Veiligheidskrant. Veiligheid in alle lagen. Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2010

Veiligheidskrant De Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS Veiligheidsprogramma

jaargang 2

nummer 5

november 2010

Experts stellen speciale Kindergids samen

Risico’s in beeld krijgen en houden

Veiligheid in alle lagen

Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2010

pag 2

pag 2

pag 4-5

pag 6-7

Veiligheid in alle lagen Genomineerden

Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 NKI-AVL verbetert patiëntveiligheid met EPID-dosimetrie ‘Onze nominatie voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 is een hele belangrijke stap. Iedereen weet dat bestraling ook gevaarlijk kan zijn. Daarom is controle essentieel. Ruim tien jaar hebben we in researchomgeving met zeker tien man gewerkt aan EPID-dosimetrie. De laatste vijf jaar zijn nog eens tien mensen bezig geweest om hiervan een klinisch product te maken volgens internationale standaarden. Nu komt het erop aan. Het zou mij niets verbazen als wat wij ontwikkelden binnenkort in alle ziekenhuizen mogelijk wordt. Een EPID staat overal en met een jaar of twee zal er een commercieel pakket beschikbaar zijn waarmee alle ziekenhuizen kunnen beschikken over de software om met een EPID-stralingsdoses te verifiëren. Dat voegt zoveel toe!’

Atrium MC werkt op alle fronten keihard aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Belangrijke aanjagers bij dit proces zijn twee calamiteiten in de laatste jaren. Twee patiënten overleden door het gebruik van de zogenoemde Zweedse band. Dit jaar mocht een aantal operatieve ingrepen niet meer worden uitgevoerd omdat de operatiekamers verouderd waren en het schortte aan goede communicatie en hygiënegedrag.

Isala klinieken implementeren Spoed Interventie Systeem

De cliëntenraad:

‘Verontwaardiging van patiënten kan erg helpen’ ‘Als patiënt is het verwonderlijk te ontdekken dat veiligheid in het bedrijfsleven veel vanzelfsprekender blijkt te zijn dan in ziekenhuizen’, zegt Gert Enning, voorzitter van de cliëntenraad van Atrium MC. ‘We waren geschokt toen bleek dat er wel allerlei procedures waren voor veiligheid, maar dat het toch kon gebeuren dat een arts met bebloede klompen rondliep.’ Tot twee jaar geleden was veiligheid ook voor de cliëntenraad geen hot item. ‘Eerlijk gezegd bogen we ons vooral over de bejegening van patiënten. Door de calamiteiten is er enorm veel veranderd en verbe-

terd. Er is heel veel aandacht voor veiligheid en door de raad van bestuur en het management worden wij daar als cliëntenraad serieus bij betrokken. Wij staan er nu zelf ook anders in. We gaan als cliëntenraad niet over individuele situaties, maar als we van een geval horen waar iets niet goed is gegaan, dan zullen we sneller in het algemeen vragen: hoe zit dat? Ik maak me nu het meeste zorgen over mogelijke slijtage van goed gedrag. Iedereen in het ziekenhuis lijkt zich nu heel erg bewust van veiligheid en de rol van het eigen gedrag daarin. Rond calamiteiten is daar heel veel

aandacht voor. Maar als er nu heel lang niets extreems gebeurt, is dat bewustzijn er dan nog? Ik zie het ook als onze verantwoordelijkheid om te zorgen dat patiëntveiligheid op de agenda blijft. Verontwaardiging van patiënten kan erg helpen. Als procedures niet duidelijk zijn of als er dingen gebeuren buiten procedures om dan zullen wij aan de bel trekken.’ Op pagina’s 4 en 5 is te lezen hoe verpleegkundigen, medische staf, managers en de raad van bestuur van het Atrium nu werken aan patiëntveiligheid. >>

Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? Om patiëntveiligheid hoog op de agenda te krijgen, hebben ziekenhuizen kartrekkers nodig. Maar uit welke hoek kan die kartrekker het beste komen? Moet dat

Jeroen Stroom, klinisch fysicus NKI-AVL

het bestuur zijn, de medisch specialisten/verpleegkundigen of de beleidsmakers? De Isala klinieken en het Maasstad Ziekenhuis delen hun ervaringen.

‘Er zijn verschillende elementen nodig om vuur te maken.’ Wie trekt de kar in het Maasstad Ziekenhuis? Lees verder op pagina 8. >>

‘In de Isala klinieken staat patiëntveiligheid al lang bovenaan. Deze nominatie is een heel mooi cadeau, echt een bevestiging van al het werk dat door veel collega’s is verzet. We zijn enorm blij met de nominatie. Maar het belangrijkste zijn natuurlijk de resultaten van het Spoed Interventie Systeem in de Isala klinieken: meer dan halvering van het aantal reanimaties. Daar doe je het toch voor! Denk eens aan de impact daarvan op patiënten, verpleegkundigen en artsen. We delen onze kennis hierover graag!’ Mariëlle Masselink, adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala klinieken

Maastricht UMC+: ziekenhuisapotheek maakt parenteralia gereed op de verpleegafdeling ‘We zijn allemaal heel blij met de nominatie. Het was sowieso spannend om mee te doen; dat je project wordt uitgekozen en dat je voor een jury je verhaal gaat houden. Ik hield de presentatie. Maar een project als dit doe je als groot team. Feitelijk zijn er in onze instelling tientallen collega’s bij dit project betrokken: raad van bestuur, een stuurgroep, een werkgroep, verpleging en apothekersassistenten, noem maar op. Medicatieveiligheid is bij ons nu eenmaal een centraal thema.’ Afke van de Plas, ziekenhuisapotheker Maastricht UMC+

‘Ik zag bij alle teams een enorme openheid en bereidheid tot kennisverspreiding. Dat verlaagt voor anderen de drempel om gebruik te maken van deze inzichten en in de eigen instelling vergelijkbare dingen op te zetten. Dat vind ik een meerwaarde van de Nationale Patiëntveiligheid Award.’ Juryvoorzitter Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid bij het VU medisch centrum en de Vrije Universiteit.

2

VMS Veiligheidskrant november 2010

Risico’s in beeld krijgen en houden Bij het verbeteren van patiëntveiligheid is het cruciaal dat je goed zicht hebt op risico’s. Die risico’s zijn op veel manieren in kaart te brengen, zowel vooraf als achteraf. Uiteindelijk moet alles samenkomen in een veiligheidsmanagementsysteem om te zorgen dat je risico’s in beeld krijgt én houdt.

Iedereen is druk aan het VIM-en, wat levert het op? Als het over het verbeteren van patiëntveiligheid gaat, dan is Veilig Incident Melden (VIM) in vrijwel elk ziekenhuis de meest gebruikte tool. Vooral verpleegkundigen VIM-en veel. Maar wat levert dat op?

‘Heel veel’, is de ervaring van Suzan Dingemanse, hoofdverpleegkundige op de afdeling Dialyse van het Zaans Medisch Centrum. ‘Tenminste als je die gegevens gebruikt om inzicht te krijgen in oorzaak en gevolg van een incident. En het allerbelangrijkste: dat medewerkers ook terughoren wat er verbetert dankzij het VIM-en.’ ‘Op mijn afdeling kwamen we er door het VIM-en achter dat de zogenoemde ‘shuntflowmetingen’ regelmatig werden uitgesteld, vooral in de late diensten. Als je er te laat

achter komt dat er een vernauwing in de ader zit, dan is dat natuurlijk potentieel gevaarlijk voor de patiënt. Wat bleek toen we de VIM-gegevens gingen analyseren? ’s Avonds laat zijn er geen voedingsassistenten meer en daardoor hebben de dialyseverpleegkundigen het drukker met andere, niet verpleegkundige, taken. Met dat gegeven kon ik naar de bedrijfsleider om gemotiveerd te vragen om extra uren voor voedingsassistenten. Voor het team is het dan heel belangrijk om te weten dat die extra uren er gekomen zijn direct dankzij het VIM-en. Dat motiveert enorm.’ Met de gegevens die VIM-en oplevert kun je dieper op zoek naar de werkelijke oorzaak van een probleem. Dingemanse: ‘Als bijvoorbeeld aan het licht komt dat er

veel wordt mis geprikt, zegt dat nog niets over de oorzaak. Je kunt dan wel gericht gaan kijken: zijn het vooral de leerlingen die misprikken en moeten we die beter gaan begeleiden? Of ligt het aan het feit dat we bijvoorbeeld veel diabetespatiënten hebben met heel slechte aderen?’ Het analyseren van data kost de nodige tijd. Bij Dingemanse op de afdeling doet zij het samen met drie andere verpleegkundigen uit het ‘kwaliteitsteam’. Verpleegkundigen aan het bed moet VIM-en zo min mogelijk werk kosten. ‘Maar verpleegkundigen moeten ook niet te snel zeggen dat het zoveel tijd kost. Want hoeveel tijd kost het nou echt? Drie minuten per dag? Als je merkt wat het je oplevert, ervaar je het heel anders.’

