oorspronkelijke stukken
Valincidenten in verpleeghuizen: gemiddeld bijna 2 per bed per jaar met bij 1,3% een fractuur als gevolg B.P.J.Dijcks, J.C.L.Neyens, J.M.G.A.Schols, J.C.M.van Haastregt, H.F.J.M.Crebolder en L.P.de Witte Zie ook de artikelen op bl. 1033 en 1038. Doel. Vaststellen hoeveel valincidenten zich jaarlijks voordoen in Nederlandse verpleeghuizen en hoeveel fracturen als gevolg van valincidenten. Opzet. Schriftelijke enquête. Methode. Alle 371 Nederlandse verpleeghuizen kregen een enquêteformulier toegestuurd waarin werd gevraagd naar het aantal somatische en psychogeriatrische bedden en naar het aantal valincidenten en fracturen als gevolg daarvan in 2000 en 2001. Resultaten. Van de vragenlijsten werden er 202 geretourneerd (54%). Deze waren als volgt verdeeld over de 3 verpleeghuistypen: gecombineerd: 151 (75%), somatisch: 15 (7%), psychogeriatrisch: 36 (18%). De deelnemende verpleeghuizen hadden gemiddeld een capaciteit van 180 bedden. Jaarlijks waren er gemiddeld meer dan 300 gerapporteerde valincidenten per verpleeghuis; in 2000 336 (SD: 180; mediaan 314), in 2001 311 (SD: 165, mediaan 294). Per bed waren er gemiddeld bijna 2 valincindenten per jaar. Het aantal valincidenten per bed was onder de groep psychogeriatrische patiënten groter dan onder de groep somatische patiënten. Er waren per verpleeghuis gemiddeld ongeveer 4 fracturen per jaar als gevolg van valincidenten: in 2000 4,3 (SD: 3,7; mediaan 4,0), in 2001 3,6 (SD: 2,8; mediaan 3,0). Het jaarlijks aantal fracturen door een valincident was gemiddeld ongeveer 23 per 1000 bedden. Gemiddeld had 1,3% van de valincidenten een fractuur tot gevolg. Er waren hierbij geen duidelijke verschillen tussen somatische en psychogeriatrische patiënten. Conclusie. Het gerapporteerde aantal valincidenten per verpleeghuisbed was gemiddeld bijna 2 per jaar; daarvan had gemiddeld 1,3% een fractuur tot gevolg. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1043-7
Onder een val wordt verstaan: ‘een gebeurtenis waarbij de patiënt onbedoeld op de grond of een lager niveau terechtkomt, ongeacht de oorzaak’.1 Betrekkelijk veel valincidenten doen zich voor onder de groep ouderen. Ouderen in verpleeghuizen hebben een extra grote kans op vallen, vooral psychogeriatrische patiënten.2 In een internationaal overzicht gebaseerd op de bevindingen uit 16 studies wordt een gemiddelde jaarlijkse incidentie van valpartijen bij verpleeghuispatiënten gerapporteerd van 1,5 per bed.3 In 2 Nederlandse onderzoeken werd een incidentie van respectieve-
Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap iRv, Postbus 192, 6430 AD Hoensbroek. Mw.drs.B.P.J.Dijcks, gezondheidswetenschapper en epidemioloog; hr. drs.J.C.L.Neyens, geriatrisch fysiotherapeut (tevens: Streekverpleeghuis De Riethorst, Geertruidenberg); hr.dr.L.P.de Witte, arts-onderzoeker. Universiteit van Tilburg, faculteit Sociale Wetenschappen, Wetenschappelijk Centrum voor Transformatie in Zorg & Welzijn Tranzo, Tilburg. Hr.prof.dr.J.M.G.A.Schols, verpleeghuisarts (tevens: Vivre, Maastricht en Universiteit Maastricht, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht). Universiteit Maastricht, Maastricht. Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen: mw.dr.J.C.M.van Haastregt, gezondheidswetenschapper. Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde: hr.prof.dr.H.F.J.M.Crebolder, emeritus hoogleraar Huisartsgeneeskunde. Correspondentieadres: mw.drs.B.P.J.Dijcks (
[email protected]).
