
O.a. Kamerstukken II, 2006/07, 30 918, nr. 14; Kamervragen II, 2007/08, nr. 1245, Kamerstukken II, 2007/08, 31 249, nr. 7; Kamerstukken I, 2007/08, 30 918, nr. B; Handelingen I, 2007/08, nr. 11, pag. 375-383.
5
In de monitor wordt achtereenvolgens ingegaan op de AWBZ-verzekering en de Zvwverzekeringsplicht (hoofdstuk 1), de wanbetalers (hoofdstuk 2), de onverzekerden (hoofdstuk 3), de gemoedsbezwaarden (hoofdstuk 4), de verdragsgerechtigden (hoofdstuk 5), de Nederlandse Antillen en BES-eilanden (hoofdstuk 6), de illegalen (hoofdstuk 7) en de uitvoeringsorganisaties (hoofdstuk 8). Het rapport heeft betrekking op de stand van zaken van juni 2008.
6
HOOFDSTUK 1. AWBZ-VERZEKERING EN ZVW-VERZEKERINGSPLICHT 1.1 Inleiding Binnen het kader van deze monitor over de getalsmatige ontwikkeling van het verzekeringsstelsel is het van belang te weten wie voor de AWBZ-verzekerd is, wie verzekeringsplichtig is voor de Zvw en of een verzekeringsplichtige daadwerkelijk een zorgverzekering heeft gesloten. Het Nederlandse sociale ziektekostenverzekeringsstelsel is opgebouwd uit twee compartimenten. In de eerste plaats een verzekering van rechtswege voor de gehele bevolking tegen de kosten van langdurige zorg. Dit is geregeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het tweede compartiment betreft de verzekering tegen de kosten van zorg gericht op herstel. Hier geldt voor de gehele bevolking een verplichting zich te verzekeren. Dit is opgenomen in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het aansprakenpakket van de AWBZ en de Zvw te samen bieden de gehele bevolking een adequate dekking tegen ziektekosten. Voor de volksverzekeringen, waarvan de AWBZ er één is, zijn van rechtswege verzekerd personen die in Nederland wonen of, als ze hier niet wonen, aan de Nederlandse loonbelasting onderworpen zijn omdat ze in Nederland werken. Voorts zijn in het Besluit uitbreiding en beperking kring verzekerden volksverzekeringen 1999 bepaalde groepen aangewezen als verzekerd en worden bepaalde groepen van verzekering voor de AWBZ uitgezonderd. Verzekeringsplichtig voor de Zvw is iedereen die AWBZ-verzekerd is. Militairen in werkelijke dienst en gemoedsbezwaarden zijn uitgezonderd van de verzekeringsplicht voor de Zvw. 1.2 AWBZ-verzekerden en Zvw-verzekeringsplichtigen Bij aanmelding bij een zorgverzekeraar stelt de verzekeraar vast of iemand AWBZ-verzekerd is. Deze gegevens worden thans niet in een bestand samengevoegd. In het kader van de volksverzekeringen hanteert de Sociale verzekeringsbank (SVB) momenteel een beperkte verzekerdenadministratie. Dit houdt in dat alleen uitzonderingen op de hoofdregel ‘wonen in Nederland betekent verzekerd voor de volksverzekeringen’ (het ingezetenenbegrip in de zin van de volksverzekeringen) worden vastgelegd. Daarbij worden alleen de relevante meldingen van gebeurtenissen of feiten geregistreerd. Er is geen sprake van het structureel vaststellen van een positief of negatief verzekeringstijdvak. Het gevolg hiervan is dat de totale populatie AWBZverzekerden niet als zodanig geadministreerd is. De SVB is gevraagd een voorstel op te zetten van een positieve, actuele AWBZ-verzekerdenregistratie die aansluit bij een reeds in uitvoering zijnde opzet voor een SVB-volksverzekerdenadministratie (VVA). Een actueel bestand van AWBZ-verzekerden, waaruit de militairen in werkelijke dienst en de gemoedsbezwaarden worden verwijderd omdat deze categorieën niet Zvw-plichtig zijn, levert een actueel bestand op van verzekeringsplichtigen voor de Zvw. Wie daadwerkelijk een zorgverzekering heeft gesloten, is opgenomen in het ReferentieBestand Verzekerden Zorgverzekeringswet (RBVZ). Door middel van bestandsvergelijking (Zvw-plichtigen met daadwerkelijk Zvw-verzekerden) kan worden vastgesteld welke personen niet voldoen aan hun verzekeringsplicht ingevolge de Zvw (de onverzekerden). In het kader van de Zvw-regelgeving voert het College voor zorgverzekeringen (CVZ) de regeling vergoeding van kosten aan gemoedsbezwaarden uit. Voor de uitvoering daarvan beschikt het CVZ over een bestand gemoedsbezwaarden. Daarnaast is bekend welke militairen in werkelijke dienst zijn. Deze bestanden zullen worden afgetrokken van het actuele bestand van AWBZverzekerden.
7
1.3 AWBZ-Verzekerdenbestand Op termijn streeft de SVB naar een volledige verzekerdenadministratie, waarin van alle relevante personen de actuele en de historische verzekeringsstatussen zijn geregistreerd. Dit is vooral voor de uitvoering van de Algemene ouderdomswet (AOW) van belang. De SVB werkt momenteel aan de vaststelling van de historische verzekeringsstatussen (het VVA-traject). Op verzoek van de minister van VWS heeft de SVB een voorstel gedaan voor het opzetten van een positieve, actuele AWBZ-verzekerdenregistratie die aansluit bij het VVA-traject. De SVB heeft aangegeven dat een dergelijk bestand uiterlijk 1 januari 2010 operationeel kan zijn. Zoals aangegeven in paragraaf 1.2 zal het AWBZ-verzekerdenbestand (minus de gemoedsbezwaarden en de militairen in werkelijke dienst) het bestand vormen voor de Zvwverzekeringsplichtigenpopulatie. Vergelijking van dit Zvw-verzekeringsplichtigenbestand met het bestand van daadwerkelijk Zvwverzekerden, het RBVZ-bestand, geeft inzicht in de mensen die niet aan hun verzekeringsplicht hebben voldaan. Dit bestand onverzekerden zal gebruikt worden voor het actief benaderen van deze mensen om hen aan te sporen aan de verzekeringsplicht te voldoen (zie hierover hoofdstuk 3).
8
HOOFDSTUK 2. WANBETALERS 2.1 Inleiding Er zijn personen die wel een zorgverzekering hebben gesloten, maar hiervoor al langer dan 6 maanden geen premie betalen aan de zorgverzekeraar; dit zijn de wanbetalers. Met de inwerkingtreding van de Zvw heeft de overheid diverse maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat de zorgverzekering voor iedereen betaalbaar is. De voornaamste daarvan is de zorgtoeslag (een financiële tegemoetkoming voor de nominale premie van de zorgverzekering voor verzekerden met inkomen onder een bepaalde inkomensgrens). Daarnaast heeft de overheid een aantal fiscale maatregelen getroffen. Zorgtoeslag en de aanvullende fiscale maatregelen zorgen er samen voor dat de nominale premie voor iedere zorgverzekeringsplichtige betaalbaar blijft. De bijstandsnormen worden hoog genoeg vastgesteld om er – samen met de zorgtoeslag – de nominale premie van een zorgverzekering én de premie voor een aanvullende verzekering uit te voldoen. Desondanks zijn er verzekerden die hun premieverplichtingen aan de zorgverzekeraar niet nakomen. Een verzekerde die zijn premieverplichting niet nakomt, doet afbreuk aan de solidariteit binnen het verzekeringsstelsel. De hoogte van de nominale premie van de verzekeraar is er immers op gebaseerd dat verzekerden hun betalingsverplichtingen nakomen. Als een verzekerde niet betaalt, wentelt hij de van hem verwachte betaling af op andere verzekerden. Als de verzekerde niet betaalt zou de zorgverzekeraar, zonder nadere maatregelen, de mogelijkheden en kosten van incasso afwegen tegen het nemen van het verlies en het royeren van de verzekerde. Onverzekerdheid is maatschappelijk ongewenst. Ook voor verzekeraars als groep lost royement het probleem niet op, omdat de geroyeerde wanbetaler over kan stappen naar een andere zorgverzekeraar (acceptatieplicht) en daar zijn wanbetalersgedrag kan voortzetten. Zowel de verzekeraar als de overheid hebben er belang bij dat burgers verzekerd blijven en dat ze voor hun verzekering betalen. 2.2 Wijze van monitoring door CBS In 2006 en 2007 is het aantal wanbetalers door het CBS gemonitord. Voor het monitoren van wanbetalers is het nodig dat het CBS van de verzekeraars verneemt wie de wanbetalers zijn. Zorgverzekeraars hebben hiervoor de sofinummers van hun verzekerden die minimaal 6 maanden geen premie voor hun basisverzekering betaald hebben naar het CBS gestuurd. Vervolgens zijn door een confrontatie op persoonsniveau met zowel de registratie van alle verzekerden, als met de GBA, de achtergrondkenmerken van de wanbetalers bepaald. Alleen personen die minimaal 6 maanden geen premie voor hun basisverzekering betaald hebben en op 31 december 2007 ingeschreven staan in de GBA en op deze datum voorkomen in de registratie van alle verzekerden van 18 jaar of ouder, worden tot de groep wanbetalers gerekend. Voor het bepalen van de achtergrondkenmerken van de wanbetalers maakt het CBS gebruik van het GBA, het RBVZ-bestand, bestanden van zorgverzekeraars met sofinummers van hun wanbetalers en aanvullende bestanden over uitkeringen, studenten en ontvangen zorgtoeslag. 2.3 Aantal wanbetalers
Tabel 1.
