Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Vakcíny a Oèkování Roèník 2004

Èlánky ze serveru www.vakciny.net

Vakcíny a Očkování Články ze serveru www.vakciny.net

Ročník 2004

Obsah Obsah................................................................................................................. 1 Sledovanost stránek www.vakciny.net..................................................................... 2 Jan Čenský se těší na lyže ..................................................................................... 3 Program očkování u ZPMV (2004)........................................................................... 4 Kompletní nabídka konjugovaných vakcín ................................................................ 4 Nová vyhláška ..................................................................................................... 5 Ptačí chřipka (Avian Influenzae, Bird flu) ................................................................. 5 Klíšťová encefalitida v Evropě................................................................................. 7 Srovnání dvou vakcín proti spalničkám příušnicím a zarděnkám .................................. 8 Klíšťová encefalitida v ČR ...................................................................................... 9 Chřipka v sezóně 2003-2004................................................................................ 10 Zvažujete očkování proti virovým hepatitidám typu A a B? ....................................... 10 Postoj českých domácností k očkování proti klíšťové encefalitidě ............................... 11 Nadstandardní programy zdravotních pojišťoven pro rok 2004 .................................. 12 Incidence vztekliny v ČR ..................................................................................... 15 Před cestou s malým dítětem ............................................................................... 16 Srovnání důsledků onemocnění a očkování............................................................. 17 Celoplošné očkování proti meningokokovým nákazám ............................................. 19 Očkování proti zarděnkám ................................................................................... 20 TBC a očkovací kalendář...................................................................................... 21 Jak očkovat před zájezdem "last-minute"............................................................... 22 Náklady - prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 1.) .. 23 Reakce na článek: Náklady - prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 1.) .............................................................................................. 25 Náklady - prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 2.) .. 26 Malárie - chemoprofylaxe u dětí a v těhotenství ...................................................... 31 Meningitida způsobená Hib nákazou u očkovaného dítěte ......................................... 32 Skutečný příběh meningokokové nákazy................................................................ 33 Přenos klíšťové encefalitidy .................................................................................. 34 Proočkovanost populace v ČR vůči dětské přenosné obrně........................................ 35 Živá atenuovaná vakcína proti chřipce................................................................... 36 Účinnost a imunogenicita živé atenuované vakcíny proti chřipce................................ 38 Otázky k očkování proti chřipce (I. díl) .................................................................. 40 Otázky k očkování proti chřipce (II. díl) ................................................................. 42 Otázky k očkování proti chřipce (III. díl) ................................................................ 44 Další informace o ptačí chřipce ............................................................................. 46 Otázky k očkování proti klíšťové encefalitidě........................................................... 48 Otázky k očkování proti klíšťové encefalitidě (II) ..................................................... 50

1


Ročník 2004

Sledovanost stránek www.vakciny.net M.Petráš 5/1/2004 I když webové stránky www.vakciny.net vznikly v červenci 2001, byly pokračováním stránek www.vakciny.tnet.cz založených dne 26.12.1999. původně měly charakter encyklopedický-databázový, tj. obsahovaly jen výčet dostupných vakcín. V červenci 2001 se přeměnily na dvoutýdenní vydávání aktualit a zajímavostí týkajících se očkování. Postupně se přidávaly další rubriky, jako jsou střediska očkování, zdravotní pojišťovny, ceník vakcín a průvodce očkováním. Od roku 2002 došlo k přidání "Cestovní medicíny" včetně týdenních aktualit výskytu epidemií a zdravotních situací ve světě. Během existence těchto nových stránek přišlo mnoho dotazů (bylo jich více než 1000), z nichž jsme vytvořily vaší PORADNU. Tyto stránky jsou dnes týdeníkem, kde se snažíme přinášet zajímavosti, aktuality a další názory. Komu jsou stránky určeny? Asi nejpočetnější skupinou je široká veřejnost, tj. každý, kdo chce vědět, jak se chránit před některými infekcemi před cestou do zahraničí, jaká zdravotní rizika ho mohou potkat v dané destinaci, zda má pro něho smysl to či ono očkování, jaké jsou případné nežádoucí účinky po očkování, význam očkování pro své dítě atd. Významnou skupinou je odborná veřejnost ze zdravotnictví. V minulém roce se na naše stránky podívalo více než 70.000 hostí, z nichž více než 15% byli zdravotníci. Vzhledem k tomu, že tento počet hostů vychází při absolutním měsíčním součtu unikátních hostů, lze jen odhadnout kolik čtenářů nás navštívilo. Tento odhad představuje asi 30.000 čtenářů, tj. osob, které alespoň jednou za rok se na naše stránky podívaly (respektive je navštívily). Z toho zdravotníků bylo více než 4.000. Jaká byla sledovanost? V průběhu roku 2003 došlo k nárůstu počtu čtenářů. Průměrná denní sledovanost dosáhla 200-250 unikátních hostů. Vývoj sledovanosti je znázorněn na grafu (počet unikátních hostů a počet navštívených stránek). I nadále se budeme snažit o to, aby tento server byl dostatečně informační, aktuální a pro své návštěvníky zajímavý. Děkujeme všem, kteří nám k tomu pomáhají.

2


Ročník 2004

Jan Čenský se těší na lyže I. Steinerová 19/1/2004 Herec a moderátor Jan Čenský patří stále mezi nejusměvavější a nejsympatičtější herce. V Praze ho můžeme vídat na prknech divadla U hasičů, kde hraje s Pražskou divadelní společností pana Hanzlíčka. Zdá se, že Jan Čenský, muž s okouzlujícím, chlapeckým úsměvem, nepolevuje nikdy v aktivitě. Kromě toho, že hraje v několika divadelních představeních, tak ještě studuje role další. V současné době se pod vedením režiséra Pavla Háši připravuje na premiéru hry Olgy Scheinpflugové s názvem Okénko. Jedná se o veselohrou se staropražskými písničkami. Pro televizi natáčí seriál Pojišťovna štěstí, a když k tomu připočteme bezpočet pracovně-společenských akcí, není divu, že se snaží věnovat každou volnou chvíli rodině a sportu. Zatímco v zimě preferuje nejvíce lyže, v létě dává přednost jízdě na kole či vodním sportům. A protože se horské sjezdovky už zahalily do bílé peřiny, sympatický herec se už nemůže dočkat, až se opět s chutí postaví na lyže. "To je pravda. Lyže jsou opravdu mojí velkou láskou," přiznává a pokračuje: "Na hory jezdíme celá rodina, to znamená s manželkou a třináctiletých synem Matyáše. Je z něho výborný lyžař, takže mi dělá ohromnou radost." A kam jezdí Jan Čenský nejraději? Ze všeho nejvíce si pochvaluje Rakousko. "Jsou tam totiž úžasně dlouhé sjezdovky a tak si na nich báječně zalyžujeme." Jan Čenský také rád cestuje. Dostalo se mu nejedné příležitosti podívat se do zemí hodně vzdálených. A kvůli cestám do exotických krajů podstoupil i speciální očkování. "Vzpomínám si, že jsem se tenkrát nechal očkovat nejen proti žloutence, ale také proti tropickým chorobám. Jsou to už dva roky, kdy jsme s Amforou navštívili Indonésii a očkování bylo víceméně dobrovolně povinné. Nepatřím mezi riskéry, takové věci se rozhodně nemají podceňovat. Do určitých oblastí je speciální vakcinace rozhodně velmi důležitá," říká s úsměvem Jan Čenský.

3


Ročník 2004

Rovněž pro ochranu zdraví syna Matyáše zvolili s manželkou správnou cestu a vybrali pro něho doplňkové očkování. "V létě totiž trávíme s Matyášem spoustu času v přírodě, ať už na kolech, na vodě nebo pod stanem, a tak víme, že mu rozhodně prospěje očkování proti klíšťové encefalitidě i proti žloutence. Nechceme ho zbytečně vystavovat pozdějším zdravotním problémům plynoucích z obou nákaz. Proto se rozhodně taková očkování vyplatí, protože se tím tak předchází nepříjemným onemocněním a komplikacím."

Program očkování u ZPMV (2004) M.Petráš 26/1/2004 Stále častěji se naše zdravotní pojišťovny zaměřují svým programem na prevenci, tzn. mimo jiné i na programy doplňkového a doporučeného očkování. Tento přístup je více než chvályhodný. Možná že úhrady by měly být větší s menším omezením, ale i to se postupně vyvíjí. Představujeme program zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR. Svůj původní program očkování, zaměřený jen na očkování proti klíšťové encefalitidě, rozšířila o program očkování proti oběma virovým hepatitidám (tj. typ A i B), proti Heamophilus influenaze typu b, proti meningokokovým nákazám a proti chřipce. Některá omezení lze pochopit, jiná však jsou ovlivněna výrobci, respektive zástupci výrobců. Bohužel odbornost osob, které v pojišťovně rozhodují o typu očkování a jeho omezení, není příliš vysoká, a tak snadno podlehnout cílům a záměrům některých výrobců vakcín. Přesto je třeba tento typ preventivního programu pochválit, protože je mnohem širší než vnapř. v roce 2001.

Kompletní nabídka konjugovaných vakcín M.Petráš 2/2/2004 Od minulého roku je u nás registrována poslední třetí typ konjugované vakcíny, tj. vakcína proti pneumokokovým nákazám. V současné době jsou ve světě i u nás k dispozici 3 konjugované vakcíny vůči: hemofilovým nákazám typu b, vůči meningokokovým nákazám skupiny C a vůči pneumokokovým nákazám. Konjugovaná vakcína proti hemofilovým nákazám byla u nás již zařazena mezi pravidelná (povinná) očkování, ostatní dvě jsou u nás zatím jen jako doporučená, i když v Evropě se konjugovaná vakcína proti meningokokovým nákazám postupně zavádí do očkovacího kalendáře. Poslední vakcína proti pneumokokovým nákazám se zatím i ve světě používá jen pro doporučené očkování v případě potřeby. Co mají tyto vakcíny společného? Všechny jsou vhodné pro děti od 2 měsíců. To je významný rozdíl od jejich tradičních obdob. Důvodem je právě konjugace polysacharidového antigenu (imunogenu) s účinnou bílkovinou. Dále se předpokládá, že délka doby ochrany může být u těchto vakcín delší než je tomu u jejich tradičních vakcín (tato skutečnost zatím nebyla potvrzena dlouhodobým pozorováním, neboť zejména poslední dvě - tj. vůči meningokokům a pneumokokům - se používají relativně krátkou dobu. Velmi podobné je i schéma podávání a počet dávek závislý na věkovém období aplikace. Obvykle je třeba podat 3 dávky, očkuje-li se novorozenec do 6 měsíců. Ve věku 7-11 měsíců se aplikují obvykle 2 dávky a v pozdějším věku pouze jedna. Posilovací očkování se provádí vždy po 12-15 měsících.

4


Ročník 2004

Všechny tyto vakcíny jsou velmi dobře tolerované a můžou se podávat současně s dalším inaktivovanými nebo subjednotkovými vakcínami. tyto očkovací látky jsou spolehlivě účinné. Mají i svá negativa Určitým omezením je nižší stupeň polyvalence. V případě meningokokové konjugované vakcíny je účinná jen pro skupinu C a v případě pneumokokové, pak jen na 7 tzv. sérotypů (zatímco tradiční až vůči 23 sérotypům). U starších dětí a dospělých osob ne zcela nahradí tradiční klasické polysacharidové vakcíny. Přesto konjugované vakcíny patří k významnému posunu v moderním očkování. Nové informace o konjugované vakcíně vůči pneumokokovým nákazáím najdete ZDE

Nová vyhláška M.Petráš 9/2/2004 Od 1. února 2004 je v platnosti nová vyhláška, která doplňuje a upravuje původní vyhlášku o očkování proti infekčním nemocem ve znění vyhlášky č.439/2000 Sb. Nejedná se o nic nového. Některé nepřesnosti jsou touto vyhláškou opraveny a to hlavně očkování proti virovým hepatitidám typu B i typu A. Dále se zde rozšiřuje výčet osob pracujících ve zdravotnictví pro které je některé očkování hrazeno státem (očkování proti virové hepatitidě typu B, chřipce apod.). Vyhláška také upřesňuje podmínky, za kterých je možné očkovat děti tzv. acelulární vakcínou proti dávivému kašli, tj. vyjmenovává se zde rozsah kontraindikací pro tradiční (levnou) vakcínu. Toto ustanovení lze volně přeložit, že očkování acelulární vakcínou proti dávivému kašli bude hrazeno jen zdravotně stigmatizovaným dětem nikoli všem dětem. Otázkou je, zda vyjmenované kontraindikace jsou plně vyčerpávající (na první pohled se zdá, že ano, ale praxe ukáže pravdu).

Ptačí chřipka (Avian Influenzae, Bird flu) M.Petráš 16/2/2004 OK propuknutí ptačí chřipky v sezoně 2003-2004, známé také jako kuřecí mor, došlo u ptactva v asijských zemích. Důvodem je H5N1 podtyp chřipky typu A. Byly dokonce hlášeny i lidské případy. U ptactva: Výskyt ptačí chřipky byl potvrzen u drůbeže v Kambodži, Číně, Hong Kongu (ojediněle i sokolů), Indonésii, Japonsku, Laosu, Severní Koreji, Thajsku a Vietnamu. U člověka: Propuknutí ptačí chřipky mělo za následek výskytu ojedinělých případů její lidské formy H5N1 ve Vietnamu a Thajsku. Byla dokonce hlášena úmrtí. V současnosti se z největší pravděpodobností předpokládá, že k nákaze došlo kontaktem s infikovaným ptactvem nebo s povrchem kontaminovaným ptačím trusem. Vyšetřování, co je zdrojem lidské nákazy, pokračuje. Základní Informace o chřipkovém viru typu A (H5N1) Chřipka H5N1 je podtyp chřipkového viru typu A. Divoce žijící ptactvo je přirozeným hostitelem tohoto viru, proto má označení ptačí chřipka. Ptačí chřipka byla poprvé identifikována v Itálii před více než 100 let. Virus byl poprvé izolován z ptáků (rybák

5


Ročník 2004

obecný) v Jižní Africe v roce 1961. Virus cirkuluje mezi ptactvem celosvětově. Je velmi nakažlivý a představuje pro ptactvo, především pro domácí drůbež, jako jsou kuřata smrtelnou nákazu. Navíc ptačí chřipka je způsobena až 15 podtypy tohoto chřipkového viru. Dosud bylo zjištěno, že vysoce patogenními formami jsou podtypy H5 a H7. Přirozeným rezervoárem ptačí chřipky je stěhovavé ptactvo (nejčastěji divoké kachny), které je rovněž i nejodolnější vůči tomuto onemocnění. Domácí drůbež, včetně kuřat a krůt, je obzvlášť vnímavá a rychle postižitelná ptačí chřipkou. Historie Během let 1983-1984 došlo k epidemii ve Spojených státech, kde zejména zpočátku podtyp H5N2 způsobil sice nízkou úmrtnost, ale stal se vysoce patogenním a následně vyvolával úmrtnost až 90%. tehdy bylo třeba zlikvidovat více než 17 milionů kusů ptactva. V letech 1999-2001 došlo k epidemii v Itálii, kde působil virus H7N1 opět zpočátku s nízkou patogenicitou, který následně během 9 měsíců zmutoval do vysoce patogenní formy. Bylo třeba zlikvidovat více než 13 milionů kusů ptactva. Nákaza Virus obvykle člověka nenapadá. V roce 1997 byl zaznamenán první příklad přímého přenosu tohoto viru (H5N1) z ptáka na člověka během propuknutí ptačí chřipky u drůbeže v Hong Kongu a vyvolal těžké onemocnění dýchacích cest u 18 osob, z nichž 6 zemřelo. Od té doby byly zaznamenány i další příklady této lidské formy onemocnění. Dosud však tento typ viru H5N1 nebyl schopen se přenášet z člověka na člověka. Přesto se stále více sleduje a zkoumá, zda k takovému přenosu nemůže dojít. Šíření Pták nakažený tímto virem ho šíří ve slinách, nosních sekrecích a v trusu. Ptačí chřipka se dále šíří mezi vnímavým ptactvem, dojde-li ke kontaktu s kontaminovanými sekrety. K nejčastějšímu počtu nákaz u lidí dochází při kontaktu s nakaženou drůbeží nebo s kontaminovanými povrchy. Stávající H5N1 kmen H5N1 kmen byl zkoumán geneticky a zde je přehled zjištěných skutečností: Všechny geny jsou ptačího původu. Z toho vyplývá, že nezískal geny z lidských chřipkových virů, které jsou snáze šiřitelné z člověka na člověka. Je pravděpodobné, že existují variace tohoto subtypu H5N1 cirkulujícího v tomto období. Genetická sekvence virových vzorků ze Severní Koree a Vietnamu ukazují, že viry v těchto zemích se mírně odlišují. Genetická sekvence A(H5N1) viru pocházející z nakažených osob ve Vietnamu a Thajska ukazují antivirovou rezistenci k amantadinu a rimantadinu, dvou antivirových léčiv používaných k léčbě chřipky. Další 2 antivirotika (oseltamavir a zanamavir) by měly být účinné i proti tomuto kmeni H5N1. Ochrana Klíčem k zastavení šíření nákazy je likvidace nemocného a exponovaného ptactva. Tento postup byl uplatněn v roce 1997 při propuknutí epidemie tímto podtypem H5N1 v Hong Kongu. Mnoho odborníků se shoduje v tom, že tím se odvrátí možnost přenosu na člověka. V případě stávající epidemie v Asii se všechny vlády postižených zemí shodly v tomto postupu a snaží se likvidovat drůbež. Nakažené osoby jsou v izolaci a provádí se šetření vedoucí k určení zdroje nákazy. Následky Všechny chřipkové viry se mohou měnit. Je možné, že ptačí chřipkový virus by se mohl změnit natolik, aby mohl snadno nakazit člověka a dále se šířit z člověka na člověka. Vzhledem k tomu, že běžně člověka nemůže nakazit, dosud v lidské populaci neexistuje prakticky žádná imunitní ochrana vůči tomuto onemocnění. Došlo-li by ke snadnému šíření ptačí chřipky z člověka na člověka, mohla by vzniknout "chřipková pandemie".

6


Ročník 2004

Další postupy Jedno ze 4 spolupracujících SZO center provádí rozsáhlé testování získaných vzorků z Asie, aby určilo potřebné charakteristiky H5N1 viru. Tyto informace by měly posloužit pro přípravu a vývoj nové vakcíny H5 k řešení aktuální situace. Navíc se připravují dostatečně rychlé a spolehlivé diagnostické materiály ke stanovení přítomnosti H5N1 viru v nakaženém člověku. Doporučení pro cestovatele Všechny osoby cestující do zemí s hlášeným výskytem ptačí chřipky by se měly vyvarovat kontaktům s drůbežími farmami, kontaktům se zvířaty na trzích, se živými zvířaty, kontaktům s kontaminovanými povrchy s ptačím trusem nebo i dalších zvířat. Nové údaje (6.2.2004) z výzkumu o možném přenosu z člověka na člověka ve Vietnamu. SZO přijala výsledky ze studií dvou virů ze vzorků odebraných od nakažených osob ve Vietnamu. Virový genetický materiál odebraný ze dvou případů úmrtí (sestry ve věku 23 a 30 let) byl kompletně sekvencován. Oba viry byly ptačího původu a neobsahovaly žádný gen lidské chřipky. Toto zjištění, které ukazuje, že se virus nezměnil na snadno přenositelnou formu z člověka na člověka, potvrzuje dřívější zkoumání epidemiologického výzkumu. Navíc další onemocnění u ostatních členů rodiny, u osob blízkých této rodině nebo u zdravotníků ošetřující obě osoby nebyla zjištěna. Země/Region

Potvrzené případy

Úmrtí

Subtyp

Vietnam

19

14

H5N1

Thajsko

8

6

H5N1

Celkem

27

20

Klíšťová encefalitida v Evropě M.Petráš 08/3/2004 Jako každý rok bývá období zimních měsíců a měsíců časného jara nejvhodnějším časem pro zahájení očkování proti klíšťové encefalitidě. Ani letos hlavní výrobce této očkovací látky nevynechal svoji reklamní kampaň, přesvědčující o vhodnosti a potřebnosti tohoto očkování. S tím nelze nesouhlasit. Možná je jen trochu škoda, že zájem zdravotních pojišťoven účastnit se na úhradě očkovací látky je velmi slabý. Přitom finanční řešení klíšťové encefalitidy a případných jejích následků je mnohem náročnější než samotné očkování. Na druhé straně by se výrobci měly sjednotit na tzv. přeočkování (posilovací očkování) a prodloužit minimální dobu k jeho provádění na 5 let. Klíšťová encefalitida, respektive středoevropská klíšťová encefalitida, postihuje nejvíce země jako je Německo, Rakousko, Polsko, Česká republika a Maďarsko. V roce 2002 byla incidence tohoto onemocnění nejvyšší v české republice, zhruba 3x vyšší než v ostatních zemích. Vyskytuje se i v dalších zemích. V grafu je zaznamenána incidence tohoto onemocnění ve vybraných státech středoevropského regionu, kde incidence dlouhodobě dosahuje vyšší počet než 50 případů onemocnění ročně. Vzhledem k tomu, že výskyt tohoto onemocnění není každý rok stejný, je stávající mapka uvedená na našem serveru poněkud zastaralá. V nejbližší době uvedeme novou mapu výskytu klíšťové encefalitidy v České republice. Incidence klíšťové encefalitidy ve vybraných státech střední Evropy v letech 1976-2002 7


Ročník 2004

Přikládáme další informace od ředitele hygienické stanice ústeckého kraje, MUDr. J.Trmala Ph.D. Vážený pane doktore, s překvapením jsem si prohlédl mapu ČR se zaznamenaným výskytem onemocnění klíšťovou encefalitidou v Ústeckém kraji. Podle této mapy by byl v Ústeckém kraji výskyt nulový. Skutečnost je však taková, že výskyt tohoto onemocnění v posledním desetiletí výrazně narostl a hlavně se změnil poměr onemocnění, která byla akvírována v kraji ku počtu importovaných případů z jiných částí republiky. Tento poměr je v současné době jednoznačně ve prospěch případů, kdy k přenosu infekce došlo na území Ústeckého kraje. V rámci šetření k objasnění této situace se nám podařilo verifikovat nová ohniska klíšťové encefalitidy, která jsou bohužel v příměstských rekreačních zónách větších měst, jako jsou např. Ústí n/L a Děčín.

