Veel gestelde vragen over GROW-NL 10 maart 2015 Fundus-symfysemeting Waarom corrigeer je niet voor indaling? Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat gestandaardiseerd meten (iedereen doet het altijd op de zelfde manier en is daarvoor getraind) leidt tot een betere opsporing dan nietgestandaardiseerd meten (zie paragraaf 5.2 op pag 26 van de standaard en 5.6 op pag 27-28). Onderdeel van dit gestandaardiseerd meten is dat je niet corrigeert voor ligging en indaling. Zodra je dat doet, meet je bij alle zwangeren anders. Als je een andere waarde hecht aan het verloop van de curve, omdat je tegelijkertijd voelt dat het kind dwars ligt of diep is ingedaald, dan accepteer je in feite een gebrek aan groei volgens de methode. Ten onrechte maak je dan geen echo en kun je een groeivertraagd kind missen. De redenatie achter het niet corrigeren voor indaling en ligging is dat de inhoud van de uterus gelijk blijft. Dat staat beschreven in verschillende artikelen (uit dezelfde paragraaf), maar de belangrijkste boodschap is dat we nu een nieuwe methode aanleren voor het beoordelen van de groei. Als je die volgt mis je minder groeivertraagde kinderen dan met de methode die je gewend was toe te passen. In die oude methode hield je rekening met indaling en ligging bij de beoordeling van de groei van de uterus. Nu doen we nu niet meer. Als een kind erg beweegt en zich strekt; heeft dat invloed op de meting? Als het goed is niet. Het volume van de uterus verandert niet. Wie bepaalt dat de fundushoogte niet betrouwbaar te meten is? De verloskundig zorgverlener. Gebruik van de curves en beleid Hoe registreer ik de foetale groei voor 26-28 weken? Deze hoeft niet te worden geregistreerd. De fundus-symfysemetingen beginnen niet eerder dan 26 weken. Eerder meten zorgt voor veel fout-positieve resultaten. Een zeer vroege groeivertraging komt weinig voor, heeft een andere pathofysiologie en kan eventueel worden opgespoord met een SEO. De aanbeveling is om te meten vanaf 26-28 weken. Betekent dat bij 26 weken of liever bij 28 weken? Voor 26 weken is de kans op fout-positieve resultaten groot. Deze kans neemt in de weken erna af. De meeste groeivertragingen treden op vanaf de aterme periode. Om onnodige echo’s te voorkomen is het beter om later te beginnen met de fundus-symfysemetingen. Dat betekent liever bij 28 dan bij 26 weken en eventueel zelfs pas bij 29 weken als de zwangere bijvoorbeeld bij 26+0 weken voor een prenataal consult komt. Waarom hoef ik niet voor een echo te verwijzen als de eerste meting >p90 uitkomt? De fundus-symfysemeting zegt iets over het volume. Een meting op de p90 is geen geschat kindsgewicht op de p90. Als de curve opeens snel stijgt en boven de p90 uitkomt is wel extra aandacht nodig. Dit kan wijzen op een polyhydramnion en is een indicatie voor een test op zwangerschapsdiabetes. Wat is het verschil tussen statisch en afbuigend? Bij afbuigende groei zie je de curve naar beneden afbuigen en bij statische groei is er helemaal geen groei en lijkt het kind niet meer gegroeid ten opzichte van de vorige meting. Hoe snel moet er een diagnostische echo gedaan zijn bij een afwijkende curve? Dat hangt van de klinische situatie af. In hoeverre buigt de curve af, wat vindt je op de hand van het vruchtwater en hoe staat het met het leven voelen. Ook de anamnese speelt een rol. Advies is om bij een afbuigende curve wel < 3 dagen een echo te hebben gedaan.