Peildatum
Aantal wanbetalers
31 december 2006
Circa 240 0002
% van de betreffende bevolkingsgroep 1,9%
1 mei 2007
190 2103
1,5%
31 december 2007
240 250
1,9%
2
Eerste schattingen van het College voor Zorgverzekeringen. Op 1 mei 2007 is een nieuwe uitvraag gedaan naar de wanbetalers ultimo 2006. Van de geschatte 240 000 waren er 211 599 personen nog steeds wanbetaler. De teruggang is grotendeels het gevolg van incasso-inspanningen van verzekeraars tussen 31 december 2006 en 1 mei 2007. Uiteindelijk bleek dat van deze groep van 211 599 wanbetalers er 190 210 op 31 december 2006 ook aanwezig waren in het GBA. Deze laatste selectie is betrokken bij de bestandsvergelijkingen van het CBS ten behoeve van de achtergrondkenmerken van wanbetalers. 3
9
2.4 Achtergrondkenmerken
Achtergrondkenmerken wanbetalers 31 december 2006
Op 22 augustus 2007 heeft het CBS aangegeven dat er op 31 december 2006, 190 2104 wanbetalers met een premie-achterstand van meer dan 6 maandpremies waren. Dit is 1,5% van het totaal aantal verzekerden. Ontvangers van een uitkering, eenoudergezinnen, ongehuwde stellen met kinderen en allochtonen zijn relatief vaker wanbetaler. Ruim honderdduizend wanbetalers zijn tussen de 20 en 40 jaar oud. Ruim 71 000 allochtonen zijn wanbetalers. Ruim 12 000 allochtonen hebben een niet-westerse achtergrond en meer dan 20 000 allochtonen hebben een westerse achtergrond. Ongeveer 40 000 wanbetalers hebben een uitkering, en ongeveer 85 000 wanbetalers (45%) hebben in 2006 een zorgtoeslag.
Achtergrondkenmerken wanbetalers 31 december 2007
Op 13 mei 2008 heeft het CBS gerapporteerd over de stand van het aantal wanbetalers op 31 december 2007. Het aantal wanbetalers is in een jaar tijd met 26% gestegen tot 240 250. Dit is 1,9% van het totaal aantal verzekerden. Ongeveer de helft (122 500) was ook in 2006 al wanbetaler. De stijging doet zich over de gehele linie voor, maar is sterker bij de categorieën die er al uitsprongen (ontvangers van een uitkering, eenoudergezinnen, ongehuwde stellen met kinderen en allochtonen). Ruim 134 000 wanbetalers zijn tussen de 20 en 40 jaar oud. Er is ook een sterkere groei bij de personen van 70 jaar of ouder, al is het aantal wanbetalers in deze groep nog steeds erg laag (0,2%). Het aantal wanbetalers onder bijstandgerechtigden is relatief sterk toegenomen van 17 600 naar 24 980. Dit is opvallend aangezien voor deze categorie gemeenten en verzekeraars al diverse maatregelen hebben ingezet (art. 57 Wet Werk Bijstand, collectieve contracten, gegevensuitwisseling bij betalingsachterstanden e.d.). Van de 240 000 wanbetalers eind 2007 is bijna 58% autochtoon (139 000) en heeft 42% (101 250) een allochtone afkomst. Het aantal wanbetalers onder allochtonen stijgt echter harder dan het aantal onder autochtonen (een stijging van 41% respectievelijk 17%). Ruim 13 procent van de Antillianen en Arubanen (12 150) is wanbetaler. In onderstaande tabel is een uitsplitsing gemaakt naar het land van herkomst van de wanbetalers.
Tabel 2.
Peildatum
31 december 2006
Aantal wanbetalers
31 december 2007 % van de betreffende Aantal wanbetalers bevolkingsgroep
% van de betreffende bevolkingsgroep
Totale bevolking
190 210
1,5
240 250
1,9
Autochtoon Totaal allochtoon w.v. Marokko Turkije Suriname Ned. Antillen en Aruba Overige nietWesterse landen Overige Westerse landen
118 600 71 610
1,1 3,0
139 000 101 250
1,3 4,2
7 910 8 030 14 230
3,9 3,3 5,8
12 000 12 070 20 460
5,7 4,8 8,2
8 610
9,6
12 150
13,2
12 200
3,2
17 410
4,4
20 630
1,7
27 160
2,2
Bron: CBS 4
gecorrigeerd voor dubbele inschrijvingen en uitschrijving in het GBA.
10
De vier grote steden hebben, met uitzondering van Utrecht, meer wanbetalers dan het gemiddelde in Nederland. Rotterdam schiet daar met 4,6% wanbetalers bovenuit. Als er naar een verdeling over de provincies wordt gekeken dan spannen Flevoland (met 2,9%), Zuid-Holland en Groningen (met 2,3%) de kroon.
Wanbetalers en aandachtswijken
Op 20 maart 2008 heeft het CBS een aanvullende rapportage uitgebracht over het aantal wanbetalers in de aandachtswijken (stand ultimo 2006). Hieruit blijkt dat in de aandachtswijken gemiddeld 3,6% wanbetaler is (tegenover het algemeen gemiddelde van 1,5%). Er zijn echter grote verschillen tussen de aandachtswijken onderling, ook tussen verschillende wijken binnen één gemeente. De meeste wanbetalers wonen in de aandachtswijken Rotterdam-Oud Zuid (5,8%), Amsterdam Bijlmer (5,3%) en in Rotterdam West (5,1%). De minste wanbetalers wonen in de aandachtswijken Utrecht Overvecht (1,9%), Maastricht Noord-Oost, Nijmegen Hatert (beide 2%) en Amersfoort Kruiskamp (2,1%). Buiten de aandachtswijken zijn er andere wijken met meer dan zes procent wanbetalers: Rotterdam Charlois, Delfshaven en Feijenoord (resp. 7,5%, 6,7% en 6,3%), Amsterdam Stadseel Zuidoost (6,9%) en Den Haag Moerwijk (6,3%).
Wanbetalers en inkomen
Het CBS heeft op verzoek van VWS gepoogd om te rapporteren over de inkomenspositie van wanbetalers. Door de overlap van groepen en een moeizame en onvolledige koppeling met inkomens(bronnen) zijn op dit moment alleen voorlopige gegevens beschikbaar voor de groep wanbetalers ultimo 2006. Er is ook nog geen rekening gehouden met een gezinsinkomen. Een paar zaken zijn echter duidelijk: bijna 60% heeft een baan en ruim 20% heeft een uitkering. Zo’n 80% van de wanbetalers heeft dus een reguliere bron van inkomsten. Bij de resterende 20% is er geen vaste bron van inkomsten gevonden. Ook de zelfstandige ondernemers horen bij de laatste categorie. Minder dan de helft van de wanbetalers (in 2006 45% en in 2007 ruim 49%) ontvangt een bedrag aan zorgtoeslag. Aangenomen mag worden dat de rest van de wanbetalers op basis van het gezinsinkomen geen moeite zou mogen hebben om de zorgpremie te betalen. Wanbetaling is zeker geen exclusief probleem van sociale minima. 2.5 Getroffen maatregelen Om het aantal wanbetalers terug te dringen en te voorkomen dat wanbetalers door de zorgverzekeraars geroyeerd zouden worden (en hiermee onverzekerden zouden worden) heeft VWS vrij snel na de invoering van de Zvw afspraken gemaakt met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de volledige uitvoering van de basisverzekering bij verzekerden met een betalingsachterstand langer dan 6 maanden. Deze afspraken houden in dat zorgverzekeraars verzekerden met een betalingsachterstand verzekerd houden en hun incasso-inspanningen, naarmate de achterstand toeneemt, intensiveren en professionaliseren. Als tegenprestatie compenseert VWS de zorgverzekeraars zodra de betalingsachterstand meer dan 6 maandpremies bedraagt, heeft VWS gezorgd voor een wettelijk verbod op opzeggen van de verzekering door de verzekerde als er sprake is van betalingsachterstand (Wet versterken incassoregime5) en neemt VWS het risico op een grotere schuld dan 6 maandpremies voor haar rekening. Het probleem van wanbetaling is met bovenstaande maatregelen echter niet opgelost. Wanbetalers komen door hun slechte betaalgedrag hun wettelijke premieplicht niet na. Zoals hiervoor al is aangegeven komt de solidariteit in het verzekeringsstelsel, die de basis vormt voor de Zorgverzekeringswet, hierdoor onder druk te staan. De druk op het (alsnog) betalen van de nominale premie moet daarom zo hoog mogelijk worden opgevoerd. Om deze reden worden structurele maatregelen om het aantal wanbetalers terug te dringen, voorbereid. Op 12 november 2007 is de Tweede Kamer hierover geïnformeerd.6
5
Stb. 2007, 540.
6
Kamerstukken II, 2007/08, 29 689, nr. 166.