Srovnání dvou vakcín proti spalničkám příušnicím a zarděnkám M.Petráš 15/3/2004 V České republice byly srovnány 2 očkovací látky používané k očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Jednou ze srovnávaných byl Trivivac (používaný v ČR už téměř 10 let a vycházející z monovakcín používaných přes více než 30 let). Druhou vakcínou byl Priorix, relativně nová vakcína, která se do praxe dostala před 4 lety. Není u nás dosud používaná. Uskutečněná studie byla zaměřená na provnání bezpečnosti a imunogenicity obou vakcín u dětí ve věku 15-18 měsíců. Celkem byla tolerabilita vakcín hodnocena u 185 dětí a imunogenicita u 176 dětí. Rozložení dívek a chlapců bylo rovnoměrné. Stanovení hladin protilátek bylo prováděno ELISA metodami s těmito hraničními hodnotami: spalničky: 400 EIA, příušnice: 400 EIA, zarděnky 11 IU/ml.

8


Ročník 2004

Vakcinační složka Typ vakcíny Počet dětí GMT Pozitivní sérokonverze (%) Spalničky Příušnice Zarděnky

Priorix

83

5675,9

100%

Trivivac

75

4488,9

100%

Priorix

88

1316,5

88,6%

Trivivac

85

709,1

75,3%

Priorix

88

125,7

100%

Trivivac

85

119,4

100%

I když autoři uvádějící, že hodnoty dosažených protilátek u spalniček a příušnic byly po očkování Priorixem statisticky významně vyšší, hodnoty uvedené v tabulce potvrzují srovnatelnou účinnost obou vakcín. Kritériem pro sérokonverzi u séronegativních dětí před očkováním bylo dosažení séropozitivity. Pouze u vakcinační složky proti příušnicím je sérokonverze nižší než u obou zbývajících vakcinačních složek. Tato skutečnost byla touto studií opět potvrzena, což jednoznačně poukazuje na to, že naše očkovací schéma (tj. schéma používané v České republice) je víc než vhodné, tj. očkování touto vakcínou ve věku 21.-25. měsíce. Poslední diskuze ve světě, které se vedou ohledně očkování 2 dávkami MMR vakcíny, naznačují, že i v jiných státech se přejde na obdobné schéma, které se u nás již praktikuje více než 30 let. Rozložení nežádoucích účinků, tj. tolerabilita tohoto očkování oběma vakcínami je velmi obdobná. Z tabulky vyplývá, že celkové nežádoucí účinky jsou častěji pozorované po podání vakcíny Priorix, zatímco lokální nežádoucí účinky po podání vakcíny Trivivac. Vakcína

Lokální nežádoucí účinky

Celkové nežádoucí účinky

Absolutní počet Relativní počet Absolutní počet

Relativní počet

Priorix

20/96

20,8%

59/96

61,5%

Trivivac

34/89

38,2%

49/89

55,1%

Všechny nežádoucí účinky patřily do skupiny očekávaných, mírných, přetrvávajících do 3 dní. Ani jedna z uvedených vakcín nezpůsobila parotitidu nebo jiné meningoencefalitické onemocnění. Výhody a nevýhody Priorix: Vakcína vykazuje velmi dobrou účinnost i tolerabilitu, připravuje se i v kombinaci s vakcínou proti planým neštovicím. Zkušenosti s touto vakcínou jsou malé, geneticky upravený kmen viru příušnic. Trivivac: Vakcína odpovídá standardu očkovací látky s velmi dobrou účinností a je dobře snášena. Zkušenosti s touto vakcínou jsou dnes již více než 30-ti leté. Zatím není vyhlídka její kombinace s vakcínou proti planým neštovicím.

Klíšťová encefalitida v ČR M.Petráš 22/3/2004 Slíbili jsme, že provedeme aktualizaci výskytu klíšťové encefalitidy v České republice. Poslední data za rok 2003 nejsou dosud k dispozici, a proto jsme udělali srovnání let 2000-2002. Z animované mapy lze jednoznačně odhadnout, že nejrizikovější oblastí jsou jižní Čechy a částečně střední a severní Morava, avšak ne každý rok se stejnou

9


Ročník 2004

intenzitou. S téměř stoprocentní jistotou lze předpokládat, že i v roce 2004 bude nejčastější výskyt nových případů onemocnění klíšťovou encefalitidou v Jižních Čechách, zejména na Českobudějovicku.

Chřipka v sezóně 2003-2004 M.Petráš 29/3/2004 I když čas chřipky a akutních respiračních infekcí (ARI) ještě nekončí, hlavní období je již u konce. Poslední země, kde je hlášen regionální výskyt nebo aktivita těchto onemocnění je Itálie, Německo, Švýcarsko, Bulharsko, Litva, Velká Británie a Slovensko. Podle srovnání celkové nemocnosti ARI v České republice lze letošní tzv. chřipkovou sezónu 2003-2004 přirovnat k sezóně na přelomu let 2001-2002, protože obě období jsou bez významného charakteristického nárůstu výskytu chřipkového onemocnění. Tímto článkem uzavíráme seriál aktualit o výskytu chřipky v Evropě.

Zvažujete očkování proti virovým hepatitidám typu A a B? M.Petráš 05/4/2004 Opět je zde možnost ušetřit na kombinovaném očkování proti oběma virovým hepatitidám (tj. typu A a B). Již od roku 2000 nabízí společnost GaxoSmithKline (GSK) jednu ze tří povinných dávek základního očkování vakcínou Twinrix, zdarma. Za toto období bylo již očkováno téměř 120000 osob touto vakcínou. Je však pravda, že ne každý rok stejný počet, ale v průměru 15.000-40.000 osob (možná i to je důvod, že výrobce uvádí, že tento rok je tato akce již naposled, ale uvidíme, zda to platí beze zbytku). Letos však výhodnost tohoto očkování je zaměřena jen na děti ve věku od 4 do 12 let. Tj. právě ta skupina, která ještě nebyla povinně očkována proti virové hepatitidě typu B. Zde jsou informace od výrobce: Pro koho je očkování určeno:

10


Ročník 2004

Pro všechny děti, které nebyly očkovány proti hepatitidě typu B v rámci pravidelného očkování. Jde především o děti ve věku 4 až 12 let. Pro dospělé osoby (bez významné slevy). Jak postupovat v případě zájmu o očkování v rámci programu 3. dávka zdarma: Rodiče dětí a dospívající mládeže si domluví očkování v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost. Dospělí si mohou domluvit očkování u svého praktického lékaře, v centru pro očkování do zahraničí nebo v očkovacím centru při zdravotním ústavu nebo na infekční klinice. V období od 1.4 do 31.5. 2004 si v lékárně vyzvednete na recept "balíček" tří dávek vakcíny, za cenu dvou. Recept vám vystaví lékař, který vás bude očkovat. (Doporučujeme, aby byl "balíček" vakcín uschován u lékaře co možná nejdříve po jeho vyzvednutí v lékárně.) Kolik za vakcínu a její aplikaci uhradíte: Cena vakcíny určená dětem do 15 let, tři injekce, stojí cca 3.000 Kč. Pokud využijete zvýhodněné očkování, zaplatíte za tři injekce pouze cca 2.000 Kč. Za aplikace injekce a vyšetření lékařem uhradíte cca 100 Kč. Ukončené kompletní očkovací schéma zajistí ochranu proti virové hepatitidě A nejméně na 10 let. Není stanoveno, zda je třeba zdravým jedincům očkovaným podle základního očkovacího schématu podat posilovací dávku vakcíny proti virové hepatitidě B. Další poznámky: O vhodnosti očkování se poraďte se svým ošetřujícím lékařem. Na očkování proti hepatitidám přispívají některé zdravotní pojišťovny.

Postoj českých domácností k očkování proti klíšťové encefalitidě M.Petráš 05/4/2004 Podle GFK je vztah obyvatel v České republice k očkování spíše skeptický. "Nejčastěji uváděným důvodem pro odmítání očkování je skutečnost, že dotyčný či dotyčná nebydlí podle vlastního mínění v oblasti se zvýšeným výskytem klíšťat (zmíněno 34% osob). Dalšími důvody v pořadí jsou jednak vysoká cena očkování (zmíněno 25% osob), jednak skutečnost, že se lidé domnívají, že do oblastí se zvýšeným výskytem klíšťat necestují (zmíněno 22% osob). Necelá pětina populace nevěří, že by je očkování v případě infekce ochránilo, další desetině poté chybí dostatek informací jak o očkování, tak i o samotném onemocnění, stejné množství osob má obecně strach z vakcinace. Necelá desetina obyvatelstva se obává vedlejších účinků očkování." V 36 % domácností v naší republice byly zjišťovány počty oočkovaných dětí. V těchto rodinách je již 17 % dětí do 14 let očkováno a 22 % dětí hodlají rodiče v tomto roce vakcinaci podrobit. Naopak nezájem byl zjištěn až u 34 % případů a váhavost a nerozhodnost u 27 % rodin. "Klíšťová encefalitida dítěte je většinou méně závažným onemocněním než u dospělých, těžký průběh je však možný a reakce na infikované klíště jsou individuální. V endemických oblastech je jedinou možností spolehlivé ochrany očkování. Nyní uvádíme kompletní výskyt klíšťové encefalitidy v České republice v letech 20002003 podle okresů.

11


Ročník 2004

Nadstandardní programy zdravotních pojišťoven pro rok 2004 M.Petráš 19/4/2004 Uvádíme přehled částečných úhrad poskytovaných našimi zdravotními pojišťovnami pro rok 2004 na očkování proti klíšťové encefalitidě. Někteří pojištěnci mají šanci být očkováni s minimálním doplatkem. Takové očkování se již skutečně vyplatí. VZP Podmínky pro poskytnutí příspěvku VZP: - očkování je provedeno se souhlasem ošetřujícího praktického lékaře pro děti a dorost, - první dávka byla aplikována nejpozději v kalendářním roce, ve kterém pojištěnec dovršil 15 let, - dítě je pojištěnec VZP, VZP poskytuje příspěvek na základní očkování ve výši 400 Kč. Příspěvek je vázán na ukončení očkování, t.j. na aplikaci 3. dávky, a to bez ohledu na skutečnou výši úhrady za 3. dávku očkovací látky. VZP poskytuje příspěvek i pojištěncům, kteří se registrovali u VZP až v průběhu základního očkování, t.j. před aplikací 3. dávky očkovací látky. Revakcinace je hrazena všem pojištěncům VZP (kteří ukončili základní očkování) podle potřeby opakovaně, maximálně do konce roku, ve kterém pojištěnec dovršil 19 let. VZP proplácí částku na revakcinaci uvedenou na účetním dokladu, maximálně však do výše 400 Kč. Příspěvek proplácí výhradně okresní pojišťovna VZP příslušná podle místa trvalého bydliště. Zákonnému zástupci pojištěnce (případně jeho zmocněnci - nutno předložit písemné zmocnění) bude poskytnut příspěvek na základě předložení: 1. žádosti o poskytnutí příspěvku na očkování proti klíšťové encefalitidě, 2. průkazu pojištěnce VZP (dítěte), 3. očkovacího průkazu (výjimečně jiného dokladu) s údaji o provedení základního očkování nebo revakcinace, 4. pokladního dokladu o zaplacení (v případě revakcinace musí obsahovat částku za vakcínu bez aplikace) 1.-3. dávky očkovací látky (stačí doklad o zaplacení dvou dávek, z toho jedna musí být 3. dávka) nebo očkovací látky na revakcinaci, 5. občanského průkazu příjemce hotovosti, tj. zákonného zástupce dítěte do 17 let nebo zmocněnce. Plnou moc, v případě zmocnění osoby, která není zákonným zástupcem očkovaného pojištěnce. Pokladním dokladem o zaplacení může být příjmový podkladní doklad při platbě v hotovosti, ústřižek složenky při platbě prostřednictvím spojů nebo peněžního ústavu, recept na očkovací látku potvrzený lékárnou, která očkovací látku vydala, nebo pokladní blok potvrzený lékárnou, která očkovací látku vydala. HUTNICKÁ ZP HZP bude poskytovat příspěvek do výše 500 Kč na některé z uvedených očkovacích látek dle úvahy pojištěnce nebo jeho zákonného zástupce do 18 let věku. V rámci tohoto programu lze čerpat příspěvek na 2. či 3. dávku očkování proti klíšťové encefalitidě nebo přeočkování. - 2. a 3. dávka a přeočkování proti klíšťové encefalitidě, - invazivní meningokokové onemocnění, - virová hepatitida typu A, B a AB, 12


Ročník 2004

- chřipka, - haemophilus influenzae. Příspěvek bude poskytován po aplikaci očkovací látky nebo dávky pojištěncům, kteří se dostaví s dokladem o zaplacení očkovací látky (nehradí se aplikace), očkovacím průkazem a průkazem pojištěnce do pokladny KM. Doklad musí obsahovat jméno, rodné číslo, název očkovací látky, upřesnění k jakému očkování je určeno, popř. zda-li se jedná o 2. nebo 3. dávku očkování nebo přeočkování, datum, zaplacenou částku, razítko lékárny a podpis pracovníka vystavujícího doklad v lékárně. ZP METAL-ALIANCE ZP Metal-Alliance poskytuje v rámci Příspěvkových preventivních programů příspěvek na 3. dávku očkování a přeočkování proti klíšťové encefalitidě. Výše příspěvku bude poskytnuta ve výši 300 až 500 Kč dle délky pojistného vztahu pojištěnce u ZP M-A. Podmínky poskytnutí příspěvku: věk od 2 let, předložení průkazu pojištěnce, občanského průkazu, předložení očkovacího průkazu pojištěnce, v němž je vyznačeno datum provedení očkování či přeočkování, jméno, podpis a razítko provádějícího lékaře, předložení originálu platebního dokladu za očkovací látku, očkování či přeočkování bylo provedeno a pojištěncem zaplaceno v roce 2004, příspěvek může být čerpán v průběhu roku, nejpozději do 15.1.2005. ZP ŠKODA 3. dávka nebo přeočkování (po 3 letech) všem pojištěncům v max. výši 300 Kč (příspěvek na vakcínu), po předložení originálního účetního dokladu o zaplacení (obsahuje: RČ, jméno, příjmení, IČO zdravotnického zařízení, částku v Kč, účel platby, datum, razítko, podpis lékaře). OBOROVÁ ZP OZP v rámci Zdravotně preventivních programů poskytuje dětem a mládeži od 3. do 26. let finanční příspěvek na 2. a 3.dávku ve výši max. 450 Kč na jednu dávku. - finanční příspěvek na přeočkování v max. výši 450 Kč na jednu dávku očkovací látky všem pojištěncům. Příspěvek na 2. a 3. dávku je možné nárokovat po ukončení očkování. Úhradu OZP provede formou refundace na základě zaslané žádosti, doplněné o originál a účetní doklady za 2. a 3. dávku a kopie očkovacího průkazu. Za stejných podmínek hradí OZP i přeočkování proti klíšťové encefalitidě. ZP MV ČR - pojišťovna poskytuje příspěvek do max. výše 400 Kč na 3. dávku očkovací látky nebo přeočkování, pojištěncům nad 18 let, - pojištěncům do 18 let poskytuje příspěvek do max. výše 800,- Kč na 2. a 3. dávku očkovací látky nebo přeočkování. Podmínky poskytnutí příspěvku: 1. u dětí do 18 let musí být v době čerpání oba rodiče či samoživitel pojištěnci ZP MV ČR 2. očkování musí být provedeno a klientem zaplaceno v r. 2004 3. u všech očkování je do výše příspěvku zahrnuta i aplikace 4. k úhradě příspěvku je nutné předložit: - kopii platného očkovacího průkazu pojištěnce nebo průkazního dokladu, v němž bude vyznačeno datum provedení očkování či přeočkování a jméno, podpis a razítko provádějícího lékaře,

13


Ročník 2004

- originál platebního dokladu za očkovací látku a za její aplikaci. Na dokladu musí být uvedeno i o jakou dávku se jedná (2., 3. nebo přeočkování). Doklad musí být opatřen datem nákupu i aplikace, plným jménem a rodným číslem pojištěnce. ČESKÁ NÁRODNÍ ZP - pojišťovna od 1. ledna 2004 připívá dětem a mládeži do 18 let věku celkovou částkou 1.500,- Kč na očkování proti těmto onemocněním: " klíšťové encefalitis (všechny tři dávky), " invazivnímu meningokokovému onemocnění typ C, " infekční žloutence typu A, B, " chřipce, " haemophilus influenzae. Rodiče (zákonní zástupci) mají možnost výběru z několika druhů očkování bez omezení dávek, mohou zvolit i kombinaci očkování, příspěvek bude poskytnut do výše 1.500 Kč / 1x za 18 let. Příspěvek je možné využít i na přeočkování. V případě, že klient začal s očkováním, které vyžaduje aplikaci v dávkách (např. klíšťová encefalitis) v období před dovršením 18 let věku, uhradíme zbývající dvě dávky, které mu budou aplikovány, nebude-li do té doby vyčerpána finanční hranice 1500 Kč. Upozorňujeme, že veškerá očkování indikuje a provádí praktický lékař pro děti a dorost, který ošetřuje Vaše dítě, příp. odbor epidemiologie krajského zdravotního ústavu (bývalé okresní hygienické stanice). Způsob nárokování: osobně či korespondenčně na spádové pobočce ČNZP po dokončení celého cyklu očkování předloží zákonný zástupce dítěte, popř. klient, který dovršil věkovou hranici 18 let, originál daňového dokladu o zaplacení dávek očkovací vakcíny a originál daňového dokladu o jejich aplikaci od ošetřujícího praktického lékaře nebo od lékaře spádového zdravotního ústavu (býv. hygienické stanice), který provedl očkování. Dále předložte ke kontrole očkovací průkaz se zaznamenanými údaji o tomto očkování a průkaz pojištěnce ČNZP. REVÍRNÍ BRATRSKÁ POKLADNA - ZAMĚSTNANECKÁ ZP - RBP-ZP hradí dětem a mládeži do 18 let věku s rizikem kontaktu s původcem klíšťové encefalitidy v plné výši 2. a 3. dávku očkovací látky a přeočkování. Očkování indikuje ošetřující lékař ve spolupráci s příslušnou hygienickou stanicí, která očkovací látku dětem zajistí. Vzniklé náklady jsou rodičům uhrazeny po aplikaci závěrečné dávky na kterémkoliv pracovišti RBP. Stejný postup rodiče uplatní v případě zakoupení očkovací látky v lékárně. V tomto případě doloží aplikaci očkovací látky očkovacím průkazem dítěte. - RBP-ZP hradí v plné výši 3. dávku a přeočkování proti klíšťové encefalitidě pojištěncům starším 18 let. VOJENSKÁ ZP - VoZP poskytuje v rámci Nadstandardní zdravotní péče příspěvek na očkování proti klíšťové encefalitidě. Základní očkování: Hrazena 1 dávka v rámci základního očkování (při nestejné úhradě jednotlivých injekcí, pak 1/3 úhrady všech tří dávek očkovací látky), a to u dítěte v rozmezí od 2 do 15 let pojištěného u VoZP. Přeočkování: hrazeno v plné výši u dětí od 2 do 15 let pojištěných u VoZP za podmínky, že aplikace této dávky bude provedena v období od 3 do 5 let od ukončení očkování, tj. od poslední injekce. Očkovací schema musí být ukončeno a zapsáno v očkovacím průkazu dítěte. Žadatel (rodič či zákonný zástupce) musí předložit pobočce doklad o úhradě očkovací látky.