1
Samenstelling van de curves Waarom worden de gegevens van de vader niet meegenomen bij het samenstellen van de groeicurve? Zie daarvoor de standaard (pagina 13): De lengte van de vader is een relatief kleine determinant van foetale groei. Gegevens van de vader zijn niet altijd aanwezig of zijn niet altijd betrouwbaar. De maternale groeideterminanten (lengte gewicht, pariteit, etniciteit, maar ook pathologische factoren als roken) zijn van veel grotere invloed dan de invloed van de vader. Overigens geldt dit voor de foetale groei en de groei tijdens de eerste weken. Op latere leeftijd is de invloed van de vader wel groter. Kunnen de curves geslachtsafhankelijk worden gemaakt als het geslacht van de foetus bekend is? Mogelijk in de toekomst wel, maar dat is nu niet het geval. Dat betekent dat jongetjes mogelijk iets hoger in de unisexcurve ‘horen’ dan meisjes. Jongetjes zijn immers gemiddeld groter. Dit gegeven is overigens wel verdisconteerd in de anamnestische percentielberekening (bij multen). Is bij het samenstellen van de curves rekening gehouden met het feit dat een kind niet de hele zwangerschap in eenzelfde tempo groeit? Nee. De curve is een screenend instrument, waarbij je alert bent op mogelijke groeivertraging. Statische of afbuigende groei is hierbij een signaal van mogelijke groeivertraging. Als je een andere waarde hecht aan het verloop van de curve, omdat je rekening houdt met een evt groeispurt (of het voorbij zijn daarvan), dan accepteer je in feite een gebrek aan groei volgens de methode. Ten onrechte maak je dan geen echo en kun je een groeivertraagd kind missen. Komt er ook een geïndividualiseerde geboortegewichtcurve? De GROW-curve is een intra-uteriene groeicurve en een geboortegewichtcurve in één. Links op de y-as staan de centimeters van de fundus-symfyse-afstand. Rechts staan de gewichten aangegeven. Tijdens de zwangerschap vul je het geschatte gewicht in en bij de geboorte vul je het daadwerkelijke geboortegewicht in. We zitten nu in een overgangsperiode, waarin zorgverleners ook nog de PRN-curve hanteren. Het is daarom verstandig om bij overdrachten beide percentielen te vermelden. Zijn deze curves geschikt voor een risicopopulatie? Ja. De grafieken laten een optimaal gewicht zien voor elk individueel kind. In risicogroepen is het uiteindelijke gewicht mogelijk wel lager, maar het optimale gewicht blijft het optimale gewicht. Wel zal je bij risicogroepen de metingen echoscopisch doen. Het is dan belangrijk om EFW’s te plotten op de geïndividualiseerde grafiek. Etniciteiten Waarom worden etniciteiten meegenomen in de curve? Het is belangrijk om de cliënt juist te categoriseren. Als een Turkse vrouw wordt aangemerkt als ‘Nederlands’ zal haar kind eerder groeivertraagd lijken te zijn. Turkse kinderen zijn namelijk gemiddeld kleiner dan Nederlandse. En andersom geldt dat bij een Nederlandse vrouw die als Turks staat aangemerkt foetale groeivertraging eerder gemist kan worden. Zie voor een verdere onderbouwing pagina 13 en 14 van de standaard. Welke etniciteiten gebruikt GROW-NL? GROW-NL gebruikt de etniciteiten volgens de PRN-indeling. Als de nieuwe PRN-indeling beschikbaar komt, zullen de etniciteiten daarop aangepast worden. Naar verwachting zal dit eind 2014 zijn. Hoe betrouwbaar is de etniciteitindeling voor het gebruik van GROW-NL? Het Perinatal Institute heeft een validatie van de huidige GROW-NL-dataset gedaan. Hieruit blijkt dat de set sterk overeen komt met andere datasets, ook wat de etniciteiten betreft. Dit geldt niet alleen in vergelijking met internationale datasets, maar ook met Nederlandse datasets van de ABCD-studie en Generation R. Hoe zorg ik ervoor dat ik mijn cliënt in de goede categorie indeel?