lijk 3,3 en 4,1 per psychogeriatrische patiënt per jaar gevonden.4 5 Het is niet zozeer de hoge incidentie van valincidenten op zich die zorgwekkend is, als wel de combinatie van een hoge incidentie met een verhoogd risico op letsel als gevolg van vallen in deze ouderengroep. Valincidenten kunnen aanzienlijke fysieke gevolgen hebben, zoals een heupfractuur of ander ernstig letsel. Bovendien is de kans op overlijden na een heupfractuur in deze groep relatief groot.3 In bovengenoemde overzichtsstudie wordt gerapporteerd dat ongeveer 4% van de valincidenten in verpleeghuizen resulteert in een fractuur en dat 11% andere verwondingen tot gevolg heeft.3 Uit het Nederlands onderzoek uit 1994 komt naar voren dat 2,0% van alle valincidenten resulteert in een fractuur en nog eens 0,4% ander ernstig lichamelijk letsel tot gevolg heeft.4 In de Nederlandse studie uit 1993 bleek dat 2,5% van de valincidenten een fractuur tot gevolg had.5 Naast gevolgen op fysiek vlak, kunnen valincidenten psychische gevolgen met zich meebrengen, zoals angst om te vallen, depressiviteit, gevoelens van hulpeloosheid en sociaal isolement.3 6 7 Ze kunnen derhalve een aanzienlijk negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven van de getroffen patiënten.3 Daarnaast stijgt na valpartijen die zich voordoen in een intramurale setting, zeker als deze resul-
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 7 mei;149(19)
1043
teren in een heupfractuur, vaak de behoefte aan zorg van de patiënt. Dit heeft een verhoging van de werkdruk bij het verzorgend personeel tot gevolg. In Nederland ontbreekt het aan actuele cijfers over de incidentie van valincidenten en ontstane fracturen als gevolg daarvan in verpleeghuizen. Bij de 2 eerder genoemde Nederlandse studies was bovendien slechts een beperkt aantal verpleeghuizen betrokken, waardoor deze bevindingen mogelijk niet representatief zijn voor heel Nederland. Daarom voerden wij een onderzoek uit onder Nederlandse verpleeghuizen met als doel vast te stellen hoeveel valincidenten zich daar jaarlijks voordoen en hoeveel fracturen er vóórkomen als gevolg daarvan. patiënten en methode Meetinstrument. Wij stelden een schriftelijke vragenlijst samen, die werd gestuurd naar alle verpleeghuizen in Nederland. Daarbij werd gebruikgemaakt van het bestand van Arcares (landelijke branchevereniging voor verpleging en verzorging), dat ten tijde van het versturen van de enquête de adresgegevens van 371 verpleeghuizen bevatte. De enquête werd gericht aan de directie met de vraag deze te laten invullen door de zorgmanager. Bij het invullen kon gebruikgemaakt worden van de incidentenregistratie die verpleeghuizen in Nederland verplicht zijn bij te houden. Nadat de vragenlijsten verzonden waren, werd 3 weken later een herinnering verstuurd. In de enquête werd gevraagd naar het aantal somatische en het aantal psychogeriatrische bedden. Daarnaast werd gevraagd naar het aantal valincidenten en het aantal fracturen als gevolg daarvan in 2000 en 2001, waarbij werd verzocht om de gegevens weer te geven voor de psychogeriatrische en de somatische afdelingen apart en voor alle afdelingen tezamen. Analyse. De data werden geanalyseerd met het statistisch computerprogramma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Benelux BV, Gorinchem). Er werden frequentieverdelingen gemaakt en voor de discrete variabelen werden het gemiddelde en de standaarddeviatie berekend. Omdat sommige uitkomsten scheef verdeeld waren, werd tevens de