Prospectieve Risico-Inventarisatie:

‘Vanuit wantrouwen kijken naar alles wat je doet’ Bij het verbeteren van de patiëntveiligheid is het belangrijk niet alleen achteraf te leren van wat er fout is gegaan, maar vooral ook vooraf te bekijken wat er mis zóu kunnen gaan. Sommige ziekenhuizen hikken er tegenaan om deze zogenoemde Prospectieve Risico-Inventarisatie (PRI) te doen. Bastien van der Hoef, risicodeskundige en tot voor kort risicomanager bij Maastricht UMC+, helpt anderen graag over de drempel.

‘De PRI is gebaseerd op de methode die ook in andere risicovolle sectoren zoals de luchtvaart en de olieindustrie gebruikt wordt: de FMEA (Failure Mode and Effect Analysis). De gedachte is dat als je een proces van a tot z beheerst, dat risico’s minimaal zijn. Maar dan moet je dat hele proces wel goed in beeld hebben en beschreven. Dat kan gaan om het proces van de patiënt die een operatie moet ondergaan van binnenkomst tot ontslag, maar ook

om een bepaald aspect: bijvoorbeeld de keten van geneesmiddelendistributie. Heb je een goede procesbeschrijving dan is het doel om een gestructureerde discussie op gang te brengen met alle betrokkenen, vanuit wantrouwen kijken naar alles wat je doet. Dat zijn nadrukkelijk ook artsen en verpleegkundigen. Iedereen buigt zich over de vraag: wat zóu er mis kunnen gaan? Het is de kunst om in dat traject steeds de focus op de patiënt te blijven houden en niet te lang te blijven hangen bij fysieke, organisatorische en psychische belemmeringen. Al die potentiële risico’s ga je vervolgens prioriteren. Hoe groot is de kans dat dit zich voordoet? Hoe groot zijn de gevolgen? Is het een sluimerend risico? Op basis daarvan bepaal je welke risico’s je gaat aanpakken.’ ‘Er zijn heel veel manieren om risico’s in kaart te brengen. VIM-en brengt een deel van de risico’s in beeld, net als een PRI dat doet. Het

is belangrijk voor een ziekenhuis software te hebben die alle bronnen van risico’s digitaal aansluit in één systeem. Zodat je steeds meer zicht krijgt op alle risico’s. Ik snap dat ziekenhuizen er tegenaan hikken dat ze een bepaald aantal PRI’s per jaar moeten doen. Als je het ziet als iets dat je af moet vinken dan is het dat natuurlijk ook. Maar waarom niet anders kijken? Veranderingen die je toch al van plan was, kun je ook gebruiken. Ik wil graag zeggen: doe het gewoon, je kunt het bijna niet fout doen.’ Praktische hulp Het VMS Veiligheidsprogramma biedt een heel praktische experttraining aan voor iedereen die als procesbegeleider start met Prospectieve Risico-Inventarisatie: www.vmszorg.nl Bastien van der Hoef heeft ook een eigen website om kennis te delen: www.patientveiligheid.org

Wekelijks met elkaar in gesprek over patiëntveiligheid ‘De verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid wordt in VUmc gevoeld van hoog tot laag, van de bestuurstafel tot de operatietafel. Onze veiligheidsrondes zijn een uitstekend middel om dat te benadrukken en te ondersteunen. Wekelijks met elkaar, op de werkvloer, in gesprek gaan over veiligheid wordt door iedereen zeer gewaardeerd en is erg leerzaam. Zaken worden daarna meteen aangepakt op het juiste niveau.’ Elmer Mulder, voorzitter Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

Experts stellen speciale Kindergids samen Na tien themagidsen van het VMS Veiligheidsprogramma, vonden experts op het gebied van kindergeneeskunde het tijd voor een speciale Kindergids. Kinderen zijn een speciale doelgroep, ook bij het verbeteren van de patiëntveiligheid. De Kindergids is een praktisch naslagwerk voor professionals.

‘Volgens de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde was er onvoldoende aandacht voor kinderen in de tien thema’s, aldus Dick Tibboel, kinderarts en Hoofd IC kinderen van het Erasmus MC, voorzitter van de commissie patiëntveiligheid van de NVK en de Kindergids-expertgroep. ‘In plaats van in elke themagids een hoofdstuk over kinderen op te nemen, hebben we ervoor gekozen om een aparte gids voor de professionals in de kindergeneeskunde te schrijven. Zo hoef je als kinderverpleegkundige of –arts niet telkens een andere gids uit de kast te halen. We hebben het zodanig geprobeerd samen te stellen dat het èn als naslagwerk èn als goede handleiding dient.’ In de Kindergids is het aantal thema’s teruggebracht naar de voor kinderen relevante thema’s, met de tien thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma als leidraad. Pijn en medicatie bij kinderen Een belangrijk item in de gids is volgens Tibboel het thema ‘Pijn’. ‘Pijn bij kinderen vraagt om een totaal andere aanpak. Vooral het meten van pijn bij kinderen onder de vier jaar is moeilijk, omdat zij zelf nog niet in staat zijn om aan te geven waar ze last van hebben. Zelfrapportage zoals bij volwassenen wordt gebruikt,

Veilige zorg voor zieke kinderen

is bij kinderen niet standaard. We proberen ons bij kinderen onder de vier vooral te richten op spierspanning en gezichtsexpressie’, aldus Tibboel. Ook Jolanda Maaskant, verpleegkundig specialist en stafmedewerker bij het AMC in Amsterdam en onderzoeker naar observaties en symptomen bij kinderen, maakt deel uit van de expertgroep Kindergids. Maaskant erkent dat pijn bij kinderen in de praktijk een lastig thema is. ‘Verpleegkundigen zien en voelen vaak wel aan of een kind pijn heeft, maar we weten uit de literatuur dat er ook kinderen worden gemist.’ In de Kindergids zijn wetenschappelijke methodes opgenomen die toegepast kunnen worden op kinderen. Ook ‘High Risk Medicatie’ is een belangrijk thema in de Kindergids. ‘Bij volwassenen is dosering al belangrijk, maar bij kinderen nog complexer’, stelt Maaskant. Volgens Maaskant kunnen ziekenhuizen de Kindergids het beste implementeren door hem naast de bestaande protocollering te leggen. ‘Het is een heel handig hulpmiddel en het biedt ondersteuning om de zorg voor zieke kinderen zo veilig mogelijk te regelen.’

VMS Veiligheidskrant november 2010

3

Beleid maken op wat je weet en dus meet Bij VieCuri Medisch Centrum is alles wat het ziekenhuis moet en wil op het gebied van veiligheid samengebracht in een overzichtelijk managementmodel. ‘Patiëntveiligheid is daarbij heel belangrijk, maar dat is in onze ogen niet los te zien van verplichtingen en plannen die er zijn op het gebied van medewerkerveiligheid, informatieveiligheid en veiligheid van gebouwen en apparatuur. Het is belangrijk overzicht te houden van alle veiligheidsonderwerpen’, vertelt Max Visser, voorzitter van de raad van bestuur en kinderarts.