11
Er is een wetsvoorstel in voorbereiding waarbij de verzekeraar de verzekerden die langer dan 6 maanden hun premie niet hebben betaald, moeten aanmelden bij het CVZ. Het CVZ heft daarop een bestuursrechtelijke premie die 130% is van de gemiddelde nominale premie. Deze bestuursrechtelijke premie wordt vervolgens via het principe van bronheffing ingehouden op het inkomen van de wanbetaler en indien nodig op de zorgtoeslag. Het CVZ heft deze bestuursrechtelijke premie totdat de wanbetaler zijn schulden bij de zorgverzekeraar heeft voldaan en weer gewoon zijn premie aan de zorgverzekeraar gaat betalen. Met de zorgverzekeraars worden afspraken gemaakt over de voorwaarden voor aanmelding. De streefdatum voor inwerkingtreding van deze structurele maatregelen is 1 januari 2009. Om het ontstaan van betalingsachterstanden bij minima te signaleren en te voorkomen, wisselen gemeenten en verzekeraars gegevens uit. Gemeenten, verzekeraars en schuldhulpverleningsorganisaties kunnen, waar nodig, wanbetalers met een laag inkomen en/of met hoge schulden ondersteunen met bijvoorbeeld collectieve contracten, schuldhulpverlening, budgetbeheer of hulp bij het aanvragen van zorgtoeslag (of andere toeslagen). Tijdig aangeboden hulp is belangrijk om schulden te voorkomen. Er is nog overleg tussen de verschillende partijen over intensivering van de inspanningen voor de minima. 2.5 Kosten wanbetalers De kosten van de compensatie van de zorgverzekeraars voor de gederfde premie-inkomsten bij verzekerden met meer dan 6 maanden betalingsachterstand bedroegen in 2006 naar schatting € 82 miljoen en in 2007 € 173 miljoen. De kosten voor deze compensatie worden straks gedekt door de opbrengsten van de bestuursrechtelijke premie. Ter voorbereiding op het aannemen van het bovengenoemde wetsvoorstel werkt het CVZ in 2008 aan het opzetten van de uitvoeringsorganisatie. 2.6 Conclusie Om het aantal wanbetalers terug te dringen en te voorkomen dat wanbetalers door de zorgverzekeraars geroyeerd zouden worden (en hiermee onverzekerden zouden worden) heeft VWS vrij snel na de invoering van de Zvw afspraken gemaakt met ZN over de volledige uitvoering van de basisverzekering bij verzekerden met een betalingsachterstand langer dan 6 maanden. Het probleem van wanbetaling is met de getroffen maatregelen echter niet opgelost. Uit de cijfers van het CBS van 13 mei 2008 blijkt dat het aantal wanbetalers eind 2007 (circa 240 000 wanbetalers) is toegenomen ten opzichte van eind 2006 (190 000 wanbetalers). Op 12 november 2007 is de Tweede Kamer geïnformeerd over de voorgenomen structurele maatregelen om de problematiek van het niet betalen van de nominale zorgpremie aan de zorgverzekeraar (wanbetaling) op te lossen.
12
HOOFDSTUK 3. ONVERZEKERDEN 3.1 Inleiding Ondanks alle voorlichting over de verzekeringsplicht voor de Zvw blijken er in Nederland nog steeds verzekeringsplichtigen te zijn die geen zorgverzekering hebben gesloten en dus onverzekerd zijn. Het onverzekerd zijn van (groepen) mensen is om meerdere redenen ongewenst: − In de Zvw zijn door middel van de verzekeringsplicht, de nominale premie, het eigen risico en de inkomensafhankelijke bijdrage de risico- en inkomenssolidariteit geborgd. Indien een substantieel aantal mensen zich niet zou verzekeren, tast dit deze solidariteit aan. − Het risico bestaat dat onverzekerden noodzakelijke zorg mijden. Naast dat dit voor de betrokkene zelf erg vervelend is, kan het uitstellen van noodzakelijke zorg in sommige gevallen risico’s voor de volksgezondheid opleveren of tot een verergering van klachten met –als uiteindelijk toch zorg wordt ingeroepen- duurdere zorg dan oorspronkelijk nodig zou zijn geweest. − Ten slotte leidt onverzekerdheid tot nadelige financiële gevolgen voor zorgaanbieders die worden geconfronteerd met onbetaalde rekeningen als zij aan onverzekerden noodzakelijke zorg verlenen. Aanvankelijk is gedacht dat goede voorlichting in combinatie met een robuust boetebeleid ertoe zou leiden dat verzekeringsplichtigen wel een zorgverzekering zouden sluiten. De sanctie op het niet tijdig nakomen van de verzekeringsplicht is een bestuurlijke boete ter grootte van 130% van de verschuldigde premie over de periode dat men ten onrechte niet verzekerd was, tot een maximum van vijf jaren. Echter, gebleken is dat voorlichting en het boetebeleid niet hebben kunnen voorkomen dat er onverzekerden zijn. Minister Hoogervorst heeft de Kamer indertijd toegezegd de onverzekerdenproblematiek te zullen evalueren en te monitoren om te bezien hoe het probleem van onverzekerden zich ontwikkelt7. Inzicht hebben in de aantallen onverzekerden is hierbij van groot belang. Daarom is in 2006 aan het CBS gevraagd om het aantal onverzekerden tegen ziektekosten in kaart te brengen. Het CBS heeft daarover op 5 juli 2006 een eerste rapportage uitgebracht, waarin het aantal onverzekerden per 1 mei 2006 werd geschat op 182 000. Op 2 mei 2007 heeft het CBS wederom een rapportage uitgebracht waaruit bleek dat er per 1 mei 2006 241 000 onverzekerden waren8. Het CBS heeft voor deze rapportage een nieuwe, meer nauwkeurige meetmethode gehanteerd ten opzichte van de eerdere raming van juli 2006. In de rapportage heeft het CBS tevens een analyse over de achtergrondkenmerken van de onverzekerden uitgebracht. Het CBS heeft het in kaart brengen van het aantal onverzekerden opgenomen in haar reguliere takenpakket, waardoor zij jaarlijks het aantal onverzekerden zal presenteren. 3.2 Wijze van monitoring door CBS Voor het in kaart brengen van het aantal onverzekerden en de bijbehorende achtergrondkenmerken heeft het CBS op persoonsniveau de registratie van alle verzekerden geconfronteerd met de GBA. Daarnaast betrekt CBS bestanden van diverse organisaties zoals SVB, Uitvoeringsinstituut werknemersverzekeringen, registratie van in Nederland wonende nietverzekeringsplichtigen (bestand van Ministerie van Buitenlandse Zaken) en het RBVZ-bestand. Door de koppeling op persoonsniveau van de verschillende registraties is het mogelijk om kenmerken van de groep onverzekerden te presenteren. Het cijfer dat gepresenteerd wordt, betreft het aantal personen dat onverzekerd is op de peildatum en een half jaar na de peildatum nog steeds onverzekerd is.
7 8
Kamerstukken II, 2006/07, 29 689, nr. 63. Kamerstukken II, 2006/07, 29 689, nr. 133.
13
De personen die zich binnen een half jaar na de peildatum alsnog verzekerd hebben, geëmigreerd zijn of anderszins worden niet tot deze groep onverzekerden gerekend. Bij deze methode houdt het CBS rekening met het feit dat bepaalde groepen niet zorgverzekeringsplichtig zijn. 3.3 Aantal onverzekerden Onderstaande tabel geeft de jaarlijkse ontwikkeling van het aantal onverzekerden weer. Tabel 3.
Peildatum
Aantal onverzekerden
% van de betreffende bevolkingsgroep
31 december 2005 (Ten tijde van de Ziekenfondswet)
242 0009
1,5%
1 mei 2006
241 00010
1,5%
1 mei 2007
231 00011
1,4%
3.4 Achtergrondkenmerken Het CBS heeft op verzoek van VWS naast de aantallen onverzekerden tevens een analyse over de achtergrondkenmerken van de onverzekerden uitgebracht over de jaren 2006 en 2007. Hierdoor is meer inzicht verkregen in de specifieke groepen onverzekerden.
Achtergrondkenmerken onverzekerden op 1 mei 2006
Binnen de groep onverzekerden zijn op 1 mei 2006 40 000 onverzekerde minderjarige kinderen. Dit is opmerkelijk omdat minderjarige kinderen geen nominale premie verschuldigd zijn. Het blijkt dat de ouders van deze groep onverzekerde kinderen over het algemeen zelf ook geen zorgverzekering hebben gesloten. Van de onverzekerde kinderen is bijna 60% autochtoon. Verder valt op dat het percentage bijstandsgerechtigden onder de onverzekerden relatief laag is (0,7%). Maatregelen die specifiek gericht zijn geweest op deze doelgroep lijken dus hun vruchten af te werpen. Het percentage onverzekerde allochtonen is ten opzichte van het percentage onverzekerde autochtonen een stuk hoger. Uit de cijfers blijkt dat ruim 4% van de allochtonen niet verzekerd was ten opzichte van minder dan 1% van de autochtonen. Verder valt hierbij op dat het percentage onverzekerden onder allochtonen van de eerste generatie vier keer zo hoog is als onder allochtonen van de tweede generatie. Ongeveer de helft van de onverzekerden bevinden zich in de leeftijdscategorie 20 en 40 jaar. Tot slot blijken op 1 mei 2006 mannen iets vaker onverzekerd te zijn dan vrouwen. Van alle onverzekerden is 57% man.
Achtergrondkenmerken onverzekerden op 1 mei 2007
Binnen de groep onverzekerden heeft een opvallende verschuiving plaatsgevonden. Uit de cijfers blijkt dat er op 1 mei 2007 minder jongeren onverzekerd zijn. Dit in tegenstelling tot het aantal onverzekerde ouderen. Binnen deze leeftijdscategorie blijkt het aantal onverzekerden te zijn toegenomen ten opzichte van 1 mei 2006. Het aantal onverzekerde bijstandsgerechtigden is gedaald ten opzichte van 2006. Van alle bijstandsgerechtigden is op 1 mei 2007 0,5% onverzekerd.
9
Kamerstukken II, 2006/07, 29 689, nr. 107. Kamerstukken II, 2006/07, 29 689, nr. 133. 11 Kamerstukken II, 2007/08, 29 689 en 30918, nr. 193. 10
14
Gemeenten hebben een goede bijdrage geleverd aan het beperken van het aantal onverzekerden binnen de groep bijstandsgerechtigden. Een kleine 400 gemeenten biedt een collectiviteit aan bijstandsgerechtigden en sociale minima. Net als in 2006 vallen de meeste onverzekerden binnen de leeftijdscategorie 20 en 40 jaar. Verder is opvallend dat het aantal onverzekerde allochtonen is gedaald met ruim 11 000 personen. Wel blijkt dat allochtonen nog wel vaker onverzekerd zijn dan autochtonen. Op 1 mei 2007 is 0,8% van de autochtonen onverzekerd, in tegenstelling tot 3,8% van de allochtonen.
Nadere uitsplitsing onverzekerde allochtonen
Op 1 mei 2006 waren in totaal circa 39 000 niet-westerse allochtonen en circa 66 000 westerse allochtonen onverzekerd. Op 1 mei 2007 waren er in totaal 35 500 niet-westerse allochtonen en 63 000 westerse allochtonen onverzekerd. Van de onverzekerden allochtonen afkomstig uit westerse landen is een aantal herkomstlanden opvallend vertegenwoordigd. In de onderstaande schema’s zijn de allochtonen uitgesplitst naar land van herkomst. Tabel 4.
