VEILIG WERKGEDRAG DOOR BRAIN BASED SAFETY
VEILIG WERKGEDRAG door Brain Based Safety
Daalmans
Ju ni
ISBN 978-94-91764-07-3
Da
alm
ans
9 789491 764073
13-08-14 14:51
1
Inhoudsopgave Inleiding Voorwoord Introductie Brain Based Safety Casuïstiek
3 3 6 8 13
Deel I Analyse van gedrag 1 Visie op menselijk gedrag 2 Het instinctieve 3 Het geautomatiseerde 4 Het bewuste
17 19 29 39 49
Deel II Ontdekken van risico’s 5 Risico en risicodetectie 6 Risicosensitiviteit: het waarnemen van risico’s 7 Risicobegrip: risico’s kennen
55 57 63 83
Deel III Bewerken van risico’s 8 Risico-‐evaluatie 9 Paraatheid en stress 10 Beleving van regels
93 95 111 127
Deel IV Invloed van omstandigheden 11 Sociale aspecten van veilig gedrag, het team 12 Sociale aspecten van veilig gedrag, leiderschap 13 Veiligheidsbeïnvloeding
145 147 159 167
Deel V Integratie tot gedrag 14 Veilig gedrag
173 175
Deel VI Brain Based Safety in de praktijk 15 De safety buddy 16 Incidentonderzoek 17 Cultuurverandering 18 Het managen van veiligheidsprocessen
193 195 203 211 219
Dankwoord
228
Begrippenlijst
229
Literatuurlijst
235
2
Inleiding
Voorwoord
De wetenschap van de veiligheidskunde heeft een aantal perioden meegemaakt waarin één bepaalde discipline of aanpak dominant is geweest. In de negentiende eeuw was dat de techniek, met veel aandacht voor afscherming van bewegende delen van machines, voor het bouwen van veilige steigers en voor het insluiten van gevaarlijke chemicaliën. De eerste vier decennia van de twintigste eeuw zagen we de dominantie van de ‘brokkenmakerstheorie’ en was er veel aandacht voor attitudes, persoonlijkheid, selectietesten en training. Na de tweede wereldoorlog komt de ergonomie in opmars met aandacht voor mens-‐machine-‐ interacties, taakanalyse en -‐ontwerp. Vanaf de jaren tachtig speelt veiligheidsmanagement de hoofdrol. Met een samensmelting van deze disciplines, overgoten met de saus van de altijd aanwezige wet-‐ en regelgeving, zou men kunnen verwachten dat we nu alles bij elkaar hebben voor het beheersen van veiligheid en gezondheid op het werk. Er zijn echter nog lacunes of ontbrekende delen, zowel in de praktijk als in de theoretische onderbouwing van de veiligheidskunde. Dat is vooral zo op het gebied van de psychologie die achter het succes of het falen van veel veiligheidsmaatregelen ligt. De brokkenmakerstheorie gebruikte een eenzijdig beeld van de psychologie. Ze was op zoek naar permanente elementen, zoals de competenties en persoonlijkheid van mensen die kunnen leiden tot ongevallen. Vervolgens ging men mensen hierop toetsen en verwijderen van de werkvloer. Deze praktijk gaat echter voorbij aan de resultaten van een rijke schakering aan meer recent psychologisch onderzoek dat over de dynamiek van gedrag gaat. We weten de laatste twee decennia veel meer over hoe het brein werkt, in het bijzonder over hoe het waarneemt, hoe het beslissingen neemt en hoe het acties voorbereidt en uitvoert. Dit komt door de ontwikkeling van imaging-‐ en meetinstrumenten als de MRI, waarmee we kunnen zien welke delen van de hersens actief worden tijdens bepaalde mentale processen. We hoeven niet langer te gissen op basis van het gedrag van mensen met beschadigde hersens na een oorlog of ongeluk, of op het direct stimuleren van de hersens als de schedel voor een ingreep opengemaakt wordt.
