Vergelijking van de verschillende methoden ter bepaling van de ernst van perifere ischemie bij diabetici

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011-2012

Vergelijking van de verschillende methoden ter bepaling van de ernst van perifere ischemie bij diabetici

Philippe LEUNE Wouter DECONINCK

Promotor: Prof. Dr. F. Vermassen Co-promotor: Prof. Dr. J. Ruige

Scriptiee voorgedragen in de 2de master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord In deze masterproef worden de resultaten gerapporteerd van een cross-sectionele studie waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen een aantal niet-invasieve technieken om de ernst van perifeer vaatlijden bij diabetici in te schatten. De bevindingen worden besproken en gesitueerd in de desbetreffende literatuur. Deze masterproef kwam tot stand in het kader van de opleiding tot “Master in de Geneeskunde” en bood ons de mogelijkheid om op een didactische manier in contact te komen met het wetenschappelijk onderzoek. Wij willen graag iedereen bedanken die een bijdrage leverde aan deze masterproef. Wij wensen in het bijzonder Prof. Dr. Frank Vermassen te bedanken voor zijn deskundig en opbouwend advies. Zijn deskundige begeleiding maakte ons warm voor wetenschapelijk onderzoek, wat voordien onbekend terrein voor ons was. De ruimte die hij ons liet om zelfstandig ideeën aan te brengen en uit te werken maakte dit tot een erg creatieve en leerrijke ervaring. Daarnaast danken wij ook Prof. Dr. Johannes Ruige voor zijn enthousiaste begeleiding in de polikliniek Endocrinologie. Voor de ondersteuning bij de statistische verwerking van de data konden wij rekenen op Prof. Georges Van Maele. Zijn expertise hielp ons om heel wat statistische problemen op te lossen. Alsook wensen wij alle artsen, verpleegkundigen en therapeuten te bedanken voor hun geduld en begeleiding tijdens de vele uren die we doorbrachten op de polikliniek heelkunde en endocrinologie. In het bijzonder willen wij Dr. Caren Randon bedanken voor haar hulp bij het rekruteren van geschikte patiënten en mevr. Mia Geenens voor de logistieke ondersteuning. Verder danken wij onze familie en vrienden voor hun feedback en input bij het nalezen van de masterproef. Daarbij denken we vooral aan Ilse Deconinck, Stéphanie De Raeve, Hans Dierckx, Marlies Deconinck, Zoë Ramakers, Martine Bursens, Roland Leune en Christophe Leune.

Gent, april 2012 Philippe Leune en Wouter Deconinck

Inhoud 1.

Abstract ........................................................................................................................................... 1

2.

Inleiding ........................................................................................................................................... 3

3.

Algemene bespreking ...................................................................................................................... 5 3.1

Diabetes mellitus ..................................................................................................................... 5

3.1.1

Definitie ........................................................................................................................... 5

3.1.2

Classificatie ...................................................................................................................... 5

3.1.3

Pathofysiologie ................................................................................................................ 6

3.1.4

Kliniek en complicaties .................................................................................................... 9

3.2

Diabetes mellitus en atherosclerose ....................................................................................... 9

3.2.1

Macro- en microangiopathie ........................................................................................... 9

3.2.2

Kliniek ............................................................................................................................ 10

3.2.3

De diabetische voet ....................................................................................................... 12

3.3

Perifeer vaatlijden bij diabetici.............................................................................................. 14

3.3.1

Inleiding ......................................................................................................................... 14

3.3.2

Risicofactoren ................................................................................................................ 14

3.3.3

De impact van perifeer vaatlijden ................................................................................. 15

3.4

Epidemiologie ........................................................................................................................ 15

3.5

Classificatie ............................................................................................................................ 17

3.6

Methoden ter bepaling van perifere ischemie...................................................................... 18

3.6.1

Inleiding ......................................................................................................................... 18

3.6.2

Enkel-arm index ............................................................................................................. 18

3.6.3

Teendruk........................................................................................................................ 22

3.6.4

Transcutane zuurstofspanning ...................................................................................... 23

4

Doel van de studie ......................................................................................................................... 25

5

Methodologie ................................................................................................................................ 26

6

Resultaten...................................................................................................................................... 29 6.1

Demografische gegevens....................................................................................................... 29

6.2

Data ....................................................................................................................................... 31

6.3

Statistische analyse ............................................................................................................... 33

7

Discussie ........................................................................................................................................ 40

8

Conclusie ....................................................................................................................................... 53

9

Referenties .................................................................................................................................... 54

10. Bijlagen .......................................................................................................................................... 60

Figuur 1: Pathogenese van de diabetische voet. Met toestemming overgenomen uit Levin ME. Management of the diabetic foot: preventing amputation. South Med J. 2002;95(1):10-20 naar het oorspronkelijke werk: Levin ME: Pathogenesis and management of diabetic foot lesions. The Diabetic Foot. Levin ME, O’Neal LW, Bowker JH. St. Louis, Mosby Year Book, 5th Ed, 1993............................... 13 Figuur 2: Methode voor het berekenen van de ABI. DP = a. dorsalis pedis; TP = a. tibialis posterior. Met toestemming overgenomen uit Hiatt W. R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. The New England Journal of medicine (2001);344(21):1608-1621. ................................ 20 Figuur 3: Voorstel van een protocol voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij zowel patiënten met als zonder diabetes. Met toestemming overgenomen uit Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes--a review. Diabet Med (2010);27(1):4-14. naar het oorspronkelijk artikel Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med (2001);344(21):1608-21. ..................................................................................................... 22 Figuur 4: Demografische spreiding van het aantal studieobjecten (onderste ledematen) over de verschillende klassen. Classificatie volgens Rutherford. ....................................................................... 30 Figuur 5: Scatterdiagram van de meetresultaten van de ABI en de teendruk van beide onderzoekers ten opzichte van elkaar. Getekend is de bissectrice. ............................................................................ 32 Figuur 6: Voorbeeld van een ROC-curve waarbij de sensitiviteit uitgetekend wordt ten opzichte van 1specificiteit voor de bekomen meetresultaten van de teendruk wanneer men de categorie 0 beschouwt ten opzichte van de categorieën 1 tot en met 5 samen. .................................................... 36 Figuur 7: Voorbeeld van een ROC-curve waarbij de sensitiviteit uitgetekend wordt ten opzichte van 1specificiteit voor de bekomen meetresultaten van de TBI wanneer men de categorieën 0 tot en met 3 beschouwt ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. ................................................................. 38 Figuur 8: Voorbeeld van een ROC-curve waarbij de sensitiviteit uitgetekend wordt ten opzichte van 1specificiteit voor de bekomen meetresultaten van de tcPO2 wanneer men de categorieën 1 tot en met 3 beschouwt ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. ...................................................... 39 Figuur 9: Ankle-Brachial Index (ABI) per klasse. Classificatie volgens Rutherford. ............................... 41 Figuur 10: Teendruk per klasse. Classificatie volgens Rutherford, teendruk in mmHg. De pijlen suggereren een herhaalde dalende trend, zowel bij klasse 0 tot 2 als bij 4 tot 5................................. 43 Figuur 11: Transcutane zuurstofspanning per klasse. Classificatie volgens Rutherford, tcPO2 is in mmHg. ................................................................................................................................................... 44 Figuur 12: Toe-Brachial Index per klasse. Classificatie volgens Rutherford. De pijlen suggereren een herhaalde dalende trend, zowel bij klasse 0 tot 2 als bij 4 tot 5 ........................................................... 45

Tabel 1: Epidemiologische gegevens voor perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus. ABI = ankle brachial index; DM = diabetes mellitus (type I en II); IC = intermittente claudicatio; N = aantal patiënten; OL = onderste lidmaat; Ref = referentie. ............................................................................. 17 Tabel 2: Classificatie volgens Rutherford, met toestemming overgenomen uit Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517-38. ....................................... 18 Tabel 3: Voorbeeld van interpretatie van de ABI. Met toestemming overgenomen uit Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(12):3333-41. Epub 2003/11/25. .... 19 Tabel 4: Voor- en nadelen van de enkel-arm index (ABI) voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus. Met toestemming overgenomen uit Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes--a review. Diabet Med. 2010;27(1):4-14. ........ 21 Tabel 5: Voor- en nadelen van de Toe-Brachial Index (TBI) voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus. .......................................................................................................... 23 Tabel 6: Voor- en nadelen van de transcutane zuurstofspanning (tcPO2) voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus........................................................................ 24 Tabel 7: Overzicht van de verdeling van de studieobjecten over de verschillende klassen volgens Rutherford. ............................................................................................................................................ 29 Tabel 8: Eigenschappen van de studie populatie en dit zowel voor de totale populatie als voor mannen en vrouwen afzonderlijk. De laatste kolom geeft de p-waarde weer bij het vergelijken van mannen ten opzichte van vrouwen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. *Gemiddelde ± standaard deviatie; N = aantal onderste ledematen.......................................................................... 30 Tabel 9: Respectievelijke correlaties tussen de verschillende meetmethoden onderling. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. ................................................................................... 33 Tabel 10: Weergave van de p-waarden die bekomen werden bij statistische analyse van de verschillende technieken waarbij per techniek telkens de verschillende Rutherford-classificaties met elkaar worden vergeleken. Een groene achtergrond wijst op een significant resultaat bij een significantieniveau dat arbitrair werd vastgelegd op α = 0.05. Een rode achtergrond wijst op een significant maar discrepant resultaat. ................................................................................................... 34 Tabel 11: Diagnostische criteria voor perifeer vaatlijden. .................................................................... 35 Tabel 12: Overzichtstabel waarbij per techniek de oppervlakte onder de curve samen met het betrouwbaarheidsinterval weergegeven wordt wanneer men de categorie 0 uitzet ten opzichte van de categorieën 1 tot en met 5 samen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. +Het criterium met de hoogste Youden index. *Het criterium dat in de internationale literatuur beschouwd wordt als de arbitraire grens voor de diagnose van perifeer vaatlijden. .............................................. 36 Tabel 13: Diagnostische criteria voor kritieke lidmaat ischemie (CLI) .................................................. 37 Tabel 14: Overzichtstabel waarbij per techniek de oppervlakte onder de curve samen met het betrouwbaarheidsinterval weergegeven wordt wanneer men de categorieën 0 tot en met 3 uitzet ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. +Het criterium met de hoogste Youden index. *Het criterium dat in de internationale literatuur beschouwd wordt als de arbitraire grens voor de diagnose van kritieke lidmaat ischemie. ................................... 37

Tabel 15: Overzichtstabel waarbij per techniek de oppervlakte onder de curve samen met het betrouwbaarheidsinterval weergegeven wordt wanneer men de categorieën 1 tot en met 3 uitzet ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. +Het criterium met de hoogste Youden index. *Het criterium dat in de internationale literatuur beschouwd wordt als de arbitraire grens voor de diagnose van kritieke lidmaat ischemie. ................................... 39

Lijst met afkortingen Aa. = Arteriae ABI = Ankle-brachial index AMI = Acuut myocard infarct AMPK = AMP-activated protein kinase BI = 95% betrouwbaarheidsinterval BMI = Body mass index CLI = Critical limb ischemia; vertaald als ‘kritieke lidmaat ischemie’ CRP = C-reactief proteïne CVA = Cerebrovasculair accident DM = Diabetes mellitus ECM = Extracellulaire matrix GFR = Glomerular filtration rate HbA1c = Hemoglobine A1c ICC = Intraclass correlation coëfficiënt IL = Interleukine IRS = Insuline receptor substraat NEFA = Nonesterified fatty acids OGTT = Orale glucose tolerantie test PAD = Peripheral arterial disease; vertaald als ‘perifeer vaatlijden’ PPARγ = Peroxisome proliferator-activated receptor γ ROC = Receiver operating characteristic RR = Riva-Rocci, notatiewaarde voor bloeddruk SPSS = Statistical package of social sciences TBI = Toe-brachial index tcPO2 = Transcutane zuurstofspanning TNF = Tumor necrosis factor UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study

1. Abstract Inleiding – Perifeer vaatlijden (PAD) is een probleem van diffuse atherosclerose met slechte doorbloeding van de extremiteiten, meestal ter hoogte van de onderste ledematen. De ziekte treft wereldwijd 1 op 6 mensen. Mensen met diabetes lopen meer risico op het ontwikkelen van PAD en hebben een slechtere prognose dan mensen zonder diabetes. De diagnose van PAD wordt doorgaans gesteld aan de hand van palpatie van arteriële pulsaties en het bepalen van de enkel-arm index (ABI). Er wordt echter sterk getwijfeld aan de nauwkeurigheid van deze technieken bij diabetici. Mönckeberg sclerose en perifere neuropathie komen veelvuldig voor bij deze groep patiënten en verstoren de sensitiviteit en specificiteit van deze testen. Meer recente technieken als het meten van de teendruk, de teen-arm index (TBI) en de transcutane zuurstofspanning (tcPO2) treden op de voorgrond. Er is echter weinig bekend over hun prestatie en toepasbaarheid bij de diagnose van PAD. Doel – Het evalueren van de doeltreffendheid van verschillende niet-invasieve methoden voor de diagnose van PAD in een populatie type I en type II diabetespatiënten. Ontwerp en methoden – In de periode van februari tot september 2011 werden 55 patiënten uit de diabetische voetkliniek en de polikliniek Endocrinologie van het Universitair Ziekenhuis te Gent, opgenomen in een cross-sectionele studie. In totaal werden 110 onderste ledematen gescreend en klinisch geëvalueerd. De Rutherford-classificatie werd bepaald door de behandelende arts. Er werd een vergelijkende statistische analyse gedaan voor de teendruk, ABI, TBI en tcPO2. Resultaten – Alle technieken correleerden goed met de Rutherford-classificatie (p<0.001). Het meten van de teendruk bleek de beste test te zijn om te differentiëren tussen de verschillende klassen onderling (p<0.05). De TBI bleek een zeer specifieke, en de teendruk een zeer gevoelige test te zijn voor het opsporen van zowel PAD als kritieke lidmaat ischemie (CLI) in asymptomatische patiënten. Zowel de ABI als de tcPO2 slaagden er niet in PAD te detecteren in asymptomatische patiënten. Enkel de tcPO2 bleek in staat te zijn onderscheid te maken tussen mensen met PAD en CLI (sens = 40.91%; spec = 82.35%). Beperkingen – Ten opzichte van gelijkaardige studies was de steekproef relatief klein. Voornamelijk categorieën 2, 3 en 4 bevatten erg weinig studieobjecten (N = 6, 3 en 5 respectievelijk). Er werd ook geen vergelijking gemaakt met een gouden standaard zoals MRI, kleurenduplex of angiografie voor het bepalen van de aan- of afwezigheid van PAD. De ABI werd enkel bepaald bij de patiënt in rust en werd niet herhaald na inspanning. Conclusie – Zowel de teendruk als de TBI zijn erg doeltreffende methoden voor het opsporen van PAD bij de asymptomatische patiënt en voor het opsporen van CLI in de patiënt met een asymptomatische of milde vorm van PAD. De ABI en tcPO2 bleken erg zwakke testen te zijn voor de diagnose van PAD bij diabetici. Ze kunnen echter wel een meerwaarde betekenen bij het differentiëren tussen neurogene en ischemische ulcera.

1

Background - Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) is a problem of diffuse atherosclerosis with poor perfusion of the limbs, most commonly in the lower extremities. The disease affects one in six people worldwide. Diabetics are at increased risk for developing PAOD with poorer prognosis than non-diabetics. Screening for PAOD commonly includes palpation of foot pulses and assessment of the ankle-brachial index (ABI), but concerns persist regarding their accuracy. Confounders such as Mönckeberg’s sclerosis and peripheral neuropathy, both common in diabetics, have a high impact on their sensitivity and specificity. More recent techniques such as toe pressure measurement, the toebrachial index (TBI) and transcutaneous oxygen tension (tcPO2) might prove valuable, but more research is needed regarding their performance and implementation. Objective - To evaluate the efficacy of several non-invasive screening methods in diagnosing PAOD in a group of type I and type II diabetics. Design and methods - Between February and September 2011, 55 patients were enrolled in a crosssectional study in the diabetic foot clinic and the clinic for endocrinology at the University hospital in Ghent. A total of 110 limbs were screened and evaluated. The Rutherford classification scale was used to quantify clinical findings made by the attending physician. Comparative statistical analysis of toe pressure, ABI, TBI and tcPO2 were performed. Results – All techniques correlate well with the Rutherford classification scale (p<0.001). Of all tests, the toe pressure measurement was most capable of differentiating between different classes (level of p<0.05). TBI was a highly specific, and toe pressure measurement a highly sensitive method for detection of both PAOD and critical limb ischemia (CLI) in asymptomatic patients. ABI and tcPO2 both failed to detect PAOD in asymptomatic patients. Only tcPO2 was capable of distinguishing between CLI and mild PAOD (sens = 40.91%; spec = 82.35%). Limitations – Compared to similar studies, the sample size was relatively small. Especially categories 2, 3 and 4 had very few subjects (N = 6, 3 and 5 respectively). There was also no comparison with a gold standard such as MRI, color duplex or angiography to determine the presence or absence of PAOD. ABI was assessed only in the resting patient and was not repeated after exercise. Conclusions – Both toe pressure and TBI are very effective methods for the detection of PAOD in asymptomatic patients and for detecting CLI in patients with asymptomatic or mild POAD. ABI and tcPO2 turned out to be very weak tests for diagnosing PAOD in diabetics. However, they can be applied in differentiating between neurogenic and ischemic ulcer.

2

2. Inleiding Perifeer vaatlijden is een probleem van diffuse atherosclerose met vaatvernauwing, meestal in de onderste ledematen. Wereldwijd treft deze aandoening 1 op 6 mensen waarvan 20% lijdt aan diabetes. Het is bekend dat mensen met diabetes een groter risico lopen op het ontwikkelen van perifere ischemie dan mensen zonder diabetes. De diabetische voet is hierbij een frequente complicatie die een grote bron is van invaliditeit en daardoor een hoge kost vormt voor de maatschappij. Verder is perifeer vaatlijden gelinkt aan een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Gezien de toenemende prevalentie van diabetes in de bevolking wordt verwacht dat perifeer vaatlijden een belangrijke uitdaging vormt voor de toekomst. Ondanks de belangrijke impact van perifeer vaatlijden op het vlak van gezondheid en economie blijft deze aandoening onvoldoende gediagnosticeerd en behandeld. Dit is vooral zo voor patiënten met diabetes. Deze populatie heeft immers te kampen met enkele specifieke problemen waardoor de huidige diagnostische methoden voor perifeer vaatlijden tekortschieten. Bovendien ligt het aantal cardio- en cerebrovasculaire incidenten hier hoger dan in een vergelijkbare populatie patiënten zonder diabetes. Ook het aantal patiënten dat evolueert naar de noodzaak tot amputatie ligt hoger. Deze groep van mensen kent hierdoor een significant hogere mortaliteit en een lagere levenskwaliteit. Vroege diagnose en agressieve aanpak van risicofactoren is dus essentieel. In dit werk werd een synthese gemaakt van de kennis over perifeer vaatlijden bij diabetespatiënten en de huidige stand van zaken in de diagnose ervan. Hiertoe werd de relevante vakliteratuur geraadpleegd. Vervolgens werd een studie opgezet in het Universitair Ziekenhuis te Gent waarbij een groep diabetespatiënten, zowel met als zonder perifeer vaatlijden, aan diverse niet-invasieve testen werd onderworpen. Daarbij werd de implementatie van enkele meer recente technieken, die op dit moment nog niet gangbaar zijn in de diagnose van perifeer vaatlijden, onderzocht. De resultaten werden statistisch geanalyseerd en vergeleken met de bevindingen uit de literatuur. In het volgende hoofdstuk wordt een uiteenzetting gedaan over de pathologie van diabetes mellitus, atherosclerose, perifeer vaatlijden en frequent gebruikte diagnostische methoden voor perifeer vaatlijden: de enkel-arm index (ABI), teendruk, teen-arm index (TBI) en de transcutane zuurstofspanning (tcPO2). In hoofdstuk 5 wordt een zelf uitgevoerde studie voorgesteld, waarvan de resultaten met kritische reflectie worden besproken in hoofdstukken 6 en 7. Het doel van deze studie staat vermeld in hoofdstuk 4. Tot slot staan in hoofdstuk 8 de algemene conclusies beschreven. De referenties voor dit werk en relevante bijlagen zijn te vinden in hoofdstukken 9 en 10. Het doel van deze thesis is een relevant naslagwerk te creëren dat voor een breed publiek leesbaar en verstaanbaar is. Bij het schrijven van dit werk streefde men een helder taalgebruik en logische structuur na. Waar mogelijk werd vakjargon vermeden of werden synoniemen gebruikt. Waar dit niet mogelijk bleek te zijn, werd getracht relevante uitleg te geven zonder overbodige details. Engelstalige termen werden zo min mogelijk vertaald teneinde verwarring te voorkomen. Waar termen 3

herhaaldelijk worden gehanteerd maken afkortingen het werk vlotter leesbaar . Er werd gestreefd naar een eenduidige stijl en een logische opbouw. Wij hopen dat we in dit opzet geslaagd zijn en wensen de lezer een leerrijke en aangename leeservaring toe.

4

3. Algemene bespreking 3.1

Diabetes mellitus

3.1.1

Definitie

Diabetes mellitus kan worden beschouwd als een groep metabole stoornissen die gekenmerkt worden door chronische hyperglycemie met stoornissen in het suiker-, vet- en eiwitmetabolisme ten gevolge van een verstoorde insulinesecretie, -werking of een combinatie van beide. De chronische hyperglycemie en metabole stoornissen leiden op termijn tot secundaire schade aan diverse organen en systemen. Voornamelijk de ogen, nieren, zenuwen en bloedvaten worden hierdoor aangetast. Wereldwijd lijden ongeveer 346 miljoen mensen aan diabetes.(1) De diagnose berust op het meten van de glycemie volgens één van de volgende 3 criteria (2): •

een ‘at random’ glycemie ≥ 200mg/dL met typische symptomen

•

een nuchtere glycemie ≥ 126mg/dL op minstens 2 verschillende tijdstippen

•

een verstoorde OGTT (glycemie ≥ 200mg/dL, 2 uur na inname van een gestandaardiseerde hoeveelheid glucose)

3.1.2

Classificatie

Hoewel alle vormen van diabetes mellitus chronische hyperglycemie als gemeenschappelijk kenmerk hebben, is de etiologie verschillend. Een zorgvuldige classificatie laat dus een meer adequate behandeling toe en helpt complicaties te voorkomen. Men verlaat nu de oude classificaties volgens leeftijd (diabetes mellitus juvenilis versus ‘ouderdomsdiabetes’) en behandeling (insuline versus nietinsuline dependente) voor een meer universele etiologische classificatie.(3) Etiologisch kan men diabetes mellitus onderverdelen in 4 grote groepen (2, 3): •

Type I: een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door de vernietiging van β-cellen door auto-antilichamen, resulterend in een absoluut insulinetekort. Dit type vertegenwoordigt 5 tot 10% van alle diabetespatiënten en is het meest voorkomende type bij patiënten waarbij vóór hun twintig jaar diabetes wordt vastgesteld.

