Wij zijn er voor ú
Vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverleners Select Zorg Plan 2014 Met het Select Zorg Plan neemt u zorg af bij zorgverleners waarmee afspraken hebben gemaakt. Daardoor betaalt u een iets lagere premie. Nota’s worden rechtstreeks door ons betaald (afgezien van de wettelijke eigen bijdragen en eiegen risico.). Maakt u gebruik van andere zorgverleners, dan is er sprake van een lagere vergoeding. Let op!
instelling die wij hebben gecontracteerd? Dan heeft u recht op
De vermelde vergoedingen voor het Select Zorg Plan (de basis
zorgbemiddeling. Neemt u dan contact op met onze
verzekering) in het vergoedingenoverzicht en uw Persoonlijk
Zorgversneller via onze Klantenservice.
Zorg Overzicht gelden voor de door ons gecontracteerde zorgverleners. Deze zorgverleners kunt u vinden op
Kan onze Zorgversneller het probleem niet oplossen of wordt de
www.averoachmea.nl/zorgzoeker
zorg door deze oplossing alsnog niet op tijd geleverd? Dan kan de
De hoogte van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg
Zorgversneller u toestemming geven om voor deze zorg naar een
verleners kunt u eveneens vinden op onze website.
niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling te gaan. In dit geval vergoeden wij de kosten tot maximaal het (maximum)
Gecontracteerde zorgverlener
tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet
Een gecontracteerde zorgverlener is een zorgverlener met wie.
marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum)
wij afspraken hebben gemaakt over de kwaliteit van zorg,
tarief vastgesteld op basis van de Wmg? Dan vergoeden wij de
toegankelijkheid en de kosten. De gecontracteerde zorgverlener
kosten tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme
stuurt de rekening direct naar ons. U merkt hier dus niets van.
bedrag.
De rekening wordt, als u daar recht op heeft, volledig vergoed met uitzondering van het eigen risico en de wettelijke eigen
Wij beoordelen of er sprake is van tijdige zorgverlening,
bijdragen.
op basis van: a medisch inhoudelijke factoren;
Niet-gecontracteerde zorgverlener
b algemene, maatschappelijk aanvaardbare wachttijden op
Een zorgverlener met wie wij geen afspraken hebben, is een niet-
basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke
gecontracteerde zorgverlener. U dient de nota zelf bij ons in.
factoren.
U krijgt 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief vergoed met uitzondering van paramedische zorg, vervoer en
Kiest u voor een zorgverlener waarmee Avéro Achmea geen
GGZ. Hiervoor gelden andere lagere vergoedingen. Deze kunt u
afspraken heeft? Dan is er sprake van een lagere vergoeding. De
vinden in de polisvoorwaarden en op onze website. Als u naar
hoogte van deze lagere vergoeding vindt u op de volgende
een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat is het dus verstandig
pagina’s. Ook leest u verder in het overzicht de verschillen in
om dit van tevoren na te gaan. Zo voorkomt u teleurstellingen.
vergoeding tussen het Zorg Plan 2013 en het Select Zorg Plan 2014.
Zorg die gecontracteerde zorgverleners niet of niet op tijd kunnen leveren Heeft u zorg nodig, maar kan die zorg naar verwachting niet of
6599A-13-11
niet op tijd geleverd worden door een zorgverlener of zorg
Vergoeding niet-
Vergoeding niet-
gecontracteerde zorgverlener
gecontracteerde zorgverlener
bij Select Zorg Plan 2014
bij Zorg Plan 2013
Ergotherapie advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut
maximaal € 7,50 per kwartier
maximaal € 7,50 per kwartier
Voetzorg voor verzekerden met diabetes bij matig verhoogd of hoog risico op een diabetische voet (ulcera) Simm’s 1 en hoger door pedicure of podotherapeut
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Spoedeisende zorg (buitenland) zorg die niet uitgesteld kan worden tot na terugkeer in uw woonland
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Niet spoedeisende zorg (buitenland) zorg die uitgesteld kan worden tot na terugkeer in uw woonland
vergoeding conform de vergoeding conform de omschrijving van de aanspraak omschrijving van de aanspraak van de desbetreffende zorg van de desbetreffende zorg
Botten, spieren en gewrichten
Jonger dan 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie Zie www.averoachmea.nl/paramedisch voor brochure Paramedische Zorg Aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering.
maximaal € 14,50 per zitting
maximaal € 14,50 per zitting
Aandoening die niet staat op de door de minster van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering.