‘Veilige zorg is ook efficiënte zorg’ Met dit model als basis is het zaak te zorgen dat de organisatie eromheen en alle verantwoordelijkheden kloppen. ‘Het klinkt allemaal misschien heel ambtelijk’, zegt Visser, ‘Maar ik zie het als kunst om dit systeem toch dicht bij de praktijk te brengen. Dat doen wij vooral door mensen van de werkvloer ook proceseigenaar te maken. Heel duidelijk moet zijn

wie waar verantwoordelijk voor is.’ Cruciaal is daarbij een goed onderliggend registratiesysteem om te volgen of het goed gaat of dat de voortgang stokt. ‘Beleid maak je op wat je weet en dus meet. Bij de verbouwing van onze OK’s stonden we voor de keuze om de bouwwerkzaamheden af te schermen of met de OK’s tijdelijk echt naar een andere plek te gaan. Met een Prospectieve Risico-Inventarisatie kwamen we achter de risico’s en kozen we heel gemotiveerd om op een andere plek te gaan opereren.’ ‘Dat er weerstand is tegen registreren vooral bij artsen, snap ik, ik ben ook kinderarts. Er moet ontstellend veel geregistreerd worden. Het beeld bestaat dat veiligheid veel tijd kost die ten koste gaat van de patiënt. Maar als er iets verkeerd gaat, kost dat enorm veel tijd en geld om te repareren en niet te vergeten ongemak of leed voor de patiënt. Ik ben ervan overtuigd dat veiligere zorg ook efficiëntere zorg is. In ons ziekenhuis ervaren we gelukkig steeds meer dat als je je bewust bent van de dingen die je doet, de risico’s die je loopt, dat je redelijk soepel in staat bent om verbeteringen te realiseren en om risico’s te verkleinen.

%URQ9LH&XUL0HGLVFK&HQWUXP

Patiëntveiligheid vraagt om krachtig leiderschap ‘Inspirerend en motiverend leiderschap is cruciaal bij het reduceren van onbedoelde vermijdbare schade. Als verpleegkundige, medisch specialist, manager, directeur en bestuurder. Ieder van ons heeft een verantwoordelijkheid, voor zichzelf en met elkaar, om een optimale en patiëntveilige zorg te realiseren. Leiderschap is daarbij altijd een kwestie van een voorbeeld zijn, je kwetsbaar opstellen, een visie uitdragen en verantwoordelijkheid nemen. Het doet mij een genoegen te zien dat ziekenhuizen hun verantwoordelijkheid gezamenlijk nemen binnen het VMS Veiligheidsprogramma.’ Roelf de Boer, voorzitter Vereniging van ziekenhuizen (NVZ)

EVEN voorstellen Carolien van der Linden, klinisch geriater & klinisch farmacoloog Catharina-ziekenhuis Eindhoven

‘Kritische medicatieevaluatie voorkomt fouten’ ‘Binnen de thema’s ‘Kwetsbare ouderen’ en ‘Medicatieverificatie bij opname en ontslag’, zijn we op dit moment uitgebreid bezig met delier en medicatie-evaluatie. Van alle patiënten die naar ons worden verwezen, evalueren we kritisch de medicatie. Het blijkt moeilijk om een goed en actueel overzicht te verkrijgen:

vaak bestaan er wel drie verschillende lijsten, van de huisarts, de apotheek en de patiënt. Omdat ouderen meestal meerdere geneesmiddelen gebruiken, is het belangrijk om extra aandacht te hebben voor mogelijke interacties en bijwerkingen. Met een kritische medicatie-evaluatie kun je de oorzaak van bepaalde klachten soms herleiden en fouten voorkomen. Verder trainen we op dit moment alle afdelingen via bedside teaching op het vroeg herkennen en voorkomen van een delier. Aan de hand van drie standaard vragen, bepalen we bij alle ouderen of het risico op een delier verhoogd is. Als dit het geval is, zetten we meteen preventieve maatregelen in. In het begin waren afdelingen nog wel eens sceptisch, maar inmiddels is er sprake van een groeiend bewustzijn en krijgen we regelmatig de vraag: ‘Is onze afdeling als volgende aan de beurt voor de training?’

Judith Mulder, SEH-arts Ziekenhuis Rijnstate Arnhem

‘Regelmatige videobespreking super leerzaam’ ‘We hebben in Ziekenhuis Rijnstate acht SEH-artsen, daarmee zijn we de grootste SEH-vakgroep van Nederland. In drie jaar tijd zijn we gegroeid van nul, naar acht artsen. Er is 24 uur een SEH-arts aanwezig en dat is, denk ik, een enorme verbetering voor de patiëntveiligheid. Eén van onze collega’s heeft zijn vliegbrevet en is gespe-

cialiseerd in Crew Resource Management. In navolging daarvan hebben we elke maandagochtend met het hele traumateam een videobespreking. Met tien, vijftien man bekijken en bespreken we hoe het team samenwerkt. De belangrijkste punten worden teruggekoppeld naar de personen die bij de situatie betrokken waren. Deze praktische methode is superleerzaam. Sowieso evalueren we elke opvang van een ‘kritische patiënt’ en na afloop van de dienst wordt de communicatie en samenwerking met de artsen, verpleegkundigen en het ondersteunend personeel besproken. Het blijft lastig dingen die je ziet gebeuren, ook daadwerkelijk terug te koppelen. Als je verplicht wordt een formulier in te vullen of een videobespreking bij te wonen, wordt feedback geven steeds meer een onderdeel van je organisatie.’

4

VMS Veiligheidskrant november 2010

Veiligheid in alle lagen (vervolg van de voorpagina) De raad van bestuur:

‘Je moet weten wat je moet zien, anders zie je het niet’ ‘Als raad van bestuur zijn wij eindverantwoordelijk. Daar hoort ook bij dat we niets af hebben willen doen aan de bevindingen van de Inspectie. We hebben de ingreep van de Inspectie om de OK’s te sluiten, opgepakt als een ‘wake up call’. Waar lopen we risico’s? Wat is er nodig voor gedragsverandering en voor een veiligere werkomgeving? Ik ben er trots op dat toen de problemen in de OK’s aan het licht kwamen, er binnen twee dagen een door iedereen gedragen plan

lag over wat we anders moesten gaan doen’, zegt Hans Kerkkamp, lid van de raad van bestuur van Atrium MC. ‘Je zag ook dat het hygiënegedrag van iedereen op de OK onmiddellijk veranderde. Waarom dat niet eerder gebeurde? Op een schone straat laat je niet snel papier op de grond vallen. Maar als het rommelig is, valt jouw papiertje ook minder op. Je omgeving bepaalt mede wat je doet. Bij veiligheid geldt ook heel sterk: je moet weten wat je moet zien, an-

ders zie je het niet. Bij de OK’s was er bijvoorbeeld geen enkel signaal dat de uitkomst van de operaties slecht was. Integendeel. Dus als je alleen naar het resultaat kijkt, zie je over het hoofd dat er ondertussen wel onnodig veel risico’s worden gelopen. Iedereen heeft zijn eigen verantwoordelijkheid als het om veiligheid gaat. Het gaat erom dat iedere medewerker ook zijn eigen aandeel ziet. Je kunt zeggen: ‘Kijk die collega’s van de OK hebben fouten

gemaakt’. Of je gaat kijken of dit wellicht ook bij jou had kunnen gebeuren. Iedere werknemer moet instaan voor zijn eigen professionaliteit. Ben ik eerlijk en oprecht wat betreft mijn inzet voor dit ziekenhuis? Ken ik mijn eigen beperkingen? Durf ik die te bespreken? Het is belangrijk dat de buitenwereld ons ook scherp houdt en dat we daarvoor open staan. We hebben een externe deskundige op

het gebied van veiligheid binnengehaald van DSM die ons spiegelt en adviezen geeft. Ik zou er graag naar toe willen dat ook patiënten VIM-meldingen kunnen doen. Ook signalen van patiënten zijn belangrijk. Dat soort bronnen moet je koppelen, daar zijn we hard mee bezig. Misschien wel het belangrijkste om te beseffen dat de waarheid van vandaag volgende week alweer is achterhaald. Veiligheid is nooit klaar.’

