VERSLAG
Symposium Medische beeldvorming over verslaving: onderzoek en implicaties voor de praktijk Georganiseerd door Onderzoeksplatform middelengebruik en Forum verslavingsgeneeskunde van VAD 27 maart 2015, Brussel, VAD
Het programma van dit symposium sloot aan bij een zeer actueel thema namelijk onderzoek over middelengebruik, het effect daarvan op de hersenen en hoe we dat in beeld kunnen brengen. Voor dit thema en deze gelegenheid besloot VAD een samenwerking op te zetten tussen het onderzoeksplatform middelengebruik en het Forum verslavingsgeneeskunde. Met deze namiddag wou VAD het neurobiologisch onderzoek over verslaving in Vlaanderen in de kijker zetten en daarnaast de link maken naar de praktijk van de hulpverlening. Dokter Peuskens startte de namiddag met een overzicht over de huidige neurobiologische kennis van verslaving. Hoe werken drugs in op onze hersenen? Wat weten we hierover? Welke zijn nog openstaande vragen? Na deze inleidende presentatie lichtte Prof. Dr. Van Laere het medisch beeldvormingsonderzoek bij verslaving toe en gaf een stand van zaken van het Belgisch onderzoek in dit domein. Dr. Bart De laat ging verder in op de functie van beeldvormingsonderzoek op dieren en wat dat ons nog meer kon bijbrengen over verslaving. Na al deze onderzoeksbevindingen keerde dokter Peuskens terug naar de praktijk. In de laatste presentatie van deze vanmiddag kwamen we te weten wat de gevolgen zijn van de inzichten van medische beeldvorming over verslaving voor de praktijk van de verslavingszorg bv. op vlak van diagnosestelling, psychotherapie, psycho-educatie, medicatie, neurofysiologische interventies, ed,…? De namiddag sloot af met een boeiende paneldiscussie, in goede banen geleid door dr. Joostens, waarbij de deelnemers hun vragen kwijt konden aan de drie sprekers. Hieronder vindt u een korte samenvatting per presentatie. Neurobiologische kennis van verslaving Dr. Hendrik Peuskens, Alexianen Zorggroep Tienen Dr. Hendrik Peuskens bracht in de inleidende presentatie een overzicht van de huidige neurobiologische kennis van verslaving en vergeleek dit met vroeger. Doorheen de geschiedenis werden tal van denkmodellen gebruikt om verslaving te verklaren, gaande
1
van het moraliserende model waarbij verslaving werd gezien als een bewuste keuze, over het farmacologische, symptomatische, medische, leertheoretische en sociologische om uiteindelijk uit te komen bij het biopsychosociale model. Tegenwoordig wordt verslaving echter meer en meer als een hersenziekte beschouwd. Volkow en Leshner omschrijven dit als volgt: “Addiction is defined as a chronic, relapsing brain disease that is characterized by compulsive drug seeking and use, despite harmful consequences.” Dit model kon natuurlijk niet tot volle wasdom komen zonder medische beeldvorming. Voor de beeldvorming zijn intrede deed, voerde men voornamelijk microscopisch onderzoek uit op de hersenen (anatomopathologie) via post mortem studies. De betrouwbaarheid van deze studies was echter niet erg groot. Later kwam men tot de conclusie dat verslaving inspeelt op het beloningssysteem in de hersenen waarbij leerprocessen leiden tot functionele veranderingen in de hersenen. Hersenen zijn immers plastische organen die voortdurend veranderen. Drugs zijn enorm krachtige middelen die deze functionele veranderingen induceren. Zo slaan zenuwcellen informatie op waarbij het beloningssysteem leert om naar beloning toe te werken (ic. alcohol of illegale drugs gebruiken). Het beloningssysteem krijgt immers een enorme boost telkens wanneer alcohol of illegale drugs gebruikt worden. Kenmerkend voor verslaving is dat er een maximaal leerproces plaatsvindt en dit op zeer korte tijd. Hersenschade is dus een moeilijk te vermijden nevenwerking van het gebruik van toxische producten. Medische beeldvorming moet toelaten om zicht te krijgen op de dynamiek van structurele en functionele veranderingen in de hersenen ten gevolge van middelengebruik. Medisch beeldvormingsonderzoek bij verslaving Prof. dr. Koen Van Laere, nucleaire geneeskunde en moleculaire beeldvorming, KULeuven Door de vooruitgang in de beeldvormingstechnologie kunnen we de hersenen op het niveau van cel-metabolisme bestuderen. Zo kunnen we veranderingen in de hersenen veel vroeger en preciezer in beeld brengen. Voor een overzicht van de verschillende beeldvormingstechnieken en hun toepassingen, verwijzen we naar de wikipedia pagina: nl.wikipedia.org/wiki/Beeldvormend_medisch_onderzoek Hoe kunnen beeldvormingstechnieken ons helpen bij de behandeling van verslaving? Neuroimaging heeft ons alvast veel bijgeleerd over de ziektemechanismen bij verslaving. Voor een hapbare uitleg, verwijzen we door naar onderstaande animatie video’s: www.desleutel.be/faq/veelgesteldevragenoverdrugs/item/1395-drugs-en-jehersenen - www.youtube.com/watch?v=NxHNxmJv2bQ Bij hersenaandoeningen zoals dementie, epilepsie, parkinson, beroertes, multiple sclerose en hersentumoren worden PET/SPECT scans gebruikt als onderdeel van de diagnose of bij het opvolgen van de behandeling. Voor verslaving is dit tot op heden nog niet mogelijk. Dit komt bijvoorbeeld door: - Personen met een lage hoeveelheid DA receptoren hebben ook een sterker positief gevoel bij drugs. Echter de individuele variabiliteit is te hoog om deze informatie als voorspeller bij de individuele persoon te gebruiken. Hoogstens kunnen we een predispositie vaststellen.