maximaal € 14,50 per zitting
maximaal € 14,50 per zitting
1 aandoening die staat op de door de minister van VWS vastgestelde lijst (Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering. Manuele lymfedrainage bij ernstig lymfoedeem mag ook worden uitgevoerd door een huidtherapeut in plaats van een fysiotherapeut
maximaal € 14,50 per zitting
maximaal € 14,50 per zitting
Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie
maximaal € 14,50 per zitting
maximaal € 14,50 per zitting
Hulpmiddelen uit de basisverzekering vergoeding volgens de voorwaarden in het Achmea Reglement Hulpmiddelen
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Personenalarmering op medische indicatie
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Pruik (eigen bijdrage)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
18 jaar en ouder Fysiotherapie en oefentherapie
Hulpmiddelen
Vergoeding niet-
Vergoeding niet-
gecontracteerde zorgverlener
gecontracteerde zorgverlener
bij Select Zorg Plan 2014
bij Zorg Plan 2013
tot 21 jaar
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
21 jaar en ouder
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Geneesmiddelen uit de basisverzekering
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Medicijnen (Geneesmiddelen) en dieetpreparaten Anticonceptiva bijvoorbeeld de pil of een spiraaltje
Jonger dan 18 met aanvullende verzekering Mond en tanden (Mondzorg) Zie www.averoachmea.nl/mondzorg voor brochure Mondzorg Alle behandelingen door tandarts, mondhygiënist, kaakchirurg en maximaal 70% van het tandprotheticus gemiddeld door ons geen gegoten vullingen, kronen, bruggen, inlays en implantaten gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
18 jaar en ouder met aanvullende verzekering Mond en tanden (Mondzorg) Zie www.averoachmea.nl/mondzorg voor brochure Mondzorg Kaakchirurgie geen parodontale chirurgie, tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extractie
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Kunstgebit (prothese) • aanschaf uitneembare volledige (immediaat-, vervangings-of overkappings) prothese gemaakt door tandarts of tandprotheticus
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
• repareren of opnieuw passend maken (rebasen) van uitneembare maximaal 70% van het volledige (overkappings- of immediaat) prothese door tandarts gemiddeld door ons of tandprotheticus gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
• implantaten voor uitneembare volledige prothese bij ernstige ontwikkelstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel gemaakt door tandarts, kaakchirurg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
• uitneembare volledige prothese op implantaten bij ernstige ontwikkelstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel gemaakt door tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen bij ernstige ontwikkelstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel geen reparatie, vervanging bij schade en verlies door eigen schuld/nalatigheid
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Tandheelkundige zorg voor gehandicapten uw tandarts weet of u in aanmerking komt voor de vergoeding
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Vergoeding niet-
Vergoeding niet-
gecontracteerde zorgverlener
gecontracteerde zorgverlener
bij Select Zorg Plan 2014
bij Zorg Plan 2013
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Audiologisch centrum
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Hoortoestel
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Psychiatrische ziekenhuisopname maximaal 60% van het opname in GGZ-instelling (psychiatrische universiteitskliniek, gemiddeld door ons psychiatrisch ziekenhuis of psychiatrische afdeling van een gecontracteerde tarief ziekenhuis) Hoofdbehandelaar: psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of een gezondheidszorgpsycholoog in een MDOconstructie
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen uw tandarts weet of u in aanmerking komt voor de vergoeding
Ogen en oren
Psychologische zorg Generalistische Basis GGZ vanwege niet-complexe psychische stoornis Hoofdbehandelaar: klinisch psycholoog, gezondheidszorg psycholoog, psychiater, psychotherapeut, verpleegkundig specialist, orthopedagoog-generalist (NVO), kinder- en/of jeugdpsycholoog (NIP) geen behandeling voor aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblemen, psychische klachten zonder psychische stoornis en psychologische interventies (zie lijst website) Niet klinische gespecialiseerde GGZ vanwege complexe psychische stoornis (tweedelijns GGZ) psychiater, GGZ instelling, klinisch psycholoog of psychotherapeut geen behandeling voor aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblemen, psychische klachten zonder psychische stoornis en psychologische interventies
geen behandeling voor aanpassingsstoornissen, werk- en relatieproblemen, psychische klachten zonder psychische stoornis en psychologische interventies (zie lijst website) Spreken en lezen Dyslexiezorg (diagnose en behandeling ernstige dyslexie) voor 7 t/m 12-jarige kinderen conform ‘protocol Dyslexie Diagnose en Behandeling’
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 60% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Logopedie geen dyslexie of taalontwikkelingsstoornis
maximaal € 14,50 per behandeling
maximaal € 14,50 per behandeling
Vergoeding niet-
Vergoeding niet-
gecontracteerde zorgverlener
gecontracteerde zorgverlener
bij Select Zorg Plan 2014
bij Zorg Plan 2013
maximaal € 14,50 per behandeling
maximaal € 14,50 per behandeling