•

Type II: wordt veroorzaakt door een combinatie van perifere insuline resistentie en een verlaagde insuline secretie door een ontoereikende compensatie door de β-cellen. Bij dit type is er dus sprake van een relatief insulinetekort. Ongeveer 90-95% van de diabetespatiënten behoren tot dit type, waarvan de meerderheid te kampen heeft met overgewicht. Hoewel dit algemeen beschouwd wordt als een ziekte van de volwassen leeftijd ziet men de laatste jaren een alarmerende verschuiving in de prevalentie van dit type naar de adolescentie en kinderleeftijd.(4)

•

Monogene en secundaire diabetes

•

Zwangerschapsdiabetes

5

Gezien de overgrote meerderheid van de patiënten tot type I en type II behoren, zullen enkel deze twee groepen in deze masterproef worden behandeld. Er dient op gewezen te worden dat de lange termijn complicaties, zoals aantasting van oog, zenuw, nier en bloedvaten, voor alle types dezelfde zijn ondanks een verschil in pathogenese. De oorzaken van morbiditeit en mortaliteit zijn voor beide types eveneens hetzelfde.(5)

3.1.3

Pathofysiologie

3.1.3.1

Type I

Diabetes mellitus type I wordt omschreven als een chronische auto-immuunziekte, gekenmerkt door een progressief verlies aan insuline-producerende β-cellen in de eilandjes van Langerhans bij mensen die daarvoor een genetische voorbeschiktheid hebben. De vernietiging van de β-cellen wordt veroorzaakt door effectorcellen van het immuunsysteem die reageren tegen endocellulaire ‘self’antigenen.(6) Type I ontstaat meestal in de kindertijd en komt in de puberteit of later tot uiting. Het is de meest voorkomende auto-immuunziekte bij kinderen.(7) Het gaat om een chronische aandoening met een subklinische prodromale periode waarin progressieve destructie plaatsvindt van de eilandjes van Langerhans. De duur van deze fase is sterk variabel. Wanneer de vernietiging dusdanig gevorderd is en de insulinesecretie een kritisch punt bereikt heeft, wordt de ziekte symptomatisch. Verondersteld wordt dat op dit punt het aantal β-cellen teruggebracht is tot 10 à 20% van het oorspronkelijke volume.(8) De ziekte kan zich in principe op iedere leeftijd manifesteren maar toch ziet men dat dit vaak op jonge leeftijd is. Zoals bij veel auto-immuunziekten spelen ook voor type I diabetes naast omgevingsfactoren ook genetische factoren een rol.(5) Veel kennis over de genetische basis van diabetes type I is verworven uit vergelijkende studies tussen monozygote en dizygote tweelingen. Meer recente genoom-gebaseerde studies hebben verschillende genetische susceptibiliteitsloci kunnen identificeren geassocieerd met zowel type I als type II diabetes mellitus.(9, 10) De belangrijkste hierin is de HLA locus op chromosoom 6p21. Meer bepaald gaat het om een sterke associatie met het HLA-DR3 en HLA-DR4 haplotype. Het is echter nog niet duidelijk op welke manier deze HLA polymorfismen bijdragen tot het ontstaan van de ziekte. Gaat het om een genetisch verworven vermogen om self-antigenen te presenteren of heeft het te maken met T-cel selectie en tolerantie?(6) Andere voorbeelden van genetische polymorfismen die de gevoeligheid voor diabetes mellitus type I verhogen zijn insuline, CTLA-4, PTPN-22 en CD25.(11, 12) Verder spelen auto-antilichamen ook een belangrijke rol. Er werden reeds 4 ziekte-gerelateerde antilichamen geïdentificeerd(13): islet cell antibodies (ICA), insulin autoantibodies (IAA), en antilichamen tegen het 65kD isoform van glutamic acid decarboxylase (GADA) en de protein tyrosine phosphatase-related IA-2 molecule (IA–2A). Studies toonden aan dat de eerste antilichamen zich al in de eerste levensmaanden kunnen vormen.(14-16) Bovendien bleek dat het aantal detecteerbare soorten auto-antilichamen gerelateerd is aan het risico op 6

progressie naar manifeste diabetes mellitus type I.(17, 18) Het is echter niet duidelijk of deze autoantilichamen de oorzaak zijn van de destructie van β-cellen, of dat ze ontstaan als gevolg hiervan. (19) In het vernietigingsproces van de β-cellen staan de T-lymfocyten centraal. Een cruciaal punt hierbij is het verlies van zelftolerantie waarop de lymfocyten autoreactief worden. Dit verlies wordt veroorzaakt door een combinatie van storingen in de clonale deletie van autoreactieve T-cellen in de thymus, alsook door storingen in de functie van regulerende CD4+ T-lymfocyten of ongevoeligheid van effector T-lymfocyten voor onderdrukking door regulerende CD4+ T-lymfocyten. Vermoedelijk vindt de activatie van autoreactieve T-lymfocyten plaats in de peripancreatische lymfeknopen, door autoantigenen die vrij komen uit beschadigde β-cellen of door presentatie van autoantigenen op dendritische cellen. De geactiveerde T-lymfocyten migreren dan naar de pancreas waar ze infiltreren en β-cellen vernietigen (insulitis). Zowel CD4+ TH1 cellen als CD8+ cytotoxische T-cellen spelen een rol, samen met andere effectorcellen van het immuunsysteem (B-cellen, macrofagen).(6, 20, 21) 3.1.3.2

Type II

Diabetes mellitus type II is het meest voorkomende subtype. Het is een typisch voorbeeld van een complexe multifactoriële aandoening. Zowel omgevingsfactoren als een genetische predispositie spelen een belangrijke rol in de etiopathogenese. Zo is er een sterke correlatie met obesitas en vond men in tweelingenstudies een nog grotere concordantie (bijna 100%) tussen monozygote tweelingen dan bij diabetes type I.(22, 23) Verdere evidentie voor een genetische predispositie vloeide voort uit recente genoom-gebaseerde studies.(24, 25) Er werden reeds meer dan een dozijn susceptibileitsloci geïdentificeerd. Genetische polymorfismen die geassocieerd zijn aan β-cel functie en insulinesecretie vormen de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes type II. Dit alles in beschouwing genomen, is de genetische component bij type II vermoedelijk nog groter is dan bij type I. In tegenstelling tot type I is er geen associatie met genen van het immuunsysteem en er zijn geen aanwijzingen voor een auto-immuun ziekteproces. Ondanks de sterke ontwikkeling die de moleculaire biologie heeft doorgemaakt sinds de jaren ’90, blijven nog veel vragen over de genetische aard van diabetes type II tot op vandaag onbeantwoord.(26) Diabetes mellitus type II wordt veroorzaakt door een combinatie van 2 metabole defecten: perifere insulineresistentie en een insufficiënte compensatoire insulinesecretie door de β-cellen. Perifere insulineresistentie leidt tot hyperglycemie en stoornissen in het vet- en eiwitmetabolisme. In de vroege fase van de ziekte is er een compensatoire hyperfunctie van de β-cellen met een toename van de celmassa. Aanvankelijk is dit voldoende om de glycemie onder controle te houden, maar na zekere tijd treedt er een falen op van de β-cellen met verlies aan celmassa. Daardoor ontwikkelt de patiënt een symptomatische diabetes mellitus ten gevolge van het insulinetekort.(26) Insulineresistentie staat centraal in de pathogenese van diabetes mellitus type II. Dit verschijnsel houdt in dat perifere weefsels (vnl. lever, spier- en vetweefsel) geen of een verminderde respons vertonen op insuline. Dit leidt tot een verlaagde opname van glucose, een verhoogde eiwitafbraak, een verlaagde 7

glycolyse, een verlaagde vetafbraak en een ongecontroleerde gluconeogenese in de lever. Een verhoogde glycemie en lipemie zijn hiervan het gevolg. Studies suggereren dat insulineresistentie ter hoogte van de hepatocyt het belangrijkste aandeel heeft in de pathogenese.(27) Verschillende functionele defecten in de signalisatiecascade van de insulinereceptor werden reeds toegeschreven aan insulineresistentie.(28) De epidemiologische associatie van diabetes mellitus type II met obesitas is al jaren bekend. Het risico op het ontwikkelen van de ziekte stijgt met het BMI. Onze huidige sedentaire levensstijl en dieet doet dus verwachten dat diabetes een steeds toenemend probleem zal vormen. Het wordt nu algemeen aangenomen dat obesitas de belangrijkste factor is bij de ontwikkeling van insulineresistentie en dit om verschillende redenen; (23) •

Non-esterified fatty acids (NEFA’s): circulerende NEFA’s worden afgezet in spier- en leverweefsel, waar ze de systemen voor het katabolisme van vetten overbelasten waardoor er accumulatie ontstaat van cytotoxische intermediairen zoals diacylglycerol (DAG) en ceramide (lipotoxiciteit). Deze intermediairen kunnen diverse enzymen activeren waaronder het serine/threonine-kinase, hetgeen een fosforylatie van de insulinereceptor en IRS eiwitten veroorzaakt. Dit leidt tot een verlaagde signalisatie bij binding met insuline.

•

Adipokines: de adipocyten vormen niet alleen een opslagorgaan voor vetten, maar ook een functioneel endocrien weefsel. De hormonen die deze cellen secreteren worden adipokines genoemd. Er zijn zowel pro-hyperglycemische als anti-hyperglycemische adipokines. Leptine en adiponectine verhogen de gevoeligheid voor insuline door de activiteit van het AMPactivated protein kinase (AMPK) te verhogen. Personen met obesitas hebben lagere adiponectinespiegels, wat bijdraagt tot de insulineresistentie.(29)

•

Inflammatie: adipocyten secreteren ook pro-inflammatoire cytokines zoals TNF, IL-6 en macrophage chemoattractant protein-1. Deze cytokines induceren cellulaire ‘stress’ die leidt tot de activatie van cascades die de werking van insuline antagoneren.

•

Peroxisome proliferator-activated receptor γ (PPARγ): PPARγ is een nucleaire receptor en transcriptiefactor die een belangrijke rol speelt in de differentiatie van adipocyten. Activatie van PPARγ stimuleert de secretie van anti-hyperglycemische adipokines zoals adiponectine. Mutaties in dit eiwit verhogen dus de insulineresistentie.

Insulineresistentie leidt tot hyperglycemie die aanvankelijk gecompenseerd wordt door een hyperfunctie van de β-cellen. Door hypersecretie van insuline kan de glycemie soms nog jaren onder controle gehouden worden. Langzaam maar zeker geraken deze cellen echter als het ware uitgeput en de patiënt ontwikkelt dan diabetes. Dat niet alle patiënten met insulineresistentie diabetes ontwikkelen, wijst erop dat er een genetische gevoeligheid voor β-cel-dysfunctie moet bestaan. Er werden tot nu toe verschillende mechanismen gepostuleerd waaronder lipotoxiciteit, glucose toxiciteit en uitputting van de β-cellen. Het ontstaan van β-cel-dysfunctie is multifactorieel waarbij er een belangrijke overlapping

8

is met de processen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van insulineresistentie. Tot nog toe is hiervoor

nog

geen

wetenschappelijk

bewijs

geleverd,

waardoor

tot

op

vandaag

het

ontstaansmechanisme van de β-cel-dysfunctie onbekend is.(26) 3.1.4 Kliniek en complicaties De kliniek en een uitgebreide bespreking van de lange termijn complicaties vallen buiten het bestek van deze scriptie. We verwijzen hiervoor naar de cursus endocrinologie, partim diabetes mellitus, door Prof. Dr. J. Ruige (2) en andere naslagwerken. Deze scriptie handelt enkel over de cardiovasculaire complicaties.

3.2

Diabetes mellitus en atherosclerose

3.2.1

Macro- en microangiopathie

3.2.1.1

Inleiding

De chronische complicaties van diabetes mellitus tasten heel wat orgaansystemen aan en zijn voornamelijk verantwoordelijk voor de morbiditeit en mortaliteit die met diabetes gepaard gaan. Chronische complicaties kan men onderverdelen in vasculaire en niet-vasculaire complicaties. De vasculaire complicaties kunnen op hun beurt ingedeeld worden in microvasculaire (retinopathie, neuropathie, nefropathie) en macrovasculaire complicaties (coronair lijden, perifeer vaatlijden, cerebrovasculair lijden). Niet-vasculaire complicaties omvatten onder andere gastroparese, infecties en huidveranderingen. De microvasculaire complicaties van zowel type I als type II diabetes zijn het gevolg van chronische hyperglycemie. Grote gerandomiseerde klinische studies met patiënten met type I of type II diabetes hebben aangetoond dat een vermindering van de chronische hyperglycemie complicaties zoals retinopathie, neuropathie en nefropathie kan tegengaan of vertragen. Er is echter minder bewijs voor de rol van chronische hyperglycemie in de ontwikkeling van macrovasculaire complicaties.(30) Daarentegen duidde de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) de graad van glycemiecontrole aan als onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van PAD: voor elke stijging van de HbA1C met 1% steeg het risico op PAD met 28%.(31, 32) 3.2.1.2

Macroangiopathie

Er zijn twee types arteriosclerose in de arteriële vaatwand van patiënten met diabetes. In het eerste type zijn er induraties en calcificaties ter hoogte van de tunica intima (atherosclerose) (dit is de binnenste laag van de arteriële vaatwand). Deze zijn gelijkaardig aan de atherosclerose bij nietdiabetici. Ze worden gekenmerkt door diffuse plaques die het lumen kunnen vernauwen en zelfs compleet kunnen occluderen. Dit type arteriosclerose is het gevolg van het verstoorde lipidenmetabolisme en correleert dus met de duur van diabetes, onafhankelijk van de regulatie van de glycemie.(30) Het tweede type arteriosclerose -Mönckeberg sclerose genoemd- omvat calcificaties ter hoogte van de tunica media. Deze komen voornamelijk voor bij ouderen, diabetici en patiënten met 9

terminaal nierlijden. Ze staan in sterk verband met de duur van de diabetes.(33) De sclerosering van de tunica media leidt niet tot vernauwing of obliteratie van het arteriële lumen maar zorgt er wel voor dat de vaatwand stijver en fragieler wordt.(34) Daar de ABI afhankelijk is van een goede compliantie van de arteriële wand, is het net door dit type calcificatie dat de ABI minder betrouwbaar wordt in geval van calcificaties bij diabetes (zie verder). 3.2.1.3

Microangiopathie

De cutane microcirculatie behelst twee belangrijke componenten: de thermoregulatoire arterioveneuze shunts enerzijds en de capillairen die instaan voor de aanvoer van metabolieten en zuurstof anderzijds. Bij diabetici kan er sclerosering van de microcirculatie optreden waarbij de capillaire basale membraan verdikt en het lumen als gevolg daarvan vernauwt (hyaline sclerose). De opname van glucose in de endotheelcellen is onafhankelijk van insuline. Als respons op de verhoogde glucose opname gaan deze cellen hun metabolisme opdrijven. Het gevolg hiervan is een gestegen synthese van ECM met een toename van de dikte van de basale membraan.(5) De graad van glycemie controle is dus een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van microangiopathie. Zoals beschreven wordt in 3.2.3. De diabetische voet, worden de sympathische vezels aangetast die een invloed uitoefenen op de thermoregulatoire shunts. Bij aantasting ontstaat er een toename van de bloedflow doorheen de shunts waardoor er een stijging van de temperatuur ter hoogte van de huid optreedt. Door deze toename van flow zou het bloed aan de capillairen worden onttrokken. Hierover bestaat er echter nog geen zekerheid.(35) Door de verstoring van de microcirculatie is er een tendens tot extravasatie van vocht en vorming van oedeem. Daardoor wordt de diffusie-afstand tussen de capillairen en de omliggende cellen groter en helen eventuele ulceraties moeilijker.(36) Tegen elke verwachting in vertonen de capillairen door hun verdikte basale membraan ook meer lekkage van plasmaproteïnen naar het interstitium. Ook dit draagt bij tot oedeemvorming en ischemie.(5) Hiernaast kan de oedeemvorming ervoor zorgen dat schoenen minder goed passen waardoor het risico op ulcusvorming verder toeneemt.

3.2.2

Kliniek

3.2.2.1

Klinische presentatie

Het is belangrijk om het onderzoek bij een diabetespatiënt met perifeer vaatlijden (PAD) steeds te beginnen met een uitgebreide anamnese waarbij er veel aandacht is voor de medische voorgeschiedenis en eventuele claudicatio specifiek wordt nagevraagd. Hiernaast is een basis klinisch onderzoek aangewezen. Hiermee tracht men risicofactoren, claudicatio, rustpijn en/of functionele stoornissen op te sporen. Andere oorzaken die aanleiding kunnen geven tot pijn in het been moeten hierbij uitgesloten worden (cfr. spinaal stenose).(37) Een belangrijke opmerking hierbij is dat diabetici met PAD tot in 75% van de gevallen asymptomatisch zijn indien men een ABI < 0.90 als criterium 10

stelt voor de diagnose.(38) In sommige studies werd aangetoond dat patiënten met diabetes vaker symptomen van PAD vertonen, terwijl andere studies geen verschil in frequentie van symptomen konden aanduiden tussen diabetici en niet-diabetici.(39) In geselecteerde gevallen blijven symptomen van PAD achterwege omwille van een andere pathologie zoals osteoarthritis, angina of kortademigheid waardoor de patiënt erg beperkte of zelfs geen inspanningen meer kan leveren die anders dergelijke symptomen aan het licht zouden kunnen brengen. Bovendien is het ook belangrijk dat bepaalde symptomen vaak laattijdig vastgesteld worden omwille van een verminderde pijnperceptie ten gevolge van perifere neuropathie.(38) Perifere neuropathie en PAD zijn gekende risicofactoren voor de ontwikkeling van ulceraties ter hoogte van de voet. Tot 40 à 60% van de diabetici met voet ulceraties hebben PAD wat dus met een hogere amputatieratio en mortaliteit gepaard gaat. Door een verminderde circulatie en een slechte sensibiliteit ontwikkelen zich ulceraties, vaak met bijhorende infectie. Het eindstadium van PAD wordt gekenmerkt door een droog gangreen. Indien dit niet behandeld wordt door een revascularisatie procedure, leidt dit onafwendbaar tot amputatie.(40) 3.2.2.2

Intermittente claudicatio

Intermittente claudicatio is het meest voorkomende symptoom van PAD en wordt gekenmerkt door vermoeidheid, ongemak, pijn, krampen of jeuk ter hoogte van de kuit, het bovenbeen of de bil die toenemen bij inspanning en afnemen bij rust. Intermittente claudicatio kan progressief erger worden en ook andere spiergroepen aantasten die tot hetzelfde arteriële gebied behoren. Hiernaast kan men ook een functionele achteruitgang opmerken waarbij de patiënt reeds pijn of ongemak ondervindt na een kortere wandelafstand (of een andere inspanning) dan voorheen. Onderzoek wijst uit dat sommige risicofactoren aanleiding kunnen geven tot PAD in een specifiek arterieel gebied. Zo werden roken en hypertensie in verband gebracht met aantasting van de aortoiliacale vaten en diabetes mellitus met aantasting van de infrapopliteale vaten. Patiënten met diabetes en arterieel vaatlijden vertonen vaker een symmetrisch en multi-segmenteel patroon waarbij ook meer stenosen optreden ter hoogte van collaterale vaten dan bij niet-diabetici. Intermittente claudicatio is dus een typisch symptoom van PAD. Toch mogen we niet vergeten dat men 90% van de diagnoses kan missen wanneer de klassieke symptomen van claudicatio als enige indicatie gebruikt worden.(38, 41) 3.2.2.3

Kritieke lidmaat ischemie

In geval van ernstig PAD kunnen meer extreme symptomen optreden zoals pijn in rust, atrofie, ulceraties of gangreen. Deze ernstige uitingsvormen van PAD worden samengevat in de term ‘critical limb ischemia’ (CLI). Hiernaast kan CLI ook veroorzaakt worden door trombo-embolie en vasculitis.(42) Een ABI waarde < 0,40 en een transcutane zuurstof meting <30mmHg doen de aanwezigheid van CLI sterk vermoeden.(38, 43)

11

3.2.2.4

Klinisch onderzoek

Binnen het klinisch onderzoek kan men twee belangrijke elementen onderscheiden: de visuele inspectie van de voeten en onderbenen en de palpatie van de perifere pulsaties. Tijdens de visuele inspectie zoekt men naar roodheid, bleekheid bij elevatie, afwezigheid van haargroei, dystrofische teennagels of koude, droge huid. Ter hoogte van de interdigitale ruimten gaat men op zoek naar fissuren, ulceraties en infecties.(44) De palpatie van de perifere pulsaties is een essentieel onderdeel van het klinisch onderzoek. Daarbij wordt gezocht naar de pulsaties van de Aa. femoralis, poplitea en dorsalis pedis. Nadeel aan deze techniek is dat ze zowel onderhevig is aan een hoge mate van interobserver variabiliteit met hoge percentages aan vals-negatieve en vals-positieve resultaten. De pulsaties zijn ook bij gezonde individuen frequent afwezig (8,1% A. Dorsalis Pedis en 2,0% A. Tibialis Posterior). Desondanks doet de afwezigheid van de pulsaties van beide Aa. Dorsalis Pedis de aanwezigheid van vasculair lijden vermoeden indien dit uitgevoerd wordt door een ervaren klinicus.(37)

3.2.3

De diabetische voet

Neuropathie en perifeer vaatlijden zijn de belangrijkste oorzakelijke factoren die de diabetische voet kwetsbaar maken voor trauma en ulceraties. Deze ulceraties kunnen verder evolueren tot diepere ulceraties en uiteindelijk tot gangreen.(45) Een overzicht van de pathogenese van de diabetische voet wordt gegeven in Figuur 1. a) Perifere neuropathie De perifere neuropathie zal de sensorische zenuwen ter hoogte van de voet aantasten waardoor er symptomen optreden zoals een verminderde zenuwrespons op pijn, temperatuur en vibratie. Hiernaast worden ook de motore zenuwen aangetast wat op zijn beurt zal leiden tot een verlies aan spierweefsel. Daardoor komt ook de balans tussen flexoren en extensoren van de voet in het gedrang. Als gevolg hiervan ontstaan er malformaties zoals klauwvorming van de tenen en verdunning van het vetweefsel ter hoogte van de metatarsaalkoppen. Aldus komt de normale biomechanica van de voet in het gedrang waardoor er verhoogde verticale en horizontale krachten werkzaam zijn op de fascia plantaris, wat op zijn beurt aanleiding geeft tot verhoogde mechanische stress.(46)

12

Figuur 1: Pathogenese van de diabetische voet. Met toestemming overgenomen uit Levin ME. Management of the diabetic foot: preventing amputation. South Med J. 2002;95(1):10-20 naar het oorspronkelijke werk: Levin ME: Pathogenesis and management of diabetic foot lesions. The Diabetic Foot. Levin ME, O’Neal LW, Bowker JH. St. Louis, Mosby Year Book, 5th Ed, 1993.

b) Autonome neuropathie Naast perifere neuropathie is ook autonome neuropathie van groot belang bij de pathogenese van de diabetische voet. Door vermindering van de transpiratie wordt de droge huid kwetsbaar voor de vorming van fissuren. Ten gevolge van auto-sympathectomie ontstaat er een toename van de doorbloeding waardoor de botresorptie toeneemt, wat op zijn beurt aanleiding kan geven tot collaps van de voetgewrichten. Hierdoor ontstaat er een zogenaamde Charcot-voet waardoor er nieuwe drukpunten ontstaan die aanleiding kunnen geven tot verdere ulceraties.(45) Er is dan ook een duidelijke associatie tussen onderbeenamputaties en neuropathie. Een Amerikaanse studie toonde immers aan dat bijna 80% van de mensen die een onderbeenamputatie hadden ondergaan een verstoorde sensibiliteit hadden, tegenover 18% in een vergelijkbare groep die geen amputatie hadden ondergaan.(47) c) Perifeer vaatlijden Atherosclerotische aantasting ter hoogte van het onderbeen beperkt zich voornamelijk tot de Aa. Tibiales en Peroneales bij diabetici.(48) Het vaatlijden kan aanleiding geven tot een verminderde aanvoer van zuurstof en metabolieten maar in geval van ernstige vernauwing of occlusie kan er een belangrijke necrose ontstaan. 13

3.3

Perifeer vaatlijden bij diabetici

3.3.1

Inleiding

Perifeer vaatlijden (PAD) is de verzamelnaam voor een groep aandoeningen die gekenmerkt worden door vernauwing of occlusie van arteriën waardoor de bloedvoorziening naar de ledematen gedeeltelijk of volledig afgesneden wordt. Binnen het kader van PAD bestaat er een breed symptomatisch spectrum, gaande van asymptomatisch over intermittente claudicatio en rustpijn tot necrose in uitgesproken gevallen. Het betreft een frequent voorkomende aandoening die gepaard gaat met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit waarbij de diagnose, en dus ook de behandeling, vaak laattijdig gesteld wordt.(43) PAD wordt beschouwd als een belangrijke risicofactor voor amputatie van de onderste ledematen. Dit risico is nog hoger wanneer er sprake is van diabetes. Hiernaast kadert PAD frequent in een systemisch vaatlijden dat zowel de coronaire, cerebrale als renale bloedvaten omvat en hierbij aanleiding geeft tot een verhoogd risico op een acuut myocard infarct (AMI), cerebrovasculair accident (CVA) en overlijden.(37) De diagnose stelt men aan de hand van het klinisch onderzoek, een uitgebreide anamnese en met behulp van eenvoudige, niet-invasieve tests waarmee de aanwezigheid en de ernst van het PAD kunnen bepaald worden.(37) Voornamelijk in geval van diabetes is het belangrijk PAD vroegtijdig op te sporen en te behandelen en dit omwille van verschillende redenen: het PAD is frequenter langdurig asymptomatisch (38), treedt vaker op op jonge leeftijd, evolueert sneller en heeft een ongunstiger verloop dan bij patiënten zonder diabetes.(49) Uit de Framingham Heart Study (50) besloot men dat ongeveer 20% van de patiënten met PAD diabetes heeft. Dit percentage dient echter genuanceerd te worden als men weet dat heel wat mensen met PAD asymptomatisch zijn. In een latere studie bleek dan ook dat van alle patiënten met PAD meer dan de helft asymptomatisch is of atypische symptomen heeft en ongeveer één derde tekenen vertoonde van claudicatio.(51)