De medische staf:

‘Voorbeeldfunctie voor medisch specialisten’ ‘Medisch specialisten beseffen hier heel goed dat ze een voorbeeldfunctie hebben als het om patiëntveiligheid gaat, zij zijn inhoudelijk verantwoordelijk voor kwalitatief goede en veilige zorg’, stelt André Krings, bestuurslid van de medische staf en ziekenhuisapotheker in Atrium MC. ‘Artsen weten samen met verpleegkundigen en andere professionals op de werkvloer meestal wel waar het aan schort en ze hebben ook goede ideeën voor verbetering. Maar daarmee moeten we verder gaan dan het eigen team, de eigen afdeling. Je moet over schotten heen willen en kunnen kijken. Anders gaat er misschien niets mis op jouw afdeling, maar wel in het proces ervoor of erna met jouw patiënten. Dat besef is misschien wel de belang-

rijkste ‘winst’ van de calamiteiten geweest. Het is een extra trigger geweest om naar processen te gaan kijken in plaats van alleen naar je eigen werk of je eigen afdeling.’ De motivatie om met patiëntveiligheid bezig te zijn, is groot onder de medisch specialisten in dit ziekenhuis. Er is vooral veel inhoudelijke bereidheid om mee te denken, mee te verbeteren. Bij de thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma zijn er steeds vrij gemakkelijk medisch specialisten te vinden die inhoudelijk kartrekker willen zijn. De tien thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma zijn door de medische staf omarmd, een aantal thema’s zit in de implementatiefase. Het baart me zorgen dat het zo heel moeilijk is om je focus te houden omdat je veel ballen

in de lucht moet houden. Met de beschikbare mensen en middelen moet je keuzes maken. Maar hoe doe je dat? Gelukkig zijn er ook al steeds meer successen te vieren die extra motiveren. Met veel onderwerpen waren we ook uit onszelf al bezig. We hebben een goedlopend pijnteam voor postoperatieve pijn. Het aantal fouten met medicatie bij acute opnames is met een factor tien afgenomen. Het is belangrijk dat medisch specialisten elkaar scherp houden, dat we verschillen tussen individuen en afdelingen bespreken. Over vier jaar? Dan zijn we niet meer zo bezig met wat we allemaal moeten doen, maar zijn we proactief zelf steeds op zoek naar mogelijke risico’s.’

EVEN voorstellen

‘Masterclass was eye opener’ ‘Iedereen probeert natuurlijk zo veilig mogelijk te werken, maar in de praktijk blijkt dat we toch vaak concessies doen als het op veiligheid aankomt. Tijdens de Masterclass die we met de hele stuurgroep Patiëntveiligheid hebben gevolgd, realiseerde ik me dat voor het eerst. Hoe vaak gebeurt het niet dat een patiënt ongemarkeerd op de OK verschijnt? Door

Max Caffa, traumachirurg Ziekenhuis De Tjongerschans Heerenveen

Ton Vervest, orthopedisch chirurg Tergooiziekenhuizen locatie Blaricum

tijdsdruk of om andere redenen worden dit soort zaken vergeten of overgeslagen, maar eigenlijk kan dat gewoon niet. Je moet altijd alles dubbel checken. Omdat er heel weinig fout gaat, is er ook weinig bewustzijn. Ik zit sinds een half jaar in de stuurgroep, met één keer per maand een vergadering. Sinds we met het hele team naar de Masterclass zijn geweest, staan alle neuzen dezelfde kant uit. Ik heb daarna meteen met de apotheek gebeld om het elektronisch voorschrijven te stroomlijnen. Het ontslagrecept is lastig omdat middelen vaak door anderen zijn voorgeschreven en er geen indicatie en therapieduur is vastgelegd, hier moet je als hoofdbehandelaar maar naar gissen. Ook willen we een campagne opzetten om een cultuuromslag onder medisch specialisten teweeg te brengen. Afdelingsavonden, posters met pakkende leuzen in personeelsruimtes, we hebben er allerlei wilde ideeën over. Voor mij was de Masterclass echt een eye opener.’

Orthopedische Vereniging heb ik zitting gehad in de expertgroep die de bundel ‘Kwetsbare Ouderen’ heeft samengesteld. Ik heb me met name beziggehouden met de punten vallen en fysieke beperking. Het is verbazingwekkend om te zien dat relatief veel ouderen na een ingreep snel achteruitgaan. Daarom zou daar in de preoperatieve fase meer aandacht aan moeten worden besteed, zoals het beter informeren van de patiënt. Vallen kun je voorkomen door één hele simpele vraag te stellen, namelijk of iemand het afgelopen half jaar al eens is gevallen. Is dat het geval, dan staat er in de bundel een heel scala aan mogelijkheden om herhaling te voorkomen. We hebben een team van kwaliteitsfunctionarissen en medische stafleden dat zich richt op patiëntveiligheid en verbetertrajecten aanstuurt. Ook organiseren we binnenkort een minisymposium waar de tien thema’s van VMS Veiligheidsprogramma aan bod komen.’

‘Maak professionals bewust’ ‘Je kunt het medisch-technisch gezien wel fantastisch doen, maar als je verder nergens over nadenkt, dan ben je niet goed bezig. Het goed uitvoeren van bijvoorbeeld een heupprothese is maar één facet van mijn vak. Ik heb me altijd al gericht op zaken als patiëntveiligheid. Binnen het ziekenhuis ben ik de aanjager van het thema ‘POWI’ en namens de Nederlandse

VMS Veiligheidskrant november 2010

5

De Verpleegkundige AdviesRaad:

‘Elkaar niet aanspreken is net zo erg als de overtreding zelf’ ‘Als VAR zijn we op heel veel manieren met veiligheid bezig. Vrijwel ieder verpleegkundig onderwerp raakt aan veiligheid. Dat besef zit er in het hele ziekenhuis steeds beter in’, zegt Annemiek Klaassen, stafmedewerker van de VAR en verpleegkundige op de afdeling Cardiologie. ‘De afgelopen tijd is er vanuit de VAR veel aandacht geweest voor een nieuwe manier van verpleegkundige verslaglegging. Als aan het begin van je dienst het dossier niet op orde is, dan begin je de dienst al risicovol. Op alle afdelingen is de nieuwe verslaglegging ingevoerd, maar dat heeft nog wel nazorg no-

dig. Steekproefsgewijs worden de dossiers nu gecheckt op de CBOrichtlijnen en zijn er dossierbesprekingen met verpleegkundigen om het eenduidig rapporteren te bevorderen. Ons ziekenhuis heeft tien gouden regels opgesteld rond veiligheid. De 10e is misschien nog wel de belangrijkste: ‘Elkaar niet aanspreken op het overtreden van de regels is net zo erg als de overtreding zelf.’ Dat is een belangrijke hulp om de veiligheidscultuur te veranderen. Kennis is heel belangrijk om veilig te kunnen werken. Als VAR zijn we bezig om een verpleegkundig kenniscentrum op te richten. Het pro-

bleem van de VAR is dat wij heel veel kunnen bedenken, maar het uitvoeren daarvan is lastig omdat we vooral een adviesorgaan zijn. Zo’n kenniscentrum kan een stap verder gaan. In mijn werk als verpleegkundige ben ik me steeds bewuster geworden van veiligheid en hoe ik daarmee omga. Het is zinvol om te kijken wanneer en waarom je soms afwijkt van de regels. Het hoeft niet druk te zijn om fouten te maken, af te wijken van procedures. Het is het moment waarop dingen samen komen. Het is belangrijk je daar bewust van te zijn en te kijken hoe je dit soort dilemma’s kunt oplossen.’