mediaan berekend. Het aantal valincidenten werd per bed berekend om een goede vergelijking te kunnen maken tussen de somatische en de psychogeriatrische patiënten en met de gegevens uit de literatuur. Het aantal fracturen werd per 1000 bedden berekend. Deze gegevens werden steeds per verpleeghuis berekend over de somatische en de psychogeriatrische bedden en het totaal daarvan. Om na te gaan hoe vaak een valincident resulteerde in een fractuur, werd het aantal fracturen als percentage van het aantal valincidenten berekend. Om na te gaan hoe representatief de gevonden gegevens waren ten opzichte van de landelijke situatie, werd de verdeling van de verpleeghuizen in de onderzoeksgroep naar type verpleeghuis vergeleken met de
1044
landelijke verdeling. Deze was: 72% gecombineerde verpleeghuizen, 13% somatische en 14% psychogeriatrische.8 resultaten Respons. In totaal werden 371 enquêteformulieren verstuurd; daarvan werden er 202 geretourneerd (54%). Deze waren als volgt verdeeld over de 3 verpleeghuistypen: gecombineerd: 151 (75%), somatisch: 15 (7%) en psychogeriatrisch: 36 (18%). In de onderzoeksgroep waren de somatische verpleeghuizen derhalve ondervertegenwoordigd ten opzichte van de landelijke situatie, terwijl de gecombineerde en psychogeriatrische licht oververtegenwoordigd waren. Aantal bedden. De deelnemende somatische verpleeghuizen hadden gemiddeld een capaciteit van 124 bedden (SD: 46), de psychogeriatrische 136 (SD: 66). De deelnemende gecombineerde verpleeghuizen hadden de grootste capaciteit; gemiddeld 197 bedden (SD: 91). In deze verpleeghuizen was het aantal bedden voor psychogeriatrische patiënten gemiddeld wat groter dan het aantal voor somatische patiënten. Hierbij moet worden opgemerkt dat sommige grote verpleeghuizen eigenlijk een samenvoeging waren van meerdere locaties. Aantal valincidenten. In de deelnemende verpleeghuizen, die gemiddeld een capaciteit van 180 bedden hadden, deden zich jaarlijks gemiddeld meer dan 300 gerapporteerde valincidenten per verpleeghuis voor; in 2000 336 (SD: 180; mediaan 314), in 2001 311 (SD: 165, mediaan 294). Het aantal valincidenten per bed, uitgesplitst naar categorie patiënten en voor de totale groep, is weergegeven in tabel 1. De somatische afdelingen betreffen de somatische verpleeghuizen en de somatische afdelingen van de gecombineerde huizen, de psychogeriatrische afdelingen betreffen de psychogeriatrische verpleeghuizen en de psychogeriatrische afdelingen van de gecombineerde huizen. In totaal vonden in de deelnemende Nederlandse verpleeghuizen per jaar gemiddeld bijna 2 gerapporteerde valincidenten plaats per bed. Het aantal valincidenten per psychogeriatrisch bed was hoger dan dat per somatisch bed. Aantal fracturen als gevolg van valincidenten. Uit de gegevens bleek dat zich in een Nederlands verpleeghuis gemiddeld ongeveer 4 gerapporteerde fracturen per jaar voordeden als gevolg van valincidenten: in 2000 4,3 (SD: 3,7; mediaan 4,0), in 2001 3,6 (SD: 2,8; mediaan 3,0). Tabel 2 geeft het aantal fracturen als gevolg van valincidenten per 1000 bedden weer: het jaarlijks aantal gerapporteerde fracturen die het gevolg zijn van een valincident was gemiddeld ongeveer 23 per 1000 bedden. In de groep psychogeriatrische patiënten traden per bed meer fracturen op dan in de groep somatische patiënten. Wanneer het aantal fracturen als percentage van het aantal valincidenten werd berekend, bleek dat gemiddeld 1,3% van de valincidenten een fractuur