2
- In het verslaafde brein zien we een lage beschikbaarheid van CB1 (gerelateerd aan novelty seeking) in de hersenen. Dit is echter ook te zien bij hoge risico groepen. Aangezien we geen hersenbeelden hebben van personen voor hun verslaving en deze dus niet kunnen vergelijken met de beelden tijdens een verslaving, kunnen we niet besluiten of de lage beschikbaarheid van CB1 een gevolg is van verslaving of een vooraf bestaande toestand. Momenteel is er dus geen diagnostische biomarker die bij de individuele patiënt gebruikt kan worden. Wel zijn er sterke argumenten dat verslaving een objectiveerbare hersenaandoening is. De uitdagingen voor de toekomst zijn het ontwikkelen van nieuwe diagnostica en/of behandelingen, zodat neuroimaging bij de behandeling van verslaving kan gebruikt worden zoals bij andere hersenaandoeningen. Neuroimaging zou kunnen gebruikt worden voor de individuele ziektepathogenese, om prognostische waarden (in kader van relaps) in kaart te brengen en voor het (bij)sturen van de therapie. In 2016 zal het aantal PET centra in België uitbreiden van 13 naar 24, wat het onderzoek een grote stap vooruit zal helpen. Ook werd in 2015 de eerste PET-MR scanner in gebruik genomen. Medische beeldvorming in dierexperimenteel onderzoek Dr. Bart De Laat, nucleaire geneeskunde en moleculaire beeldvorming, KULeuven De volgende vragen stonden centraal tijdens de presentatie van dr. Bart de Laat: onderzoek bij ratten en andere proefdieren, helpt het ons aan nieuwe inzichten over verslaving? Wat zijn kansen en beperkingen van dit type onderzoek? Welk onderzoek is al gebeurd in (België)? Welk onderzoek staat nog op stapel? Het probleem met dierenproeven in kader van psychiatrische diagnostiek, is dat het bijna uitsluitend gaat over subjectieve diagnoses, waarbij het aanvoelen van de patiënt centraal staat bijv. hallucinaties of depressie. Toch kunnen dierenproeven hun nut hebben in verslavingsonderzoek. Want net zoals mensen kunnen ook dieren verslaafd raken. Hun verslavingsgedrag, onderzocht in een laboratoriumsetting, kan ons dus mogelijks heel wat bijbrengen over verslaving. Er zijn twee belangrijke stromingen in dat onderzoek. Enerzijds therapie-gericht onderzoek dat uitzoekt welke therapie effectief is. Anderzijds fundamenteel onderzoek dat op zoek gaat naar de onderliggende mechanismes van verslaving. Bart de Laat focuste op het fundamenteel onderzoek. De meer gekende testen zijn de gedragstesten. Daarbij laat de onderzoeker dieren bepaalde proeven uitvoeren en bekijkt hun reactie. Zal een vis bijvoorbeeld uit zichzelf meer tijd doorbrengen in dat deel van het aquarium waar het water een bepaalde psychoactieve substantie bevat? Of kunnen ratten, die niet wiskundig onderlegd zijn, na verloop van tijd juiste keuzes maken in termen van straf of beloning als ze verschillende keuzes voorgelegd krijgen? Er worden groepsanalyses gedaan en bekeken wat de meeste ratten/vissen/muizen doen. Maar, bij een proef waarbij ratten door op een hendeltje te duwen om zichzelf een ‘fix’ te bezorgen, bleek dat verschillende ratten behoorlijk uiteenlopend gedrag vertoonden. Er waren ratten die alleen maar interesse hadden in het hendeltje en zichzelf na verloop van tijd volledig verwaarloosden en zelfs niet meer probeerden te ontsnappen. Andere ratten
3