Manager Kwaliteit & Veiligheid:

‘We sturen nu anders’ ‘Vroeger werkten we in projecten aan patiëntveiligheid, dat heeft veel verbeteringen opgeleverd. Nu weten we hoe het moet, hebben we ervaren dat het noodzakelijk is. Dus nu leggen we de lat voor het

hele ziekenhuis hoog. We maken van veiligheid een zaak van alles en iedereen’, zegt Nico van Weert, manager Kwaliteit & Veiligheid. ‘Het gaat om scherpte in de uitvoering van procedures, alertheid

van verpleegkundigen, zelfchecks van ieder team en actieve sturing door afdelingshoofden. Op managementniveau gaat het om het zorgvuldig analyseren en afwegen van risico’s. Dat bij elkaar zijn de

nauwsluitende radertjes van ons veiligheidsmanagement. Al die radertjes gaan steeds beter draaien. Ieder kwartaal hebben we een foto hoe we ervoor staan. We zien ondermeer aan de consci-

entieuze scholing, de trouw aan gedragsregels en aan de meldingen dat het steeds meer de goede kant opgaat.’

Veiligheid door COW’s ‘Het beste patiëntveiligheidsadvies hoorde ik dit jaar op werkbezoek bij V&VN Verpleegkundige en Zorginformatica (VZI). Wel eens van COW’s gehoord? Dit zijn geen koeien, maar ‘Computers On Wheels.’ Een elektronisch verpleegkundig dossier dat onderdeel uitmaakt van het elektronisch patiëntendossier. Een uitwisselbaar digitaal en interactief rapportagesysteem voor alle afdelingen. Dit systeem werkt onder andere met een SNAQ-score op (onder)voeding. In deze score zit een ‘early warning’ opgesloten. Wanneer een bepaalde score wordt gehaald, gaat er automatisch een e-mail naar de afdeling diëtiek met de vraag tussenvoedingen te regelen, omdat ondervoeding dreigt voor de betreffende patiënt. De verpleegkundigen vinden het geweldig! Ze hebben hun COW’s die ze meenemen naar de patiënt om zo gemakkelijk en per direct de data in te voeren. De patiënt is hier de grote winnaar, de zorg wordt beter, en vooral……veiliger!’ Marian Kaljouw, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Yvette van der Linden, radiotherapeutoncoloog Radiotherapeutisch Instituut Friesland

‘Tijd nemen voor pijnanamnese’ ‘Het Radiotherapeutisch Instituut Friesland is een zelfstandig behandelcentrum dat samenwerkt met alle Friese ziekenhuizen. We nemen niet officieel deel aan het VMS Veiligheidsprogramma, maar we hebben wel een eigen veiligheidsmanagementsysteem en uitgebreide protocollen over patiëntveiligheid. Namens de Nederlandse Vereniging voor Radiothe-

rapie en Oncologie maakte ik deel uit van de expertgroep ‘Pijn’. Als radiotherapeut zie ik heel veel patiënten met pijn; 10 tot 15 procent van de patiënten hier komt specifiek voor een pijnbehandeling. Daarnaast ben ik gepromoveerd op het onderwerp pijnlijke botmetastasen. Pijn wordt vaak niet onderkend. Daarbij geven de meeste patiënten op de pijnschaal een gemiddelde aan, bijvoorbeeld een vijf. Dat is heel menselijk, maar daaraan kun je dus niet altijd aflezen of een patiënt meer of minder pijn heeft dan hij zelf aangeeft. Belangrijk is daarom om de tijd te nemen voor een pijnanamnese en de patiënt goed uit te vragen. Tussendoor moet je zowel verbaal als non-verbaal goed blijven opletten. Bij ons staat de pijnscore standaard opgenomen in de status, zonder die score is het consult niet volledig. Bij goede pijnbehandeling is het ook belangrijk om de patiënt en de omgeving goed te informeren’.

Mohsen Majidpour, SEH-arts Gelre ziekenhuizen locatie Zutphen

‘Ik wil een waakhond zijn’ ‘Voor het VMS Veiligheidsprogramma ben ik lid van de expertgroep ‘High Risk Medicatie’. De praktijkgids richt zich op acute en niet-acute situaties en vanuit mijn werkgebied als SEH-arts heb ik me bezig gehouden met acute situaties. Bij een reanimatie of een plotselinge situatie op de SEH of de OK is het belangrijk om medicatie zoveel mogelijk kant-en-klaar

bij de hand te hebben. De meeste fouten worden gemaakt bij het toedienen van medicatie; het moet vaak snel gebeuren en hygiëneregels worden niet altijd in acht genomen. Als verpleegkundigen of artsen de medicatie dan ook nog zelf moeten bereiden, is de kans nog groter dat er iets fout gaat. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt deels bij de apotheek, maar ook bij de zorgprofessionals. Ik geef nu vooral in de praktijk advies, maar we hebben nog geen vast beleid. De thema’s ‘Sepsis’ en ‘Medicatieverificatie’ zijn wel al gerealiseerd. Na de verhuizing van het ziekenhuis, wil ik met de interne werkgroep een concreet plan gaan maken voor de invoering. Als voorzitter van NVSHAwerkgroep Patiëntveiligheid ga ik dit thema op de SEH meer onder aandacht brengen. Ik wil me als een soort waakhond opstellen om te zorgen dat het niet alleen bij beleid blijft.’

6

VMS Veiligheidskrant november 2010

Op zoek naar het beste ziekenhuisinitiatief 2010! Maar liefst 37 ziekenhuizen stuurden de afgelopen maanden hun beste initiatief op het gebied van patiëntveiligheid naar het VMS Veiligheidsprogramma. Op het congres Expeditie Patiëntveiligheid wordt de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 uitgereikt aan een van de onderstaande ziekenhuizen.

Groene Hart Ziekenhuis: Verbetering vrijheidsbeperkende interventies; UMCU: “Beelden aan bed”: methode ter ondersteuning bij ontwikkelen ideale overdracht; Albert Schweitzer ziekenhuis: Implementatie van een chain of survival ter bestrijding van sepsis; Orbis Medisch Centrum: Valpreventieprogramma; Sint Maartenskliniek: Werkboek “Samen werken aan kwaliteit en veiligheid”; Erasmus Medisch Centrum, Flevoziekenhuis, Kennemer Gasthuis, VUmc, The Competence Group: E-learningcursussen “Patiëntveiligheid: samen maken, samen leren”; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis: Screening 80-plussers die cardiothoracale operatie ondergaan; Orbis Medisch Centrum: Smoesje; Vlietland Ziekenhuis: Zorgprogramma “Kwetsbare Ouderen”; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis: Vrijheid beperkende interventies; Maxima Medisch Centrum: Lijnsepsis, registratie binnen ziekenhuisinformatiesysteem; Universitair Medisch Centrum Groningen: Geen…. “feestjes voor de beestjes”, verbeterproject in kader van hygiëne en infectiepreventie; Medisch Centrum Alkmaar: Ziekenhuisbrede preventie contrastnefropathie; Martini Ziekenhuis: Contrast Induced Nefropatie;