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 7 mei;149(19)
tabel 1. Aantal valincidenten per bed en per categorie patiënten in 202 Nederlandse verpleeghuizen in 2000 en 2001* valincidenten per bed
aantal B 1,00; n (%) 1,01-1,50; n (%) 1,51-2,00; n (%) 2,01-2,50; n (%) 2,51-3,00; n (%) C 3,01; n (%) mediaan aantal gemiddeld aantal (SD) *In
somatische afdelingen
psychogeriatrische afdelingen
totaal
2000 (n = 105)
2001 (n = 116)
2000 (n = 126)
2001 (n = 137)
2000 (n = 176)
2001 (n = 184)
41 (39) 33 (31) 19 (18) 4 (4) 3 (3) 5 (5) 1,3 1,3 (0,6)
42 (36) 43 (37) 14 (12) 10 (9) 3 (3) 4 (3) 1,2 1,3 (0,6)
6 (5) 14 (11) 25 (20) 29 (23) 31 (25) 21 (17) 2,4 2,3 (0,9)
7 (5) 22 (16) 32 (23) 27 (20) 24 (18) 25 (18) 2,2 2,2 (0,8)
17 (10) 44 (25) 41 (23) 43 (24) 19 (11) 12 (7) 1,9 1,9 (0,7)
18 (10) 59 (32) 34 (18) 43 (23) 19 (10) 11 (6) 1,8 1,8 (0,6)
een aantal geretourneerde enquêteformulieren ontbraken waarden.
tot gevolg had. Er waren hierbij geen duidelijke verschillen tussen somatische en psychogeriatrische patiënten. beschouwing Uit ons onderzoek kan geconcludeerd worden dat zich jaarlijks een aanzienlijk aantal valincidenten voordeed in verpleeghuizen: verpleeghuispatiënten bleken gemiddeld genomen bijna 2 keer per jaar te vallen. Uit de literatuur komt naar voren dat de hoge incidentie onder andere wordt veroorzaakt door het veelvuldig vóórkomen van onder andere loopstoornissen, zwakte, duizeligheid, chronische ziekten, cognitieve beperkingen, verwardheid, en beperkingen in het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven bij verpleeghuispatiënten; dit zijn allemaal factoren die samengaan met een groter risico op vallen.3 9 10 Psychogeriatrische patiënten vallen vaker dan somatische patiënten. In onze studie werd een lagere valincidentie
voor deze groep gevonden dan in 2 eerdere Nederlandse studies.4 5 Dit verschil kan mogelijk deels verklaard worden door het verschil in patiëntenpopulaties; in het ene onderzoek4 zijn de immobiele patiënten geëxcludeerd en in het andere5 zijn alleen patiënten met dementie opgenomen. Verder zijn de gegevens uit de studie van Van Dijk et al. slechts gebaseerd op de registratiegegevens van 1 verpleeghuis5 en die uit de studie van Vermeulen op 9 verpleeghuizen.4 Ze zijn daardoor minder representatief voor de Nederlandse verpleeghuizen in zijn totaliteit. Een andere verklaring voor de gevonden verschillen met de eerdere studies zou kunnen zijn dat er de laatste jaren in verpleeghuizen al meer aandacht besteed wordt aan valpreventie. De hogere valfrequentie onder de groep psychogeriatrische patiënten kan volgens diverse onderzoekers onder andere toegeschreven worden aan de veelvoorkomende cognitieve functiestoornissen, gedragsstoornissen en bij-
tabel 2. Aantal fracturen als gevolg van valincidenten per 1000 bedden en per categorie patiënten in 202 Nederlandse verpleeghuizen in 2000 en 2001* fracturen per 1000 bedden
aantal 0; n (%) 0,01-20,00; n (%) 20,01-40,00; n (%) > 40,00; n (%) mediaan aantal gemiddeld aantal (SD) *In
somatische afdelingen
psychogeriatrische afdelingen
totaal
2000 (n = 85)
2001 (n = 92)
2000 (n = 106)
2001 (n = 111)
2000 (n = 158)
2001 (n = 166)
38 (45) 29 (34) 13 (15) 5 (6) 8,3 10,9 (13,1)
39 (42) 32 (35) 14 (15) 7 (8) 9,5 12,2 (15,5)
20 (19) 23 (22) 37 (35) 26 (25) 24,4 26,3 (20,5)
17 (15) 27 (24) 36 (32) 31 (28) 26,7 28,8 (22,2)
20 (13) 58 (37) 51 (32) 29 (18) 21,0 22,8 (17,6)
14 (8) 72 (43) 57 (34) 23 (14) 19,6 22,7 (16,7)
