Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Vakcíny a Oèkování Roèník 2005

Èlánky ze serveru www.vakciny.net

Vakcíny a Očkování Články ze serveru www.vakciny.net

Ročník 2005

Obsah Obsah................................................................................................................. 1 Poučení pro krátkodobé pobyty dobrovolníků v postižených oblastech Jihovýchodní Asie. 2 Srovnání IPV a OPV vakcín proti dětské přenosné obrně............................................. 4 Očkování proti tuberkulóze M.Petráš ....................................................................... 5 Vysoká klinická aktivita chřipky na Pyrenejském poloostrově a v sousedních státech...... 6 Jak komunikovat s rodiči o očkování M.Petráš........................................................... 7 Odmítnutí očkování rodičem................................................................................... 7 Vývoj akutních respiračních onemocnění v Evropě (ARI) 14.3.2005 ............................. 9 Základní právní aspekty odmítnutí očkování ........................................................... 10 Ranná historie vakcín.......................................................................................... 11 Nežádoucí účinky po očkování perorální vakcínou proti dětské přenosné obrně ............ 13 Onemocnění přenášená klíšťaty ............................................................................ 14 Dlouhodobá ochrana po očkování proti virové hepatitidě typu B ................................ 16 Očkování před letní sezónou ................................................................................ 16 Otázky ke vzteklině ............................................................................................ 17 Pasivní imunizace jako ochrana před virovou hepatitidou typu A................................ 18 11. Očkovací den České republiky......................................................................... 21 Jak očkovat při promeškání termínu očkování? ....................................................... 22 Očkování proti chřipce bude zdarma, ale jen pro některé ......................................... 23 Očkování proti nádorovým onemocnění děložního čípku ........................................... 24 Výsledky některých posledních studií s vakcínou proti nádorovým onemocněním děložního čípku (proti HPV).................................................................................. 26 Nový vakcinační kmen v chřipkové vakcíně ............................................................ 28 Pozastavení používání kombinované vakcíny Hexavac.............................................. 29 Klíšťová encefalitida je nemocí volného času .......................................................... 29 Očkování proti chřipce - ZDARMA? ........................................................................ 31 Prevenar i v České republice ................................................................................ 32 Ptačí chřipka - KLÍČOVÁ FAKTA ............................................................................ 32 Očkování proti chřipce vakcínou FLUAD ................................................................. 36 Cílové skupiny pro očkování proti chřipce............................................................... 37 Výzva společnosti GlaxoSmithKline ....................................................................... 41 Publikace/Články - Říjen 2005.............................................................................. 41 Klíšťová encefalitida zbytečně komplikuje život ....................................................... 48 Publikace/Články – Listopad 2005......................................................................... 48

1


Ročník 2005

Poučení pro krátkodobé pobyty dobrovolníků v postižených oblastech Jihovýchodní Asie M.Petráš 10/1/2005 Zemětřesení ze dne 26.12.2004 v moři s epicentrem severozápadně od Sumatry uvolnilo přílivovou vlnu, která zasáhla přímořské oblasti Indického oceánu a způsobila neočekávanou katastrofu. Mezi oběťmi bylo mimo místního obyvatelstva i mnoho zahraničních turistů z celého světa. Omezené zásobování může vést k zvýšenému riziku epidemií. Doporučuje se nepodnikat privátní turistiku do postižených oblastí. Dobrovolníci, kteří chtějí v oblastech pomáhat, by měli dodržovat maximální možnou hygienu a měli by být před odjezdem řádně a kompletně očkováni.

Vzhledem k tomu, že se organizuje mnoho dobrovolníků na pomoc v oblastech postižených katastrofou ze dne 26.12.2004, bylo třeba vydat poučení zdravotní prevence před možnými infekčními chorobami a epidemiemi. Tento souhrn představuje jen rámcové informace, bližší a konkrétní informace pak poskytnou příslušné státy s postiženými oblastmi. Všeobecná poučení Nikdo by neměl vycestovat do postižených oblastí na vlastní pěst. Doporučuje se kontaktovat centra, která organizují pomoc těmto oblastem. Očkování jsou buď organizována těmito centry nebo je možné se nechat očkovat v očkovacích centrech nebo v centrech cestovní medicíny. Očkování a antimalarická profylaxe Očkování proti: Virové hepatitidě typu A: provádí se podáním jediné dávky vakcíny; druhá dávka se podává nejdříve za jeden rok pro vytvoření dlouhodobé ochrany. Dostatečná ochrana je vytvořena do 7 dní po očkování.

2


Ročník 2005

Virová hepatitidě typu B: vzhledem k tomu, že k získání dostatečné ochrany je třeba podat minimálně 3 dávky ve zkrácené době 3 týdnů a vzhledem k tomu, že k přenosu dochází výhradně infikovanou krví, není nezbytně nutné toto očkování podstupovat před výjezdem do těchto oblastí. V případě zdravotních dobrovolníků, u kterých toto očkování v minulosti nebylo prováděno, je možné očkování zahájit před odjezdem a dokončit ho v místě postižené destinace. Tetanu, záškrtu a případně dětské přenosné obrně: očkování proti tetanu je vhodné provést před odjezdem tehdy, uběhlo-li minimálně 10 let od podání poslední dávky vakcíny proti tetanu (i když naše zákonná vyhláška umožňuje podávání posilovací dávky i za 15 let, v tomto případě je vhodnější uvažovat kratší interval 10 let). V případě očkování proti záškrtu je vhodné toto očkování provést bez ohledu na podání poslední dávky, a to z důvodu zvýšené ochrany vůči záškrtu. Ve výjimečných případech podle situace je možné provést "přeočkování" proti dětské přenosné obrně podáním posilovací dávky inaktivované vakcíny. Všechna tato očkování se provádí podáním jediné dávky a minimální ochrana je dosažena již po jednom týdnu.K přenosu těchto infekcí dochází poraněním (tetanus), potravinami a nápoji (dětská přenosná obrna) nebo kapénkami (dětská přenosná obrna, záškrt). Břišnímu tyfu: vzhledem k snadnému šíření této infekce (prostřednictvím kontaminovaných potravin nebo nápojů) je vhodné očkování před cestou, podáním jediné dávky. Vzteklině: k dosažení dostatečné ochrany před vzteklinou je třeba podat minimálně 3 dávky vakcíny v celkové době 3 týdnů. Toto očkování je problematické vzhledem ke krátké době před odjezdem. Důležité upozornění, jihovýchodní Asie patří oblastem s relativně vysokým výskytem vzteklých psů, proto v případě podezřelého kontaktu se psem je třeba bezprostředně vyhledat lékařskou pomoc. Malárie: Kvůli krátkodobé přípravě před odjezdem po 4-týdenní pobyt bez znalosti konkrétních podmínek postižené oblasti: Malarone: 1 tabletu denně; zahájit užívání 1 den před odjezdem; ukončit 7 dní po návratu Doxycyklin: 1 tabletu denně (100 mg; osoby o hmotností vyšší než 90 kg: 200 mg); zahájit užívání 1 den před odjezdem a ukončit 4 týdny po návratu; navíc toto antibiotikum chrání před dalšími bakteriálními onemocněními (např. leptospiróza, cholera a jiná průjmová onemocnění). V případě užívání tzv. pohotovostní léčby (stand-by léčba) se doporučuje si vzít s sebou Malarone nebo Riamet). Další individuální očkování jsou možná: Cholera (vakcína Dukoral): očkování má význam vzhledem k snadnému přenosu cholery kontaminovanými potravinami nebo nápoji. Vhodné je nápoje převařit a potraviny dostatečně dobře tepelně zpracovat. Očkování nechrání stoprocentně. Ochrana je dosažena po 1 týdnu po podání 2. dávky vakcíny, tj. celková doba k získání ochrany jsou 2 týdny, proto je třeba možné očkování dokončit v místě postižené destinace. Japonská encefalitida: Očkování se provádí podání 3 dávek ve zkráceném schématu: 0,, 7, a 14. den. Onemocnění se přenáší komáry. Očkování proti žluté zimnici není nutné do postižených oblastí. Hygiena: Potraviny a nápoje: Pouze čerstvé a vařené nebo vlastnoručně oloupané potraviny připravené v hygienických podmínkách Čisté nápoje a vlastní zdroje pitné vody. Užívat vodu ze stále tekoucích zdrojů (nepoužívat vodu z odstavených zdrojů např. ráno a večer).

3


Ročník 2005

Užívat vlastní hygienický materiál: mýdlo, tampony, nůžky na nehty a další čistící prostředky. Užívat fyzickou ochranu před komáry a muškami (které mohou přenášet malárii, horečku dengue atd.): kožní repelenty. I když bylo postiženo mnoho přímořských oblastí a ostrovů Indického oceánu, neexistuje důvod odkladu cest do bezpečných oblastí postižených států, kde spolehlivě funguje infrastruktura a rekreační oblasti nebyly postiženy katastrofou. Přesto stále platí obecná ustanovení prevence před infekčními onemocněními, která je třeba dodržovat bez ohledu na danou situaci. Zatím nebyla hlášena žádná epidemie, která by se rozšířila i na dalších území mimo postižené oblasti.

Srovnání IPV a OPV vakcín proti dětské přenosné obrně M.Petráš 24/1/2005 Stále častěji se mluví o zavedení inaktivované očkovací látky proti dětské přenosné obrny do pravidelného očkovacího kalendáře nejen mezi odbornou veřejností, ale i rodiče se ptají na výhody a nevýhody této vakcíny. V tomto článku uvedeme srovnání obou vakcín. Charakteristika

Živá perorální vakcína (OPV)

Inaktivovaná injekční vakcína (IPV)

Imunita

Výborná protilátková i lokální imunita, střevní imunita, vytváření kolektivní imunity (volným šířením vakcinačního viru), dlouhodobá imunita

Aplikace

Jednoduchá, nebolestivá, bez traumat, vakcínu nelze kombinovat Jednoduchá, někdy bolestivá, vakcínu je možno kombinovat s v jedné dávce, ale je možné ji ve většině případu podávat současně s ostatními vakcínami v jedné dávce jiným očkováním

Cena

Nízká, výrobu zajišťuje několik světových producentů

Skladování a doba použitelnosti

Skladování je omezeno na Skladování se omezeno na nízké lednicové teploty (snadno teploty, její doba použitelnosti bývá dosažitelné), její doba limitována na kratší období než je použitelnosti bývá delší než u OPV tomu u IPV (12-24 měsíců) (24-36 měsíců)

Kontraindikace

Je kontraindikována pro osoby s imunosupresivní léčbou nebo ve společné domácnosti s osobou s touto léčbou

Nežádoucí účinky

Možná paralytická poliomyelitida (i pro osoby v blízkém kontaktu)

Riziko

Existuje potencionální riziko vzniku Neexistuje riziko VAPP. nového divokého kmene z původního vakcinačního viru (VAPP)

Vylučování viru

Vylučování viru po očkování je běžné a vytváří možnost kolektivní Není možné. imunizace, ale současně i rizika vzniku VAPP.

Výborná protilátková imunita, nižší střevní imunita, kolektivní imunita se nevytváří, dlouhodobá konstantní imunita

Relativně vysoká, na výrobu se specializuje dosud jen několik málo výrobců

Není kontraindikována pro osoby s imunosupresí (často se používá právě pro takto zdravotně stigmatizované osoby)

4


Ročník 2005

Podle doporučení SZO je Česká republika vhodným státem pro zavedení IPV vakcíny do očkovacího kalendáře: - Země splňující WHO kritéria pro certifikaci polioeradikace - Země s vysokou proočkovaností DTP (> 90%) - Země s nízkým rizikem zavlečení divokého polioviru Proč tomu tak dosud není, je spíše organizační otázkou tohoto celoplošného očkování. V České republice se očkování proti dětské přenosné obrně provádí kampaňovitě, tj. 2x do roka a to vždy v březnu a květnu. Díky tomuto systému se daří dosahovat vysoké proočkovanosti dětí (mnohem vyšší než v jiných státech s vysokou proočkovaností). Jde o metodu, která tehdejší Československo zbavila ve velmi krátké době výskytu tohoto onemocnění a již od počátku 60. let se u nás neobjevil ani jediný případ tohoto onemocnění.. S největší pravděpodobností se ale blíží doba, kdy tento způsob kampaňovitého očkování bude nahrazen vícevalentními očkovacími látkami, které v sobě již obsahují inaktivovanou vakcínu proti dětské přenosné obrně.

Přehled států kde se požívají IPV, OPV či kombinovaně obě vakcíny IPV

OPV

USA Dánsko Itálie Norsko Švédsko Německo Rakousko Belgie Lucembursko Island Finsko Nizozemsko Francie Švýcarsko Slovinsko Litva Irsko Řecko

Velká Británie Španělsko Portugalsko Rumunsko Bulharsko Česko - kampaň Slovensko - kampaň

IPV a/nebo OPV kombinovaně Maďarsko Polsko Chorvatsko Ukrajina

Očkování proti tuberkulóze M.Petráš M.Petráš 31/1/2005 Tuberkulóza patří stále mezi relativně často se vyskytující infekčních onemocnění na světě. Očkování proti tomuto onemocnění, které se celosvětově provádí buď celoplošně nebo selektivně rizikových osob, napomohlo ho dostat alespoň částečné pod kontrolu. Při vakcinaci dochází ke vzniku primárního komplexu v regionální uzlině. Vzhledem k tomu, že se k očkování používá oslabená živá vakcína, může u některých jedinců dojít k tzv.

5


Ročník 2005

nepřiměřenému nežádoucímu účinku. Zdrojem informací byl článek z Pediatrie po promoci 2004, "Komplikace očkování proti tuberkulóze". Mezi vlivy způsobující vznik nepřiměřené reakce patří věk očkované osoby, koncentrace vakcíny, zbytková virulence očkovaného kmene, technika očkování a doba uplynulá od jiných očkování. Za normálních okolností nepřesahuje velikost vřídku vzniklého očkováním 10 mm. Mezi nejčastější komplikace patří abscesy v místě očkování a kolikvované regionální uzliny, většinou v levé axile. Další reakcí je vznik keloidní jizvy. Mezi závažné reakce patří ostitidy, meningitidy, lymfadenitidy, postižení ledvin a hepatosplenomegalie. Od roku 2001 přibylo významnou měrou těchto lokálních komplikací po zavedení tetravakcíny spolu s očkováním proti hepatitidě B. U dětí se zhojenou jizvou se objeví nové hnisání v místě aplikace vakcíny. Před dvěma lety podal výbor České pneumologické a ftizeologické společnosti návrh na změnu očkovacího kalendáře tak, aby se primovakcinace proti tuberkulóze posunula mezi 7. a 12. měsíc věku dítěte. Tento krok by však způsobil více komplikací, než dosavadní schéma očkování, tj. podávání vakcíny proti TBC mezi 4. dne až 6. týdnem po narození. V případě, že se dodrží léty prověřený 12-ti týdenní časový odstup podání další vakcíny proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli společně s vakcínou proti hemofilovým nákazám a vakcínou proti virové hepatitidě typu B, riziko těchto nově se objevujících nežádoucích účinků (tzv. reaktivace místa vpichu po očkování proti TBC) významně klesá na minimum. Ošetření BCG vakcinace vyžaduje správný postup. Vřídek v místě očkování se ošetřuje framykoinovou mastí do zhojení. Abscesy nebo kolikvované uzliny se punktují silnou jehlou, jejich obsah se evakuuje a rána se krátkodobě kryje framykoinovou mastí. Je nevhodné provádět incizi či excirpaci uzlin a abscesů pro riziko vzniku píštěle. Keloidní jizvy lze ovlivnit laserem či kryokauterem. Orgánové komplikace je nutné řešit antituberkulotiky, případně chirurgickým ošetřením na specializovaném pracovišti.