14


Ročník 2004

Incidence vztekliny v ČR M.Petráš 26/4/2004 Vzteklina u zvířat na území ČR se sleduje už téměř 100 let. U domácích zvířat byla incidence nákazy úspěšně snížena povinnou vakcinací psů zavedenou od roku 1953. Nebývalý nárůst vztekliny u volně žijících zvířat, zejména lišek byl úspěšně zvládnut zavedením perorálního antirabického očkování lišek zahájeného v roce 1989. Během posledních 15 let bylo podáno 22 milionů vakcinačních dávek do volné přírody, což vedlo k eliminaci nákazy na území ČR, tj. v roce 2003 byla incidence tohoto onemocnění nulová. Záznamy o výskytu vztekliny u domácího a hospodářského zvířectva mapují incidenci už od doby těsně po 1. světové válce. Vzteklinu u volně žijících zvířat se zaznamenává v České republice od konce 40. let minulého století. Nejvyšší počet případů, 2232 pozitivních nálezů, byl zaznamenán v roce 1984. Po zavedení celoplošného očkování psů v roce 1953 došlo k významnému snížení incidence u domácího zvířectva. Naopak rezervoárem vztekliny se stala divoká zvířata, především lišky. Snahy o zvýšení intenzity lovu, redukce liščí populace plynováním nor s mláďaty, či kladení otrávených návnad však vedly jen k lokálním a dočasným úspěchům. Zásadní změnu však přineslo antirabické očkování lišek orální vakcínou, zahájené v několika evropských zemích v osmdesátých létech. Tato originální metoda je založena na možnosti idukce antirabických protilátek po podání živého atenuovaného vakcinačního viru per os. Nedílnou součástí návnady je tzv. biomarker umožňující dlouhodobě identifikovat jedince, kteří vakcínu přijali. Všeobecně je pro tento účel používán tetracyklin, který se ukládá v kostní a zubní tkáni a lze ho pomocí fluorescenční mikroskopie poměrně snadno prokázat. Program orální vakcinace začal být koordinován Světovou zdravotnickou organizací s cílem eliminovat vzteklinu na evropském kontinentu. ČR se k tomuto projektu připojila experimentálně v roce 1989 na území tří okresů hraničících s Bavorskem. Vakcinační kampaně byly časově a prostorově koordinovány s německou stranou a přinesly první úspěchy v podobě utlumení nákazy v této oblasti. V průběhu dalších kampaní bylo vakcinované území postupně rozšiřováno až na 44 okresů v roce 1992. Na podzim 1993 bylo ošetřeno celé území ČR s výjimkou okresů, které byly již nákazy prosté. V dalších létech byla strategie orální vakcinace založena na dvou hlavních zásadách: a) důsledném ošetření okresů s výskytem vztekliny; b) provádění vakcinace ještě dva roky po výskytu posledního ohniska. Graf dokumentuje, že v ČR došlo v průběhu orální vakcinace lišek k výrazné redukci počtu pozitivních nálezů z původních 1501 v roce 1989 na 3 případy v roce 2002. V loňském roce nebyl již zaznamenán žádný případ vztekliny u zvířat v ČR. Rok 2003 je tedy prvním s nulovou roční incidencí v celé historii této zoonózy na území našeho státu. Poslední výskyt byl zatím zaznamenán v dubnu 2002 na okrese Trutnov. Území je možno prohlásit za prosté vztekliny, jestliže nebyl zjištěn žádný pozitivní případ v době minimálně dva roky od posledního nálezu. Tento "negativní" stav však musí být doložen řádným monitoringem. Světová zdravotnická organizace požaduje vyšetřit každoročně minimálně 8 lišek na území 100 km2. Teprve při tomto dostatečném počtu

15


Ročník 2004

provedených vyšetření, je možno objektivně hodnotit nákazovou situaci v regionu (minimální oblast, kdy lze prohlásit území vztekliny prosté je 5000 km2). Čerpáno ze Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2004; 13(3): 127-129.

Před cestou s malým dítětem M.Petráš 3/5/2004 V případě, že se chystáte na cestu do exotických zemích s dítětem starším 6 měsíců (a mladším 1 roku) je vhodné v každém případě, aby se u něj provedlo očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli (minimálně 3 dávky), proti tuberkulóze (s ověřením pomocí tuberkulínového testu), očkování proti virové hepatitidě typu B (dnes již v rámci povinného očkování) a proti Haemophilus influenzae typu b. Minimální (tj. částečné) očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli, požadované pro "krátkodobou" ochranu před těmito infekčními onemocněními lze docílit podáním už prvních 2 dávek. Je-li třeba dosáhnout ochrany dítěte dříve než v 6 měsících, je možné zahájit toto očkování nejdříve ve věku od 6. týdne, podáním 3 dávek v intervalu 1 měsíce. Další očkování jako je očkování proti dětské přenosné obrně, které lze řešit podáním alespoň 2 základních dávek (optimálně 3 dávek) aplikovaných v intervalu 1-2 měsíců (mimo rámec kampaně). Děti mladší 6 měsíců bývají ještě chráněny mateřskými protilátkami, a proto u nich očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám není v tomto věku nutné. Ve věku od 6-12 měsíců bývají děti mateřskými protilátkami chráněny částečně (tj. individuálně, navíc v závislosti i na délce kojení apod.). Vzhledem k charakteru těchto infekčních onemocnění je významné buď provést sérologické vyšetření nebo raději podat očkovací látku (monovalentní vůči spalničkám, nebo i trivakcínu vůči všem této infekčním chorobám), kterou lze podat nejdříve v 9. měsíci. V tomto věku se musí počítat se vzájemným působením mateřských protilátek s vakcinačními viry, a proto se znovu takto očkované děti očkují ve věku 12-15 měsíců s posilujícím očkováním ve věku 21-25 měsíců. Někdy je možné podávat posilující druhou dávku této kombinované vakcíny nikoli ve věku 21-25 měsíců ale hned 28 dní po podání první dávky (tj. zhruba po 1 měsíci). Význam tohoto předčasného očkování spočívá v důležitosti ochrany vůči spalničkám, které představují vysoké riziko pro malé děti. Další očkování závisí na cílové zemi, typu cesty a druhu pobytu. Očkování proti žluté zimnici lze nejdříve zahájit v 6. měsíci života dítěte. Očkování proti choleře je u dětí do 1 roku zbytečné. Očkování proti meningokokovým infekcím u dětí do 1 roku je významné jen při cestách do rizikových oblastí. Dnes se toto očkování zpravidla provádí konjugovanou vakcínou. Bohužel očkování proti břišnímu tyfu je u dětí mladších 2 let naprosto neúčinné, a proto se neprovádí. Očkování proti virové hepatitidě typu A je nadbytečné, neboť mateřské protilátky do 1 roku eliminují vakcinační antigeny, a tím se toto očkování stává neúčinné. Někdy je možné provést profylaktické podávání specifického imunoglobulínu proti virové hepatitidě typu A. Očkování proti vzteklině závisí na cílové zemi, stylu pobytu a především na místní dostupnosti vhodné vakcíny a protivzteklinových imunoglobulínů. Před cestou je důležité prověřit podle dostupných informací zdravotnické možnosti v cílovém místě a navíc si uvědomit, že děti jsou velmi snadno zranitelné.

16


Ročník 2004

I když dodržování správných hygienických zásad musí dítě dodržovat ne cestách stejně jako doma, je možná vhodné dítě správně poučit o významu této péče v exotických krajinách. Jde především o mytí si rukou před jídlem, po toaletě a před spaním. Děti by měly přijímat jídlo a nápoje jen od lidí, které znají. Navíc rodiče by měly být mnohem pozornější ke svým dětem. Nejvhodnějším je mateřské mléko pro cestování dětí do 6 měsíců. Avšak při extrémně teplém počasí může dojít k provokaci vylučování mateřského mléka a překrvení bradavek. Proto se kojící matky musí připravit na zvládnutí tohoto problému. Někdy se doporučuje si nashromáždit mateřské mléko do lahví a ukončit přirozené kojení. Připravené lahve se musí správně skladovat. Doporučuje se uchovávat v chladu nebo v pramenité vodě (je-li pobyt v přírodě). Láhve i dudlíky je nutné minimálně 30 minut nechat ve vroucí vodě, aby došlo k jejich sterilizaci nebo použít sterilizační tabletky (neníli možnost provést sterilizaci varem). Někdy stačí použít i horkou vodu z termosky. Před odjezdem je vhodné si zjistit, zda je v cílové zemi dostupné např. sušené mléko, plenky apod.

Srovnání důsledků onemocnění a očkování M.Petráš 10/5/2004 V přehledu uvádíme prospěch a riziko očkování ve vztahu incidence (výskytu) infekčního onemocnění před a po celoplošném očkování a ve vztahu nežádoucích účinků po očkování vůči důsledkům vlastního infekčního onemocnění. Zde uvádíme jen nejčastější infekční onemocnění, vůči kterým se očkuje ve většině zemí světa. Canadian Immunization Guide, Šesté vydání - 2002 (upraveno podle podmínek v ČR) Onemocnění Incidence před očkováním

Incidence po očkování

Důsledek onemocnění

Nežádoucí účinky po očkování

Dětská přenosná obrna Šíření orofekální cestou (výkaly a slinami). Doba inkubace: 1-2 týdny Infekční onemocnění může vést ke vzniku teploty, bolesti hlavy, nevolnosti a zvracení, ke svalové slabosti a paralýze (ochrnutí).

1% infekčních onemocnění způsobí klinické symptomy, ale asi 1 z 20 hospitalizovaných pacientů umírá a 50% uzdravených zůstává ochrnutých.

IPV (inaktivovaná vakcína) způsobuje velmi malé procento nežádoucích účinků; lokální nežádoucí účinky nebo zánět u 5% očkovanců; další nežádoucí účinky podobné jako u očkování DTaP. OPV - nechutenství, průjem, zvracení, nevolnost se objevují jen výjimečně; symptomy paralytické poliomyelitidy jen u 1/1-10 miliónů podaných dávek

Fatalita tohoto onemocnění dosahuje 5-10%. Toxin vylučovaný bakterií Šíří se vzdušnou cestou, kapénkovou nákazou. Doba může vést ke komplikacím inkubace: 2-5 dní. myokardu a k Infekční onemocnění vede k těžkým faryngitidám a neurologickým cervikální adenopatie. komplikacím. Pacient je infekční po dobu minimálně 2 týdnů.

DTaP vakcíny – vyvolává u zhruba 20% očkovanců lokálních nežádoucích účinků, u zhruba 5% zvýšenou teplotu. Může dojít ke vzniku dočasných uzlíků v místě vpichu přetrvávající několik týdnů. Do 70% očkovanců ve věku mezi 4-6 rokem způsobí zarudnutí a otok v místě

Rozsah 2,5-28,3/100.000 (i více) Během epidemií bylo obrnou postiženo více než 500 osob ročně

Evropa je dnes bez výskytu tohoto infekčního onemocnění. Přesto existují ještě některé oblasti, kde se polio vyskytuje.

Záškrt

17


Ročník 2004 vpichu.

Ještě do roku 1952 bylo postiženo více než 9.000 osob ročně.

V současné době je výskyt tohoto onemocnění u nás téměř nulový. V 90. letech byly zaznamenány pouze 2 případy.

Tetanus Bakterie přítomná v půdě a ve zvířecích výkalech. Doba inkubace: 3-21 dní.Způsobuje bolestivé svalové kontrakce a křeče.

Průměrně ročně.

20-50

Fatalita tohoto onemocnění dosahuje zhruba 10%. 3-5 případů ročně, v 90. Riziko bývá nejvyšší pro úmrtí letech se incidence snížila velmi mladé osoby a starší až na 1-2 případy ročně osoby. bez úmrtí.

Nežádoucí účinky jako pro DTaP. Lokální zarudnutí a otok bývá častý u boostrujících dávek u dospělých osob a četnost roste se zvyšujícím se věkem. Periferní neuropatie jsou zaznamenávány jen velmi zřídka.

Dávivý kašel Šíří se vzdušnou cestou, kapénková nákaza: kašlem a nosním sekretem. Doba inkubace: 7-10 dní.Symptomy zahrnují rýmu, dráždivý kašel, který se může rozvinout až do nesnesitelné formy.

Průměrně 300500/100.000

Průměrně 2-4/100.000

Zhruba 1% případu bývá fatální u osob mladších 6 měsíců (pneumonie, fatální encefalopatie). I když u nás dnes již nedochází k úmrtí na toto infekční onemocnění, je mnoho států, kde je tomu naopak a dochází k úmrtí zejména malých neočkovaných dětí.

Nežádoucí účinky jako pro DTaP. Nežádoucí účinky po očkování vakcínou s acelulární složkou jsou významně nižší než po očkování s tradiční celobuněčnou vakcínou proti dávivému kašli.

Nákazy způsobené Haemophilus Influenzae typu b Šíří se kapénkovým způsobem. Doba inkubace: 2-4 dny.Manifestuje jako akutní onemocnění s teplotou, zvracením a letargií (příznaky meningitidy) u 5565%. U ostatních může způsobit i epiglotitidu, pneumonii, bakterémii a další komplikace. Vede k bakteriální meningitidě u dětí. Zhruba 150 případů ročně.

Dnes je incidence nižší než 50 případů ročně u malých dětí.

Fatalita tohoto infekčního onemocnění dosahovala 1-2 případy ročně a zhruba 5% nakažených dětí byly postiženy meningitidou.

U 5% očkovaných dětí se objevují lokální nežádoucí účinky a 2% zvýšená teplota. Protože se toto očkování provádí v kombinaci s DTP – viz nežádoucí účinky DTaP.

Spalničky Šíří se kapánkovým způsobem (kašlem a nosním sekretem). Doba inkubace: 1-2 týdny.Symptomy zahrnují teplotu, bolest v krku, kašel, rýma, svědění Komplikace jako např. očí, kožní vyrážka počínající na obličeji a postupující bronchopneumonie, zánět dále po celém těle. středouší u zhruba 10% Během posledních 20 let nakažených osob. došlo ke snížení incidence 1/1000 encefalitida (u 10% bývá fatální a u 25% s Cyklicky se opakuje 2-5 do 20 případů ročně. permanentními následky) let. Více než 50.000 osob Incidence ve světě se v bylo postiženo touto posledních letech snižuje 1/25000 SSPE (subakutní sklerotizující nákazou a téměř 50 osob po zavedení 2. dávky ročně umíralo. tohoto očkování, která u panencefalitida) nás byla zavedena téměř již 70. letech.

U 5-10% očkovanců dochází k lokálním nežádoucím účinkům nebo ke vzniku zvýšené teploty s/bez neinfekční vyrážky. 1/1.000.000 případ encefalitidy Zhruba 1/24.000 vyvolává přechodnou trombocytopenie.

Příušnice Šíří se slinami. Doba inkubace: 2-3 týdny.Symptomy 1/200 dětí encefalitida. 20zahrnují teplotu a parotitidu.. 30% mladých mužů orchitida, 5% žen Průměrná roční incidence ooforitida. Před očkováním byla se snížila pod 1000 Ojediněle příušnice incidencie až 100.000 případů ročně od poloviny způsobují neplodnost nebo případů ročně. 90. let. hluchotu.

Teplota a mírná kožní vyrážka se objevují příležitostně. 1% očkovanců parotitida 1 za 3 miliónů očkovanců aseptická meningitida.

Zarděnky

18

Vakcíny a Očkování Články ze serveru www.vakciny.net Šíří se kapénkovým způsobem. Doba inkubace: 2-3 U 50% nakažených dochází týdny. Symptomy zahrnují teplotu, bolest hlavy, ke vzniku vyrážky a svědění očí, cervikální adenopatii a kožní vyrážku. adenopatie; u 50% mladých a dospělých osob akutní artralgie nebo Po zavedení očkování artritida; 1/6000 dochází každoročně k Do poloviny 80. let poklesu incidence tohoto encefalopatie. Infekční postihovaly zarděnky infekčního onemocnění. V onemocnění u těhotných žen v prních 10 týdnech zhruba 50- 100 tisíc osob. posledních 10 letech je způsobuje 85% riziko CRS průměrná incidence (syndrom vrozených 18/100.000 případů. zarděnek).

Ročník 2004

U zhruba 10% očkovanců lokální nežádoucí účinky nebo teplota. U zhruba 5% otok příušních žláz, strnulá šíje nebo bolest kloubů. U zhurba 1% neinfekční vyrážka. Přechodná artralgie nebo artritida se může nejčastěji objevit u mladých žen.

Celoplošné očkování proti meningokokovým nákazám M.Petráš 17/5/2004 V posledních měsících se stále častěji diskutuje možnost zavedení celoplošného povinného očkování proti meningokokovým nákazám. Důvody jsou hned tři: 1) postupné zavádění tohoto očkování do očkovacího kalendáře v zemích Evropské unie 2) riziko vzniku rezervoáru 3) neprokázaná preference meningokokých nákaz způsobených skupinou B (nebo jejími genetickými mutacemi) po zavedení celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám vyvolaných skupinou C (tj. vytváření genetických mutací kombinovaných skupin B a C) Názor, že po zavedení celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám vyvolaným skupinou C může vést k rozšíření výskytu těchto nákaz vyvolaných skupinou B, vůči kterým neexistuje očkovací látka, se po zkušenostech s tímto očkováním v některých zemích EU stal již přežitým a nepravdivým. První zemí, která se rozhodla zavést toto očkování jako celoplošné byla Kanada, kde byla velmi vysoká incidence s poměrně vysokým počtem úmrtí. Jako jedna z prvních zemí v Evropě, která se rozhodla zavést toto očkování do očkovacího kalendáře, byla Velká Británie (celoplošné očkování: 1999-2000). Důvodem zavedení tohoto celoplošného očkování byla relativně vysoká incidence a existence konjugované vakcíny proti těmto nákazám vyvolaných skupinou C, která zde významně převažovala (tj. 60-80% případů). Po zavedení celoplošného očkování došlo zejména u očkované skupiny k významnému poklesu incidence meningokokové nákazy skupiny C o téměř 70%. Dnes se celoplošně očkuje touto konjugovanou vakcínou v Irsku (ve 2., 4. a 6. měsíci) ve Španělsku (ve většině kantonů, ve 2., 4. a 6. měsíci), ve Velké Británii (ve 2., 3. a 4. měsíci a dále se doočkovávají osoby starší 20 let), na Islandu (v 5. měsíci a pak druhá dávka v období 12.-18. měsíce), v Belgii (jedna dávka v období 12. až 18. měsíce), v Lucembursku (jedna dávka v období 12. až 18. měsíce), v Nizozemí (jedna dávka ve 14. měsíci). Pokud se děti očkují od 2. měsíce, pak se toto očkování provádí současně s dalším očkováním jako je očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, proti virové hepatitidě typu B, proti dětské přenosné obrně apod. U dětí starších 1 roku se očkování zpravidla provádí samostatně, podáním pouze jediné dávky. Jaké jsou u nás důvody pro zavedení tohoto očkování do očkovacího kalendáře povinného a celoplošného očkování: 1) relativně vysoká úmrtnost (zhruba 20 případů ročně, někdy i více)

19


Ročník 2004

2) vytváření regionálního rezervoáru pro tento typ bakterie díky postupnému celoplošnému zavádění v ostatních evropských státech 3) existence vhodné očkovací látky pro očkování malých dětí (konjugovaná vakcína, k dispozici jsou u nás už vakcíny: Neisvac a Menjugate a Meningitec) 4) nedochází k nárůstu těchto nákaz vyvolaných skupinou B v absolutním počtu 5) možnost očkování od 1 roku při podání pouze jediné dávky (pravděpodobně podávání i booster dávky po 10 letech, to bude známo po dlouhodobém sledování protektivních hladin specifických protilátek očkovaných osob při celoplošném očkování) 6) pravděpodobné snížení ceny jedné dávky z dnešních 700-1000,- Kč na 300-400,- Kč, tzn. roční náklady na očkování zhruba 30-40 miliónů (přitom náklady na léčbu jsou minimálně 50-100.000,- Kč a náklady za úmrtí jsou nevyčíslitelné).

Očkování proti zarděnkám M.Petráš 24/5/2004 Očkování proti zarděnkám se dnes v České republice provádí už jen pomocí trojsložkové vakcíny, tj. vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Celoplošné očkování proti zarděnkám bylo zavedeno v roce 1982, a to jako očkování pouze dívek ve věku 11-12 let. Později v roce 1986 se začalo celoplošně očkovat celá dětská populace od 2 let. Navíc se doočkovávaly dívky ve věku 11-12 let, které v minulosti zarděnky buď neprodělaly nebo nebyly proti nim očkované. K tomu byla k dispozici monovakcína Rudivax a Ervevax. Očkování monovakcínou proti zarděnkám bylo doporučeno všem ženám v době plánovaného početí a to nejpozději 3 měsíce před otěhotněním (z důvodu možného rizika poškození plodu). V současné době, tj. po 20 letech očkování malých dětí a doočkovaní žen mladších 34 let, je proočkovanost populace mladší 34 let vůči zarděnkám téměř 100%. To znamená, že dnes s téměř jistotou lze považovat všechny budoucí matky za chráněné proti zarděnkám. To vedlo i výrobce (dovozce) těchto monovakcín k jejich neobnovení registračních výměrů (neekonomické), a proto v současné době (již 2 roky) nejsou u nás monovakcíny proti zarděnkám k dispozici. Na druhé straně stále existuje reálná potřeba: 1) proočkovanost zejména ženské populace nebyla stoprocentní 2) neznámý stav očkování či prožití zarděnek existuje 3) prvorodičky starší 34 let jsou dnes stále častější Z těchto důvodů by se zdálo, že potřeba monovakcíny přetrvává. Avšak je zde k dispozici trivakcína, která zarděnkovou složku obsahuje. Vzhledem k tomu, že "nadbytečné očkování" proti spalničkám a příušnicím není nikterak škodlivé (spíše naopak dochází k posilnění již třeba získané imunity vůči těmto dvěma nákazám), je možné očkování u žen plánujících otěhotnění provádět "dětskou" trivakcínou, obsahující mimo zarděnkové složky i vakcíny proti spalničkám a příušnicím. Monovakcína proti zarděnkám nemůže scházet ani pro speciální případy očkování např. dětí či dospělých osob, které jsou zdravotně stigmatizovány. Důvodem je to, že se jedná o živou virovou vakcínu, která pokud je ze své povahy kontraindikována, pak je kontraindikovaná ať už jako monovakcína nebo trivakcína. Proto v takovýchto případech (tj. není-li kontraindikována zarděnková vakcína) je vždy alternativně možné používat celou trivakcínu.