3.3.2

Risicofactoren

Er werden verschillende risicofactoren beschreven waarbij diabetici een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van PAD. Een toenemende leeftijd is sterk geassocieerd met PAD bij patiënten met diabetes.(39) Zo vond men in de Framingham-offspring studie een odds ratio van 2.6 voor elke 10 levensjaren.(52) In dezelfde studie toonde men aan dat ook dyslipidemie een belangrijke risicofactor is. Naast de leeftijd speelt ook het geslacht een rol: PAD bij diabetici komt frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen.(53) In talloze studies werd bovendien aangetoond dat roken één van de belangrijkste risicofactoren is.(31, 52, 53) In de UKPDS vond men een sterke associatie tussen de duur en de graad van hyperglycemie en een verhoogd risico op PAD, onafhankelijk van andere factoren. In dezelfde studie vond men dat ook een verhoogde systolische bloeddruk een onafhankelijke risicofactor is 14

waarbij elke 10mmHg toename in bloeddruk geassocieerd is met een risicotoename van 25% voor de ontwikkeling van PAD.(31) Meer recent werden enkele andere risicofactoren beschreven zoals een verhoogde concentratie CRP, fibrinogeen, homocysteïne, apolipoprotein B, lipoproteïne(a), plasma viscositeit, D-Dimeren en een glomerular filtration rate (GFR) lager dan 60 mL/min.(54, 55) Tot op heden is men er nog niet in geslaagd een prognostisch voordeel aan te tonen bij het beïnvloeden van deze factoren.(38)

3.3.3

De impact van perifeer vaatlijden

Hoewel de meerderheid van de patiënten met PAD stabiel blijft wat betreft symptomatologie ter hoogte van de onderste ledematen, is er een belangrijke groep patiënten met een toename van de symptomen (27%) en zelfs amputatie (4%) wanneer men hen opvolgt over een periode van 5 jaar. Hiernaast registreert men een hoge AMI en CVA incidentie (20%) en mortaliteit (30%).(56) In geval van patiënten met kritieke lidmaat ischemie wordt men geconfronteerd met nog hogere percentages: bij 30% van de patiënten zal men moeten overgaan tot amputatie en 20% van de patiënten overlijdt binnen de 6 maand.(57, 58)

3.4

Epidemiologie

Perifeer vaatlijden treft wereldwijd 1 op 6 mensen waarvan 20% lijdt aan diabetes.(50, 59) Personen die lijden aan diabetes hebben een veel hoger risico op het ontwikkelen van atherosclerose dan personen zonder diabetes.(38) Hart- en vaatziekten zijn in deze groep de voornaamste doodsoorzaak. Zo toonde de Verona diabetes studie aan dat cardiovasculaire aandoeningen verantwoordelijk zijn voor 44% van de mortaliteit in een populatie diabetespatiënten.(60) De duur van diabetes verhoogt het risico op cardiovasculaire mortaliteit, onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren.(61) De aanwezigheid van PAD is een sterke indicator voor de aanwezigheid van atherosclerose in andere vaatgebieden. Het is dus een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van cardiovasculaire en cerebrovasculaire pathologie.(37, 62) PAD blijft tot op vandaag de belangrijkste oorzaak van niet traumatische amputatie van het onderste lidmaat in de Westerse wereld met een 15 maal hogere prevalentie in de diabetische dan in de niet-diabetische populatie.(38, 49, 63, 64) Bij het bestuderen van de prevalentie van PAD bij diabetici doen zich een aantal problemen voor. De exacte prevalentie valt onmogelijk te bepalen omwille van twee redenen. Allereerst wordt de prevalentie systematisch onderschat doordat veel patiënten lijden aan perifere neuropathie. Hierdoor kent de PAD gedurende lange tijd een asymptomatisch verloop. In andere gevallen zijn de symptomen wel aanwezig maar zijn ze van dergelijke vage aard dat ze al snel door de patiënt worden toegeschreven aan ‘ouder worden’. Men zoekt er dan ook geen verdere medische hulp voor. De patiënt 15

wordt op die manier vaak pas laattijdig onderzocht en gediagnosticeerd, wanneer deze reeds in een ver gevorderd stadium verkeert. Het is in deze populatie niet uitzonderlijk dat een patiënt zich voor het eerst bij de arts presenteert met kritieke lidmaat ischemie. Ten tweede is het prevalentiecijfer sterk afhankelijk van de gebruikte diagnostische methoden en de vooropgestelde diagnostische criteria. Zo blijken een voorgeschiedenis van claudicatio en afwezigheid van voetpulsaties onbetrouwbare diagnostische criteria bij patiënten met diabetes.(37) Een ander vaak gezien probleem bij diabetici is dat de ABI in rust vals normaal kan zijn door verkalking van de vaatwand (zie 3.6 methoden ter bepaling van perifere ischemie).(38) Het valt dan onmogelijk te bepalen of er al dan niet sprake is van onderliggend PAD. Bij de interpretatie van de cijfers uit diverse studies dient men dus rekening te houden met de beperkingen van de gebruikte diagnostische methoden. Grote populatiestudies toonden aan dat de prevalentie van PAD bij diabetici vele malen hoger is dan bij niet-diabetici.(38) Diabetes wordt dan ook beschouwd als een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van PAD en voor atherosclerose in het algemeen.(59) De Framingham studie (53) bepaalde een 3,5 en 8,6 maal verhoogd risico op PAD voor respectievelijk mannen en vrouwen met diabetes. Het type diabetes heeft geen invloed op de prevalentie van PAD, aldus een studie van Welborn et al.(65) Hierbij werden vergelijkbare prevalentiecijfers gevonden zowel bij type I als bij type II. De aangewende diagnostische criteria waren echter minder betrouwbaar. Een studie uitgevoerd door Walters et al. (39) toonde een veel hogere prevalentie van PAD aan bij patiënten met type II diabetes mellitus dan bij type I, respectievelijk 23,5% en 8,7%. Na stratificatie voor leeftijd bleek echter geen significant verschil in prevalentie te bestaan (p = 0.18). Verschillende studies met een ABI<0,9 als diagnostisch criterium vonden een prevalentie tussen de 20% en 30% bij diabetici.(39, 41, 66, 67) Deze prevalentie neemt toe met de leeftijd en de duur van de diabetes (zie Tabel 1). Uit enkele grote studies kwamen incidentiecijfers van PAD naar voren. De Rochester study (68) vond een cumulatieve incidentie van 21,3/1000 patiënten per jaar voor mannen en 17,6/1000 patiënten per jaar voor vrouwen in een populatie type I en type II diabetespatiënten. tien jaar na de diagnose van DM had 15% PAD ontwikkeld. Dit cijfer steeg tot 45% 20 jaar na de diagnose van DM. De Framingham study (53) toonde in de diabetische groep een incidentie aan van 12,6/1000 personen per jaar en 8,4/1000 personen per jaar respectievelijk voor mannen en vrouwen. Dit stond in scherp contrast met een incidentie van 3,3/1000 personen per jaar en 1,1/1000 personen per jaar, respectievelijk voor mannen en vrouwen, in de niet-diabetische groep. In een studie op een type I DM populatie door Olson JC et al. (69) bedroeg de incidentie 13/1000 personen per jaar. Er was geen verschil in geslacht.

16

Ref

Land

Jaar

Populatie

Diagnostische

N

Prevalentie

Incidentie

1073

8,0%

21,3/1000 mannen

criteria (68)

(66)

USA,

1945-

Type I en type II

Pulsatie

Minnesota

1969

Hoorn study,

1995

Type I en type II

ABI<0,9

173

20,9%

-

17,6/1000 vrouwen

Nederland (65)

Australië

1984

Type I en type II

IC of pulsatie

1084

38,0%

-

(39)

UK

1992

Type I en type II

ABI<0,9

864 type II

23,5% type II

-

213 type I

8,7% typeI

(67)

UK

1999

Type I en type II

ABI<0,9

48

33,0%

-

(53)

Framingham,

1985

Algemene populatie

IC

5209

-

12,6/1000 mannen

USA (69)

UK

(26% DM) 2002

Type I

8,4/1000 vrouwen IC, voet

586

-

13/1000

6417

32,5%

-

ulceraties, OL amputatie (41)

USA

1999

Algemene populatie

ABI<0,9

(37% DM) Tabel 1: Epidemiologische gegevens voor perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus. ABI = ankle brachial index; DM = diabetes mellitus (type I en II); IC = intermittente claudicatio; N = aantal patiënten; OL = onderste lidmaat; Ref = referentie.

3.5

Classificatie

Zowel de Fontaine als de Rutherford-classificatie zijn algemeen aanvaarde classificatiesystemen voor perifeer vaatlijden. De categorieën variëren van asymptomatisch tot majeur weefselverlies of gangreen. Deze classificatiesystemen kunnen gebruikt worden bij de evaluatie en het opvolgen van de progressie bij vaatlijden.(70) De huidige tendens in de literatuur is om gebruik te maken van de Rutherfordclassificatie omwille van zijn klinisch toepasbare karakter. Er dient opgemerkt te worden dat de Rutherford-classificatie tekortschiet indien er sprake is van genezende ulceraties ten gevolge van een verbetering van de circulatie en dit hetzij ten gevolge van spontane genezing, hetzij na revascularisatie technieken. Ook in deze gevallen blijven de patiënten namelijk behoren tot Rutherford categorie 5 ondanks het feit dat er sprake is van genezing en men door middel van (niet-)invasieve technieken reeds normale waarden kan optekenen. Alsook is het belangrijk er nogmaals op te wijzen dat men tot 90% van de diagnoses kan missen indien men enkel 17

vertrouwt op de aanwezigheid van de klassieke symptomen van claudicatio.(38, 41) In het verder verloop van deze masterproef worden de categorieën 5 en 6 samen beschouwd als categorie 5 omwille van het feit dat beide categorieën gekenmerkt worden door een bepaalde mate van weefselverlies. Categorie

Klinische omschrijving

0

Asymptomatisch – hemodynamisch geen significante occlusies

1

Milde claudicatio

2

Matige claudicatio

3

Ernstige claudicatio

4

Pijn in rust

5

Beperkt weefselverlies: niet-helend ulcus, focale gangreen met diffuse ischemie ter hoogte van de voet

6

Uitgesproken weefselverlies: uitbreiding naar proximaal, irreversibel

Tabel 2: Classificatie volgens Rutherford, met toestemming overgenomen uit Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26(3):517-38.

3.6

Methoden ter bepaling van perifere ischemie

3.6.1 Inleiding De detectie van significant perifeer vaatlijden is essentieel voor de preventie en behandeling van de diabetische voet. Gezien het onbetrouwbare karakter van de symptomen van PAD bij diabetici zijn niet-invasieve tests essentieel in het kader van effectieve screening.(71) De meest frequent gebruikte technieken zijn de ABI (ankle-brachial index) en de TBI (toe-brachial index). De invloed van perifere neuropathie en arteriële calcificaties op de betrouwbaarheid van de verschillende technieken is echter tot dusver controversieel.

3.6.2 Enkel-arm index In tegenstelling tot de aspecifieke anamnese en de variabiliteit bij de bepaling van de perifere pulsaties, is de ABI een niet-invasieve, reproduceerbare en relatief accurate methode om PAD en de ernst ervan te bepalen. Momenteel wordt het bepalen van de ABI aanvaard als eerste keuze onderzoek.(38) De ABI is de ratio van de hoogste systolische bloeddruk ter hoogte van de enkelarteriën gedeeld door de hoogste systolische bloeddruk van beide armen. De systolische bloeddruk ter hoogte van de enkel is doorgaans hoger dan de bloeddruk ter hoogte van de arm ten gevolge van hemodynamische factoren. Zo is er niet enkel een verschil in grootte van de drukgolf reflecties van het vaatbed distaal van de enkel en de elleboog, maar ook een verschil in afstand tussen de meetplaats en het distale vaatbed.(72) Een recente studie suggereerde dat de ABI sterk aan sensitiviteit zou winnen door gebruik te maken van de laagst gemeten bloeddruk ter hoogte van de enkel in plaats van de hoogst gemeten bloeddruk te gebruiken zoals bij de conventionele methode. Verder onderzoek naar deze methode is opportuun.(73) 18

=

. .

Bij het bepalen van de ABI bij een patiënt heeft men een dopplertoestel nodig (5-10 MHz) en een bloeddruk cuff. Om een correcte ABI te kunnen berekenen is het belangrijk dat de patiënt een vijftal minuten rustig neerligt op de onderzoekstafel alvorens de bloeddrukmetingen uit te voeren. Men meet de systolische bloeddrukken ter hoogte van beide armen waarbij men de hoogst bekomen waarde in de noemer van de formule gebruikt. Door de cuff net boven de enkel aan te brengen, kan men de systolische bloeddruk ter hoogte van de A. Dorsalis Pedis en de A. Tibialis Posterior meten waarbij men de hoogste van beide waarden in de teller van de formule gebruikt (zie Figuur 2).(74) In de afwezigheid van een significante stenose of occlusie in deze bloedvaten liggen beide waarden doorgaans binnen een marge van 10mmHg van elkaar, zelfs in aanwezigheid van meer proximale vernauwingen.(75) De diagnostische criteria voor PAD op basis van de ABI staan samengevat in Tabel 3. ABI in rust

Ernst van het perifeer vaatlijden

> 1.30

Slecht comprimeerbaar

0.91 – 1.30

Normaal

0.70 – 0.90

Milde obstructie

0.40 – 0.69

Matige obstructie

< 0.40

Ernstige obstructie

Tabel 3: Voorbeeld van interpretatie van de ABI. Met toestemming overgenomen uit Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(12):3333-41. Epub 2003/11/25.

Een ABI ≤ 0.90 werd tot dusver in de meeste studies gebruikt als criterium voor de diagnose van PAD en dit omwille van het eenvoudig toepasbare en niet-invasieve karakter inherent aan deze techniek. Hiernaast kan een ABI ≤ 0.90 ook beschouwd worden als een onafhankelijke merker voor een verhoogde morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen.(38) De betrouwbaarheid van de ABI bepaling voor de diagnose van PAD kwam echter op de helling te staan toen bleek dat deze techniek niet altijd foutloos toepasbaar is. Zo toonde een arteriografisch gecontroleerde studie aan dat er frequent significante stenosen (>50%) aanwezig zijn bij diabetici ondanks palpabele pulsaties, een ABI ≥1 of een transcutane zuurstofspanning ≥50mmHg.(71) Hiernaast vond men in een andere studie dat de ABI te hoge resultaten gaf bij normotensieve of hypotensieve patiënten en te lage resultaten bij hypertensieve patiënten.(76) Tot in 47% van de patiënten met diabetes (77) kunnen calcificaties ter hoogte van de tunica media van arteriën (zgn. Mönckeberg sclerosis) gevonden worden die de ABI vals kunnen verhogen tot waarden >1.30. Wanneer men bij evaluatie een waarde vindt > 1.30, wijst dit dan ook op moeilijke of niet comprimeerbare arteriën ten gevolge van arteriële calcificaties.(37) Een recente studie bij diabetici suggereerde dat een ABI ≥ 1.40 beschouwd zou moeten worden als equivalent aan PAD.(78) In sommige gevallen is de calcificatie zo ver gevorderd dat het bloedvat in zijn geheel niet meer 19

comprimeerbaar is en de ABI aldus niet bepaald kan worden. De aanwezigheid van calcificaties mag echter niet beschouwd worden als een maat voor de ernst van het vaatlijden of de uitgebreidheid van stenosen of occlusies. Niet enkel deze calcificaties geven aanleiding tot problemen bij de interpretatie van de resultaten, ook de aanwezigheid van perifere neuropathie kan tot in één derde van de gevallen aanleiding geven tot vals-negatieve resultaten.(79) Uit verschillende studies bleek ook dat de ABI een slechte prognostische waarde heeft wat betreft evolutie tot ulceraties.(80, 81)

ℎ

ℎ

=

=

Systolische druk rechter arm

Systolische druk rechter enkel

Systolische druk linker arm

DP

DP

TP

TP

Systolische druk linker enkel

Figuur 2: Methode voor het berekenen van de ABI. DP = a. dorsalis pedis; TP = a. tibialis posterior. Met toestemming overgenomen uit Hiatt W. R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. The New England Journal of medicine (2001);344(21):1608-1621.

De impact van zowel de interobserver als de intraobserver foutenmarge werd bestudeerd in een Nederlandse studie gebaseerd op data uit verschillende huisartsenpraktijken. Hieruit bleek dat, wanneer de ABI gebruikt werd om patiënten met PAD op te volgen, het verschil tussen twee opeenvolgende resultaten minstens 19% moest zijn om de intraobserver foutenmarge te kunnen uitsluiten.(82) Zoals eerder aangetoond (83) bevestigt dit het feit dat de ABI met minstens 0,15 moet variëren alvorens dit als klinisch relevant beschouwd kan worden. In Tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de voor- en nadelen van de ABI.

20

Voordelen ABI

Nadelen ABI

Eenvoudig, goedkoop

ABI ≥ 1,40 (Mönckeberg sclerose) onbetrouwbaar, wordt gelijkgesteld met perifeer vaatlijden

Niet-invasief

Arteriografisch aanwezige stenosen>50% ondanks ABI in rust > 1,00

Reproduceerbaar

↑ ABI bij normotensieve of hypotensieve patiënten

Sensitiviteit 90% en specificiteit 98% voor de detectie

↓ ABI bij hypertensieve patiënten

van haemodynamisch significante stenosen (>50%) in arteriën van het been. Een vermindering in bloeddruk ter hoogte van de enkel >20% na inspanning wijst op perifeer vaatlijden. Tabel 4: Voor- en nadelen van de enkel-arm index (ABI) voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus. Met toestemming overgenomen uit Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes--a review. Diabet Med. 2010;27(1):4-14.

In het kader van screening en diagnose raadt men momenteel aan om de ABI te bepalen zowel net vóór, als 5 minuten ná een inspanning. Door middel van deze methode komt frequent een significant perifeer vaatlijden aan het licht alvorens de ABI abnormale waarden vertoont in rust. Hierbij wijst een vermindering in bloeddruk ter hoogte van de enkel van >20% op significant vaatlijden, terwijl de afwezigheid van dergelijke vermindering PAD zo goed als uitsluit.(37) Aangezien een groot deel van de diabetici lijdt aan PAD, raadt men bij wijze van screening aan deze ABI test uit te voeren bij alle diabetici ouder dan 50 jaar waarbij men de test om de vijf jaar herhaalt indien een normaal resultaat bekomen werd. Indien ook andere risicofactoren voor PAD aanwezig zijn (zoals roken, hypertensie, hyperlipidemie of een diabetes duur >10 jaar), kan men ook bij patiënten jonger dan 50 jaar een screenings-ABI overwegen. Indien symptomen van PAD aanwezig zijn, zal men systematisch de ABI bepalen teneinde de ernst van het vaatlijden te kunnen inschatten.(37)

21

Figuur 3: Voorstel van een protocol voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij zowel patiënten met als zonder diabetes. Met toestemming overgenomen uit Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes--a review. Diabet Med (2010);27(1):4-14. naar het oorspronkelijk artikel Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med (2001);344(21):1608-21.

3.6.3

Teendruk

De teendruk wordt bepaald door een cuff rond de basis van de grote teen te winden en een digitale flow-sensor distaal op de plantaire zijde van de teen aan te brengen.(84) Een teen-arm index (TBI) ≥0,70 wordt doorgaans als normaal beschouwd, terwijl een TBI <0,25 overeenkomt met ernstig perifeer vaatlijden.(58) Er werd aangetoond dat een absolute teendruk ≥55mmHg vereist is voor de heling van ulceraties ter hoogte van de voet bij diabetici.(85) De Trans-Atlantic Inter-Society Consensus raadt voor de absolute teendruk een afkappunt aan van <30mmHg voor de diagnose van kritieke ischemie.(58) De teendruk werd reeds in verschillende studies naar voor geschoven als een alternatief voor de ABI en dit voornamelijk in het geval van arteriële calcificaties waarbij de ABI onbetrouwbaar kan worden. Men dient echter niet te vergeten dat ook de arteriën ter hoogte van de teen verkalkt kunnen zijn.(86) Een studie uitgevoerd door Brooks B. et al. in 2001 suggereerde dat de bepaling van TBI enkel superieur is ten opzichte van de ABI indien de ABI ≥1,30 en dus in geval van slecht comprimeerbare arteriën. Wanneer er geen sprake was van calcificaties bleken beide methoden evenwaardig. Gezien

22

het feit dat de bepaling van de TBI meer tijd, kennis en materiaal vereist, raadt men aan eerst de ABI te bepalen en enkel indien deze ≥1,30 bevonden wordt, over te gaan tot het bepalen van de TBI.(87) Een recente studie toonde aan dat de sensitiviteit van de TBI zeer hoog is (91-100%) en dit zowel bij controle patiënten als bij patiënten met en zonder diabetes neuropathie. Een normaal resultaat sluit dan ook zo goed als zeker perifeer vaatlijden uit. De specificiteit van de TBI was echter lager (61%) wanneer er sprake was van neuropathie.(79)

Voordelen TBI

Nadelen TBI

Niet-invasief

Relatief duur materiaal

Superieur aan ABI indien deze ≥ 1,30

Specificiteit beperkt (61%) indien neuropathie aanwezig

Hoge sensitiviteit (91-100%) bij alle

Niet uitvoerbaar indien uitgebreid weefselverlies of

patiëntengroepen, goede specificiteit indien geen

amputaties

neuropathie Goede reproduceerbaarheid(88)

De teendruk is temperatuursafhankelijk(89)

Tabel 5: Voor- en nadelen van de Toe-Brachial Index (TBI) voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus.

3.6.4

Transcutane zuurstofspanning

Het meten van de transcutane zuurstofspanning (tcPO2) is een niet-invasieve diagnostische methode die ons informatie verschaft over de aanvoer van zuurstof naar de onderliggende microcirculatie. Het doet dit door de partiële zuurstofdruk te meten ter hoogte van het oppervlak van de huid.(90) De hoeveelheid zuurstof die gemeten wordt is afhankelijk van zowel centrale als lokale factoren. Onder centrale factoren verstaat men de systolische bloeddruk en de arteriële zuurstofspanning die beïnvloed kunnen worden door de aanwezigheid van comorbiditeit zoals hartfalen en respiratoire aandoeningen. Onder lokale factoren verstaat men diffusie, lokale bloeddoorstroming en lokaal zuurstofverbruik die beïnvloed kunnen worden door angiopathie, infectie, oedeem en dikke huid. Ondanks al deze beïnvloedende factoren blijkt dat de variatie in meetresultaten tussen verschillende dagen beperkt blijft.(91) De tcPO2 wordt gebruikt voor de evaluatie van wondheling (92), hyperbare zuurstoftherapie (93) en perifeer vaatlijden (94). In de literatuur wordt, onafhankelijk van de lokalisatie van de elektrode, een afkappunt van 60 mmHg beschouwd als referentiewaarde voor de diagnose van PAD.(95) Volgens Dr. Robert B. Rutherford (Denver, Colo.) bestaat er geen absoluut afkappunt bij de evaluatie van wondheling. Uit de literatuur blijkt dat een ulcus met een transcutane zuurstofspanning van <20mmHg nooit zal genezen en een ulcus met een resultaat >40mmHg zo goed als altijd zal genezen. Hiertussen bestaat er een grijze zone waarbij het onmogelijk is om de genezing te voorspellen.(commentaar in (96)) Men kwam tot eenzelfde conclusie in een meer recente studie.(92) 23

Aangezien de metingen niet beïnvloed worden door arteriële calcificaties, kan de tcPO2 een meerwaarde betekenen in de evaluatie van vaatlijden bij diabetici. Een recente studie bij diabetici zonder tekenen van PAD of neuropathie, kon aantonen dat er ook bij deze diabetici reeds een significant lagere tcPO2 aanwezig is.(95) Bij diabetes kunnen verschillende factoren aanleiding geven tot een significant lagere tcPO2 ten opzichte van een gezonde populatie en dit zowel op het vlak van microangiopathie als macroangiopathie. Zo is er mogelijks een subklinische microangiopathie aanwezig die de capillaire bloedflow kan beïnvloeden terwijl op het vlak van macroangiopathie het perifeer vaatlijden de tcPO2 waarde kan beïnvloeden. De weefseloxygenatie kan nog verder in het gedrang komen wanneer de nood aan metabolieten en zuurstof verder toeneemt.(97, 98) Hiernaast dient opgemerkt te worden dat er bij patiënten met PAD en/of ulceraties ter hoogte van de voet lokale verschillen in tcPO2 kunnen zijn. Soms worden zeer lage meetwaarden gevonden, die niet noodzakelijk wijzen op anoxie van de huid. Sommige studies suggereren dat dit te wijten is aan het feit dat de concentratie zuurstofmoleculen aan het oppervlak van de huid te laag is om detecteerbaar te zijn. De metabole nood van huid is laag waardoor de huid soms kan overleven ondanks een sterk verminderde bloedcirculatie.(91) Tabel 6 vat de voor- en nadelen van tcPO2 meting samen. Voordelen tcPO2

Nadelen tcPO2

Eenvoudig

Langdurig onderzoek (20-30 min)

Niet-invasief

Wordt beïnvloed door fysiologische, methodologische en technische factoren

Uitvoerbaar in geval van calcificaties

Slechtere reproduceerbaarheid(88)

Kwantitatieve parameter voor de ernst van de

Schemerzone tussen 20 en 40 mmHg waarbij herstel

ischemie. Hiernaast heeft de tcPO2 een belangrijke

niet te voorspellen valt

prognostische waarde met betrekking tot wondheling tot in 90% van de gevallen Tabel 6: Voor- en nadelen van de transcutane zuurstofspanning (tcPO2) voor de diagnose van perifeer vaatlijden bij patiënten met diabetes mellitus.