Vysoká klinická aktivita chřipky na Pyrenejském poloostrově a v sousedních státech M.Petráš 7/2/2005 Na Pyrenejském poloostrově (Španělsko, Portugalsko) došlo k zaznamenání významného zvýšení aktivity chřipky. I když tato aktivity ve 3. týdnu 2005 ve Španělsku nevzrostla, v Portugalsku byl tento růst obrovský v týdnech 1-3/2005. V obou zemích byly postiženy zejména děti ve věku 5-14 let. Anglie, Francie a Švýcarsko zaznamenaly střední aktivitu chřipky. Dominantním virem v Evropě je A(H3) a nejčastěji je obdobou kmene A/Wellingt (H3N2ú. RSV (respirační syncyciální virus) epidemie končí v sedmi zemích. Údaje a informace jsou čerpány z EISS - European Influenza Surveillance Scheme. Epidemiologická situace (3. týden 2005): Intenzita klinické aktivity chřipky byla vysoká v Portugalsku a Španělsku, střední v Anglii, Francii a Švýcarsku a nízká v dalších 18 zemích. Zvýšení klinické aktivity (oproti předešlému týdnu) bylo hlášeno z 19 zemí, z nichž největší zvýšení bylo v Portugalsku. Naopak v Irsku a na severu Anglie byl zaznamenán pokles aktivity. Kromě Portugalska a Španělska došlo k překonání základní úrovně aktivity chřipky ještě v pěti dalších státech (Anglie, Francie, Itálie, Holandsko a Švýcarsko).

6


Ročník 2005

Incidence chřipce obdobného onemocnění (ILI) se zvýšila v Portugalsku na 124 případů/100.000 obyvatel a ve Španělsku mírně kleslo na 518 případů/100.000 obyvatel. V Itálii se zdá, že byl vrchol aktivity již dosažen ve srovnání s minulými roky. I když klinická aktivita postihuje všechny věkové skupiny, nejvíce zasaženy jsou děti ve věku 514 let. Geograficky Portugalsko, Španělsko a Švýcarsko zaznamenaly rozsáhlou aktivitu chřipky zatímco Belgie, Anglie, Francie a Itálie hlásily regionální aktivitu. Česká republika, Holandsko a Švédsko zaznamenaly lokální aktivitu a další 13 států jen sporadický výskyt nebo bez aktivity. Virologická situace 2004-2005 Všechny údaje typizace viru chřipky získané z tohoto období (do konce 3/2005), tj. N=2298, bylo 1221 (53%) typu A (bez identifikace podtypu), 809 (35%) A(H3) (z nichž 258 bylo přiřazeno podtypu A(H3N2)), 105 (5%) A(H1) (57 jako A(H1N1)) a 163 (7%) typ B. Celkem 165 virů (7% všech izolátů) bylo antigenně a/nebo geneticky charakterizováno: 107 virů bylo podobných A/Wellington/1/2004 (H3N2), 26 bylo podobných A/New Caledonia/20/99 (H1N1), 6 bylo podobných A/Fujian/411/2002 (H3N2), 2 byly podobné A/Panama/2007/99 (H3N2), 12 bylo podobných B/Jiangsu/10/2003 a 11 podobných B/Hong Kong/330/2001.

Jak komunikovat s rodiči o očkování M.Petráš M.Petráš 21/2/2005 I když je u nás relativně velmi dobrá zkušenost s přijímáním pravidelného i doporučeného očkování dětí, vybrali jsme pro lékaře (zejména pediatry) zajímavé souhrnné poučky, jak komunikovat s rodiči ohledně očkování. Zdrojem těchto informací je kapitola 2 "GLOBAL PROGRAMME FOR VACCINES AND IMMUNIZATION, EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION", "How to communicate with mothers about immunizations". Celou kapitolu praktik najdete zde. Důležité body pro komunikaci s rodiči ohledně očkování, které je vhodné si zapamatovat. Poskytujte rodičům pouze 5 základních informací: - Datum a čas dalšího očkování - Místo dalšího očkování - Počet návštěv potřebných pro provedení kompletního očkování - Jaké nežádoucí účinky (reakce) se mohou objevit - Co dělat v případě výskytu nežádoucího účinku (nežádoucí reakce). Při sdělování těchto informací postupujte následovně: - pokládejte otázky rodičům, abyste zjistili jejich znalosti a zkušenosti s očkováním, - reagujte na sdělení rodičů, - doporučujte a schvalujte pomocné úkony, které rodiče provádí, - poraďte rodičům co dál ještě provádět a proč to dělat, - zkontrolujte, zda rodiče všemu dobře porozuměli.

Odmítnutí očkování rodičem M.Petráš 7/3/2005

7


Ročník 2005

I když je u nás celoplošné pravidelné (povinné) očkování prováděno masově ve srovnání s jinými západoevropskými zeměmi, stále častěji dochází k odmítnutí takového očkování rodičem. Tato skutečnost vyplývá ze srovnání dosažené proočkovanosti dětské populace před rokem 1989 a v současné době. Je pozorovaný zhruba 5% pokles. Právní výklad možnosti odmitnutí očkování rodičem vypracoval JUDr. MUDr. L. Vondráček. Zákon č. 20/1966 Sb., v platném znění, o péči o zdraví lidu zakotvuje základní směry zdravotnictví a mimo jiné stanovuje, že poskytovaná zdravotní péče je zaměřena především na prevenci. Zákon č. 258/2000 Sb., v platném znění, o ochraně veřejného zdraví stanovuje, že fyzická osoba, která je hlášena k trvalému pobytu na uzemí ČR, a cizinec, jemuž byl na uzemí ČR povolen dlouhodobý pobyt, jsou povinni podrobit se v prováděcím právním předpisu upravených případech a termínech stanovenému druhu pravidelného očkování. Jde-li o osobu, která nedovršila patnáctý rok svého věku, odpovídá za splnění povinností její zákonný zástupce. Zákon č. 94/1963 Sb., v platném znění, o rodině definuje rodičovskou zodpovědnost a stanovuje odpovědnost rodičů při péči o nezletilé dítě, zejména péči o jeho zdraví, jeho tělesný vývoj. Zákon č. 359/1999 Sb., v platném znění, o sociálně-právní ochraně dětí uvádí, že sociálně-právní ochrana dětí se zaměřuje zejména na děti jejichž rodiče neplní povinnosti plynoucí z rodičovské zodpovědnosti. Tento zákon také stanovuje, že každý je oprávněn upozornit na závadné chování dětí jejich rodiče a každý je oprávněn upozornit orgán sociálně-právní ochrany na porušení povinnosti nebo zneužití práv vyplývajících z rodičovské odpovědnosti uložené zákonem o rodině, dále i na skutečnost, že rodiče nemohou plnit povinnosti. Z uvedeného jednoznačně vyplývá, že rodiče jsou ze zákona povinni zajistit pravidelné, zákonem uložené očkování (případně i mimořádné očkování), a pokud tak nečiní, postupují v rozporu se zákonem. Zákon č. 200/1990 Sb., o přestupcích, v platném znění, v § 29, odst.1 písmeno a), stanovuje, že se přestupku dopustí ten, kdo úmyslně maří, ztíží nebo ohrozí poskytování zdravotní služby nebo se nepodrobí povinnému vyšetření nebo léčení. Pod písmenem f) je stanoveno, že se přestupku dopouští ten, kdo poruší zákaz nebo nesplní povinnosti stanovené nebo uložené k předcházení a šíření infekčních onemocnění. Zákon č 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR, v platném znění, stanovuje, že policie platnost povolení cizince k pobytu zruší, jestliže cizinec opakovaně závažným způsobem naruší veřejný pořádek, ohrozí veřejné zdraví nebo ochranu práv a svobod druhých. Ošetřují lékař, který zjistí, že rodiče neplní svoji povinnost a zanedbávají očkování dítěte nebo jeho očkovaní odmítají, může: obrátit se na místně příslušný orgán sociálně-právní ochrany dítěte s upozorněním, že rodiče neplní své povinnosti v oblasti zdravotní péče o dítě. Oznámení se učiní lépe písemně nebo telefonicky. Nutný je záznam v dokumentaci. Obrátit se na místně příslušného hygienika, kterému přísluší zdravotní dozor, neboť jemu, jak stanovuje zákon, přísluší nařizovat, organizovat popřípadě i provádět opatření k předcházení vzniku a zamezení šíření infekčních nemocí. Oznámení učiní ošetřující lékař písemně s tím, že o této skutečnosti učiní záznam do zdravotní dokumentace dítěte. Upozornit rodiče na to, že odmítnutím nebo zanedbáním očkování svého dítěte se vystavují možnému zahájení, přestupkového řízení, neboť svým jednáním naplňují skutkovou podstatu přestupku podle § 29 odst. l písmeno a) i písmeno f) zákona č. 200/1990 Sb., v platném znění, o přestupcích s možnou sankcí pokuty do výše 10 000,Kč.

8


Ročník 2005

Obrátit se na místně příslušný odbor Police ČR, případně odbor cizinecké a pohraniční policie, v případě že rodiče cizinci odmítají nebo se nedostavují na vyzvání k pravidelnému očkování. Policie ČR pak je oprávněna zrušit platnost povolení k pobytu. Zatímco ošetřujícímu lékaři, který má za povinnost poskytovat péči lege artis, přísluší stanovit přechodné, případně trvalé, kontraindikace a na základě kontraindikace dítě neočkovat, rodiče nejsou oprávněni zákonem stanovené pravidelné očkování odmítnout. Pokud tak učiní, vyžádá si o tom ošetřující lékař jejich písemné prohlášení, tzv. negativní revers. Ten totiž dokládá, že lékař postupoval lege artis a protiprávně postupovali rodiče. Ve zdravotnické dokumentaci pak bude uvedeno, že rodiče po poučení o zdravotním stavu dítěte, významu, přínosu a zákonné povinnosti pravidelného očkování i o možné reakci dítěte na očkování pravidelné, předpisem uložené očkování odmítají. Pokud negativní revers rodiče odmítnou podepsat, ošetřující lékař ještě dopíše, že rodiče negativní revers odmítají podepsat. V tomto případě je ještě vhodné revers doplnit podpisem svědka, kterým může být zdravotní sestra. Pokud nelze od rodičů získat negativní revers, potvrzující odmítavé stanovisko rodičů k očkování proto, že do ordinace nechodí nebo chodí nepravidelně, pouze když je dítě nemocné, nebo odmítají s lékařem jednat, je třeba, aby ve zdravotnické dokumentaci byl o této skutečnosti záznam ošetřujícího lékaře, který dokládá, že ošetřující lékař nebyl v této věci nečinný. Rodiče nereagují na pozvání k očkování a nedostavují se k objednaným prohlídkám. Přestupkové řízení je zahájeno s rodiči na místně příslušném orgánu státní správy, kterým je orgán, v jehož územním obvodě byl přestupek spáchán, na základě oznámení státního orgánu, orgánu policie nebo obce, jakož i právnické osoby nebo občana. Tedy na základě oznámeni, které podá hygienik, orgán sociálně-právní ochrany dítěte nebo kdokoliv jiný. Prameny práva: Úmluva o právech dítěte Úmluva o lidských právech a biomedicíně Zákon č. 20/1966 Sb., v platném znění, o péči o zdraví lidu Zákon č. 258/2000 Sb., v platném znění, o ochraně veřejného zdraví Zákon č. 94/1963 Sb., v platném znění, o rodině Zákon č. 359/1999 Sb., v platném znění, o sociálně-právní ochraně dětí Zákon č. 71/1967 Sb., v platném znění, o správním řízení Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR Vyhláška MZ o očkování proti infekčním nemocem č. 439/2000 Sb. Nařízení vlády č. 114/1999 Sb., nakažlivé choroby pro účely trestního zákona.

Vývoj akutních respiračních onemocnění v Evropě (ARI) 14.3.2005 M.Petráš 14/3/2005 Aktualizace ze dne 14.3.2005 Belgie: Přetrvává lokální aktivita se stoupajícím počtem nových případů, bez epidemie. Bulharsko: Sezónní vlna onemocnění je na ústupu. Německo: Sezónní vlna onemocnění postihla celé území, od počátku března se růst počtu nových onemocnění zastavil. Finsko: Sezónní zvýšená aktivita s regionálními ohnisky. Byl prokázán výskyt A(H3N2).

9


Ročník 2005

Francie: Sezónní vlna onemocnění přetrvává na celém území. Většina virových izolátů byla přiřazena chřipce typu A(H3N2). Velká Británie: Sezónní aktivita bez většího rozsahu. Itálie: Sezónní zvýšená aktivita s rostoucím počtem případů a lokálními ohnisky. Japonsko: Sezónní zvýšená aktivita s regionálními ohnisky. Většina izolátů patří chřipce typu B. Kanada: Sezónní zvýšená aktivita dosud přetrvává ve 4 provinciích, pozvolna výskyt klesá. Většina případů potvrzené chřipky patří typu A. Holandsko: Sezónní aktivita bez větších ohnisek. Norsko: Sezónní zvýšená aktivita s regionálními ohnisky. Rakousko: Vlna onemocnění dosáhla vysoké úrovně. Rusko: Pokračuje zvýšená aktivita s regionálními ohnisky. Výskyt dosáhl epidemických rozměrů v 15 regionech.. Švédsko: Sezónní zvýšená aktivita po celém území postupně klesá. Švýcarsko: Sezónní zvýšená aktivita na celém území. Slovinsko: Sezónní zvýšená aktivita s lokálními ohnisky. Španělsko: Do poloviny února byly zde hlášeny ještě jednotlivé případy. To potvrzuje, že chřipková vlna je zde v letošní sezoně u konce. Ukrajina: Sezónní zvýšená aktivita s regionálními ohnisky, které v některých regionech dosahují rozměrů epidemie. USA: Sezónní zvýšená aktivita chřipkových onemocnění s průkazností chřipky typu A (89%) a B (11%) bez epidemií.

Základní právní aspekty odmítnutí očkování M.Petráš 07/3/2005 Na minulý článek navazují pravní aspekty odmítnutí očkování. V tomto článku přinášíme odkazy a platnou legislativu týkající se tohoto tématu. Zdrojem byla Pediatrie pro praxi 2003; 4: 248-249. Základní právní rámec očkování je vymezen ustanovením § 45 a násl. zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Zdravotnická zařízení jsou povinna zajistit a provést pravidelná, zvláštní a mimořádná očkování, očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými lékařskými výkony, popřípadě masivní imunizaci fyzických osob, které mají v péči v rozsahu upraveném prováděcím právním předpisem nebo mezinárodní smlouvou, kterou je Česká republika vázána. Fyzickým osobám s trvalým pobytem na území České republiky a cizincům, kterým byl zde povolen dlouhodobý pobyt, je uložena povinnost podrobit se v určených termínech stanovenému druhu pravidelného očkování. Nejedná se tedy o právo být očkován, ale o povinnost podrobit se očkování. Neprovedení očkování je možno jen ze zákonem vymezených důvodů. Důvodem může být zejména důvod zdravotní, kdy je zjištěna imunita vůči infekci, nebo při zjištění zdravotního stavu, který brání podání očkovací látky (trvalá kontraindikace). O těchto skutečnostech musí zdravotnické zařízení vystavit fyzické osobě potvrzení a daný důvod se zapíše do zdravotnické dokumentace. Nepodrobí-li se zletilá osoba povinnému očkování, tak tento zákon nestanovuje žádné sankce. Sankci lze však najít v zákoně č. 200/1990 Sb., o přestupcích, konkrétně v ustanovení § 29. Dle ustanovení § 29 odst. 1 písm. f) se přestupku dopustí ten, kdo

10


Ročník 2005

nesplní povinnost stanovenou nebo uloženou k předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění. Za tento přestupek lze uložit fyzické osobě pokutu až do výše 10 000 Kč. Dle ustanovení § 46 odst. 3 zákona zjistí-li příslušný orgán ochrany veřejného zdraví, kde se zdržuje nezletilá fyzická osoba, která se nepodrobila povinnému očkování, stanoví ji rozhodnutím zdravotnické zařízení, které očkování provede. Podle § 94 je tato nezletilá osoba účastníkem správního řízení. Je-li tato nezletilá osoba mladší 15 let, musí být zastoupena svým zákonným zástupcem. Tento zákonný zástupce může být sankciován obdobně jako v případě, že by se sám nepodrobil povinnému očkování. U osob starších 15 let může být tato osoba samostatně postižena v řízení o přestupku. Odpovědnost zdravotnického zařízení je uvedena v § 85. Za nesplnění povinného očkování může uložit orgán ochrany veřejného zdraví oprávněný vykonávat státní zdravotní dozor fyzické osobě při její podnikatelské činnosti nebo právnické osobě pokutu do výše 2 000 000 Kč. Došlo-li však nesplněním nebo porušením povinnosti k ohrožení nebo poškození zdraví fyzických osob, nebo dokonce ke vzniku epidemie, může orgán ochrany veřejného zdraví uložit fyzické osobě při její podnikatelské činnosti nebo právnické osobě pokutu až do výše 3 000 000.