20


Ročník 2004

TBC a očkovací kalendář M.Petráš 31/5/2004 V květnu se opět konal tzv. "Očkovací den" v Praze. Zde se mimo jiné (jak už bývá tradicí) opět diskutovala otázka očkování proti TBC a zvýšená četnost nežádoucích účinků po očkování TBC jako pozdní reakce vyvolaná očkováním DTP-Hib a HBV. Důvodů reaktivace a s tím spojených nežádoucích účinků může být mnoho. Když se však podíváme na původní doporučení z let 70. a 80., není se čemu divit. Již v těchto letech se doporučovalo provádět očkování proti DTP až po zhojení jizvy po TBC očkování, avšak minimálně 3 měsíce po tomto očkování. Tento interval byl stanoven empiricky ze zkušeností. Proto i dnes mnoho zkušených pediatrů zahajuje očkování proti DTP-Hib a HBV až ve věku od 4. měsíce a ne dříve než ke konci 3. měsíce. V jejich praxi četnost nežádoucích účinků nestoupla. Proč však je celorepubliková incidence nežádoucích účinků jako důsledek reaktivace TBC očkování v posledních letech zvýšená? Důvod je nasnadě. Dnes se musíme řídit SPC a příbalovými letáky schválenými v zemi výrobce. Protože se naše očkovací látka DTP (Alditepera) už nepoužívá (nebo jen minimálně) platí informace o tomto očkování pocházejících od zahraničních výrobců. V zemích těchto výrobců se zpravidla začíná očkovat proti DTP-Hib a HBV již od 2. měsíce (nebo od počátku 3. měsíce), neboť ve většině těchto zemí není zavedeno povinné pravidelné očkování proti TBC. Tzn. tato interference zde není. Náš regulační úřad (SÚKL) nemůže donutit tyto výrobce změnit své informace v příbalovém letáku a SPC (i když se oni sami někdy snaží našim poměrům přizpůsobit, ale ne beze zbytku). A tak se dostává pediatrům informace o možnosti zahájit očkování proti DTP-Hib a HBV již od 2. měsíce života. K tomu platí zákonná vyhláška, která bez bližšího upřesnění říká, že očkování proti DTP-Hib se zahajuje ve věku 3. měsíců. Tyto informace pak vedou k tomu, že zejména mladí pediatři (bez vlastních praktických zkušeností) postupují podle zákona a stále častěji se setkávají s vyšším počtem nežádoucích účinků po reaktivaci TBC očkování vyvolané očkováním proti DTP-Hib a HBV. Co na to naši odborníci? 1) Zachovat stávající očkovací kalendář s možností nahradit očkovací látku proti TBC U nás používaná očkovací látka pochází z Dánska a patří mezi osvědčené vakcíny s dobrou tolerancí; otázkou zůstává, zda vůbec by změna vakcíny mohla vést k lepšímu výsledku, pokud by se nejednalo o změnu charakteru a typu vakcíny, tj. např. o subjednotkovou vakcínu apod. 2) Upravit očkovací schéma následovně: přesunout očkování proti TBC až po očkování proti DTP-Hib a HBV (navrhuje se 7-8. měsíc, případně 2. rok života) Ani toto řešení není jednoznačné, neboť v praxi se nesnadno zachovávají všechny přípustné časové intervaly mezi jednotlivými dávkami, bývá často odkladů očkování z důvodu zdravotní i časové nedostatečnosti a v 15. měsíci se navíc provádí očkování živou trojkombinací proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám; kromě toho je zde větší možnost interference s ostatním očkováním, která není dobře známá a z praxe neověřena. 3) TBC očkování vyřadit z očkovacího kalendáře Tato možnost by určitě řešila problém nežádoucích účinků, ale mohlo by to vést k jiným celospolečenským problémům a to již v blízké budoucnosti; nehledě na to, že při

21


Ročník 2004

pokusech zavést toto očkování jen jako doporučené to vedlo k úmrtí dítěte - na přelomu 80. a 90. let. 4) Posledním řešením je respektovat zkušenosti a znalosti z minulosti a zákonem posunout očkování proti DTP-Hib a HBV až od 4. měsíce (nebo nejdříve na konec 3. měsíce) života.

Jak očkovat před zájezdem "last-minute" M.Petráš 07/06/2004 Dnes je velmi běžné využívat speciální nabídky cestovních kanceláří zájezdů "lastminute", které jsou cenově výhodné. Jak však předejít možných zdravotním rizikům vyplývajících z dané destinace? Většina zájezdů organizovaných cestovními kancelářemi jsou určena do turistických a rekreačních oblastí, které bývají zpravidla bezpečné, pokud jde o rizika zdravotní (tj. infekčních onemocnění). Ale i tak existují destinace, které vyžadují preventivní zdravotnickou přípravu cestovatele před odjezdem. Zdravotnická příprava spočívá především v preventivním očkování vůči některým infekčním nemocem, které by mohly představovat jisté riziko příslušné destinace. Vzhledem k tomu, že ochrana vyvolaná očkováním vyžaduje někdy časově náročné schéma (vícecívkové) očkování a očkováním je tato ochrana vyvolána až po jisté době (tj. minimálně 10-14 dní), je třeba se na takovou cestu začít připravovat včas. Jak však toho docílit v případě zájezdu "na poslední chvíli"? Pokud nejde o cestu do bezpečné (infekčně nerizikové) rekreační oblasti a příprava si vyžaduje více než 14-ti denní přípravu, pak je vhodnější se takového zájezdu raději neúčastnit. V opačném případě je možné využít očkování při zrychleném schématu. Očkování proti virové hepatitidě typu A Toto očkování lze provádět již podáním jedné jediné dávky a to nejpozději 7 dní před odjezdem (toto jsou poslední nejnovější údaje plynoucích z prováděných klinických hodnocení tohoto očkování). Získaná imunita po tomto očkování postupně roste, ale již po 7 dnech je dostatečná k tomu, aby očkovanou osobu ochránila před možnou nákazou. Je však důležité mít na paměti, že individuálně tato "rychlá" ochrana nemusí být 100% u všech očkovaných osob. Je-li třeba docílit ochrany ještě rychleji, je třeba si nechat podat specifický imunoglobulin proti virové hepatitidě typu A, jehož účinnost je okamžitá. Očkování proti břišnímu tyfu Očkování proti břišnímu tyfu se provádí podáním jediné dávky parenterální očkovací látky nebo třemi dávkami perorální vakcíny v 0., 2. a 4. dni. Časové schéma běžného očkování je natolik příznivé, že ho není třeba jakkoli upravovat. Důležité upozornění je účinnost tohoto očkování, která nastupuje minimálně 7-10 dní po očkování. Očkování proti choleře Očkování se provádí podáním tří perorálních dávek (v závislosti na věku očkované osoby) v intervalu 1 týdne. I když je účinnost tohoto očkování relativně vysoká, zdaleka nedosahuje běžné účinnosti ostatních očkování. Proto se doporučuje maximálně dodržet toto schéma tak, aby dosažená účinnost byla alespoň 70%. Očkování Očkování očkování očkování

proti žluté zimnici proti žluté zimnici představuje jediná dávka intramuskulární vakcíny. Toto je povinné pro cesty do některých států a bývá platné 10 dní po základním nebo jeden den po přeočkování (tj. opakované očkování po 10 letech). V

22


Ročník 2004

případě, že je toto očkování do příslušné destinace vyžadováno a shora uvedené podmínky nelze splnit, pak se doporučuje takovou cestu nepodnikat. Očkování proti japonské encefalitidě Nejvhodnějším obdobím pro očkování vůči japonské encefalitidě je alespoň jeden měsíc před cestou do oblastí s endemickým výskytem tohoto infekčního onemocnění. Očkování lze provádět třídávkovým schématem s vakcínou podanou v 0., 7. a 14. dni. Dále se doporučuje, aby imunizované osoby byly minimálně 10 dní po očkování v dosahu lékařské péče z důvodu možných nežádoucích účinků. Pouze v ojedinělých případech je možné aplikovat alternativní dvoudávkové schéma očkování, prováděné v jednotýdenním intervalu, které ovšem zajišťuje sérokonverzi pouze u 80% očkovanců. Očkování proti klíšťové encefalitidě V letních měsících, kdy se například rozhodnete strávit čas dovolené v Česku, je důležité zvážit i možné riziko klíšťové encefalitidy (v některých regionech bývá riziko výskytu tohoto onemocnění velmi vysoké). Jeli třeba rychle dosáhnout ochrany vůči klíšťové encefalitidě, lze očkovat podle tzv. rychlého schématu, které tvoří tři dávky. Druhá dávka se aplikuje zhruba jeden týden po první dávce a za čtrnáct dní se podává třetí poslední dávka. Existuje rovněž upravené pomalé schéma, které tvoří dvě dávky aplikované ve dvoutýdenním intervalu. V obou případech zrychleného schématu je nutné po 9 až 18 měsících provést posilující očkování jednou dávkou vakcíny, které podpoří dosaženou imunitu vůči klíšťové encefalitidě a zajistí její minimálně tříletou perzistenci. Antimalarická profylaxe V případě potřeby této profylaxe je třeba vyhledat nejčastěji centrum očkování nebo střediska cestovní medicíny, kde Vám předepíší vhodná antimalarika pro danou destinaci. Profylaxe se obvykle zahajuje jeden týden před odjezdem, je ale možné ji zahájit i kratší dobu před odjezdem. Na závěr je důležité připomenout, že k dosažení dlouhodobé ochrany očkováním (u shora vyjmenovaného očkování) je důležité někdy přidávat ještě jednu dávku po 6-12 měsících, tj. po návratu z plánovaného zájezdu. Zde vyjmenovaná očkování jsou ta, která jsou nejčastěji vyžadována nebo doporučována. Ostatní očkování jsou buď splněna z minulosti (tj. očkování v dětství) nebo nejsou třeba (jako např. očkování proti virové hepatitidě typu B).

Náklady - prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 1.) M.Petráš 14/06/2004 Obvykle dříve než se zavede celoplošné očkování se provádí tzv. "cost-benefit" takového očkování (tj. náklady a prospěch). V první fázi se proto zhodnotí incidence nákazy, vůči které je možné zavést celoplošné očkování a prospěch poklesu takové incidence po jeho zavedení. Navíc se zhodnotí i další ovlivňující jevy a případné nevýhody celoplošného očkování. V následující fázií se provede kalkulace nákladů spojených s očkováním a nákladů spojených s léčbou důsledků infekčního onemocnění (tj. přímé i nepřímé náklady). Vyhodnotí se kdy a za jakých podmínek je dosažena finanční rentabilita celoplošného očkování vzhledem k nákladům na léčbu a důsledků infekčního onemocnění. První část: Incidence meningokokové nákazy vyvolané skupinou C Pro stanovení incidence tohoto typu nákaz (vůči kterému existuje dnes účinná očkovací látka používaná v některých státech již k celoplošnému očkování) byly použity údaje z 23


Ročník 2004

CEM, Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie, SZÚ, 3, ročník 12, březen 2003, které mapují situaci z let 1993-2002. Protože ne ve všech případech se podařilo zjistit séroskupinu meningokoku, byla pro toto modelování použita jednoduchá aproximace. Ta vychází z předpokladu, že všechny takové případy patří buď do skupiny C nebo do skupiny B a to rovným dílem, tj. poloviny takových případů byla přiřazena nákazám způsobených meningokoky C a druhá poloviny meningokoky skupiny B. I když je to jen odhad, konečné výsledky budou zatíženy menší chybou než v případě přezírání, tj. zanedbání této skutečnosti. Při hodnocení se zaměříme pouze na dvě skupiny meningokoků a to skupiny C a B, neboť obě dvě patří mezi nejčastější v evropském regionu a z hlediska zdravotních důsledků nejzákeřnější. V letech 1993 až 2002 (10 let) byla průměrná incidence vyjádřená v procentech u obou skupin srovnatelná s mírnou převahou skupiny C, tj. pro skupinu C 53% a pro skupinu B 47%). Tato pozorování odpovídají výsledkům zjištěných i v jiných evropských státech. Přehled výskytu je uveden v tabulce. Incidence meningokokových nákaz obou skupin se liší v jednotlivých věkových skupinách. Z údajů získaných v roce 2002 vyplývá, že u dětí do 10 let dochází k incidenci ve 20-40% z celkové dosažené roční incidence (v roce 2002 to bylo konkrétně 29%), s prevalencí skupiny B. Naopak u všech osob mladších 25 let se dosahuje incidence této nákazy způsobené oběma skupinami v rozsahu 80-90% (v roce 2002 80%) z celkové roční incidence. Nejvíce ohroženou věkovou skupinou jsou mladiství ve věku 15-20 let, které následují dětí ve věku 1-4 let. Zákeřnost infekčních onemocnění vyvolaných meningokoky skupiny C spočívá v jejich následcích, které častěji končí smrtí ve srovnání s onemocněními způsobenými meningokoky skupinou B. V letech 1993 až 2002 byla průměrná roční smrtnost způsobená meningokoky skupiny C více než dvojnásobná vůči smrtnosti způsobené meningokoky skupiny B. Z uvedené analýzy vyplývá, že celoplošné očkování vůči meningokokovým nákazám alespoň jedné skupiny (tj. skupiny C) má význam z hlediska incidence a ještě větší význam z hlediska smrtnosti. Nejvhodnějšími osobami k očkování jsou mladiství před 15. rokem věku a malé děti ve věku 1-4 let, nejvhodněji v prvním roce života nebo před jeho dosažením.

Incidence meningokokových nákaz skupiny B a C v letech 1993 až 2002 Rok

Men C Abs. (%)

Men B Abs. (%)

1993

66 (50,4%)

65 (49,6%)

1994

129 (66,2%)

66 (33,8%)

1995

157 (69,8%)

68 (30,2%)

1996

139 (64,7%)

76 (35,3%)

1997

99 (60,7%)

64 (39,3%)

1998

63 (64,3%)

35 (35,7%)

1999

45 (44,6%)

56 (55,4%)

2000

20 (27,8%)

52 (72,2%)

2001

37 (36,6%)

64 (63,4%)

2002

53 (45,3%)

64 (54,7%)

Průměr za 10 let

81 (53%)

61 (47%)

24


Ročník 2004

Incidence meningokokových nákaz skupiny B a C v letech 1993 až 2002 Rok

Men C

Men B

1993

11 (73,3%)

4 (26,7%)

1994

20 (71,4%)

8 (28,6%)

1995

11 (61,1%)

7 (38,9%)

1996

13 (61,9%)

8 (38,1%)

1997

12 (75%)

4 (25%)

1998

12 (80%)

3 (20%)

1999

6 (100%)

0 (0%)

2000

5 (71,4%)

2 (28,6%)

2001

8 (72,7%)

3 (27,3%)

2002

10 (58,8%)

7 (41,2%)

Průměrná smrtnost za 10 let

11 (72,6%)

5 (27,4%)

Reakce na článek: Náklady - prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 1.) M.Petráš 21/06/2004 Na minulý článek jsme obdrželi reakci MUDr. P.Křížové. Protože cílem těchto webových stránek je poskytovat objektivní údaje doplněné názory, rozhodli jsme se uvěřejnit tuto reakci, která přispívá objektivizaci zveřejněných údajů. V uvedeném předešlém článku bylo od samého počátku uveden odhad, proto je třeba zveřejnit i data, ze kterých bylo čerpáno (viz. tabulka níže). Vážený pane doktore, reaguji na Váš článek „Náklady – prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 1.)“ uveřejněný na webových stránkách http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2004_24.htm. Vzhledem k Vašemu tvrzení, že jste použil údaje z CEM, Zprávy centra epidemiologie a mikrobiologie, SZÚ, 3, ročník 12, březen 2003 považuji za nutné upozornit Vás na řadu nepřesností, kterých jste se při práci s daty surveillance dopustil: Vaše „jednoduchá aproximace“, kdy přiřazujete k meningokokům séroskupin B a C stejným dílem počty z onemocnění, kde séroskupina nebyla určena vyrábí mnohem větší chybu, než když jsou neurčené séroskupiny z analýz vyjmuty. Přiřazování ke skupinám B a C stejným dílem ignoruje skutečnost, že B a C se v průběhu let stejným dílem nevyskytují, jak dokazují data z ČR i ostatních zemí. Podobný přístup nebyl nikdy použit v žádné zemi k analýze invazivního meningokokového onemocnění. Rovněž Vaše výpočty % jsou chybné, protože zcela ignorují jiné séroskupiny než B a C, které byly u invazivního meningokokového onemocnění zjištěny. Ve Vašem podání tvoří B + C 100%, což je chyba. Navíc, pokud se k Vámi „aproximovaným“ počtům B + C připočtou onemocnění působená jinými séroskupinami, než je B a C, je konečný součet onemocnění v téměř každém roce vyšší, než vůbec bylo zjištěno. Stejný přístup jste zvolil k hodnocení úmrtí = druhá tabulka (máte u ní stejný název jako u první tabulky, jen zasvěcený čtenář se může domnívat, že zřejmě máte na mysli 25


Ročník 2004

úmrtí). Je na pováženou, že počítáte % B a C z tak malých čísel, jako je např. v letech 1999 (6) a 2000 (7). Rovněž je na pováženou, že pro některé roky součet Vámi prezentovaného B + C pro úmrtí je vyšší, než bylo vůbec v daném roce úmrtí zjištěno: 1993 (Vašich 15 úmrtí oproti zjištěným 14), 1996 (Vašich 21 oproti zjištěným 20), 1998 (Vašich 15 oproti zjištěným 13). Používáte neexistující termín „incidence vyjádřená v procentech“. Definice incidence je jednoznačná: počet onemocnění na 100 000 obyvatel. Právě tato hodnota, tj. počet na 100 000 je používána při srovnávání situace v různých zemích, v různém období a v různých věkových skupinách. Předpokládám, že budete souhlasit s mým názorem, že u % je důležité, z jak velkého celku je počítáme. Nepochybuji, že při psaní článku jste byl zcela jistě veden tím nejlepším úmyslem vysvětlit nutnost vakcinace proti meningokokům. Mrzí mě, že jste však nešetrně pracoval s daty surveillance, která jsou získávána spoluprací NRL s mikrobiology, epidemiology a klinickými lékaři celé republiky. S pozdravem MUDr. Pavla Křížová, CSc vedoucí Národní referenční laboratoře pro meningokokové nákazy SZÚ Praha

Epidemiologické charakteristiky invazivního meningokokového onemocnění ČR 1993-2002 (Křížová P, Kalmusový J, Musílek M. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2002 Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003;12(3)120-125) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Počet onemocnění Nemocnost 100000 obyvatel)

(na

Počet úmrtí Celková smrtnost Smrtnost N.m.B Smrtnost N.m.C Věkový index

2002

132

195

230

218

168

98

103

74

108

122

1,3

1,9

2,2

2,1

1,6

0,9

1,0

0,7

1,0

1,2

14

27

21

20

16

13

8

7

13

20

9,1

9,2

9,5

13,3

7,8

9,4

12,0

16,4

6,2

7,7

0

4,6

5,4

11,3

10,6 13,8 5,5

11,9 10,6 11,1

16,2 15,2 1,5

2,2

7,3

9,4

1,6

1,5

12,0 18,5 13,5 27,3 21,4 1,6

2,0

1,9

1,3

2,4

19,0 3,7

%N.m.B onemocnění

27,3 21,5 20,4 24,8 28,6 26,5 46,7 58,1 50,9

43,5

%N.m.C onemocnění

28,0 53,8 59,1 53,7 49,4 55,1 35,9 14,9 25,9

34,4

%N.m.ND onemocnění 43,3 24,2 18,3 19,7 19,0 17,3 14,6 24,3 15,8

17,2

ND = séroskupina neurčena

Náklady - prospěch celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám (část 2.) M.Petráš 21/06/2004 V téro části se zaměříme na výpočet prospěšnosti celoplošného očkování z hlediska nákladů spojených s tímto očkováním a nákaldů na léčbu. Úvod

26


Ročník 2004

V posledních letech došlo k zavedení celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám vyvolaných skupinou C v některých evropských zemích. Důvodem je existence velmi účinné konjugované vakcíny proti těmto nákazám a jejich relativně vysoká incidence převážně u osob mladších 25 let či mladších. V roce 2004 se celoplošně očkuje touto konjugovanou vakcínou v Irsku (ve 2., 4. a 6. měsíci) ve Španělsku (ve většině kantonů, ve 2., 4. a 6. měsíci), ve Velké Británii (ve 2., 3. a 4. měsíci a dále se doočkovávají osoby starší 20 let), na Islandu (v 5. měsíci a pak druhá dávka v období 12.-18. měsíce), v Belgii (jedna dávka v období 12. až 18. měsíce), v Lucembursku (jedna dávka v období 12. až 18. měsíce), v Nizozemí (jedna dávka ve 14. měsíci). Pokud se děti očkují od 2. měsíce, pak se toto očkování provádí současně s dalším očkováním jako je očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, proti virové hepatitidě typu B, proti dětské přenosné obrně apod. U dětí starších 1 roku se očkování zpravidla provádí samostatně, podáním pouze jediné dávky. Jedním z významných hledisek, zda zavést celoplošné očkování i v České republice či nikoli, je zhodnocení nákladů na takové očkování ve srovnání s náklady na léčbu (tzv. „Cost-benefit“ studie). Metodika Prospěšnost celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám skupiny C je vypočtená na základě běžně používaného matematického modelu (1), který je vyjádřen vzorcem: W . n . ∑ (ri.si) Kl = -------------------- - 1 107 . S Kl … koeficient prospěšnosti v daném roce (i) l … daný rok n … počet onemocnění na 100.000 osob (v cílové skupině) ri … počet pacientů postižených onemocnění (i) v % si … náklady na léčbu pacientů postižených onemocněním (i) S … náklady na očkování jednoho očkovance W … účinnost očkování na v měřené populaci (cílové skupině) Tento matematický model předpokládá, že léčba jednoho pacienta proběhne vždy v daný rok l, tzn. že nejsou tzv. následky odpovídajícího onemocnění delší než jeden rok. Toto přiblížení není zcela přesné, ale protože je tento předpoklad v neprospěch celoplošného očkování, znamená to, že prospěšnost takového očkování může být ve skutečnosti mnohem příznivější. Na základě koeficientu prospěšnosti lze stanovit i tzv. maximální cenu očkování (respektive cenu dávky vakcíny), při které je tento koeficient nulový, tj. náklady na očkování jsou shodné s náklady na léčbu. Maximální cenu očkování vyjadřuje parametr S při K=0. Parametry Počet onemocnění na 100.000 osob (n) Tento parametr se získá z celkového počtu cílové skupiny, tj. v daném roce osob mladších 25 let. Protože první rok modelové situace je v tomto případě rok 2003 (rok 1.) a to jen z důvodů dostupnosti epidemiologických údajů o incidenci meningokokových nákaz (roky 1993-2002) (3). Z analýzy údajů o invazivních meningokokových onemocnění v České republice v roce 2002 (3) s ohledem na ND (tj. neurčená meningokoková onemocnění) je stanoveno, že zhruba 40% meningokokových nákaz je

27


Ročník 2004

vyvolaných skupinou C u osob mladších 25 let. Protože údaje pro ostatní roky nebyly k dispozici, byl proveden předpoklad, že tento procentuální výskyt v dané věkové skupině bude stejný i pro roky předešlé, tj. pro roky 1993-2001.