2
Het is belangrijk om de cliënt juist te categoriseren. Op dit moment is er geen landelijke invulinstructie beschikbaar. De KNOV is met betrokkenen in gesprek om een eenduidige invulinstructie te implementeren. Tot die tijd is goed uitvragen aan de cliënt zelf erg van belang. Gebruik van echo’s In mijn regio maken we standaard derdetrimesterecho’s. Moet ik deze nu afschaffen? Het uitvoeren van een of meerdere standaardecho’s bij laagrisicovrouwen is geen goede screeningsmethode voor foetale groeivertraging. De onderbouwing daarvoor vind je in hoofdstuk 6 van de standaard. In ieder geval is het belangrijk om bij de echo’s die je maakt een EFW te berekenen (Hadlock 3) en deze wel uit te zetten in de geïndividualiseerde curve. Wie maakt de diagnostische echo? Een echoscopist die bevoegd en bekwaam is. Een echoscopist met voldoende ervaring in het maken van groeiecho’s en die een adquate opleiding gevolgd heeft. Waarom is Hadlock 3 aangehouden voor het EFW? Hadlock 3 is een betrouwbare formule die internationaal gebruikt en geaccepteerd wordt. Het getal geeft weer hoeveel parameters in de formule gebruikt worden. Bij Hadlock 3 zijn dit er dus 3, HC, AC en FL. De volledige formule is (Hadlock 1985): Log10 weight = 1.326 - 0.00326 AC x FL + 0.0107 HC + 0.0438 AC + 0.158 FL.. Hoe kan ik Hadlock 3 gebruiken als het hoofd is ingedaald? Als het hoofd is ingedaald is het meten van een HC (een van de parameters van Hadlock 3) vaak lastig of onmogelijk. Gebruik in dit geval Hadlock 2 (met alleen de parameters AC en FL) om het EFW te berekenen. De volledige formule is (Hadlock 1985): Log10 weight= 1.304 + 0.05281 AC + 0.1938 FL-0.004 AC x FL. Let op: Het is in dit geval niet nodig om vaginaal te meten. Wat doe ik als bij de groei-echo de AC
p10 is? In de GROW-methode wordt altijd het EFW aangehouden. De kans dat het EFW en de AC ver uit elkaar liggen is overigens niet zo groot. De AC is namelijk de zwaarstwegende factor in het berekenen van het EFW. De standaard beveelt aan om seriële echo’s uit te voeren bij sommige vrouwen voor de opsporing van foetale groeivertraging. Per zwangere kan dit oplopen tot 5 groeiecho's per zwangerschap. We krijgen van de zorgverzekeraar max 2 vergoed? De zorgverzekeraars zijn hierover geïnformeerd en beraden zich op de vergoeding. Samenwerking Bevelen andere beroepsverenigingen, zoals de NVOG en de NVK, de GROW-curves ook aan? Zij bevelen op dit moment de GROW-curves als vereniging (nog) niet aan. Wel zijn zij betrokken geweest bij de totstandkoming van de standaard in de commentaarfase. De NVOG en de NVK hebben ook zitting in de VIL-werkgroep, die zich buigt over dit onderwerp. Deze VIL-werkgroep heeft de KNOV-standaard als uitgangspunt genomen voor de opsporing van foetale groeivertraging. De KNOV en de NVOG hebben in het kader van de IRIS studie samenwerkingsafspraken gemaakt in het geval dat de gynaecologen de GROW-methode niet zelf gebruiken. Deze afspraken zijn ook buiten de IRIS-studie te gebruiken. Zie voor meer informatie de website van de KNOV (http://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/263/opsporing-foetalegroeivertraging/) Wat te doen als GROW-NL is ingevoerd in een praktijk en er een zwangere (>26wk) i.v.m. verhuizing overkomt vanuit een andere praktijk waar GROW-NL niet is ingevoerd? Begin bij elke nieuwe zwangere in de praktijk met GROW. Ook als iemand al aterm is. Aterme groeivertraging komt veel voor. Na 40 weken is het niet zinvol meer om nog te starten, omdat er tussen twee metingen ten minste twee weken moet zitten. Als er een of meerdere waarnemers in de praktijk aan het werk zijn, hoe bewaken we de groei dan zo optimaal mogelijk?