1 mei 2006
1 mei 2007
% van de % van de betreffende betreffende bevolkingsgroep bevolkingsgroep Aantal Aantal 241 160 1,5 231 470 1,4
Totale bevolking Autochtoon Totaal allochtoon Marokko Turkije Suriname Ned. Antillen en Aruba Overige niet-Westerse landen Overige Westerse landen
109 690 131 480
0,8 4,2
111 100 120 380
0,8 3,8
7 830 7 490 7 510
2,4 2,0 2,3
4 780 5 720 5 900
1,4 1,5 1,8
3 940
3,0
5 520
4,2
38 890
6,8
35 460
6,1
65 800
4,6
63 000
4,4
Bron: CBS
Tabel 5.
Land van herkomst Westerse Landen
NietWesterse Landen
Duitsland Verenigd Koninkrijk Verenigde Staten Polen Frankrijk, België, Italië en Spanje Marokko
Aantal onverzekerden 2006 12 000 6 000 5 000 5 000 10 000
Aantal onverzekerden 2007 11.730 5.560 4.640 5.680 8.870
7 830
4 780
7 7 5 3 2 2 1 2
5 720 5 900 5.130 5 520 2.580 1.610 1.270 2.150
Turkije Suriname China Nederlandse Antillen India en Pakistan Irak Iran Ghana en Angola
Bron: CBS
15
490 510 500 940 500 000 600 000
3.5 Getroffen maatregelen 3.5.1 Rapport Zorg Verzekerd In de brief van 13 december 200512 waarmee minister Hoogervorst het Rapport “Zorg Verzekerd” heeft aangeboden aan de beide Kamers zijn maatregelen opgenomen waardoor het aantal onverzekerden zo laag mogelijk kan worden gehouden. Het betrof de volgende maatregelen: a. Het bevorderen van collectieve (aanvullende) verzekeringen voor bijstandsgerechtigden en andere sociale minima. Momenteel hebben een kleine 400 gemeenten van de circa 460 gemeenten een collectieve verzekering gesloten, niet alleen voor bijstandsgerechtigden, maar ook voor andere inwoners met een inkomen rond het minimum. Geschat wordt dat 75% van de bijstandsgerechtigden en 10% van de overige minima in een dergelijk collectief contract van de gemeente participeert. b. Het bewerkstelligen van een koppeling in gegevensbestanden zodat gemeenten automatisch geïnformeerd kunnen worden indien een bijstandsgerechtigde een gekwalificeerde betalingsachterstand heeft. c. De koppeling van bestanden waardoor het mogelijk is om betalingsachterstanden van bijstandsgerechtigden rechtstreeks te melden bij de gemeenten is gerealiseerd. De signalering van deze betalingsachterstanden loopt via het zogeheten Inlichtingenbureau. Momenteel zijn er twaalf zorgverzekeraars die de bestanden aanleveren aan het Inlichtingenbureau. Dat zijn nog niet alle zorgverzekeraars. Door de invoering van het nieuwe stelsel hebben verzekeraars prioriteiten moeten stellen ten aanzien van de inzet van hun automatiseringscapaciteit. Dit heeft er bij een aantal verzekeraars toe geleid dat de aanlevering van gegevens aan het Inlichtingenbureau niet de hoogste prioriteit heeft verkregen. Bovendien heeft bij deze verzekeraars de overweging gespeeld dat men collectieve contracten heeft gesloten met een groot aantal gemeentelijke sociale diensten. Door het aangaan van deze contracten is de toegevoegde waarde van het aanleveren van gegevens aan het Inlichtingenbureau minder opportuun. Momenteel wordt nadere uitwerking gegeven aan de onder meer door ZN ondertekende “Intentieverklaring in het kader van samenwerking ter voorkoming van problematische schulden”. Deze uitwerking zal onderhavige problematiek nog verder reduceren. d. Het aanbieden van een begeleidend schrijven bij het uitschrijfbewijs bij het einde van een verzekering. Aangezien zorgverzekeraars hadden aangegeven voor de prolongatie van het jaar 2007/2008 een database operationeel te hebben waarin het gegeven of iemand aan zijn betalingsverplichting heeft voldaan zou worden vermeld, is bij nota van wijziging, Artikel I, onderdeel B van het wetsvoorstel geschrapt. Een vermelding op het uitschrijfbewijs is daardoor niet langer noodzakelijk. e. Het rechtstreeks overmaken van de zorgtoeslag naar de zorgverzekeraar. Op basis van vrijwilligheid kan een verzekerde de zorgtoeslag laten overmaken aan de zorgverzekeraar. f. Het bevorderen van automatische incasso. Met de Wet Versterken Incassoregime13 zijn de incassomogelijkheden van de zorgverzekeraars versterkt. g. Subsidie ten behoeve van de voorlichting. In 2005, 2006 en 2007 is subsidie verleend ten behoeve van voorlichting aan moeilijk bereikbare groepen. Het doel was onverzekerden bewegen tot sluiten van een zorgverzekering en het aanvragen van een zorgtoeslag. h. Verder is de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid op 16 augustus jl. schriftelijk geïnformeerd14 over de pilot “Parkpolis” van de gemeente Amsterdam en is hem verzocht de pilot onder de aandacht te brengen van de Nederlandse gemeenten.
12
Kamerstukken II, 2006/07, 29 689, nr. 47. Stb. 2007, 540. 14 Brief van 16 augustus 2007, Z/VV-2791995. 13
16
3.5.2 Bestuurlijke boete Zoals in de inleiding (3.1) is beschreven, is de sanctie die is gesteld op het niet tijdig nakomen van de verzekeringsplicht een bestuurlijke boete ter grootte van 130% van de verschuldigde premie over de periode dat men ten onrechte niet verzekerd was, tot een maximum van vijf jaren. Het betalen van een boete leidt er niet toe dat met terugwerkende kracht verzekering tot stand komt. Eventuele kosten voor medische zorg die in de onverzekerde periode door de boeteplichtige zijn betaald, blijven voor zijn rekening. Dit boetebeleid oogt robuust. Niettemin moet worden vastgesteld dat het niet in alle opzichten een adequaat middel blijkt om te bereiken dat alle verzekeringsplichtigen daadwerkelijk tot verzekering overgaan. Allereerst omdat de boete pas kan worden opgelegd wanneer mensen zich alsnog aanmelden, bijvoorbeeld omdat zij medische zorg behoeven. In de tweede plaats omdat de dreiging van de boete in de praktijk niet kan worden geëffectueerd bij het ontbreken van betaalmogelijkheden bij boeteplichtigen. In die gevallen wordt de boete verlaagd, rekening houdend met de mate waarin mensen in staat zijn deze boete te betalen. Op grond van de huidige beleidsregels van het CVZ betekent dit dat iemand, rekening houdend met zijn financiële draagkracht, de boete binnen een jaar moet kunnen voldoen. Voor mensen met een inkomen op, rond of onder het bijstandsniveau (sociaal minimum) kan de boete daarom uitkomen op nihil of nagenoeg nihil vanwege het ontbreken van betaalcapaciteit. Het komt erop neer dat bepaalde groepen personen zich in feite ongestraft aan de verzekeringsplicht voor de Zvw kunnen onttrekken door te wachten met het sluiten van een verzekering totdat de noodzaak van medische zorg zich voordoet. In potentie gaat het hier om een groep van bijna 2 miljoen mensen met een inkomen op, rond of onder het bijstandsniveau (sociaal minimum). Om die reden is een plan van aanpak actieve opsporing in het kader van terugdringing onverzekerden gewenst. 3.5.3 Plan van aanpak actieve opsporing Bij brief van 3 maart 2008 is het ‘Plan van aanpak inzake terugdringing onverzekerden Zorgverzekeringswet’, gestuurd aan de Tweede Kamer15. Met het Plan van aanpak voldoet de minister aan de toezegging die voortvloeit uit een door de Tweede Kamer aangenomen motie van de Kamerleden Omtzigt en Heerts16, waarin is gevraagd om een Plan van aanpak waarin wordt gerealiseerd dat alle mensen zonder zorgverzekering via bestandskoppeling individueel benaderd worden om zich te verzekeren. De eerste stap in het Plan van aanpak is voorlichting aan groepen die volgens CBS relatief vaak onverzekerd zijn, zoals onverzekerde kinderen, jongeren die 18 jaar worden, nieuw ingezetenen en allochtonen. Voor de nieuw ingezetenen is hiertoe reeds een brochure ontwikkeld die wordt verstuurd aan alle gemeenten. Vervolgens is in het Plan van aanpak aangegeven hoe het Kabinet onverzekerden door middel van bestandskoppeling, (Bestand met Zvw-verzekeringsplichtigen met het RBVZ-bestand van daadwerkelijk verzekerden), actief gaat opsporen. Iedereen die onverzekerd blijkt te zijn, wordt gewezen op zijn eigen verantwoordelijkheid en aangespoord zich te verzekeren. Mensen die desondanks onverzekerd blijven, krijgen een boete van ongeveer 300 euro opgelegd. Of iemand verzekerd is of niet wordt elke drie maanden gecontroleerd. Onverzekerden die zich, nadat zij twee keer een boete van 300 euro hebben gekregen, nog steeds niet hebben verzekerd, worden ingeschreven bij een zorgverzekeraar. Om te voorkomen dat mensen vervolgens de nominale premie niet betalen, wordt deze geïnd via bronheffing. Naar aanleiding van het Plan van aanpak heeft de Tweede Kamer op 3 april 2008 schriftelijke vragen gesteld. Deze vragen zijn op 9 juni 2008 door de minister beantwoord17.
15 16 17
Kamerstukken II, 2007/08, 29 689, nr. 180. Kamerstukken II, 2006/07, 30 918, nr. 14. DZ-CB-U-2842969.