Ambulance
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Vervoer van zieken (met openbaar vervoer, eigen auto of (meerpersoons) taxivervoer bij nierdialyse, oncologische behandeling met radio/ chemotherapie, visuele handicap en zonder begeleiding je niet kunnen verplaatsen of rolstoelafhankelijk zijn)
maximaal € 0,70 per kilometer maximaal € 0,70 per kilometer
Stottertherapie • bij een logopedist Vervoer
Ziekenhuis, behandeling en verpleging bel afdeling Zorgbemiddeling Astma Centrum in Davos
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Behandeling, onderzoek en operatie in ziekenhuis
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Erfelijkheidsonderzoek en -advies
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Mechanische beademing
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Medisch specialistische zorg buiten het ziekenhuis (extramuraal) Bel afdeling Zorgbemiddeling 0900 - 9590 (2,76 cent per minuut plus starttarief 9,4 cent) of zie www.averoachmea.nl/ zorgbemiddeling
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Medisch specialistische zorg in het ziekenhuis (poliklinisch)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Orgaantransplantatie in ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum
in een zelfstandig behandelcentrum maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief (alleen van toepassing in geval van hoornvliestranplantatie)
in een zelfstandig behandelcentrum maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief (alleen van toepassing in geval van hoornvliestranplantatie)
Ziekenhuisverpleging van persoon die orgaan heeft afgestaan (donor)
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Revalidatie (medisch specialistische of geriatrische revalidatie)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Second opinion voor zorg uit basisverzekering door medisch specialist
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Vergoeding niet-
Vergoeding niet-
gecontracteerde zorgverlener
gecontracteerde zorgverlener
bij Select Zorg Plan 2014
bij Zorg Plan 2013
Thuisdialyse
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Verpleging thuis (buiten het ziekenhuis/ extramuraal) geen thuisbeademing of verlichtende zorg bij terminale patiënten (palliatieve zorg)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Verpleging in ziekenhuis (medische specialistische- en kaakchirurgische zorg)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Zelfstandig behandelcentrum door de overheid erkende kliniek voor medisch specialistische zorg waar verpleging onderzoek en behandeling plaatsvindt
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Bevalling zonder medische noodzaak • thuisbevalling
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• poliklinische bevalling in ziekenhuis of geboortecentrum op eigen verzoek
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Bevalling met medische noodzaak • poliklinische bevalling
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• klinische bevalling (meerdaags verblijf in ziekenhuis)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
In-vitro fertilisatie (IVF) vruchtbaarheidsbehandeling
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Kraamzorg • thuis
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
extra eigen betaling van € 8 per uur
• in ziekenhuis met medische indicatie
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• in ziekenhuis of in een geboorte- of kraamcentrum zonder medische indicatie
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• partusassistentie
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
extra eigen betaling van € 8 per uur
Oncologieonderzoek bij kinderen onderzoek naar kanker
100%
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Prenatale screening • counselling (adviesgesprek)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Zwanger (worden) / baby / kind
Vergoeding niet-
Vergoeding niet-
gecontracteerde zorgverlener
gecontracteerde zorgverlener
bij Select Zorg Plan 2014
bij Zorg Plan 2013
• structureel echoscopisch onderzoek (20-weken echo)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• combinatietest (nekplooimeting met bloedonderzoek)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• tot 36 jaar met medische indicatie
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
• 36 jaar of ouder
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Sperma invriezen
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Verloskundige zorg
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Vitrificatie (invriezen) van menselijke eicellen en embryo’s
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen (geen IVF)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Dieetadvisering en voedingsvoorlichting •d ieetadvies door diëtist (op medische indicatie) geen voedingsvoorlichting
maximaal € 7,50 per kwartier
maximaal € 7,50 per kwartier
Huisartsenzorg
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Ketenzorg bij diabetes mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar en ouder) en COPD
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Laboratorium- en röntgenonderzoek (op voorschrift huisarts of medisch specialist)
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Stoppen-met-roken-programma
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
maximaal 80% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
Trombosedienst
maximaal 70% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief
100%, tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag
Overig