3
Oefen veel in het meten om zo dicht mogelijk bij elkaar te komen. En probeer om zwangeren zoveel mogelijk bij dezelfde zorgverlener in te plannen. Wees je bewust van het feit dat meer zorgverleners een minder betrouwbare curve opleveren. Dat overwegende moet je vervolgens een praktische keus met de individuele zwangere maken. Overige praktische vragen Welk gewicht van de vrouw neem ik als uitgangspunt? Je rekent met het gewicht dat je meet tijdens het eerste bezoek, onafhankelijk van de amenorroeduur bij dit bezoek. Het is belangrijk dat je een gemeten gewicht hebt. Anamnestisch gewicht wijkt gemiddeld 5 kg af van het werkelijke gewicht. Als een zwangere niet kan liggen met de onderzoeksbank in deze stand; kan ik dan een kussentje in haar rug leggen? De hoek van de onderzoeksbank is een belangrijke factor in de bepaling van het aantal centimeters. Een variatie van 15° geeft een gemiddeld verschil van 0,95 cm (zie pagina 28). Een centimeter kan een groot verschil maken in de grafiek en dus uitmaken voor het beleid. Het verdient de voorkeur om de zwangere dus steeds in dezelfde positie te meten. Je zou ook kunnen overwegen om meteen te meten en de zwangere daarna in een voor haar meer comfortabele houding te leggen. Hoe ga ik om met de hygiëne van de centimeter? Centimeters maak je schoon volgens de standaard ‘Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk’. Een centimeter is een ‘non-critical item’, wat betekent dat deze alleen gereinigd hoeft te worden. Bij bevuiling met bloed of andere lichaamsvloeistoffen moet je de centimeter beschouwen als ‘semi-critical item’, wat betekent dat deze ook gedesinfecteerd moet worden. Werken met de KNOV-standaard Geldt de standaard Opsporing foetale groeivertraging ook voor mij als klinisch verloskundige? Ja. KNOV-standaarden en standpunten zijn landelijke richtlijnen voor het professioneel handelen van alle verloskundigen. Zij zijn door en voor de eigen beroepsgroep opgesteld en gelden als de beroepsstandaard. Dit betekent dat verloskundigen in principe moeten handelen volgens de aanbevelingen, tenzij zij goede, onderbouwde redenen hebben om dat niet te doen. Bijvoorbeeld als de individuele situatie van de cliënt dat vereist. Dit geldt dus voor alle richtlijnen die de KNOV gemaakt heeft of andere richtlijnen, die het bestuur van de KNOV heeft geaccordeerd. Iedere verloskundige die ingeschreven is in het Kwaliteitsregister van de KNOV onderschrijft ook dat zij volgens de heersende richtlijnen van de beroepsgroep werkt. Wanneer moeten verloskundigen daadwerkelijk volgens de aanbevelingen werken? De Inspectie van de Gezondheidszorg verwacht niet dat iedereen direct bij het uitkomen van de richtlijn geheel volgens de nieuwe aanbevelingen werkt. Ze houdt er rekening mee dat het een tijdje duurt voor het in de praktijk is geïmplementeerd. De inspecteur stelt tegenover de KNOV dat zij ongeveer de termijn van een jaar aanhoudt voor de implementatie. E-learning Vanaf 1 april 2014 koop je de e-learning Foetale Groei via de winkel op KNOV.nl. Leden krijgen 50% korting en betalen €70,-. Niet-leden betalen €140,-. MIJN KNOV is uw persoonlijke pagina. In MIJN KNOV staan je aangeschafte e-learnings, cursussen en aangemelde bijeenkomsten. Per onderdeel staat aangegeven wat de status is. Wanneer krijg ik het certificaat? In MIJN KNOV vind je al je persoonlijke certificaten. Nadat je de e-learning hebt doorlopen moet je nog de toets maken. Als je deze met een acht of hoger hebt afgesloten ben je geslaagd. Daarna verschijnt het evaluatieformulier. Pas als je dit hebt ingevuld én verstuurd hebt staat het certificaat voor je klaar.
