Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners Select Zorg Plan 2014

Wij zijn er voor ú

Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners Select Zorg Plan 2014 Met het Select Zorg Plan neemt u zorg af bij zorgverleners waarmee afspraken hebben gemaakt. Daardoor betaalt u een iets lagere premie. Nota’s worden rechtstreeks door ons betaald (afgezien van de wettelijke eigen bijdragen en eiegen risico.). Maakt u gebruik van andere zorgverleners, dan is er sprake van een lagere vergoeding. Let op!

instelling die wij hebben gecontracteerd? Dan heeft u recht op

De vermelde vergoedingen voor het Select Zorg Plan (de basis

zorgbemiddeling. Neemt u dan contact op met onze

verzekering) in het vergoedingenoverzicht en uw Persoonlijk

Zorgversneller via onze Klantenservice.

Zorg Overzicht gelden voor de door ons gecontracteerde zorgverleners. Deze zorgverleners kunt u vinden op

Kan onze Zorgversneller het probleem niet oplossen of wordt de

www.averoachmea.nl/zorgzoeker

zorg door deze oplossing alsnog niet op tijd geleverd? Dan kan de

De hoogte van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg

Zorgversneller u toestemming geven om voor deze zorg naar een

verleners kunt u eveneens vinden op onze website.

niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling te gaan. In dit geval vergoeden wij de kosten tot maximaal het (maximum)

Gecontracteerde zorgverlener

tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet

Een gecontracteerde zorgverlener is een zorgverlener met wie.

marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum)

wij afspraken hebben gemaakt over de kwaliteit van zorg,

tarief vastgesteld op basis van de Wmg? Dan vergoeden wij de

toegankelijkheid en de kosten. De gecontracteerde zorgverlener

kosten tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme

stuurt de rekening direct naar ons. U merkt hier dus niets van.

bedrag.

De rekening wordt, als u daar recht op heeft, volledig vergoed met uitzondering van het eigen risico en de wettelijke eigen

Wij beoordelen of er sprake is van tijdige zorgverlening,

bijdragen.

op basis van: a medisch inhoudelijke factoren;

Niet-gecontracteerde zorgverlener

b algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op

Een zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben, is een niet-

basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke

gecontracteerde zorgverlener. U dient de nota zelf bij ons in.

factoren.

U krijgt 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief vergoed met uitzondering van paramedische zorg, vervoer en

Kiest u voor een zorgverlener waarmee Avéro Achmea geen

GGZ. Hiervoor gelden andere lagere vergoedingen. Deze kunt u

afspraken heeft? Dan is er sprake van een lagere vergoeding. De

vinden in de polisvoorwaarden en op onze website. Als u naar

hoogte van deze lagere vergoeding vindt u op de volgende

een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat is het dus verstandig

pagina’s. Ook leest u verder in het overzicht de verschillen in

om dit van tevoren na te gaan. Zo voorkomt u teleurstellingen.

vergoeding tussen het Zorg Plan 2013 en het Select Zorg Plan 2014.

Zorg die gecontracteerde zorgverleners niet of niet op tijd kunnen leveren Heeft u zorg nodig, maar kan die zorg naar verwachting niet of

6599A-13-11

niet op tijd geleverd worden door een zorgverlener of zorg

Vergoeding niet-

Vergoeding niet-

gecontracteerde zorgverlener


bij Select Zorg Plan 2014

bij Zorg Plan 2013

Ergotherapie advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut

maximaal € 7,50 per kwartier


Voetzorg voor verzekerden met diabetes bij matig verhoogd of hoog risico op een diabetische voet (ulcera) Simm’s 1 en hoger door pedicure of podotherapeut

100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag


Spoedeisende zorg (buitenland) zorg die niet uitgesteld kan worden tot na terugkeer in uw woonland



Niet spoedeisende zorg (buitenland) zorg die uitgesteld kan worden tot na terugkeer in uw woonland

vergoeding conform de vergoeding conform de omschrijving van de aanspraak omschrijving van de aanspraak van de desbetreffende zorg van de desbetreffende zorg

Botten, spieren en gewrichten

Jonger dan 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie Zie www.averoachmea.nl/paramedisch voor brochure Paramedische Zorg Aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering.

maximaal € 14,50 per zitting


Aandoening die niet staat op de door de minster van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering.