Ranná historie vakcín M.Petráš 21/3/2005 Vakcinologie je souhrnná disciplína několika věd, která je částečně racionální a částečně empirická. Její cílem je základní a zásadní vědecké objevy adaptovat do praxe ve formě licenčních přípravků. Pochopit a poznat tuto vědeckou disciplínu může pomoci přehled její historie. Pokrok ve vývoji celobuněčných nebo subjednotkových, živých, mrtvých (inaktivovaných), rekombinantních virových nebo bakteriálních vakcín lze rozdělit do dvou ér. Pokrok od počátku vědeckého úsilí následovaného osvícením vycházejícího z racionálního empirismu až k přechodu k moderní době je znázorněn na obrázku. Moderní doba patří k významnému rozkvětu výroby všech nových vakcín a technologií. Ve starověku se věřilo, že choroby byly na lidstvo seslány shůry rozmarem nepostižitelného božstva jako trest za lidský hřích. Strach ze zkázy způsobené infekčním onemocněním se stal dokonce účinným nástrojem vladařů a politiků a přetrvával až do ranného období existence civilizovaného světa. Mnoho toho, co bylo známé z ranných civilizací o nákaze, přenosu hmyzem a sanitaci se pro Evropu zapovědělo s pádem západní Řecko-římské civilizace, což přetrvalo až do počátku temného středověku. I později se mnoho nezměnilo až do doby 19. století. Již po tisíciletí je známo, že lidé, kteří přežili infekční onemocnění, jen velmi zřídka onemocní stejnou nákazou. Ve středověku, při morových epidemiích, osoby, které pečovaly o nemocné, morem neonemocněly. Ve staré Číně existovaly pokusy, jak zabránit nebo předejít pravým neštovicím, které se projevují vznikem puchýřků. Metoda prevence vůči pravým neštovicím byla označována jako "variolizace". Jeden ze způsobů bylo vbodnutí hnisu jehlicí pod kůži zdravého člověka. Jiná metoda představovala odloupnutí strupu po puchýřku, který se pak usušil a rozemlel na prach. Zdravý člověk tento prášek vdechoval. Třetí metoda spočívala v injikování prášku získaného ze strupu po puchýřku přímo do žíly zdravého člověka.

11


Ročník 2005

V roce 1773 Voltaire napsal, že o zavedení "variolizace" se v západní Evropě zasloužila manželka britského vyslance v Turecku lady Mary Wortley Montaguová, která se s variolizací seznámila v Istanbulu. Po návratu do vlasti nechala veřejně svou dceru očkovat obsahem neštovičných puchýřků. Podařilo se jí přemluvit krále Jiřího I., aby byla vězňům, kteří se nechají dobrovolně variolizovat, udělena milost. Již v roce 1746 byl v Londýně zřízen variolizační ústav. Po Anglii byl tento způsob prevence proti pravým neštovicím zaváděn v dalších zemích Evropy: ve Francii, Německých státech, RakouskuUhersku a dalších. Koncem 18. století umíral na onemocnění pravými neštovicemi přibližně jeden z deseti nakažených. V té době si Edward Jenner, anglický venkovský lékař, všiml, že dojičky, které prodělaly kravské neštovice, nikdy neonemocněly pravými neštovicemi. Tato skutečnost ho přivedla na myšlenku přenést virus kravských neštovic na zdravého jedince a vytvořit tak u něj přirozenou ochranu proti neštovicím. V roce 1796 Jenner provedl velmi odvážný pokus. Nakazil mladého chlapce kravskými neštovicemi. Po vyléčení nechal chlapce úmyslně znovu nakazit tentokrát však virem pravých neštovic. Jeho předpoklad se vyplnil, chlapec neonemocněl pravými neštovicemi. Přestože tento pokus a následné studie u lidí byly prováděny v rozporu se současnými etickými pravidly klinických studií, jejich význam pro rozvoj a vývoj očkovacích látek byl nesmírný. Jennerův postup byl pojmenován "vakcinace" neboli očkování, vyplývající ze slova "vacca" (latinsky kráva). Tímto se venkovský praktický lékař Edward Jenner stal významným badatelem, který svými prvními vědeckými výzkumy v roce 1796 přispěl při prevenci pravých neštovic. Toto období je charakteristické i pro vznik dnešních disciplín - vakcinologie a imunologie. Během 19. století se očkování kravskými neštovicemi stalo celosvětovou praktikou, zejména v Evropě a Severní Americe. Avšak od Jennerova objevu téměř půl století nebyl proveden žádný další pokrok ve vývoji dalších vakcín. Základy novodobé preventivní medicíny byly položeny v 18. století. Dalším průkopníkem v oblasti imunologie a očkování byl francouzský chemik Louis Pasteur, kterému se podařilo připravit vakcínu proti vzteklině oslabením původního divokého viru vztekliny. Očkování proti vzteklině slavilo velký úspěch v roce 1885, kdy jeho včasné použití zachránilo život mladému chlapci, kterého pokousal vzteklý pes. Pasteurovi experimenty s kuřecí cholerou a slezinnou snětí (známou také jako antrax) představovaly novou vědeckou epochu v oblasti očkování. Podařilo se mu připravit očkovací látky pro veterinární praxi, které v té době znamenaly obrovský průlom do chovu domácích zvířat. Devatenácté století přineslo ještě další tři očkovací látky: vakcínu proti tyfu, choleře a moru. Poprvé v roce 1886 si Edmund Salmon a Theobald Smith všimli, že chemicky usmrcené bakterie cholery mají povzbudivý účinek na imunitní systém a vyvolávají imunitu vůči choleře. Této zkušenosti využil v roce 1896 Kolle, který připravil cholerovou vakcínu tepelným a chemickým usmrcením cholerových bacilů. Po objevení původce moru, v roce 1894, Waldemar Haffkine vyvinul první inaktivovanou morovou vakcínu, kterou proočkoval více než 8.000 lidí v Indii, kde hrozila epidemie moru. Očkování proti moru odvrátilo tuto hrozbu a Haffkine se stal národním hrdinou. Osud však není vždy spravedlivý. V roce 1902 nečekaně zemřelo 19 lidí po očkování proti moru. Tato událost zbavila Haffkina všech národních poct i uznání a očkování proti moru bylo zpochybněno. Později se ukázalo, že příčinou úmrtí nebylo samotné očkování, ale kontaminované očkovací látky. V roce 1896 se podařilo nezávisle Richardu Pfeifferovi a Wilhelmu Koleovi v Německu a Almrothu Wrightovi v Anglii připravit inaktivovanou tyfovou vakcínu. Robert Koch se v Berlíně zabýval studiem technologie čistých kultur a zasloužil se o objev cholery a bacilu tuberkulózy. Emil von Behring, první badatel jemuž byla udělena Nobelova cena, využil poznatku Rouxe a Yersina týkajícího se rozpustných toxinů bakterií záškrtu a tetanu, které navrhl pro účely imunizace vůči těmto nákazám a položil základy tzv. pasivní imunizace (imunoterapie) pomocí specifických protilátek. Tyto základy sloužili v medicíně v boji proti infekčním onemocněním po mnoho desítek let.

12


Ročník 2005

Daleko významnějším objevem té doby bylo zjištění Paula Ehrlicha, který objevil možnost specifické afinity barev a dalších chemikálií pro barvení buněk. To se stalo základem principu selektivity. Díky tomu se mu podařilo vyvinout první syntetické léčivo (Salvarsan) pro léčbu syfilis. Rovněž se zapsal vývojem metod pro stanovení specifické kvantifikace protilátek, které se následně používaly pro stanovení pasivní imunity. Do konce první světové války se podařilo popsat mnoho jevů a úkazů zejména protilátkové (humorální) imunity a vyvinout řadu živých a inaktivovaných vakcín. Jednalo se o tyto vakcíny: vakcína proti břišnímu tyfu, shigellóze, tuberkulóze, moru, záškrtu a tetanu. Graf vývoje vakcinologie

Nežádoucí účinky po očkování perorální vakcínou proti dětské přenosné obrně M.Petráš 04/04/2005 V březnu a květnu se provádí celoplošné kampaňovité očkování proti dětské přenosné obrně. Protože se u nás stále prioritně používá perorální živá vakcína, informace zveřejněné v "Pediatrie pro praxi 2005;1:33-34" jsou dnes nejen aktuální ale i souhrnné. Očkování proti dětské obrně živou perorální vakcínou bylo v tehdejším Československu zavedeno v roce 1960. Od té doby se tato infekce na našem území kromě dovezených případů nevyskytuje. Tato vakcína se do roku 1993 aplikovala v jarních měsících v oddělených sériích - typ 1 polioviru v březnu a typ 2 a 3 v květnu. Od roku 1993 vakcína obsahuje všechny tři typy v jedné směsi, ve které je z důvodu vzájemné interference posílena složka typu 1, takže je její koncentrace asi 10krát vyšší v porovnání s ostatními typy. Očkování proti obrně je obecně velmi dobře snášeno a jen výjimečně se po očkování vyskytne přechodně zvýšená teplota a řidší stolice. V posledních deseti letech (po roce 1993) se však lékaři setkávají s případy časné reakce po očkování.

13


Ročník 2005

Tato reakce se dostaví v krátkém odstupu po očkování (za 1 až 7 dnů) a je charakterizována chabostí, často i bolestivostí dolních končetin, neschopností se postavit a lézt. Při neurologickém vyšetření se prokáže pouze přechodná porucha hybnosti dolních končetin, která během krátké doby vymizí. Léčebně se při této opravdu vzácné komplikaci podávají protizánětlivé léky a děti se udržují v tělesném klidu. Důležité je děti po této reakci očkovat dále jen neživou poliovakcínou.

Onemocnění přenášená klíšťaty M.Petráš 11/4/2005 S teplým ročním obdobím přichází i klíšťová sezona. Ve středoevropském regionu s touto sezonou souvisejí zejména dvě onemocnění, která klíštata přenášejí. S lymeskou boreliózou, která postihuje kůži, klouby a nervový systém, je třeba počítat v celém regionu podobně jako v případě klíšťové encefalitidy, která se soustřeďuje ve vyznačených oblastech (viz. mapa - květen 2004). Proti klíšťové encefalitidě, která postihuje mozek, se lze nechat očkovat. Vedle doporučení k očkování proti klíšťové encefalitidě platí obecné opatření - chránit se před klíšťaty. Estonsko, Lotyšsko, Litva: Pobaltské státy hlásí každoročně nejvyšší počty klíšťové encefalitidy téměř z celého území státu. Pro cesty do těchto zemí se doporučuje očkování. Bosna a Hercegoviny, Chorvátsko, Srbsko a Černá hora, Slovensko, Slovinsko, Česká republika, Maďarsko, Německo, Ukrajina, Bělorusko, Finsko, Švédsko, Polsko, Rakousko, Švýcarsko: V určitých oblastech je zde hlášen výskyty infikovaných klíšťat. V případě cestování do těchto oblastí se doporučuje zvážit očkování proti klíšťové encefalitidě. Rusko: Klíšťová encefalitida se objevuje v euroasijském pásmu. Hlavní oblastí výskytu tzv. Krym-Kongo hemoragické horečky je oblast Černého a Kaspického moře, ojediněle i na jihu Sibiře. Důležité je se chránit před klíšťaty.

14


Ročník 2005

Incidence Klíšťové encefalitidy v Evropě (Květen 2004)

15


Ročník 2005

Dlouhodobá ochrana po očkování proti virové hepatitidě typu B M.Petráš 18/4/2005 Je tomu již více než 15 let, co se začala v praxi používat očkovací látka proti virové hepatitidě typu B, dnešního typu (tj. s rekombinantním australským antigenem HBsAg). Dosavadní zkušenosti potvrzují, že ochrana vyvolaná touto vakcínou přetrvává minimálně 10 let a dokonce se tato protektivní doba odhaduje na 15 let (podle posledních výsledků klinické studie provedené Brian J. Mc Mahom z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (Ann Intern Med 2005;142:333-341). Do studie bylo zahrnuto celkem 1578 obyvatel Aljašky, kteří byli očkováni proti hepatitidě B ve věku 6 měsíců a více. V letech 1981 a 1982 byli pacienti přeočkováni třemi dávkami vakcíny proti žloutence typu B. Průměrná koncentrace protilátek proti hepatitidě B (anti-HBs) byla 822 mIU/ml po vakcinaci a 27 mIU/ml o 15 let později. Vyšší hladinu protilátek proti hepatitidě B měli po 15 letech muži, kteří byli očkováni v pozdějším věku. Naopak očkování ve věku od 6 měsíců do 4 let bylo spojeno s nízkými hladinami anti-HBs. Vypuknutí asymptomatické infekce bylo pozorováno u 16 pacientů a bylo spojeno s nedostatečnou imunitní odpovědí na vakcinaci. Tým autorů uvedl, že očkování proti hepatitidě B vytváří silnou ochranu po dobu nejméně 15 let u všech věkových kategorií. Otázkou zůstává, zda protektivní hladinu protilátek bude považována hladina 100 mIU/ml nebo 10 mIU/ml. Na to mohou být dvě argumentace: 1) buď se bude považovat hladina 100 mIU/ml jako minimální mez pro zaručenou ochranu před nákazou virovou hepatitidou typu B, a pak se bude každých 10 let podávat booster dávka jako posilující očkování 2) nebo se naopak bude předpokládat, že 10 mIU/ml je dostatečná hladina protilátek specifických vůči HBV při vyvolání tzv. imunitní paměti a minimální doba ochrany po očkování bude 15 let (s možností posilujícího očkování každých 15 let).

Očkování před letní sezónou M.Petráš 02/05/2005 Léto se blíží a s ním čas dovolených a letních prázdnin. V tomto čase poznáváme nové přátele, setkáváme se častěji s novými lidmi, poznáváme nové krajiny atd. To vše může být nejen zajímavé, příjemné a odpočinkové, ale rovněž i rizikové v souvislosti s vyšší expozicí infekčních onemocnění. Protože je ještě čas provedeme si rekapitulaci těch infekčních onemocnění, kterým se lze jednoduše vyvarovat. Klíšťová encefalitida Riziko této nákazy existuje prakticky na celém našem území stejně jako v celém středoevropském regionu. Možnost nákazy se snižuje s rostoucí nadmořskou výškou, takže plánuje-li někdo dovolenou v horách, pak je toto očkování nadbytečné. V každém případě je vhodné chránit očkováním nejen děti, ale hlavně dospělé osoby. Ještě nyní je čas zahájit alespoň zrychlené očkování proti klíšťové encefalitidě, které do prázdnin

16


Ročník 2005

vytvoří dostatečnou ochranu. Základní očkování tvoří 3 dávky, avšak alespoň 2 podané dávky již chrání před klíšťovou encefalitidou po celou dobu prázdnin. Ti co byli v minulosti očkováni proti klíšťové encefalitidě by si měli ověřit, zda je jejich poslední očkování ještě platné, tzn. zda nebylo provedeno dříve než před 3 (platí pro vakcínu Encepur) případně 5 lety (platí pro vakcínu FSME). Virová hepatitida typu A Letní pobyt prázdnin či dovolené trávíme pod stany, v chatičkách nebo za podmínek, které nemusí být vždy dokonale hygienické. Proto k šíření virové hepatitidy typu A dochází častěji v letním období než zimním. Častou příčinou bývá kontaminace pitné vody nebo potravin. Přenáší se poměrně snadno, orofekální cestou. Protože k ochraně, která se vytváří již týden po očkování, stačí pouze jedna dávka vakcíny, je stále čas se tomuto onemocnění bránit očkováním. V případě, že vypukne, šíří se masivně a zkazí celé prázdniny či dovolenou a nejen to, ještě několik měsíců po uzdravení pacient má dietní režim a další omezení. Meningokokové onemocnění V období prázdnin se zejména mladí lidé setkávají a poznávají na diskotékách, brigádách a letních pobytech. I když menongokokové onemocnění není typicky sezónní, častěji se vyskytuje v letních měsících a to tehdy, dochází-li k novým setkáváním mladých lidí a společným pobytům s novými kamarády. Mezi nimi může být alespoň jeden bacilonosič, který přenese blízkým kontaktem toto onemocnění na osobu vnímavou pro meningokokové onemocnění. Přestože se nelze chránit proti všem skupinám tohoto onemocnění, již dnes se lze vyvarovat alespoň nákaze vyvolané skupinou C a A. Stačí podat pouze jednu dávku a do 14 dní je očkovaná osoba chráněna. Toto očkování má smysl zejména pro mladé dospívající či dospělé osoby ve věku zhruba 15- 25 let. Lze používat jak tradiční vakcínu kombinovanou proti oběma skupinám A a C nebo novou konjugovanou vakcínu proti nákazám vyvolaným skupinou C. Všechna zmíněná infekční rizika souvisí s pobytem v České republice nebo v evropských zemích. Pokud jde o cestování a trávení letních dovolených v exotických krajinách, rizika infekčních onemocnění jsou vyšší, o tom ale zase příště.