17
Na een gedachtewisseling met de Tweede Kamer omtrent dit Plan van aanpak, zal een wettelijk traject in gang worden gezet, inclusief de daarbij behorende uitvoeringstoetsen van de SVB, CJIB en CVZ. Beoogd wordt de wetgeving die noodzakelijk is voor de hiervoor genoemde maatregelen, in de tweede helft van 2008 aan de Tweede Kamer voor te leggen. Beoogd wordt het wetsvoorstel op 1 januari 2010 in werking te laten treden. Tot die tijd geldt de huidige wetgeving en het daarbij horende boetebeleid. 3.6 Kosten onverzekerden Op 1 mei 2007 blijken 231 000 verzekeringsplichtigen onverzekerd te zijn. Zij betalen allen geen nominale premie. In totaal is hierdoor ruim 20 miljoen euro aan nominale premie misgelopen in 200718. Onverzekerden betalen wel inkomensafhankelijke premie. Voor deze groep worden geen zorgkosten uitgespaard. Zodra zij namelijk zorg nodig hebben, sluiten zij alsnog een zorgverzekering. Hiermee onttrekt deze groep zich aan de kern van het verzekeren; geruime tijd premie betalen, zonder dat daar per definitie geconsumeerde zorg tegenover staat. 3.7 Conclusie Om onverzekerdheid te voorkomen is al een groot aantal maatregelen in de voorlichtingssfeer getroffen. Aanvankelijk is gedacht dat goede voorlichting in combinatie met een robuust boetebeleid ertoe zou leiden dat verzekeringsplichtigen wel een zorgverzekering zouden sluiten. Echter, gebleken is dat voorlichting en het boetebeleid niet hebben kunnen voorkomen dat er onverzekerden zijn. Uit de cijfers van het CBS van 13 mei 2008 blijkt dat er op 1 mei 2007 231 000 onverzekerde verzekeringsplichtigen waren. Het aantal onverzekerden is licht afgenomen ten opzichte van het aantal onverzekerden per 1 mei 2006. Toen waren er 241 000 mensen onverzekerd. Deze afname is weliswaar een positieve ontwikkeling, maar te gering om te veronderstellen dat de huidige onverzekerde verzekeringsplichtigen zich zonder nadere maatregelen alsnog op korte termijn zullen verzekeren. Bij brief van 3 maart 2008 is het ‘Plan van aanpak inzake terugdringing onverzekerden Zorgverzekeringswet’, gestuurd aan de Tweede Kamer19.
18
19
Gemiddelde nominale premie in 2007 bedroeg € 1103,-. Kamerstukken II, 2007/08, 29 689, nr. 180.
18
HOOFDSTUK 4. VERDRAGSGERECHTIGDEN 4.1 Inleiding De Europese sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 (hierna: Verordening) en de tussen Nederland en andere staten bestaande bilaterale sociale zekerheidsverdragen (hierna: verdragen) hebben ten doel te voorkomen dat mensen die zich binnen Europa of binnen de verdragslanden verplaatsen helemaal niet sociaal verzekerd zijn of dubbel sociaal verzekerd zijn. Tot 1 januari 2006 waren de Verordening en de verdragen uitsluitend van toepassing op ziekenfondsverzekerden, omdat alleen op die groep het totaal van de Nederlandse sociale ziektekostenverzekering, de AWBZ en de Ziekenfondswet (Zfw), van toepassing was. Met de invoering van de Zvw is vanaf 1 januari 2006 het totaal van de sociale ziektekostenverzekering van toepassing op iedereen die in Nederland woont of in Nederland werkt. De Zvw is, ondanks het privaatrechtelijke karakter, ondubbelzinnig een sociale verzekering. Juist om het sociale karakter van de Zvw veilig te stellen, heeft Nederland een beroep gedaan op de uitzonderingsbepaling in de Europese Schaderichtlijnen, zodat voorschriften kunnen worden gesteld met betrekking tot (onder andere) de acceptatie, de dekkingsomvang en de premiestelling van de verzekering. Hiertoe heeft Nederland het personele bereik van de sociale ziektekostenverzekering èn het personele bereik van de Verordening uitgebreid.
Verdragsrecht
Als gevolg van de genoemde uitbreiding van het personele bereik van de Nederlandse sociale ziektekostenverzekering zijn de Verordening en de verdragen dwingendrechtelijk van toepassing geworden op álle werknemers en hun gezinsleden die zich binnen de EU verplaatsen, en op alle rechthebbenden op een Nederlands wettelijk pensioen (in de zin van de Verordening en de verdragen) alsmede hun gezinsleden die in een EU/EER-lidstaat of een verdragsland wonen.
Grensarbeiders en hun gezinsleden
Volgens de Verordening en de verdragen is op mensen die werken de wetgeving van het werkland van toepassing. Grensarbeiders die wonen in het buitenland en werken in Nederland vallen dus onder de Nederlandse wetgeving. Dat betekent dat zij AWBZ-verzekerd zijn en daardoor Zvw-verzekeringsplichtig. Zij kunnen in het buitenland zorg inroepen op grond van de polisvoorwaarden van hun zorgverzekering, net als iedere Zvw-verzekerde dat kan. Daarnaast hebben grensarbeiders met toepassing van de Verordening en verdragen recht op het woonlandpakket ten laste van Nederland (verdragsrecht). De AWBZ en de Zvw kennen geen medeverzekering van gezinsleden. In het buitenland wonende gezinsleden van grensarbeiders kunnen dus geen rechten ontlenen aan de AWBZ en de Zvw. Zij worden beschermd door de Verordening en de verdragen. Zij hebben recht op het woonlandpakket ten laste van Nederland (verdragsrecht). Met België en Duitsland is inmiddels afgesproken dat deze gezinsleden ook in Nederland zorg kunnen inroepen.
Gepensioneerden en hun gezinsleden
Op gepensioneerden en hun gezinsleden zijn de Verordening en de verdragen van toepassing. De reden daarvan is dat zij tot de kring van verzekerden van de Nederlandse sociale ziektekostenverzekering zouden hebben behoord indien zij in Nederland zouden hebben gewoond. Zij hebben ten laste van Nederland recht op het woonlandpakket (verdragsrecht). Wanneer men tevens een wettelijk pensioen van zijn woonland heeft en recht heeft op zorg van het woonland is men onderworpen aan de wetgeving van het woonland en treedt het verdragsrecht ten laste van Nederland terug. Het gaat dan bijvoorbeeld om personen die zowel in Nederland als in het huidige woonland gewerkt hebben en op grond daarvan van beide landen een wettelijk pensioen ontvangen.
Woonlandpakket en taak CVZ
In de gevallen waarin op grond van de Verordening of een verdrag recht bestaat op zorg, gaat het altijd om de zorgaanspraken zoals die zijn geregeld volgens de sociale ziektekostenverzekering van het land waar die zorg wordt ingeroepen. Dus wie zorg inroept in zijn woonland krijgt de zorg zoals die is geregeld in het wettelijke pakket van dat woonland (woonlandpakket) ten laste van Nederland. 19
Hiertoe wordt jaarlijks een bedrag aan het desbetreffende woonland betaald. Tegenover dit financiële risico dat Nederland draagt, staat dat Nederland een bijdrage mag heffen bij de betrokkenen. Artikel 69 Zvw belast het CVZ met de administratie van deze regeling. Zo geeft het CVZ voor de desbetreffende personen een formulier af, op grond waarvan de verzekeraar in de woonstaat kan zien dat betrokkene inderdaad recht heeft op zorg ten laste van Nederland. De desbetreffende personen dienen zich bij het CVZ aan te melden. 4.2 Aantal verdragsgerechtigden Zoals aangegeven in de beantwoording van de schriftelijke vragen van de Tweede Kamer over het Masterplan buitenland20 bedroeg het aantal personen, dat in het woonland een verdragsrecht op zorg had ten laste van Nederland voor de invoering van de Zvw 97 000. Momenteel is dat aantal 200 000. Hieronder volgt een uitsplitsing van deze aantallen. Categorie
Tabel 6.
2005
2008
Grensarbeiders/werknemers (Zvw verzekerd)
33 107
69 106
Gezinsleden van grensarbeiders/werknemers
5 282
25 290
Achtergebleven gezinsleden van grensarbeiders/werknemers21
6 922
6 238
Gepensioneerden
32 354
73 307
Gezinsleden van gepensioneerden
18 827
25 590
50
50
96 542
199 581
Achtergebleven gezinsleden van gepensioneerden22 Totaal 4.3 Kosten verdragsgerechtigden
Tegenover het recht op zorg in het woonland staat de verplichting voor verdragsgerechtigden om een bijdrage aan het CVZ te betalen. Enige uitzondering hierop vormen de grensarbeiders/werknemers die – naast het hebben van een verdragsrecht – rechtstreeks AWBZverzekerd en verzekeringsplichtig voor de Zvw zijn: zij betalen een nominale premie aan de zorgverzekeraar en betalen daarnaast de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw en de premie voor de AWBZ. Over 2006 betaalden verdragsgerechtigden in totaal € 62 miljoen verdragsbijdrage en Nederland betaalde voor hen in totaal € 142 miljoen aan de buitenlandse verzekeringsinstellingen die verantwoordelijk zijn voor de zorgverlening aan betrokkenen. Een uitsplitsing van deze kostenbalans, die eerder werd opgenomen in het Masterplan buitenland23, is in de volgende tabel opgenomen.
20 21 22 23
Kamerstukken II, Het gaat hier om Het gaat hier om Kamerstukken II,
2007/08, 30 918 nr. 31. gezinsleden die in een ander land wonen dan de grensarbeider/werknemer zelf. gezinsleden die in een ander land wonen dan de gepensioneerde zelf. 2007/08, 30 918, nr. 27.