een aantal geretourneerde enquêteformulieren ontbraken waarden.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 7 mei;149(19)
1045
komende morbiditeit onder deze groep.4 5 11 Ruim 80% van deze groep patiënten lijdt aan een of andere vorm van dementie.12 Bij patiënten met een dementiesyndroom neemt de motoriek geleidelijk af tot uiteindelijk een volledige immobiliteit ontstaat. Tijdens dat proces is er een verhoogde kans op vallen. Bovendien hebben patiënten met dementie een minder goed overzicht op valgevaarlijke situaties. Daarnaast kan de gemiddeld hogere leeftijd van psychogeriatrische ten opzichte van somatische patiënten het hogere valrisico gedeeltelijk verklaren.13 14 Wat het aantal fracturen betreft, kwam uit de enquête naar voren dat gemiddeld 1,3% van de valincidenten resulteerde in een fractuur. Dit percentage is lager dan de aantallen die genoemd zijn in eerdere studies. Mogelijk is er de laatste jaren al een trend ingezet om meer gebruik te maken van hulpmiddelen, zoals heupbeschermers, die het risico op een fractuur kunnen beperken. Ook een betere preventie/behandeling van osteoporose door toediening van calcium, vitamine D en bifosfonaten zou een rol kunnen spelen.15 16 Bij de weergegeven incidentiecijfers moeten enkele kanttekeningen geplaatst worden. Wij benadrukken dat het gaat om het aantal gerapporteerde valincidenten en fracturen. Hoewel verpleeghuizen verplicht zijn incidenten te registreren, kan het werkelijke aantal valincidenten en fracturen hoger liggen vanwege onderrapportage. Ten tweede bleek dat in de onderzoeksgroep de somatische huizen ondervertegenwoordigd waren ten opzichte van de landelijke situatie, terwijl de gecombineerde en psychogeriatrische huizen licht oververtegenwoordigd waren. Dit kan betekenen dat het gemiddelde aantal gerapporteerde valincidenten per verpleeghuis over heel Nederland in werkelijkheid wat lager is dan uit de enquête naar voren kwam. Verder is het mogelijk dat de huizen die de vragenlijst terugstuurden een (actiever) valpreventiebeleid voerden, hetgeen kan betekenen dat hogere incidentiecijfers waren gevonden indien gegevens van alle verpleeghuizen beschikbaar waren geweest. Gegevens over de mate waarin valpreventiebeleid wordt gevoerd, waren evenwel niet voorhanden, noch van de respondenten noch van de verpleeghuizen die niet reageerden. Wel is bekend dat minder dan 5% van de verpleeghuizen die deelnamen aan het onderzoek over een valpreventieprotocol beschikt.17 Hoewel het niet vastgelegd hebben van beleidsmaatregelen in een protocol niet direct betekent dat er geen beleid wordt gevoerd, geeft dit wel enige indicatie dat verpleeghuizen nog betrekkelijk weinig beleid voeren op het gebied van valpreventie. De kans op vertekening van de resultaten door bovengenoemd punt is derhalve gering. Een sterk kenmerk van de huidige studie betreft het responspercentage dat bovengemiddeld was voor de gebruikte onderzoeksmethode en voldoende was om betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Uit de resultaten van ons onderzoek blijkt duidelijk dat vallen in verpleeghuizen een aanzienlijk probleem is. Daar-
1046
om bevelen wij preventieve interventies aan. Vanwege het relatief grote risico op vallen en morbiditeit als gevolg daarvan onder de groep psychogeriatrische patiënten, verdient het bijzondere aandacht om interventies te ontwikkelen specifiek voor deze patiëntengroep. Prof.dr.W.J.A.van den Heuvel, medisch socioloog, Universiteit Maastricht, droeg bij aan dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ZonMw.