Otázky ke vzteklině M.Petráš 09/05/2005 Vzteklina nepředstavuje v naším zeměpisných šířkách žádné zvláštní riziko, přestože se jedná o smrtelné onemocnění. Snad možná právě proto stále častěji přichází mnoho dotazů od našich čtenářů týkajících se přenosu vztekliny a ochrany před ní. Tyto dotazy souvisí s obavami při cestách do především exotických krajin nebo při kontaktu s podezřelým zvířetem. Co je vzteklina a jak se může přenést na člověka? Vzteklina je virové infekční onemocnění, které postihuje centrální nervový systém nejen u člověka ale také u všech dalších savců. Lidé se zpravidla nakazí kousnutím nakaženého zvířete (obvykle bývá zvíře zuřivé, vzteklé). Jakékoli divoké zvíře, savec, jako např. tchoř, liška, vlk a netopýr může se vzteklinou nakazit a přenést ji na člověka. U dalších divokých zvířat, jako jsou koně, dobytek, jeleni a další býložravci se vzteklinou mohou nakazit, ale přenos na člověka či dalšího savce je z těchto zvířat téměř zanedbatelný. Dalším možným ale vzácným přenosem na člověka je příjem infekčního materiálu z nakaženého zvířete, jako jsou sliny, které se dostanou přímo do očí, nosu, úst nebo poraněné kůže.

17


Ročník 2005

K přenosu tedy dochází infikovanými slinami na hostitele (člověka a další savce). Byly prokázané a dokumentované přenosy přes slizniční oblasti (tj. oči, nos, ústa), vzdušnou cestou vdechnutí aerosolu nebo transplantací rohovky. Nejčastějším způsobem přenosu viru vztekliny je pokousání nakaženým zvířetem. V průmyslově vyspělých státech může být virus vztekliny přítomen převážně u divokých zvířat, odkud je dále přenášen na domácí zvířata a případně na člověka. V posledních letech byla prokázána přítomnost viru rovněž u netopýrů, kteří se stávají významným rezervoárem vztekliny v některých částech světa (zejména v Americe a Austrálii). Naopak v Africe, Azii a Latinské Americe hlavní rezervoár vztekliny představují psi. Jak se vzteklina projevuje u člověka? První příznaky vztekliny se mohou objevit po 20 až 90 dnech po nakažení. Existují však případy, kdy inkubace proběhla již během jednoho týdne nebo naopak za několik měsíců. Virus vztekliny se rozmnoží v místě poranění a dále proniká do blízkého nervového zakončení. Odtud postihuje centrální nervový systém, což je hlavní cíl vzteklinového viru. Během dvou až čtyř dní před propuknutím nemoci, pacient pociťuje brnění, svědění, a bolest v místě poranění, a přestože rána může být už zhojena, tyto příznaky se dále rozšiřují. Chování pacienta se mění, bývá velmi často podrážděn. Dostavuje se únava, nechutenství, bolesti hlavy, nespavost, deprese apod. Potíže se zhoršují díky postižení centrálního nervového systému. Vzteklina se může projevit ve třech různých formách: křeče, šílenství nebo ochrnutí. Dojde-li k propuknutí vztekliny, je smrt téměř nevyhnutelná, protože neexistuje žádná léčba tohoto onemocnění. Jedinou možností, jak této nemoci zabránit, je okamžité očkování po zranění zvířetem podezřelého ze vztekliny, které se provádí v tzv. antirabických centrech při infekčních odděleních, kde jsou zraněné osoby hospitalizovány. Jak se chránit před vzteklinou a co dělat při kontaktu s podezřelým zvířetem? • • •

•

•

Každý majitel psa, kočky a fretky je povinen nechat zvíře očkovat proti vzteklině. Nejde jen o ochranu zvířete před vzteklinou, ale současně i ochranu majitele a dalších osob v případě, je-li zvíře pokousáno divokým vzteklým zvířetem. Vyvarovat se přímému kontaktu s neznámým zvířetem (ať už domácím nebo divokým) - tj. nehladit, nekrmit, neodnášet domů s sebou nemocná zvířata atd. Navíc je vhodné nahlásit veterinární správě výskyt podezřelého zvířete. Při cestách do některých zemí (pro nás exotických, v Asii, Jižní Americe nebo Africe) se doporučuje preventivní očkování proti vzteklině a to zejména tehdy, plánuje-li cestovatel "dobrodružnou" cestu s pobytem ve volné přírodě, mimo dosah zdravotní služby či v zemi, kde se používají starší typy vakcín proti vzteklině, nebo kde není dostatečně kvalitní dostupná zdravotní služba. V průmyslově vyspělých státech se provádí celoplošné očkování divoké zvěře pomocí živé atenuované vakcíny, která obsahuje adaptovaný a oslabený virus vztekliny. Proto je třeba se vyvarovat kontaktu s touto vakcínou, která je balena v kapslích. V případě, že dojde ke kontaktu uvolněného obsahu kapsle zejména se sliznicí člověka, je třeba postupovat analogicky jako v případě pokousání vzteklým zvířetem. V případě, že dojde ke kontaktu s podezřelým zvířetem, je důležité okamžitě místo kontaktu očistit pod tekoucí vodou, někdy se doporučuje pokousané místo dezinfikovat např. Jodisolem a okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. V takovém případě se zpravidla zahájí postexpoziční očkování (případně v kombinaci s hyperimunními imunoglobulíny) a diagnostické testy pro potvrzení či vyvrácení tohoto podezření z nákazy vzteklinou.

Pasivní imunizace jako ochrana před virovou hepatitidou typu A M.Petráš 23/5/2005 18


Ročník 2005

Vzhledem k tomu, že se blíží čas, kdy dochází k sezónnímu zvýšení výskytu virové hepatitidy typu A, a na očkování může být již pozdě, existuje ještě jedna možnost - tj. pasivní imunizace pomocí specifického imunoglobulínů, která se používala dříve než aktivní imunizace, očkování. K pasivní imunizaci proti virové hepatitidě typu A se používá imunoglubulín pro intramuskulární aplikaci (IGIM), který se získává frakcionací lidské plazmy. Plazma je před poolováním podrobena zkouškám na přítomnost a) povrchového antigenu viru hepatitidy typu B, b) protilátek HIV viru a c) protilátek viru hepatitidy typu C. Navíc výrobní procesy imunoglobulínu musí zahrnovat i další inaktivační virové postupy, které zajistí vysokou bezpečnost imunopřípravku. Vedle běžného imunoglobulínu, který může obsahovat vysoké nebo nízké koncentrace specifického Ig vůči virové hepatitidě typu A (závislé na sebrané plazmě od různých dárců), se připravují také hyperimunní globuliny, které obsahují více než 600 U/ml specifického Ig. Tyto hyperimunní séra se u nás již nepoužívají (z důvodu ukončené výroby českého výrobce a žádný jiný výrobce k nám tento přípravek nedováží).. Dávka a způsob podání Používá-li se imunoglobulín k preexpoziční profylaxi, pak intramuskulární dávka o velikosti 0,02 ml/kg zajistí protekci po dobu maximálně 3 měsíců nebo dávka o velikosti 0,06 (až 0,12) ml/kg protekci dlouhou maximálně 5 měsíců. Je-li imunoglobulín podáván v prvních dvou týdnech po expozici HAV infekci (dávka: 0,02 ml/kg), účinnost této prevence je více než 85% (1, 3, 4). Účinnost podání imunoglobulínu se zvyšuje,čím dříve se aplikuje v nastupující době inkubace HAV. Je-li aplikován v pozdější době inkubace tohoto onemocnění, pak obvykle imunoglobulín jen oslabuje klinické projevy HAV infekce (1). Imunoglobulín se aplikuje intramuskulárně do části bohaté na svalovou hmotu (deltoidní nebo gluteální oblast). Dětem mladším 24 měsíců je vhodné podávat IGIM do anterolaterální oblasti. Obvykle se větším dětem podává maximálně 5 ml IGIM do jednoho místa a malým dětem by se mělo podávat ještě menší množství, zhruba 1 až 3 ml (podle ACIP, AAP). Aplikuje-li se imunoglobulín spolu s inaktivovanou vakcínou, dochází k mírné interferenci a je vytvořena o něco menší imunitní odpověď. Přesto bývají koncentrace specifických protilátek dostatečně vysoké, aby mohly takto imunizovanou osobu chránit před možnou infekcí (2). Výhodou této kombinované imunizace je dostatečně rychlá přítomnost protektivních protilátek, zatímco samotné očkování tuto ochranu zajistí minimálně až po 2 týdnech (7). Indikace Pasivní imunizace imunoglobulínem se doporučuje všem osobám vystaveným HAV infekci, které nebyly očkovávány vůbec nebo byly očkovány v době jednoho měsíce před expozicí HAV infekce, a to bezprostředně po zjištění, ne však déle než 2 týdny po expozici. Osoby, které byly očkovány déle než jeden měsíc před expozicí, se nemusí pasivně imunizovat. Doporučuje se osobám bez předešlého očkování, které se nacházejí: - v blízkém osobním styku - v pečovatelských službách - v běžných expozičních zdrojích (jako pracovníci ve zdravotnictví, přicházející do styku s potravinami nebo s odpadními vodami apod.) - ve zdravotnictví, ve školství apod. Imunoglobulín se používá k preexpoziční profylaxi u dětí mladších minimálně jednoho roku a všech osob, u kterých je očkování kontraindikováno, obvykle z důvodu přecitlivělosti na některou ze složen očkovací látky. Těhotenství ani laktace nejsou kontraindikací pro pasivní imunizaci. Naopak v některých případech může pasivní imunizace nahradit očkování.

19


Ročník 2005

Bylo vypočteno, že jedna dávka imunoglobulínu stojí zhruba jednu čtvrtinu dávky vakcíny, ale koncentrace protilátek po dvou dávkách vakcíny je zhruba 50-100krát vyšší než koncentrace protilátek, získaných po aplikaci jediné dávky imunoglobulínu. Tab. Doporučení pro preexpoziční profylaxi HAV infekce Věk

Doba expozice

Doporučená profylaxe

<2 (1*)

Krátkodobá; < 3 měsíce

IGIM 0,02 ml/kg

<2 (1*)

Střednědobá; 3-5 měsíců

IGIM 0,02 ml/kg

<2 (1*)

Dlouhodobá; > 5 měsíců

IGIM 0,06-0,12 ml/kg; opakovat každých 5 měsíců Očkování proti HAV

>2 (1*)

Bez omezení

Očkování proti HAV a IGIM (dávka 0,02 ml/kg); je-li expozice kratší než 2 týdny IGIM (0,02-0,12 ml/kg), je-li očkování kontraindikováno

*) Některé vakcíny je možné aplikovat již ve věku od jednoho roku.

Tab. Doporučení pro postexpoziční profylaxi HAV infekce Předpokládaná budoucí Doba od expozice expozice NE

ANO

Doporučená profylaxe

< 2 týdny

IGIM 0,02 ml/kg

> 2 týdny

nic

< 2 týdny

IGIM 0,02 ml/kg + HAV vakcína

> 2 týdny

IGIM 0,06-0,12 ml/kg; opakovat kadých 5 let během expozice (děti do 1-2 let) HAV vakcína

Nežádoucí účinky Po podání imunoglobulínu se mohou objevit mírné nežádoucí účinky lokálního charakteru, jako jsou bolestivost, zarudnutí nebo infiltrát v místě vpichu. Podávání imunoglobulínu obvykle nezpůsobí závažné nežádoucí účinky. Po opakovaném podávání imunoglobulínů byla u osob, s prokázaným deficitem IgA, zaznamenána anafylaktická reakce. Z těchto důvodů se těmto osobám nedoporučuje imunogobulín aplikovat (5). Upozornění a kontraindikace Objeví-li se anafylaktická reakce na předešlou dávku IGIM, pak další imunizace se neprovádí a je kontraindikována. Má-li imunizovaná osoba známou přecitlivělost na některou ze složek imunoglobulínu, pasivní imunizace je kontraindikována. IGIM není vhodné podávat osobám se známou IgA imunodeficiencí. IGIM je kontraindikován osobám s těžkou trombocytopenií nebo s jakoukoli vážkou poruchou koagulace krve. Imunoglobulín pro intramuskukární (IGIM) aplikaci nelze podávat intravenózně. Intramuskulárně podaný imunoglobulín může interferovat se živými atenuovanými vakcína, a proto se doporučuje aplikovat ho minimálně 12 týdnů po očkování živými vakcínami. Naopak očkovat živými vakcínami lze minimálně po 3 týdnech po pasivní imunizaci, ovšem účinnost očkování může být nižší. Je-li nutné aplikovat imunoglobulín v krátké době po očkování živými vakcínami, pak je vhodné ověřit účinnost předešlého očkování sérologicky nebo očkování případně zopakovat (6). 20


Ročník 2005

Literatura 1) Stokes J, Neefe JR. The prevention and attenuation of infectious hepatitis by gamma globulin: preliminary note. JAMA 127: 144-145, 1945 2) Walter EB, Hornick RB, Poland GA, Tucker R, Bland CL, et al. Concurrent administration of inactivated hepatitis A vaccine with immune globulin in healthy adults. Vaccine 17(11-12): 1468-1473, 199 3) Kluge T. Gamma-globulin in the prevention of viral hepatitis: a study on the effect of medium-size doses. Acta Med Scand 174: 469-477, 1963 4) Mosley JW, Reisler DM, Brachott D, Weiser J. Comparison of two lots of immune serum globulin for prophylaxis of infectious hepatitis. Am J Epidemiol 87: 539-550, 1968 5) Ellis EF, Henney CS. Adverse reactions following administration of human gamma globulin. J Allergy Clin Immunol 43: 45-54, 1969 6) CDC. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 43 (No.RR-1), 1994 7) Zaaijer HL, Leentvaar-Kuijpers A, Rotman H, et al. Hepatitis A antibody titres after infection and immunization: Implications for passive and active immunization. J Med Virol 40: 22-27, 1993

11. Očkovací den České republiky M.Petráš 06/06/2005 V sobotu 28.5.2005 se konal další očkovací den České republiky, tentokrát již 11., pod záštitou hlavního hygienika České republiky MUDr. Michaela Víta. Hlavní téma této konference byla možnost zavedení hexavalentních vakcín do českého očkovacího schématu a s tím spojené očkování proti dětské přenosné obrně a očkování proti TBC. Další okruhem byla incidence rotavirových a pneumokokových nákaz a možnosti očkování proti nim. Obsah konference: • Prof. MUDr. Jan Janda, MUDr. Jitka Škovránkvá, za Českou pediatrickou společnost: Úvod • Louise Gare-Leech (Technical Officer, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen): Priorities for advocacy and effective communication • MUDr. Sylva Kvášová- MZd ČR: Současná situace vakcinace u dětí v ČR - novinky 2005 • Wolfgang Maurer, MD, Universita Vídeň: Austrian experience with hexavalent vaccines and aspects of acellular pertussis booster. • Prof. MUDr. Sv. Dluholucký, Slovenská pediatr, spol: Současná situace vakcinace u dětí na Slovensku • MUDr. Hana Cabrnochová, SPLDD: Očekávané změny očkovacího schématu z hlediska PLDD PharmDr. Josef Bakeš, ČLK: Uchovávání, distribuce a interakce očkovacích látek • Prof. MUDr. Karel Křepela, katedra pediatrie IPVZ, FTN Praha: Problematika BCG vakcinace v České republice • MUDr. Helena Ambrožová, infekční odd. FN Bulovka: Rotavirové infekce ve světě a u nás - možnosti vakcinace • Doc. MUDr.Petr Pazdiora, infekční klinika FN PLzeň: Epidemiologie rotavirových infekcí v ČR, zkušenosti z plzeňské FN • MUDr. Jan Sixta, GSK Biologicals: Možnosti vakcinace proti rotavirům • Přestávka, občerstvení

21


• • • • •

Ročník 2005

MUDr. Věra Štruncová, infekční odd. FN PLzeň: Fatální průběh klíšťové meningoencefalitidy Prof. MUDr. Jan Janda, za Českou pediatr. Spol. a Pracovní skupinu očkování u dětí v ČR: Závažné pneumokoková infekce v dětství MUDr. Jitka Škovránková, ambulance očkování, FN Motol: Prevenar - nová konjugovaná očkovací látka proti pneumokokům MUDr. Eva Daňková, imunologické centrum Imumed: Očkování a konzultace na imunoalergologické ambulanci Závěrem panelová diskuze - Dr. Škovránková a Dr. Cabrnochová jako zástupce PLDD.

