Veelgestelde vragen Eigen risico en eigen bijdrage bij een zorgverzekering
Iedereen van 18 jaar en ouder in Nederland is verplicht zich te verzekeren voor de zorgverzekering. De overheid stelt vast welke zorg vergoed wordt in de zorgverzekering (ook wel basisverzekering of basispakket genoemd). Van de premie voor de zorgverzekering die u betaalt aan de zorgverzekeraar, betaalt de verzekeraar de zorgkosten. De overheid heeft bepaald dat zorgkosten soms niet (helemaal) vergoed worden. U krijgt dan te maken met het wettelijk verplicht eigen risico en/of eigen bijdrage. De overheid bepaalt hoe hoog deze zijn. Hieronder wordt toegelicht wat dit precies inhoudt.
Waarom is een eigen risico bij de zorgverzekering geïntroduceerd? De overheid heeft ervoor gekozen een eigen risico te introduceren, om twee belangrijke redenen: • De zorgkosten worden lager, omdat blijkt dat verzekerden minder snel zorgkosten maken als ze zelf een deel van de kosten moeten betalen. • Daarnaast wordt een deel van de kosten van het krijgen van zorg bij de mensen gelegd die er daadwerkelijk gebruik van maken. De overheid wil er zo voor zorgen dat de premies van de zorgverzekering betaalbaar blijven.
Wat is eigen risico bij een zorgverzekering? Voor iedereen van 18 jaar en ouder geldt een wettelijk verplicht eigen risico voor de zorgverzekering. Verzekerden jonger dan 18 jaar betalen geen premie voor de zorgverzekering en hebben ook geen eigen risico. Het kabinet bepaalt de hoogte van het verplicht eigen risico. Voor 2016 is dit € 385,00. Dit betekent dat, indien u zorg nodig heeft, de eerste € 385,00 van de zorgkosten uit het basispakket door u betaald wordt. Naast het wettelijk verplicht eigen risico kunt u er zelf voor kiezen om ook een vrijwillig eigen risico van € 100,00, € 200,00, € 300,00, € 400,00 of maximaal € 500,00 af te sluiten met uw zorgverzekeraar. U krijgt daarvoor van uw zorgverzekeraar een korting op uw maandelijkse premie voor de basisverzekering. Het maximale totale eigen risico voor de zorgverzekering waarvoor gekozen kan worden bedraagt in 2016: € 885,00.
Verplicht eigen risico en vrijwillig eigen risico 2016 MAXIMUM EIGEN RISICO
€ 885,00 € 500,00 € 400,00
KEUZE VAN VRIJWILLIG EIGEN RISICO
€ 300,00 € 200,00 € 100,00
WETTELIJK VERPLICHT EIGEN RISICO
€ 385,00
Welke zorg wordt in 2015 vergoed via het basispakket? Het basispakket van de zorgverzekering vergoedt onder andere veelgebruikte geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen, verblijf in het ziekenhuis, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Fysiotherapie, psychische zorg, ziekenvervoer en tandheelkundige zorg worden gedeeltelijk vergoed. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bepaalt welke zorgkosten via de basisverzekering verzekerd zijn. De inhoud van de basisverzekering is voor alle verzekerden en zorgverzekeraars gelijk. In de polisvoorwaarden kunnen zorgverzekeraars voorwaarden stellen voor de vergoeding van de zorg uit het basispakket. Als u twijfelt of vragen heeft over de vergoeding van de zorg kunt u uiteraard altijd contact met ons opnemen.