1 aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut in plaats van een fysiotherapeut



Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie



Hulpmiddelen uit de basisverzekering vergoeding volgens de voorwaarden in het Achmea Reglement Hulpmiddelen

maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief


Personenalarmering op medische indicatie



Pruik (eigen bijdrage)



18 jaar en ouder Fysiotherapie en oefentherapie

Hulpmiddelen

Vergoeding niet-

Vergoeding niet-




bij Zorg Plan 2013

tot 21 jaar



21 jaar en ouder



Geneesmiddelen uit de basisverzekering



Medicijnen (Geneesmiddelen) en dieetpreparaten Anticonceptiva bijvoorbeeld de pil of een spiraaltje

Jonger dan 18 met aanvullende verzekering Mond en tanden (Mondzorg) Zie www.averoachmea.nl/mondzorg voor brochure Mondzorg Alle behandelingen door tandarts, mondhygiënist, kaakchirurg en maximaal 70% van het tandprotheticus gemiddeld door ons geen gegoten vullingen, kronen, bruggen, inlays en implantaten gecontracteerde tarief


18 jaar en ouder met aanvullende verzekering Mond en tanden (Mondzorg) Zie www.averoachmea.nl/mondzorg voor brochure Mondzorg Kaakchirurgie geen parodontale chirurgie, tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extractie



Kunstgebit (prothese) • aanschaf uitneembare volledige (immediaat-, vervangings-of overkappings) prothese gemaakt door tandarts of tandprotheticus



• repareren of opnieuw passend maken (rebasen) van uitneembare maximaal 70% van het volledige (overkappings- of immediaat) prothese door tandarts gemiddeld door ons of tandprotheticus gecontracteerde tarief


• implantaten voor uitneembare volledige prothese bij ernstige ontwikkelstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel gemaakt door tandarts, kaakchirurg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde



• uitneembare volledige prothese op implantaten bij ernstige ontwikkelstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel gemaakt door tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde



Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen bij ernstige ontwikkelstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel geen reparatie, vervanging bij schade en verlies door eigen schuld/nalatigheid



Tandheelkundige zorg voor gehandicapten uw tandarts weet of u in aanmerking komt voor de vergoeding



Vergoeding niet-

Vergoeding niet-




bij Zorg Plan 2013



Audiologisch centrum



Hoortoestel







Psychiatrische ziekenhuisopname maximaal 60% van het opname in GGZ-instelling (psychiatrische universiteitskliniek, gemiddeld door ons psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een gecontracteerde tarief ziekenhuis) Hoofdbehandelaar: psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of een gezondheidszorgpsycholoog in een MDOconstructie


Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen uw tandarts weet of u in aanmerking komt voor de vergoeding

Ogen en oren

Psychologische zorg Generalistische Basis GGZ vanwege niet-complexe psychische stoornis Hoofdbehandelaar: klinisch psycholoog, gezondheidszorg psycholoog, psychiater, psychotherapeut, verpleegkundig specialist, orthopedagoog-generalist (NVO), kinderen/of jeugdpsycholoog (NIP) geen behandeling voor aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblemen, psychische klachten zonder psychische stoornis en psychologische interventies (zie lijst website) Niet klinische gespecialiseerde GGZ vanwege complexe psychische stoornis (tweedelijns GGZ) psychiater, GGZ instelling, klinisch psycholoog of psychotherapeut geen behandeling voor aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblemen, psychische klachten zonder psychische stoornis en psychologische interventies

geen behandeling voor aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblemen, psychische klachten zonder psychische stoornis en psychologische interventies (zie lijst website) Spreken en lezen Dyslexiezorg (diagnose en behandeling ernstige dyslexie) voor 7 t/m 12-jarige kinderen conform ‘protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling’