24

4 Doel van de studie Om een beter inzicht te krijgen in de praktische implementatie van de hierboven vermelde onderzoeksmethoden in de dagelijkse klinische praktijk werd een cross-sectionele studie opgezet in het UZ Gent. Het was hierbij de bedoeling om op zoek te gaan naar de techniek die de meeste informatie kan verschaffen over de huidige toestand van de perifere doorbloeding. Dit houdt in dat men in een patiëntengroep met diabetes de verschillende technieken (ABI, teendruk, transcutane zuurstofspanning en TBI) onderling vergelijkt aan de hand van de Rutherford-classificatie. Het was geenszins de bedoeling om afkappunten of diagnostische criteria te formuleren, maar wel om op een kritische manier de bestaande criteria aan de praktijk te toetsen. Door de kleine schaal waarop de studie werd uitgevoerd zou men ook niet in staat zijn om dergelijke bevindingen hard te maken. De gevonden afkappunten en betrouwbaarheidsintervallen dienen enkel om te vergelijken en dienen als illustratief te worden beschouwd. In dit werk worden wel suggesties gemaakt voor een mogelijke diagnostische strategie en de implementatie van de verschillende technieken hierin. Men heeft getracht om de externe validiteit van de studie zo hoog mogelijk te houden, met andere woorden de studie zo realistisch mogelijk te maken waardoor deze zo representatief mogelijk werd voor de dagelijkse klinische praktijk. Om dit te bewerkstelligen werd geopteerd voor milde in- en exclusiecriteria (zie 5. Methodologie). Op deze manier verhoogde men ook de reproduceerbaarheid van de studie. De vraag over hoeveel patiënten er nodig zouden zijn voor een geldige statistische analyse drong zich op. Een statistische power analyse bleek niet opportuun. In overleg met de promotor werd een aantal van 50 patiënten (100 onderste ledematen) vooropgesteld. Bij de statistische verwerking van de meetresultaten werden verschillende meetmethoden onderling vergeleken en bepaald of er een correlatie is met de Rutherford-classificatie. Er werd dus nagegaan in welke mate de resultaten van deze meettechnieken representatief, en dus voorspellend kunnen zijn voor de klinische toestand van de patiënt. Deze studie werd voorgelegd aan en goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent onder het nummer EC/2010/825. Hiernaast gaf het ethisch comité ook toestemming tot inzage van het medisch dossier. Alle patiënten werden vooraf geïnformeerd en gaven hierna hun schriftelijke toestemming tot deelname en anonieme verwerking van hun gegevens met eventuele publicatie.

25

5 Methodologie Vooraleer de studie aan te vatten werd een uitgebreid literatuur onderzoek uitgevoerd waarbij men op zoek ging naar artikels gerelateerd aan perifeer vaatlijden bij diabetici (dit staat samengevat in 2. Inleiding en 3. Algemene bespreking) Hiervoor werd gebruik gemaakt van PubMed en Web Of Knowledge via de website van de Universiteit Gent zodat men via SFX toegang had tot de volledige versie van de artikels. Bij het zoeken werden allerlei termen gebruikt zoals ‘critical limb ischemia’, ‘ankle pressure’, ‘transcutaneous oxygen measurement’, ‘ankle-brachial index’, ‘toe-brachial index’ en ‘toe pressure’ die gecombineerd werden met de termen ‘diabetes’ en ‘peripheral arterial disease’. Er werd gezocht naar artikels recenter dan 2005. Hiernaast werden artikels geselecteerd door gebruik te maken van de referentie lijsten in de belangrijkste artikels en door citaten uit deze artikels te volgen. Door referenties te volgen naar de oorspronkelijke artikels werden ook heel wat oorspronkelijke, oudere artikels gevonden, die nog steeds relevant geacht worden. Om meer algemene achtergrondinformatie te verkrijgen omtrent diabetes en de bijhorende pathofysiologie, werden in de biomedische bibliotheek van de Universiteit Gent de boeken “Endocrinology” van Jameson JL en “Cardiovascular disease and diabetes” van Clark, LT en McFarlane, SI geraadpleegd. De studie werd uitgevoerd in twee luiken. In het ene luik werden patiënten gerekruteerd op de polikliniek heelkunde en de diabetes voetkliniek van het UZ Gent. Zoals te verwachten viel, bestond de patiëntenpopulatie hier voornamelijk uit patiënten met een hoge Rutherford-classificatie. Hierdoor zou het aantal patiënten met een lage classificatie slechts beperkt aan bod komen waardoor de studie zijn doel zou mislopen, namelijk een vergelijking maken tussen de verschillende meetmethoden en de classificatie van de patiënt. Om deze vertekening van de patiëntenpopulatie te verhelpen, werd een tweede luik ingericht op de polikliniek endocrinologie, waar hoofdzakelijk patiënten met een lage Rutherford-classificatie gevonden werden. De patiënten werden gerekruteerd aan de hand van het medisch dossier, waarin bepaald werd of de patiënt lijdt aan diabetes en of deze voldeed aan de in- en exclusiecriteria. Voor elke patiënt werd -op basis van het dossier of door de behandelende arts- de Rutherford-classificatie bepaald. Er werd voor deze classificatie gekozen gezien zijn klinisch eenvoudig toepasbare karakter. De classificatie van elk lidmaat werd bepaald door een onafhankelijk expert, op basis van het medisch dossier of tijdens het consult met anamnese en klinisch/technisch onderzoek. In bijna alle gevallen was dit de behandelende arts. De studie werd uitgevoerd in de periode februari 2011 tot en met september 2011. Alle metingen werden verricht tijdens of na het gewone consult bij de arts waarbij de metingen telkens door 2 onderzoekers samen werden uitgevoerd. Alvorens de testen uit te voeren werd de patiënt geïnformeerd en om schriftelijke toestemming gevraagd. Met het oog op het optimaliseren van de externe validiteit van deze studie werd gekozen voor zo beperkt mogelijke inclusie- en exclusiecriteria. Het belangrijkste inclusiecriterium was dat de patiënt 26

lijdt aan diabetes mellitus. Gezien de complicaties dezelfde zijn, werd hierbij geen onderscheid gemaakt tussen type I en type II (zie 3.1.3 Pathofysiologie). Andere voorwaarden waren dat de patiënt minstens 18 jaar was en in staat was het onderzoek te ondergaan. De exclusiecriteria omvatten: lijden aan een andere vorm van diabetes mellitus, jonger dan 18 jaar, niet in staat zijn het onderzoek te ondergaan, significante nierinsufficiëntie (GFR<30mL/min volgens Cockcroft-Gault), hematologische pathologie, majeure amputatie en significant veneus lijden (huidverkleuringen). De metingen werden telkens verricht met de patiënt in half zittende houding op de onderzoekstafel. Men liet de patiënt telkens een tiental minuten acclimatiseren om aldus eventuele ‘white coat’ hypertensie te minimaliseren en de temperatuur van de huid ter hoogte van de voet te normaliseren. Allereerst werden de elektroden voor het meten van de transcutane zuurstofspanning aangebracht. Deze werden gepositioneerd op de voetrug, tussen de distale delen van metatarsalen I en II beiderzijds. Voor het opmeten van de transcutane zuurstofspanning werd gebruik gemaakt van de TCM400 monitor met tc Sensor E5250 van de firma Radiometer. Het toestel werd vóór gebruik en aan het begin van elk consult opnieuw gekalibreerd. De elektroden werden aangebracht door middel van een fixatiering waarin 4 druppels contactvloeistof werden geïnstilleerd. De meetwaarden werden afgelezen zodra de curven een steady state vertoonden. Tijdens het opmeten van de zuurstofspanning ging men verder met het uitvoeren van de andere testen. Voor het berekenen van de ABI werd de bloeddruk gemeten ter hoogte van de A. brachialis waarbij standaard gebruik gemaakt werd van een manchet van 14 cm breedte en 12,3 cm lengte (tenzij het een magere of obese patiënt betrof), een sphygmomanometer en een stethoscoop. De bloeddruk werd aan beide armen gemeten en de hoogste waarde werd gebruikt voor de berekening van de ABI. Voor het meten van de enkeldrukken werd gebruik gemaakt van de Dopplex Assist® met een 8MHz AUT8-RL dopplerprobe van de firma Huntleigh Healthcare. Hiertoe werd een manchet met dezelfde afmetingen als hierboven beschreven aangelegd rond het onderbeen. De bloeddruk werd gemeten aan elk been, zowel ter hoogte van de A. tibialis posterior als de A. dorsalis pedis en de hoogste waarde werd genoteerd. Op deze manier kon voor elk been de ABI worden berekend. Drukwaarden ter hoogte van het onderbeen hoger dan 220 mmHg of hoger dan de tolerantie van de patiënt werden beschouwd als niet comprimeerbaar. Het bleek niet mogelijk om alle deelnemers aan een fysieke proef te onderwerpen, noch was hiervoor het materiaal aanwezig of tijd beschikbaar. Er werd dus besloten de ABI enkel te bepalen bij de patiënt in rust, zonder deze te herhalen na een gestandaardiseerde fysieke inspanning zoals dit doorgaans in de literatuur wordt aangegeven. Het registreren van de teendruk werd verricht door middel van fotoplethysmografie. Hierbij werd opnieuw gebruik gemaakt van de Dopplex Assist®. De infrarood sensor werd gefixeerd op de plantaire zijde van de hallux en een 2,5cm brede manchet werd aangelegd rond de basis van de hallux. Er werden twee metingen verricht met een interval van 3 minuten en een gemiddelde werd berekend. Indien na 3 metingen geen resultaat werd bekomen, werd dit beschouwd als een missing value.

27

De ABI en teendruk werden door elke onderzoeker herhaald teneinde een eventuele interobserver bias te onderzoeken en een rekenkundig gemiddelde te bepalen. In totaal werden 110 ledematen bij 55 patiënten onderzocht. Voor de statistische analyse van de gegevens werd gebruikt gemaakt van het programma SPSS versie 20. ROC-curves werden uitgerekend met het programma MedCalc versie 12.2 .

28

6 Resultaten 6.1

Demografische gegevens

Voor de data-analyse werd gebruik gemaakt van de gegevens van 55 diabetespatiënten, dit wil zeggen een totaal van 110 onderste ledematen. Gemiddeld waren de patiënten reeds 15.1 (± 11.0) jaar gediagnosticeerd met diabetes. Het percentage mannen dat deelnam aan de studie lag beduidend hoger dan het percentage vrouwen (64% versus 36%) waarbij de gemiddelde leeftijd 56.4 (± 18.4) jaar bedraagt. De mannelijke deelnemers zijn significant ouder dan de vrouwelijke deelneemsters (respectievelijk 60.7 en 49.2 jaar met een p-waarde 0.005) en zijn gemiddeld al langer gediagnosticeerd met diabetes (respectievelijk 16.5 en 12.6 jaar). Hiervoor kon echter geen significant verschil aangetoond worden (p-waarde 0.072). Door middel van kruistabellen kon aangetoond worden dat er significant meer mannen dan vrouwen klinische tekenen vertonen van perifeer vaatlijden en aldus een Rutherford-classificatie ≥1 hebben (p-waarde <0.001, zie Tabel 7). Deze bevinding komt overeen met de resultaten die beschreven worden in de literatuur.(53) Bovendien is het opvallend dat men bij mannen systematisch lagere meetresultaten bekomt dan bij vrouwen. Zo kon men zowel voor de teendruk, de tcPO2 als de TBI aantonen dat er een significant verschil bestaat tussen de meetresultaten van de mannen en de vrouwen, en dit ten nadele van de mannen (respectievelijke pwaarden 0.032, 0.003 en 0.012). Voor de ABI kon echter geen verschil aangetoond worden (p-waarde 0.921). Op een totaal van 110 ledematen waren er bij 26 reeds één of meerdere amputaties verricht. Er kon echter geen significant verschil aangetoond worden in het aantal amputaties bij mannen en vrouwen (p-waarde 0.497). Tabel 8 vat de eigenschappen van de studie populatie samen. In Tabel 7 valt onmiddellijk op dat de classificaties 2, 3 en 4 erg dun bevolkt zijn. Enerzijds illustreert dit dat bij diabetici met PAD deze ‘mildere’ klassen minder frequent voorkomen (zie 3. Algemene bespreking), aan de andere kant dient men er rekening mee te houden dat dit veroorzaakt kan worden door bias in de studie (zie 7. Discussie). Classificatie

Frequentie

Percentage

0

59

53.6%

1

12

10.9 %

2

6

3

Geslacht Man

Vrouw

Rutherford 0

29 (41.4%)

30 (83.3%)

5.5 %

Rutherford 1-5

41 (58.6%)

6 (16.7%)

3

2.7 %

Totaal

70 (100%)

36 (100%)

4

5

4.5 %

P-waarde

5

21

19.1 %

Missing

4

3.6 %

Totaal

110

100.0 %

<0.001

Tabel 7: Overzicht van de verdeling van de studieobjecten over de verschillende klassen volgens Rutherford.

29

Profiel studiepopulatie N = 110 Man (64%)

Vrouw (36%)

Totaal (100%)

p-waarde

Leeftijd (jaar)*

60.7 ± 16.0

49.2 ± 20.1

56.4 ± 18.4

0.005

Duur diabetes (jaar)*

16.5 ± 11.6

12.6 ± 9.5

15.1 ± 11.0

0.072

Amputatie

18 (25.7%)

8 (20%)

26 (23,6%)

0.497

0.98 ± 0.26

1.00 ± 0.21

0.98 ± 0.24

0.921

Teendruk (mmHg)*

81.87 ± 32.79

97.52 ± 27.27

87.6 ± 31.6

0.032

tcPO2 (mmHg)*

46.05 ± 18.92

57.59 ± 15.20

50.5 ± 18.4

0.003

0.57 ± 0.23

0.71 ± 0.20

0.43 ± 0.20

0.012

ABI

*

TBI*

Tabel 8: Eigenschappen van de studie populatie en dit zowel voor de totale populatie als voor mannen en vrouwen afzonderlijk. De laatste kolom geeft de p-waarde weer bij het vergelijken van mannen ten opzichte van vrouwen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. *Gemiddelde ± standaard deviatie; N = aantal onderste ledematen.

Figuur 4: Demografische spreiding van het aantal studieobjecten (onderste ledematen) over de verschillende klassen. Classificatie volgens Rutherford.

30

6.2

Data

Met het oog op het uitvoeren van de correcte statistische tests was het wenselijk eerst na te gaan of de data al dan niet normaal-verdeeld waren. Dit werd gedaan aan de hand van de Shapiro-Wilk test en de bijhorende QQ-plots. Onder de nulhypothese wordt verondersteld dat een continue variabele Gaussiaans verdeeld is. De respectievelijke p-waarden voor de tcPO2, de teendruk en de ABI zijn 0.095, 0.187 en 0.108. Ondanks deze waarden kon op basis van de QQ-plots (zie 10. Bijlagen) besloten worden dat deze drie variabelen niet-normaal verdeeld zijn en dit omwille van het feit dat een niet-significante waarde niet het ultieme bewijs is van een Gaussiaanse verdeling.(99) De metingen ter bepaling van de ABI en de teendruk werden telkens verricht door twee verschillende onderzoekers. Aangezien we de reële waarden niet kennen, wordt het gemiddelde van beide metingen beschouwd als de best mogelijke benadering.(29) Bij de statistische verwerking werd dan ook telkens gebruik gemaakt van het gemiddelde van beide metingen. Vooreerst werd nagegaan in welke mate de bekomen meetwaarden overeenstemmen. In Figuur 5 worden de meetresultaten van de ABI en de teendruk van beide onderzoekers ten opzichte van elkaar weergegeven. De overeenstemming tussen beide metingen van de ABI en de teendruk werd in eerste instantie nagegaan aan de hand van de Pearson correlatiecoëfficiënt. Hierbij werd een Pearson correlatie van respectievelijk 0.782 en 0.854 gevonden die statistisch zeer significant bleken (voor beide p<0.001). In de literatuur worden verschillende redenen aangehaald die suggereren dat een hoge Pearson correlatie-coëfficiënt niet steeds wijst op een goede overeenstemming van de resultaten.(29) Om deze problemen te omzeilen werd geopteerd om een extra analyse uit te voeren aan de hand van een robuustere test, namelijk de betrouwbaarheidsanalyse waarbij gebruik gemaakt wordt van Cronbach’s alpha (en dus niet van de kappa-coëfficiënt zoals bij categorische variabelen). Men vond een Cronbach’s alpha van 0.878 voor de overeenkomst tussen beide metingen van de ABI en een Cronbach’s alpha van 0.921 voor beide metingen van de teendruk. Bij conventie worden resultaten boven een afkappunt van 0.80 beschouwd als een goede overeenkomst.(100) Op basis van de Pearson correlatie-coëfficiënt en Cronbach’s alpha kan men dus besluiten dat de bekomen resultaten voldoende overeenstemmen om gebruik te kunnen maken van het gemiddelde van beide metingen bij de verdere statistische verwerking.

31

Figuur 5: Scatterdiagram van de meetresultaten van de ABI en de teendruk van beide onderzoekers ten opzichte van elkaar. Getekend is de bissectrice.

32

6.3

Statistische analyse

6.3.1

Hoe correleren de veschillende technieken met het Rutherford classificatiesysteem?

In de literatuur worden de technieken ABI, teendruk, transcutane zuurstofspanning en TBI gebruikt om de ernst van het perifeer vaatlijden in te schatten en aldus te correleren met de Rutherfordclassificatie. Allereerst werd door middel van de Pearson correlatie-coëfficiënt nagegaan of de bekomen meetresultaten in de huidige studie inderdaad overeenkomen met de Rutherford-classificatie. Bij statistische analyse bleek dat de verschillende technieken (ABI, teendruk, transcutane zuurstofspanning en TBI) inderdaad zeer sterk gecorreleerd zijn met de Rutherford-classificatie (telkens p<0.001). Hiernaast vroeg men zich af of de meetresultaten tussen de verschillende methoden onderling ook gecorreleerd zijn. De resultaten worden weergegeven in Tabel 9. Hieruit blijkt dat, behalve de transcutane zuurstofspanning, de verschillende methoden sterk correleren met elkaar.

Techniek 1

Techniek 2

P-waarde

ABI

Teendruk

<0.001

ABI

tcPO2

0.435

Teendruk

tcPO2

0.266

TBI

ABI

<0.001

TBI

Teendruk

<0.001

TBI

tcPO2

0.304

Tabel 9: Respectievelijke correlaties tussen de verschillende meetmethoden onderling. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05.

6.3.2

In welke mate zijn de verschillende technieken in staat om onderscheid te maken tussen de verschillende categorieën?

Door middel van de Mann-Whitney test werd voor elke techniek nagegaan in hoeverre ze een onderscheid kunnen maken tussen de verschillende categorieën onderling. Een significant resultaat (α = 0.05) wijst erop dat de techniek in staat is een onderscheid te maken tussen de twee Rutherfordclassificaties. In bijgaande tabellen wordt een overzicht gegeven van de bekomen p-waarden voor zowel de ABI, de teendruk, de tcPO2 als de TBI (zie Tabel 10).

33

ABI

0

0

1

2

3

4

5

0.103

0.193

0.773

0.027

0.007

0.414

0.602

1.000

0.790

0.564

1.000

0.735

0.165

0.667

1

0.103

2

0.193

0.414

3

0.773

0.602

0.564

4

0.027

1.000

1.000

0.165

5

0.007

0.790

0.735

0.667

0.480

Teendruk

0

1

2

3

4

5

0.007

<0.001

0.219

0.044

<0.001

0.034

0.643

0.643

0.050

0.121

0.020

0.664

0.513

0.398

0

0.480

1

0.007

2

<0.001

0.034

3

0.219

0.643

0.121

4

0.044

0.643

0.020

0.513

5

<0.001

0.050

0.664

0.398

0.043

tcPO2

0

1

2

3

4

5

0.146

0.574

0.881

0.014

<0.001

0.447

0.527

0.624

0.167

0.799

0.081

0.046

0.143

0.289

0

0.043

1

0.146

2

0.574

0.447

3

0.881

0.527

0.799

4

0.014

0.624

0.081

0.143

5

<0.001

0.167

0.046

0.289

0.389

TBI

0

1

2

3

4

5

0.015

<0.001

0.244

0.069

<0.001

0.045

0.644

0.782

0.050

0.606

0.020

0.828

0.513

0.499

0 1

0.015

2

<0.001

0.045

3

0.244

0.644

0.606

4

0.069

0.782

0.020

0.513

5

<0.001

0.050

0.828

0.499

0.389

0.018 0.018

Tabel 10: Weergave van de p-waarden die bekomen werden bij statistische analyse van de verschillende technieken waarbij per techniek telkens de verschillende Rutherford-classificaties met elkaar worden vergeleken. Een groene achtergrond wijst op een significant resultaat bij een significantieniveau dat arbitrair werd vastgelegd op α = 0.05. Een rode achtergrond wijst op een significant maar discrepant resultaat.

34

6.3.3

Wat is de beste techniek om onderscheid te maken tussen patiënten zonder perifeer vaatlijden (categorie 0) en met perifeer vaatlijden (categorieën 1-5)?

Door middel van de Mann-Whitney test werd nagegaan of de verschillende technieken in staat zijn een onderscheid te maken wanneer men de categorie 0 vergelijkt ten opzichte van de categorieën 1 tot en met 5 samen. Hierbij blijkt dat zowel de transcutane zuurstofspanning, de ABI, de teendruk als de TBI sterk significant zijn (respectievelijk een p-waarde <0.001, 0.001, <0.001 en <0.001). Hiernaast wil men ook op zoek gaan naar de techniek die het best een onderscheid kan maken tussen patiënten zonder perifeer vaatlijden en patiënten met enige vorm van perifeer vaatlijden. Om hier een zicht op te krijgen, werd gebruik gemaakt van ROC-curves (Receiver Operating Characteristic curve). De ROCcurve is een grafiek die het verband legt tussen de sensitiviteit en de (a)specificiteit van een bepaalde test bij verschillende keuzen voor het afkappunt tussen positieve en negatieve testresultaten. De ROCcurve laat toe een optimaal decisiepunt vast te leggen.(99) De oppervlakte onder de curve is een maat voor de nauwkeurigheid van een meetmethode en toont aldus aan hoe goed een bepaalde techniek in staat is om patiënten onder te verdelen in een groep met een bepaalde ziektetoestand (cfr. Perifeer vaatlijden) en een groep zonder deze ziektetoestand. Een oppervlakte onder de curve van 1 wijst op een perfecte test en een oppervlakte van 0.5 wijst op een waardeloze test. Als de p-waarde laag is (<0.05), kan geconcludeerd worden dat de oppervlakte onder de curve significant verschillend is van 0.5 en dat er aldus bewijs is dat deze meetmethode in staat is om een onderscheid te maken tussen deze twee groepen.(101) In Tabel 12 worden de resultaten weergegeven wanneer men categorie 0 vergelijkt met categorieën 1 tot en met 5. Per techniek worden telkens 2 criteria weergegeven: het eerste criterium is het meetresultaat waarbij de verhouding van de sensitiviteit en de specificiteit optimaal is, het tweede criterium is de meetwaarde die in de literatuur aanvaard wordt als afkappunt voor de diagnose van PAD. Voor de ABI werd dit vastgelegd op een resultaat <0.90, voor de tcPO2 <60mmHg, voor de TBI <0.70 en voor de teendruk <80mmHg. In bijgaande tabel wordt een overzicht gegeven van de afkappunten die gebruikt worden voor de diagnose van PAD. Figuur 6 is een voorbeeld van een ROC-curve zoals deze berekend werd voor de teendruk.