2
Voor welke zorg uit het basispakket betaal ik geen eigen risico? Voor de volgende zorg uit het basispakket zorgverzekering betaalt u geen eigen risico: • Huisartsenzorg, waaronder de huisartsenpost; • Via de huisarts gedeclareerde zorg binnen ketenzorg; • Verloskundige zorg en kraamzorg; • Zorg voor chronische aandoeningen (diabetes mellitus type 2, COPD en CVR) gegeven door een huisarts; • Nacontroles bij orgaandonatie; • Zorg die vanuit de aanvullende zorgverzekering wordt vergoed; • Wijkverpleging; • Anticonceptiva van 18 tot en met 20 jaar; • Voetzorg bij diabetes type 1 en 2 met minimaal zorgprofiel 2; • Medicijncheck; • Consulten in het kader van het project NEXT. De huisarts vraagt advies aan de psychiater. Voor alle andere vormen van zorg uit het basispakket geldt het wettelijk verplichte eigen risico wel, zoals bijvoorbeeld voor spoedeisende hulp in het ziekenhuis. Als u eventueel kosten maakt die niet uit het basispakket vergoed worden, dan is er geen sprake van het eigen risico. Deze kosten betaalt u volledig zelf, tenzij u een aanvullende ziektekostenverzekering heeft afgesloten, waaruit deze kosten (gedeeltelijk) vergoed worden. Voorbeeld U heeft 25 behandelingen fysiotherapie gekregen voor een chronische aandoening die op Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering staat. Dit betekent dat de eerste 20 behandelingen fysiotherapie voor eigen rekening komen, of afhankelijk van uw aanvullende verzekering - (gedeeltelijk) worden vergoed. Vanaf de 21e behandeling valt fysiotherapie voor uw chronische aandoening onder de basisverzekering, waarbij er sprake is van het wettelijk verplicht eigen risico. Dus ontvangt u over de laatste 5 behandelingen een eigen risico nota (tenzij u het bedrag van uw totale eigen risico in dat jaar al heeft voldaan).
Hoe betaal ik voor het eigen risico? In de meeste gevallen betalen wij uw zorgkosten direct aan de zorgverlener. Voor het bedrag dat onder uw eigen risico valt, sturen wij u een nota. Het kan ook voorkomen dat u zelf een nota bij ons indient. Het gedeelte dat onder de regeling eigen risico valt, wordt dan ingehouden op de betaling die wij aan u doen. U kunt kiezen voor verschillende betaalwijzen van uw eigen risico. Wij kunnen uw eigen risico nota’s automatisch incasseren of u kunt ervoor kiezen per acceptgiro te betalen. Uiteraard kunt u ook betalen in onze verzekeringswinkels. Hier is zowel contante betaling als pinnen mogelijk. Betaalt u de eigen risico nota liever in termijnen? Dat kan ook. Hiervoor bieden wij betaalgemak aan: zorgenzekerheid.nl/informatiebetaalgemak.
Mijn behandeling begint in het ene jaar en eindigt in het volgende jaar. Wat betekent dit voor mijn eigen risico? Behandeling in het ziekenhuis De startdatum van een behandeling bepaalt in welk jaar het eigen risico wordt aangesproken. Bijvoorbeeld: uw behandeling start in november 2015 en uw behandeling stopt in februari 2016. U ontvangt in 2016 bericht dat uw zorgnota is betaald door de zorgverzekeraar. Er vindt dan een verrekening plaats met het (openstaande) eigen risico van 2015. Indien u bent veranderd van zorgverzekeraar, kunt u in het nieuwe jaar dus geconfronteerd worden met verrekening van uw eigen risico bij de vorige zorgverzekeraar. Overige zorg uit de basisverzekering Voor andere zorg uit de basisverzekering, waarvoor een eigen risico geldt, gaat het anders. Het gaat dan bijvoorbeeld om fysiotherapie, logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. Bij deze soorten zorg wordt het eigen risico verrekend met het jaar waarin de behandelingen plaatsvinden. Dus behandelingen in deze categorie die in 2015 plaatsvinden, vallen onder het eigen risico van 2015 en behandelingen in 2016 worden verrekend met het eigen risico van 2016.
3
Tot wanneer wordt het eigen risico in rekening gebracht? In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat er een einddatum is voor de oplegging van het verplicht eigen risico over een bepaald kalenderjaar (dit geldt niet voor het vrijwillig eigen risico). Naturapolis Bij een naturapolis gaat u bij voorkeur naar een zorgverlener waar wij een contract mee hebben en wordt de betaling rechtstreeks tussen de zorgverlener en ons geregeld; u merkt hier niets van. Declaraties van een bepaald jaar moeten vóór of óp 30 december van het volgende jaar zijn ingediend. Declaraties na deze datum mogen niet meer worden opgelegd aan de klant (bij een declaratie van 2014, ontvangen op 31 december 2015 of later mag dus geen verplicht eigen risico meer opgelegd worden aan de klant). Dit speelt voornamelijk bij kosten voor GGZ en ziekenhuizen, doordat deze vaak pas laat declareren. Restitutiepolis Bij een restitutiepolis kiest u uw eigen zorgverlener en betaalt u deze meestal zelf. U kunt uw zorgkosten achteraf bij ons declareren. Zorg en Zekerheid legt altijd het verplicht eigen risico op aan de klant wanneer dat van toepassing is, rekening houdend met de indientermijn: u kunt uw declaratie indienen tot en met 31 december van het derde jaar dat volgt op het jaar waarin uw behandeling heeft plaatsgevonden.