Maastricht UMC+: Gereed maken van parenteralia op verpleegafdeling door ziekenhuisapotheek; Gemini Ziekenhuis: Bewaking alle klinische patiënten met verminderde nierfunctie op gebruik risicovolle geneesmiddelen; West Fries Gasthuis: Transmuraal incident melden; West Fries Gasthuis: Het Veiligheidspel; Zuwe Hofpoort Ziekenhuis: Betere thrombosepreventie bij klinische CVA-patienten in revalidatiecentra; Zaans Medisch centrum: De gouden veiligheidsspeld; Maastro: Aandachtsgebiedhouders patiëntveiligheid: deskundigheid op de werkvloer; Antonius Ziekenhuis Sneek & Emmeloord: “Interventies door (ziekenhuis)apotheker bij patiënten met risico op maagschade. Het effect van inzet van beslissingsondersteunende software’; UMC St. Radboud: CRM op het Cathlab; Flevoziekenhuis: Het implementeren van een Spoed Interventie Team (SIT); CBO namens 11 ziekenhuizen: High 5 doorbraakproject” met 11 ziekenhuizen 5 onderwerpen in 5 jaar tijd met 5 landen te verbeteren; HagaZiekenhuis: Scholing “Be wust worden, Bewust blijven”;

Beatrixziekenhuis en Sint Maartenskliniek: Delen van informatie rond invoering Safetrix & MaartensSafe veiligheidschecklist; Isala klinieken: Implementatie Spoed Interventie Systeem; Isala klinieken: See, Feel, Change: drie jaar ervaring met Veiligheidsrondes; Isala klinieken: Surviving Sepsis Campaign op de Spoed Eisende Hulp; NKI-AVL: Verificatie van de eerste bestralingsdosis door middel van EPID dosimetrie; Medisch Centrum Alkmaar: Invoering van het SIS (spoed interventie systeem) in het MCA; Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis: Intensieve farmacovigilantie van hoogrisicopatiënten in het ziekenhuis; Catharina-ziekenhuis: Scholing van verpleegkundigen in het Reinier de Graaf Ziekenhuis; Catharina-ziekenhuis: Optimale medicatieveiligheid door toepassing clinical rules; Maasstad ziekenhuis: Van incidentmelding naar veiligheidsmanagement; Maasstad ziekenhuis: Prospectieve RI&I, Arbo & patiëntveiligheid. Meer informatie over de initiatieven van de ziekenhuizen is te vinden op www.vmszorg.nl

NKI-AVL verbetert patiëntveiligheid met EPID-dosimetrie oorzaak en indien nodig wordt de patiëntbehandeling aangepast.

Veiligheid is een belangrijk thema op de afdeling Radiotherapie waar High Risk Medicatie aan de orde van de dag is. Het NKI-AVL-team dingt mee naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 met het initiatief ‘Verificatie van de eerste bestralingsdosis door middel van EPID-dosimetrie’. De jury vindt dit een lovenswaardige systematiek en een systeemvoorbeeld in procestechniek dat door andere ziekenhuizen kan worden overgenomen.

Toepassing van complexe technieken maakt bestralingsbehandelingen steeds preciezer. Ook wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van zogenaamde hypofractionering, het geven van een hoge bestralingsdosis per fractie. Beide ontwikkelingen maken het noodzakelijk dat de geplande dosis overeenkomt met de werkelijk afgegeven dosis, zodat de patiëntveiligheid maximaal is gewaarborgd. Ambitie Het NKI-AVL-team verifieert bij alle curatieve radiotherapiebehandelingen de afgegeven dosis. De dosis wordt gemeten tijdens de bestraling en vervolgens vergeleken met de geplande dosis. In geval van afwijkingen wordt verder onderzoek gedaan naar de

2010

Borging Om de dosis te meten wordt gebruikt gemaakt van een Electronic Portal Imaging Device (EPID), een apparaat dat zich onder de patiënt bevindt en röntgenfoto’s kan maken van de toegediende bestralingsvelden. Het NKI-AVLteam heeft uitgebreide software geschreven zodat dit apparaat extra mogelijkheden kreeg. Het kan nu ook ingezet worden voor het omrekenen van foto’s naar doses straling die een patiënt heeft ontvangen. Ook de verificatie met het eerder opgestelde plan is daarmee mogelijk gemaakt. De leiding van de Radiotherapie heeft de ontwikkeling gestimuleerd en ervoor gezorgd dat standaard toepassing mogelijk is. Een implementatiegroep die bestaat uit fysici, postdocs, artsen, laboranten en programmeurs is verantwoordelijk voor de analyses van alle gedane metingen en voor het starten van eventuele vervolgacties. Resultaten Het systeem is effectief gebleken voor het opsporen van veiligheidsrisico’s in standaard bestralingssituaties. Alle patiënten hebben daar baat bij. De metingen waar geen fouten zijn gevonden, geven een goede indicatie van een correcte behandeling en bewezen ook direct klinisch nut. Met enige regelmaat zijn de resultaten gebruikt om achteraf aan te tonen dat de juiste dosis is afgegeven bij patiënten die bijvoorbeeld een grotere stralenreactie vertoonden dan was verwacht.

Waarom zou het NKI-AVL moeten winnen? ‘Ik zou zelf als patiënt ook graag willen dat aantoonbaar is dat mijn bestraling goed is gegaan. Dat behandelaars me laten zien dat wat gepland was ook werkelijk is gebeurd. Dat geeft vertrouwen. Daarom dus.’ Jeroen Stroom, klinisch fysicus NKI-AVL

EVEN voorstellen

‘Speciaal team om delier beter te behandelen’ ‘Twee jaar geleden ben ik samen met een specialist ouderengeneeskunde en een psychiater het delierteam gestart. We kwamen er op een gegeven moment achter dat in feite telkens een andere specialist in consult werd geroepen als er op een afdeling sprake was van een delier. De ene keer was het de neuroloog, dan

Gerwin Roks, neuroloog St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

Jorianne de Nie, chirurg Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

weer de psychiater, er zat geen vaste lijn in. Ook bleek dat een delier een moeilijk herkenbare aandoening is. In sommige gevallen zijn de symptomen erg duidelijk, maar er is juist vaak sprake van subtielere symptomen. Vanuit die ervaring ontstond het idee voor het delierteam. Het team signaleert twee keer zo vaak een delier als degenen die op de afdeling werken. Het doel is een betere begeleiding en behandeling bij delier en wij ondersteunen daarin met protocollen en brengen dagelijks een bezoek aan alle afdelingen. We hebben twee verpleegkundigen opgeleid tot delierverpleegkundige waar we wekelijks een multidisciplinair overleg mee hebben over de patiënten met een delier. Op de IC willen we structureel twee keer per dag een screening invoeren en verder een preoperatieve screening. Om ook andere thema’s op het gebied van ouderengeneeskunde op de kaart te zetten, zijn we begonnen met het opzetten van een geriatrisch behandelteam.’

moet er bijvoorbeeld ook voor zorgen dat je het goede been opereert en dat je als team kwaliteit levert. Elkaar aanspreken en voorbeeldgedrag tonen is in het kader van patiëntveiligheid heel belangrijk. Ik ben ooit zelf eens aangesproken op het dragen van te grote oorbellen. Dat vond ik in eerste instantie niet leuk, maar nu ben ik dankbaar dat iemand me er toen op heeft geattendeerd. Het VMS Veiligheidsprogramma helpt ons om elkaar scherp te houden. Voor alle thema’s hebben we een werkgroep, waarvan de vertaling naar de werkvloer een aandachtspunt is. Op de OK hebben we het thema POWI geïmplementeerd. Zo hebben we een nieuw luchtbehandelingssysteem, deurtellers en spreken we elkaar aan op werkgedrag. Het kost tijd, maar ik vind de situatie wel al heel duidelijk verbeterd.’

‘VMS Veiligheidsprogramma houdt ons scherp’ ‘Sinds vorig jaar ben ik voorzitter van de stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid in het ziekenhuis. Als chirurg ben je in de eerste periode vooral bezig met de techniek onder de knie krijgen. Als je eenmaal lekker in je vak zit, merk je dat je om je heen gaat kijken. Chirurgie is breder dan alleen een goede bypass aanleggen, je

VMS Veiligheidskrant november 2010

Isala klinieken implementeren Spoed Interventie Systeem en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt. Het team vond dat nodig omdat uit analyse van incidenten in de database van Veilig Incident Melden bleek dat meerdere afdelingen een probleem hadden met detectie van langzame achteruitgang van vitale functies (pols, bloeddruk, urine output, alertheid van de patiënt) en vervolgens een snelle behandeling.