3
Dit boek speelt in op deze uitbreiding van kennis en heeft een vernieuwde en vernieuwende kijk op wat dit zegt over de veiligheid van gedrag en onze pogingen om het gedrag nog veiliger te maken. Een van de belangrijkste boodschappen is dat gedrag maar voor een zeer beperkt deel door bewuste processen wordt gedreven. Het belangrijkste deel wordt via geautomatiseerde ketens gestuurd, die we alleen tijdens de aanleg makkelijk kunnen beïnvloeden. Deze ketens zijn onderworpen aan instinctieve motivaties en patronen die stammen uit onze evolutie als homo sapiens. Geen van beide zijn zichtbaar voor de persoon die het gedrag vertoont, waardoor bijvoorbeeld het slachtoffer van een ongeval achteraf meestal niet kan begrijpen waarom hij of zij een bepaald gedrag heeft vertoond. Daarom is het zo belangrijk te begrijpen welke drijfveren actief zijn in dat instinctief gedrag en hoe de geautomatiseerde ketens tot stand komen. Gedrag is wel te veranderen, maar niet alle pogingen daartoe zijn goed in de neuropsychologie verankerd en dus ook niet effectief. Daalmans geeft een aanzet waarbinnen verandering wel mogelijk is, en richt zich daarbij op risicowaarneming, teamwerk, leiderschap, stress en paraatheid. Daalmans stipt dan ook een zeer relevant en moeilijk conflict aan tussen hoe de hersens werken en hoe het veiligheidsmanagement zich de laatste jaren heeft ontwikkeld. Het gaat over de overmaat van regels en procedures die ons te vaak als oplossing voor het beheersen van gevaren worden voorgesteld door de audit-‐ en claimmaatschappij. Het volgen van deze opgelegde procedures druist in tegen de alertheid, de paraatheid en de motivatie van de werknemer. De ontwikkelaars van het concept ‘resilience’ hebben deze tegenstelling ook gesignaleerd; dit boek geeft hiervoor een diepere onderbouwing vanuit de neuropsychologie. De kunst is om een raamwerk van opgelegde regels te laten vullen met behulp van competenties uit de groep, zodat de werknemers zelf hun routines ontwikkelen. De groep voelt zich dan eigenaar van deze routines en zorgt ervoor dat individuele groepsleden zich daaraan houden door de sterke mechanismen van groepsgedrag, zoals ‘spiegelen’, die ook uitgebreid in dit boek behandeld worden. Een voorwoord kan alleen een paar van de behandelde gebieden aanstippen; de lezer moet vervolgens aan de slag om zich in de rijkdom te verdiepen. Het wordt dan ook de uitdaging om de theorie en de principes in
4
de praktijk uit te proberen. Het boek geeft een handreiking door een casus van een ongeval doorlopend te gebruiken als vertaling naar de werkelijkheid. Het stipt ook korte voorbeelden aan, vooral uit de door iedere lezer te begrijpen wereld van het wegverkeer. Ieder hoofdstuk heeft ook een afsluitend deel waarin de consequenties van elk behandeld aspect van gedrag voor het veiligheidsmanagement op een rij gezet worden. Deel VI van het boek behandelt in detail een vijftal onderdelen van veiligheidsmanagement: safety buddies, communicatie-‐campagnes, incidentonderzoek, cultuurverandering en het managen van veiligheidsprocesssen, op basis van het in eerdere delen uitgelegde principes. Maar er is veel meer. De priming die het lezen van de neuropsychologische inzichten uit de eerste hoofdstukken geeft, samen met het eenvoudige, maar nuttige, raamwerk van topics, legt de basis voor een lezer om alle aspecten van zijn of haar praktijk te spiegelen aan de principes en daaruit lering te trekken. Pas met actief gebruik van nieuwe kennis, leren we ook uit dit boek, komt het meesterschap daarover: informatie alleen verandert het gedrag nauwelijks. Andrew Hale Emeritus hoogleraar Technische Universiteit Delft
5