Logopedie geen dyslexie of taalontwikkelingsstoornis

maximaal € 14,50 per behandeling


Vergoeding niet-

Vergoeding niet-




bij Zorg Plan 2013



Ambulance



Vervoer van zieken (met openbaar vervoer, eigen auto of (meerpersoons) taxivervoer bij nierdialyse, oncologische behandeling met radio/ chemotherapie, visuele handicap en zonder begeleiding je niet kunnen verplaatsen of rolstoelafhankelijk zijn)

maximaal € 0,70 per kilometer maximaal € 0,70 per kilometer

Stottertherapie • bij een logopedist Vervoer

Ziekenhuis, behandeling en verpleging bel afdeling Zorgbemiddeling Astma Centrum in Davos



Behandeling, onderzoek en operatie in ziekenhuis



Erfelijkheidsonderzoek en -advies



Mechanische beademing



Medisch specialistische zorg buiten het ziekenhuis (extramuraal) Bel afdeling Zorgbemiddeling 0900 - 9590 (2,76 cent per minuut plus starttarief 9,4 cent) of zie www.averoachmea.nl/ zorgbemiddeling



Medisch specialistische zorg in het ziekenhuis (poliklinisch)



Orgaantransplantatie in ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum

in een zelfstandig behandelcentrum maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief (alleen van toepassing in geval van hoornvliestranplantatie)

in een zelfstandig behandelcentrum maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief (alleen van toepassing in geval van hoornvliestranplantatie)

Ziekenhuisverpleging van persoon die orgaan heeft afgestaan (donor)



Revalidatie (medisch specialistische of geriatrische revalidatie)



Second opinion voor zorg uit basisverzekering door medisch specialist



Vergoeding niet-

Vergoeding niet-




bij Zorg Plan 2013

Thuisdialyse



Verpleging thuis (buiten het ziekenhuis/ extramuraal) geen thuisbeademing of verlichtende zorg bij terminale patiënten (palliatieve zorg)



Verpleging in ziekenhuis (medische specialistische- en kaakchirurgische zorg)



Zelfstandig behandelcentrum door de overheid erkende kliniek voor medisch specialistische zorg waar verpleging onderzoek en behandeling plaatsvindt



Bevalling zonder medische noodzaak • thuisbevalling


80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief

• poliklinische bevalling in ziekenhuis of geboortecentrum op eigen verzoek



Bevalling met medische noodzaak • poliklinische bevalling



• klinische bevalling (meerdaags verblijf in ziekenhuis)



In-vitro fertilisatie (IVF) vruchtbaarheidsbehandeling



Kraamzorg • thuis


extra eigen betaling van € 8 per uur

• in ziekenhuis met medische indicatie


80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief

• in ziekenhuis of in een geboorte- of kraamcentrum zonder medische indicatie



• partusassistentie


extra eigen betaling van € 8 per uur

Oncologieonderzoek bij kinderen onderzoek naar kanker

100%


Prenatale screening • counselling (adviesgesprek)



Zwanger (worden) / baby / kind

Vergoeding niet-

Vergoeding niet-




bij Zorg Plan 2013

• structureel echoscopisch onderzoek (20-weken echo)



• combinatietest (nekplooimeting met bloedonderzoek)



• tot 36 jaar met medische indicatie



• 36 jaar of ouder



Sperma invriezen



Verloskundige zorg



Vitrificatie (invriezen) van menselijke eicellen en embryo’s



Vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen (geen IVF)



Dieetadvisering en voedingsvoorlichting •d ieetadvies door diëtist (op medische indicatie) geen voedingsvoorlichting



Huisartsenzorg



Ketenzorg bij diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD



Laboratorium- en röntgenonderzoek (op voorschrift huisarts of medisch specialist)



Stoppen-met-roken-programma



Trombosedienst



Overig

Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners Select Zorg Plan 2014

Recommend Documents