Tabulka: Incidence meningokokových nákaz skupiny C (odhad při zahrnutí ND meningokokových nákaz a konstantního 40% zastoupení nákazy skupiny C) u osob mladších 25 let % Smrtnost Smrtnost Men C Počet případů Men C Odhad počtu Rok 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

případů Men C u osob <25 let

26 52 63 56 40 25 18 8 15 21

na 100.000 osob <25 let

0,68 1,36 1,65 1,48 1,06 0,67 0,49 0,22 0,42 0,61

u osob <25 let

7 12 7 8 7 7 4 3 5 6

u osob <25 let

26,9 23,1 11,1 14,3 17,5 28 22,2 37,5 33,3 28,6

Men C … meningokokové nákazy skupiny C Pro další výpočet je třeba stanovit průměrnou incidenci (n) na 100.000 osob mladších 25 let. Z uvedených údajů vyplývá, že tato hodnota je 0,86. Jen pro srovnání údaj bez započítávání ND případů je 0,62 (3). Tato hodnota incidence je považována v dalším modelování za konstantní, protože jakékoli jiné variabilní hodnoty či modelování budoucí incidence jsou ze zkušenosti méně přesné a konečný výsledek zkreslující. Tento postup je používán ve většině těchto „cost-benefit“ studií. Náklady na léčbu (ri, si) Z klinického hlediska mohou mít meningokokové nákazy vyvolané skupinou C rozmanitý charakter i průběh. Nejčastěji bývají diagnostikovány jako meningokokové meningitidy a sepse, které zpravidla končí fatálně (úmrtím). Z důvodu toho, že nejsou k dispozici průměrné náklady na léčbu meningokokových nákaz a ze znalosti obdobných studií (2) vyplývá, že náklady se liší místně i regionálně, a nemá význam jakkoli zpřesňovat náklady na jednotlivé klinické formy těchto nákaz. Proto stačí se zaměřit na dvě diagnózy: a)

Meningokokové meningitidy (v tomto matematickém modelování lze považovat za meningitidy všechna onemocnění, která končí uzdravením, tj. i případy sepse, protože znalost nákladů na jejich léčbu nejsou přesně známy). Náklady na léčbu lze odhadnout z obdobné studie (2), kde náklady na léčbu Hib meningitid dosahovaly v průměru 110.000,- Kč. Vzhledem k tomu, že tyto náklady byly počítány v letech 1995-1997, lze odhadnout, že dnešní náklady by mohly být minimálně o 20% vyšší. Protože celkové náklady jsou tvořeny přímými (na léčbu) a nepřímými náklady, které se standardně odhadují na trojnásobek přímých nákladů, pak celkové náklady na léčbu jednoho pacienta s „meningokokovou meningitidou“ by mohly dosahovat hodnoty 528.000,- Kč.

b)

Úmrtí. Náklady spojené s úmrtím jsou nevyčíslitelné. Přesto se v takovémto modelování uvažuje finanční kompenzace za úmrtí. Tato hodnota je vypočtena z částky, která bývá vyplácena při pojistném plnění klinických studií (nejčastěji 10.000.000,- Kč), a z finančních nákladů na léčbu jako v předešlém případě. Celková hodnota je tedy 10.528.000,- Kč.

28


Ročník 2004

Procentuální rozložení obou typů nákladů je konstantní a pro meningokokové meningitidy dosahuje hodnoty 75,7% a pro smrtnost 24,3%. Účinnost očkování (w) Tento parametr vyjadřuje účinnost očkování respektive účinnost vakcíny a míru proočkovannosti cílové populace, tj. osob mladších 25 let. Jeho hodnoty se postupně každoročně zvyšují až do dosažení 25 let očkování, kdy se proočkuje celá cílová skupiny, a to za předpokladu, že se budou očkovat pouze děti starší 1 roku jednou dávkou vakcíny. V tomto modelu se předpokládá, že účinnost očkovací látky je 95%. Bylo-li by rozhodnutí očkovat v každém roce dvě věkové skupiny, tj. děti starší 1 roku (tj. ve druhém roce života) a děti před 15. rokem (tj. ve věku 14 let), pak hodnota účinnosti očkování je zhruba dvojnásobná ve srovnání s předešlým modelem. Náklady očkování (S) Náklady na očkování představuje cena vakcíny a finanční náklady na samotné očkování, tj. cena výkonu, cena materiálu s tím spojená atd. Protože jsou stávající konjugované vakcíny baleny již v jednorázové injekční stříkačce, pak dodatečné náklady jsou především představovány samotným výkonem. Dnešní ceny těchto vakcín jsou v České republice zhruba 800,- Kč. Cena výkonu je hrazena zdravotními pojišťovnami v případě celoplošného očkování, zatímco vakcína je v takovém případě hrazena z rozpočtu ministerstva zdravotnictví. Výsledky Zavedení celoplošného očkování proti meningokokovým nákazám vyvolaných skupinou C se ukazuje jako prospěšné nejdříve po 9 letech tohoto očkování (při n=0,86), tj. K>0. Tento výsledek je dosažen při zavedení celoplošného očkování dětí straších 1 roku, tj. ve věku 2 let, očkování jednou dávkou. Prospěšnost celoplošného očkování je dosažena stejně i po 9 letech v případě, že by se očkovaly dvě skupiny, tj. děti ve 2 letech a děti ve 14 letech. Zajímavým výsledkem je, jaká by měla být maximální cena jedné dávky vakcíny, aby prospěšnost (K) byla dosažena v daném roce. Pro toto stanovení byla použita hodnota n=0.62. Vzhledem k tomu, že výrobce, respektive dovozce, bývá ochoten snížit cenu očkovací látky až o polovinu (známo z minulosti při zavádění celoplošného očkování proti virové hepatitidě typu B (o téměř 50%) nebo proti Hib nákazám), je možné hledat zvýšení prospěšnosti celoplošného očkování právě v ceně vakcíny. Navíc jeden zahraniční výrobce potvrdil, že je ochoten prodávat tuto vakcínu za cenu zhruba 10,- Euro. Důvodem je rovněž to, že i výrobce má tímto garantován zisk bez dalších nákladů. V případě, že by byla uvažována cena jedné dávky zhruba 400,- Kč, pak lze prospěšnost takového celoplošného očkování dosáhnout již mezi 6. až 7. rokem (při n=0,62) nebo i dříve. Obvykle se očekává, že prospěšnost celoplošného očkování z hlediska nákladů je dosažena do 5 let po jeho zavedení.

29


Ročník 2004

Literatura: 1)

Carrasco JL, Lardinois R. Formula for calculating vaccine profitabiliy. Vaccine 1987;5;123-127

2)

Hobstová J, Petráš M, Kostřicová E, Táborská J, Zárožská E, Helcl M, Domorázková E, Dostál V, Miláček V, Bláhová K, Kalhouzová V. Problematika meningitid vyvolaných Haemophilus Influenzae typ b v souvislosti s plošnou vakcínací proti Haemophilus Influenzae typ b. Klin mikrobiol inf lék 1998;4(3);70-73

3)

Křížová P, Kalmusový J, Musílek M. Invazivní meningokokové onemocnění v České republice v roce 2002 Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2003;12(3)120-125

30


Ročník 2004

Malárie - chemoprofylaxe u dětí a v těhotenství M. Petráš 13/09/2004 Děti Je-li třeba dítě chránit před malárií, provádí se chemoprofylaxe podobně jako u dospělých s výjimkou novorozenců a kojenců mladších 6 měsíců, kteří se chrání před komáry vhodnými moskytiérami. Poznámky: Atovaquon / Proguanil je určen dětem s hmotností větší než 11 kg tělesné hmotnosti při dávkování shodném s dávkováním pro dospělé. Doxycyklin není vhodný pro děti mladší 8 let. Mefloquin lze podávat dětem s tělesnou hmotností větší než 5 kg. Atovaquon / Proguanil - dávkování: jedna tableta obsahuje 62,5 mg Atovaquonu a 25 mg Proguanilu Tělesná hmotnost (kg)

Dávkování

11-20

1 x denně

21-30

2 x denně

31-40

3 x denně

> 40

Jako dospělý

Chloroquin - dávkování: 5 mg báze/ kg tělesné hmotnosti za 1 týden Věk (rok)

Tělesná hmotnost (kg)

Dávkování (Tablety – dětské dávkování) a 50 mg báze

Mladší 1 roku

do 5

1 x 1/2 týdně

6 - 10

1 x 1 týdně

11 - 15

1 x 1 1/2 týdně

1-3 4-6

16 - 20

1 x 2 týdně

6-8

21-25

1 x2 1/2 týdně

9 - 10

26 - 30

1 x3 týdně

11 - 12

31 - 35

1 x 3 1/2 týdně

12 - 13

36 - 40

1 x 4 týdně

13 - 15

41 - 50

1 x 5 týdně

Starší 15

nad 50

Jako dospělý

Proguanil - dávkování: 3 mg/kg tělesné hmotnosti za den, případně v kombinaci s Chloroquinem Věk (rok)

Tělesná hmotnost (kg)

Dávkování (Tablety – dětské dávkování) a 100

do 1

-8

25 = 1/4 denně

1-4

9 - 16

50 = 1/2 denně

5-8

17 - 33

100 = 1 denně

9 - 14

34 - 50

150 = 1 1/2 denně

Starší 14

nad 50

Jako dospělý

31


Ročník 2004

Mefloquin - dávkování: 5 mg/kg tělesné hmotnosti za týden Tělesná hmotnost (kg)

Dávkování (Tablety – dětské dávkování) a 250

do 5

Neužívá se

do 1

5-9

1/8 týdně

2-4

10 - 19

1/4 týdně

5 - 10

20 - 30

1/2 týdně

11 - 13

31 - 45

3/4 týdně

nad 14

nad 45

Jako dospělý

Věk (rok)

Stand-by (pohotovostní) léčba by se měla u dětí provádět jen v tom případě, že bude neodkladná a převýší prospěch nad možným rizikem. Dávkování a schéma léčby je třeba dodržovat podle příbalové informace u daného antimalarika. Těhotenství Malárie je jedním z infekčních onemocnění, které představuje potenciální riziko pro matku i dítě. V případě onemocnění těhotné ženy je třeba vyhledat okamžitou lékařskou pomoc. Riziko ohrožení těhotné ženy tropickou malárií je mnohem vyšší než riziko z užívané chemoprofylaxe, je-li vhodně zvolená. Přesto je vhodné v těhotenství zvážit nutnost/potřebnost pobytu v malarické oblasti zejména tehdy, je-li oblast s vysokou rezistencí na antimalarika. Nelze-li cestu odložit, je profylaxe bezpodmínečně nutná: a) Expoziční profylaxe - nezávadná snížení rizika přenosu b) Chemoprofylaxe - z dostupných antimalarik jsou Chloroquin a Proguanil pro těhotné ženy nezávadné, Mefloquin od 2. trimestru. Ostatní přípravky se kvůli možnému ohrožení dítěte nebo kvůli nedostatečným informacím o chemoprofylaxi v těhotenství nedoporučují. Toto ustanovení platí i pro Mefloquin v 1. trimestru. V případě, že se zjistí těhotenství v době užívání jakékoli chemoprofylaxe, a neexistuje-li vážný důvod k jeho přerušení (SZO 1996), pak se neprovádí. Rovněž těhotenství není považováno za absolutní kontraindikaci pro jakoukoli chemoprofylaxi, ale zvažuje se možné riziko poškození plodu nebo vlivu na těhotnou ženu.

Meningitida způsobená Hib nákazou u očkovaného dítěte M.Petráš 20/09/2004 Ve dnech 18.-19.9.2004 proběhl 12. Severočeský imunologický seminář v Ústí nad Labem, kde bylo mnoho zajímavých příspěvků z oblasti imunologie, očkování a alergologie. Jedním z nich byl příspěvek, který přednesl Doc. MUDr. Pazdiora (KHS Plzeň) na téma "Bakteriální meningitida vyvolaná Hib u očkovaného dítěte. Příspěvek se týkal skutečnosti, že v roce 2003 byl zaznamenán tento případ Hib meningitidy u dítěte ve věku 1 roku, který byl kompletně očkován vůči tomuto infekčnímu onemocnění, tj. obdržel první tři dávky základního očkování. Nebylo u tohoto dítěte provedeno tzv. posilovací očkování (booster). Při vyšetření v průběhu meningitidy, bylo zjištěno, že u dítěte nebyla do té doby dostatečně dobře vyvinuta buněčná imunita, což mohl být důvod pro nedostatečnou imunitní odpověď po očkování, neboť rovněž bylo

32


Ročník 2004

zjištěno že jeho hladiny protilátek specifických vůči hemofilovým nákazám typu b byly mnohem nižší než 1 mcg/ml. Celkový průběh této meningitidy byl hodnocen jako mírný bez komplikací. Po uzdravení dítěte mu byla podána booster dávka této vakcíny. Po tomto očkování u něj došlo k významné tvorbě specifických protilátek, které po 3 měsících klesly mírně nad projektivní mez 1 mcg/ml. I když je pokles významný, není nikterak neobvyklý, protože podobný jev je pozorovaný i u řady jiných vakcín a osob bez poruchy imunitního systému. Tato situace byla v literatuře popsána již v 90. letech minulého století, a to zejména u kombinovaných vakcín, tj. očkovacích látek, kde Hib vakcinační složka je kombinovaná s DTP a dalšími vakcínami. U těchto vakcín totiž dochází k oslabení imunogenicity Hib vakcína a pertussové vakcinační složky (antagonistický vliv). Proto 4. dávka - posilující je skutečně významná, protože u řady dětí, může představovat tu skutečnou dávku, po níž dojde k významné tvorbě protilátek. První tři dávky základního očkování zajišťují sérokonverzi 95-99% v závislosti na typu použité očkovací látky. Tato sérokonverze je měřena k protektivní mezi 1 mcg/ml IgG specifických protilátek. Bohužel v řadě publikací (zejména firemních) je nesprávně hodnocena k protektivní mezi 0,15 mcg/ml, která je získávána přirozenou nákazou (ať už manifestující nebo inaparentní). Závěrem z tohoto příspěvku je následující: očkování vůči hemofilovým nákazám typu b zajistí ochranu minimálně 95% očkovaných dětí; booster dávku nelze v žádném případě podceňovat; pokud dojde u očkovaného dítěte k Hib nákaze, je její průběh v nejhorším případě shodný jako u neočkovaného dítěte, ve většině případů je však její průběh mírnější a bez komplikací.

Skutečný příběh meningokokové nákazy M.Petráš 27/09/2004 Meningokokové nakázy jsou u nás relativně pod kontrolou, ale přesto si jejich výskyt každoročně vyžádá několik životů a to hlavně mezi malými dětmi a dospívající mládeží. Nechceme v žádném případě strašit, ale hrůzu prožitou jedním mladým člověkem, který jí popsal v uvedeném vyprávění, jsme chtěli zprostředkovat i našim čtenářům. Toto vyprávění bylo publikováno v časopise Lancet Suplement 358, Prosinec 2001. Vyprávění je zkráceno, upraveno a použito ze serveru www.meningokok.cz. Černý den mého života (Skutečný příběh) "V úterý večer, v říjnu 1997 jsem byl na diskotéce. Druhý den brzy ráno jsem odjížděl s třídou na výlet. V 10 hodin mi začalo být špatně, bolela mě hrozně hlava a zvracel jsem. Místo návštěvy muzea jsem usnul. Měl jsem divoké sny a vzbudila mě zimnice. Znovu jsem zvracel a nemohl jsem pořádně hýbat krkem. Rodiče mě odvezli do nemocnice. Bylo mi strašně špatně, točila se mi hlava. Potil jsem se tak, že moje postel byla úplně mokrá. Prosil jsem lékaře, aby mi pomohli, aby mi dali něco proti bolesti. Když jsem se vzbudil, stála nade mnou máma a ptala se mě, jestli ji poznávám. Od lékaře jsem se dozvěděl, že mám zánět mozkových blan způsobený meningokokem. Tehdy jsem ještě netušil, jak moc jsem nemocný. Přestaly mi pracovat ledviny a začal jsem být závislý na dialýze. Prsty na noze a dva prsty na pravé ruce byly černé a museli mi je amputovat. Zhroutil se mi svět. Když mi máma přinesla discman, zjistil jsem, že neslyším na levé ucho. Dva měsíce jsem byl úplně na dně, teprve po propuštění domů z nemocnice se můj psychický stav trochu zlepšil. Dostal jsem ledvinu od své matky a díky speciální obuvi jsem mohl ujít krátké vzdálenosti, ale jinak jsem byl odkázán na invalidní vozík. Nedávno jsem ukončil školu a našel jsem si práci. Někteří přátelé z dřívějška mi zůstali, ale mnozí mě opustili. Hodně mi pomohla moje přítelkyně a rodiče. Cíle do

33


Ročník 2004

budoucna mám jasné: "Dělat dobře svou práci a zkusit lépe chodit. Pokud se mi to podaří, budu se zase cítit jako normální zdravý člověk " Tento příběh se odehrál ve Velké Británii, ale podobné případy se bohužel stávají i u nás. Jen v Praze na Infekční klinice ve FN Na Bulovce zaznamenali v roce 2003 šestnáct případů meningokokového onemocnění (z toho 11 skupiny C). Nikdo naštěstí nezemřel, ale u dvou mladých mužů meningokoková sepse zanechala trvalé následky v podobě amputace dolních končetin...