Origineel en effectief. Zo noemt de jury de implementatie van het Spoed Interventie Systeem (SIS) door de Isala klinieken. Het resultaat is helder: Het aantal reanimaties daalde in een half jaar tijd van 46 naar 15.

Het initiatief van de Isala klinieken richt zich op vroege herkenning

Het SIS kent vier standaard onderdelen: 1. Vroeg signalering door de verpleegkundige. 2. Communicatie via een vast protocol SBARR. 3. Gestandaardiseerde actie van de Specialist. 4. Eventueel een consult door het Spoed Interventie Team van de Intensive Care. Borging Het SIS is in de Isala klinieken geborgd doordat het standaard

onderdeel gemaakt is van de dagelijkse praktijk. Isala heeft hiervoor zelf materiaal en protocollen ontwikkeld en ervaringen van een best practice vertaald naar ziekenhuisbrede implementatie en scholing. De resultaten van het SIS worden gevolgd via het aantal reanimaties. Om blijvend de werkwijze onder de aandacht te houden, is het systeem ingebouwd in bestaande reanimatietrainingen en reguliere introductiebijeenkomsten voor nieuwe medewerkers, arts-assistenten en co-assistenten. De wijze van communiceren volgens SIS komt terug

in de implementatie bij andere veiligheidsthema’s. Resultaat Vitaal bedreigde patiënten worden sneller herkend, waardoor snelle medische interventie mogelijk is. Verpleegkundigen hebben meer vertrouwen in de wijze van communiceren naar medisch specialisten. En last but not least is het aantal reanimaties in het eerste halfjaar van 2010 aanmerkelijk gedaald ten opzichte van het eerste halfjaar van 2009: van 46 naar 15.

Waarom zou de Isala klinieken moeten winnen? ‘We hebben een methodiek ontwikkeld van herkennen, communiceren, acteren én een vangnet organiseren. Met deze stappen weet elke verpleegkundige, arts (assistent) welke acties hij of zij in moet zetten. Resultaat gegarandeerd. Alle kinderziektes hebben wij eruit gewerkt. En we zijn ervan overtuigd, dat deze methodiek ook bruikbaar is voor andere thema’s van het Veiligheidsprogramma,’ Mariëlle Masselink, adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala klinieken

Maastricht UMC+ vergroot medicatieveiligheid

Voorkomen van incidenten bij klaarmaken en toedienen High Risk Medicatie, daarop is het initiatief van het MUMC+ gericht. Een belangrijk rol is weggelegd voor de ziekenhuisapotheek: geneesmiddelen voor parenterale toediening worden voortaan op de verpleegafdeling bewerkt door gekwalificeerde apotheekmedewerkers.

Een geneesmiddel voor parenterale toediening (onder andere injecties en infusen) moet vaak nog een bewerking ondergaan voordat het in de juiste dosering aan de patiënt kan worden toegediend. Dit klaarmaken vereist specifieke handelingen en kennis en gaat gepaard met risicomomenten. Door tijds-

druk is een dubbelcheck, een tweede onafhankelijke controle door de verpleging vaak niet haalbaar. Het MUMC+ zet in op forse verbeteringen op dit traject. Ambities Het team uit Maastricht combineert een aantal ambities: terugdringen van medicatiefouten, kwaliteitsverhoging door specialisatie, betere hygiëne en focus van verpleegkundigen op de patiënt. Het team wil het aantal fouten bij ‘voor toediening gereed maken’ met 50% reduceren. Borging Het initiatief is geborgd in de organisatie. Op vier afdelingen heeft de ziekenhuisapotheek het

‘voor toediening gereed maken’ overgenomen. Dat gebeurt in een speciaal verbouwde ruimte, in veiligheidswerkbanken, nabij de verpleegafdeling. Gekwalificeerde apothekersassistenten werken daar volgens de richtlijnen van de Good Manufacturing Practice (GMP-z3). De ziekenhuisapotheek maakt alle parenteralia voor individuele patiënten klaar. Het betreft dus niet uitsluitend hoog risico medicatie. Elke toediening wordt voorzien van een barcode. Dat maakt geautomatiseerde toedieningsregistratie mogelijk en dus ook een dubbelcheck bij toedienen.

Waarom zou het MUMC+ moeten winnen? ‘Voor de patiënt is dit zo’n belangrijk project. Er worden nog veel fouten gemaakt met het klaarmaken en toedienen van medicijnen met mogelijk grote gevolgen voor de patiënt. Onze interventie verkleint de kans daarop aanzienlijk. Met onze geautomatiseerde toedieningregistratie bouwen we een extra controle in. Dat werkt gewoon. En – ook heel belangrijk – ruim drie kwart van de verpleegkundigen geeft aan nu meer tijd te hebben voor directe patiëntenzorg.’

Resultaat Het project heeft geleid tot een verbetering van de medicatieveiligheid op de afdelingen. Het aantal medicatiefouten is afgenomen ten opzichte van de nulmeting met 97% (40 versus 1 %). De voorgeschreven dubbelcheck is toegenomen van 40% tot 100%. Ook het risico op besmetting tijdens het klaarmaken is fors afgenomen. En tenslotte is door consequente barcodering wordt ook de dubbele controle bij toedienen vaker uitgevoerd. Uit een enquête onder verpleegkundigen blijkt dat 78,5% van de verpleegkundigen een ontlasting van taken ervaart en daardoor meer tijd besteedt aan verpleegkundige taken. De afdelingen zijn tevreden over de service van de ziekenhuisapotheek en waarderen het project met het rapportcijfer 7,5.

Afke van de Plas, ziekenhuisapotheker Maastricht UMC+

Door teamwerk en een groot lerend vermogen ‘Voormalig directeur en CEO van Toyota Motor Corporation, Katsuaki Watanabe, gaf dit als antwoord op de vraag waarom Toyota zo succesvol is geworden. Teamwerk en lerend vermogen zijn twee waarden die ook de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen hoog in het vaandel hebben staan. De Orde wil daarom in nauwe samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen continu de kwaliteit en de patiëntveiligheid in de medisch-specialistische zorg verbeteren en borgen. Door te participeren in programma’s zoals het VMS Veiligheidsprogramma. Maar ook door het continu verbeteren van kwaliteitsinstrumenten, zoals het Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS), de richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Teamwerk en lerend vermogen zijn daarbij dé essentie van het medisch-specialistisch handelen en van de medisch specialist.’ Willem van der Ham, voorzitter Orde van Medisch Specialisten (Orde)

7

Juryvoorzitter Wagner:

‘De gedrevenheid is groot’ ’Gedreven, creatief en systematisch van aanpak. Kortom allemaal de moeite waard!’, zo typeert juryvoorzitter Cordula Wagner de inzendingen voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010. Uit zes geselecteerde projecten koos de jury drie genomineerden: NKI-AVL, Isala klinieken en Maastricht UMC+.

‘De gedrevenheid is groot. Alle teams wilden daadwerkelijk een veiligheidsprobleem voor de patiënt oplossen. Dus er is kritisch gekeken naar situaties op de werkvloer, er is veel literatuurstudie gedaan en bij andere instellingen in binnenen buitenland rondgekeken naar mogelijke oplossingen. Dat vind ik ook het mooie van de inzendingen van dit jaar: niemand is bij nul begonnen. Teams hebben systematisch voortgebouwd op bestaande kennis en inzichten en zo patiëntveiligheid op een hoger plan gebracht.’ Positief risicobewustzijn ‘Ik vind dat er al behoorlijk wat in gang gezet is, dat het met de patiëntveiligheid behoorlijk goed gesteld is in de ziekenhuizen. Maar er valt altijd te leren en te verbeteren. Daarbij komt dat er veel geïnnoveerd wordt in onze branche. En dan heb je automatisch te maken met nieuwe risico’s, met situaties die je nog niet kende. Het is logisch dat zorgprofessionals constant dingen zien die beter kunnen, continue verder willen vanuit wat ik maar even noem een positief risicobewustzijn. Dat is ook een ambitie die bij zorgprofessionals hoort: we kunnen met elkaar nog zoveel meer.’

