Szerződésszám: Szerző: Gondozó:
Vállalati vízi jármű vagyonbiztosítás Adatközlő/Kérdőív Opus: Termékkód: OVB HUNNIG kód: VHF
Módozati kód: VB
1. Tulajdonosra vonatkozó adatok: Név/Cég, Társaság neve:
Módozati szám: 4310
Biztosított
Szerződő*
Biztosított
Szerződő*
Cím/Cég, társaság székhelyének címe: 2. Üzemeltetőre vonatkozó adatok: Név/Cég, Társaság neve: Cím/Cég, társaság székhelyének címe: Az üzemeltetést ténylegesen: saját maga végzi alvállalkozó végzi
saját maga és alvállalkozó együttesen végzi
3. Alvállalkozóra vonatkozó adatok: Alvállalkozó neve: Címe: (Rész)tevékenység, amit végez: 4. A vízijármű (hajó) azonosító adatai: - (Vagyon)nyilvántartási száma: szerződőnél biztosítottnál - Vízijármű azonosító (hajóokmány: lajstrom/hajólevél nyilvántartási szám, jel): - Vízijármű neve: - Nyilvántartásba vétel (lajstromozás) helye: - Vízijármű típusa: - Vízijármű gyártmánya: - Építési/gyártási éve: - Milyen zászló alatt hajózik:
____
5. Biztosítási összeg összesen: _ _ _ _ _ _ezer Ft A biztosítási összeg összesen rovat felbontása: 1. Hajótest, gépi berendezések: 2. Felszerelések, alkatrészek: 3. Egyéb: Részösszeg: 1.+2.+3.= 4. Mentési költség:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft
6.Biztosítási tartam: _ _ hó: _ _ _ _ év _ _ hó _ _ naptól - _ _ _ _ év _ _ hó _ _ napig 1/5
AHE-43183/2
7. Területi hatály: Hajóokmányban, - levélben, hajózási engedélyben engedélyezett: Főkikötő megnevezése, helye, címe: Téli kikötő megnevezése, helye, címe: Hatósági, vagy egyéb korlátozások: Kikötőben, dokkban állás összes időtartama évenként átlagosan: _ _ _ nap egyszeri összefüggő többszöri 8. Tevékenység: Fő tevékenység/ek: Nem rendszeresen végzett tevékenység/ek: Hatósági, vagy egyéb korlátozások: 9. A vízijármű Flottához tartozik:
igen nem
a Szerződőt tekintve: saját tulajdon:
saját tevékenység végzésére használt bérbeadott lízingbe adott
idegen tulajdon:
bérelt lízingelt
10. A vízijármű (hajó) egyéb jellemzői: - Maximális kezelőszemélyzet létszáma: _ _ _ _ fő - Bruttó regisztertonna: _ _ _ _ _ _ _ - Vízijármű méretei: hossza: _ _ _ _ méter szélessége: _ _ _ _ méter oldalmagassága: _ _ _ _ méter merülési mélysége: _ _ _ _ méter - Rakománytér kapacitás/méret adata(i): - Engedélyezett rakományok: - Engedélyezett rakománysúly: _ _ _ _ tonna
2/5
AHE-43183/2
- Engedélyezett utaslétszám: _ _ _ _ _ _ fő - Kormányberendezés: elektromos hidraulikus kézi(mechanikus) orrsugárkormány 11. Meghajtó gépi berendezés, motor: Motorszám: Teljesítménye: _ _ _ _ _ _ kW Gyártási éve: _ _ _ _ 12. Vontatás, tolás: - rendeltetésszerű vontatás, tolás szabályzata: -szabályzat, feltételek, korlátozások:
13. Kommunikáció: radar egyéb, mégpedig:
rádió
van
nincs
telefon
osztályozás osztályozás időpontja: osztályozó intézet: Germanischer Lloyd 14. Vízi 1. Lloyds Register jármű Bureau Veritas osztályozás 2. Schiffsuntersuchungskommission (SUK) 3. Egyéb:
15. Vízi jármű átépítés, átalakítás, felújítás, felülvizsgálat Átépítés/felújítás utolsó 10 évben: - átépítés/átalakítás volt: igen
- felújítás/részleges felújítás volt: igen Vízi jármű
nem
nem
átépítés/átalakítás időpontja: részletezés: átépítés/átalakítás időpontja: részletezés: felújítás időpontja:
részletezés:
felújítás időpontja:
részletezés:
Meghajtó gépi legutolsó géprevízió be-rendezés, időpontja: motor
fontosabb megállapítások, beavatkozások:
3/5
AHE-43183/2
16. Sérülések, károk: Korábbi (< 10 év):
ismert károk, sérülések időpont tárgya, tartalma, jellemzői
oka
kárérték
oka
kárérték
Hajótest Meghajtó gépi berendezés, motor Korábbi (< 10 év):
EFt EFt EFt EFt
ismert jelentős meghibásodások időpont
tárgya, tartalma, jellemzői
Hajótest Meghajtó gépi berendezés, motor
EFt EFt EFt EFt
17. Jelenlegi sérülések, meghibásodások az érintett vagyontárgy(rész) megnevezésével:
18. Előző tulajdonosok:
19. Korábbi vízijármű azonosító(k):
20. Kiegészítő fedezetek/záradékok, melyekre az alapfedezet kiterjesztését kéri: V711 Géptörés-biztosítási kiterjesztés (I30) V712 A szállítási kockázat fedezete (I31) V713 Kizárólag teljes kárra vonatkozó fedezet (I32) V715 Rendelkezés utólagos kockázatfelmérő szemléről (I34) Verseny kiterjesztés (J90) Kiegészítő lopás biztosítás (J91) Kiegészítő betöréses lopás és rablás biztosítás (J92) Mentési költség fedezetbe vonása (J93) 21. Biztosított/Szerződő által vállalt levonásos önrészesedés mértéke - hajótestre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft/kár - gépi berendezésre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft/kár - felszerelésekre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft/kár - egyéb: : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ft/kár 4/5
AHE-43183/2
Megjegyzések, és egyéb közölni kívánt információk:
Kelt:
, _ _ _ _ év _ _ hó _ _ nap P. H. a szerződő/biztosított cégszerű aláírása
A szerződő/biztosított részéről a kérdőívet kitöltő (a kérdőívhez adatot szolgáltató) személy neve: elérhetősége: Tel.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax:_ _ _ _ _ _ _ _ _ e-mail: Kérdőívhez csatolt dokumentumok:
*A jelen általános biztosítási feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés keretében a) biztosított az a természetes személy, jogi személy, vagy jogi személyiség nélküli szervezet, akinek a biztosított vagyontárgy megóvásához érdeke fűződik; b) szerződő az, aki a biztosítási szerződést megköti. A szerződő fél lehet a biztosított vagy aki a biztosítási szerződést az érdekelt javára köti meg. A biztosító szolgáltatására a biztosított jogosult, az engedményezés esetét kivéve.
5/5
AHE-43183/2