Přenos klíšťové encefalitidy M.Petráš 04/10/2004 I když v tomto období končí největší expozice klíšťové encefalitidy, blíží se období nejvhodnější pro očkování proti ní. Proto si zde připomeneme jaká rizika přenosu klíšťové encefalitidy existují. Klíšťata jsou hlavními přenašeči (vektory) a hostiteli viru klíšťové encefalitidy (TBE) v přírodě. V Evropě existuje 8 druhů klíšťat, které mohou být přenašeči TBE viru. Ixodes ricinus je hlavním přenašečem a je zodpovědný za největší šíření tohoto viru v západní a střední Evropě a evropské části Rusky. Avšak i druhy Dermacentor a Haemaphysalis mohou tento virus rovněž přenášet. Subtypy tohoto viru vyskytující se na Dálném Východě byly zjištěny i ve východní části Ruska, jehož přenašečem je klíště Ixodes persulcatus. Tyto viry mohou být dále přenášeny na člověka nebo jiné hostitele prostřednictvím larev, nymf nebo dospělých klíšťat. TBE virus se přenáší do hostitele prostřednictvím slin infikovaného klíštěte. Na člověka se klíště přisaje na různé části těla - nejčastěji na ruce, nohy, hlavu ale i oblast uší. Klíště pokožku propíchne pomocí chelicerae (kusadla) a vsune hypostom. Díky anestetickému účinku slin klíštěte, které uvolní do rány, hostitel necítí žádnou bolest a často si rány ani nevšimne. To je také hlavní důvod, proč lidé, kteří onemocnění klíšťovou encefalitidou, si leckdy ani nevzpomenou na možnost přisátého klíštěte. Klíšťata dokáží parazitovat na více než 100 druzích savců, plazů a ptáků. K nákaze klíšťovou encefalitidou přenášenou klíštětem I.ricinus dochází u hostitele jen během viremického stádia, kdy množství viru dosáhne tzv. infekční dávky pro hostitele. Dlouhý viremický stav s vysokou infekční hladinou viru bývá nejčastěji pozorován u malých obratlovců, např. u hraboše polního, plchu obecného apod. U větších savců (např. srnců, jelenů a koz), bývá virémie krátkodobá a hladina infekčního viru nízká. Během virémie může mléko z koz, krav a ovcí obsahovat tento virus a může rovněž představovat pro člověka zdroj nákazy. Infekce alimentární cestou bývá zpravidla důsledkem požívání surového mléka (případy pozorované v Polsku nebo bývalé Jugoslávii, v roce 1974) nebo sýru z neupraveného ovčího mléka (případy pozorované na Slovensku). I když dosud nikdy nebyly pozorované případy přenosu TBE z člověka na člověka, teoretické riziko zde existuje například prostřednictvím darované krev od nakaženého jedince. Cyklus přenosu TBE na člověka

34


Ročník 2004

Proočkovanost populace v ČR vůči dětské přenosné obrně M.Petráš 11/10/2004 Česká republika patřila mezi první, kde očkování proti dětské přenosné obrně přineslo eliminaci tohoto infekčního onemocnění (1961). Od této doby přetrvává vysoká proočkovanost dětí a následně celé české populace vůči této chorobě. Jaká je však tato proočkovanost dnes? Ze statistik vyplývá, že je stále vysoká, zhruba 95-96%. Přesto během posledních deseti let došlo k relativně mírnému snížení z původních více než 98% na dnešních téměř 96%. Situace však není ve všech očkovaných ročnících stejná. Ukazuje se, že přibývá matek, které své jednoleté děti nenechávají očkovat, zatímco starší ročníky (žáci 7. tříd) si vysoký stupeň proočkovanosti udržují. Důvodem je vyšší povědomí matek o tomto očkování z let minulých. Určité negativní zkreslení uvedených dat způsobuje to, že mnoho dětí není očkováno v řádném termínu, ale dodatečně se doočkovávají v náhradních termínech, proto výsledky proočkovanosti jsou o něco lepší než uvádějí statistické údaje. Regionálně je nižší stupeň proočkovanosti dosahován v Libereckém a Jihomoravském kraji a to především u primovakcinovaných dětí. U ostatních věkových skupin je regionální situace téměř vyrovnaná s minimální odchylkou. Proočkovanost české populace proti dětské přenosné obrně v letech 1992-2004

35


Ročník 2004

Živá atenuovaná vakcína proti chřipce M.Petráš 18/10/2004 Od minulého roku je v USA k dispozici nová živá atenuovaná vakcína proti chřipce. I když není zřejmé, zda se v nejbližších letech tato vakcína dostane i k nám, jedná se o velmi zajímavou očkovací látku. Základní informace Popis a mechanismu: Živá atenuovaná vakcína proti chřipce byla vyvinuta v 60. letech ve Spojených Státech. První licencovaná živá vakcína proti chřipce byla v USA vyrobena společností MedImmune, pod názvem FluMist. Jde o živou trivalentní intranazálně podávanou vakcínu, která je: - atenuovaná (oslabená), vyvolávající mírné nebo žádné příznaky a symptomy odpovídající chřipkovému onemocnění; - teplotně citlivá, s vlastnostmi, které omezují replikaci vakcinačních virů při teplotě 3839°C, což zabraňuje dalšímu šíření mezi lidmi; - adaptovaná za chladu, s replikačními vlastnostmi při teplotě 25°C, což umožňuje replikaci atenuovaných vakcinačních virů chřipky, ale omezuje replikaci ostatních divokých virů chřipky. V preklinickcých studií na zvířatech vyplývá , že se tyto oslabené chřipkové viry replikují na sliznici nosohltanu, kde vyvolávají protektivní imunitu proti vakcinačním virům, zatímco v další části respiračního traktu k jejich replikaci téměř nedochází. Původní kroky výroby byly založeny na dvou stále se oslabujících master virech (MDV), jeden pro typ A a druhý pro typ B chřipkových virů. Oba dva MDV viry se získaly adaptací za studena, jako teplotně citlivé atenuované fenotypy přes mnoho pasáží ve virové kultuře s postupně se snižující teplotou. Vakcinační viry jsou přetříděné viry obsahující geny z původních MDV, které zajišťují atenuaci, teplotní citlivost a chladovou adaptaci, a dále geny z doporučeného současného divokého typu chřipkového viru, kódující

36


Ročník 2004

povrchové antigeny hemaglutininu (HA) a neuraminidázy (NA). Tímto MDV nadále poskytují stabilní atenuovaný nosič pro aktuální verzi HA a NA chřipkových antigenů, vůči kterým se vyvolá protilátková odpověď. Takto přetříděné vakcinační viry se pomnožují na kuřecích embryích. V posledním kroku výroby se očkovací látka rozplní do rozprašovače pro nosní podání. Vakcína musí být skladována při teplotě nižší -15°C. Imunogenicita schválené živé atenuované chřipkové vakcíny byla potvrzena řadou studií, které celkem zahrnuly 100 dětí ve věku 5-17 let a zhruba 300 dospělých osob ve věku 18-49 let. Klinické studie ověřily, že k replikaci těchto atenuovaných vakcinačních virů dochází v epiteliálních buňkách v nasofaryngu. Protektivní mechanismus vyvolaný tímto očkováním není ještě kompletně prozkoumán, ale zdá se, že zahrnuje oba typy protilátek, tj. jak sérové tak nazální sekreční. Dosud není žádné jednoznačné stanovení korelující s protektivní imunitou vyvolanou LAIV. Přenos a šíření vakcinačních virů Dostupná data ukazují, že jak děti tak dospělé osoby mohou šířit vakcinační viry i po více než 2 dnech po očkování, i když v koncentraci mnohem nižší než je typická pro šíření divokých chřipkových virů. Toto šíření vakcinačních virů však nelze srovnávat s přenosem vakcinačních virů z člověka na člověka, i když v ojedinělých případech lze očekávat přenos těchto živých vakcinačních virů z očkované osoby na neočkovanou. V jedené nepublikované práci, kde se sledovala přenositelnost těchto vakcinačních virů z 98 očkovaných na 99 neočkovaných osob, ve věku 8-36 měsíců. 80 procent očkovanců šířilo jeden nebo více virových kmenů v průměru po dobu 7,6 dní. Jeden vakcinační kmen typu B byl dokonce prokázán u osoby, která nebyla očkována. K přenosu došlo při dětské hře. Při srovnání obou skupin (očkované a neočkované) symptomy byly shodné. Odhadovaná pravděpodobnost přenosu vakcinačního viru z očkované na neočkovanou osobu je 0,582,4%. Další studie, která hodnotila šíření vakcinačních virů u 20 zdravých dobrovolníků ve věku 18-49 let ukázala, že k přenosu dochází nejčastěji během prvních 3 dní po očkování, ačkoli u jedné osoby byl přenos zaznamenán až po 7 dnech po provedeném očkování. Avšak žádná neočkovaná osoba nebyla "infikována" vakcinačním virem po více než 10 dnech. Trvání nebo typ symptomů (nežádoucích účinků) u očkovaných osob nekoreloval s dobou šíření vakcinačních virů. Přenos těchto virů z člověka na člověka nebyl touto studií vyhodnocen. Stabilita vakcinačních virů V klinických studií byly vakcinační viry šířené očkovanci fenotypicky stabilní. V jedné studii se odebíral vzorek z nosu a krku u 17 očkovaných osob po dobu 2 týdnů po jejich očkování. Virové izoláty byly analyzované vícečetnými genetickými technikami. Všechny izoláty si uchovaly LAIV genotyp i po replikaci v lidském hostiteli a navíc všechny si udržely fenotypy chladové adaptace a teplotní citlivosti. Používání živé atenuované vakcíny proti chřipce (LAIV) V současné době je tato vakcína určena pro osoby ve věku 5-49 let, včetně osob, které jsou v blízkém kontaktu s rizikovými skupinami. Jako významnou přednost této vakcíny lze považovat vyvolání široké slizniční a systémové imunitní odpovědi, snadné podávání a vyšší akceptovatelnost nazálního podání vůči injekčnímu podání. Osoby, které by neměly být touto vakcínou očkovány: - osoby mladší 5 let nebo starší 50 let, - osoby s astmatem, s akutními respiračními chorobami nebo jinými chronickými respiračními nebo kardiovaskulárními nemocemi; osoby s dalšími onemocněními zahrnující metabolické poruchy jako je např. diabetes melitus, renální dysfunkce, poruchy krvetvorby nebo osoby s neznámou nebo suspektní imunodeficiencí nebo osoby s léčbou imunosupresivy, - děti nebo dospívající léčené aspirinem nebo jiným salicylátem (kvůli Reyovu syndromu)

37


-

Ročník 2004

osoby s anamnézou GBS těhotné ženy osoby se známou přecitlivělostí, včetně anafylaktické rekace, na jakoukoli složku vakcíny nebo vaječné bílkoviny

Osoby, kterým může být tato vakcína podána Zatím nejsou dostatečné znalosti o masovém podávání této vakcína a jejím dopadu na okolní prostředí. Riziko přenosu vakcinační virů z okolí je s největší pravděpodobností omezené. Osobám s těžkou imunodeficiencí by tato vakcína neměla být podávána. Nicméně ostatním osobám, kterým hrozí riziko komplikací z chřipky, lze LAIV podávat. Dávkování a způsob podání LAIV je určena výhradně k intranázálnímu podání a nesmí být podána intramuskulárně, intradermálně nebo intravenózně (obecně injekčně). LAIV musí být skladována při teplotě nižší než -15°C. LAIV musí být před podáním rozmražena. To se provede podržením rozprašovače v ruce a dlani do chvíle než dojde k roztání. ihned se aplikuje. Alternativní způsob rozmražení lze provést v lednici a krátkodobým uchováním při teplotě 2-8°C po dobu kratší 24 hodin před použitím. Vakcínu nelze rozmrazit a znovu zmrazit. LAIV je dodávána v předplněném jednodávkovém rozprašovači, který obsahuje 0,5 ml vakcíny. Zhruba 0,25 ml je podáno do každé nosní dírky a očkovaná osoba je ve vzpřímené poloze. Dojde-li ke kýchání po podání vakcíny, další dávka se již nepodává. LAIV by měla být podána každoročně podle následujícího schématu: - Děti ve věku 5-8 let, které nebyly dříve očkovány proti chřipce by měly obdržet 2 dávky v intervalu 6-10 týdnů - Děti ve věku 5-8- let, které byly v minulosti očkovány se očkují pouze jednou dávkou. Druhá dávka není třeba. - Osoby ve věku 9-49 let by měly být očkovány pouze jednou dávkou LAIV. LAIV lze podávat osobám s mírným akutním onemocněním (tj. průjem nebo mírný infekt horních cest dýchacích s/bez horečky). Pokud očkovaná osoba má ucpaný nos, očkování se neprovádí, protože by mohlo dojít k omezené účinnosti. V takovém případě se očkování odkládá do doby uzdravení. Vzájemná intereference s ostatním očkováním prováděným současně s podáním LAIV, není dosud znán. Proto se zatím nedoporučuje toto očkování provádět současně s ostatním očkováním. Doporučený interval mezi tímto a jiným očkováním jsou 4 týdny.

Účinnost a imunogenicita živé atenuované vakcíny proti chřipce M.Petráš 25/10/2004 V minulém článku jsem přinesli informace o nové živé atenuované vakcíně proti chřipce, která se aplikuje nosem. Tato vakcína se nejen komfortně aplikuje, ale rovněž je spolehlivá i v účinnosti. Provedené klinické studie naznačují, že její účinnost je srovnatelná se známou účinností dnes již tradičních inaktivovaných chřipkových vakcín. Zdravé děti Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie byla provedená u 1.602 zdravých dětí ve věku 15 až 71 měsíců za účelem ověření účinnosti trivalentní LAIV vakcíny po dobu dvou chřipkových sezón. Tato studie zahrnovala 238 zdravých dětí (163 očkovaných a 75 placebových) ve věku 60-71 měsíců, kterým byly podány 2 dávky, 74 dětí (54 očkovaných a 20 placebových) ve věku 60-71 měsíců, kterým byla podána pouze jedna dávka před jednou chřipkovou sezónou, a podmnožinu 38


Ročník 2004

544 dětí (375 očkovaných a 169 placebových) ve věku 60-84 měsíců, kterým byla podávána vakcína po dobu 2 chřipkových sezón. Děti, které pokračovaly v očkování i během druhé chřipkové sezóny, byly zařazeny do stejné skupiny. Během první sezóny, kdy byly cirkulující chřipkové kmeny velmi dobře zastoupeny ve vakcíně, účinnost tohoto očkování dosahovala 93 procent pro všechny očkované děti, kterým byly podány 2 dávky LAIV, bez ohledu na věk. Účinnost byla 87 procentní u dětí ve věku 60-71 měsíců, kterým byly podány 2 dávky a 91 procentní, kterým byly podány buď 2 nebo 1 dávka. Ve druhé sezóně, kdy kmen A(H3N2) nebyl dobře otypován (a existoval rozdíl mezi vakcinačním a cirkulujícím kmenem), byla celková účinnost 86 procentní a 87 procentní u dětí ve věku 60-71 měsíců. Očkovací látka vyvolala 92 procentní účinnou ochranu proti chřipce během obou chřipkových sezón. Navíc došlo k 27 procentní redukci febrilních otitis media a 28 procentní redukci otitis media při souběžné antibiotické léčbě. Zdraví dospělí dobrovolníci Randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná klinická studie u 4561 dospělých dobrovolníků ve věku 18-64 let prokázala redukci chřipkového onemocnění. Studie byla provedena v chřipkové sezóně 1997-98, kdy nebyly vakcinační kmeny v úplném souladu s cirkulujícími kmeny chřipky. Studie nezahrnovala laboratorní průkaznost chřipkových virů. Během chřipkového vrcholu nebyl pozorován rozdíl ve výskytu horečnatých stavů mezi očkovanými osobami a placebovými. Nicméně očkování bylo spojené s redukcí těžkých febrilních onemocnění o 19 procent a horečnatých onemocnění horních cest dýchacích o 24 procent. U očkovaných osob došlo k redukci počtu dní s onemocněním, k redukci dní v neschopnosti, ke snížení návštěv u lékaře a k redukci užívání antibiotik a volně prodejných léčiv. V podmnožině 3637 zdravých dobrovolníků ve věku 18-49 let došlo u očkovaných osob LAIV (n=2411) k redukci febrilních epizod horních cest dýchacích o 26 procent ve srovnání se skupinou osob, kterým bylo podáno placebo (n=1226). Počet dní, kdy užívaly očkované osoby antibiotika se redukoval o 41-45 procent. Další randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie provedená u 92 zdravých dobrovolníků (LAIV, n = 29; placebo n = 31; inaktivovaná vakcína, n = 32) ve věku 18-41 let hodnotila účinnost obou vakcín. Celková účinnost (prokazována laboratorní průkazností chřipkových virů) u obou vakcín byla 85 procent u LAIV a 71 procent u inaktivované vakcíny. Rozdíl mezi protektivní účinnosti vyvolanou oběma vakcínami nebyl statisticky významný. Srovnání živé atenuované vakcíny proti chřipce a inaktivovanou vakcínou proti chřipce Obě vakcíny proti chřipce jsou schopné redukovat riziko chřipky. Avšak obě vakcíny se liší zejména ve způsobu podání. Hlavní podobnost LAIV a inaktivovaná vakcína proti chřipce obsahují kmeny chřipkových virů, které jsou antigenně ekvivalentní a odpovídají každoroční změně cirkulujících chřipkových virů: tj. chřipkový virus typu A(H3N2) a typu A(H1N1) a chřipkový virus typu B. Každoročně se jeden nebo více kmenů obměňuje podle vyhlášení a doporučení SZO. Viry, používané v obou vakcínách, se pomnožují na vejcích. Oba typy vakcín podávané každoročně zajistí optimálních ochranu proti chřipce. Hlavní odlišnosti Inaktivovaná vakcína obsahuje usmrcené viry, zatímco LAIV obsahuje oslabené viry schopné replikace. LAIV se podává intranazálně, sprejem, zatímco inaktivovaná vakcína intramuskulárně, injekcí. LAIV je zatím nákladnější než je tomu u inaktivované vakcíny. LAIV je zatím schválená jen pro zdravé osoby ve věku 5-49 let, zatímco inaktivovaná je schválená pro osoby starší 6 měsíců a to jak pro zdravé tak chronicky nemocné osoby.

39


Ročník 2004

Charakteristika

LAIV

Inaktitovaná vakcína

Způsob podání

Intranzálně sprejem

Intramuskulárně injekcí

Typ vakcinačního viru

Živý oslabený virus

Inaktivovaný (usmrcený) virus

Počet kmenů viru

3 (2 pro chřipku typu A a 2 pro typ B)

Obnova kmenů vakcinačních virů

Každoročně

Určeno pro

Zdravé dobrovolníky Osoby ve věku 5-49 let měsíců

starší

6

Možnost aplikace rodinným příslušníkům nebo osobám v blízkém kontaktu užívající Ano imunosupresiva nevyžadující protektivní prostředí Možnost aplikace rodinným příslušníkům Ochrana očkování nebo osobám v blízkém kontaktu užívající proti chřipce imunosupresiva vyžadující protektivní Ano inaktivovanou prostředí (např. po transplantaci kostní vakcínou dřeně) Možnost podávání dalších vakcín současně

Ano*

Ano**

Pokud nelze očkovat další vakcínou simultánně, může být provedeno další Obezřetně očkování živou vakcínou v intervalu 4 týdnů

Ano

Pokud nelze očkovat další vakcínou simultánně, může být provedeno další Ano očkování inaktivovanou vakcínou v intervalu 4 týdnů

Ano

*) Data nejsou zatím k dispozici o účinnosti a bezpečnosti **) Inaktivovaná vakcína proti chřipce byla systematicky sledována jen při současném podání pneumokokové polysacharidové vakcíny

Otázky k očkování proti chřipce (I. díl) M.Petráš 08/11/2004 Blíží se podzim a tedy nejvhodnější čas se nechat očkovat proti chřipce. Očkování, jak jistě víte z řady propagačních materiálů, článků a lékařských doporučení skutečně je jediným nejúčinnějším prostředkem, jak předejít chřipce. Přestože toto očkování všem pomoci nemusí, určitě je očkovaná část obyvatel více chráněná před chřipkou než ta, která očkování nepodstoupí a preventivně se zásobuje všemi možnými vitamíny (ať už v podobě tabletek nebo přírodního zdroje, tj. ovoce a zelenina) nebo svůj imunitní systém posiluje otužováním a správnou životosprávou. Tento rozdíl může dosahovat až 40%. A právě teď začíná období nejvhodnější pro očkování proti chřipce. Proto jsme pro Vás připravili několik významných otázek k očkování proti chřipce. Kdy je možné očkovat proti chřipce? Jedním z mýtů poslední doby je názor, že jedinou možnou dobou k očkování proti chřipce je pouze podzim, případně začátek zimy. V naší republice se chřipka vyskytuje každoročně převážně v lednu až dubnu. Chřipková epidemie obvykle trvá 6 až 8 týdnů a v tomto období onemocní 1 až 3 milióny lidí, tj. 10 - 30 procent obyvatel našeho státu.

40


Ročník 2004

I když je vhodné a rovněž se doporučuje očkovat proti chřipce každoročně před výskytem epidemie chřipky, je možné proti chřipce očkovat rovněž i v průběhu její epidemie. V takovém případě nemusí očkování vždy spolehlivě ochránit před chřipkou, protože během období, kdy se ochrana vytváří (zpravidla 14 dní), může dojít k nákaze chřipkou. Přesto i opožděné očkování proti chřipce je stále lepší než žádné očkování. S jakým očkováním je možné očkování proti chřipce kombinovat, tj. podávat současně? Očkování proti chřipce lze provádět současně s jakýmkoli očkováním, i když v případě očkování se živými vakcínami se podle obecných ustanovení doporučuje raději takové očkování odložit o 1-2 týdny po očkování proti chřipce. Naopak jako velmi prospěšné se doporučuje provádět současné očkování proti pneumokokovým nákazám společně s očkováním proti chřipce a to především u osob starších 60-65 let. Proč očkovat malé děti proti chřipce? Chřipka je obvykle pokládána za infekční onemocnění, které postihuje především starší populaci a osoby postižené chronickým onemocněním. V průběhu každoročních epidemií chřipky však dochází k nejvyššímu relativnímu postižení dětí a při vysoké nakažlivosti chřipky se děti uplatňují jako velmi významný zdroj při šíření virů chřipky ve společnosti. Každé dítě je ohroženo chřipkovou nákazou , a to nejen děti z rizikových skupin, včetně astmatiků, ale i zdravé děti, zvláště děti ve stáří do dvou let a děti školního věku. V průběhu chřipkových epidemií dochází k nadměrnému počtu hospitalizací u dospělých i dětí, přičemž děti ve věku do dvou let, nepatřící do rizikových skupin, jsou hospitalizovány v příčinné souvislosti s chřipkovým onemocněním v poměrném počtu, odpovídajícímu poměrnému počtu u dospělých z rizikových skupin. Chřipka je významnou příčinou nemocnosti a úmrtnosti všech dětí. Hospitalizované děti představují jen špičku ledovce z počtu dětí, postižených chřipkou. K dětem léčeným doma nemusí být buď povolán lékař, nebo onemocnění dítěte může být diagnostikována jako onemocnění jiné než chřipka. Je to ovlivněno i tím, že u postižených dětí se ve vysokém procentu vyskytují jako hlavní příznaky rýma, faryngitida, zvracení, průjem a příznaky bronchiolárního a plícního postižení. Protože kašel a nevolnost mohou přetrvávat i dva týdny, bývá onemocnění dětí delší než u zdravých dospělých a je následováno dlouhým obdobím slabosti a únavy. Co nejčastěji chřipka způsobí u malých dětí? Onemocnění chřipkou vede poměrně často ke vzniku komplikací, především k zánětům středního ucha a k postižení plic. U dětí postižených chřipkou dochází ve 30-50 % k zánětům středního ucha. V průběhu epidemického období bývá sice většina případů dětských bronchiolitid vyvolána RS virem, 20 - 25% případů je však vyvoláno virem chřipky. Proč se chřipka někdy podceňuje? Laická, ale často i odborná veřejnost se domnívá, že je chřipka banální infekce, kterou provázejí zvýšená teplota, rýma a kašel. Ve skutečnosti je to nebezpečné lidské infekční onemocnění, které každoročně postihne 10% světové populace, během pandemie dokonce 40-50%. Na rozdíl od virových infekcí horních cest dýchacích, se kterými si většina lidí chřipku zaměňuje a které probíhají vesměs mírně, je chřipka onemocnění, které je každoročně příčinou tisíců úmrtí na celém světě. Během pandemie chřipky v roce 1918 až 1919 umřelo více než 20 milionů převážně mladých lidí. V ČR jsme v sezóně 2002/2003 zaznamenali epidemii střední intenzity, během sedmi epidemických týdnů onemocnělo akutní infekcí dýchacích cest 1 886 000 osob. Je známo, že chřipka může vést i k úmrtím - u nás je těchto případů zaznamenáno každoročně několik desítek. Většinou se jedná o pacienty vyšších věkových skupin. Nicméně je důležité si uvědomit, že i u mladých lidí může chřipka vyvolat fatálně probíhající komplikace. Jak lze poznat, že nejde o virózu, ale o chřipku? Tato nemoc má charakteristické příznaky suchého, dráždivého kašle (virus působí v průdušnici), vysoká teplota (přes 38 °C), celková zchvácenost, bolesti svalstva a kloubů.