Jak očkovat při promeškání termínu očkování? M.Petráš 13/06/2005 Celosvětově není dán jednoznačný postup v případě odloženého nebo promeškaného očkování. Většinou se přistupuje k takovému očkování individuálně podle zkušeností a dostupných informací. Někdy je zbytečné opakovat celé očkování od počátku. Kdy je možné pokračovat v očkování, aniž by se takové očkování znehodnotilo, k tomu napomáhají časové intervaly mezi jednotlivými dávkami, které jsou vyzkoušené a běžně používané (zkušenost a praxe z různých očkovacích schémat v různých zemích). Tyto informace jsou čerpány z „Red Book“, 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases (Američan Academy of Pediatrics).

Tab. Souhrnné doporučení Doporučený věk pro danou dávku vakcíny

Minimální věk pro danou dávku

Doporučený interval mezi dávkami

Minimální interval pro další dávku

Narození-2 m

Narození

1-4 m

4t

1-4 m

4t

2-17 m

8t

6-18 m

6 m4

—

—

2 m*

6 t*

2 m

4t

DTaP2

4m

10 t

2 m

4t

DTaP3

6m

14 t

6-12 m

6 m4,5

DTaP4

15-18 m

12 m

3r

6 m4

DTaP5

4-6r

4r

—

—

Haemophilus influenzae typ b(Hib)12,6

2 m*

6 t*

2 m

4t

Hib2

4m

10 t

2 m

4t

Vakcíny a číslo dávky Virová hepatitida typu B HBV12 HBV2 3

HBV3

Záškrt, tetanus, dávivý kašel (acelulární) (DTaP)12

7

Hib3

6m

14 t

6—9 m**

8t

Hib4

12-15 m**

12 m

—

—

2 m*

6 t*

2 m

4t

IPV2

4m

10 t

2-14 m

4t

IPV3

6-18 m

14 t

3,5 r

4t

IPV4

4-6 r

18 t

—

—

Pneumokoková konjugovaná vakcína (PCV)16

2 m*

6 t*

2 m

4t

PCV2

4m

10 t

2m

4t

PCV3

6m

14 t

6m

8t

PCV4

12-15 m

12 m

—

—

12 m

3-5 r

4t

2

Inaktivované polio (IPV)1

Spalničky, příušnice, zarděnky (MMR)1

7

12-15 m

22


Ročník 2005

MMR2

4-6 r***

13 m

—

—

Varicella8

12-15 m

12 m

4 t8

4 t8

≥2 r

2r

6-18 m4

6 m4

≥30 m

30 m

—

—

—

6 m4

1m

4t

—

2r

5 r10

5r

Virová hepatitida typu A HAV1 HAV2 Chřipka

9

Pneumokoková polysacharidová vakcína (PPV)1 PPV2

10

7r

*v ČR raději od ukončeného 3. měsíce (po 12 týdnech od BCG vakcinace) ** v ČR je ve shodě s DTP/DTaP *** v ČR se podává ve věku 21-25 měsíců 1) Existují kombinované vakcíny obsahující tuto složku. V takovém případě je minimální interval mezi dávkami shodný s největším intervalem jednotlivých vakcinačních složek. 2) HBV vakcinační složka ve vícevalentních vakcínách se nesmí podávat dříve než ve věku 6 týdnů. 3) 3. dávka HBV vakcíny by neměla být podána dříve než za 8 týdnů po podání 2. dávky (nebo 16 týdnů po podání 1. dávky) a 3. dávka HBV by neměla být podána dětem mladším 6 měsíců. 4) Kalendářní měsíc 5) Minimální interval mezi 3. a 4. dávkou DTaP by měl být větší než 6 měsíců, 4. dávka DTaP nemusí být opakována, byla-li podána po více než 4 měsících po 3. dávce. 6) Pro očkování monovakcínami proti Hib a PCV (pneumokoková konjugovaná vakcína), které bylo zahájeno po 7. měsíci věku platí menší počet dávek pro zajištění kompletního očkování. 7) Dojde-li k situaci, že je třeba podat vakcínu proti spalničkám dříve než ve věku 12 měsíců, pak se tato dávka nepočítá do základního očkování a to se provádí jako od počátku, tj. podají 2 dávky vakcíny. 8) Dětem ve věku 12 měsíců až 13 let se podává pouze jedna dávka vakcíny proti planým neštovicím. Osobám starším 13 let se podávají 2 dávky v intervalu 4 týdnů. 9) Dětem ve věku 6 měsíců až 9 let se obvykle podávají 2 dávky chřipkové vakcíny, které jsou očkovávány proti chřipce poprvé. Osoby starší 18 měsíců, které byly v minulosti očkovány proti chřipce se očkují pouze jednou dávkou. Toto pravidlo je upřesněno příbalovou informací uváděnou výrobce dané chřipkové vakcíny. Navíc v ČR se děti očkují vždy 2 dávkami bez ohledu na předešlý stav očkování proti chřipce. 10) Druhá dávka pneumokokové polysacharidové vakcíny PPV se doporučuje osobám exponovaným vysokému riziku této nákazy a osobám, u nichž dojde rychlému poklesu protilátek. Revakcinace se provádí po 3 letech (u nás po 5 letech) u dětí mladších 10 let, které jsou vystaveny tomuto riziku.

Očkování proti chřipce bude zdarma, ale jen pro některé M.Petráš 27/06/2005 I když ještě není období očkování proti chřipce, došlo k průlomové situaci. Ministerstvo zdravotnictví upravilo úhradu tohoto očkování, které bude od podzimu tohoto roku hrazeno zdravotními pojišťovnami osobám starším 65 let, které toto očkování nemají hrazeno státem. Dne 15.června letošního roku byla zveřejněna vyhláška č.225, kterou se mění vyhláška č. 589/2004 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely. Tato nová

23


Ročník 2005

vyhláška mimo jiného upravuje očkování proti chřipce významným způsobem, protože již tuto chřipkovou sezónu by mohly být očkovány proti chřipce všechny osoby starší 65 let. Kromě toho je vakcína hrazena zdravotními pojišťovnami i pacientům po splenektomii, po transplantaci krvetvorných buněk a pacientům, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky neřešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin a diabetem a to pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného, či zvláštního očkování podle vyhlášky MZ č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů. Dochází k zásadnímu rozšíření cílové skupiny osob, které mohou být očkovány proti chřipce bez vlastní úhrady. Vedle očkování proti TBC a tetanu při poranění, které není hrazeno státem, stává se i očkování proti chřipce pro rozšířenou rizikovou skupinu osob a pacientů třetím v pořadí, které je hrazeno zdravotními pojišťovnami. Nadále zůstávají očkovací látky proti chřipce v pravidelném, zvláštním a mimořádném očkování podle vyhlášky č.439/2000 Sb. hrazeny státem, tj. očkování proti chřipce se provede každý rok u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, domovech důchodců a domovech-pensionech pro důchodce. Očkování se provede též u fyzických osob umístěných v ústavech sociální péče, pokud tyto osoby trpí chronickými nespecifickými onemocněními dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév a ledvin nebo diabetem. Počet nově očkovaných osob by se měl zvýšit ze zhruba půl milionu na 2 až 2,5 milionu očkovaných osob. Proto také existuje cenové omezení jedné dávky chřipkové vakcíny, tj. cena nesmí být vyšší než 140,- Kč/dávku. Avšak není třeba se obávat, že by se výběr chřipkových vakcín zúžil. K dispozici budou jak splitové (štěpené) tak subjednotkové vakcíny proti chřipce. Otázkou ještě zůstává, jakou cestou se bude realizovat způsob výdeje těchto vakcín. Dosud chřipkové vakcíny hrazené státem byly praktickým lékařům dodávány ze zdravotních ústavů. V případě, že se úhrada realizuje zdravotní pojišťovnou, pak výdej by měl být standardně zprostředkován přes lékárny. Zdánlivě to vypadá snadné. Jak se ověří, zda je vakcína vydána tomu, komu náleží a je mu hrazena zdravotní pojišťovnou, není zatím upřesněno. Možná, že to ukáže čas a první zkušenosti z období před letošní chřipkovou sezónou. Dostupnost očkování proti chřipce pro všechny seniory ve věku nad 65 let stejně jako pro rizikové pacienty bez omezení, vyplývajícího z umístění v ústavech sociální péče, je určitě chvályhodný počin. Tímto jednoduchým trikem se Česká republika zařadí mezi ty státy, kde se zhruba jedna třetina populace nechává každoročně očkovat proti chřipce.

Očkování proti nádorovým onemocnění děložního čípku M.Petráš 05/09/2005 Je tomu již mnoho desítek let, co byla zahájena příprava vhodné vakcíny proti onemocněním způsobeným lidskými papilomaviry (HPV - human papilomavirus). Důvodem je skutečnost, že jsou původcem nádorového onemocnění děložního čípku u žen. Jen v USA způsobí 12.000 případů tohoto onemocnění u žen. Zhruba 4.500 žen každoročně na toto onemocnění umírá. V jiných částech světě je situace ještě horší, a to zejména tam, kde schází včasná diagnostika. V posledních letech došlo k dohodě mezi dvěma velkými farmaceutickými firmami MSD (Merk and Co) a GSK (GlaxoSmithKline) ve spolupráci financování náročného projektu klinického zkoušení a ověřování účinnosti a bezpečnosti nové vakcíny. Možná je to i jeden 24


Ročník 2005

z důvodu, proč po téměř 10 letech od patentování vakcíny došlo v Česku k náhlému zveřejnění v médiích. Je stále otázkou, zda už je tento typ vakcíny poslední a bude se skutečně masově používat. Existuje téměř 100 typů lidských papilomavirů (HPV) a u více než 40 z nich bylo prokázáno, že napadají urogenitální oblast a jejich infekční onemocnění nejčastěji způsobí nádorové onemocnění děložního čípku u žen nebo nádorové onemocnění řitního otvoru u mužů i žen. Lidské papillomavirové (HPV) infekce jsou přenášeny nejčastěji pohlavně nebo kontaktem s nakaženými epiteliemi a keratinocyty a dále i perinatálně a pravděpodobně i transplacentárně. Předpokládá se, že téměř 3 ze 4 pohlavně aktivních lidí, nejčastěji ve věku do 30 let, se HPV infekcí nakazí. Z toho se odhaduje, že téměř 40 procent celosvětové populace je v současnosti infikováno HPV. Infekce většinou probíhá inaparentně, perzistuje v buňkách a může být aktivována za různých podmínek. Nejběžnější manifestací HPV infekce jsou infekční ploché bradavice. V nejzávažnějších případech, tj. zhruba u 1 procenta (žen) tato HPV nákaza vyústí v dysplazii až k nádorovému onemocnění děložního čípku. Dva typy HPV (typ 16 a18) způsobují až 70% všech případů tohoto onemocnění. Prototypy vakcín Dosavadní preklinické a klinické studie byly vedeny zejména pro HPV typu 16 a 18, které jsou přítomny v karcinomu děložního čípku. Dva geny E6 a E7 HPV kódují produkci proteinů adhezívních k buněčným proteinům, které souvisí s proliferací epiteliálních buněk. Profylaktické vakcíny Profylaktická vakcína byla formulována jako subjednotková vakcína tvořená virovými kapsidovými proteiny L1 a L2, které byly připraveny rekombinantně, a které potvrdily konformační epitopy totožné s epitopy nativních virionů. Dosavadní výsledky preklinických studií na králicích a skotu potvrdily tyto závěry: jsou dostatečně antigenní a indukují neutralizační protilátky; na zvířatech jsou protektivní; oba rekombinantní proteiny si zachovávají konformační epitopy; subjednotková vakcína je bez virových DNA, tj. potenciálních karcinogenů; oba proteiny poskytují příslib pro vytvoření multivalentní vakcíny s virovými kapsidovými proteiny různých HPV typů. Terapeutické vakcíny Podobně jako profylaktické prototypy vakcín byly konstruovány terapeutické vakcíny, tj. na bázi onkoproteinů E6 a E7 HPV typu 16 nebo 18 (v různých kombinacích). Preklinické zkoušky potvrdily protektivní účinnost těchto vakcín, které zabránily rozvoji tumorů. Byly vyvinuty různé modifikace těchto vakcín v souvislosti s použitým nosičem nebo adjuvans: dendritické buňky (DCS), imunostimulační nosič ISCAR (tvořený protein E.coli), rekombinantní vakcinia virus (rVV), lysozomální membránový protein (LAMP-1), adjuvans MF59 a další. Z preklinických studií bylo zjištěno, že tyto vakcíny poskytují humorální odpověď schopnou neutralizovat a eliminovat infikované buňky. Přestože mechanismus účinku imunitního systému vůči HPV infekci není dosud znám, předpokládá se, že pravděpodobně významnější úlohu při eliminaci infekce hraje buněčná imunita zprostředkovaná CTL buňkami a NK buňkami prostřednictvím ADCC systému. Kombinované vakcíny Kombinované vakcíny jsou založeny na kombinaci obou typů imunogenů terapeutických i profylaktických vakcín, tj. L1 a L2 v kombinaci s E6 a E7 proteinem. Byl například připraven fúzní protein L1-E7, který vykázal silné imunizační i terapeutické účinky na zvířatech. Klinické hodnocení Dosud bylo provedeno několik málo klinických studií. Jedna klinická studie fáze I/II s rekombinantní vakcinia virovou vakcínou vyjadřující proteiny E6 a E7 HPV typů 16 a 18 byla provedena u 8 pacientek s karcinomem děložního čípku, které měly dostatečný

25


Ročník 2005

počet buněk s kostimulačními receptory CD4. Všech osm pacientek si vytvořilo protilátky vůči vakcínia viru a 3 z 8 pacientek vykázaly HPV specifickou protilátkovou odpověď v souvislosti s očkováním a u jedné pacientky ze tří testovaných byla prokázána buněčná odpověď. Z celé osmičlenné skupiny u dvou pacientek došlo k eliminaci tumoru po dobu 15 až 21 měsíců po očkování. Obecně byla vakcína dobře snášená a nevykazovala významné klinické vedlejší účinky. Dosažené výsledky z této klinické studie jsou příznivé pro rozvoj a zdokonalení budoucích vakcín. Další klinická studie byla provedena v Austrálii s vakcínou obsahující protein E7 HPV typu 16, který byl navázán k glutathion-S-transferáze (GST). Tato vakcína byla podávána ve třech postupně zvyšovaných dávkách 5 pacientkám s rozvinutým cervikálním karcinomem. Všech pět pacientek si vytvořilo protilátky vůči proteinu E7 a u dvou ze tří srovnatelných osob došlo k proliferaci T buněk odpovídajících peptidům GST-E7 a E7. V posledních letech bylo provedeno mnoho klinických studií u velkého počtu pacientek. K těmto účelům byla použita vakcína založena na tzv. L1 VLP (protein podobný viru) obou typů HPV 16 a 18. L1 VLP byl získán kultivací a izolací (včetně čištění) z bakuloviru (virus, který infikuje hmyz nikoli člověka), do kterého byl vřazen specifický gen původní virové infekční částice (L1 virový kapsidový protein HPV typu 16 a typu 18). Použití vakcíny Dosavadní klinické studie potvrzují správný směr vývoje a výzkumu vakcín, tj. stanovení imunogenů. Je však třeba zhodnotit jednotlivé adjuvans a nosiče, najít správné očkovací schéma, výběr pacientů, apod. V posledních letech byly publikované výsledky rozsáhlých klinických studií, i když se asi na ještě větší soubory dat teprve čeká. Výsledky těchto studií potvrzující významnou ochrannou účinnost tohoto očkování. V současné době probíhají rozsáhlé klinické studie, které mají na velkém souboru žen (desetitisíce žen) potvrdit dosaženou ochranu po očkování. Navíc se již řeší, která věková skupina bude nejvhodnější pro toto očkování. Očkování má největší přínos pro ženy, neboť je očkování chrání. Naopak pro muže je očkování významné zase tím, že zamezuje šíření HPV nákazy. Přestože výsledky vypadají nadějně, vakcínu k profylaktickému použití lze očekávat nejdříve za 5 let.