Zal ik wel of geen vrijwillig Eigen Risico afsluiten om de kosten van mijn premie te verlagen? U kunt (naast het wettelijk verplicht eigen risico) ook een vrijwillig eigen risico kiezen. Indien u geen of weinig kosten verwacht die ten laste van het eigen risico komen, is dit een mogelijkheid om uw premie te verlagen. Onderstaand schema kan u helpen deze beslissing te maken.
Vrijwillig eigen risico, doen of niet? Maakt u wel eens gebruik van uw eigen risico?
JA
Verwacht u dit jaar uw eigen risico van € 385 op te maken?
JA
NEE
WEET IK NIET
Kunt u volgend jaar op elk moment € 885 overmaken naar de zorgverzekeraar als dat nodig is?
NEE NEE Dan is de kans groot dat een verhoogd eigen risico nadelig is voor u.
JA
Moet u wel eens naar het ziekenhuis of maakt u veel gebruik van medicijnen?
NEE JA
Dan is het voor u interessant om een vrijwillig eigen risico te nemen. U ontvangt dan ook korting op uw premie.
4
Wanneer kan ik mijn vrijwillig eigen risico aanpassen? Uw vrijwillig eigen risico kunt u jaarlijks (per 1 januari van het opvolgende jaar) verhogen of verlagen (minimaal € 100,00, maximaal € 500,00 per persoon). Mocht u onverwachts toch kosten maken die ten laste komen van het eigen risico, dan kunt u niet achteraf het vrijwillig eigen risico laten vervallen.
Hoe kan ik zien hoeveel eigen risico er al in rekening is gebracht? Wij informeren u hierover via het vergoedingenoverzicht dat u toegestuurd krijgt per post, of u kunt het zelf nazien via MijnZZ.
Wat houdt de wettelijke eigen bijdrage in? Een wettelijke eigen bijdrage betekent dat u voor een bepaalde verstrekking een deel van de zorgkosten zelf moet betalen. Als er voor zorgkosten een wettelijk eigen bijdrage geldt, dan betaalt u eerst die bijdrage. Het bedrag dat na de betaling overblijft, kan vervolgens meetellen voor het eigen risico.
Wat is het verschil tussen eigen risico en eigen bijdrage? Voor sommige zorg uit het basispakket moet u een eigen bijdrage betalen. Dit betekent dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. Uw eigen risico kan hier nog bovenop komen. Er zijn 3 soorten eigen bijdragen: • De zorg wordt vergoed uit het basispakket, maar een gedeelte betaalt u zelf per jaar (bijv. ziekenvervoer). • De zorg wordt vergoed uit het basispakket, maar een percentage betaalt u zelf per keer (bijv. hoortoestellen). • De zorg wordt vergoed uit het basispakket tot een bepaald maximum per keer (bijv. diverse hulpmiddelen). De rest betaalt u zelf. Voorbeeld: Eigen risico en eigen bijdrage Stel dat de rekening voor ziekenvervoer dat u bij ons heeft aangevraagd in 2016 € 1.000,00 bedraagt. Hiervoor geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 98,00 per kalenderjaar. Dan blijft er € 1.000,00 - € 98,00 = € 902,00 over. Uw zorgverzekeraar kijkt vervolgens naar het eigen risico. Als er voor 2016 nog een eigen risico openstaat, dan gaat dit bedrag van de rekening af. Dit gaat over zowel het verplichte eigen risico als het eventuele vrijwillige eigen risico dat u afgesloten heeft. In onderstaande tabel ziet u enkele rekenvoorbeelden. Ziekenvervoer: rekening € 1.000,00, na aftrek van eigen bijdrage = € 902, de eigen bijdrage is 98 Uw nog openstaand eigen risico voor 2015
Wat betaalt de zorgverzekeraar?