41


Ročník 2004

Při chřipce ztrácí postižený člověk zájem o své okolí, o společnost a zaměstnání. V první etapě chřipkového onemocnění se nevyskytuje rýma, pokud se objeví, jde o sekundární následky nebo o jiné onemocnění horních cest dýchacích. Jaké typy očkovacích látek proti chřipce se u nás používají? Na trhu jsou dva typy očkovacích látek - splitové a subjednotkové. Snášenlivost je u obou velmi dobrá. Očkovací látky typu split, kde jsou navíc přítomny i částice viru, zodpovědné za imunitní odpověď, navozují lepší ochranu a to zejména u starších nebo chronicky nemocných osob. V České republice jsou k dispozici vakcíny od 4 velkých výrobců s komerčními názvy Begrivac, Fluarix a Vaxigrip (typ split), subjednotková vakcína Influvac a nová subjednotková vakcína se zesíleným účinkem Fluad. Jaká je úhrada očkování proti chřipce, kdo platí za toto očkování? V České republice není očkování proti chřipce až na výjimky povinné. Přesto se některým skupinám lidí v ČR hradí. Stát každoročně nakupuje několik set tisíc dávek očkovací látky. Používají se pro mimořádné očkování čtyř dispenzarizovaných diagnostických skupin: kardiaků a oběhově nemocných, diabetiků, nespecifických plicních onemocnění a chronických onemocnění ledvin. Dále se očkují všichni obyvatelé v uzavřených ústavech neakutního typu, tj. v domovech důchodců, v léčebnách dlouhodobě nemocných a v hospicech. V těchto zařízeních se také nově zavedlo očkování zdravotnického personálu, protože právě personál, který se nakazí mimo zařízení, je nejčastějším přenašečem onemocnění. Řada lidí si očkování proti chřipce platí sama. Většinou je k tomu vede snaha vyhnout se zdravotním komplikacím nebo absenci v práci a následným ekonomickým ztrátám. Někteří zaměstnavatelé nabízejí očkování svým zaměstnancům jako pracovní benefit, protože si vyzkoušeli, že je to ekonomičtější. Podle mnohých odborníků nabude očkování proti chřipce na významu, pokud projde návrh zákona, který zruší vyplácení nemocenské v prvních 3 dnech pracovní neschopnosti.

Otázky k očkování proti chřipce (II. díl) M.Petráš 15/11/2004 Blíží se podzim a tedy nejvhodnější čas se nechat očkovat proti chřipce. Očkování, jak jistě víte z řady propagačních materiálů, článků a lékařských doporučení skutečně je jediným nejúčinnějším prostředkem, jak předejít chřipce. Přestože toto očkování všem pomoci nemusí, určitě je očkovaná část obyvatel více chráněná před chřipkou než ta, která očkování nepodstoupí a preventivně se zásobuje všemi možnými vitamíny (ať už v podobě tabletek nebo přírodního zdroje, tj. ovoce a zelenina) nebo svůj imunitní systém posiluje otužováním a správnou životosprávou. Tento rozdíl může dosahovat až 40%. A právě teď začíná období nejvhodnější pro očkování proti chřipce. Proto jsme pro Vás připravili několik významných otázek k očkování proti chřipce. Jaká bývá proočkovanost populace proti chřipce? Někteří lidé považují každoroční očkování proti chřipce za samozřejmost. Přestože proočkovanost v České republice v posledních letech mírně stoupá, zůstává stále velmi nízká, necelých 5%. V západní Evropě dosahuje běžně 17 %, v USA kolem 25 % (údaje z roku 2000). "Optimální by bylo, aby proočkovanost populace dosáhla úrovně západních zemí," říká MUDr. Jan Kynčl ze Státního zdravotního ústavu a pokračuje: "Lidé si u nás stále málo uvědomují, že za své zdraví jsou zodpovědní především sami. Kromě rizikových skupin obyvatel, které očkujeme zdarma v rámci mimořádného očkování, vyhlášeném hlavním hygienikem České republiky, si každý může vyžádat vakcínu u svého lékaře. Jedna očkovací dávka stojí podle typu vakcíny od 150 do 230 Kč."

42


Ročník 2004

Proč je účinnost očkování proti chřipce vymezena jen na jeden rok, respektive jen na jednu chřipkovou sezónu? Očkování proti chřipce je nutné každý rok opakovat. Virus této nemoci má totiž schopnost určité proměny. Malé změně povrchových antigenů se říká drift a virus je pak zdrojem epidemií. Vakcína se proto vyrábí pro každou sezónu nová, s jiným složením kmenů, a to podle doporučení Světové zdravotnické organizace, která stanoví oba nejčastěji cirkulující subtypy chřipky typu A, stejně jako zástupce chřipky typu B. Do vakcíny se tedy vyberou takové prototypové kmeny, jejichž výskyt se vzhledem k analýze uplynulé sezóny nadále předpokládá. Vakcína proto standardně obsahuje zástupce subtypu A(H1N1), subtypu A(H3N2) a typu B. Nebezpečnější je radikální změna viru označovaná jako shift, která mívá na svědomí pandemie. Proti tomuto typu viru nemá většina obyvatel žádné protilátky a ten pak může způsobit vysoké počty úmrtí. Pandemie jsou známy z minulosti například jako ruská nebo španělská chřipka. Poslední pandemie byla zaznamenána v roce 1977. Pandemie chřipky přicházejí obvykle z Dálného východu, kde žijí lidé v těsné blízkosti vodní drůbeže a prasat. Pro radikální změnu viru chřipky je totiž důležité, že vystřídá právě tyto tři hostitele. Proč osoba očkovaná proti chřipce může onemocnět "chřipkou"? Akutní respirační onemocnění je způsobeno nejen chřipkovými viry (typu A a typu B), jak se mnozí domnívají, ale také dalšími viry jako jsou adenoviry, respirační syncytiální virus, apod., které se přenášejí nejčastěji a obvykle kapénkovým způsobem. Největší díl těchto chorob je zapříčiněn skutečně chřipkovými viry, přičemž zhruba 25 až 30% představuje virus chřipky typu A a zhruba 10% virus chřipky typu B. Velmi významně se na tomto typu onemocnění podílejí rovněž respirační syncytiální virus (zhruba 20%), adenoviry (zhruba 10%) a v menší míře také ostatní viry a bakterie (do 5%). Respirační onemocnění nemusí být vždy způsobeno viry, ale rovněž bakterií, tzv. Mycoplasma pneumonie, která se na nich podílí téměř 25-30%. Očkování vůči shora jmenovaným virům a bakteriím se teprve vyvíjí a připravují se vhodné očkovací látky. Někdy může dojít k situaci, že volba správného kmene obou typů chřipky (A i B) není pro danou chřipkovou sezónu stoprocentně spolehlivě stanovena SZO. Pak se účinnost očkování snižuje v proočkované populaci. Přesto i takové očkování je prospěšné, neboť minimálně se snižují komplikace z chřipky a zmírní se průběh chřipky u očkovaných osob. Proč se stále častěji mluví o pandemii chřipky? V dnešní době panují obavy z rychlého šíření pandemie kvůli rozvinuté mezinárodní dopravě. Pandemie, tj. masivní epidemie způsobená naprosto novou shiftovou variantou viru chřipky, se může stát závažným sociálním a ekonomickým problémem, může být dokonce ohrožena samotná bezpečnost a chod státu (například zásobování vodou, potravinami a doprava). Virulence nového kmenu je neznámá a vnímavost obyvatelstva je stoprocentní. Česká republika má pro tento případ, kdy podle odhadů onemocní až polovina obyvatelstva, schválený tzv. pandemický plán, který schválily vláda a Rada obrany státu. Vláda akceptovala propočty odborníků a na zvláštní účet deponovala 80 miliónů korun, které se mohou v případě potřeby využít. Pandemický plán stanovuje řídicí skupinu, celý proces je rozdělen na etapy, všechny kompetence a úlohy jsou přesně přiděleny. Součástí protipandemických opatření je také absolutní uzavření kin, divadel a míst, kde se scházejí velké počty lidí. Co je známo z historie chřipky? Chřipkové epidemie patřily vždy mezi velmi obávaná nebezpečí. Již v letech 1485 až 1551 byla na britských ostrovech zaznamenána epidemie "anglického potu" s popsanými příznaky podobnými chřipce. Onemocnění postihovalo většinou mladé muže. V roce 1918 postihla epidemie španělské chřipky střední Evropu. V té době onemocnělo téměř 20% obyvatelstva. Projevy chřipky byly závažnější, převažovaly zápaly plic, postižení centrálního nervového systému apod. Skoro 20 miliónů nakažených osob zemřelo na chřipku a její komplikace. Šíření epidemie napomohla válka. V některých oblastech byl život zcela ochromen a někde se dokonce díky epidemii zastavila i válečná

43


Ročník 2004

tažení. Postiženi byli převážně lidé ve věku 20 až 45 let. Chřipka, neboli influenza, dostala svůj latinský název ze středověké představy, že nemoc má původ ve vlivu hvězd (tzv. influx). V roce 1933 Smith, Laidlaw a Andrewes izolovali virus chřipky. První očkovací látky byly připraveny z celých virových částic chřipky typu A a B, které se chemicky usmrtily. Od roku 1960 bylo zavedeno očkování proti chřipce typu A a B. Během sedmdesátých let vytvořila Světová zdravotnická organizace mezinárodní síť, která sledovala výskyt kmenů chřipkových virů a určovala převažující antigeny. Tento systém se osvědčil. Napomáhá výrobcům chřipkových vakcín předem určit kmeny chřipkových virů typu A a B pro příslušný rok. V druhé polovině dvacátého století se příprava a výroba chřipkových vakcín dále rozvíjela. Podařilo se připravit čistší a bezpečnější vakcíny z bílkovinného a tukového virového pouzdra, které se s velkým úspěchem používají dodnes.

Otázky k očkování proti chřipce (III. díl) M.Petráš 15/11/2004 Blíží se podzim a tedy nejvhodnější čas se nechat očkovat proti chřipce. Očkování, jak jistě víte z řady propagačních materiálů, článků a lékařských doporučení skutečně je jediným nejúčinnějším prostředkem, jak předejít chřipce. Přestože toto očkování všem pomoci nemusí, určitě je očkovaná část obyvatel více chráněná před chřipkou než ta, která očkování nepodstoupí a preventivně se zásobuje všemi možnými vitamíny (ať už v podobě tabletek nebo přírodního zdroje, tj. ovoce a zelenina) nebo svůj imunitní systém posiluje otužováním a správnou životosprávou. Tento rozdíl může dosahovat až 40%. A právě teď začíná období nejvhodnější pro očkování proti chřipce. Proto jsme pro Vás připravili několik významných otázek k očkování proti chřipce. Jaký je mechanismus ochrany očkování proti chřipce? Chřipka není invazivní infekce, neboť virus zůstává lokalizován v dýchacím traktu. Imunita po chřipkovém onemocnění nebo subklinických nemanifestních infekcích je vyvolána lokálními protilátkami v nasofaryngu typu sekretorických IgA. Parenterální imunizace inaktivovanou vakcínou vytváří v krvi významnou hladinu anti-HA (hemaglutinin) a anti-NA (neuraminidáza) protilátek typu IgG. Ochrana vakcínou je zajištěna dostatečným množstvím těchto protilátek nacházejících se na povrchu buněk dýchacího traktu. IgG protilátky jsou z větší části (40%) obsaženy v krvi, ve střevních tekutinách a jen v malém množství v sekretech (mléko nebo kolostrum, sliny, nosní hleny atd.), kam se dostávají z krevních cév spolu s dalšími plazmatickými proteiny. AntiHA (hemaglutinin) protilátky neutralizující virus jsou nejdůležitější pro vyvolání ochrany před adsorbcí viru na receptorová místa cílových buněk, čímž zabraňují infekci. Anti-NA (neuraminidáza) protilátky, které neneutralizují virus, brání uvolňování viru z infikovaných buněk, a tím zmírňují onemocnění. Délka doby postvakcinační ochrany je krátkodobá. Zhruba jeden rok. Imunita se běžně stabilizuje během 10-15 dní po očkování. Stupeň účinnosti je v průměru 75% v prvním roce po podání dávky. Během následujícího roku se ochrana snižuje a po 2 letech nemá velký význam. Revakcinace nebo přeočkování je proto prováděna každý rok. Částice chřipkových virů obsahují dva obalové antigeny, tj. hemaglutinin (H) a neuraminidázu (N), které se mohou měnit nezávisle na sobě. Hlavní a náhlé změny ve struktuře těchto antigenů (ťantigenní shiftť, neboli antigenní zlom) byly pozorovány u chřipkových virů typu A během roku 1947, kdy subtyp H1N1 nahradil klasický subtyp a opětovně v letech 1957-58, kdy se objevil subtyp H2N2, který byl v roce 1968 nahrazen novým subtypem H3N2. Navíc některé další menší změny v sekvenci aminokyselin antigenu (ťantigenní driftť, neboli antigenní posun) se mohou objevit každý rok u téhož

44


Ročník 2004

subtypu. Antigenní shift je pravděpodobný výsledek in vivo genetické rekombinace virů lidského typu A s viry zvířecího typu A, neboť chřipka typu A je známá u prasat, koní, kuřat a kachen. Původ antigenního driftu může být naopak způsoben selekcí ve prospěch kmenů, které jsou obtížně neutralizovatelné protilátkami přítomnými v imunizované populaci. Situace u viru typu B je zcela odlišná. Není znám žádný přirozený zvířecí hostitel, a to je pravděpodobně důvod, proč u chřipkových virů typu B nebyl nikdy pozorován antigenní shift. Po celá léta tyto viry prodělávaly jen malé změny na rozdíl od antigenních driftů chřipkových virů typu A. Antigenní variace jsou klíčem ke složení a účinnosti chřipkové vakcíny. Když dojde k antigennímu shiftu, staré vakcíny jsou neúčinné proti novým subtypům chřipkových virů vytvořeným např. v roce 1947, 1957 a 1968. Antigenní drifty také snižují účinnost vakcíny, ačkoli v menší míře než antigenní shifty. A kdo všechno by měl být očkován? Jsou to především osoby: - se závažným chronickým respiračním a kardiovaskulárním onemocněním, - s diabetes mellitus a jiným metabolickým onemocněním, - s cystickou fibrózou, chronickou renální insuficiencí, chronickou anémií, - s vrozenou nebo získanou poruchou imunitního onemocnění (např. HIV infekce, léčba - imunosupresivy, cytostatiky nebo vysokými dávkami kortikoidů, radioterapie apod.) - umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a - penzionech pro důchodce - které při svém pracovním výkonu jsou vystaveny zvýšenému nebezpečí chřipkové - infekce (zejména zdravotníci nebo personál v ústavech sociální péče apod.). Rovněž se doporučuje očkovat proti chřipce děti starší 6 let a dospělé osoby mladší 18 let, které po delší dobu byly léčeny přípravky s kyselinou acetylsalicylovou, a u nichž existuje riziko vzniku Reyova syndromu. Očkování se doporučuje osobám vystaveným zvýšenému riziku nákazy chřipkou z důvodu jejich povolání, např. pracovníci ve zdravotnictví, ve školství apod. Na základě běžných doporučení pro očkování proti chřipce, které existuje v Evropských zemích a USA, nově platná vyhláška zahrnula a vymezila skupinu vhodnou pro pravidelné očkování, tj. očkování hrazeno státem. Je-li chřipka tak nebezpečná, jak se často uvádí, proč není očkování proti chřipce určeno všem? I když se chřipka objevuje každoročně, své velké epidemie vytváří jednou za 1-3 roky. Navíc povrchové antigeny chřipkových virů, které jsou hlavní účinnou složkou vakcín proti chřipce, se každoročně mění. Získaná protekce po očkování má svou platnost obvykle jeden rok (nebo raději jenu chřipkovou sezónu). Proto se musí proti chřipce očkovat každý rok. Pro provádění celoplošného každoročního očkování by bylo potřeba vynaložit tolik finančních prostředků, že ani ten nejbohatší stát si toto nemůže dovolit. Aby si stát mohl dovolit uhradit všem občanům očkování proti chřipce každoročně, bylo by nutné, aby náklady na výrobu a zisk výrobců nepřekročil částku zhruba 5-10,- Kč /1 dávka vakcíny. Tato částka se výrobcům nedaří dosáhnout, neboť náklady na biotechnologickou výrobu s náročným zkoušením kvality a bezpečnosti vakcíny jsou několikanásobně vyšší. Vzhledem k významu tohoto onemocnění a potřebnosti očkování vůči chřipce se provádí očkování jen nejrizikovějších skupin (hrazeno státem) a dále se doporučuje všem občanům se nechat očkovat dobrovolně s vlastní úhradou. Existuje už nová vakcína proti chřipce, která by se podávala jako nosní kapky? Tento typ vakcíny se skutečně v 90. letech vyvíjel a zkoušel. Jedná se o vakcínu ve formě nosného spreje. Tím by se zjednodušil dnešní způsob podávání (tj. injekční podávání), který vyžaduje lékařské provádění, a každý by si mohl snadno vakcínu zakoupit a aplikovat sám.

45


Ročník 2004

V současné době se již druhým rokem aplikuje a prodává vakcína proti chřipce (živá atenuované) ve spreji, která se aplikuje nazálně. Snadnější proočkovanosti brání jen její podmínky skladování, tj. skladování při teplotách nižších než -15°C. Proto se aplikuje ve zdravotnických zařízení. Tato vakcína je k dispozici zatím jen v USA.

Další informace o ptačí chřipce M.Petráš 29/11/2004 I když ptačí chřipky typu A se zpravidla u člověka nevyskytuje, bylo již v minulosti několik případů lidské formy ptačí chřipky zaznamenáno. Nejvíce takových případů bylo zaznamenáno v přímém kontaktu s drůbeží nebo v prostředí s kontaminovaným povrchem. Dosud zaznamenané případy lidského onemocnění ptačí chřipkou nezpůsobily další její přenos z člověka na člověka. Viry ptačí chřipky Viry chřipky, které infikují ptáky se označuje jako ptačí chřipkové viry. I když jen chřipkové viry typu A mohou nakazit ptáky, mohou to být všechny jeho známé subtypy. Avšak existují velmi významné rozdíly mezi subtypy, které mohou nakazit jak lidi tak ptáky. Ptačí chřipkové viry podtypů H5 a H7 mohou mít jak nízkou patogenní tak vysokou patogenní formu, která se projevuje svou závažností onemocnění na drůbeži. zatímco podtyp H9 je známý jen svojí nízkou patogenní formou. Každý z těchto 3 ptačích virů (H5, H7 a H9) se může teoreticky spojit s jakýmikoli 9 povrchovými proteiny neuraminidázy, a tak vzniká 9 rozdílných forem každého podtypu (např. H6N1, H6N2, H5N3 ... H5N9). Chřipka typu A H5 - potenciálně 9 různých podtypů - může vykazovat jak nízkou tak vysokou patogenitu - H5 nákazy byly již prokázány u člověka a v některých případech způsobily komplikace a úmrtí Chřipka typu A H7 - potenciálně 9 různých podtypů - může vykazovat jak nízkou tak vysokou patogenitu - H7 nákazy byly u člověka potvrzeny jen vzácně, ale může se objevit u člověka, který je v blízkém kontaktu s drůbeží; příznaky jsou konjunktivitida a/nebo postižení horních cest dýchacích Chřipka typu A H9 - potenciálně 9 různých podtypů - byly dokumentovány je patogenní formy s nízkou aktivitou - 3 případy H9 nákaz byly u člověka potvrzeny Šíření a přenos mezi lidmi Chřipkové viry typu A byly nalezeny v mnoha druzích zvířat, včetně kachen, kuřat, prasat, velryb, koní, a tuleňů. Nicméně některé podtypy chřipky typu A se vyskytují jen v určitých zvířecích druzích, kromě ptáků kteří se távají hostiteli všech podtypů chřipky typu A. Podtypy, které způsobily šíření tohoto onemocnění u člověka a to bud v minulosti nebo v současnosti jsou H3N2, H2N2, H1N1, a H1N2. Podtypy H1N1 a H3N2 způsobily propuknutí onemocnění u vepřů a H7N7 a H3N8 u koní. Chřipka typu A, která se běžně objevuje jen u jednoho druhu, se někdy může zkřížit a způsobit onemocnění u dalších druhů zvířat. Např. do roku 1998 cirkuloval u vepřů pouze