Introductie Het Centraal Bureau voor de Statistiek rapporteert sinds 2003 een stabiele lijn in het aantal arbeidsongevallen in Nederland: ongeveer vijfhonderdduizend per jaar. De vele investeringen in de arbeidsveiligheid gedurende die periode hebben blijkbaar niet tot een verbetering geleid. Sommige organisaties laten die wel zien, andere niet. Toch is er een consensus dat de veiligheid verder omhoog kan en moet. Het streven is dat iedereen in volle gezondheid zijn werk kan doen zonder daarbij beschadigd te raken. Veiligheid verbeteren De vraag is of we dit streven kunnen bereiken door te schaven aan het huidige beleid of dat er behoefte is aan een nieuwe koers. Hollnagel (2008) stelt dat we veiligheid niet structureel kunnen verbeteren zolang we alleen maar blijven terugkijken, en maatregelen nemen die ongelukken gaan vermijden die reeds hebben plaatsgevonden. Zelden liggen de hedendaagse problemen bij verkeerde of te weinig regels; desondanks zoeken we daar nog steeds ons heil. Regelgeving Dat organisaties hun veiligheidsbeleid bouwen op regelgeving is begrijpelijk. In toenemende mate worden gezaghebbers ter verantwoording geroepen over het gevoerde beleid. De maatschappij eist van de overheid dat ze toezicht houdt via de arbeidsinspecties, opdrachtgevers eisen van toeleveranciers een veilige dienstverlening en patiënten en verzekeraars eisen van zorginstellingen dat ze meer werk maken van patiëntveiligheid. De aanwezigheid van geschreven regels wekt op zijn minst de indruk dat men zijn zaakjes ’geregeld‘ heeft. Een nieuwe koers Het werken met regels heeft echter zijn keerzijde. Een direct gevolg is dat degene die de regels uitvaardigt daarmee ook verantwoordelijk is voor de handhaving. Daardoor wordt veiligheid een zaak van het management. Een nieuwe koers kan die verantwoordelijkheid breder in de organisatie verdelen en tot een zorg van iedereen maken. Ook de werknemer kan zijn aandeel nemen, mits die daartoe wordt uitgenodigd en uitgerust. Recente
6
inzichten uit de psychologie kunnen hierbij helpen. Als we beter weten wat gedrag is en hoe het tot stand komt, kunnen we het ook meer beïnvloeden. Een nieuwe koers van modern veiligheidsbeleid plaatst daarom drie thema’s op de agenda. 1 Natuurlijke vermogens Veiligheid kan omhoog als de mens zich veiliger gaat gedragen. Diep in zijn systeem heeft hij natuurlijke vermogens die kunnen leiden tot veilig gedrag. Zonder die vermogens was de menselijke soort allang uitgestorven. Veel van die vermogens zijn echter voorgeprogrammeerd in een tijd dat de wereld er heel anders uitzag. De gevaren van toen zijn onvergelijkbaar met de gevaren van nu, waardoor de mens geneigd is de huidige risico’s te onderschatten. Middels opvoeding en training moet hij de risico’s leren herkennen en hanteren, zodat zijn persoonlijk veiligheidssysteem weer helemaal up-‐to-‐date is. 2 Natuurlijke valkuilen Naast vermogens heeft de mens ook enkele valkuilen op veiligheidsgebied geërfd. Niet alleen onderschat hij risico’s, hij lijdt tevens aan een overschatting van zijn mogelijkheden om gevaren te pareren en aan een te hoge tolerantie voor risico’s. Veel van de huidige regels zijn mede gericht op het indammen van deze valkuilen. Een alternatief kan alleen succesvol zijn als deze valkuilen op een andere manier worden omzeild. Om zichzelf beter te kunnen reguleren moet de mens eerst deze valkuilen onder ogen zien. 3 Zelfsturing en proactiviteit Als het ons lukt de mens aan te passen aan de risico’s van deze tijd en hem op te voeden zijn valkuilen te omzeilen, moet hij vervolgens de ruimte krijgen om dit in praktijk te brengen. Verantwoordelijkheid spreiden betekent verantwoordelijkheid delen. We zullen het werk meer moeten organiseren rondom de persoonlijke veiligheidsbehoefte van de medewerker in plaats van hem voorgeschreven procedures te laten naleven . Alleen zo kan zelfsturing en daarmee proactief gedrag ontstaan. Een nieuwe koers vraagt derhalve ook om een duidelijke keuze op het gebied van de organisatiecultuur.