De jury Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid bij het VU medisch centrum en de Vrije Universiteit Ralph So, intensivist en medisch manager KVI in het Albert Schweitzer ziekenhuis Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker in opleiding/onderzoeker, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en winnaar Nationale Patiëntveiligheid Award 2009 Jobé van Berkel, verpleegkundige van het jaar 2010 van het Kennemer Gasthuis Bart Wijnbergen, programmamanager VMS Veiligheidsprogramma a.i.

8

VMS Veiligheidskrant november 2010

Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? (Vervolg pagina 1)

Test u kennis! Wat weet u van het VMS Veiligheidsprogramma? 1. Wat is geen vast onderdeel van een veiligheidsmanagementysteem? A. het delen van ervaringen tussen ziekenhuizen B. het betrekken van patiënten bij het opstellen van het beleid C. een open communicatie over het patiëntveiligheidsbeleid 2. De muziektheatervoorstelling Dag & Nacht gaat over: A. een vaatchirurg die onverwacht een uur tijd heeft voor bezinning B. een ziekenhuisteam dat Dag & Nacht lief en leed met elkaar deelt C. een patiënt waarvan het leven compleet veranderde na een incident 3. Welke informatie moet in ieder geval geregistreerd worden bij een incidentmeldingssysteem? A. de mogelijke oorzaken van het incident B. de namen van betrokkenen bij het incident C. welke verbeteracties uit het incident zijn voort gekomen

Directeuren verantwoordelijk Net als bij de Isala klinieken ‘trekt’ het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis patiëntveiligheid vanuit verschillende niveaus. Al is er wel bewust gekozen voor de raad van bestuur als eindverantwoor-

Winnaar kruiswoordpuzzel VMS Veiligheidsprogramma Veiligheidskrant, jaargang 2, nummer 4

Margreet Holtrop werkzaam als hoofdreceptie in het Ziekenhuis Gelderse Valei heeft met haar collega’s van een heerlijke taart kunnen genieten. Zij vulde de kruiswoordpuzzel succesvol in!

delijke. ‘Wij hebben dit thema op directieniveau belegd omdat we het zo belangrijk vinden dat we ons er zelf verantwoordelijk voor willen stellen’, stelt directeur Zorg Alex Dirks, die de implementatie van het VMS Veiligheidsprogramma onder zijn hoede heeft. ‘Ik wil niet zeggen dat ik de kartrekker ben, daarmee doe ik te veel mensen tekort die goed werk verrichten. De medische staf en de verpleegkundigen hebben ook een belangrijke rol. We hebben een VMS-projectgroep die zich in de breedste zin van het woord bezig houd met patiëntveiligheid. Ik zie mijn rol en die van de medische staf meer als een ambassadeursfunctie plus. We vertellen niet alleen mooie verhalen op een zeepkist, maar gaan echt met mensen op de werkvloer in gesprek om ze te helpen met zaken waar ze tegenaan lopen. Onze programmamanager zorgt vervolgens dat wat wij uitdragen ook daadwerkelijk in de praktijk wordt uitgevoerd. Deze methode zorgt voor een enorm draagvlak. We zijn de enige stad in Nederland waar we overhemden met korte mouwen dragen; we werken liever dan dat we praten. Wij willen krachtig als directie naar buiten treden en zichtbaar zijn. Een beetje lef is niet vreemd hier in Rotterdam-Zuid.’

Antwoorden Test uw kennis:

6. Hoeveel ziekenhuizen namen op 31 december 2009 deel aan het VMS Veiligheidsprogramma? A. 80 B. 104 C. 93

Welk beeld hoort bij welk thema? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

1. Acute Coronaire Syndromen 2. High Risk Medicatie 3. Medicatieverificatie 4. Nierinsufficiëntie 5. Pijn 6. Kwetsbare ouderen 7. Sepsis 8 Verwisseling 9. Vitaal bedreigde patiënt

Branddriehoek, geen individuen Volgens Mariëlle Masselink, adviseur kwaliteit & veiligheid in de Isala klinieken, is vanuit die gedachte het idee voor de zogenoemde ‘branddriehoek’ ontstaan. ‘Net als bij brand zijn er verschillende elementen nodig om vuur te krijgen. In het geval van patiëntveiligheid moeten zowel de raad van bestuur, als zorgprofessionals en adviseurs zoals ik de kar trekken.’ De laatste twee worden ook wel ‘clinical champions’ en ‘change agents’ genoemd: ze moeten de verandering respectievelijk ‘uitdragen’ en ‘aanjagen’. ‘We hebben in het verleden veel verandertrajecten gehad en als één persoon het tot zijn stokpaardje maakt, zie je toch dat het niet door de afdelingen wordt gedragen.’ Samen met de verschillende expertteams voor de tien thema’s, boeken de kartrekkers succes. Op soms ludieke wijze worden thema’s onder de aandacht gebracht. ‘Afgelopen juni zijn we met een ijscokar vol raketjes door het ziekenhuis getrokken, omdat we ook als een raket van start gaan met de implementatie.’

5. De Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 wordt uitgereikt aan het ziekenhuis dat: A. als eerste in 2010 een geaccrediteerd of gecertificeerd VMS heeft ingevoerd B. het best bewezen initiatief op het gebied van patiëntveiligheid heeft C. de meest resultaten behaalt op een van de tien thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma

1a, 2a, 3a, 4c, 5b, 6c

Gastro-enteroloog Juda Vecht was enkele jaren geleden direct betrokken bij een incident waarbij een patiënt door een vermijdbare fout in de Isala klinieken kwam te overlijden. ‘Dat maakte heel erg veel indruk op onze afdeling en we zijn daarom direct aan de slag gegaan om te kijken hoe we een dergelijk voorval in de toekomst konden voorkomen.’ Vecht werd voorzitter van de expertgroep die zich binnen het VMS Veiligheidsprogramma bezighield met de invoering van het thema ‘Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt’. Vecht implementeerde tevens op de afdeling Maag-DarmLever (MDL) de vroegsignaleringsscore (VSS). ‘De overleden patiënt was iemand die door de mazen van het systeem is geglipt en dat is precies wat we met de VSS willen voorkomen.’ Het liefst zou Vecht zien dat ook andere afdelingen met het systeem zouden werken, maar niet overal heerst de ‘sense of urgency’. ‘Na een incident zoals op onze afdeling, ontstaat onder alle medewerkers het gevoel dat het voorkomen had kunnen worden. Op de afdeling MDL draait het nu heel goed, maar implementatie op alle afdelingen vergt veel uithoudingsvermogen.’ Vecht denkt daarom dat de boodschap om actief met patiëntveiligheid aan de slag te gaan, niet uit maar één hoek moet komen.

4. Wat zijn de Nederlands Technische Afspraken(NTA)? A. landelijke afspraken van ziekenhuizen over hun technisch beleid B. een format voor het doorvoeren en analyseren van technische veranderingen C. basiseisen waaraan een veiligheidsmanagementsysteem moet voldoen

COLOFON Uitgever: VMS Veiligheidsprogramma Redactie: Anouk Brinkman, Astrid Mensink en Ingeborg Möller Eindredactie: Georgette Lageman Vormgeving en Opmaak: Werk in Uitvoering, Amsterdam Drukwerk: RODI rotatiedruk bv Redactieadres: VMS Veiligheidsprogramma Postbus 9696, 3506 GR Utrecht

Oplage & Verpreiding: In het kader van het VMS Veiligheidsprogramma wordt de Veiligheidskrant jaarlijks in het voor- en najaar gratis verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelnemen aan het Veiligheidsprogramma.