Výsledky některých posledních studií s vakcínou proti nádorovým onemocněním děložního čípku (proti HPV) M.Petráš 12/09/2005 Poslední klinická hodnocení vakcín proti HPV nákazám přinesly velmi příznačné výsledky a závěry. Je tedy jen otázkou času, kdy se objeví první komerční vakcíny na trhu. Je pravda, že zbývá doplnit ještě některé údaje tak, aby bylo možné tyto vakcíny bezpečně a spolehlivě používat v praxi. Podle stávajících informací lze očekávat, že by se mohly objevit nejdříve za 5 let. Účinnost monovalentní vakcíny Účinnost monovalentní (L1 kapsidový protein) vakcíny VLP (virus-like particle) HPV 16 byla ověřována na souboru 1533 žen z původního počtu 2392 zařazených žen, ve věku 16 až 23 let, které nebyly těhotné a v minulosti byly bez manifestace papilomavirové nákazy. Zařazené ženy měly v minulosti maximálně 5 sexuálních partnerů a užívaly antikoncenpci. Byly rozděleny do dvou skupin. Vakcína se 40 µg účinné látky a adjuvans byla podávána 768 ženám, zatímco placebo dostávalo 765 žen. Vakcína byla podávána intramuskulárně (nitrosvalově) ve schématu: 0., 2. a 6. měsíc.

26


Ročník 2005

Primární cíl studie bylo stanovení možného rizika přenosu perzistentní HPV 16 infekce vedoucí k nádorovému onemocnění. Sekundární cíl bylo zhodnocení tolerability vakcíny. Vakcíny byla v této studii velmi dobře snášena. Pokud jde o perzistentní HPV nákazu, ta byla prokázána ve 41 případech v placebové skupině a žádná ve skupině očkovaných touto vakcínou. Pokud jde o příhody cervikální intraepiteliální neoplasie, bylo zjištěno 9 případů v placebové skupině a žádný případ ve skupině očkované touto vakcínou. Obdobně i krátkodobé přechodné HPV nákazy, které s největší pravděpodobností nevedou k nádorovému onemocnění, byly pozorovány jen u 6 žen ve skupině očkované, zatímco ve skupině placebové bylo těchto případů 68. Po celou dobu 4-letého pozorování po očkování byly zjištěny podobné výsledky. Celkem bylo zjištěno u 111 žen v placebové skupině perzistentní nákazy, zatímco u očkovaných žen jen v 7 případech. Naopak u žádné očkované ženy nedošlo ke vzniku cervikální intraepiteliální neoplasie (CIN) ve srovnání s 24 případy v placebové skupině. Tyto výsledky potvrzují velmi dobrou účinnost, dosahující až 94% po dobu více než 4 let. Účinnost bivalentní vakcíny Druhý typ studie byl proveden s multivalentními vakcínami, poskytujícími ochranu vůči několika typům HPV. Další typ vakcíny obsahoval L1 kapsidový protein VLP proti HPV typů 16 a 18. Do této studie bylo zařazeno 1113 žen ve věku 15-25 let. Vstupní podmínkou bylo více než 6 sexuálních partnerů v minulosti, bez historie předchozí papilomavirové nákazy, bez léčby vnějšího kondylomu a bez přítomnosti HPV nákazy. Pacientky byly randomizovány do dvou skupin. Očkované skupině byla podávána vakcína s 20 µg každého L1 typu 18 a typu 16 (včetně adjuvans). Obou skupinám byla podávána vakcína či placebo podle schématu 0., 1. a 6. měsíc. Hlavním cílem bylo zhodnotit účinnost vakcíny při prevenci perzistentní nákazy obou typů 18 a 16. Jako sekundární cíl bylo zhodnocení snášenlivosti očkování touto vakcínou. Výsledky studie ukázaly výbornou účinnost této vakcíny při prevenci HPV nákaz. Vakcína byla účinná ve 100% případů při prevenci perzistentní nákazy a v 91,6% při prevenci přechodných nákaz. Komplexní analýza výsledků této studie vede k závěru, že vakcína je velmi dobrá pro prevenci HPV onemocnění. Dokonce se ukazuje, že vakcína zabránila vzniku cytologických abnormalit u více než 92%. Jak v očkované skupině tak v placebové skupině nebyl pozorován žádný závažný nežádoucí účinek. Pouze u 22 očkovaných žen a 19 žen v placebové skupině byl pozorován nežádoucí účinek. Rozdíl mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný. Účinnost čtyřvalentní vakcíny Dalším typem vakcíny, která byla klinicky hodnocena, byla čtyřvalentní L1 vakcína VLP. Uspořádání studie bylo dvojitě slepé, placebem kontrolované. Cílem studie byla imunogenita a tolerabilita vakcíny. Kromě kapsidových proteinů L1 HPV typu 18 a 16 (které zodpovídají za většinu abnormálních papilomavirových skvrn a za nádorové onemocnění děložního čípku) byly zahrnuty ještě L1 typu 6 a 11, které zodpovídají za většinu vnějších genitálních bradavic. Kromě uvedeného záměru bylo dalším cílem stanovit (zhodnotit) velikost dávky vakcíny. Proto byla čtyřvalentní vakcína formulována následovně: Skupina A: typ 6-11-16-18: 80-80-40-80 µg/dávku; skupina B typ 6-11-1618: 40-40-40-40 µg/dávku; skupina C: typ 6-11-16-18: 20-40-40-20 µg/dávku. Do této studie byly zařazeny ženy ve věku 16-23 let, nebyly těhotně a byla před předchozí papilomavirové manifestace (skvrny apod.) a v minulosti měly maximálně 4 sexuální partnery. V případě, že do té doby byly bez sexuálních partnerů, byla zvolena taková antikoncepce, aby bylo možné v budoucnu očekávat expozici HPV nákazy. Celkem bylo do studie zařazeno 1158 žen, které byly rozděleny do 4 skupin. Prvním třem skupinám byly podávány různé velikosti dávek čtyřvalentní vakcíny. Poslední skupina obdržela placebo. Cílem bylo porovnat imunogenitu a tolerabilitu různých dávek čtyřvalentní vakcíny ve srovnání s placebovou skupinou. Do skupiny C (tj. velikost dávky podle typu byla typ 6-11-16-18: 20-40-40-20 µg/dávku) bylo zařazeno celkem 277 žen a do placebové skupiny 275 žen. Oběma skupinám byl přípravek podáván v 0., 2. a 6. měsíci. Ve studii byly ženy sledovány minimálně 30

27


Ročník 2005

měsíců po posledním podání přípravku. Na konci studie byl proveden HPV test, fyzikální a gynekologické vyšetření. Výsledky studie prokázaly, že i nižší velikost dávky účinné látky poskytují stejnou imunogenitu jako vyšší dávky. Proto do další studie se plánuje formulace vakcíny při nižších vakcinačních dávkách. Primární veličina byla hodnocena na zákaldě následujícího vyšetření: - perzistentní nákaza minimálně jedním typem HPV (použitým ve vakcíně) - VIN, VaIN, CIN - Cervikální, vulvární nebo vaginální nádorové onemocnění - Léze na vnějších genitáliích - Detekce HPV DNA v lézích Pokud jde o perzistentní nákazu došlo v 89% případů k redukci HPV infekce u očkovaných žen ve srovnání s placebovou skupinou. U očkovaných žen byla dokonce dosažena 100% účinnost hodnocení klinickými projevy HPV onemocnění. Vysoké účinnosti bylo dosaženo i pro jednotlivé typy HPV obsažené ve čtyřvalentní vakcíně: pro HPV typ 16 byla účinnost 100%, pro typy 16 a 18 byla účinnost 86% a 89%. Pro HPV typ 11 nebylo možné účinnost stanovit z důvodu malého zastoupení. Tato vakcína dosáhla 88% účinnost v prevenci perzistentní HPV infekce. Dále bylo zjištěno, že kompletně chrání před klinickou manifestací HPV infekce a kompletně eliminuje cervikální intraepiteliální neoplasii. Celková účinnost tedy osahuje 89%. Dosažená imunita přetrvávala minimálně 36 měsíců. Vakcína byla dobře tolerována. Byly pozorovány nežádoucí účinky v mírně vyšší četnosti u očkovaných žen než u žen v placebové skupině. Jednalo se o běžné očekávané nežádoucí účinky. V současné době probíhá klinická studie čtyřvalentní vakcíny u více než 11500 žen ve věku 19-23 let. Schéma podání je 0. 2 a 6. měsíc. Studie je dvojitě slepá placebem kontrolovaná. Plánovaná doba klinického zkoušení je 5 let.

Nový vakcinační kmen v chřipkové vakcíně M.Petráš 19/09/2005 Pro letošní chřipkovou sezonu 2005-2006 byl do vakcíny zařazen nový vakcinační chřipkový kmen, který doporučili experti SZO. Tento nový kmen se objevil v prvních týdnech letošního roku v Kalifornii a vykázal rozšiřující aktivitu. Byl označen jako A/California/7/2004(H3N2). Navíc byl prokázán u více než 20 procent pacientů s chřipkou v roce 2005. Dále se objevil i v Kanadě, Mexiku, Evropě, Asii, Africe a na ostrovech Tichého oceánu. Proto SZO předpokládá, že bude dominantním kmenem cirkulujícím na severní polokouli v následující chřipkové sezoně (tj. v letech 2005-2006). Podle expertů PAHO (Pan American Health Organization) nepatří tento kmen mezi virulentnější kmeny než ty, které se používaly doposud. Doporučené vakcinační kmeny pro letošní sezonu byly vybrány z více než 10.000 chřipkových virů izolovaných v 6 regionech SZO na celém světě. Pro severní polokouli byly vytipovány tyto tři vakcinační kmeny: A/New Caledonia/20/99 (H1N1) nebo jemu podobný kmen, A/California/7/2004 (H3N2) nebo jemu podobný kmen a B/Shanghai/361/2002 nebo jemu podobný kmen. Kmen Kalifornia nahradila Fujian, který byl zařazen do obou chřipkových vakcín (tj. pro obě zemské polokoule - severní i jižní). Naopak pro jižní polokouli se pro letošní sezonu (rok 2005) doporučují tyto tři vakcinační kmeny: A/New Caledonia/20/99(H1N1) nebo jemu podobný kmen, B/Shanghai/361/2002

28


Ročník 2005

nebo jemu podobný kmen, and A/Wellington/1/2004(H3N2) nebo jemu podobný kmen. Pro následující sezonu 2006 bude doporučení provedeno až v září 2005.

Pozastavení Hexavac

používání

kombinované

vakcíny

M.Petráš 26/09/2005 Dne 20.9.2005 byl pozastaven prodej a distribuce vakcíny HEXAVAC. Důvodem bylo zjištění: nižší účinnost vakcinační složky proti virové hepatitidy typu B. Zde přinášíme všechny dostupné informace o vzniklé situaci. Šestivalentní vakcínu HEXAVAC, obsahující vakcinační složky proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, hemofilovým nákazám typu b, virové hepatitidě typu B a dětské přenosné obrně, bylo možné do 20.9.2005 aplikovat zdravotně stigmatizovaným dětem "zdarma" (úhrada státem) nebo dobrovolně po zakoupení rodiči, kteří si přáli pro své dítě tzv. "šetrnější" vakcínu a to především z důvodu tzv. acelulární složky proti dávivému kašli. V blízké budoucnosti se předpokládalo, že tato vakcína a vakcína Infanrix Hexa budou zavedeny do řádného očkovacího kalendáře a tento kalendář bude upraven. Příprava nového zákona stále probíhá. Jak na vzniklou situaci reagoval Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL)? Vyjádření najdete zde. Navíc SÚKL připravil otázky a odpovědi ke vzniklé situaci. (ZDE) Odtud se dovíte, že pokud děti byly očkovány vakcínou HEXAVAC a očkování nebylo u nich ještě dokončeno, mají se doočkovat vakcínou Infarix HEXA případně jinými dostupnými vakcínami. Zde je třeba připomenout, že SÚKL není odborným garantem kvality očkovacích látek a v případě vakcíny HEXAVAC nebo Infanrix HEXA přejal centrální evropskou registraci bez dalších odborných šetření. Časopis "Informace pro lékařskou praxi" přináší velmi rychle právní pomoc lékařům, jak v celé věci postupovat. Mnoho lékařů tuto vakcínu doporučilo rodičům k zakoupení a nyní bude muset čelit nepříjemným dotazům ze strany rodičů. Kompletní informace najdete ZDE. Společnost Sanofi Pasteur postupuje velmi korektně a seriózně. Informovala písemně lékaře, distributory i lékárny a z trhu stahuje zhruba 12.000 dávek vakcíny HEXAVAC. Dopis pro lékaře je uveden ZDE.

Klíšťová encefalitida je nemocí volného času M.Petráš 03/10/2005 Vážných případů klíšťové encefalitidy přibývá především u starších lidí Počet případů klíšťové encefalitidy s velmi vážným klinickým průběhem stoupá. V letošním roce bylo k 29. 8. hlášeno 223 onemocnění klíšťovou encefalitidou, v loňském roce ke stejnému datu 204 případů. Nejvíce případů se vyskytlo ve věkovém rozmezí 25 až 64 let. Tito lidé často tráví volný čas rekreačními aktivitami v přírodě, kde se mohou s klíšťaty setkat.

29


Ročník 2005

"Závažnost nemoci u starších lidí se projevuje vyšším počtem obtíží během akutní nemoci, delším pobytem na Jednotce intenzivní péče, potřebě umělé plicní ventilace, výskytu obrn a úmrtí," říká MUDr. Václav Chmelík, primář krajské nemocnice v Českých Budějovicích. "Navíc následky dlouhodobě, někdy i doživotně snižují kvalitu života. Příčinou vážných průběhů klíšťové encefalitidy je stárnutí imunitního systému pacienta," dodává MUDr. Chmelík. V roce 2004 se ve stejném časovém období (do 29. 8.) klíšťovou encefalitidou nakazilo 204 lidí, což je v porovnání s letošním rokem o 10 % méně. Od ledna 1990 do srpna 2005 se na území České republiky vyskytlo 8100 případů klíšťové encefalitidy. Za tuto dobu se změnila informovanost českých občanů o této nemoci, jejím průběhu, následcích a o výskytu infikovaných klíšťat. Češi jsou však stále nedbalí a lhostejní k jediné prevenci, kterou je očkování. Podceňují skutečnost, že s klíšťaty se mohou setkat kromě lesa a luk také na svých zahrádkách, dětských hřištích nebo v městských parcích. Právě zde se mohou nacházet infikovaná klíšťata. "Základní podmínkou onemocnění člověka je jeho napadení klíštětem Ixodes ricinus. Aktivita těchto přenašečů je ovlivňována průběhem počasí, zejména kombinací teploty a vlhkosti. Letošní rok přinesl mimořádné meteorologické podmínky, vyznačující se delšími chladnými a deštivými obdobími, která byla krátkodobě přerušována vpádem tropického vzduchu," říká RNDr. Milan Daniel, DrSc. ze Státního zdravotního ústavu v Praze. Průběh klíšťové encefalitidy Klíšťová encefalitida je způsobena flavivirem, který je jedním z nejčastějších vyvolavatelů virového zánětu mozku v mnoha zemích Evropy a ruské části Asie. Mezi počáteční obvyklé obtíže patří týden trvající teploty, bolesti hlavy a zvracení. Stav nemocného závisí na rozsahu postižení tkání centrálního nervového systému. Klíšťová encefalitida může probíhat lehčí formou meningitickou, kdy jsou postiženy mozkové pleny a přilehlé tkáně. Při těžší formě encefalitické je virem více zasažena mozková tkáň. Virus může postihnout i míchu a míšní kořeny. Závažnými projevy, které doprovázejí onemocnění, jsou poruchy hybnosti s ochrnutím části těla, ztráta rovnováhy, třes, spavost nebo těžké bezvědomí. Rekonvalescence po nemoci a dlouhodobá léčba následků, jakými jsou poruchy spánku, nečekané třesy, bolesti hlavy, závratě a nesoustředěnost, výrazně snižuje kvalitu života po onemocnění. Prevence V současnosti neexistuje léčba klíšťové encefalitidy, ale známe prevenci! "Klíšťové encefalitidě můžeme aktivně předcházet očkováním. Imunita je individuální, a proto je rozhodnutí o očkování výsledkem osobního rozhodnutí a odpovědnosti každého z nás," vysvětluje primář MUDr. Václav Chmelík. Očkovat je možno po celý rok, existují 2 očkovací schémata pro teplé a chladné měsíce roku. Obě očkovací schémata proti KE se skládají ze tří dávek, které se aplikují do 1 roku. Přeočkování se doporučuje za 3 roky, a poté každých 3 až 5 let. Pro očkování dětí je dostačující poloviční dávka antigenu v adaptované dětské vakcíně. U lidí nad 60 let je doporučeno přeočkování každé 3 roky nebo se provádí na základě vyšetření protilátek. Sleva očkovací látky Vzhledem ke zvýšenému počtu případů klíšťové encefalitidy mezi lidmi středního věku bude od 1. září 2005 do vyprodání zásob zlevněna vakcína FSME IMMUN 0,5 ADULT pro dospělé o 20 % z ceny očkovací látky, v lékárnách ji bude možno zakoupit již za 250 Kč.

