Változások az új CF-es magyar irányelvben.
Dr. Nagy Béla DE KK Gyermekgyógyászati Intézet
„Fókuszban a beteg” beteg” Budapest, 2014. november 29.
TÜNET PANASZ
MEGELŐZÉS
*PÁCIENS CSELEKVÉSI TERV ALAPJA FELDERÍTÉS
FELISMERÉS igen
Kivizsgálási terv*
BETEGSÉG GYANÚ? nem
DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSA
nem
Átvizsgálási terv*
KOCKÁZAT? igen
Kockázati profil
ÁLLAPOTFELMÉRÉS
Betegség-specifikus egészségcél terv* Kockázati egészségcél terv*
Kockázatkezelési, gondozási terv*
KOCKÁZATKEZELÉS, GONDOZÁS
CF irányelv TÁMOP-6.2.5-B-13/1-2014-0001 Egészségszervezési szakmai irányelvek - GYERMSZI
Terápiás terv* TERÁPIA BEÁLLÍTÁSA Gondozási terv* KÖVETÉS, GONDOZÁS, ÁPOLÁS
*ÁLLAPOTROSSZABBODÁS ELLÁTÁSA
HABILITÁCIÓ REHABILITÁCIÓ
Habilitációs/ rehabilitációs terv*
Újszülöttkori szűrés cystás fibrosisban A A Klinikai Klinikai Genetikai Genetikai Szakmai Szakmai Kollégium Kollégium állásfoglalása állásfoglalása (2014. (2014. 05. 05. 28.): 28.): Újszülöttkori Újszülöttkori szűrés szűrés -- biokémiai biokémiai oldala oldala elfogadható elfogadható és és támogatható támogatható (kb. (kb. 160 160 beteg/év) beteg/év) -- genetikai genetikai része része (törvényi (törvényi szabályozás: szabályozás: 2008. 2008. évi évi XXI XXI törvény törvény 3. 3. §§ (1)) (1)) genetikai genetikai tanácsadáshoz tanácsadáshoz kötött kötött aa vizsgálat vizsgálat előtt előtt és és az az eredmények eredmények közlésekor, közlésekor, aa személyes személyes klinikai klinikai genetikai genetikai konzultáció konzultáció és és aa mintavétel mintavétel (a (a biokémiai biokémiai vizsgálattal vizsgálattal kiszűrt kiszűrt gyermek, gyermek, szülők, szülők, családtagok) családtagok) elengedhetetlen elengedhetetlen jogszabályellenes jogszabályellenes aa genetikai genetikai vizsgálat vizsgálat szűrővizsgálat szűrővizsgálat részének részének minősítése minősítése –– nem nem steril steril mintavétel! mintavétel!
Az Az új új generációs generációs szekvenálás szekvenálás alapú alapú módszerek módszerek bevezetése bevezetése nem nem az az első első vonalbeli vonalbeli genetikai genetikai teszt teszt -- elfogadhatatlan elfogadhatatlan A A specificitás specificitás és és szenzitivitás szenzitivitás adatai adatai még még nem nem állnak állnak rendelkezésre rendelkezésre –– fals fals pozitív pozitív és és negatív negatív eredmények! eredmények! Első Első genetikai genetikai vizsgálat vizsgálat -- mutáció mutáció panelek panelek -- aa mutációk mutációk prevalenciájának prevalenciájának ismeretében ismeretében nincs nincs patogén patogén eltérés eltérés (a (a betegek betegek <10%-a) <10%-a) -- szekvenálás szekvenálás
Feltételek: Feltételek: jogszabályi jogszabályi megfelelés, megfelelés, ETT ETT jóváhagyás jóváhagyás szakmai szakmai minimumfeltételekkel minimumfeltételekkel (műszerek, (műszerek, jogosult jogosult személyek, személyek, MEP/OEP MEP/OEP szerződés) szerződés) rendelkező rendelkező laboratórium. laboratórium. Kutatóhely Kutatóhely erre erre nem nem alkalmas! alkalmas! Dr. Dr. Horváth Horváth Ildikó??? Ildikó???