Aanvaard op 29 september 2004
Literatuur 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17
Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly. The prevention of falls in later life. Dan Med Bull 1987;34 Suppl 4:1-24. Vermeulen HBM. Vallen en valpreventie bij psychogeriatrische verpleeghuisbewoners. In: Het verpleeghuis thuis? Utrecht: Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen; 1988. Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Falls in the nursing home. Ann Intern Med 1994;121:442-51. Vermeulen HBM. Vallen en valpreventie in het verpleeghuis: een interventiestudie naar het effect van een bed-alarm-systeem [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1994. Dijk PTM van, Meulenberg OGRM, Sande HJ van de, Habbema JDF. Falls in dementia patients. Gerontologist 1993;33:200-4. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001; 49:664-72. Tinetti ME, Mendes de Leon CF, Doucette JT, Baker DI. Fear of falling and fall-related efficacy in relationship to functioning among community-living elders. J Gerontol 1994;49:M140-7. Bartels LP. Instellingen van intramurale gezondheidszorg. Basisgegevens per 1-1-2002. Utrecht: Prismant; 2002. Bedsine RW, Rubenstein LZ, Snyder L, editors. Medical care of the nursing home resident. Philadelphia: American College of Physicians; 1996. Ejaz FK, Jones JA, Rose MS. Falls among nursing home residents: an examination of incident reports before and after restraint reduction programs. J Am Geriatr Soc 1994;42:960-4. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988;319: 1701-7. SIG Informatiecentrum voor de gezondheidszorg (SIG). Jaarboek verpleeghuizen 1989. Utrecht: SIG; 1990. Verpleeghuizen in cijfers 2000. Informatie uit LVZ en SIVIS. Utrecht: Prismant; 2000. Bueno-Cavanillas A, Padilla-Ruiz F, Jiménez-Moleón JJ, PeinadoAlonso CA, Gálvez-Vargas R. Risk factors in falls among the elderly according to extrinsic and intrinsic precipitating causes. Eur J Epidemiol 2000;16:849-59. Chel VGM, Ooms ME. Fractuurpreventie bij ouderen in het verpleeghuis: valpreventie, vitamine D en heupbeschermers. Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 1999;23:25-9. Meyer G, Warnke A, Bender R, Mühlhauser I. Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2003;326:76-8. Dijcks BPJ, Neyens JCL. Valincidenten in verpleeghuizen 2000-2001. Hoensbroek: iRv; 2002.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 7 mei;149(19)
Abstract Falls in nursing homes: on average almost two per bed per year, resulting in a fracture in 1.3% Objective. To determine how many falls occur annually in Dutch nursing homes and how many fractures are the result of falls. Design. Written questionnaire study. Method. All 371 Dutch nursing homes received a questionnaire requesting information on the number of somatic and psychogeriatric beds and the number of falls and fractures as a result of falls in 2000 and 2001. Results. Of the 371 questionnaires, 202 (54%) were returned. These were distributed as follows over the three types of nursing homes: combined: 151 (75%), somatic: 15 (7%), psychogeriatric: 36 (18%). The average capacity of the participating nursing homes was 180 beds. There was an
average of more than 300 reported falls per nursing home: 336 in 2000 (SD: 180; median 314) and 311 in 2001 (SD: 165, median 294). On average, there were almost 2 falls per bed per year. The number of falls per bed in the psychogeriatric group was higher than in the somatic group. There was an average of about 4 fractures per year per nursing home as a result of falls: 4.3 in 2000 (SD: 3.7; median 4.0) and 3.6 in 2001 (SD: 2.8; median 3.0). The average number of annual fractures due to a fall was about 23 per 1000 beds. An average of 1.3% of the falls resulted in a fracture. There were no clear differences here between somatic and psychogeriatric patients. Conclusion. The reported number of falls per nursing-home bed averaged almost 2 per year, and an average of 1.3% of these falls resulted in a fracture. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1043-7
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 7 mei;149(19)
1047