20
Kostenbalans buitenland tabel 7 Ter begeleiding van de cijfers het volgende: In de kolom “Door Nederland te betalen vaste bedragen” staat bij enkele landen(*) een bedrag van nul euro. Dat komt doordat Nederland in 2006 met de betreffende landen nog een (gedeeltelijke) ‘waiver’overeenkomst had. Dat is een overeenkomst waarbij Nederland en het betrokken land – uit administratief oogpunt – afspreken dat wederzijds afgezien wordt (“waiven”) van het afrekenen van de kosten voor de wederzijds verzekerden. Nederland vergoedt dan niet langer vaste bedragen aan het betrokken land voor daar wonende verdragsgerechtigden maar draagt wel de kosten voor de hier wonende verdragsgerechtigden uit dat land. Andersom verzorgt het andere land voor eigen rekening de daar wonende Nederlands verdragsgerechtigden. De werkelijke kosten die op grond van de Verordening en de verdragen worden gemaakt, worden door het CVZ als internationaal verbindingsorgaan afgewikkeld. Daarbij worden de kosten die worden gemaakt door personen die Zvw-verzekerd zijn (grensarbeiders en werknemers) door het CVZ aan de zorgverzekeraar van betrokkene doorberekend. De kosten die worden gemaakt door verdragsgerechtigden komen ten laste van het Zorgverzekeringsfonds. Voor deze laatste categorie is voor 2006 een bedrag van € 13 miljoen geraamd. Omdat voor de grensarbeiders en werknemers geen vaste bedragen verschuldigd zijn en zij geen verdragsbijdrage aan Nederland betalen, is deze categorie verder niet meegenomen in onderstaande kostenbalans. Tabel 7.
Land
Aantal verdragsgerechtigden
EU/EER/Zwitserland België Cyprus Denemarken* Duitsland Estland Finland* Frankrijk Griekenland Hongarije Ierland* Verenigd Koninkrijk Ijsland Italië Letland Liechtenstein Litouwen Luxemburg* Malta Noorwegen* Oostenrijk Polen Portugal Slovenië Slowakije Spanje Tsjechië Zweden Zwitserland
26 089 54 95 17 876 3 59 6 797 842 257 343 1 606 1 1 839 4 0 9 192 102 119 479 705 2 363 54 16 12 974 172 253 560
Geraamde bijdrage (€) 22 177 26 129 12 547 48 9 047 287 46 645 2 280 3 1 599
314 45 254 618 36 1 082 9 2 7 981 34 389 632 21
Door Nederland te betalen vaste bedragen (€) 000 000 000 000 600 000 000 000 000 000 000 000 000 200 0 200 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000
52 225 000 55 000 0 19 120 000 3 000 0 20 500 000 1 176 000 457 000 0 2 012 000 0 2 387 000 400 0 2 000 0 105 000 0 1 112 000 614 000 2 820 000 45 000 1 000 29 560 000 75 000 412 000 886 000
Tabel 8.
Land
Aantal verdragsgerechtigden
Bilateraal Bosnië-Herzegovina • Repl. Srpska Kaapverdië Kroatië Macedonië Marokko Tunesië Turkije Voormalige Republiek Joegoslavië • Kosovo • Montenegro • Servië • Vojvodine
Totaal
Geraamde bijdrage (€)
275 103
Door Nederland te betalen vaste bedragen (€)
64 000
1 743 374 153 17 506 795 25 775
51 86 12 243 28 1 343 41
000 000 000 000 000 000 000
24 25 387 75 121 098
62 099 000
77 000 25 000 227 156 17 360 60 7 562
000 000 000 000 000 000
4 4 51 15
000 000 000 000
142 125 400
4.4 Conclusie Door de uitbreiding van de personele werkingssfeer van de Nederlandse sociale ziektekostenverzekering is het aantal personen dat onder de werkingssfeer van de Verordening en de verdragen is gekomen verdubbeld van 97 000 personen in 2005 naar 200 000 personen in 2008. In totaal betaalden de verdragsgerechtigden € 62 miljoen verdragsbijdrage aan Nederland en betaalde Nederland voor hen € 142 miljoen.
22
HOOFDSTUK 5. GEMOEDSBEZWAARDEN 5.1 Inleiding Mensen die op grond van hun geloofsovertuiging bezwaar hebben tegen elke vorm van verzekering als zodanig, kunnen van de Zvw-verzekeringsplicht worden uitgezonderd. Bij gemoedsbezwaren blijft in het geval van de AWBZ de verzekering van rechtswege als zodanig bestaan, maar wordt de betrokkene vrijgesteld van de verplichting tot premiebetaling. Gemoedsbezwaarden zijn uitgezonderd van de verplichting tot het sluiten van een zorgverzekering. De gemoedsbezwaarden hebben wel de verplichting, evenals dat voor de AWBZ-verzekering het geval is, tot het betalen van de wettelijke inkomensafhankelijk bijdrage in de vorm van een vervangende belasting. Deze extra belasting die de gemoedsbezwaarde voor de Zvw betaalt, wordt apart gezet op een rekening bij CVZ. De hoogte van de vervangende belasting Zvw is gelijk aan de inkomensafhankelijke bijdrage die de gemoedsbezwaarde zou hebben moeten betalen, indien hij wel verzekeringsplichtig zou zijn geweest. Het saldo op de rekening van CVZ kan een gemoedsbezwaarde gebruiken om de kosten te vergoeden van verleende zorg vergelijkbaar met het pakket van de zorgverzekering. 5.2 Aantal gemoedsbezwaarden
Tabel 9.
Jaartal
Aantal gemoedsbezwaarden
31 december 2006
11 139
31 december 2007
11 392
Cijfers Jaarverslagen CVZ 2006 en 2007
Volgens opgave van het CVZ betreft het circa 3500 huishoudens. 5.3 Kosten gemoedsbezwaarden De gemoedsbezwaarden (ruim 11 000 van wie 6.500 18 jaar of ouder) hebben over de jaren 2006 en 2007 te samen een geraamde bijdragevervangende belasting van € 11,6 miljoen betaald. Daarvan heeft het CVZ in 2006 € 0,9 miljoen aan hen vergoed voor kosten van genoten zorg en in 2007 € 4,1 miljoen. Het CVZ heeft met betrekking tot de uitvoering van deze taak aangegeven dat opvalt dat in 2006, het jaar van inwerkingtreding van de Zvw en derhalve van deze regelgeving voor gemoedsbezwaarden, slechts 615 aanvragen zijn ingediend. In 2007 zijn in totaal 2794 aanvragen ingediend. Deze laatste aanvragen hadden zowel betrekking op het zorgjaar 2006 als het zorgjaar 2007. Het CVZ heeft aangegeven dat doordat gemoedsbezwaarden tot 1 januari 2009 declaraties met betrekking tot 2007 mogen indienen, afronding van 2007 in 2009 zal plaatsvinden. Ongeveer tweederde van de gemoedsbezwaarde huishoudens maakt gebruik van de mogelijkheid om bij het CVZ de gemaakte zorgkosten te declareren ten laste van het opgebouwde spaartegoed. 5.4 Conclusie Uit de jaarverantwoording 2006 en in 2007 van het CVZ blijkt dat het CVZ met betrekking tot administratie van de gemoedsbezwaarden het proces voldoende beheerst. Verder is hier sprake van aanloopjaren waardoor nog geen volledig kostenbeeld is aan te geven.
23
HOOFDSTUK 6. NEDERLANDSE ANTILLEN EN BES-EILANDEN 6.1 Inleiding In de relatie met de Nederlandse Antillen zijn er twee ontwikkelingen die van belang zijn voor de Nederlandse sociale ziektekostenverzekeringen. Allereerst is er een wetsvoorstel24 bij de Tweede Kamer ingediend dat een verplichte ziektekostendekking biedt voor mensen met een Nederlands pensioen, alsmede hun gezinsleden, die op de Nederlandse Antillen wonen. En verder wordt er in het kader van de staatkundige hervormingen momenteel een op de lokale situatie toegespitste ziektekostenverzekering ontwikkeld voor de inwoners van Bonaire, Sint Eustatius en Saba (de BES-eilanden). 6.2 De Rijkswet Antillen Omdat de verschillende sociale ziektekostenverzekeringen in de Nederlandse Antillen niet voor alle ingezetenen toegankelijk zijn en omdat de premies van particuliere ziektekostenverzekeringen na de invoering van de Zvw aanmerkelijk zijn gestegen, hebben personen met een Nederlands pensioen die zich vestigen of hervestigen in de Nederlandse Antillen verzocht om ook voor hen een ‘verdragsdekking’ te organiseren. In het wetsvoorstel25 ‘voorzieningen bij ziekte voor Nederlands-gepensioneerden in de Nederlandse Antillen’ is geregeld dat mensen met een Nederlands pensioen en hun gezinsleden op de Nederlandse Antillen recht krijgen op het woonlandpakket van de Antilliaanse ambtenarenregeling en daarvoor een bijdrage aan Nederland verschuldigd zijn. Het wetsvoorstel is ingediend op basis van een protocol van consensus tussen de Nederlandse en de Antilliaanse regering. Dit protocol gaat uit van een verplichte ziektekostendekking. Naar aanleiding van een in het Antilliaanse parlement aangenomen motie, waarin wordt aangedrongen het verplichte karakter van de rijkswet te veranderen in vrijwillige deelname, is de Antilliaanse Minister van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling gevraagd naar de opvatting van de Antilliaanse regering hierover. De Antilliaanse minister heeft hierop aangegeven ook een vrijwillige regeling te willen. Tijdens het algemeen overleg met de Tweede Kamer op 29 mei 2008 over het Masterplan Buitenland, heeft de minister van VWS aangegeven, een sociale ziektekostendekking op basis van vrijwilligheid ongewenst te achten. De minister van VWS beraad zich op de consequenties van het standpunt van de Antilliaanse minister voor het aan dit wetsvoorstel ten grondslag liggende protocol van consensus, dat uitgaat van een verplichte ziektekostendekking. 6.3 De BES-eilanden Het aantal personen waarop de Nederlandse ziektekostenverzekeringswetgeving van toepassing is zal nog toenemen, als gevolg van de beoogde wijziging in het Koninkrijksverband als gevolg waarvan Bonaire, Sint Eustatius en Saba als openbaar lichaam deel gaan uitmaken van Nederland. Naar verwachting zal eind 2008 in dat verband wetgeving aan het parlement worden voorgelegd. Voorzien wordt om als overgangsfase een specifieke, op de lokale situatie toegesneden, zorgverzekering BES-eilanden in het leven te roepen. De voorbereidingen voor de desbetreffende wetgeving, het invoeringstraject en de uitvoeringsorganisatie zijn inmiddels ter hand genomen.