probeerden het één keer en waren er niet meer in geïnteresseerd. Nog andere ratten waren ‘gelegenheidsgebruikers’. Met dank aan medische beeldvorming kunnen we dit fenomeen proberen verklaren. We zien immers dat de ratten een gelijkaardig dopaminerg systeem hebben. Maar verschillen op andere vlakken in de hersenen hebben dus duidelijk een belangrijke invloed op het al dan niet verslaafd raken, maar ook op herval na onthouding. Dit soort onderzoek kan nu, met dank aan de gesofisticeerde technieken van medische beeldvorming, overgaan naar analyses op individueel niveau. ‘Waarom precies deze rat verslaafd raakt en de andere niet?’, staat hierbij centraal. Het is veelbelovend onderzoek voor de toekomst dat ook heel wat ethische vragen met zich meebrengt in termen van behandeling en preventie. Implicaties voor de praktijk van de hulpverlening Dr. Hendrik Peuskens, Alexianen Zorggroep Tienen Klassieke beeldvorming zoals CT-scans en MRI wordt weinig of niet gebruikt in de klinische praktijk. Tenzij om andere beelden uit te sluiten, met name traumatische of tumorale letsels. Het wordt ook soms gebruikt voor het opsporen van uitzonderlijke gevallen van acute demyelinisatie in corpus callosum of hersenstam (‘myelinolysis’) en in geval van acute Wernicke. Functionele beeldvorming zoals PET-scans kunnen gebruikt worden in psycho-educatie. PET-scans van dopamine-receptoren in de hersenen met vergelijking tussen scans van niet-verslaafde en verslaafde aan bv. cocaïne worden dan getoond aan patiënten. Op die manier zien patiënten dat middelengebruik functionele veranderingen met zich meebrengt in de hersenen. Er wordt uitgelegd dat het belonend effect van een drug zoveel sterker is dan van ‘natuurlijke’ beloners en dat het beloningssysteem ongevoelig wordt na langdurig gebruik. Patiënten vinden dit intrigerend. Door deze beelden te geven voor verschillende middelen, wordt de boodschap gegeven dat dit effect gemeenschappelijk is aan alle drugs. Ze resulteren in dezelfde veranderingen in hersenfunctioneren. Hiermee wordt de boodschap gegeven dat het ene middel niet (on)gevaarlijker is dan het andere en dat de middelen via dezelfde weg een impact hebben. Belangrijk is ook te tonen dat er herstel mogelijk is. Bijvoorbeeld aan de hand van PETscans van cocaïneverslaafden na vier maanden abstinentie. De boodschap is: er is herstel van het beloningssysteem, al weten we niet in welke mate (misschien was he beloningssysteem al minder responsief vóór het gebruik). Patiënten linken dit makkelijk aan eigen ervaringen en ervaringen van andere patiënten. Zij ervaren de periode onmiddellijk na stoppen als erg moeilijk. Ze ondervinden dan geen genot van andere dingen. En na een aantal maanden abstinentie, beleven ze terug meer plezier, kunnen ze opnieuw genot ervaren. Dit is een hoopvolle boodschap voor cliënten. Dr. Peuskens toonde een videofragment waarin Nora Volkow met een amfetaminegebruiker de scans van zijn hersenfunctioneren bespreekt: www.HBO.com/addiction. De gebruiker getuigt dat hij het middel nodig heeft om zich ‘normaal’ te voelen. Dit fragment maakt ons alert voor een aantal valkuilen bij het communiceren van deze bevindingen naar patiënten:
4
• •
Cave ‘medisch model’ houding? (ervan uitgaan dat de wetenschappelijke verklaring zal overtuigen om het anders te doen) Cave ‘ontkenning’? (een subjectieve parameter)
Misschien bieden de nieuwe beeldvormingstechnieken op termijn objectievere parameters voor het inschatten van de kans op herstel of voor therapie-ontwikkeling? In onderzoek (van bv. Morgenstern et al., 2013) werd geprobeerd te voorspellen wat het herstel zal zijn. Via fMRI wordt gekeken hoe hersenen reageren op plaatjes hetgeen gecorreleerd wordt met herval na aantal maanden. Misschien zullen we in de toekomst kunnen meten hoe de hersenactiviteit van een patiënt veranderd is na een bepaalde behandeling en zullen we dit kunnen linken aan een hervalkans. Momenteel staat het onderzoek nog niet ver genoeg. Wat betreft therapie-ontwikkeling wordt gezocht naar medicatie die invloed kan hebben op deze processen: • Vergroten van dopamine release bij normale activiteiten: Selegiline (MAO- B inhibitor). Dit zou kunnen helpen om de moeilijke periode na het