Diagnose van perifeer vaatlijden (PAD) Referentie

Test

Afkappunt

(38, 58, 70, 72) (58, 102) (95) (103)

ABI TBI tcPO2 Teendruk

<0.90 <0.70 <60 mmHg <80 mmHg

Tabel 11: Diagnostische criteria voor perifeer vaatlijden.

35

Techniek

Oppervlakte onder

P-waarde

Criterium Sensitiviteit (BI)

Specificiteit (BI)

0.001

≤0.76 +

51.85 (31.9-71.3)

96.55 (88.1-99.6)

≤0.89 *

de curve (BI) ABI

0.731 (0.600-0.863)

Teendruk 0.872 (0.788-0.956)

tcPO2

0.715 (0.604-0.825)

<0.001

<0.001

59.26 (38.8-77.6)

81.03 (68.6-90.1)

≤87

+

87.10 (70.2-96.4)

77.97 (65.3-87.7)

≤79

*

77.42 (58.9-90.4)

86.44 (75.0-94.0)

≤33 +

41.03 (25.6-57.9)

96.49 (87.9-99.6)

≤59 * TBI

0.865 (0.778-0.951)

<0.001

82.05 (66.5-92.5)

43.86 (30.7-57.6)

≤0.53

+

74.19 (55.4-88.1)

88.14 (77.1-95.1)

≤0.69

*

90.32 (74.2-98.0)

59.32 (45.7-71.9)

Tabel 12: Overzichtstabel waarbij per techniek de oppervlakte onder de curve samen met het betrouwbaarheidsinterval weergegeven wordt wanneer men de categorie 0 uitzet ten opzichte van de categorieën 1 tot en met 5 samen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. +Het criterium met de hoogste Youden index. *Het criterium dat in de internationale literatuur beschouwd wordt als de arbitraire grens voor de diagnose van perifeer vaatlijden.

Figuur 6: Voorbeeld van een ROC-curve waarbij de sensitiviteit uitgetekend wordt ten opzichte van 1specificiteit voor de bekomen meetresultaten van de teendruk wanneer men de categorie 0 beschouwt ten opzichte van de categorieën 1 tot en met 5 samen.

36

6.3.4

Wat is de beste techniek om onderscheid te maken tussen patiënten met mild perifeer vaatlijden of afwezigheid ervan (categorieën 0-3) en patiënten met kritieke lidmaat ischemie (categorieën 4-5)?

Door middel van de Mann-Whitney test werd nagegaan of de verschillende technieken in staat zijn een onderscheid te maken wanneer men de categorieën 0 tot en met 3 vergelijkt ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. Hierbij bleek dat zowel de transcutane zuurstofspanning, de ABI, de teendruk als de TBI sterk significant waren (respectievelijk een p-waarde <0.001, 0.004, <0.001 en <0.001). Hiernaast wil men ook op zoek gaan naar de techniek die het best een onderscheid kan maken tussen patiënten met kritieke lidmaat ischemie en patiënten met een milde vorm van perifeer vaatlijden of de afwezigheid ervan. Om hier een zicht op te krijgen, werd opnieuw gebruik gemaakt van ROCcurves. In Tabel 14 worden de resultaten weergegeven van de ROC-curve analyse. Figuur 7 is een voorbeeld van een ROC-curve zoals deze berekend werd voor de TBI. Tabel 13 vat voor de verschillende technieken de diagnostische criteria voor kritieke lidmaat ischemie samen. Diagnose van kritieke lidmaat ischemie (CLI) Referentie

Test

Afkappunt

(43, 70, 72) (104) (92, 96) (58, 91, 92, 105, 106)

ABI TBI tcPO2 Teendruk

<0.40 <0.25 <30 mmHg <30 mmHg

Tabel 13: Diagnostische criteria voor kritieke lidmaat ischemie (CLI)

Techniek

Oppervlakte onder

P-waarde

Criterium Sensitiviteit (BI)

0.004

≤0.76 +

Specificiteit (BI)

de curve (BI) ABI

0.744 (0.577-0.912)

64.29 (35.1-87.2)

90.14 (80.7-95.9)

7.14 (0.2-33.9)

98.59 (92.4-100.0)

84.62 (54.6-98.1)

72.73 (61.4-82.3)

≤29 *

15.38 (1.9-45.4)

98.70 (93.0-100.0)

≤35 +

59.09 (36.4-79.3)

89.19 (79.8-95.2)

40.91 (20.7-63.6)

93.24 (84.9-97.8)

100.00 (75.3-100.0)

63.64 (51.9-74.3)

30.77 (9.1-61.4)

96.10 (89.0-99.2)

≤0.39 Teendruk 0.835 (0.743-0.927)

tcPO2

0.774 (0.651-0.896)

<0.001

<0.001

≤76

≤29 TBI

0.841 (0.752-0.930)

<0.001

*

+

*

≤0.62

+

≤0.24 *

Tabel 14: Overzichtstabel waarbij per techniek de oppervlakte onder de curve samen met het betrouwbaarheidsinterval weergegeven wordt wanneer men de categorieën 0 tot en met 3 uitzet ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. +Het criterium met de hoogste Youden index. *Het criterium dat in de internationale literatuur beschouwd wordt als de arbitraire grens voor de diagnose van kritieke lidmaat ischemie.

37

Figuur 7: Voorbeeld van een ROC-curve waarbij de sensitiviteit uitgetekend wordt ten opzichte van 1specificiteit voor de bekomen meetresultaten van de TBI wanneer men de categorieën 0 tot en met 3 beschouwt ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen.

6.3.5

Wat is de beste techniek om onderscheid te maken tussen patiënten met een milde vorm van perifeer vaatlijden (categorieën 1-3) en patiënten met kritieke lidmaat ischemie (categorieën 4-5)?

Door middel van de Mann-Whitney test werd nagegaan of de verschillende technieken in staat zijn een onderscheid te maken wanneer men de categorieën 1 tot en met 3 vergelijkt ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. Hieruit blijkt dat enkel de transcutane zuurstofspanning een significant resultaat oplevert (p-waarde 0.028) terwijl de ABI, de teendruk en de TBI respectievelijk volgende pwaarden opleveren: 0.627, 0.631, 0.575. Volledigheidshalve werd ook hier gezocht naar de techniek die het best een onderscheid kan maken tussen patiënten met een milde vorm van perifeer vaatlijden en patiënten met kritieke lidmaat ischemie. Hiertoe werd nogmaals gebruik gemaakt van ROC-curves (zie Tabel 15 en Figuur 8).

38

Techniek

Oppervlakte onder

P-waarde

Criterium Sensitiviteit (BI)

Specificiteit (BI)

0.627

≤0.99 +

78.57 (49.2-95.3)

53.85 (25.1-80.8)

≤0.39 *

de curve (BI) ABI

0.555 (0.323-0.787)

Teendruk 0.551 (0.342-0.761)

tcPO2

0.707 (0.543-0.871)

0.631

0.028

7.14 (0.2-33.9)

92.31 (64.0-99.8)

≤91

+

100.00 (75.3-100.0)

16.67 (3.6-41.4)

≤29

*

15.38 (1.9-45.4)

94.44 (72.7-99.9)

59.09 (36.4-79.3)

76.47 (50.1-93.2)

≤35 + ≤29 *

TBI

0.560 (0.348-0.771)

0.575

40.91 (20.7-63.6)

82.35 (56.6-96.2)

≤0.62

+

100.00 (75.3-100.0)

27.78 (9.7-53.5)

≤0.24

*

30.77 (9.1-61.4)

83.33 (58.6-96.4)

Tabel 15: Overzichtstabel waarbij per techniek de oppervlakte onder de curve samen met het betrouwbaarheidsinterval weergegeven wordt wanneer men de categorieën 1 tot en met 3 uitzet ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen. Het significantieniveau werd vastgelegd op α=0.05. +Het criterium met de hoogste Youden index. *Het criterium dat in de internationale literatuur beschouwd wordt als de arbitraire grens voor de diagnose van kritieke lidmaat ischemie.

Figuur 8: Voorbeeld van een ROC-curve waarbij de sensitiviteit uitgetekend wordt ten opzichte van 1specificiteit voor de bekomen meetresultaten van de tcPO2 wanneer men de categorieën 1 tot en met 3 beschouwt ten opzichte van de categorieën 4 en 5 samen.

39

7 Discussie 7.1

Is er een correlatie tussen de verschillende technieken en de Rutherford-classificatie? In welke mate zijn deze verschillende technieken in staat een onderscheid te maken tussen de verschillende categorieën?

Door de beperkte data bleek het antwoord op deze vragen niet eenvoudig. Bij het lezen van onderstaande conclusies dient men er rekening mee te houden dat de populatie van de studie in het algemeen, en van bepaalde categorieën in het bijzonder, waarschijnlijk ontoereikend is om de studie voldoende power te geven teneinde een eventueel significant resultaat op te sporen. Categorie 3 is hier een opmerkelijk voorbeeld van. In wat volgt wordt deze categorie dan ook vrijwel altijd buiten beschouwing gelaten. Aan de andere kant is correlatie een goede sturende statistische techniek, maar zegt dit niet alles. (zie 6. Resultaten). Uit Tabel 10 blijkt in één oogopslag alvast dat het antwoord op bovenstaande vragen voor de verschillende methoden erg uiteenlopend is. Op het eerste zicht zou men kunnen denken dat ABI en tcPO2 erg zwakke technieken, en de teendruk een erg sterke techniek is voor het inschatten van de ernst van PAD. Men dient er zich echter van te vergewissen dat categorieën als 2, 3 en 4 erg weinig data bevatten en op die manier hoogstwaarschijnlijk te weinig power hebben om een eventueel significante correlatie aan te tonen. Zoals in 4. Doel van de studie reeds vermeld werd, is het niet de bedoeling om diagnostische criteria of afkappunten hard te maken. In wat volgt worden per methode de besluiten, bedenkingen en eventueel mogelijke oplossingen aangekaart. 7.1.1

ABI

De ABI is momenteel de ‘gouden standaard’ onder de niet-invasieve technieken voor het inschatten van het perifeer weinig uitspraken doen omdat het aantal gegevens te beperkt is. Hiernaast zou men louter op basis van de ABI geen onderscheid kunnen maken tussen de categorieën 4 en 5 (p-waarde 0.480). Men dient er rekening mee te houden dat de patiënten werden onderzocht in rustende toestand. In dit opzicht zijn de resultaten logisch aangezien bij een niet kritieke stenose er slechts bij inspanning een duidelijk drukverschil over de stenose ontstaat. Gezien de huidige richtlijnen aangeven om zowel voor als na een inspanning de ABI te bepalen, kan men geen harde conclusies trekken over het diagnostisch vermogen van ABI uit bovenstaande data. Omdat het hier gaat om een oudere patiëntenpopulatie diabetici zou een andere, maar minder plausibele verklaring kunnen zijn dat men hier te maken heeft met een verhoogde prevalentie van aderverkalking (Mönckeberg sclerose) die de arteriën slecht comprimeerbaar maakt, welke aanleiding kan geven tot vals normale waarden, vooral in mildere vormen van PAD.(107) Hoewel in de literatuur wordt beschreven dat de ABI een goede methode is om de ernst van PAD in te schatten (38), zou men op basis van deze resultaten kunnen stellen dat de ABI enkel een goede 40

techniek zou zijn wanneer men bij asymptomatische diabetici (Rutherford categorie 0) op zoek gaat naar kritieke ischemie (Rutherford categorieën 4-5). Men kan dan echter de waarde van de test in vraag stellen aangezien dit onderscheid meestal klinisch eenvoudig te stellen is. vaatlijden, zowel bij diabetici als niet-diabetici. Op basis van de bekomen gegevens in de huidige studie kan men stellen dat de ABI inderdaad zeer sterk gecorreleerd is met de Rutherford-classificatie (p<0.001) en dus ook met het perifeer vaatlijden. Wanneer men echter meer in detail gaat kijken en nagaat in hoeverre de ABI een onderscheid kan maken tussen de categorieën onderling, blijkt dat de ABI enkel in staat zou kunnen zijn om patiënten zonder vaatlijden (categorie 0) te onderscheiden van patiënten die tot categorie 4 of 5 behoren en dus lijden aan kritieke lidmaat ischemie (zie Tabel 10). Figuur 9 geeft een grafische illustratie van deze bevindingen weer. Zoals men kan zien is er geen duidelijk verschil in mediaan en spreiding van de ABI wanneer men de categorieën 0-3 onderling vergelijkt. Enkel de categorieën 4 en 5 lijken significant te verschillen, wat dan ook bevestigd wordt door de gegevens uit Tabel 10. De ABI ligt hier beduidend lager dan bij de categorieën 0 tot en met 3. Enkel de vergelijkingen tussen categorie 0 en 4 en categorie 0 en 5 leveren significante waarden op. Betreffende het (niet-significante) verband van de classificaties 1 tot en met 3 onderling, kan men

Figuur 9: Ankle-Brachial Index (ABI) per klasse. Classificatie volgens Rutherford.

41

7.1.2

Teendruk

Uit bovenstaande data blijkt dat de teendruk zeer goed correleert met de Rutherford-classificatie (p<0.001) en dus met PAD. Indien men klasse 3 buiten beschouwing laat (slechts 3 meetwaarden), lijkt deze techniek het best te scoren wat betreft onderscheidend vermogen tussen de verschillende klassen onderling. Men zou op basis van deze data kunnen stellen dat men de graad van PAD het best kan inschatten door het meten van de teendruk. Figuur 10 toont, in tegenstelling tot de ABI, een globale dalende trend tussen de verschillende klassen, ondanks het feit dat deze metingen werden verricht bij een patiënt in rust. Een merkwaardige bevinding bestaat erin dat de bekomen meetwaarden voor CLI (klasse 4 en 5) in belangrijke mate parallel lopen met klassen 1 en 2 wanneer men zowel Tabel 10 als Figuur 10 interpretereert. Klasse 4 bevat bovendien significant hogere teendrukwaarden dan klasse 2. Opnieuw zien we in deze hoogste categorieën een dalende trend, net zoals in de categorieën 0 tot en met 2. Een verklaring zou kunnen zijn dat het hierbij gaat om een aparte ziekte entiteit met misschien wel een verschillende pathofysiologie. Dit brengt enkele belangrijke vragen en problemen met zich mee. Heeft het meten van de teendruk enig onderscheidend vermogen tussen PAD en CLI? Hoe gaat de praktiserende clinicus om met zijn bekomen resultaten? Kan deze test op zichzelf bestaan als diagnostisch middel of dienen de resultaten steeds geïnterpreteerd te worden in de context van andere diagnostische bevindingen? Hier wordt verder op ingegaan bij het bespreken van de ROC-curves. Op basis van deze gegevens kan men suggereren dat de teendruk een goede techniek is om een onderscheid te maken tussen asymptomatische patiënten (categorie 0) en patiënten met mild PAD (categorieën 1-2), alsook om een onderscheid te maken tussen de patiënten met CLI onderling. Louter op basis van deze test zou men echter geen onderscheid kunnen maken tussen patiënten met CLI en patiënten met mild PAD. Wanneer men dus de ernst van perifere ischemie wenst in te schatten bij een patiënt, zou men op basis van de kliniek een globale inschatting kunnen maken (asymptomatisch-mild versus kritieke ischemie) waarna men aan de hand van de teendruk de eigenlijke classificatie zou kunnen bepalen.

42

Figuur 10: Teendruk per klasse. Classificatie volgens Rutherford, teendruk in mmHg. De pijlen suggereren een herhaalde dalende trend, zowel bij klasse 0 tot 2 als bij 4 tot 5.

43

7.1.3

tcPO2

De transcutane zuurstofspanning blijkt eveneens sterk te correleren met de Rutherford-classificatie (P<0.001) en dus met de ernst van PAD. Categorie 3 wordt verder buiten beschouwing gelaten gezien er voor deze categorie slechts één meetwaarde werd bekomen. Uit de gegevens van Tabel 10 kan men concluderen dat het meten van de tcPO2 ons enkel in staat stelt om mensen met CLI te onderscheiden van asymptomatische patiënten (categorie 0) zoals dit ook reeds het geval was bij de ABI. Figuur 11 geeft dit grafisch mooi weer. Men merkt dat voor categorieën 0 tot en met 3 de transcutane zuurstofspanning niet wezenlijk verschilt, wat ook reeds vermoed kon worden op basis van de resultaten in Tabel 10. Een duidelijke dalende trend zien we pas vanaf categorie 4. Uit deze analyse zou men kunnen stellen dat het meten van de tcPO2 enkel nuttig is voor de diagnose van CLI bij asymptomatische patiënten. De tcPO2 blijkt een goede techniek om de aanwezigheid van CLI te beschrijven. De tcPO2 lijkt echter niet in staat om te differentiëren tussen categorie 4 en 5 waardoor ze van geen nut is voor de inschatting van de graad van CLI. Men vindt hier dus geen overeenstemming met de literatuur, cfr. het gebruik van de tcPO2 meting in het kader van de evaluatie van de genezing van voet ulcera.(92, 93) Aangezien de kliniek bij patiënten met CLI vaak duidelijk is, kan de meerwaarde van tcPO2 meting bij patiënten met (vermoeden van) PAD in vraag worden gesteld (cfr. ABI, zie boven).

Figuur 11: Transcutane zuurstofspanning per klasse. Classificatie volgens Rutherford, tcPO2 is in mmHg.

44

7.1.4

TBI

Zoals men kan verwachten zijn de resultaten van de TBI erg gelijklopend met die van de teendruk. Men kan aldus dezelfde besluiten trekken. Opnieuw ziet men een dalende trend binnen de lage en milde klassen (categorie 0 tot 2) en binnen de hoge klassen van CLI (categorie 4-5). Men kon een significant verschil aantonen tussen de categorieën 0, 1 en 2 onderling, de categorieën 4 en 5 onderling en tussen de categorieën 0 en 5. In tegenstelling tot de teendruk kon hier geen significantie aangetoond worden tussen de categorieën 0 en 4. Opnieuw merkt men dat de resultaten in categorie 4 significant hoger liggen dan in categorie 2 maar niet significant verschillen van die in categorie 0 en 1 (zie Tabel 10). Ook hier rijst dus het probleem van een zwak onderscheidend vermogen tussen PAD en CLI. Aangezien de meetwaarden in categorie 4 niet verschillen van categorie 0 en 1 lijkt TBI geen geschikt diagnosticum voor CLI. Uit bovenstaande bevindingen zou men dus kunnen besluiten dat het bepalen van de TBI slechts zinvol is in het kader van een zekere ‘triage’, waarbij de patiënt vooraf wordt ingedeeld in een groep ‘asymptomatisch tot milde PAD’ of in een groep ‘kritieke lidmaat ischemie’. Men zou dan met de bekomen TBI een vrij goede inschatting kunnen maken van de ernst van ischemie binnen deze welbepaalde groep.

Figuur 12: Toe-Brachial Index per klasse. Classificatie volgens Rutherford. De pijlen suggereren een herhaalde dalende trend, zowel bij klasse 0 tot 2 als bij 4 tot 5

45

7.1.5

Onderlinge vergelijking van de verschillende technieken

Zoals uit bovenstaande analyses blijkt, bestaat er geen superieure test om op een niet-invasieve manier de ernst van PAD goed in te schatten. Analyse door Pearson correlatie-coëfficiënt geeft aan dat de verschillende technieken goed vallen te linken aan de Rutherford-classificatie maar dat er toch een zekere discrepantie bestaat tussen de testen onderling (zie Tabel 9). De testen blijken erg contextafhankelijk te zijn. Ze gedragen zich anders naargelang het gaat om asymptomatische/milde PAD of CLI. De resultaten hebben aldus enkel betekenis indien ze gekoppeld worden aan de kliniek. Het lijkt dan ook opportuun om van tevoren een zekere klinsche triage te doen teneinde de meetresultaten correct te kunnen interpreteren. De teendruk en TBI zijn logischerwijs nauw verwant met elkaar. Het lijkt dan ook opportuun om ze verder gezamelijk te beschouwen, zoals dat ook in de literatuur wordt gedaan. Wanneer men deze technieken onderling gaat vergelijken lijkt de teendruk een meer bruikbare test te zijn voor het inschatten van de ernst van PAD. Hij is eenvoudiger om uit te voeren en kan bovendien wel degelijk een onderscheid maken tussen asymptomatische patiënten en kritieke lidmaat ischemie. Dus deze test kan hiervoor diagnostisch zijn. De meest opvallende bevinding is dat de ABI niet in staat is een onderscheid te maken tussen de verschillende categorieën voor mild PAD. Wanneer men de ABI gaat vergelijken met de teendruk en TBI valt het op dat deze laatste wel in staat zijn een onderscheid te maken tussen de mildere categorieën onderling. Dit ligt in de lijn van het onderzoek van Brooks et al. waarin wordt geopperd om bij een controversiële ABI de TBI te bepalen.(87) Ook hier blijkt dat de TBI en de teendruk superieur zijn ten opzichte van de ABI in geval van vals normale of vals verhoogde ABI waarden. Bij het bestuderen van Tabel 9 ziet men dat de tcPO2 met geen enkele andere methode correleert terwijl de andere technieken onderling steeds sterk significant correleren (p<0.001). De discrepante resultaten zouden te maken kunnen hebben met lage statistische power maar ook met centrale en lokale factoren die het resultaat beïnvloeden (zie 3.6.4 Transcutane zuurstofspanning). De tcPO2 meting blijkt enkel nuttig te zijn in het kader van de diagnose van CLI gelet op haar slecht onderscheidend vermogen binnen de milde en ernstige groep. Zowel de ABI als de tcPO2 zijn, in tegenstelling tot de teendruk/TBI, niet in staat een onderscheid te maken tussen de hoogste categorieën 4 en 5 onderling. De ABI en tcPO2 blijken hierdoor geen goede technieken te zijn voor de evaluatie van de heling van voet ulcera. Legt men de grafieken en data van de verschillende testen naast elkaar dan springt een zekere segregatie van klassen 4 en 5 ten opzichte van de lagere klassen in het oog. In alle testen valt op dat de lagere categorieën (0 tot en met 3) een zekere samenhang vertonen evenals categorieën 4 en 5, en dit onafhankelijk van elkaar. De zekere lijn die men ziet in de categorieën 0 tot en met 3 zet zich niet door in categorieën 4 en 5. De vraag rijst of het hier al dan niet gaat om een aparte pathofysiologische entiteit. Op basis hiervan lijkt het opportuun patiënten aan de hand van de kliniek in te delen in een 46

groep asymptomatisch tot milde PAD en een groep CLI. In wat volgt wordt deze tweedeling verder onderzocht.

7.2

Wat is de beste techniek om onderscheid te maken tussen patiënten zonder perifeer vaatlijden (categorie 0) en patiënten met perifeer vaatlijden (categorieën 1-5)?

Zoals hogerop reeds vermeld werd, blijken alle technieken in staat een onderscheid te maken tussen patiënten zonder perifeer vaatlijden en patiënten met perifeer vaatlijden. Om op zoek te gaan naar de techniek die het grootste onderscheidend vermogen heeft, werd geopteerd om gebruik te maken van ROC-curves.