24
25
Kamerstukken II, 2007/08, 31 314, nr. 2. Kamerstukken II, 2007/08, 31 314, nr. 2.
24
HOOFDSTUK 7. ILLEGALEN 7.1 Inleiding In Nederland geldt het algemeen erkende principe dat zorgaanbieders in voorkomend geval noodzakelijke zorg verlenen, ongeacht de vraag of en hoe de kosten van die zorgverlening vergoed zullen worden. Uitgangspunt is dat de patiënt in eerst instantie zelf aansprakelijk is voor de kosten van aan hem verleende zorg. In het algemeen zal een ziektekostenverzekering de kosten van de patiënt overnemen. Illegalen echter kunnen op grond van het koppelingsbeginsel geen aanspraak maken op toekenning van verstrekkingen, voorzieningen en uitkeringen bij wege van een beschikking van een bestuursorgaan. In veel gevallen zal moeten worden geconstateerd dat de illegaal zelf over onvoldoende financiële middelen beschikt om de kosten van verleende zorg te voldoen. Het gevolg daarvan is dat de zorgaanbieder een financieel risico draagt dat de kosten van de door hem aan een illegaal verleende zorg niet aan hem worden vergoed. Nederland kent op dit moment een aantal uiteenlopende regelingen om hieraan het hoofd te bieden. Deze zijn versnipperd, de beleidsregel afschrijvingskosten dubieuze debiteuren voor de ziekenhuissector, het reglement van de Stichting Koppeling voor eerstelijnszorg, een rechterlijke uitspraak voor zorg samenhangend met een gedwongen opname in het kader van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Bovendien dekken deze regelingen niet alle zorg. Voor het grootste deel van de AWBZ-zorg is er immers in het geheel geen vergoedingsmogelijkheid. Eerder al heeft het kabinet uitgesproken deze financieringsstructuur niet adequaat te achten en inmiddels heeft de Tweede Kamer ingestemd met het wetsvoorstel dat een stroomlijning realiseert van de bestaande financieringsmogelijkheden voor medisch noodzakelijke zorg verleend aan illegalen26. 7.2 Aantal illegalen
Tabel 10.
Jaartal
Schatting aantal illegalen
1997 tot en met 2000
Tussen de 112 000 en 163 00027
2000 tot en met 2003
Tussen de 125 000 en 230 00028
2004
150 00029
2005-2006
Tussen de 75 000 tot 185 00030
De regering heeft om op korte termijn de nalatenschap van de oude Vreemdelingenwet af te wikkelen een regeling31 getroffen in het kader waarvan ambtshalve een verblijfvergunning wordt verleend aan personen die aan een aantal objectieve criteria voldoen.
26
Kamerstukken II 2007/08, 31 249. Kamerstukken II 2002/03, Just. 02-733 en 19 637 nr. 692 en Kamerstukken II, 2004/05, 19 637, nr. 906 1. In juni 2002 heeft het Rotterdams Instituut voor Sociaal-Wetenschappelijk Onderzoek (RISBO) het onderzoeksrapport Illegale vreemdelingen in Nederland. Omvang, overkomst, verblijf en uitzetting gepubliceerd. 28 Kamerstukken II, 2004/05 Vrom 040692. en Kamerstukken II, 2004/05, 19 637, nr. 906 1. Het onderzoeksrapport Wijken voor illegalen over ruimtelijke spreiding, huisvesting en leefbaarheid. Dit onderzoek is in opdracht van het ministerie van VROM uitgevoerd door de Erasmus Universtiteit Rotterdam. 29 Kamerstukken II, 2004/05, 19 637, nr. 906 1. 30 Kamerstukken II, 2006/07, 29 344 en 19 637, nr. 60. 31 Kamerstukken II 2006/07, 31 018, nr. 2. 27
25
Het effect dat deze regeling zal hebben voor het aantal illegaal in Nederland verblijvende vreemdelingen en de kosten van aan hen verleende medisch noodzakelijke zorg, is niet bekend. 7.3 Kosten van zorg verleend aan illegalen Voor de compensatie van kosten voor eerstelijnszorgverleners door Stichting Koppeling stelt VWS jaarlijks € 7 miljoen beschikbaar. Het bedrag dat gemoeid is met de beleidsregel afschrijvingskosten dubieuze debiteuren bedraagt voor het jaar 2006 circa € 37 miljoen. Het is niet bekend welk deel daarvan rekeningen betreft van vreemdelingen zonder geldige verblijfstatus (illegalen) en welk deel overige onverzekerden. Gezien het geschatte aantal illegalen32 en het geschatte aantal onverzekerde verzekeringsplichtigen33 in Nederland en ervan uitgaande dat personen in beide groepen ongeveer in gelijke mate bijdragen aan de beleidsregel dubieuze debiteuren, zou het deel dat betrekking heeft op illegalen uitkomen op tussen de 30% en 50%. Enkele ziekenhuizen hebben aangegeven dat circa 75% van het bedrag dat is gemoeid met de beleidsregel dubieuze debiteuren, is toe te schrijven aan zorg verleend aan insolvente illegalen. Voor AWBZ-zorg geldt eveneens dat niet bekend is hoeveel kosten worden gemaakt door vreemdelingen zonder geldige verblijfstatus (illegalen) 34. Dit is een gevolg van het feit dat voor het grootste deel van die zorg thans geen vergoedingsmogelijkheid bestaat. In 2007 heeft VWS circa € 1.630.088, - vergoed aan GGZ-instellingen voor de kosten van verleende zorg aan illegalen, voor zover het gaat om opnames samenhangend met de Wet BOPZ. Onderstaand schema geeft de kosten voor zorg verleend aan illegalen weer. Tabel 11.
Zorg aan illegalen
Kosten 2007
Eerstelijnszorg (Stichting Koppeling)
± € 7 miljoen
Tweedelijnszorg (30-50% van beleidsregel dubieuze debiteuren)
± €11-18 miljoen
BOPZ-zorg (door VWS gefinancierd)
± € 1,6 miljoen
7.4 Getroffen maatregelen Met het wetsvoorstel stroomlijning financiering medisch noodzakelijke zorg verleend aan illegalen35, dat op 22 april 2008 is aangenomen door de Tweede Kamer en thans ter behandeling ligt in de Eerste Kamer, wordt uniformiteit gebracht in de vergoedingsmogelijkheid voor zorgaanbieders die medisch noodzakelijke zorg verlenen aan illegalen, rekening houdend met de volgende twee belangrijke randvoorwaarden: a) relatie met het verzekeringsstelsel. De vergoedingsmogelijkheid voor zorgaanbieders die medisch noodzakelijke zorg verlenen aan illegalen moet zodanig zijn ingericht dat niet de mogelijkheid ontstaat dat onverzekerde 32
Kamerstukken II 2006/07, 29 344 en 19 637, nr. 60. Kamerstukken II 2006/07, 29 689, nr. 133. 34 Door de uitspraak van de Rechtbank ’s-Gravenhage d.d. 26 juli 2006, KG 06/686, LJN AY5099, is vast komen te staan dat compensatie voor verleende medisch noodzakelijke zorg aan illegalen, met name opnames samenhangend met de Wet BOPZ, dienen te worden verleend. Op grond van een telefonische enquête gaat GGZ Nederland uit van ongeveer 425 BOPZ-opnames van illegalen per jaar. 35 Kamerstukken II 2007/08, 31 249, nr. 2 : Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met de verstrekking van bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan bepaalde groepen vreemdelingen en van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten met het oog op verzekering van bepaalde groepen minderjarige vreemdelingen. 33
26
verzekeringsplichtigen daarvan gebruik kunnen maken en aldus profiteren van de financiële middelen die bedoeld zijn voor de medische zorg voor illegalen. b) voorkomen aanmerkelijke inkomensschade zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet erop kunnen vertrouwen dat hij voor het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan een illegaal een redelijke financiële vergoeding ontvangt, zowel ter voorkoming van aanmerkelijke inkomensschade als ook ter bescherming van de positie van de patiënt, omdat aldus wordt voorkomen dat terughoudendheid in de zorgverlening zou kunnen ontstaan vanwege onzekerheid omtrent de financiële consequenties. Uitgangspunt van het wetsvoorstel is dat iemand die niet verzekerd is zelf de kosten van de aan hem verleende medisch noodzakelijke zorg moet betalen. Slechts in die gevallen waarin ondanks inspanningen van de zorgaanbieder geen kostenverhaal op de patiënt, zijn eventuele particuliere verzekeraar, of op een andere voorziening mogelijk blijkt, kan de zorgaanbieder, onder voorwaarden, een beroep doen op de bijdrageregeling die het wetsvoorstel biedt. Ten behoeve van de hiervoor genoemde randvoorwaarden stelt het wetsvoorstel dat niet direct toegankelijke zorg (zorg die slechts verkregen kan worden op verwijzing, indicatie of recept) wordt verleend door daartoe door het CVZ gecontracteerde zorgaanbieders. Daarbij dienen afspraken te worden gemaakt en procedures te worden vastgelegd, zodat de werkwijze bij zorgvragen van onverzekerbare illegale vreemdelingen voor alle betrokken partijen transparant en toetsbaar is. In het kader van het contract tussen het CVZ en de zorgaanbieder kan voor de zorgverlening aan de illegaal een passende vergoeding worden bepaald. Er kan slechts bij niet direct toegankelijke zorg van worden uitgegaan dat deze in alle gevallen kan worden ingeroepen bij daartoe gecontracteerde zorgaanbieders. Bij direct toegankelijke zorg, waarbij het in veel gevallen zal gaan om zorg in situaties die door de betrokken patiënt als een noodsituatie wordt ervaren, moet de medisch noodzakelijke zorg ook kunnen worden ingeroepen bij niet gecontracteerde zorgaanbieders. In die gevallen voorziet het wetsvoorstel