7
Brain Based Safety
Brain Based Safety werkt aan deze drie thema’s. De methodiek is voortgekomen uit recent wetenschappelijk onderzoek met name uit de neuropsychologie (brain based) en vertaald naar het versterken van veilig gedrag (safety). Centraal staat wat de werking van het brein ons leert over veilig gedrag en welke mogelijkheden we hebben om dat gedrag te beïnvloeden. De organisatiepsychologie helpt om deze inzichten zodanig vorm te geven dat ze binnen een organisatie tot hun recht kunnen komen. Inzichten Als inleiding staan hieronder enkele van de belangrijkste inzichten die in het boek verder worden uitgewerkt. 1.
2.
3.
Gedrag ontstaat vooral onbewust. Als we het willen beïnvloeden, zullen we ons in eerste instantie moeten richten op deze onbewuste processen. Het aanspreken van het bewuste heeft doorgaans weinig effect. Het vermogen tot veilig gedrag zit diep in onze instincten verankerd. De kunst van het veiligheidsmanagement is om deze instinctieve vermogens aan te spreken. Het feitelijke gedrag komt voort uit patronen; deze patronen ontstaan door te oefenen. Het veranderen van gedrag heeft meer nodig dan alleen een goede uitleg en nieuwe inzichten.
4.
De invloed van de wil en de mentale instructie is beperkt. Gedrag is zelden een gevolg van een bewuste keuze of van de toepassing van
8
een regel. Wat wij een keuze noemen, is niet meer dan een interpretatie achteraf en zelden een reële bron van gedrag. 5.
Veilig gedrag ontstaat uit een besef van onveiligheid. Een dreigend gevaar activeert automatisch een veilig gedragsrepertoire. Risico’s leren herkennen is een cruciale voorwaarde voor veilig gedrag.
6.
Regels geven houvast, maar dimmen ook de risicodetectie. De mens maakt daardoor ten onrechte de aanname dat alles geregeld is. Zo creëren we een besef van schijnveiligheid.
7.
De mens heeft veiligheidsvalkuilen. Zo leidt hij aan onderschatting van gevaren en aan overschatting van zijn eigen vermogen om die gevaren te trotseren.
8.
Bovendien is de mens risicotolerant. Het nemen van risico’s had ooit een meerwaarde in het overleven. In de huidige wereld frustreert deze eigenschap het beleid om incidenten te beperken.
9.
De mens overleeft door in groepsverband te opereren. Het gedrag van anderen bepaalt voor een belangrijk deelons eigen gedrag, zelfs als dit tegen eigen principes of regels indruist.
10. De mens kopieert gedragspatronen van anderen, vooral als die anderen worden ervaren als aantrekkelijke modellen. Modelleren -‐ letterlijk het leren van gewaardeerde modellen -‐ is cruciaal voor het verkrijgen van een veilig gedragsrepertoire. 11. De mens is gevoelig voor externe prikkels. Naast onze aard en vorming is de buitenwereld de derde belangrijke factor van gedrag. In verschillende omstandigheden zullen we ons ook verschillend gedragen. We zullen het werk dan ook zo moeten organiseren dat de zelfsturing van de mens optimaal tot zijn recht komt. 12. Leren is vooral gekoppeld aan doen. Uitleg is zinvol, maar oefening baart kunst. Deze stellingen vormen een bloemlezing van de thema’s die hier behandeld worden. Alle aan veiligheid gerelateerde processen staan hieronder schematisch ten opzichte van elkaar weergegeven.