Door

middel

van

de

oppervlakte

onder

de

curve

en

het

bijhorende

betrouwbaarheidsinterval tracht men in te schatten hoe de verschillende technieken zich ten opzichte van elkaar verhouden. Om te kunnen stellen dat de ene techniek een beter onderscheidend vermogen heeft dan een andere techniek, mogen beide betrouwbaarheidsintervallen elkaar in het geheel niet overlappen. Wanneer men Tabel 12 bestudeert, blijkt al gauw dat dit voor geen enkele techniek het geval is. Wel lijkt het erop dat zowel de teendruk als de TBI betere technieken zijn dan de ABI en de tcPO2 omwille van het feit dat de oppervlaktes onder de curve van de teendruk (0.872) en van de TBI (0.865) buiten het betrouwbaarheidsinterval vallen van de ABI (0.600-0.863) en de tcPO2 (0.6040.825). Er is echter een kleine overlap met de betrouwbaarheidsintervallen van de teendruk (0.7880.956) en de TBI (0.778-0.951). Om deze reden kan men niet stellen dat deze technieken beter zijn wanneer men een onderscheid tracht te maken tussen asymptomatische patiënten (categorie 0) en patiënten met enige vorm van perifeer vaatlijden (categorie 1 tot en met 5). Aangezien er wel een vermoeden is dat de teendruk en de TBI beter zijn, lijkt dit een interessant gegeven om in een toekomstige studie verder te exploreren. Een studie uitgevoerd door Brooks B. et al. in 2001 wees reeds in dezelfde richting (zie 3.6.3. Teendruk).(87) Hiernaast werden ook de sensitiviteit en de specificiteit berekend met hun respectievelijke betrouwbaarheidsintervallen en dit voor zowel het optimale criterium als voor het internationaal aanvaarde afkappunt voor de diagnose van PAD (zie 6.3 Statistische analyse). Wanneer men een bepaalde techniek gebruikt in het kader van screening, wordt idealiter een afkappunt geselecteerd met een hoge sensitiviteit en een hoge negatief predictieve waarde.(101) Om hierna de aanwezigheid van PAD te bevestigen, kunnen de patiënten met een positieve screening opnieuw getest worden door middel van een techniek met een hoge specificiteit en een hoge positief predictieve waarde. Wanneer men het internationaal aanvaarde afkappunt gebruikt voor de diagnose van PAD door middel van de ABI, bekomt men een specificiteit van 81.03% en een sensitiviteit van 59.26% (zie Tabel 12). Wil men de specificiteit opdrijven en dus het aantal vals positieve resultaten reduceren, zou het ‘ideale’ afkappunt van ≤0.76 een specificiteit opleveren van 96.55% en een sensitiviteit van 51.85%. Door het afkappunt aldus iets lager te kiezen, zou men het aantal vals positieve resultaten sterk kunnen reduceren. In een recent review artikel werden gelijkaardige maar iets betere resultaten beschreven 47

waarbij een specificiteit van 88.5% en een sensitiviteit van 70.6% werden gerapporteerd.(38) Beide bevindingen wijzen aldus in eenzelfde richting en suggereren dat de ABI het best gebruikt zou worden in het kader van de diagnose van PAD, eerder dan bij de screening naar PAD. Voor de teendruk werd in de literatuur recent een afkappunt <80mmHg gesuggereerd voor de diagnose van PAD. Bij dit afkappunt bekomt men aanvaardbare resultaten wat betreft sensitiviteit (77.42%) en specificiteit (86.44%). Deze resultaten suggereren dat de teendruk op zich een relatief goede methode is om het onderscheid te maken tussen asymptomatische patiënten en patiënten met enige vorm van PAD. Bij voorgaande analyse kwam men reeds tot eenzelfde conclusie: hierbij werd het onderscheidend vermogen van de teendruk ten opzichte van de verschillende classificaties onderzocht. Indien men meerdere technieken combineert voor de diagnose van PAD, lijkt de teendruk eerder geschikt voor de diagnose dan voor de screening naar PAD omdat de specificiteit hoger ligt dan de sensitiviteit. Een transcutane zuurstofspanning van <60mmHg wordt beschouwd als diagnostisch voor PAD. Hiervoor werd een sensitiviteit gevonden van 82.05% en een specificiteit van 43.86% waardoor men inderdaad de meerderheid van de patiënten met PAD kan identificeren. Kiest men het afkappunt echter veel lager, met name ≤33mmHg, dan kan men met vrij grote zekerheid stellen dat het aantal valspositieve resultaten sterk gereduceerd wordt (specificiteit 96.49%). De TBI lijkt op het vlak van sensitiviteit (90.32%) het beste te scoren wanneer men een afkappunt van <0.70 aanvaardt. Zoals hogerop reeds vermeld, werden in een recente studie vergelijkbare resultaten gevonden.(79) Wil men aldus aan de hand van de internationaal aanvaarde criteria differentiëren tussen asymptomatische patiënten en patiënten met PAD, dan kan men het best gebruik maken van een combinatie van de TBI (sensitiviteit 90.32%) en de teendruk (specificiteit 86.44%). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met een studie die uitgevoerd werd in 2004 door Sahli D. et al, waarin men stelde dat de ABI gecombineerd zou moeten worden met de teendruk en TBI.(103)

7.3

Wat is de beste techniek om onderscheid te maken tussen patiënten met mild perifeer vaatlijden of de afwezigheid ervan (categorieën 0-3) en patiënten met kritieke lidmaat ischemie (categorieën 4-5)?

Uit Tabel 14 blijkt dat alle technieken in staat zijn een onderscheid te maken tussen patiënten met of zonder perifeer vaatlijden enerzijds, en patiënten met kritieke lidmaat ischemie anderzijds. Er werd reeds gesuggereerd dat beide groepen mogelijks een verschillende ziekte-entiteit vertegenwoordigen. Wanneer men de resultaten in Tabel 14 evalueert, blijkt dat ook hier geen enkele techniek een beter onderscheidend vermogen heeft dan een andere. Enkel het betrouwbaarheidsinterval van de TBI (0.752-0.930) valt buiten de oppervlakte onder de curve van de ABI (0.744) en indiceert dus mogelijks 48

een superioriteit van de TBI ten opzichte van de ABI. Het betrouwbaarheidsinterval van de teendruk (0.743-0.927) omvat echter net de oppervlakte onder de curve van de ABI (0.744). Het lijkt interessant om deze bevindingen in een toekomstige studie verder te onderzoeken. Wanneer men het internationaal gebruikte afkappunt van <0.40 hanteert voor de diagnose van kritieke ischemie door middel van de ABI, bekomt men een zéér lage sensitiviteit van 7.14% en een specificiteit van 98.59% wanneer men de patiënten behorend tot de categorieën 0 tot en met 3 vergelijkt met deze van de categorieën 4 tot 5. Door echter gebruik te maken van het optimale afkappunt van ≤0.76 (die identiek is als deze bij de vergelijking tussen categorie 0 enerzijds en de categorieën 1 tot en met 5 anderzijds), kan men de sensitiviteit doen toenemen tot 64.29% terwijl de specificiteit beperkt afneemt tot 90.14%. Door het afkappunt op een andere waarde vast te leggen, stijgt dus de toepasbaarheid van de test sterk. Het is opvallend dat tweemaal exact hetzelfde optimale afkappunt werd bekomen. Dit doet vermoeden dat de bruikbaarheid van de ABI bepaling zou stijgen indien je het afkappunt zou vastleggen op ≤0.76, en dit zowel voor de diagnose van PAD als voor de diagnose van CLI. Indien men uitgaat van een afkappunt van <0.40 voor kritieke ischemie, wordt de ABI het best gebruikt in het kader van diagnose, eerder dan screening. Een patiënt die dus een ABI heeft <0.40, lijdt zo goed als zeker aan CLI. Een waarde >0.40 heeft geen enkele betekenis. In de literatuur wordt een afkappunt van <30mmHg teendruk aanvaard om de diagnose van kritieke lidmaat ischemie te stellen. Uit Tabel 14 blijkt dat in deze studie een erg hoge specificiteit (98.70%) berekend wordt terwijl de sensitiviteit erg laag blijft (15.38%). Deze resultaten beduiden inderdaad dat de teendruk een goede test is om de diagnose van CLI te bekrachtigen en het aantal vals positieve resultaten tot een minimum te herleiden. Uiteraard dient deze test dan te worden voorafgegaan door een test met een hoge sensitiviteit om ook het aantal vals negatieve resultaten te reduceren. In die zin komen deze resultaten overeen met de bevindingen die werden gedaan bij het vergelijken van categorie 0 met de categorieën 1 tot en met 5. Bij het evalueren van de transcutane zuurstofspanning werd een sensitiviteit gevonden van 40.91% en een specificiteit van 93.24% wanneer men uitging van een afkappunt <30mmHg. Deze techniek lijkt echter vooral waardevol te zijn als men het afkappunt ≤35mmHg zou nemen aangezien de sensitiviteit dan stijgt tot 59.09% terwijl de specificiteit aanvaardbaar blijft (89.19%). Bij het vergelijken van categorie 0 met de categorieën 1-5 werd al een vergelijkbaar optimaal afkappunt voorgesteld (≤33mmHg met sensitiviteit 41.03% en specificiteit 96.49%), die het belang van de test zou doen toenemen. Zoals hogerop al werd vermeld, bestaat er een grijze zone waarin het onzeker is of ulcera zullen genezen of niet (zie 3.6.4 Transcutane zuurstofspanning). Een specificiek afkappunt definiëren houdt steeds in dat er vals-positieve en vals-negatieve resultaten zullen blijven bestaan. De resultaten uit deze studie suggereren een optimimaal afkappunt ter hoogte van 35mmHg en dit zowel voor de diagnose van PAD als voor de diagnose CLI. Een studie uitgevoerd door De Graaff et al. suggereerde eenzelfde afkappunt voor de transcutane zuurstofspanning.(106)

49

De TBI scoort op vlak van specificiteit erg hoog (96.10%) wanneer men voor de diagnose van CLI een afkappunt van <0.25 aanvaardt terwijl de TBI zeer hoog scoort op het vlak van sensitiviteit (100.00%) bij een afkappunt van ≤0.62. De keuze of deze test beter gebruikt wordt bij de screening dan bij de diagnose van CLI is aldus afhankelijk van waar men het afkappunt kiest. Wil men aan de hand van de internationaal aanvaarde criteria de differentiatie maken tussen patiënten met mild PAD of de afwezigheid ervan enerzijds en patiënten met CLI anderzijds, dan blijkt dat de verschillende methoden allen zeer hoog scoren op het vlak van specificiteit en eerder laag op het vlak van sensitiviteit. Hierdoor lijken ze allen erg bruikbaar bij de diagnose, maar minder nuttig voor screening. Indien men toch aan de hand van deze technieken een screening wenst uit te voeren, dan opteert men best voor de TBI waarbij men een hoger afkappunt aanvaardt van ≤0.62 (met sensitiviteit 100.00% en specificiteit 63.64%). Een bevestiging van de vermoedelijke diagnose kan dan gesteld worden door middel van interpretatie van de reeds gemeten teendruk dankzij zijn hoge specificiteit (98.70%). Naast de hierboven beschreven superioriteit van de TBI (en de teendruk) ten opzichte van de andere methoden, kan men door het bepalen van de teendruk en de systolische bloeddruk de diagnose van CLI aldus bevestigen of verwerpen.

7.4

Wat is de beste techniek om onderscheid te maken tussen patiënten met een milde vorm van perifeer vaatlijden (categorieën 1-3) en patiënten met kritieke lidmaat ischemie (categorieën 4-5)?

Zoals hogerop reeds vermeld, werd enkel voor de transcutane zuurstofspanning een significant verschil gevonden wanneer men deze twee groepen met elkaar vergelijkt (p-waarde 0.028). Vermoedelijk heeft dit te maken met het feit dat het aantal patiënten behorend tot de categorieën 1 tot en met 3 erg beperkt is. Enkel wanneer de p-waarde lager dan 0.05 ligt, kan men besluiten dat de oppervlakte onder de curve significant verschilt van 0.5, en dat een bepaalde test aldus in staat is om twee groepen van elkaar te onderscheiden. Ondanks het feit dat de oppervlakte onder de curve van de tcPO2 (0.707) veel hoger ligt dan deze van de ABI, de teendruk en de TBI (respectievelijk 0.555, 0.551 en 0.560), kan men op basis van de gegevens in Tabel 15 niet besluiten dat de tcPO2 een betere techniek is. Dit valt te wijten aan een belangrijke overlap in de betrouwbaarheidsintervallen. Voor het onderzoek naar de eventuele meerwaarde van de transcutane zuurstofspanning, is verder onderzoek aangewezen. Bij het vergelijken van de sensitiviteit en de specificiteit tussen Tabel 14 en Tabel 15 blijkt dat, bij gebruik van de internationaal aanvaarde afkappunten, de sensitiviteit telkens gelijk blijft, terwijl de specificiteit telkens licht zakt in waarde. Dit wordt vermoedelijk verzoorzaakt door de lage afkappunten en het beperkt aantal resultaten. Aangezien beide tabellen zeer sterk met elkaar overeenstemmen, komt men tot vergelijkbare bevindingen.

50

Wanneer men het internationaal gebruikte afkappunt van <0.40 hanteert voor de diagnose van PAD door middel van de ABI, bekomt men een erg lage sensitiviteit van 7.14% en een specificiteit van 92.31%. Uit deze resultaten blijkt dat de ABI het best gebruikt wordt bij de diagnose van CLI, eerder dan voor de screening ernaar. Zoals reeds vermeld, werden er voor de teendruk min of meer dezelfde resultaten gevonden. Zo wordt ook hier een zeer hoge specificiteit berekend (94.44%) terwijl de sensitiviteit erg laag blijft (15.38%). Wanneer men het optimale afkappunt beschouwt (dat hier vastgelegd werd op ≤91mmHg), bekomt men een test met een erg hoge sensitiviteit (100.00%) en een lage specificiteit (16.67%). Aldus zal men bij een afkappunt van <30mmHg erg weinig vals positieve resultaten, en bij een afkappunt van ≤91mmHg erg weinig vals negatieve resultaten bekomen. Afhankelijk van waar men de afkappunt kiest, kan de teendruk gebruikt worden bij de screening of bij de diagnose van kritieke ischemie. Bij het evalueren van de transcutane zuurstofspanning werd een sensitiviteit gevonden van 40.91% en een specificiteit van 82.35% indien men uitging van een afkappunt <30mmHg. De transcutane zuurstofspanning lijkt echter vooral waardevol te zijn als men het afkappunt op ≤35mmHg zou nemen aangezien de sensitiviteit dan stijgt tot 59.09%, terwijl de specificiteit aanvaardbaar blijft (76.47%). Eerder werd ook al gesuggereerd dat een afkappunt op ≤35mmHg de waarde van de test ten goede zou komen. Hierbij blijft de tcPO2 steeds het meest aangewezen bij de diagnose van kritieke ischemie. Ook hier scoort de TBI op vlak van sensitiviteit eerder laag (30.77%), tenzij men opnieuw een afkappunt van ≤0.62 zou aanvaarden (sensitiviteit 100.00%). Afhankelijk van waar men het afkappunt kiest, kan de TBI gebruikt worden bij de screening of bij de diagnose van CLI. Ondanks de significante p-waarde van de tcPO2, kan men geen besluiten trekken over de diagnostische waarde hiervan gezien de belangrijke overlap in betrouwbaarheidsintervallen tussen de verschillende technieken. Aangezien de resultaten doen vermoeden dat de tcPO2 hierin de beste techniek zou kunnen zijn, lijkt verder onderzoek hiernaar aangewezen. Wanneer men deze resultaten globaal bekijkt, lijkt het erop dat de teendruk en de TBI zowel het hoogste onderscheidend vermogen hebben tussen de verschillende classificaties onderling, als de hoogste sensitiviteit en specificiteit wanneer men de verschillende groepen met elkaar vergelijkt.

51

7.5

Beperkingen en troeven van de studie

Men dient er zich van bewust te zijn dat deze studie een aantal tekortkomingen heeft die de resultaten zowel positief als negatief kunnen beïnvloeden. Zo is er sprake van een vrij kleine steekproef waarbij er een ongelijke verdeling is tussen de verschillende klassen. Bovendien is de populatie niet representatief voor een doorsnee huisartspraktijk en vermoedelijk ook niet voor een perifeer ziekenhuis aangezien de patiënten gerekruteerd werden in het UZ Gent. Verder werd er geen opvolging in de tijd voorzien om op die manier meerdere meetwaarden per patiënt te bekomen. Indien men in de toekomst een vergelijkbare studie zou uitvoeren, zou het aangewezen zijn te opteren voor een grotere steekproef met meer uniforme spreiding over de verschillende klassen. Hierbij zou men de patiënten kunnen rekruteren uit verschillende centra teneinde een meer representatieve populatie te bekomen. Door de patiënten op te volgen in de tijd kan men extra informatie verkrijgen over de prognostische waarde van de verschillende methoden. De enkel-arm index werd enkel bepaald bij de patiënt in rust, en niet na inspanning, zoals dit in de richtlijnen staat aangegeven. Dit zou de eerder normale waarden in de mildere categorieën kunnen verklaren. Gezien het accent ligt op toepasbaarheid in de dagelijkse klinische praktijk, kan men zich ook afvragen of de resultaten wel te vergelijken vallen met die uit de literatuur. Opvallend is dat, ondanks de lage power van de studie, de resultaten en conclusies toch in de lijn liggen van de bevindingen in de literatuur. Bij gebrek aan tijd, geld en beschikbaarheid was een controle van de resultaten met een gouden standaard zoals MRI of angiografie, niet haalbaar. Toch lijkt dit een lonend concept dat in een latere studie kan worden uitgewerkt. Deze studie heeft ook enkele belangrijke troeven. Eén hiervan is zijn hoge externe validiteit dankzij de erg beperkte exclusiecriteria. De gebruikte technieken zijn eenvoudig en niet-invasief waardoor ze gemakkelijk toepasbaar zijn in de dagelijkse klinische praktijk. Hierdoor kunnen ze een meerwaarde betekenen bij de screening naar en diagnose van perifeer vaatlijden. Dit maakt de studie ook makkelijk reproduceerbaar en valideerbaar. De resultaten vallen eenvoudig te implementeren.

52

8 Conclusie Op basis van deze studie kan men een aantal conclusies trekken over de diagnose van perifeer vaatlijden en kritieke lidmaat ischemie aan de hand van de hier onderzochte technieken. -

De beste methode om perifeer vaatlijden op te sporen bij een asymptomatische patiënt bestaat eruit zowel de teendruk (afkappunt <80mmHg) als de TBI (afkappunt <0.70) te bepalen.

-

Indien men CLI wenst op te sporen bij een groep patiënten met mild PAD of afwezigheid van vaatlijden, opteert men er best voor om opnieuw zowel de teendruk (afkappunt <30mmHg) als de TBI (afkappunt ≤0.62) te bepalen.

-

Gezien de kleine studiepopulatie kan men geen besluiten trekken over de waarde van deze testen bij de diagnose van CLI bij patiënten met gekend perifeer vaatlijden.

Daarenboven werd per techniek het vermogen getest om een onderscheid te maken tussen de verschillende Rutherford classificaties. -

Zowel de ABI als de tcPO2 lijken enkel gebruikt te kunnen worden om een onderscheid te maken tussen asymptomatische patiënten en patiënten met CLI. De meerwaarde hiervan kan in vraag gesteld worden daar dit onderscheid doorgaans klinisch gemakkelijk te stellen is. De ABI en de tcPO2 kunnen wel een meerwaarde betekenen bij het differentiëren tussen neurogene en vasculaire ulcera.

-

De teendruk en de TBI hebben deels vergelijkbare resultaten als men een onderscheid wenst te maken tussen de verschillende Rutherford klassen. Beiden lijken in staat te zijn een onderscheid te maken tussen de asymptomatische en milde klassen onderling. Enkel de teendruk kan ook een onderscheid maken tussen de verschillende klassen van CLI. Men zou dus kunnen voorstellen eerst een triage op grond van de kliniek te maken, waarna men door middel van de teendruk/TBI de eigenlijke classificatie kan bepalen.

53

9 Referenties 1. Diabetes Fact Sheet. World Health Organisation; 2011 [updated Aug 2011; cited 2012 Feb 23]; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html. 2. Ruige J. Cursus Endocrinologie. Gent: Universiteit Gent. 3. Maraschin Jde F, Murussi N, Witter V, Silveiro SP. Diabetes mellitus classification. Arquivos brasileiros de cardiologia. 2010;95(2):e40-6. Epub 2010/09/22. 4. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P. Acute and chronic complications of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Lancet. 2007;369(9575):1823-31. Epub 2007/05/29. 5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster. JC. Robbins and Cotran, Pathologic basis of disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. 6. Knip M, Siljander H. Autoimmune mechanisms in type 1 diabetes. Autoimmunity reviews. 2008;7(7):550-7. Epub 2008/07/16. 7. Gale EA. The rise of childhood type 1 diabetes in the 20th century. Diabetes. 2002;51(12):3353-61. Epub 2002/11/28. 8. Knip M. Natural course of preclinical type 1 diabetes. Hormone research. 2002;57 Suppl 1:611. Epub 2002/04/30. 9. Wellcome Trust Case Control C. Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls. Nature. 2007;447(7145):661-78. Epub 2007/06/08. 10. Todd JA, Walker NM, Cooper JD, Smyth DJ, Downes K, Plagnol V, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nature genetics. 2007;39(7):857-64. Epub 2007/06/08. 11. Park Y. Functional evaluation of the type 1 diabetes (T1D) susceptibility candidate genes. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77 Suppl 1:S110-5. Epub 2007/04/24. 12. Chistiakov DA, Voronova NV, Chistiakov PA. The crucial role of IL-2/IL-2RA-mediated immune regulation in the pathogenesis of type 1 diabetes, an evidence coming from genetic and animal model studies. Immunology letters. 2008;118(1):1-5. Epub 2008/04/18. 13. Knip M. Can we predict type 1 diabetes in the general population? Diabetes Care. 2002;25(3):623-5. Epub 2002/03/05. 14. Kimpimaki T, Kupila A, Hamalainen AM, Kukko M, Kulmala P, Savola K, et al. The first signs of beta-cell autoimmunity appear in infancy in genetically susceptible children from the general population: the Finnish Type 1 Diabetes Prediction and Prevention Study. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001;86(10):4782-8. Epub 2001/10/16. 15. Kukko M, Kimpimaki T, Korhonen S, Kupila A, Simell S, Veijola R, et al. Dynamics of diabetesassociated autoantibodies in young children with human leukocyte antigen-conferred risk of type 1 diabetes recruited from the general population. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2005;90(5):2712-7. Epub 2005/05/06. 16. Kupila A, Keskinen P, Simell T, Erkkila S, Arvilommi P, Korhonen S, et al. Genetic risk determines the emergence of diabetes-associated autoantibodies in young children. Diabetes. 2002;51(3):646-51. Epub 2002/03/02. 17. Bingley PJ, Christie MR, Bonifacio E, Bonfanti R, Shattock M, Fonte MT, et al. Combined analysis of autoantibodies improves prediction of IDDM in islet cell antibody-positive relatives. Diabetes. 1994;43(11):1304-10. Epub 1994/11/01. 18. Siljander HT, Veijola R, Reunanen A, Virtanen SM, Akerblom HK, Knip M. Prediction of type 1 diabetes among siblings of affected children and in the general population. Diabetologia. 2007;50(11):2272-5. Epub 2007/09/05. 19. Taplin CE, Barker JM. Autoantibodies in type 1 diabetes. Autoimmunity. 2008;41(1):11-8. Epub 2008/01/08. 20. Roep BO. The role of T-cells in the pathogenesis of Type 1 diabetes: from cause to cure. Diabetologia. 2003;46(3):305-21. Epub 2003/04/11. 21. Roep BO, Peakman M. Diabetogenic T lymphocytes in human Type 1 diabetes. Current opinion in immunology. 2011;23(6):746-53. Epub 2011/11/05. 54

22. Barnett AH, Eff C, Leslie RD, Pyke DA. Diabetes in identical twins. A study of 200 pairs. Diabetologia. 1981;20(2):87-93. Epub 1981/02/01. 23. Kahn SE, Hull RL, Utzschneider KM. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes. Nature. 2006;444(7121):840-6. Epub 2006/12/15. 24. Frayling TM. Genome-wide association studies provide new insights into type 2 diabetes aetiology. Nature reviews Genetics. 2007;8(9):657-62. Epub 2007/08/19. 25. Zeggini E, Scott LJ, Saxena R, Voight BF, Marchini JL, Hu T, et al. Meta-analysis of genomewide association data and large-scale replication identifies additional susceptibility loci for type 2 diabetes. Nature genetics. 2008;40(5):638-45. Epub 2008/04/01. 26. Leahy JL. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Archives of medical research. 2005;36(3):197-209. Epub 2005/06/01. 27. Vieira S, Corrente JE. Statistical methods for assessing agreement between double readings of clinical measurements. Journal of applied oral science : revista FOB. 2011;19(5):488-92. Epub 2011/10/12. 28. Jakobsson U, Westergren A. Statistical methods for assessing agreement for ordinal data. Scandinavian journal of caring sciences. 2005;19(4):427-31. Epub 2005/12/06. 29. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10. Epub 1986/02/08. 30. Jameson JL. Endocrinology. United States: Harrison’s; 2010. 31. Adler AI, Stevens RJ, Neil A, Stratton IM, Boulton AJ, Holman RR. UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25(5):894-9. Epub 2002/04/30. 32. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004;141(6):421-31. Epub 2004/09/24. 33. Mackey RH, Venkitachalam L, Sutton-Tyrrell K. Calcifications, arterial stiffness and atherosclerosis. Advances in cardiology. 2007;44:234-44. Epub 2006/11/01. 34. Neubauer B, Christensen NJ, Christensen T, Gundersen HJ, Jorgensen J. Diabetic macroangiopathy. Medial calcifications, narrowing, rugosities, stiffness, norepinephrine depletion and reduced blood flow capacity in the leg arteries. Acta medica Scandinavica Supplementum. 1984;687:37-45. Epub 1984/01/01. 35. Flynn MD, Edmonds ME, Tooke JE, Watkins PJ. Direct measurement of capillary blood flow in the diabetic neuropathic foot. Diabetologia. 1988;31(9):652-6. Epub 1988/09/01. 36. Tooke JE, Brash PD. Microvascular aspects of diabetic foot disease. Diabet Med. 1996;13 Suppl 1:S26-9. Epub 1996/01/01. 37. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(12):3333-41. Epub 2003/11/25. 38. Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes--a review. Diabet Med. 2010;27(1):4-14. Epub 2010/02/04. 39. Walters DP, Gatling W, Mullee MA, Hill RD. The prevalence, detection, and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in an English community. Diabet Med. 1992;9(8):710-5. Epub 1992/10/01. 40. Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003;26(2):491-4. Epub 2003/01/28. 41. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. Jama. 2001;286(11):1317-24. Epub 2001/09/19. 42. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the 55

Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;113(11):e463-654. Epub 2006/03/22. 43. Arain FA, Cooper LT, Jr. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2008;83(8):944-49; quiz 9-50. Epub 2008/08/05. 44. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM, American Diabetes A. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 2003;26 Suppl 1:S78-9. Epub 2002/12/28. 45. Levin ME. Management of the diabetic foot: preventing amputation. South Med J. 2002;95(1):10-20. Epub 2002/02/06. 46. Laing P. Diabetic foot ulcers. American journal of surgery. 1994;167(1A):31S-6S. Epub 1994/01/01. 47. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A case-control study. Ann Intern Med. 1992;117(2):97-105. Epub 1992/07/15. 48. Strandness DE, Jr., Priest RE, Gibbons GE. Combined Clinical and Pathologic Study of Diabetic and Nondiabetic Peripheral Arterial Disease. Diabetes. 1964;13:366-72. Epub 1964/07/01. 49. Jude EB, Oyibo SO, Chalmers N, Boulton AJ. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care. 2001;24(8):1433-7. Epub 2001/07/27. 50. Murabito JM, D'Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96(1):44-9. Epub 1997/07/01. 51. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001;344(21):1608-21. Epub 2001/05/24. 52. Murabito JM, Evans JC, Nieto K, Larson MG, Levy D, Wilson PW. Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J. 2002;143(6):961-5. Epub 2002/06/21. 53. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. Journal of the American Geriatrics Society. 1985;33(1):13-8. Epub 1985/01/01. 54. Criqui MH. Peripheral arterial disease--epidemiological aspects. Vasc Med. 2001;6(3 Suppl):37. Epub 2002/01/16. 55. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. Jama. 2001;285(19):2481-5. Epub 2001/05/23. 56. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh ME, Porter JM, Sackett DL, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996;94(11):3026-49. Epub 1996/12/01. 57. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg. 2000;31(1 Pt 2):S1-S296. Epub 2000/02/09. 58. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 Suppl S:S5-67. Epub 2007/01/16. 59. N.W. S. Epidemiology, classification, and modifiable riskfactors of peripheral arterial disease. Vascular health and risk management. 2007;3(2):229-34. 60. Brun E, Nelson RG, Bennett PH, Imperatore G, Zoppini G, Verlato G, et al. Diabetes duration and cause-specific mortality in the Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 2000;23(8):1119-23. Epub 2000/08/11. 61. Fox CS, Sullivan L, D'Agostino RB, Sr., Wilson PW. The significant effect of diabetes duration on coronary heart disease mortality: the Framingham Heart Study. Diabetes Care. 2004;27(3):704-8. Epub 2004/02/28. 62. Marso SP, Hiatt WR. Peripheral arterial disease in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2006;47(5):921-9. Epub 2006/03/07. 56

63. Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA. Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention. Diabetes Care. 1989;12(1):24-31. Epub 1989/01/01. 64. Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes/metabolism research and reviews. 2008;24 Suppl 1:S3-6. Epub 2008/04/30. 65. Welborn T.A. KM, McCann V., Stanton K., Constable I.J. Clinical macrovascular disease in Caucasoid diabetic subjects: logistic regression analysis of risk variables. Diabetologia. 1984;27:56873. 66. Beks P.J. MAJ, de Neeling J.N., de Vries H., Bouter L.M., Heine R.J. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia. 1995;38:86-96. 67. Elhadd T.A. RR, Jung R.T., Stonebridge P.A., Belch J.J.F. Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic. Practical Diabetes Int. 1999;16:163-6. 68. Melton L.J. III MKM, Palumbo P.J., Elveback L.R. Incidence and prevalence of clinical peripheral vascular disease in a population based cohort of diabetic patients. Diabetes Care. 1980;3:650-4. 69. Olson J.C. EJR, Forrest K.Y., Williams K., Becker D.J., Orchard T.J. Glycemia (or, in women, estimated glucose disposal rate) predict lower extremity arterial disease events in type 1 diabetes. Metabolism: clinical and experimental. 2002;51:248-54. 70. LaPerna L. Diagnosis and medical management of patients with intermittent claudication. The Journal of the American Osteopathic Association. 2000;100(10 Su Pt 2):S10-4. Epub 2000/12/06. 71. Faglia E, Favales F, Quarantiello A, Calia P, Clelia P, Brambilla G, et al. Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care. 1998;21(4):625-30. Epub 1998/05/08. 72. Al-Qaisi M, Nott DM, King DH, Kaddoura S. Ankle brachial pressure index (ABPI): An update for practitioners. Vascular health and risk management. 2009;5:833-41. Epub 2009/10/24. 73. Schroder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, et al. A modified calculation of ankle-brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2006;44(3):531-6. Epub 2006/09/05. 74. Fleck CA. Measuring ankle brachial pressure index. Advances in skin & wound care. 2007;20(12):645-6, 8-9. Epub 2007/12/20. 75. Carter SA. Clinical measurement of systolic pressures in limbs with arterial occlusive disease. Jama. 1969;207(10):1869-74. Epub 1969/03/10. 76. Carser DG. Do we need to reappraise our method of interpreting the ankle brachial pressure index? Journal of wound care. 2001;10(3):59-62. Epub 2002/04/02. 77. Costacou T, Huskey ND, Edmundowicz D, Stolk R, Orchard TJ. Lower-extremity arterial calcification as a correlate of coronary artery calcification. Metabolism: clinical and experimental. 2006;55(12):1689-96. Epub 2006/12/05. 78. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO, Ho LA, Natarajan L, Criqui MH. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg. 2008;48(5):1197-203. Epub 2008/08/12. 79. Williams DT, Harding KG, Price P. An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(9):2206-10. Epub 2005/08/27. 80. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, Stenstrom A, Agardh CD. Prognostic value of systolic ankle and toe blood pressure levels in outcome of diabetic foot ulcer. Diabetes Care. 1989;12(6):373-8. Epub 1989/06/01. 81. McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel VL, Reiber GE, Smith DG, et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the risks? Diabetes Care. 1995;18(2):216-9. Epub 1995/02/01. 82. Stoffers J, Kaiser V, Kester A, Schouten H, Knottnerus A. Peripheral arterial occlusive disease in general practice: the reproducibility of the ankle-arm systolic pressure ratio. Scandinavian journal of primary health care. 1991;9(2):109-14. Epub 1991/06/01. 57

83. Baker JD, Dix DE. Variability of Doppler ankle pressures with arterial occlusive disease: an evaluation of ankle index and brachial-ankle pressure gradient. Surgery. 1981;89(1):134-7. Epub 1981/01/01. 84. Williams DT, Price P, Harding KG. The influence of diabetes and lower limb arterial disease on cutaneous foot perfusion. J Vasc Surg. 2006;44(4):770-5. Epub 2006/08/26. 85. Cutajar CL, Marston A, Newcombe JF. Value of cuff occlusion pressures in assessment of peripheral vascular disease. British medical journal. 1973;2(5863):392-5. Epub 1973/05/19. 86. Andersen CA. Noninvasive assessment of lower extremity hemodynamics in individuals with diabetes mellitus. J Vasc Surg. 2010;52(3 Suppl):76S-80S. Epub 2010/09/10. 87. Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 2001;18(7):528-32. Epub 2001/09/13. 88. de Graaff JC, Ubbink DT, Legemate DA, de Haan RJ, Jacobs MJ. Interobserver and intraobserver reproducibility of peripheral blood and oxygen pressure measurements in the assessment of lower extremity arterial disease. J Vasc Surg. 2001;33(5):1033-40. Epub 2001/05/02. 89. Sawka AM, Carter SA. Effect of temperature on digital systolic pressures in lower limb in arterial disease. Circulation. 1992;85(3):1097-101. Epub 1992/03/01. 90. Fagrell B, Intaglietta M. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine. Journal of internal medicine. 1997;241(5):349-62. Epub 1997/05/01. 91. Jorneskog G, Djavani K, Brismar K. Day-to-day variability of transcutaneous oxygen tension in patients with diabetes mellitus and peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg. 2001;34(2):27782. Epub 2001/08/10. 92. Kalani M, Brismar K, Fagrell B, Ostergren J, Jorneskog G. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 1999;22(1):14751. Epub 1999/05/20. 93. Fife CE, Buyukcakir C, Otto GH, Sheffield PJ, Warriner RA, Love TL, et al. The predictive value of transcutaneous oxygen tension measurement in diabetic lower extremity ulcers treated with hyperbaric oxygen therapy: a retrospective analysis of 1,144 patients. Wound repair and regeneration : official publication of the Wound Healing Society [and] the European Tissue Repair Society. 2002;10(4):198-207. Epub 2002/08/23. 94. Byrne P, Provan JL, Ameli FM, Jones DP. The use of transcutaneous oxygen tension measurements in the diagnosis of peripheral vascular insufficiency. Annals of surgery. 1984;200(2):159-65. Epub 1984/08/01. 95. de Meijer VE, Van't Sant HP, Spronk S, Kusters FJ, den Hoed PT. Reference value of transcutaneous oxygen measurement in diabetic patients compared with nondiabetic patients. J Vasc Surg. 2008;48(2):382-8. Epub 2008/06/24. 96. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ, Killeen JD. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg. 1995;22(4):485-90; discussion 90-2. Epub 1995/10/01. 97. Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Skin capillary circulation is more impaired in the toes of diabetic than non-diabetic patients with peripheral vascular disease. Diabet Med. 1995;12(1):36-41. Epub 1995/01/01. 98. Jorneskog G, Brismar K, Fagrell B. Skin capillary circulation severely impaired in toes of patients with IDDM, with and without late diabetic complications. Diabetologia. 1995;38(4):474-80. Epub 1995/04/01. 99. Georges De Moor GVM. Inleiding tot de biomedische statistiek. Leuven: Acco; 2008. 100. Garson GD. Reliability Analysis. 2012 [updated 20/12/2011]; Available from: http://faculty.chass.ncsu.edu/garson/PA765/reliab.htm. 101. MedCalc. ROC curve analysis in MedCalc. Mariakerke, België2012 [updated February 19, 2012; cited 2012 6 april]; Available from: http://www.medcalc.org/manual/roc-curves.php. 102. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75. Epub 2006/12/05. 58

103. Sahli D, Eliasson B, Svensson M, Blohme G, Eliasson M, Samuelsson P, et al. Assessment of toe blood pressure is an effective screening method to identify diabetes patients with lower extremity arterial disease. Angiology. 2004;55(6):641-51. Epub 2004/11/18. 104. Andersen CA. Noninvasive assessment of lower-extremity hemodynamics in individuals with diabetes mellitus. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2010;100(5):406-11. Epub 2010/09/18. 105. European Working Group on Critical Leg Ischemia: Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation. 1991;84:1-4. 106. de Graaff JC, Ubbink DT, Legemate DA, Tijssen JG, Jacobs MJ. Evaluation of toe pressure and transcutaneous oxygen measurements in management of chronic critical leg ischemia: a diagnostic randomized clinical trial. J Vasc Surg. 2003;38(3):528-34. Epub 2003/08/30. 107. Jeffcoate WJ, Rasmussen LM, Hofbauer LC, Game FL. Medial arterial calcification in diabetes and its relationship to neuropathy. Diabetologia. 2009;52(12):2478-88. Epub 2009/09/17.

59

10.

Bijlagen

Bijlage I: ROC-curves -

ROC curves wanneer men categorie 0 vergelijkt met categorieën 1 tot en met 5 samen

-

ROC curves wanneer men de categorieën 0 tot en met 3 vergelijkt met categorieën 4 en 5 samen.

-

ROC curves wanneer men de categorieën 1 tot en met 3 vergelijkt met categorieën 4 en 5 samen

Bijlage II: QQ-plots

Bijlage III: Toestemming tot het gebruik van figuren en/of tabellen

ELSEVIER LICENSE TERMS AND CONDITIONS Apr 28, 2012

This is a License Agreement between Wouter Deconinck ("You") and Elsevier ("Elsevier") provided by Copyright Clearance Center ("CCC"). The license consists of your order details, the terms and conditions provided by Elsevier, and the payment terms and conditions. All payments must be made in full to CCC. For payment instructions, please see information listed at the bottom of this form. Supplier

Elsevier Limited The Boulevard,Langford Lane Kidlington,Oxford,OX5 1GB,UK

Registered Company Number

1982084

Customer name

Wouter Deconinck

Customer address

Hoek 11 Oudenaarde, Oost-Vlaanderen 9700

License number

2878800276456

License date

Mar 30, 2012

Licensed content publisher

Elsevier

Licensed content publication

Journal of Vascular Surgery

Licensed content title

Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version

Licensed content author

Robert B. Rutherford,J.Dennis Baker,Calvin Ernst,K.Wayne Johnston,John M. Porter,Sam Ahn,Darrell N. Jones

Licensed content date

September 1997

Licensed content volume number

26

Licensed content issue number

3

Number of pages

22

Start Page

517

End Page

538

Type of Use

reuse in a thesis/dissertation

Intended publisher of new work

other

Portion

figures/tables/illustrations

Number of figures/tables/illustrations

1

Format

both print and electronic

Are you the author of this Elsevier article?

No

Will you be translating?

Yes

Number of languages

1

Languages

Dutch

Order reference number

None

Title of your thesis/dissertation

Comparison of different methods used in assessing severity of peripheral arterial disease in diabetics

Expected completion date

May 2012

Estimated size (number of pages)

50

Elsevier VAT number

GB 494 6272 12

Permissions price

0.00 EUR

VAT/Local Sales Tax

0.0 USD / 0.0 GBP

Total

0.00 EUR

Terms and Conditions INTRODUCTION 1. The publisher for this copyrighted material is Elsevier. By clicking "accept" in connection with completing this licensing transaction, you agree that the following terms and conditions apply to this transaction (along with the Billing and Payment terms and conditions established by Copyright Clearance Center, Inc. ("CCC"), at the time that you opened your Rightslink account and that are available at any time at http://myaccount.copyright.com). GENERAL TERMS 2. Elsevier hereby grants you permission to reproduce the aforementioned material subject to the terms and conditions indicated. 3. Acknowledgement: If any part of the material to be used (for example, figures) has appeared in our publication with credit or acknowledgement to another source, permission must also be sought from that source. If such permission is not obtained then that material may not be included in your publication/copies. Suitable acknowledgement to the source must be made, either as a footnote or in a reference list at the end of your publication, as follows: “Reprinted from Publication title, Vol /edition number, Author(s), Title of article / title of chapter, Pages No., Copyright (Year), with permission from Elsevier [OR APPLICABLE SOCIETY COPYRIGHT OWNER].” Also Lancet special credit - “Reprinted from The Lancet, Vol. number, Author(s), Title of article, Pages No., Copyright (Year), with permission from Elsevier.” 4. Reproduction of this material is confined to the purpose and/or media for which permission is hereby given. 5. Altering/Modifying Material: Not Permitted. However figures and illustrations may be altered/adapted minimally to serve your work. Any other abbreviations, additions, deletions and/or any other alterations shall be made only with prior written authorization of Elsevier Ltd. (Please contact Elsevier at [email protected]) 6. If the permission fee for the requested use of our material is waived in this instance, please be advised that your future requests for Elsevier materials may attract a fee. 7. Reservation of Rights: Publisher reserves all rights not specifically granted in the combination of (i) the license details provided by you and accepted in the course of this licensing transaction, (ii) these terms and

conditions and (iii) CCC's Billing and Payment terms and conditions. 8. License Contingent Upon Payment: While you may exercise the rights licensed immediately upon issuance of the license at the end of the licensing process for the transaction, provided that you have disclosed complete and accurate details of your proposed use, no license is finally effective unless and until full payment is received from you (either by publisher or by CCC) as provided in CCC's Billing and Payment terms and conditions. If full payment is not received on a timely basis, then any license preliminarily granted shall be deemed automatically revoked and shall be void as if never granted. Further, in the event that you breach any of these terms and conditions or any of CCC's Billing and Payment terms and conditions, the license is automatically revoked and shall be void as if never granted. Use of materials as described in a revoked license, as well as any use of the materials beyond the scope of an unrevoked license, may constitute copyright infringement and publisher reserves the right to take any and all action to protect its copyright in the materials. 9. Warranties: Publisher makes no representations or warranties with respect to the licensed material. 10. Indemnity: You hereby indemnify and agree to hold harmless publisher and CCC, and their respective officers, directors, employees and agents, from and against any and all claims arising out of your use of the licensed material other than as specifically authorized pursuant to this license. 11. No Transfer of License: This license is personal to you and may not be sublicensed, assigned, or transferred by you to any other person without publisher's written permission. 12. No Amendment Except in Writing: This license may not be amended except in a writing signed by both parties (or, in the case of publisher, by CCC on publisher's behalf). 13. Objection to Contrary Terms: Publisher hereby objects to any terms contained in any purchase order, acknowledgment, check endorsement or other writing prepared by you, which terms are inconsistent with these terms and conditions or CCC's Billing and Payment terms and conditions. These terms and conditions, together with CCC's Billing and Payment terms and conditions (which are incorporated herein), comprise the entire agreement between you and publisher (and CCC) concerning this licensing transaction. In the event of any conflict between your obligations established by these terms and conditions and those established by CCC's Billing and Payment terms and conditions, these terms and conditions shall control. 14. Revocation: Elsevier or Copyright Clearance Center may deny the permissions described in this License at their sole discretion, for any reason or no reason, with a full refund payable to you. Notice of such denial will be made using the contact information provided by you. Failure to receive such notice will not alter or invalidate the denial. In no event will Elsevier or Copyright Clearance Center be responsible or liable for any costs, expenses or damage incurred by you as a result of a denial of your permission request, other than a refund of the amount(s) paid by you to Elsevier and/or Copyright Clearance Center for denied permissions. LIMITED LICENSE The following terms and conditions apply only to specific license types: 15. Translation: This permission is granted for non-exclusive world English rights only unless your license was granted for translation rights. If you licensed translation rights you may only translate this content into the languages you requested. A professional translator must perform all translations and reproduce the content word for word preserving the integrity of the article. If this license is to re-use 1 or 2 figures then permission is granted for non-exclusive world rights in all languages. 16. Website: The following terms and conditions apply to electronic reserve and author websites: Electronic reserve: If licensed material is to be posted to website, the web site is to be password-protected and made available only to bona fide students registered on a relevant course if: This license was made in connection with a course,

This permission is granted for 1 year only. You may obtain a license for future website posting, All content posted to the web site must maintain the copyright information line on the bottom of each image, A hyper-text must be included to the Homepage of the journal from which you are licensing at http://www.sciencedirect.com/science/journal/xxxxx or the Elsevier homepage for books at http://www.elsevier.com , and Central Storage: This license does not include permission for a scanned version of the material to be stored in a central repository such as that provided by Heron/XanEdu. 17. Author website for journals with the following additional clauses: All content posted to the web site must maintain the copyright information line on the bottom of each image, and he permission granted is limited to the personal version of your paper. You are not allowed to download and post the published electronic version of your article (whether PDF or HTML, proof or final version), nor may you scan the printed edition to create an electronic version, A hyper-text must be included to the Homepage of the journal from which you are licensing at http://www.sciencedirect.com/science/journal/xxxxx , As part of our normal production process, you will receive an e-mail notice when your article appears on Elsevier’s online service ScienceDirect (www.sciencedirect.com). That e-mail will include the article’s Digital Object Identifier (DOI). This number provides the electronic link to the published article and should be included in the posting of your personal version. We ask that you wait until you receive this e-mail and have the DOI to do any posting. Central Storage: This license does not include permission for a scanned version of the material to be stored in a central repository such as that provided by Heron/XanEdu. 18. Author website for books with the following additional clauses: Authors are permitted to place a brief summary of their work online only. A hyper-text must be included to the Elsevier homepage at http://www.elsevier.com All content posted to the web site must maintain the copyright information line on the bottom of each image You are not allowed to download and post the published electronic version of your chapter, nor may you scan the printed edition to create an electronic version. Central Storage: This license does not include permission for a scanned version of the material to be stored in a central repository such as that provided by Heron/XanEdu.

19. Website (regular and for author): A hyper-text must be included to the Homepage of the journal from which you are licensing at http://www.sciencedirect.com/science/journal/xxxxx. or for books to the Elsevier homepage at http://www.elsevier.com 20. Thesis/Dissertation: If your license is for use in a thesis/dissertation your thesis may be submitted to your institution in either print or electronic form. Should your thesis be published commercially, please reapply for permission. These requirements include permission for the Library and Archives of Canada to supply single copies, on demand, of the complete thesis and include permission for UMI to supply single copies, on demand, of the complete thesis. Should your thesis be published commercially, please reapply for permission. 21. Other Conditions:

v1.6 If you would like to pay for this license now, please remit this license along with your payment made payable to "COPYRIGHT CLEARANCE CENTER" otherwise you will be invoiced within 48 hours of the license date. Payment should be in the form of a check or money order referencing your account number and this invoice number RLNK500751077.

Once you receive your invoice for this order, you may pay your invoice by credit card. Please follow instructions provided at that time. Make Payment To: Copyright Clearance Center Dept 001 P.O. Box 843006 Boston, MA 02284-3006 For suggestions or comments regarding this order, contact RightsLink Customer Support: [email protected] or +1-877-622-5543 (toll free in the US) or +1-978-646-2777. Gratis licenses (referencing $0 in the Total field) are free. Please retain this printable license for your reference. No payment is required.

JOHN WILEY AND SONS LICENSE TERMS AND CONDITIONS Apr 28, 2012

This is a License Agreement between Wouter Deconinck ("You") and John Wiley and Sons ("John Wiley and Sons") provided by Copyright Clearance Center ("CCC"). The license consists of your order details, the terms and conditions provided by John Wiley and Sons, and the payment terms and conditions. All payments must be made in full to CCC. For payment instructions, please see information listed at the bottom of this form. License Number

2878750203032

License date

Mar 30, 2012

Licensed content publisher

John Wiley and Sons

Licensed content publication

Diabetic Medicine

Licensed content title

Peripheral arterial disease in diabetes—a review

Licensed content author

E. B. Jude,I. Eleftheriadou,N. Tentolouris

Licensed content date

Jan 1, 2010

Start page

4

End page

14

Type of use

Dissertation/Thesis

Requestor type

University/Academic

Format

Print and electronic

Portion

Figure/table

Number of figures/tables

1

Number of extracts

None

Original Wiley figure/table number(s)

Figure 1

Will you be translating?