30


Ročník 2005

Očkování proti chřipce - ZDARMA? M. Petráš 10/10/2005 Již v létě jste se mohli dočíst o rozšíření cílové skupiny pro očkování proti chřipce, která měla/má mít toto očkování hrazeno (nyní ne státem, ale zdravotními pojišťovnami) (ZDE). Situace je však mnohem komplikovanější a zdá se, že letos nebude očkován "ZDARMA" ani ten počet osob, jako loni. Informace jsou z časopisu "INFORMACE pro lékařské praxe" PTALI JSME SE ZA VÁS Od 1. 7. 2005 je v platnosti vyhláška MZ č, 225/2005 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, kterou se mění vyhláška č. 589/2004 Sb, Tato vyhláška mimo jiné upravuje postup při zajištění a hrazení očkovací látky proti chřipce. Očkovací látka bude pro rok 2005/2006 hrazena ze zdravotního pojištění i pacientům nad 65 let. Hygienickými stanicemi byl vydán pokyn, aby si každý lékař zajistil očkovací látku pro své pacienty prostřednictvím lékáren. Je tím myšleno, že se má pacientovi vydat recept, aby si donesl očkovací látku sám do ordinace k aplikaci? Co se stane, pokud pacient nedodrží chladový řetězec a očkovací látku poškodí? Nebo bude očkovací látka rozepsána jako zvlášť zúčtovaný materiál a lékař bude muset vložit své peníze nejen do práce v ordinaci, ale í do materiálu, než mu bude dávka proplacena? Limit úhrady za očkovací látku je 140 Kč, Pokud přičteme položku za aplikaci, jedná se o hodnotu asi 200 Kč na jednoho pacienta. Dle statistického úřadu z roku 2003 bylo ve skupině nad 65 let 1 419 767 osob. Když zvážíme zhruba 600 000 - 700 000 pacientů, kteří byli v minulých letech očkováni ze zdravotních důvodů, lze předpokládat, že v tomto roce by mělo mít uhrazeno očkování proti chřipce odhadem 2 000 000 osob. To je 400 000 000 Kč. Dostaly zdravotní pojišťovny tyto peníze navíc, nebo kde se vezmou? Jak ovlivní tato vyhláška náklady na zdravotní péčí praktických lékařů? Ustanovení vyhlášky č. 225/2005 Sb. týkající se vakcíny proti chřipce, kód J07BB02, podle něhož je vakcína indikována u pacientů nad 65 let věku a u pacientů po splenektomií, po transplantaci krvetvorných buněk a u pacientů, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin a diabetem, a to pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného či zvláštního očkování podle vyhlášky MZ č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem, je dle mého názoru v přímém rozporu s ustanovením § 30/3b zákona č. 48/1997 Sb., které stanoví, že hrazená péče nezahrnuje poskytnutí očkovacích látek s výjimkou uvedenou v odst. 2 písni, b), mezi kterými vakcína proti chřipce výslovně uvedená není. Platnost ustanovení vyhlášky č. 225/2005 Sb. týkající se vakcíny proti chřipce může být interpretována v kontextu § 15/5 zákona č. 48/1997 Sb. Vzhledem k výše uvedené argumentaci je však vyhláška v rozporu, neboť § 30/3b zákona stanoví zužující podmínku poskytování hrazené preventivní péče. V případě posouzení postupu je tedy třeba v souladu se zásadou nadřazenosti vyšší právní normy (zákon č. 48/1997 Sb.) považovat příslušné ustanovení vyhlášky č. 225/2005 Sb. za neplatné. Prakticky tedy z této argumentace vyplývá zproštění povinnosti zahrnout vakcínu proti chřipce do hrazené péče, tedy zproštění povinnosti hradit vakcínu proti chřipce z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Uchovávání a zajišťování očkovacích látek ve standardních podmínkách s ohledem na dodržení chladového řetězce velmi pravděpodobně bude muset řešit příslušné ZZ, které očkovací látku aplikuje. Mgr. MUDr. Markéta Škutová, revizní lékařka ZP Metal-Aliance Novelou vyhlášky, kterou se stanoví léčivé přípravky plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění a výše úhrad jednotlivých látek s účinností od 1. 7. 2005, bylo rozšířeno indikační spektrum pro očkování a tím zakládá povinnost zdravotních pojišťoven hradit tuto látku. Protože pro aplikaci uvedené látky není stanoven výkon

31


Ročník 2005

lékaře, požádal Svaz zdravotních pojišťoven ČR Ministerstvo zdravotnictví o stanovisko k současné nejednoznačné právní úpravě příslušných vyhlášek MZ. Stanovení postupu zdravotních pojišťoven při realizaci očkování proti chřipce požaduje po svazu rovněž Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost. Po obdržení stanoviska MZ budeme informovat o dalším postupu zdravotních pojišťoven. Na závěr upozorňuji, že pří rozhodování o této záležitosti nebralo MZ, jako obvykle, v úvahu nárůst nákladů zdravotní péče. Ing. Jaromír Gajdáček, výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Podle vyhlášky MZ ČR č. 225/2005 Sb., která nově zařazuje úhradu vakcíny proti chřipce z veřejného zdravotního pojištění u vyjmenovaných pacientů, je omezení "?". Znamená to, že je při poskytování ambulantní péče předepisována na recept, zdravotní pojišťovny by ji měly hradit ve výši 140 Kč lékárnám. Při poskytování ústavní péče by měla být hrazena v rámci lékového paušálu. Podle našich propočtů bude činit finanční dopad citované vyhlášky na VZP ČR cca 200 mil. Kč ročně. Zdravotní pojišťovny nedostaly žádnou finanční kompenzaci. Tento finanční dopad bude znamenat další zhoršení situace ve financování zdravotní péče a v případě VZP prodloužení termínů splatnosti. Podle názoru VZP ČR nejsou příslušná ustanovení vyhlášky č. 225/2005 Sb. v souladu se zákonem č. 48/97 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, proto jsme požádali dopisem ze dne 19. 7. 2005 a znovu dopisem ze dne 12. 8. 2005 ministryni zdravotnictví o stanovisko. Po jeho obdržení bude teprve možné sdělit přesný postup. MUDr. Petr Pokorný, ředitel odboru zdravotní péče ÚP VZP ČR.

Prevenar i v České republice M.Petráš 10/10/2005 Vakcína Prevenar je konjugovaná pneumokoková vakcína, která je určena zejména dětem mladším 2 let, které často bývají ohroženy těmito pneumokokovými nákazami. Přestože je již dnes dlouhodobě používaná vakcína Pneumo 23 (tradiční polysacharidová vakcína), význam vakcíny Prevenaru je nedocenitelný. Tradiční vakcína je u dětí mladších 2 let téměř neúčinná. I když nová konjugovaná vakcína nechrání vůči všem 23 typům Streptococcus pneumonie, obsahuje 7 nejčastějších typů, které pokrývají incidenci z 6080% (v závislosti na regionu). Vakcína Prevenar byla u nás registrována již několik let, přesto až nyní je v České republice k dispozici. Její cena je zhruba 2000,- Kč/dávka. Aktualizované informace, SPC a příbalovou informaci najdete zde.

Ptačí chřipka - KLÍČOVÁ FAKTA M.Petráš 17/10/2005 V posledních dnech dochází k mírné panice vyvolané možným vznikem pandemie ptačí chřipky v Evropě (respektive v České republice), a proto je třeba připomenout všechny dostupné informace o ptačí chřipce a případně zmírnit úsudek vyvolaný médii. Co je to ptačí chřipka? Ptačí chřipka je nákaza způsobená ptačími chřipkovými viry. Přirozenými hostiteli těchto virů jsou výhradně ptáci. Divocí ptáci přenášejí tyto viry ve střevech a zpravidla neonemocní. Ptačí chřipka patří mezi vysoce infekční onemocnění mezi ptáky a může se snadno přenést na domácí ptáky, včetně kuřat, kachen a krůt. Domácí ptáci mohou onemocnět i uhynout.

32


Ročník 2005

Může se ptačí chřipkou nakazit i člověk? Ptačí chřipkou se člověk zpravidla nenakazí, ale přesto bylo již od roku 1997 několik lidských onemocnění touto chřipkou zaznamenáno. Jak se viry ptačí chřipky liší od virů lidské chřipky? Viry chřipky, které infikují ptáky se označují jako ptačí chřipkové viry. I když jen chřipkové viry typu A mohou nakazit ptáky, mohou to být všechny jeho známé subtypy. Existují však velmi významné rozdíly mezi subtypy, které mohou nakazit jak lidi tak ptáky. Celkem existuje 16 podtypů HA (hemaglutinin) a 9 podtypů NA (neuraminidáza). Ptačí chřipkové viry podtypů H5 a H7 mohou mít jak nízkou patogenní tak vysokou patogenní formu, která se projevuje svou závažností onemocnění na drůbeži. Naopak podtyp H9 je známý jen svojí nízkou patogenní formou. Každý z těchto 3 ptačích virů (H5, H7 a H9) se může teoreticky spojit s jakýmikoli 9 povrchovými proteiny neuraminidázy, a tak vzniká 9 rozdílných forem každého podtypu (např. H6N1, H6N2, H5N3 ... H5N9). Chřipkové viry mají 8 oddělených genových segmentů. Segment genomu umožní virům od jiného druhu se navzájem smíchat a vytvořit nový chřipkový virus typu A, pokud viry ze dvou různých druhů nakazí stejnou osobu nebo zvíře. nApř. pokud vepř byl nakažen lidskou formou chřipky a současně ptačí chřipkou, viry by se mohly přesmyknout a vytvořit nový virus, který by měl většinu genů z lidského viru, ale hemaglutini a/nebo neuraminidázu z genu ptačího viru. Takový nový virus by byl schopen napadnout a infikovat člověka a dále se šířit z člověka na člověka, protože by obsahoval jiné povrchové proteiny než ty, které jsou v lidské populaci běžné a vůči kterým se provádí např. očkování. Tento typ větší změny u chřipkových virů typu A jsou známé jako antigenní shifty neboli posuny (tj. změna antigenní struktury). V takovém případě může dojít až ke vzniku pandemie. Je rovněž možné, že k takovému procesu přeskupení (přetřídění) může dojít i u člověka. Např. jedna osoby by mohla být nakažena virem ptačí chřipky a lidskou formou chřipky ve stejnou dobu. Takové viry by se mohly znovu přetřídit (mutovat) a vytvořit nový virus, který by obsahoval hemaglutinin z ptačí chřipky a další geny z lidské formy chřipky. Teoreticky by viry chřipky typu A s hemaglutininem, vůči kterému by lidé měli jen malou nebo žádnou imunitu, se mohly šířit z člověka na člověka bez většího omezení a vyvolat tak pandemii chřipky. I když pro člověka nebývá obvyklé se nakazit chřipkou přímo od zvířat, několik sporadických případů takového přenosu bylo již zaznamenáno, a to může způsobit následnou lavinu nových případů šíření zmutovaných virů chřipky mezi lidmi. Jaké jsou příznaky ptačí chřipky u člověka? zaznamenané symptomy ptačí chřipky u lidí se objevují jako typické chřipkové příznaky (tj. teplota, kašel, bolest v krku a bolest svalů) až jako oční infekce (zánět spojivek), pneumonie, akutní respirační onemocnění, virová pneumonie a další těžké a život ohrožující komplikace. Jak se ptačí chřipka šíří? Chřipkový virus se z nakaženého ptáka šíří ve slinách, nosních sekretech a trusu. Vnímaví ptáci se nakazí při kontaktu s prostředím, kde se vyskytuje trus, nebo povrchem předmětů s výměšky nakažených ptáků. Největší počet případů ptačí chřipky u člověka byl zaznamenán u lidí, kteří byli vystaveni nakažené drůbeži nebo přišli do styku s kontaminovaným prostředím. Jak léčit ptačí chřipku u lidí? Provedené studie naznačují, že léčivo schválené pro léčbu tradiční lidské chřipky by mělo být dostatečně účinné i při léčbě lidské formy ptačí chřipky. Přesto je důležité upozornit, že může dojít k rezistenci těchto virů na daná antivirotika, a tím se jejich účinnost sníží nebo se stanou neúčinné.