46


Ročník 2004

a výhradně podtyp H1N1 v USA. V roce 1998 došlo k odhalení dalšího podtypu H3N2 u vepřů v USA, pocházejícího z lidské populace. Ptačí chřipka se může na člověka přenést dosud známými 2 způsoby: - přímo z ptáka nebo z prostředí kontaminovaného ptačím chřipkovým virem na člověka - přes mezihostitele, jako např. vepře. Chřipkové viry mají 8 oddělených genových segmentů. Segment genomu umožní virům od jiného druhu se navzájem smíchat a vytvořit nový chřipkový virus typu A, pokud viry ze dvou různých druhů nakazí stejnou osobu nebo zvíře. nApř. pokud vepř byl nakažen lidskou formou chřipky a současně ptačí chřipkou, viry by se mohly přesmyknout a vytvořit nový virus, který by měl většinu genů z lidského viru, ale hemaglutini a/nebo neuraminidázu z genu ptačího viru. Takový nový virus by byl schopen napadnout a infikovat člověka a dále se šířit z člověka na člověka, protože by obsahoval jiné povrchové proteiny než ty, které jsou v lidské populaci běžné a vůči kterým se provádí např. očkování. Tento typ větší změny u chřipkových virů typu A jsou známé jako antigenní shifty neboli posuny (tj. změna antigenní struktury). V takovém případě může dojít až ke vzniku pandemie. Je rovněž možné, že k takovému procesu přeskupení (přetřídění) může dojít i u člověka. Např. jedna osoby by mohla být nakažena virem ptačí chřipky a lidskou formou chřipky ve stejnou dobu. Takové viry by se mohly znovu přetřídit (mutovat) a vytvořit nový virus, který by obsahoval hemaglutinin z ptačí chřipky a další geny z lidské formy chřipky. Teoreticky by viry chřipky typu A s hemaglutininem, vůči kterému by lidé měli jen malou nebo žádnou imunitu, se mohly šířit z člověka na člověka bez většího omezení a vyvolat tak pandemii chřipky. I když pro člověka nebývá obvyklé se nakazit chřipkou přímo od zvířat, několik sporadických případů takového přenosu bylo již zaznamenáno, a to může způsobit následnou lavinu nových případů šíření zmutovaných virů chřipky mezi lidmi. Příklady ptačí chřipky u člověka Od roku 1997 byly potvrzené tyto případy nákazy ptačí chřipkou u člověka: - H5N1, Hongkong, 1997: došlo k zaznamenání stejného podtypu ptačí chřipky typu A (H5N1) u drůbeže a člověka. Tento případ byl první v historii, který prokázal možnost přenosu ptačí chřipky na člověka. Během tohoto propuknutí bylo 18 osob hospitalizováno a 6 z nich zemřelo. Aby bylo možné situaci dostat pod kontrolu, úřady nechaly utratit 1,5 milionu kuřat, jako zdroj nákazy. Čína a Hongkong, 1999: Ptačí chřipka typu A (H9N2) byla prokázána u dvou dětí. U obou pacientů došlo k uzdravení a další případy již nebyly potvrzené. Navíc bylo prokázáno, že zdrojem byla nakažená drůbež. K přenosu došlo přímo z ptáka na člověka. Možnost přenosu člověka na člověka nebyla však vyloučena. Dalších několik málo případů H9N2 infekce bylo zaznamenáno z čínské pevniny v letech 1998-99. H7N2, Virginie, 2002: Došlo k propuknutí nákazy H7N2 mezi drůbeží v Shenandoah, v hlavní drůbežářské oblasti, kde u jedné osoby byl sérologicky potvrzen tento subtyp H7N2. H5N1, Čína a Hongkong, 2003: Dva případy ptačí chřipky typu A (H5N1) se objevil mezi rodinnými členy z Hongkongu, kteří cestovaly do Cíny. U jedné osoby došlo k uzdravení, druhá zemřela. Jak a kde se oba lidé nakazili, nebylo zjištěno. Další člen této rodiny zemřel v Číně na dýchací obtíže, avšak testy na přítomnost chřipkového viru nebyly provedeny. H7N7, Holandsko, 2003: V tomto roce bylo zaznamenáno na několika drůbežích farmách propuknutí chřipky typu A (H7N7). Později bylo hlášeno i několik případů této nákazy mezi vepři a lidmi. Celkem 89 osob mělo prokazatelně chřipku typu A H7N7 v souvislosti se stejnou nákazou

47


Ročník 2004

potvrzenou u drůbeže. K těmto nákazám došlo ve většině případů mezi dělníky pracujícími na postižených farmách. Onemocnění vyvolané H7N7 způsobilo převážně u 78 nakažených osob konjunktivitidu. V 5 případech byla konjunktivitida doprovázena typickým příznaky chřipky s kašlem, teplotou a bolestí svalů. U dvou případů byly projevy jen chřipkové a u 4 osob se projevy klasifikovaly jako ostatní. Z 89 případů nakažených osob došlo u jedné osoby k úmrtí, u které došlo k rozvoji příznaků akutních dýchacích obtíží a dalších komplikací s touto nákazou. Jednalo se o veterináře jedné z farem. Většina těchto onemocnění vznikla jako důsledek přímého kontaktu s nakaženou drůbeží. Holandské úřady však ohlásily tři možné případy přenosu této infekce z nakažených dělníků na rodinné příslušníky. Od té doby nebyly hlášeny žádné další případy této nákazy H7N7. H9N2, Hongkong, 2003: H9N2 nákaza byla potvrzena u dítěte v Hongkongu. Dítě bylo hospitalizováno a došlo u něj k uzdravení. H7N2, New York, 2003: V listopadu 2003 byl jeden pacient s vážným zdravotním stavem (dýchací obtíže) hospitalizován. První testy prokázaly nákazu chřipkou a virus chřipky byl identifikován jako H1N1. Po několika týdnech se pacient uzdravil a byl propuštěn. Následující testy provedené v březnu 2004 však prokázaly, že tento pacient byl nakažen ptačí chřipkou podtypem H7N2. Zdroj nákazy se stále vyšetřuje. H5N1, Thajsko a Vietnam, 2004: V lednu 2003 došlo k propuknutí vysoce patogenní chřipky typu A (H5N1) v Asii. Propuknutí této chřipky bylo zaznamenáno u ptáků v několika asijských zemích a další lidské formy tohoto onemocnění byly hlášeny v Thajsku a Vietnamu v březnu 2004. H7N3, Kanada, 2004: V únoru 2004 zde byla hlášena lidská nákaza subtypem H7N3 mezi dělníky pracující s drůbeží, která byla touto chřipkou nakažena. Onemocnění se projevovalo očními obtížemi. Symptomy ptačí chřipky u člověka zaznamenané symptomy ptačí chřipky u lidí se objevují jako typické chřipkové příznaky (tj. teplota, kašel, bolest v krku a bolest svalů) až jako oční infekce (zánět spojivek), pneumonie, akutní respirační onemocnění, virová pneumonie a další těžké a život ohrožující komplikace. Antivirotická léčba proti chřipce Ctyři různá antivirotika (amantadin, rimantadin, oseltamivir a zanamivir) byly již v USA schválná pro léčbu a/nebo profylaxi chřipky. Všechny 4 účinné látky jsou vůči chřipce typu A účinné. Avšak některé chřipkové kmeny si mohou vytvořit vůči nim rezistenci, proto ne vždy mohou být spolehlivě účinné. Např. analýzy provedené na virech subtypu H5N1 v roce 2004 ukázaly, že si tyto viry vytvořily rezistenci na 2 účinné látky, tj. amantadine a rimantadin. Další studie rezistence virů ptačí chřipky vůči antivirotikům probíhají.

Otázky k očkování proti klíšťové encefalitidě M.Petráš 06/12/2004 I když v tomto období již nehrozí masivní expozice klíšťové encefalitidy, právě nyní je vhodná příležitost se nechat očkovat vůči této zákeřné infekční nemoci, jejíž důsledky

48


Ročník 2004

jsou zejména pro dospělou populaci někdy až fatální: obrny převážně jedné ze dvou horních končetin, chronické bolesti hlavy, poruchy schopnosti soustředění, snížená výkonnost a deprese a ve výjimečných případech úmrtí. I když existují středoevropské lokality s vysokým i nízkým výskytem klíšťat infikovaných viry klíšťové encefalitidy, význam tohoto očkování bývá pro všechny obyvatele tohoto regionu stejný: chránit se před možnou nákazou při jakékoli příležitosti ve volné přírodě. Proto si zde připomeneme jaká rizika přenosu klíšťové encefalitidy existují. Jak se přenáší klíšťová encefalitida? Klíšťata jsou hlavními přenašeči (vektory) a hostiteli viru klíšťové encefalitidy (TBE) v přírodě. V Evropě existuje 8 druhů klíšťat, které mohou být přenašeči TBE viru. Ixodes ricinus je hlavním přenašečem a je zodpovědný za největší šíření tohoto viru v západní a střední Evropě a evropské části Rusky. Avšak i druhy Dermacentor a Haemaphysalis mohou tento virus rovněž přenášet. Subtypy tohoto viru vyskytující se na Dálném Východě byly zjištěny i ve východní části Ruska, jehož přenašečem je klíště Ixodes persulcatus. Tyto viry mohou být dále přenášeny na člověka nebo jiné hostitele prostřednictvím larev, nymf nebo dospělých klíšťat. TBE virus se přenáší do hostitele prostřednictvím slin infikovaného klíštěte. Na člověka se klíště přisaje na různé části těla - nejčastěji na ruce, nohy, hlavu ale i oblast uší. Klíště pokožku propíchne pomocí chelicerae (kusadla) a vsune hypostom. Díky anestetickému účinku slin klíštěte, které uvolní do rány, hostitel necítí žádnou bolest a často si rány ani nevšimne. To je také hlavní důvod, proč lidé, kteří onemocnění klíšťovou encefalitidou, si leckdy ani nevzpomenou na možnost přisátého klíštěte. Klíšťata dokáží parazitovat na více než 100 druzích savců, plazů a ptáků. K nákaze klíšťovou encefalitidou přenášenou klíštětem I.ricinus dochází u hostitele jen během viremického stádia, kdy množství viru dosáhne tzv. infekční dávky pro hostitele. Dlouhý viremický stav s vysokou infekční hladinou viru bývá nejčastěji pozorován u malých obratlovců, např. u hraboše polního, plchu obecného apod. U větších savců (např. srnců, jelenů a koz), bývá virémie krátkodobá a hladina infekčního viru nízká. Během virémie může mléko z koz, krav a ovcí obsahovat tento virus a může rovněž představovat pro člověka zdroj nákazy. Infekce alimentární cestou bývá zpravidla důsledkem požívání surového mléka (případy pozorované v Polsku nebo bývalé Jugoslávii, v roce 1974) nebo sýru z neupraveného ovčího mléka (případy pozorované na Slovensku). I když dosud nikdy nebyly pozorované případy přenosu TBE z člověka na člověka, teoretické riziko zde existuje například prostřednictvím darované krev od nakaženého jedince. Podceňujeme riziko nákazy klíšťové encefalitidy? Podle GFK je vztah obyvatel v České republice k očkování spíše skeptický. "Nejčastěji uváděným důvodem pro odmítání očkování je skutečnost, že dotyčný či dotyčná nebydlí podle vlastního mínění v oblasti se zvýšeným výskytem klíšťat (zmíněno 34% osob). Dalšími důvody v pořadí jsou jednak vysoká cena očkování (zmíněno 25% osob), jednak skutečnost, že se lidé domnívají, že do oblastí se zvýšeným výskytem klíšťat necestují (zmíněno 22% osob). Necelá pětina populace nevěří, že by je očkování v případě infekce ochránilo, další desetině poté chybí dostatek informací jak o očkování, tak i o samotném onemocnění, stejné množství osob má obecně strach z vakcinace. Necelá desetina obyvatelstva se obává vedlejších účinků očkování." V 36 % domácností v naší republice byly zjišťovány počty oočkovaných dětí. V těchto rodinách je již 17 % dětí do 14 let očkováno a 22 % dětí hodlají rodiče v tomto roce vakcinaci podrobit. Naopak nezájem byl zjištěn až u 34 % případů a váhavost a nerozhodnost u 27 % rodin. "Klíšťová encefalitida dítěte je většinou méně závažným onemocněním než u dospělých, těžký průběh je však možný a reakce na infikované klíště jsou individuální. V endemických oblastech je jedinou možností spolehlivé ochrany očkování. Kdy je nejvhodnější čas k zahájení očkování?

49


Ročník 2004

Jako každý rok bývá období zimních měsíců a měsíců časného jara nejvhodnějším časem pro zahájení očkování proti klíšťové encefalitidě. Ani letos hlavní výrobce této očkovací látky nevynechal svoji reklamní kampaň, přesvědčující o vhodnosti a potřebnosti tohoto očkování. S tím nelze nesouhlasit. Možná je jen trochu škoda, že zájem zdravotních pojišťoven účastnit se na úhradě očkovací látky je velmi slabý. Přitom finanční řešení klíšťové encefalitidy a případných jejích následků je mnohem náročnější než samotné očkování. Na druhé straně by se výrobci měly sjednotit na tzv. přeočkování (posilovací očkování) a prodloužit minimální dobu k jeho provádění na 5 let. Kde se klíšťová encefalitida vyskytuje? Klíšťová encefalitida, respektive středoevropská klíšťová encefalitida, postihuje nejvíce země jako je Německo, Rakousko, Polsko, Česká republika a Maďarsko. V roce 2002 byla incidence tohoto onemocnění nejvyšší v české republice, zhruba 3x vyšší než v ostatních zemích. Vyskytuje se i v dalších zemích. V grafu je zaznamenána incidence tohoto onemocnění ve vybraných státech středoevropského regionu, kde incidence dlouhodobě dosahuje vyšší počet než 50 případů onemocnění ročně. Proč je třeba se nechávat tzv. přeočkovávat? Nutnost přeočkování pramení ze samotného principu imunitního systému, neboť životnost tzv. paměťových imunitních buněk je časově omezená. Navíc přirozené posilování imunity náhodným kontaktem s touto nákazou nebývá naštěstí (i bohužel) četný, neboť je téměř výhradně zprostředkován infikovaným klíštětem. Toto jsou hlavní důvody, proč jednou získaná imunita očkováním proti klíšťové encefalitidě nevydrží po celý život a je nutné se nechat přeočkovat, resp. posílit další vakcinační dávkou. Doporučený interval pro přeočkování je uváděn 3 až 5 let. Vzhledem k tomu, že existují výsledky klinických studií, které sledovaly účinnost tohoto očkování ještě po 8 letech, lze považovat přeočkování po 5 letech za dostatečné pro udržení si relativně vysoké hladiny obranných protilátek. Co je klíšťová encefalitida? Klíšťová encefalitida, neboli klíšťový zánět mozku je infekční virové onemocnění. Virus je přenášen prostřednictvím klíšťat převážně na lesní a polní hlodavce, na divoce žijící zvířata a domácí zvířata pasoucí se ve volné přírodě, které se stávají přirozeným zdrojem nákazy. Přenos infekce na člověka je možný nejen po přisátí infikovaného klíštěte, ale výjimečně i požitím tepelně nezpracovaného mléka infikovaného zvířete. V zamořené oblasti se vyskytuje asi jedno až dvě procenta infikovaných klíšťat.

Otázky k očkování proti klíšťové encefalitidě (II) M.Petráš 14/12/2004 Historie očkování proti klíšťové encefalitidě Poprvé v roce 1930 byl v Rusku objeven určitý typ viru klíšťové encefalitidy, který představoval nebezpečí pro člověka. O rok později rakouský lékař Schneider poprvé popsal zánět mozkových blan vyvolaný tímto virem. V padesátých letech se zjistilo, že virus klíšťové encefalitidy se vyskytuje ve všech zemích střední a východní Evropy. Svoje označení dostal podle hlavního přenašeče na člověka - klíště. První vakcína byla vyvinuta v Rusku již po roce 1937. Byla připravena usmrcením viru pomnoženého na buňkách myšího mozku. Očkovací látka účinná pro prevenci vůči infekci klíšťové encefalitidy, která se běžně vyskytuje v zemích střední a východní Evropy, byla vyvinuta v bývalém Československu v šedesátých letech. Dnešní dosud používaná vakcína pro očkování proti klíšťové encefalitidě byla připravena v Rakousku, v roce 1971.

50


Ročník 2004

A proč se nechat očkovat právě nyní? V zimním nebo časném jarním období je pravděpodobnost přenosu této infekce velmi nízká až téměř žádná. Proto právě teď může očkování, které je časově náročné, vyvolat dostatečně vysokou a kvalitní imunitní ochranu vůči klíšťové encefalitidě, aniž by očkovaná osoba byla ohrožena útokem infikovaného klíštěte. Běžné očkování vyžaduje obvykle 1 až 1,5 roku pro vytvoření kvalitní imunity vůči tomuto infekčnímu onemocnění. Provádí se podáním 3 dávek v intervalu 1 až 3 měsíců a 9 až 12 měsíců. Důležité jsou minimálně první dvě dávky, které již zajistí dostatečnou hladinu protilátek schopnou chránit očkovanou osobu. Pokud však z jakýkoli důvodu se někdo nestihne nechat očkovat během tohoto období, není nic ztraceného, neboť existuje možnost očkování podle zrychleného schématu, které se provádí podáním 3 dávek nebo 2 dávek během 3 týdnů. Toto schéma očkování zajistí kvalitní ochranu, jejíž doba trvání je dostatečná po dobu tzv. sezóny klíšťové encefalitidy (od jara do podzimu). Není-li tato imunita posílená podáním další dávky (3. nebo 4. dávky) po zhruba 9 až 12 měsících, hladiny protilátek postupně klesají až pod úroveň potřebnou pro ochranu očkované osoby. K obnovení imunity je nutné provést znovu celé základní očkování, tj. očkování 3 dávkami. Jak se onemocnění projevuje a jaký je jeho průběh? Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh. Po uplynutí inkubační doby, která je obvykle 3-30 dní dojde k rozvoji první fáze onemocnění. Virus se nejprve množí v mízních uzlinách a dále se šíří do krve, kde se jeho přítomnost ohlašuje chřipkovými příznaky, nemocný se cítí unaven, bolí ho hlava, svaly, v krku, má zvýšenou teplotu. U řady osob může nemoc touto fází skončit a dojít k úplnému uzdravení. Zhruba u jedné třetiny infikovaných pacientů první fáze chybí a onemocnění se projeví rovnou druhou fází. Pokud onemocnění přejde do druhého stádia, jeho průběh bývá podstatně závažnější. Po masivním pomnožení může virus proniknout do centrální nervové soustavy, kde se dále množí a poškozuje nervové buňky. Tato druhá fáze se již projevuje příznaky typickými pro postižení centrální nervové soustavy. Nemocný si stěžuje na prudké bolesti hlavy, zvrací, objevuje se strnutí šíje, spavost a v těžších případech i poruchy vidění. Akutní fáze onemocnění trvá 1-3 týdny. Kromě subjektivních příznaků se objevují i chabé obrny končetin a hlavových nervů postihující pohyby oka a mimiku obličeje. Obecně u dětí probíhá onemocnění lehčeji než u dospělých osob. Doba léčení trvá nejméně 3 týdny. U menšího počtu pacientů dochází ke vzniku trvalých postižení ve formě obrny hlavně jedné ze dvou horních končetin, chronické bolesti hlavy, poruchy schopnosti soustředění, ke snížené výkonnosti a depresi. Pouze ve výjimečných případech dochází k úmrtí. Jaká očkovací látka se používá? Proti klíšťové encefalitidě se očkuje vakcínou, která obsahuje usmrcené viry navázané na minerální hliníkový nosič. Úplná a dostatečná imunita se zajistí injekčním podáním tří dávek: druhá dávka se podává po 1 až 3 měsících a třetí dávka po 9 až 12 měsících, tzv. pomalé schéma. Vzhledem k časově náročnému očkování a možnému riziku infekce v letních měsících se doporučuje zahájit očkování již v zimních měsících. V letních měsících, kdy je třeba dosáhnout rychlejší tvorby imunitní odpovědi vůči virům klíšťové encefalitidy, je možné očkovat podle tzv. rychlého schématu. Toto očkování se provádí třemi dávkami v časovém intervalu jednoho týdne mezi prvními dvěma dávkami a čtrnácti dní mezi druhou a třetí dávkou. Podobně lze upravit pomalé schéma, kdy časový interval mezi první a druhou dávkou se zkrátí na čtrnáct dní a třetí dávka se podá po 912 měsících. Jak je očkování proti klíšťové encefalitidě účinné? Očkování proti klíšťové encefalitidě není vázáno na určité roční období a může být prováděno kdykoli, i v době kdy existuje možné riziko napadení infikovaným klíštětem. Očkování proti klíšťové encefalitidě je vysoce účinné a poskytuje ochranu prakticky každé očkované osobě. Určité omezení je délka doby získané ochrany. Byla-li osoba očkována podle pomalého schématu, přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Rychlé schéma

51


Ročník 2004

očkování umožňuje rychlé získání ochrany vůči klíšťové encefalitidě, ale je třeba podat navíc jednu posilující dávku po 12-18 měsících, která zajistí stejně kvalitní a dlouhodobou ochranu jako ochranu získanou očkováním podle pomalého schématu. Další přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Koho očkovat proti klíšťové encefalitidě? Očkovat je možné děti ve věku od jednoho roku. Četnost onemocnění, jeho těžký průběh i jeho následky jsou závažnější a častější u dospělých osob než u dětí. Očkování se dále doporučuje osobám žijícím v oblastí zvýšeného výskytu infikovaných klíšťat nebo osobám, které cestují či krátkodobě přebývají v těchto oblastech, např. letní pobyty dětí, dovolená v rekreačních oblastech, sezónní práce v lesích apod. Jaké jsou nežádoucí účinky po očkování proti klíšťové encefalitidě? Očkovací látka proti klíšťové encefalitidě je vysoce bezpečná. Jsou známé lokální nežádoucí účinky, které se mohou objevit po podání vakcíny: zarudnutí, otok, mírná bolest v místě vpichu, apod. Po první dávce se může v ojedinělých případech objevit i teplota nad 38°C, popřípadě s bolestmi hlavy, nevolností a zvracením. Tyto příznaky obvykle velmi rychle odezní. Podávání dalších dávek bývá prakticky bez shora uvedených nežádoucích příznaků.

52

Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Recommend Documents