9
Het geheel bevindt zich temidden van omstandigheden die vanuit beide zijkanten een aantal processen rechtstreeks beïnvloeden. Aan de linkerzijde zien we risicodetectie, die de brandstof levert voor veilig gedrag. Twee processen, risicosensitiviteit en risicobegrip, vertalen externe prikkels naar een besef van een risico. Dit besef wordt geëvalueerd, waarbij gekeken wordt naar de regels. Tegelijkertijd wordt het niveau van paraatheid bepaald dat nodig is om het risico te hanteren. Rechts staan de verwerkers van een drietal externe invloeden die een uitwerking kunnen hebben op ons veiligheidsgedrag. Centraal staat het veilig gedrag, dat een resultante is van de werking van elk van de aanleverende processen. Verantwoording Brain Based Safety brengt twee wetenschappelijke disciplines -‐ neuropsychologie en veiligheidskunde -‐ bij elkaar. Neuropsychologen grossieren in nieuwe inzichten over de mens, maar hebben zich tot nu toe niet verdiept in veiligheid. Veiligheidskundigen richten zich in toenemende mate op veilig gedrag, maar denken in eerste instantie niet aan de werking van het brein. Hoewel de neuropsychologie een enorme verrijking kan zijn voor alle disciplines rondom menselijk gedrag, gaapt er een enorme kloof tussen beide. Men spreekt elkaars taal niet. Desondanks lijkt het overbruggen van die kloof waardevol. Ondanks de uitgebreide literatuur zijn de nodige aspecten nooit eerder beschreven. Het refereren aan andere studies kan soms alleen als er grote sprongen worden gemaakt.
10
Voor de specifieke neuropsychologische achtergrond en bronvermelding wordt verwezen naar de eerder verschenen boeken De Breingids (Daalmans, 2011, Boom) en Human behavior in Hazardous Situations. Best Practice Safety Management in the Process and Chemical Industries (Daalmans, 2012, Elsevier). De bijgevoegde literatuurlijst dient als opstap voor degene die zich de taal van de neurowetenschappers eigen wil maken.
11
Dit boek Deel I gaat over de achtergrond van gedrag. Hier worden de recente inzichten uit de moderne psychologie besproken. Het verhaal begint ver terug in de evolutie en vertelt hoe het brein stapsgewijs is opgebouwd tot wat het vandaag de dag is. De basisfuncties van het brein die betrokken zijn bij veiligheid worden besproken. Denk hierbij aan de instincten, de automatisering van gedrag en de rol van het bewuste. Deel II behandelt het ontdekken van risico’s. Centraal staat hoe risicodetectie tot stand komt en hoe we die processen gedurende ons leven kunnen beïnvloeden. Deel III gaat over het verwerken van risico’s. Hier wordt aandacht besteed aan een drietal processen die een grote invloed hebben op de manier waaropwaarschuwingen vertaald worden naar anticiperend gedrag. Deel IV gaat over de rol van algemene externe prikkels op ons gedragsrepertoire. Hier wordt behandeld op welke wijze we beïnvloed kunnen worden om het ene dan wel het andere gedragspatroon te vertonen. De sociale omgeving speelt hierin een grote rol. Deel V geeft een inkijk in hoe al deze processen geïntegreerd worden en uiteindelijk resulteren in een specifiek gedrag. Deel VI geeft een eerste denkrichting voor de vertaling van de theorie naar activiteiten binnen het veiligheidsmanagement. Er wordt aandacht besteed aan de safety buddy, aan cultuurverandering, incidentonderzoek en aan management van veiligheidsprocessen. Begrippenlijst De specifieke begrippen en definities die gebruikt worden, staan aan het eind van het boek in de begrippenlijst.
12