stoppen met gebruik te overbruggen. • Remmen van de dopamine release bij druggebruik Nog onduidelijk of dit mogelijk is. • Interfereren in andere neurotransmitter systemen (Cannabinoïd systeem, Glutaminerg systeem,…). Ook de mogelijke effecten van directe hersenstimulatie via het inplanten van een elektrode worden onderzocht. Wat kan de toekomst nog brengen? Om resultaten te boeken die relevant zijn op individueel niveau (voorspellen herstel/herval, therapie) is het belangrijk gegevens uit verschillende technieken te combineren: • beeldvorming x gedetailleerde psychodiagnostische gegevens • beeldvorming x genetische achtergrond • beeldvorming x electrofysiologie (maximale temporele resolutie) (=nieuwe vormen van EEG) • beeldvorming bij mensen en op proefdiermodellen? Zo zal de van statistische robuustheid vergroot kunnen worden zodat individuele toetsing mogelijk wordt. Paneldiscussie Moderator: Dr. Peter Joostens, Alexianen Zorggroep Tienen, Feitelijk voorzitter Forum Verslvingsgeneeskunde Panelleden: Dr. Hendrik Peuskens, Prof. Dr. Koen Van Laere, Dr. Bart De Laat De panelleden antwoordden bevestigend op de vraag uit de zaal of het niet beter is om te spreken van een ‘bekrachtigingssysteem’, eerder dan van een ‘beloningssysteem’. Bij een nieuwe ervaring speelt het aspect beloning nog wel mee omdat de hersenen een euforisch gevoel geven dat de drang naar eenzelfde ervaring prikkelt. Maar als dit overgaat naar een drang/zucht naar steeds vaker en meer gebruiken en naar overdaad, dan is het moeilijk om nog over beloning te spreken. Vanuit de zaal kwam de vraag waarom er nog complexe en gebiaste groepsonderzoeken nodig zijn als medische beeldvormingstechnieken op individueel vlak of in kleine groepen
5
even bruikbare resultaten opleveren. Vanuit het panel werd erop gewezen dat bijkomend onderzoek in een heterogene populatie altijd beter is en dat voorzichtig omgesprongen moet worden met de predictiekracht van de resultaten op een hoger niveau. Maar het geloof leeft dat de combinatie van medische beeldvorming en klinische gegevens op termijn een grote meerwaarde zal opleveren. Enkele vragen gingen over het nut van medische beeldvorming in de individuele hulpverlening. De panelleden waren het er over eens dat het aan de cliënt kunnen aanreiken van de boodschap dat herstel in de hersenfuncties mogelijk is bij gecontroleerd gebruik of abstinentie een concrete meerwaarde biedt in een therapeutische aanpak. Aan de confrontatie met de vastgestelde hersenschade kan een hoopvolle boodschap naar verbetering en herstel worden gekoppeld, wat motiverend kan werken. Beelden kunnen daarin wel ondersteunend werken, maar geven geen zekerheid op een betere uitkomst omdat zij geen vat hebben op andere belangrijke domeinen, zoals omgevingsfactoren (netwerken, vrijetijdsbesteding, e.d.), die sterk bepalend zijn op succes of herval. Gevraagd naar het verdere toekomstpotentieel van medische beeldvorming binnen alcohol- en drugonderzoek werd aangehaald dat een multiparametrische screening van het belonings- en controlesysteem (bv. dopamineregeling) een grote vooruitgang zou kunnen betekenen. De hoop werd uitgedrukt om in de toekomst een therapeutische aanpak ten kunnen afstemmen op basis van prognostische biomarkers. Gevraagd naar het nut van medische beeldvorming en preventie werd aangegeven dat er eerst grote, longitudinale studies nodig zijn die interessant kunnen zijn om bijvoorbeeld impulscontroleverlies te monitoren en predictieve markers te analyseren. De boeiende interactie met de zaal werd afgesloten met de veronderstelling dat meer studies in de toekomst een grotere betrouwbaarheid zullen opleveren, waardoor het potentieel van medische beeldvorming op hulpverlening en preventie kan worden aangetoond.
6