4
Je kan het certificaat openen en printen (zodat je deze kunt meenemen naar de hands-ontraining). Als je staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister worden je punten daarna automatisch bijgeschreven in je persoonlijke dossier. Software en contract Wat moet ik doen als ik gebruik wil maken van de geïndividualiseerde groeicurves? U kunt op twee manieren GROW-curves aanmaken en gebruiken in de praktijk: 1. Via uw eigen softwaresysteem. 2. U maakt gebruik van een standalone webapplicatie. Aanmelding verloopt via de website http://www.grow-services.net. Bij aanklikken van ‘licenses’ komt u op de pagina waar u zich kunt aanmelden voor gebruik van de Nederlandse curves. Op dit moment (14 augustus) wordt hard gewerkt aan een vernieuwde aanmeldingsprocedure. Als ik gebruik wil maken van de curves moet ik een contract afsluiten. Met wie doe ik dat? U sluit een contract met het Perinatal Institute uit Engeland. Het Perinatal Institute is het instituut waar prof. Gardosi aan is verbonden. Dit instituut richt zich volledig op foetale groeivertraging en verspreidt de GROW-methode wereldwijd. Dit instituut zorgt ervoor dat de geïndividualiseerde curves betrouwbaar zijn. De uitvoering van GROW in Nederland wordt verzorgd door GROW Services BV. Deze dienst is een samenwerking tussen het Perinatal Institute uit Engeland en Onatal (ook als uw software door een andere leverancier geleverd wordt dan Onatal maakt u gebruik van deze dienst). Zijn de GROW-NL-curves al ingebouwd in de softwaresystemen? Op dit moment (augustus 2014) hebben nog niet alle softwareleveranciers GROW-NL ingebouwd. Informeert u bij uw leverancier. Wat kan ik doen als mijn softwareleverancier de curves nog niet heeft ingebouwd? Dan kunt u gebruik maken van de standalone webapp en bij uw leverancier aandringen op het snel implementeren van de tool in de software. Waarom wordt er betaald om gebruik te maken van de geïntegreerde groeicurves? De software en dataset dienen op een betrouwbare wijze te worden aangeboden en daarnaast goed te worden onderhouden. Daarnaast blijft het Perinatal Institute onderzoek uitvoeren naar de geïndividualiseerde groeicurves zodat de coëfficiënten verder kunnen worden verbeterd. Hoe zit het met de kosten? In principe moet per ingevoerde zwangerschap € 0,60 (ex. BTW) worden betaald. Internationaal betalen alle zorgverleners een vergelijkbaar bedrag. De KNOV heeft echter voor een periode van drie jaar een overeenkomst afgesloten met het Perinatal Institute en draagt tot 30 april 2017 zorg voor de kosten. Hoe zit het met de vertrouwelijkheid, privacy en beveiliging van gegevens? In het contract dat de KNOV hierover met het Perinatal Institute (PI) heeft afgesloten zijn hierover diverse bepalingen opgenomen. Zo worden alleen die gegevens die benodigd zijn voor het aanmaken van de geïndividualiseerde groeicurves geanonimiseerd aan het PI doorgegeven en deze mogen ook alleen voor die doeleinden worden gebruikt. Uiteraard voldoet alles aan de Nederlandse wetgeving. Zie voor meer informatie de brief van het Perinatal Institute op de webpagina Opsporing foetale groeivertraging.
5