CFTR vad típus
AquADEKs •• •• •• •• ••
Multi-vitamin Multi-vitamin komplex komplex ++ ásványi ásványi anyagok anyagok ++ antioxidánsok antioxidánsok A A zsírban zsírban oldódó oldódó vitaminokat vitaminokat hidrofil-lipofil hidrofil-lipofil mikrocellákba mikrocellákba „zárták” „zárták” Táplálék Táplálék kiegészítő kiegészítő Lágykapszula, Lágykapszula, rágótabletta, rágótabletta, oldat oldat Könnyebb Könnyebb alkalmazás alkalmazás napi napi 1-2x 1-2x
„A „A speciális speciális burok burok aa zsírban zsírban oldódó oldódó vitaminok vitaminok felszívódását felszívódását segítheti” segítheti” Az FDA ezt az állítást még nem vizsgálta (YASOO Health Inc. Az FDA ezt az állítást még nem vizsgálta (YASOO Health Inc. www.yasoo.com) www.yasoo.com)
12 12 hetes, hetes, nem-randomizált, nem-randomizált, nyílt-végű, nyílt-végű, önkontrollos önkontrollos vizsgálatban vizsgálatban 14 14 CF CF beteg beteg 22 csoportban: csoportban: PI PI és és PS, PS, 22 kapszula/nap kapszula/nap •• az anti-oxidáns ß-karotin plazma szint ↑, de a vizelet 8-isoprostane alig csökkent , nincs antioxidáns az anti-oxidáns ß-karotin plazma szint ↑, de a vizelet 8-isoprostane alig csökkent , nincs antioxidáns hatás! hatás! •• PIVKA-II PIVKA-II ↓, ↓, aa D D és és K K vitamin vitamin státusz státusz egy egy beteg beteg esetében esetében sem sem normalizálódott/emelkedett! normalizálódott/emelkedett! •• az az A A vitamin vitamin (retinol) (retinol) plazmaszint plazmaszint változatlan változatlan maradt! maradt! •• aa betegek betegek 30%-a 30%-a GI GI tüneteket tüneteket panaszolt panaszolt „The „The evidence evidence isis currently currently unconvincing unconvincing that that improving improving plasma plasma levels levels of of these these antioxidant antioxidant vitamins vitamins attenuates attenuates pulmonary pulmonary deterioration deterioration or positively impacts other clinically relevant outcomes in CF.” or positively impacts other clinically relevant outcomes in CF.” (Sagel (Sagel SD SD et et al. al. JJ Cyst Cyst Fibros. Fibros. 2011 2011 Jan;10(1):31-6.) Jan;10(1):31-6.)
A A zsírban zsírban oldódó oldódó vitaminok vitaminok felszívódásának felszívódásának feltétele feltétele aa megfelelő megfelelő adagú adagú enzimpótlás enzimpótlás A rosszul együttműködő beteg nem csak az vitaminokat nem veszi be, hanem A rosszul együttműködő beteg nem csak az vitaminokat nem veszi be, hanem aa Creon®-t Creon®-t sem! sem!
Széklet elasztáz-1 vizsgálat CF-ben A A tápláltsági tápláltsági állapot állapot és és aa táplálkozás táplálkozás minősége minősége nagymértékben nagymértékben meghatározza meghatározza aa tüdőfunkciót, tüdőfunkciót, ezáltal ezáltal aa prognózist prognózist Pancreas Pancreas elégtelenség elégtelenség aa betegek betegek >90%-ában >90%-ában 11 éves éves korra korra kialakul, kialakul, korszerű korszerű enzimpótlás enzimpótlás mellett mellett is, is, zsírvesztők zsírvesztők A A 28. 28. terhességi terhességi hét hét után után születetteknél születetteknél aa 3. 3. élethéttől élethéttől << 100 100 µg/g µg/g széklet széklet elastase elastase súlyos súlyos pancreas pancreas elégtelenséget elégtelenséget igazol igazol aa vizsgálat vizsgálat aa PI PI „gold „gold standard-ja” standard-ja”
ScheBo® ScheBo® •• Pancreas Pancreas Elastase Elastase 11 Quick™ Quick™ Test Test ScheBo® ScheBo® test test Pancreatic Pancreatic Elastase-1™ Elastase-1™ Stool Stool Test Test -- Biotech Biotech Ag Ag Specifitás: Specifitás: 93% 93% Szenzitivitás: Szenzitivitás: 93% 93%
Hibák, Hibák, hiányosságok: hiányosságok: •• Európai, Európai, USA USA irányelvek irányelvek tartalmazzák, tartalmazzák, aa hazai hazai nem nem •• Laboratóriumi finanszírozás zárt, 10 éve változatlan Laboratóriumi finanszírozás zárt, 10 éve változatlan kassza kassza •• A A vizsgálatnak vizsgálatnak nincs nincs OENO OENO kódja kódja •• Költséges Költséges •• Széklet Széklet vér vér az az egyetlen egyetlen laborvizsgálat laborvizsgálat székleten székleten
A A vizsgálat vizsgálat rendszer rendszer szintű szintű hazai hazai bevezetése bevezetése jelenleg jelenleg nem nem tűnik tűnik lehetségesnek lehetségesnek
Infekció kontroll - a Pa fertőzés kezelése
$ $
Kúraszerű ellátás 2 antibiotikum i.v. 14 napig
„$” 6 éves kor felett Tobramycin * tartós alkalmazása jelenleg nem támogatott
Infekció kontroll – S. aureus kezelése A A leggyakoribb leggyakoribb kórokozók kórokozók CF-ben CF-ben az az életkor életkor előrehaladtával előrehaladtával
Flucloxacillin 2-3 hétig v. 2-3 évig?