No

Order reference number

None

Total

0.00 USD

Terms and Conditions TERMS AND CONDITIONS This copyrighted material is owned by or exclusively licensed to John Wiley & Sons, Inc. or one of its group companies (each a "Wiley Company") or a society for whom a Wiley Company has exclusive publishing rights in relation to a particular journal (collectively WILEY"). By clicking "accept" in connection with completing this licensing transaction, you agree that the following terms and conditions apply to this transaction (along with

the billing and payment terms and conditions established by the Copyright Clearance Center Inc., ("CCC’s Billing and Payment terms and conditions"), at the time that you opened your Rightslink account (these are available at any time at http://myaccount.copyright.com) Terms and Conditions 1. The materials you have requested permission to reproduce (the "Materials") are protected by copyright. 2. You are hereby granted a personal, non-exclusive, non-sublicensable, non-transferable, worldwide, limited license to reproduce the Materials for the purpose specified in the licensing process. This license is for a onetime use only with a maximum distribution equal to the number that you identified in the licensing process. Any form of republication granted by this licence must be completed within two years of the date of the grant of this licence (although copies prepared before may be distributed thereafter). The Materials shall not be used in any other manner or for any other purpose. Permission is granted subject to an appropriate acknowledgement given to the author, title of the material/book/journal and the publisher. You shall also duplicate the copyright notice that appears in the Wiley publication in your use of the Material. Permission is also granted on the understanding that nowhere in the text is a previously published source acknowledged for all or part of this Material. Any third party material is expressly excluded from this permission. 3. With respect to the Materials, all rights are reserved. Except as expressly granted by the terms of the license, no part of the Materials may be copied, modified, adapted (except for minor reformatting required by the new Publication), translated, reproduced, transferred or distributed, in any form or by any means, and no derivative works may be made based on the Materials without the prior permission of the respective copyright owner. You may not alter, remove or suppress in any manner any copyright, trademark or other notices displayed by the Materials. You may not license, rent, sell, loan, lease, pledge, offer as security, transfer or assign the Materials, or any of the rights granted to you hereunder to any other person. 4. The Materials and all of the intellectual property rights therein shall at all times remain the exclusive property of John Wiley & Sons Inc or one of its related companies (WILEY) or their respective licensors, and your interest therein is only that of having possession of and the right to reproduce the Materials pursuant to Section 2 herein during the continuance of this Agreement. You agree that you own no right, title or interest in or to the Materials or any of the intellectual property rights therein. You shall have no rights hereunder other than the license as provided for above in Section 2. No right, license or interest to any trademark, trade name, service mark or other branding ("Marks") of WILEY or its licensors is granted hereunder, and you agree that you shall not assert any such right, license or interest with respect thereto. 5. NEITHER WILEY NOR ITS LICENSORS MAKES ANY WARRANTY OR REPRESENTATION OF ANY KIND TO YOU OR ANY THIRD PARTY, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, WITH RESPECT TO THE MATERIALS OR THE ACCURACY OF ANY INFORMATION CONTAINED IN THE MATERIALS, INCLUDING, WITHOUT LIMITATION, ANY IMPLIED WARRANTY OF MERCHANTABILITY, ACCURACY, SATISFACTORY QUALITY, FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, USABILITY, INTEGRATION OR NON-INFRINGEMENT AND ALL SUCH WARRANTIES ARE HEREBY EXCLUDED BY WILEY AND ITS LICENSORS AND WAIVED BY YOU. 6. WILEY shall have the right to terminate this Agreement immediately upon breach of this Agreement by you. 7. You shall indemnify, defend and hold harmless WILEY, its Licensors and their respective directors, officers, agents and employees, from and against any actual or threatened claims, demands, causes of action or proceedings arising from any breach of this Agreement by you. 8. IN NO EVENT SHALL WILEY OR ITS LICENSORS BE LIABLE TO YOU OR ANY OTHER PARTY OR ANY OTHER PERSON OR ENTITY FOR ANY SPECIAL, CONSEQUENTIAL, INCIDENTAL, INDIRECT, EXEMPLARY OR PUNITIVE DAMAGES, HOWEVER CAUSED, ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH THE DOWNLOADING, PROVISIONING, VIEWING OR USE OF THE MATERIALS REGARDLESS OF THE FORM OF ACTION, WHETHER FOR BREACH OF CONTRACT, BREACH OF WARRANTY, TORT, NEGLIGENCE, INFRINGEMENT OR OTHERWISE (INCLUDING, WITHOUT LIMITATION, DAMAGES BASED ON LOSS OF PROFITS, DATA, FILES, USE, BUSINESS OPPORTUNITY OR CLAIMS OF THIRD PARTIES), AND WHETHER OR NOT THE PARTY HAS BEEN ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH

DAMAGES. THIS LIMITATION SHALL APPLY NOTWITHSTANDING ANY FAILURE OF ESSENTIAL PURPOSE OF ANY LIMITED REMEDY PROVIDED HEREIN. 9. Should any provision of this Agreement be held by a court of competent jurisdiction to be illegal, invalid, or unenforceable, that provision shall be deemed amended to achieve as nearly as possible the same economic effect as the original provision, and the legality, validity and enforceability of the remaining provisions of this Agreement shall not be affected or impaired thereby. 10. The failure of either party to enforce any term or condition of this Agreement shall not constitute a waiver of either party's right to enforce each and every term and condition of this Agreement. No breach under this agreement shall be deemed waived or excused by either party unless such waiver or consent is in writing signed by the party granting such waiver or consent. The waiver by or consent of a party to a breach of any provision of this Agreement shall not operate or be construed as a waiver of or consent to any other or subsequent breach by such other party. 11. This Agreement may not be assigned (including by operation of law or otherwise) by you without WILEY's prior written consent. 12. Any fee required for this permission shall be non-refundable after thirty (30) days from receipt. 13. These terms and conditions together with CCC’s Billing and Payment terms and conditions (which are incorporated herein) form the entire agreement between you and WILEY concerning this licensing transaction and (in the absence of fraud) supersedes all prior agreements and representations of the parties, oral or written. This Agreement may not be amended except in writing signed by both parties. This Agreement shall be binding upon and inure to the benefit of the parties' successors, legal representatives, and authorized assigns. 14. In the event of any conflict between your obligations established by these terms and conditions and those established by CCC’s Billing and Payment terms and conditions, these terms and conditions shall prevail. 15. WILEY expressly reserves all rights not specifically granted in the combination of (i) the license details provided by you and accepted in the course of this licensing transaction, (ii) these terms and conditions and (iii) CCC’s Billing and Payment terms and conditions. 16. This Agreement will be void if the Type of Use, Format, Circulation, or Requestor Type was misrepresented during the licensing process. 17. This Agreement shall be governed by and construed in accordance with the laws of the State of New York, USA, without regards to such state’s conflict of law rules. Any legal action, suit or proceeding arising out of or relating to these Terms and Conditions or the breach thereof shall be instituted in a court of competent jurisdiction in New York County in the State of New York in the United States of America and each party hereby consents and submits to the personal jurisdiction of such court, waives any objection to venue in such court and consents to service of process by registered or certified mail, return receipt requested, at the last known address of such party. Wiley Open Access Terms and Conditions All research articles published in Wiley Open Access journals are fully open access: immediately freely available to read, download and share. Articles are published under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License. which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes. The license is subject to the Wiley Open Access terms and conditions: Wiley Open Access articles are protected by copyright and are posted to repositories and websites in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License. At the time of deposit, Wiley Open Access articles include all changes made during peer review, copyediting, and publishing. Repositories and websites that host the article are responsible for incorporating any publisher-supplied amendments or retractions issued subsequently. Wiley Open Access articles are also available without charge on Wiley's publishing platform, Wiley Online

Library or any successor sites. Use by non-commercial users For non-commercial and non-promotional purposes individual users may access, download, copy, display and redistribute to colleagues Wiley Open Access articles, as well as adapt, translate, text- and data-mine the content subject to the following conditions: • The authors' moral rights are not compromised. These rights include the right of "paternity" (also known as "attribution" - the right for the author to be identified as such) and "integrity" (the right for the author not to have the work altered in such a way that the author's reputation or integrity may be impugned). • Where content in the article is identified as belonging to a third party, it is the obligation of the user to ensure that any reuse complies with the copyright policies of the owner of that content. • If article content is copied, downloaded or otherwise reused for non-commercial research and education purposes, a link to the appropriate bibliographic citation (authors, journal, article title, volume, issue, page numbers, DOI and the link to the definitive published version on Wiley Online Library) should be maintained. Copyright notices and disclaimers must not be deleted. • Any translations, for which a prior translation agreement with Wiley has not been agreed, must prominently display the statement: "This is an unofficial translation of an article that appeared in a Wiley publication. The publisher has not endorsed this translation." Use by commercial "for-profit" organisations Use of Wiley Open Access articles for commercial, promotional, or marketing purposes requires further explicit permission from Wiley and will be subject to a fee. Commercial purposes include: • Copying or downloading of articles, or linking to such articles for further redistribution, sale or licensing; • Copying, downloading or posting by a site or service that incorporates advertising with such content; • The inclusion or incorporation of article content in other works or services (other than normal quotations with an appropriate citation) that is then available for sale or licensing, for a fee (for example, a compilation produced for marketing purposes, inclusion in a sales pack) • Use of article content (other than normal quotations with appropriate citation) by for-profit organisations for promotional purposes • Linking to article content in e-mails redistributed for promotional, marketing or educational purposes; • Use for the purposes of monetary reward by means of sale, resale, licence, loan, transfer or other form of commercial exploitation such as marketing products • Print reprints of Wiley Open Access articles can be purchased from: [email protected] Other Terms and Conditions: BY CLICKING ON THE "I AGREE..." BOX, YOU ACKNOWLEDGE THAT YOU HAVE READ AND FULLY UNDERSTAND EACH OF THE SECTIONS OF AND PROVISIONS SET FORTH IN THIS AGREEMENT AND THAT YOU ARE IN AGREEMENT WITH AND ARE WILLING TO ACCEPT ALL OF YOUR OBLIGATIONS AS SET FORTH IN THIS AGREEMENT. v1.7 If you would like to pay for this license now, please remit this license along with your payment made payable to "COPYRIGHT CLEARANCE CENTER" otherwise you will be invoiced within 48 hours of the license date. Payment should be in the form of a check or money order referencing your account number and this invoice number RLNK500750974. Once you receive your invoice for this order, you may pay your invoice by credit card. Please follow instructions provided at that time. Make Payment To: Copyright Clearance Center Dept 001 P.O. Box 843006 Boston, MA 02284-3006

For suggestions or comments regarding this order, contact RightsLink Customer Support: [email protected] or +1-877-622-5543 (toll free in the US) or +1-978-646-2777. Gratis licenses (referencing $0 in the Total field) are free. Please retain this printable license for your reference. No payment is required.

JOHN WILEY AND SONS LICENSE TERMS AND CONDITIONS Apr 28, 2012

This is a License Agreement between Wouter Deconinck ("You") and John Wiley and Sons ("John Wiley and Sons") provided by Copyright Clearance Center ("CCC"). The license consists of your order details, the terms and conditions provided by John Wiley and Sons, and the payment terms and conditions. All payments must be made in full to CCC. For payment instructions, please see information listed at the bottom of this form. License Number

2883750619074

License date

Apr 07, 2012

Licensed content publisher

John Wiley and Sons

Licensed content publication

Diabetic Medicine

Licensed content title

Peripheral arterial disease in diabetes—a review

Licensed content author

E. B. Jude,I. Eleftheriadou,N. Tentolouris

Licensed content date

Jan 1, 2010

Start page

4

End page

14

Type of use

Dissertation/Thesis

Requestor type

University/Academic

Format

Print and electronic

Portion

Figure/table

Number of figures/tables

1

Number of extracts

None

Original Wiley figure/table number(s)

Table 3

Will you be translating?

No

Order reference number

None

Total

0.00 USD

Terms and Conditions TERMS AND CONDITIONS This copyrighted material is owned by or exclusively licensed to John Wiley & Sons, Inc. or one of its group companies (each a "Wiley Company") or a society for whom a Wiley Company has exclusive publishing rights in relation to a particular journal (collectively WILEY"). By clicking "accept" in connection with completing this licensing transaction, you agree that the following terms and conditions apply to this transaction (along with the billing and payment terms and conditions established by the Copyright Clearance Center Inc., ("CCC’s

Billing and Payment terms and conditions"), at the time that you opened your Rightslink account (these are available at any time at http://myaccount.copyright.com) Terms and Conditions 1. The materials you have requested permission to reproduce (the "Materials") are protected by copyright. 2. You are hereby granted a personal, non-exclusive, non-sublicensable, non-transferable, worldwide, limited license to reproduce the Materials for the purpose specified in the licensing process. This license is for a onetime use only with a maximum distribution equal to the number that you identified in the licensing process. Any form of republication granted by this licence must be completed within two years of the date of the grant of this licence (although copies prepared before may be distributed thereafter). The Materials shall not be used in any other manner or for any other purpose. Permission is granted subject to an appropriate acknowledgement given to the author, title of the material/book/journal and the publisher. You shall also duplicate the copyright notice that appears in the Wiley publication in your use of the Material. Permission is also granted on the understanding that nowhere in the text is a previously published source acknowledged for all or part of this Material. Any third party material is expressly excluded from this permission. 3. With respect to the Materials, all rights are reserved. Except as expressly granted by the terms of the license, no part of the Materials may be copied, modified, adapted (except for minor reformatting required by the new Publication), translated, reproduced, transferred or distributed, in any form or by any means, and no derivative works may be made based on the Materials without the prior permission of the respective copyright owner. You may not alter, remove or suppress in any manner any copyright, trademark or other notices displayed by the Materials. You may not license, rent, sell, loan, lease, pledge, offer as security, transfer or assign the Materials, or any of the rights granted to you hereunder to any other person. 4. The Materials and all of the intellectual property rights therein shall at all times remain the exclusive property of John Wiley & Sons Inc or one of its related companies (WILEY) or their respective licensors, and your interest therein is only that of having possession of and the right to reproduce the Materials pursuant to Section 2 herein during the continuance of this Agreement. You agree that you own no right, title or interest in or to the Materials or any of the intellectual property rights therein. You shall have no rights hereunder other than the license as provided for above in Section 2. No right, license or interest to any trademark, trade name, service mark or other branding ("Marks") of WILEY or its licensors is granted hereunder, and you agree that you shall not assert any such right, license or interest with respect thereto. 5. NEITHER WILEY NOR ITS LICENSORS MAKES ANY WARRANTY OR REPRESENTATION OF ANY KIND TO YOU OR ANY THIRD PARTY, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, WITH RESPECT TO THE MATERIALS OR THE ACCURACY OF ANY INFORMATION CONTAINED IN THE MATERIALS, INCLUDING, WITHOUT LIMITATION, ANY IMPLIED WARRANTY OF MERCHANTABILITY, ACCURACY, SATISFACTORY QUALITY, FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, USABILITY, INTEGRATION OR NON-INFRINGEMENT AND ALL SUCH WARRANTIES ARE HEREBY EXCLUDED BY WILEY AND ITS LICENSORS AND WAIVED BY YOU. 6. WILEY shall have the right to terminate this Agreement immediately upon breach of this Agreement by you. 7. You shall indemnify, defend and hold harmless WILEY, its Licensors and their respective directors, officers, agents and employees, from and against any actual or threatened claims, demands, causes of action or proceedings arising from any breach of this Agreement by you. 8. IN NO EVENT SHALL WILEY OR ITS LICENSORS BE LIABLE TO YOU OR ANY OTHER PARTY OR ANY OTHER PERSON OR ENTITY FOR ANY SPECIAL, CONSEQUENTIAL, INCIDENTAL, INDIRECT, EXEMPLARY OR PUNITIVE DAMAGES, HOWEVER CAUSED, ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH THE DOWNLOADING, PROVISIONING, VIEWING OR USE OF THE MATERIALS REGARDLESS OF THE FORM OF ACTION, WHETHER FOR BREACH OF CONTRACT, BREACH OF WARRANTY, TORT, NEGLIGENCE, INFRINGEMENT OR OTHERWISE (INCLUDING, WITHOUT LIMITATION, DAMAGES BASED ON LOSS OF PROFITS, DATA, FILES, USE, BUSINESS OPPORTUNITY OR CLAIMS OF THIRD PARTIES), AND WHETHER OR NOT THE PARTY HAS BEEN ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH DAMAGES. THIS LIMITATION SHALL APPLY NOTWITHSTANDING ANY FAILURE OF ESSENTIAL

PURPOSE OF ANY LIMITED REMEDY PROVIDED HEREIN. 9. Should any provision of this Agreement be held by a court of competent jurisdiction to be illegal, invalid, or unenforceable, that provision shall be deemed amended to achieve as nearly as possible the same economic effect as the original provision, and the legality, validity and enforceability of the remaining provisions of this Agreement shall not be affected or impaired thereby. 10. The failure of either party to enforce any term or condition of this Agreement shall not constitute a waiver of either party's right to enforce each and every term and condition of this Agreement. No breach under this agreement shall be deemed waived or excused by either party unless such waiver or consent is in writing signed by the party granting such waiver or consent. The waiver by or consent of a party to a breach of any provision of this Agreement shall not operate or be construed as a waiver of or consent to any other or subsequent breach by such other party. 11. This Agreement may not be assigned (including by operation of law or otherwise) by you without WILEY's prior written consent. 12. Any fee required for this permission shall be non-refundable after thirty (30) days from receipt. 13. These terms and conditions together with CCC’s Billing and Payment terms and conditions (which are incorporated herein) form the entire agreement between you and WILEY concerning this licensing transaction and (in the absence of fraud) supersedes all prior agreements and representations of the parties, oral or written. This Agreement may not be amended except in writing signed by both parties. This Agreement shall be binding upon and inure to the benefit of the parties' successors, legal representatives, and authorized assigns. 14. In the event of any conflict between your obligations established by these terms and conditions and those established by CCC’s Billing and Payment terms and conditions, these terms and conditions shall prevail. 15. WILEY expressly reserves all rights not specifically granted in the combination of (i) the license details provided by you and accepted in the course of this licensing transaction, (ii) these terms and conditions and (iii) CCC’s Billing and Payment terms and conditions. 16. This Agreement will be void if the Type of Use, Format, Circulation, or Requestor Type was misrepresented during the licensing process. 17. This Agreement shall be governed by and construed in accordance with the laws of the State of New York, USA, without regards to such state’s conflict of law rules. Any legal action, suit or proceeding arising out of or relating to these Terms and Conditions or the breach thereof shall be instituted in a court of competent jurisdiction in New York County in the State of New York in the United States of America and each party hereby consents and submits to the personal jurisdiction of such court, waives any objection to venue in such court and consents to service of process by registered or certified mail, return receipt requested, at the last known address of such party. Wiley Open Access Terms and Conditions All research articles published in Wiley Open Access journals are fully open access: immediately freely available to read, download and share. Articles are published under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License. which permits use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited and is not used for commercial purposes. The license is subject to the Wiley Open Access terms and conditions: Wiley Open Access articles are protected by copyright and are posted to repositories and websites in accordance with the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License. At the time of deposit, Wiley Open Access articles include all changes made during peer review, copyediting, and publishing. Repositories and websites that host the article are responsible for incorporating any publisher-supplied amendments or retractions issued subsequently. Wiley Open Access articles are also available without charge on Wiley's publishing platform, Wiley Online Library or any successor sites.

Use by non-commercial users For non-commercial and non-promotional purposes individual users may access, download, copy, display and redistribute to colleagues Wiley Open Access articles, as well as adapt, translate, text- and data-mine the content subject to the following conditions: • The authors' moral rights are not compromised. These rights include the right of "paternity" (also known as "attribution" - the right for the author to be identified as such) and "integrity" (the right for the author not to have the work altered in such a way that the author's reputation or integrity may be impugned). • Where content in the article is identified as belonging to a third party, it is the obligation of the user to ensure that any reuse complies with the copyright policies of the owner of that content. • If article content is copied, downloaded or otherwise reused for non-commercial research and education purposes, a link to the appropriate bibliographic citation (authors, journal, article title, volume, issue, page numbers, DOI and the link to the definitive published version on Wiley Online Library) should be maintained. Copyright notices and disclaimers must not be deleted. • Any translations, for which a prior translation agreement with Wiley has not been agreed, must prominently display the statement: "This is an unofficial translation of an article that appeared in a Wiley publication. The publisher has not endorsed this translation." Use by commercial "for-profit" organisations Use of Wiley Open Access articles for commercial, promotional, or marketing purposes requires further explicit permission from Wiley and will be subject to a fee. Commercial purposes include: • Copying or downloading of articles, or linking to such articles for further redistribution, sale or licensing; • Copying, downloading or posting by a site or service that incorporates advertising with such content; • The inclusion or incorporation of article content in other works or services (other than normal quotations with an appropriate citation) that is then available for sale or licensing, for a fee (for example, a compilation produced for marketing purposes, inclusion in a sales pack) • Use of article content (other than normal quotations with appropriate citation) by for-profit organisations for promotional purposes • Linking to article content in e-mails redistributed for promotional, marketing or educational purposes; • Use for the purposes of monetary reward by means of sale, resale, licence, loan, transfer or other form of commercial exploitation such as marketing products • Print reprints of Wiley Open Access articles can be purchased from: [email protected] Other Terms and Conditions: BY CLICKING ON THE "I AGREE..." BOX, YOU ACKNOWLEDGE THAT YOU HAVE READ AND FULLY UNDERSTAND EACH OF THE SECTIONS OF AND PROVISIONS SET FORTH IN THIS AGREEMENT AND THAT YOU ARE IN AGREEMENT WITH AND ARE WILLING TO ACCEPT ALL OF YOUR OBLIGATIONS AS SET FORTH IN THIS AGREEMENT. v1.7 If you would like to pay for this license now, please remit this license along with your payment made payable to "COPYRIGHT CLEARANCE CENTER" otherwise you will be invoiced within 48 hours of the license date. Payment should be in the form of a check or money order referencing your account number and this invoice number RLNK500756148. Once you receive your invoice for this order, you may pay your invoice by credit card. Please follow instructions provided at that time. Make Payment To: Copyright Clearance Center Dept 001 P.O. Box 843006 Boston, MA 02284-3006

For suggestions or comments regarding this order, contact RightsLink Customer Support: [email protected] or +1-877-622-5543 (toll free in the US) or +1-978-646-2777. Gratis licenses (referencing $0 in the Total field) are free. Please retain this printable license for your reference. No payment is required.

WOLTERS KLUWER HEALTH LICENSE TERMS AND CONDITIONS Apr 28, 2012

This is a License Agreement between Wouter Deconinck ("You") and Wolters Kluwer Health ("Wolters Kluwer Health") provided by Copyright Clearance Center ("CCC"). The license consists of your order details, the terms and conditions provided by Wolters Kluwer Health, and the payment terms and conditions. All payments must be made in full to CCC. For payment instructions, please see information listed at the bottom of this form. License Number

2878780127373

License date

Mar 30, 2012

Licensed content publisher

Wolters Kluwer Health

Licensed content publication

Southern Medical Journal

Licensed content title

Management of the Diabetic Foot: Preventing Amputation

Licensed content author

MARVIN LEVIN

Licensed content date

Jan 1, 2002

Volume Number

95

Issue Number

1

Type of Use

Dissertation/Thesis

Requestor type

Individual Account

Title of your thesis / dissertation

Comparison of different methods used in assessing severity of peripheral arterial disease in diabetics

Expected completion date

May 2012

Estimated size(pages)

50

Billing Type

Invoice

Billing address

Hoek 11 None Oudenaarde, Oost-Vlaanderen 9700 Belgium

Customer reference info

None

Total

0.00 EUR

Terms and Conditions Terms and Conditions 1.

A credit line will be prominently placed and include: for books - the author(s), title of book, editor, copyright holder, year of publication; For journals - the author(s), title of article, title of journal, volume number, issue number and inclusive pages.

2.

The requestor warrants that the material shall not be used in any manner which may be considered derogatory to the title, content, or authors of the material, or to Wolters Kluwer. 3. Permission is granted for one time use only as specified in your correspondence. Rights herein do not apply to future reproductions, editions, revisions, or other derivative works. Once term has expired, permission to renew must be made in writing. 4. Permission granted is non-exclusive, and is valid throughout the world in the English language and the languages specified in your original request. 5. Wolters Kluwer cannot supply the requestor with the original artwork or a "clean copy." 6. The requestor agrees to secure written permission from the author (for book material only). 7. Permission is valid if the borrowed material is original to a Wolters Kluwer imprint (Adis, LippincottRaven Publishers, Williams & Wilkins, Lea & Febiger, Harwal, Igaku-Shoin, Rapid Science, Little Brown & Company, Harper & Row Medical, American Journal of Nursing Co, and Urban & Schwarzenberg - English Language). 8. If you opt not to use the material requested above, please notify Rightslink within 90 days of the original invoice date. 9. Please note that articles in the ahead-of-print stage of publication can be cited and the content may be re-used by including the date of access and the unique DOI number. Any final changes in manuscripts will be made at the time of print publication and will be reflected in the final electronic version of the issue. Disclaimer: Articles appearing in the Published Ahead-of-Print section have been peer-reviewed and accepted for publication in the relevant journal and posted online before print publication. Articles appearing as publish ahead-of-print may contain statements, opinions, and information that have errors in facts, figures, or interpretation. Accordingly, Lippincott Williams & Wilkins, the editors and authors and their respective employees are not responsible or liable for the use of any such inaccurate or misleading data, opinion or information contained in the articles in this section. 10. Other Terms and Conditions:

v1.1 If you would like to pay for this license now, please remit this license along with your payment made payable to "COPYRIGHT CLEARANCE CENTER" otherwise you will be invoiced within 48 hours of the license date. Payment should be in the form of a check or money order referencing your account number and this invoice number RLNK500751020. Once you receive your invoice for this order, you may pay your invoice by credit card. Please follow instructions provided at that time. Make Payment To: Copyright Clearance Center Dept 001 P.O. Box 843006 Boston, MA 02284-3006 For suggestions or comments regarding this order, contact RightsLink Customer Support: [email protected] or +1-877-622-5543 (toll free in the US) or +1-978-646-2777. Gratis licenses (referencing $0 in the Total field) are free. Please retain this printable license for your reference. No payment is required.