€ 385,00
Wat betaalt u zelf? Eigen bijdrage
Eigen risico
Totaal
€ 902,00 - € 385,00 = € 517,00
€ 98,00
€ 385,00
€ 483,00
€ 485,00
€ 902,00 - € 485,00 = € 417,00
€ 98,00
€ 485,00
€ 583,00
€ 135,00
€ 902,00 - € 135,00 = € 767,00
€ 98,00
€ 135,00
€ 232,00
€ 0,00
€ 902,00
€ 98,00
€ 0,00
€ 98,00
Als u een aanvullende verzekering heeft afgesloten, dan worden mogelijk (deels) de zorgkosten die u zelf moet betalen vanuit de aanvullende verzekering vergoed. Bijvoorbeeld de kosten van ziekenvervoer: de wettelijke eigen bijdrage van € 98,00 per kalenderjaar is herverzekerd vanuit de meeste aanvullende verzekeringen (Top, GeZZin, Totaal, Plus, Prima, Master, Cum Laude en Gemeente Top).
5
Wat u zelf moet betalen als u een van deze aanvullende verzekeringen hebt afgesloten, ziet u in het voorbeeld hieronder. Voorbeeld: Eigen risico en eigen bijdrage die eventueel herverzekerd is Als de eigen bijdrage herverzekerd is, betekent het dat deze vergoed wordt uit een aanvullende verzekering (AV). Stel dat de rekening voor ziekenvervoer dat u bij ons heeft aangevraagd in 2016 € 300,00 bedraagt. Hiervoor geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 98,00 per kalenderjaar. Ziekenvervoer: rekening van € 300,00, na aftrek van eigen bijdrage = € 202,00 Uw nog openstaand eigen risico voor 2016
Eigen bijdrage herverzekerd vanuit AV
Wat betaalt de zorgverzekeraar?
Wat betaalt u zelf? Eigen bijdrage
Eigen risico
Totaal
Meer dan € 202,00 Nee
€ 0,00
€ 98,00
€ 202,00
€ 300,00
Meer dan € 202,00 Ja
€ 98,00 (Eigen bijdrage vanuit AV)
€ 0,00
€ 202,00
€ 202,00
€ 0,00
Nee
€ 202,00
€ 98,00
€ 0,00
€ 98,00
€ 0,00
Ja
€ 202,00 + € 98,00 (vanuit AV) = € 300,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Voor welke zorg geldt er een eigen bijdrage of maximale vergoeding? Wilt u weten voor welke zorg een eigen bijdrage of een maximale vergoeding geldt? Dat kunt u lezen in de Regeling Hulpmiddelen en in de Polisvoorwaarden. Heeft u nog vragen? Neem contact op via het contactformulier op zorgenzekerheid.nl/contactformulier of telefonisch via (071) 5 825 825. Ook kunt u binnenlopen bij een van onze verzekeringwinkels. Kijk voor adressen en openingstijden op zorgenzekerheid.nl/verzekeringswinkels.
Waar kan ik nog meer informatie vinden? Op de website dezorgnota.nl vindt u antwoord op nog veel meer vragen. Deze website is een initiatief van ziekenhuizen en zorgverzekeraars om u zo goed mogelijk te informeren over uw zorgkosten. De site geeft antwoord op mogelijke vragen die u heeft over uw zorgnota of geeft aan waar u met welke vraag terecht kunt. De informatie op deze site is gebaseerd op regelgeving van de overheid en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
4-041-2016
Staat uw vraag er niet tussen of u wilt extra uitleg? Dan kunt u altijd contact met ons opnemen. Wij helpen u graag. Dat kan via het contactformulier op zorgenzekerheid.nl/contactformulier of telefonisch: (071) 5 825 825. Ook kunt u binnenlopen bij een van onze verzekeringswinkels. De openingstijden vindt u terug op zorgenzekerheid.nl/openingstijden.
In deze brochure wordt een antwoord gegeven op veel gestelde vragen over eigen risico en eigen bijdrage bij een zorgverzekering van Zorg en Zekerheid. Deze brochure geeft een globale uitleg over eigen risico en eigen bijdrage en aan deze brochure kunnen dan ook geen rechten worden ontleend. Raadpleeg de polisvoorwaarden van uw zorgverzekering voor een volledig overzicht van alle voorwaarden en vergoedingen.
6