MSSA eradikáció Flucloxacillin 100 mg/kg/nap i.v. vagy 2 x 125 mg/nap p.o. <3 év ↓ Újra pozitív tenyésztés ↓ Még egy antibiotikum (rifampicin) 4 hétig ↓ Tünetek esetén 2 hétig kombinált i.v. (amikacin, levofloxacin) ↓ 3-18 évig 4 x 25 mg/kg/nap folyamatosan MRSA eradikáció rifampicin 2 x 10 mg/kg/nap vancomycin i.v. 3-4 hétig
Annual Data Report to the Center Directors. Cystic Fibrosis Patient Registry, Bethesda, 2005.
A korai Pseudomonas aeruginosa fertőzés felismerése Pa-ellenes antitest vizsgálattal I. •• Krónikusan Krónikusan fertőzött fertőzött betegeknél betegeknél nincs nincs értelme értelme az az antitest antitest vizsgálatoknak vizsgálatoknak •• A A rendszeres rendszeres antitest antitest mérések mérések segítséget segítséget adhatnak adhatnak aa negatív negatív és és az az intermittálóan intermittálóan fertőzött fertőzött betegek betegek elkülönítésében. elkülönítésében. Emelkedésük Emelkedésük előre előre jelezheti jelezheti fertőzést fertőzést 183 183 CF CF beteg beteg Pa Pa fertőzöttségi fertőzöttségi státusza: státusza: Nem Nem fertőzött: fertőzött: 00 pozitív/ pozitív/ 88 tenyésztés tenyésztés Intermittáló: 1-6 pozitív/ 8 Intermittáló: 1-6 pozitív/ 8 tenyésztés tenyésztés Krónikus: Krónikus: ≥7 ≥7 pozitív/ pozitív/ 88 tenyésztés tenyésztés
Kappler M, et al. Thorax. 2006;61:684-8.
A korai Pseudomonas aeruginosa fertőzés felismerése Pa-ellenes antitest vizsgálattal II. Az Az antitest antitest vizsgálatok vizsgálatok segítséget segítséget adnak: adnak: •• aa Pa Pa okozta okozta fertőzés fertőzés stádiumának stádiumának meghatározásához meghatározásához •• aa korai korai eradikációs eradikációs terápia terápia sikerességének sikerességének megítéléséhez megítéléséhez •• alkalmas alkalmas aa terápia terápia nyomon nyomon követésére követésére •• korábbi korábbi negatív negatív tenyésztés tenyésztés után után aa titer titer emelkedése emelkedése figyelmeztető figyelmeztető jel jel lehet lehet új új fertőzésre, fertőzésre, ekkor ekkor aa terápia terápia azonnali azonnali elkezdése elkezdése nem nem indokolt, indokolt, és és gyakoribb gyakoribb légúti légúti mintavétel mintavétel szükséges! szükséges! •• aa Pa Pa elleni elleni kezelést kezelést egyedül egyedül az az antitest antitest vizsgálatok vizsgálatok eredménye eredménye alapján alapján nem nem lehet lehet megkezdeni! megkezdeni!
Ratjen F, et al. Pediatr Pulmonol 2007;42:249-55.
CF központok kialakítása hazánkban SE I. Gyermekklinika+Törökbálint: 31 (Pest+Komárom+Nógrád+Szolnok+Zala) Felnőtt SE Pulmonológia: 32 Heim P. Kórház: 92 Felnőtt OKPTI: 92 Győr (PAMOK)+Szombathely: 44 Felnőtt (PAMOK): 7 (Győr-Sopron+Vas)
GYEK: 65 Felnőtt (Miskolc): 18
DEKK+Kenézy Kórház: 43 Jósa A Kórház: 26 Felnőtt (DE KK): 22
Zalaegerszeg+Ajka: 27 (Zala+Veszprém)
Kaposvár+Mosdós: 65 (Somogy)
SZTE Gyermekklinika: 69 Felnőtt (Deszk): 11 PTE Gykl: 11 (Baranya+Tolna)
644 beteg!