in een vergoeding van 80% van de oninbare vordering. Er is niet gekozen voor een volledige vergoeding omdat zowel de illegaal als de zorgaanbieder een eigen verantwoordelijkheid hebben. De illegaal heeft de verantwoordelijkheid in voorkomend geval de kosten van aan hem verleende zorg te betalen. Er moet dus rekening mee worden gehouden dat de zorgaanbieder een deel van de kosten op de illegale patiënt kan verhalen. Enig ondernemersrisico voor de zorgaanbieder moet daarbij worden ingecalculeerd. Een volledige vergoeding zou in feite iedere prikkel voor de zorgaanbieder om de kosten te verhalen op de illegale patiënt, wegnemen. Een volledige vergoeding zou er tevens toe kunnen leiden dat voor zorgaanbieders het belang wegvalt om het onderscheid te maken tussen enerzijds zorgverlening aan een illegale patiënt waarvoor een vergoedingsregeling bestaat, en anderzijds zorgverlening aan een onverzekerde verzekeringsplichtige in welk geval slechts een mogelijkheid tot verhaal van de kosten ontstaat wanneer de zorgaanbieder de moeite neemt om de betrokkene alsnog tot verzekering te brengen. De vergoedingsmogelijkheid voor direct toegankelijke zorg sluit nauw aan bij de bestaande situatie, zij het dat thans de vergoedingen plaatsvinden op grond van een subsidieregeling, terwijl het wetsvoorstel voorziet in een wettelijke basis voor de vergoeding. Daarbij geeft het wetsvoorstel in tegenstelling tot de huidige praktijk een inkadering van het begrip aanmerkelijke inkomensschade. Deze inkadering bestaat eruit dat zorgverleners onder voorwaarden bij direct toegankelijke zorg een bijdrage ter hoogte van 80% van de oninbare vordering kunnen krijgen. Daarnaast brengt het wetsvoorstel de farmaceutische eerstelijnszorg van de huidige subsidieregeling over naar de te contracteren zorg. Zoals aangegeven stelt VWS voor de compensatie van kosten voor eerstelijnszorgverleners door Stichting Koppeling jaarlijks € 7 miljoen beschikbaar. Voor de nieuwe regeling wordt uitgegaan van eenzelfde bedrag. Na de stroomlijning ontvangen ook ziekenhuizen een vergoeding voor de kosten van illegalen via het CVZ, waardoor er minder oninbare vorderingen zullen resteren. Daarmee zal ook het gebruik van de beleidsregel dubieuze debiteuren verminderen. Een lager gebruik van de beleidsregel dubieuze debiteuren leidt via lagere DBC-tarieven tot lagere betalingen van verzekeraars aan ziekenhuizen.
27
De raming van de ziekenhuisbudgetten wordt met 60% van de € 37 miljoen die omgaat in de beleidsregel dubieuze debiteuren (€ 22 miljoen) verlaagd, onder gelijktijdige verhoging van de VWS-begroting met dat bedrag (en onder verlaging van het Budgettair Kader Zorg en verhoging van de ijklijn rijksbegroting in enge zin). Ook voor AWBZ-zorg kan dus slechts een schatting voor de te verwachten kosten worden gemaakt. Om tot een dergelijke schatting te komen, is gebruik gemaakt van de verhouding tussen de hierboven geraamde ziekenhuiskosten ten behoeve van illegalen en de totale ziekenhuiskosten. De schatting kan echter verlaagd worden, omdat de verblijfstatus van de illegaal kan veranderen, waardoor de betrokkene kan vallen onder de Regeling verstrekkingen asielzoekers en andere categorieën vreemdelingen 2005 (Rva) of op basis van een verblijfsvergunning regulier onder de beperking “voor medische behandeling” AWBZ-verzekerd kan worden (bijvoorbeeld bij langdurige opname in verpleeg- of verzorgingshuis). Voor AWBZzorg wordt uitgegaan van een bedrag van € 15 miljoen. In totaal is een bedrag van circa € 44 miljoen begroot voor zorg verleend aan illegalen die niet in staat blijken zelf de kosten van aan hen verleende zorg te voldoen. Het is de bedoeling de nieuwe regeling na inwerkingtreding te monitoren. Bij de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer is hier uitvoerig over gesproken. Het gaat bij de monitoring bijvoorbeeld om registratie van het zorggebruik, zoals ook de leden Agema en Schippers hebben aangegeven36. Voorts zijn met betrekking tot de monitoring van het wetsvoorstel verschillende moties aangenomen. Het betreft ten eerste de motie van de leden Smilde, Arib en Van Gent37 waarin de regering wordt opgeroepen om één jaar na inwerkingtreding van de wet een analyse aan de Kamer te sturen van de aantallen contracten die zijn afgesloten, van de inhoud van de contracten, van de spreiding over het land van gecontracteerde zorgaanbieders en van de vergoedingen die in de contracten zijn afgesproken, en dit vervolgens jaarlijks te monitoren en hiervan de Kamer op de hoogte te stellen. Ten tweede betreft het de motie van de leden Van Gent en Arib38 waarin de regering wordt verzocht één jaar na inwerkingtreding van de wet deze uitvoering van deze regeling en de gevolgen daarvan voor zorgaanbieders te monitoren en de Kamer daarover te informeren. Zoals bij brief van 30 mei 2008 aan de Tweede Kamer39 is aangegeven, zal informatie met betrekking tot deze moties worden toegezonden als onderdeel van een volgende VWSverzekerdenmonitor. Op basis van de monitoring door CVZ en de evaluatie, zal worden bezien of aanpassing van de regeling, dan wel de begrotingsmiddelen nodig is. 7.5 Conclusie De huidige financieringstructuur voor de tegemoetkoming voor zorgaanbieders die medisch noodzakelijke zorg hebben verleend aan in betalingsonmacht verkerende illegalen, is versnipperd. Met het wetsvoorstel stroomlijning financiering medisch noodzakelijke zorg verleend aan illegalen40 wordt daarin uniformiteit gebracht. Inmiddels heeft de Tweede Kamer op 22 april 2008 ingestemd met dit wetsvoorstel en ligt het ter behandeling in de Eerste Kamer.
36
Handelingen TK 71-4999. Kamerstukken II, 31 249 nr. 16. 38 Kamerstukken II, 31 249 nr. 25. 39 Kamerstukken II, 2007/08, 31 249, nr. 32 40 Kamerstukken II 2007/08, 31 249, nr. 2 : Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met de verstrekking van bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan bepaalde groepen vreemdelingen en van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten met het oog op verzekering van bepaalde groepen minderjarige vreemdelingen. 37
28
HOOFDSTUK 8. UITVOERINGSORGANISATIE De uitvoering van de beleidsonderwerpen die zijn opgenomen in deze monitor is primair in handen van het CVZ. Daarnaast worden taken uitbesteed aan andere uitvoeringsinstanties zoals de SVB en het Centraal Justitieel Incassobureau (CJIB). Het CVZ heeft een platte en formele structuur. De organisatiestructuur bevat 15 afdelingen en is primair ingericht voor beleidsadviestaken en niet voor het doelmatig managen van uitvoeringstaken. Gezien het aantal nieuwe uitvoeringstaken, met de verwachte volumes, zal het CVZ de transitie moeten doormaken van een beleidsadviesorganisatie naar een uitvoeringsorganisatie. Om die reden wordt de organisatorische inrichting aangepast. Met betrekking tot de buitenlandtaken van het CVZ heeft de Nationale Ombudsman bij brief aan de Tweede Kamer van 22 april 2008 opgemerkt dat het aantal klachten over het CVZ hoog was. Dit verklaart de Ombudsman ondermeer door het grotere aantal publiekscontacten dan voorheen en de tegenstand tegen de verzekering in het buitenland ten laste van Nederland. De klachten die de Ombudsman ontving, waren in de regel terug te voeren op de onvoldoende voorbereiding op de stelselwijziging en de achterstanden die daardoor zijn ontstaan. Het CVZ heeft de problemen herkend en erkend. De Ombudsman heeft op ambtelijk niveau contact met het CVZ over een plan van aanpak om de uitvoering te verbeteren en hiermee de organisatorische inrichting aan te passen.
29
BIJLAGEN Bijlage I
Publicatie CBS Wanbetalers en onverzekerden 13 mei 2008
30
31
32
Bijlage II Publicatie CBS Wanbetalers 16 juli 2007
33
34
Bijlage III Publicatie CBS Onverzekerden 2 mei 2007
35
36
37
38
Bijlage IV Verklaring afkortingen AWBZ BOPZ BSN CBP CBS CJIB CVZ EER EU GBA GGZ GSD MIN. SZW MIN. VWS NVZ RBVZ SVB Verordening VNG VVA WAO WBP WWB ZN Zfw Zvw
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen Burgerservicesnummer College bescherming Persoonsgegevens Centraal bureau voor de Statistiek Centraal Justitieel Incassobureau College voor zorgverzekeringen Europese Economische Ruimte Europese Unie Gemeentelijke basisadministratie Geestelijke gezondheidszorg Gemeentelijke sociale diensten Ministerie van Sociale zaken en Werkgelegenheid Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nederlandse vereniging van Ziekenhuizen Referentiebestand Verzekerden Zorgverzekeringswet Sociale Verzekeringsbank Europese sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 Vereniging van Nederlandse Gemeenten SVB-volksverzekerdenadministratie Wet Arbeidsongeschiktheid Wet bescherming persoonsgegevens Wet werk en bijstand Zorgverzekeraars Nederland Ziekenfondswet Zorgverzekeringswet
39