33


Ročník 2005

Jaké existuje riziko ptačí chřipky pro člověka? Riziko ptačí chřipky je obecně pro většinu lidí nízké, neboť dominantně postihuje ptáky a nešíří se mezi lidmi (tj. nebyl pozorován dosud žádný přenos z člověka na člověka). Přesto existuje možný přenos z drůbeže či kontaminovaných předmětů na člověka. Důkazem toho jsou zaznamenané případy tohoto onemocnění u lidí v Asii, které si v některých případech vyžádaly i jejich smrt. Proto se doporučuje vyvarovat kontaktu s drůbeží nebo s prostředím, kde se drůbež vyskytovala. Co je virus ptačí chřipky A(H5N1)? Chřipkový virus typu A(H5N1), je typický virus ptačí chřipky. Poprvé se objevil u ptáků v roce 1961 v jižní Africe. Podobně jako ostatní viry cirkuluje mezi ptáky po celém světě. Je velmi nakažlivý mezi ptáky a může je dokonce zabíjet. Vypuknutí chřipky H5N1 mezi drůbeží v Asii postihlo během let 2003 a 2004 celkem 8 zemí (Kambodža, Čína, Indonésie, Japonsko, Laos, Jižní Korea, Thajsko, a Vietnam). Bylo nakaženo více než 100 milionů ptáků. Ti byli buď usmrceni nebo na chřipku zahynuli. V březnu 2004 byla situace uvedena pod kontrolu. Na počátku června 2004 byl tento typ ptačí chřipky znovu zaznamenán u drůbeže v několika asijských zemích (Kambodža, Čína, Indonésie, Malajsie - první případy, Thajsko a Vietnam). To potvrdilo, že situace nebyla pod kontrolou. Lidské onemocnění touto ptačí chřipko bylo zaznamenáno v Thajsku, Vietnamu a Kambodži. V roce 1997 byl zaznamenán první případ lidského onemocnění ptačí chřipkou v Hongkongu. Celkem onemocnělou 18 osob s těžkými respiračními komplikacemi. 6 osob zemřelo. Od té doby byly zaznamenány další případy. V poslední době se objevily v Thajsku, Vietnamu a Kambodži během rozsáhlých epidemií tohoto onemocnění u drůbeže. Celková mortalita dosahuje 50 procent. Většina případů tohoto onemocnění u lidí pramenila z kontaktu s infikovanou drůbeží nebo kontaminovanými předměty. Dosud nebyl jednoznačně prokázán přenos tohoto onemocnění z člověka na člověka. Z důvodu velmi snadné adaptability (tj.mutace) viru se předpokládá, že by mohlo dojít k jeho změně tak, aby se šířil z člověka na člověka. Protože však taková forma tohoto ptačího chřipkové viru zatím neexistuje, předpokládá se, že stávající imunitní ochrana v populaci lidí je buď nízká nebo žádná. To je důvod, proč by se mohl adaptovaný virus na člověka snadno mezi lidmi šířit a mohl tak způsobit pandemii takové chřipky. Stávající poznatky z Asie ukázaly, že antivirotika s účinnou látkou amantadin a rimantadin nejsou v léčbě ptačí chřipky účinné (virus je vůči nim rezistentní). Naopak účinnými byla antivirotika s účinnou látkou oseltamavir a zanamavir. I tak je třeba jejich účinnost dále prověřit. Existuje vakcína k prevenci ptačí chřipky H5N1 u člověka? Dosud proti tomuto viru žádná vakcína neexistuje, i když se na jejím vývoji neustále pracuje. Již v dubnu 2005 byly započaty klinické zkoušky, které měly prokázat účinnost vakcíny u lidí vůči typu A(H5N1). Kromě tohoto se připravuje i vakcína proti typu A(H9N2). Důvodem, proč není vakcína k dispozici, je skutečnost, že dosud neexistuje taková forma H5N1 (případně i dalších podtypů), která by se šířila z člověka na člověka. Navíc existuje celá řada kmenů chřipky A(H5N1) a není dosud jasné, který by byl pro masivní očkování populace nejvhodnější. Má význam očkování tradiční chřipkovou vakcínou? Chřipkové viry typu A infikující člověka (šíří se z člověka na člověka) tvoří podtypy A(H1N1) a A(H3N2). Předpokládá se, že v případě vzniku takového podtypu A(H5N1) ptačí chřipky případně i dalšího podtypu, který by se přenášel z člověka na člověka by měl jistou podobnost s podtypy A(H1N1) a A(H3N2), vůči kterým vakcína existuje. Čím vyšší bude podobnost, tím vyšší bude i účinnost očkování tradiční chřipkovou vakcínou. To je důvod, proč se toto očkování doporučuje jako prevence nejen před běžnou "lidskou" chřipkou, ale i před eventuální "ptačí" chřipkou. Tato úvaha vyplývající z empirických znalostí je více než správná. Navíc s tím souvisí i možné komplikace takové

34


Ročník 2005

chřipky. Pokud toto očkování neochrání před "ptačí" chřipkou, v každém případě její komplikace zmírní a to především u rizikových skupin (starší osoby, osoby s chronickým onemocnění, děti mladší 2 let atd.). Příklady ptačí chřipky u člověka Od roku 1997 byly potvrzené tyto případy nákazy ptačí chřipkou u člověka: • H5N1, Hongkong, 1997: došlo k zaznamenání stejného podtypu ptačí chřipky typu A (H5N1) u drůbeže a člověka. Tento případ byl první v historii, který prokázal možnost přenosu ptačí chřipky na člověka. Během tohoto propuknutí bylo 18 osob hospitalizováno a 6 z nich zemřelo. Aby bylo možné situaci dostat pod kontrolu, úřady nechaly utratit 1,5 milionu kuřat, jako zdroj nákazy. • Čína a Hongkong, 1999: Ptačí chřipka typu A (H9N2) byla prokázána u dvou dětí. U obou pacientů došlo k uzdravení a další případy již nebyly potvrzené. Navíc bylo prokázáno, že zdrojem byla nakažená drůbež. K přenosu došlo přímo z ptáka na člověka. Možnost přenosu člověka na člověka nebyla však vyloučena. Dalších několik málo případů H9N2 infekce bylo zaznamenáno z čínské pevniny v letech 1998-99. • H7N2, Virginie, 2002: Došlo k propuknutí nákazy H7N2 mezi drůbeží v Shenandoah, v hlavní drůbežářské oblasti, kde u jedné osoby byl sérologicky potvrzen tento subtyp H7N2. • H5N1, Čína a Hongkong, 2003: Dva případy ptačí chřipky typu A (H5N1) se objevil mezi rodinnými členy z Hongkongu, kteří cestovaly do Cíny. U jedné osoby došlo k uzdravení, druhá zemřela. Jak a kde se oba lidé nakazili, nebylo zjištěno. Další člen této rodiny zemřel v Číně na dýchací obtíže, avšak testy na přítomnost chřipkového viru nebyly provedeny. • H7N7, Holandsko, 2003: V tomto roce bylo zaznamenáno na několika drůbežích farmách propuknutí chřipky typu A (H7N7). Později bylo hlášeno i několik případů této nákazy mezi vepři a lidmi. Celkem 89 osob mělo prokazatelně chřipku typu A H7N7 v souvislosti se stejnou nákazou potvrzenou u drůbeže. K těmto nákazám došlo ve většině případů mezi dělníky pracujícími na postižených farmách. Onemocnění vyvolané H7N7 způsobilo převážně u 78 nakažených osob konjunktivitidu. V 5 případech byla konjunktivitida doprovázena typickým příznaky chřipky s kašlem, teplotou a bolestí svalů. U dvou případů byly projevy jen chřipkové a u 4 osob se projevy klasifikovaly jako ostatní. Z 89 případů nakažených osob došlo u jedné osoby k úmrtí, u které došlo k rozvoji příznaků akutních dýchacích obtíží a dalších komplikací s touto nákazou. Jednalo se o veterináře jedné z farem. Většina těchto onemocnění vznikla jako důsledek přímého kontaktu s nakaženou drůbeží. Holandské úřady však ohlásily tři možné případy přenosu této infekce z nakažených dělníků na rodinné příslušníky. Od té doby nebyly hlášeny žádné další případy této nákazy H7N7. • H9N2, Hongkong, 2003: H9N2 nákaza byla potvrzena u dítěte v Hongkongu. Dítě bylo hospitalizováno a došlo u něj k uzdravení. • H7N2, New York, 2003: V listopadu 2003 byl jeden pacient s vážným zdravotním stavem (dýchací obtíže) hospitalizován. První testy prokázaly nákazu chřipkou a virus chřipky byl identifikován jako H1N1. Po několika týdnech se pacient uzdravil a byl propuštěn. Následující testy provedené v březnu 2004 však prokázaly, že tento pacient byl nakažen ptačí chřipkou podtypem H7N2. Zdroj nákazy se stále vyšetřuje. • H5N1, Thajsko a Vietnam, 2004: V lednu 2003 došlo k propuknutí vysoce patogenní chřipky typu A (H5N1) v Asii. Propuknutí této chřipky bylo zaznamenáno u ptáků v několika asijských zemích a další lidské formy tohoto onemocnění byly hlášeny v Thajsku a Vietnamu v březnu 2004. • H7N3, Kanada, 2004: V únoru 2004 zde byla hlášena lidská nákaza subtypem H7N3 mezi dělníky pracující s drůbeží, která byla touto chřipkou nakažena. Onemocnění se projevovalo očními obtížemi. • H5N1, Thajsko a Vietnam, 2004 a 2005: Začátek června 2005, v několika zemí Asie bylo hlášeno uhynutí drůbeže. Byly hlášeny i sporadické případy lidské formy ptačí chřipky H5N1 ve Vietnamu a Thajsku na počátku srpna až dosud.

35


Ročník 2005

Očkování proti chřipce vakcínou FLUAD M.Petráš 18/10/2005 Vakcíny Fluad je výhradně určena pro očkování osob starší 65 let. Tuto informaci je možné se dočíst nejen v příbalové informaci, ale i v SPC (souhrn údajů o přípravku). Vzhledem ke stávající situaci, kdy je velký nedostatek chřipkové vakcíny na našem trhu, si mnozí zakoupili tuto vakcínu, aniž by splňovali tuto věkovou podmínku pro podání vakcíny. Základem vakcíny je dnes již tradiční subjednotková vakcíny, která je vázána na nosiči MF59, což je adjuvans olejové emulze ve vodě obsahující skvalen. Tento nosič obecně zvyšuje imunogenitu očkovacích látek. Jeho efekt byl potvrzen i v případě této chřipkové vakcíny, tj. zvyšuje tvorbu humorální imunitní odpovědi. Vzhledem k tomu, že tradiční subjednotkové a splitové vakcíny velmi často mívají sníženou imunogenitu právě u osob starší 65 let, byla vakcína Fluad komerčně určena výhradně pro tuto věkovou skupinu, pro kterou zvyšuje prospěšnost očkování proti chřipce (ve srovnání s ostatními vakcínami). Účinnost a bezpečnost vakcíny byla zkoušena u všech věkových skupin dospělých osob, tj. nejen u osob starších 65 let. Výsledky získané pro věkovou skupinu starších 65 let jsou platné pro všechny dospělé osoby (tj. starší 18 let). Tzn. vakcínu lze bez omezení podávat nejen starším 65 let ale, i starším 18 let. Důležité je zde připomenout, že právní zodpovědnost za takové podání vakcíny mimo rámec indikace dané výrobcem nese ten, kdo vakcínu aplikuje, tj. ošetřující lékař. Pokud jde o očkování dětí starších 6 měsíců, pak předem nelze vyloučit použití vakcíny Fluad, avšak publikovaná zkušenost neexistuje. Tato vakcíny nebyla klinicky u dětí zkoušena. Proto pokud se lékař rozhodne tuto vakcínu podat dětem ve věku od 6 měsíců do 18 let, musí si být vědom této skutečnosti a vzít na sebe kompletní zodpovědnost za takové očkování. Publikace (očkování osob mladších 65 let vakcínou FLUAD) Frey S, Poland G, Percell S, Podda A. Comparison of the safety, tolerability, and immunogenicity of a MF59-adjuvanted influenza vaccine and a non-adjuvanted influenza vaccine in non-elderly adults. Vaccine. 2003 Oct 1;21(27-30):4234-7 Srovnání bezpečnosti, tolerability a imunogenity chřipkové vakcíny s adjuvans MF59 a bez adjuvans u dospělých osob (mladší a střední věk) Abstrakt Chřipková vakcína FLUAD s adjuvans je tvořena subjednotkovou vakcínou a adjuvantní emulsí MF59. Tato vakcína byla primárně vyvinuta pro očkování starších osob, ale i mladší osoby z ní mohou mít prospěch. Pro ověření tohoto předpokladu bylo do studie zařazeno 301 zdravých dobrovolníků, kterým náhodně byly podány dvě dávky intramuskulární injekce buď vakcíny FLUAD (150 osob) nebo vakcíny FLUZONE (151 osob) ve dvou po sobě jdoucích chřipkových sezonách (tj. v intervalu 1 roku). Vakcinační dávka obsahovala 15 mikrogramů /0,5 ml vakcíny. Složení kmenů bylo A/Texas/36/91 (H1N1), A/Johannesburg/33/94 (H3N2) a B/Harbin/7/94 pro první sezonu (první dávku) a A/Texas/36/91 (H1N1), A/Nanchang/933/95 (H3N2) a B/Harbin/7/94 pro druhou sezónu (druhou dávku). Imunogenita byla hodnocena 28 a 180 dní po imunizaci. FLUAD byl velmi dobře tolerován u zdravých dobrovolníků ve srovnání s vakcínou FLUZONE. Po podávání vakcíny FLUAD se objevovaly zvýšená bolestivost v místě vpichu po očkování.

36


Ročník 2005

Statisticky významné zvýšení bylo pozorováno u lokálních nežádoucích účinků v místě vpichu, zimnice, bolest svalů a užívání analgetik a antipyretik po prvním očkování vakcínou FLUAD. V obou skupinách byla většina lokálních a systémových nežádoucích účinků hodnocena jako mírná. Fluad prokázal vyšší imunogenitu než Fluzone a to po obou očkování. Po prvním očkování byl pozorován statisticky významný rozdíl ve prospěch vakcíny FLUAD a to až ve čtyřnásobném nárůstu titrů hemaglutinačně inhibičních protilátek (HI) vůči antigenu chřipky typu B, po 28 dnech po očkování. Po druhém očkování došlo ve skupině očkované vakcínou FLUAD ke statisticky významnému nárůstu HI titrů a dokonce ke čtyřnásobnému nárůstu těchto titrů došlo u statisticky významně vyššího počtu osob a významně větší procento osob mělo titr vyšší než 160 vůči antigenu H3N2 již po 28 dnech. Po 180 dnech byl pozorován jen minimální rozdíl v imunogenitě u obou očkovaných skupin. Ve srovnání s vakcínou Fluzon, vakcína FLUAD vedla ke zvýšené imunogenitě a zvýšené četnosti mírných nežádoucích účinků o zdravých dospělých očkovanců. Přesto zvýšená imunogenita dosažená u dospělých osob byla nižší než stejná imonogenita dosažená po očkování osob starších.

Cílové skupiny pro očkování proti chřipce M.Petráš 24/10/2005 Stejně jako u nás tak i ve většině Evropských států bývá podpořeno očkování proti chřipce u vybraných cílových skupin, kterým je toto očkování plně hrazeno. Zdrojem údajů o vybraných cílových skupinách v Evropském regionu je EISS, 8.9.2004 (European Influenzae Surveillance Schneme) - aktualizované údaje z článku: Van Essen GA et al. Influenza vaccination in 2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly developing countries. Vaccine 2003; 21: 1780-5. Z údajů uvedených v tabulce vyplývá, že jsou státy, kde se neprovádí cílené očkování proti chřipce rizikových osob. Dokonce se cílové skupiny mohou mezi jednotlivými státy lišit. Podle dostupných informací se česká republika řadí mezi státy, které významně podporují očkování proti chřipce. I tak stále existuje prostor pro rozšíření podmínek tohoto očkování (tj. rozšíření zákonem vymezených rizikových skupin). Citace zákona: 439/2000 VYHLÁŠKA (Ministerstva zdravotnictví ze dne 6. prosince 2000 o očkování proti infekčním nemocem) §8 Pravidelné očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae (1) Očkování proti chřipce se provede každý rok u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, domovech důchodců a domovech-pensionech pro důchodce. Očkování se provede též u fyzických osob umístěných v ústavech sociální péče, pokud tyto osoby trpí chronickými nespecifickými onemocněními dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév a ledvin nebo diabetem. § 13 Zvláštní očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae Zvláštní očkování proti chřipce a nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae se provede u fyzických osob pracujících na pracovištích uvedených v § 20 odst. 4, a to v případě očkování proti chřipce každý rok, v případě očkování proti nákazám vyvolaným Streptokokem pneumoniae jen jedenkrát, dále se očkování neopakuje. Dne 15.června letošního roku byla zveřejněna vyhláška č.225, kterou se mění vyhláška č. 589/2004 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely. Tato nová vyhláška mimo jiného upravuje očkování proti chřipce významným způsobem, protože již

37


Ročník 2005

tuto chřipkovou sezónu by mohly být očkovány proti chřipce všechny osoby starší 65 let. Kromě toho je vakcína hrazena zdravotními pojišťovnami i pacientům po splenektomii, po transplantaci krvetvorných buněk a pacientům, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky neřešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin a diabetem a to pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného, či zvláštního očkování podle vyhlášky MZ č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů.

38


Ročník 2005 Vysoce rizikové podmínky, >= 6 měsíců:

Země

Věk** Karskovaskulární

Respir ační

Diabetes mellitus

Ostatní cílové skupiny

Renální

Imunologické

HIV

Děti užívající dlouhodobě aspirin

Těhoten ství

Obyvatelé v domech s pečovatelsk ou službou

Zdravotnický personál

Domácí kontakt

Rakousko

>= 60

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

-

Ano

Ano

Ano

Belgie

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Česká republika Kypr

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

-

-

Ano

-

-

Dánsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

-

Ano

Ano

-

-

Ano

-

-

Estonsko

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Finsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

Ano

-

-

-

-

Francie

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

Ano

Ano

-

Německo

>= 60

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

Ano

Ano

-

Řecko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

-

Ano

Ano

Maďarsko

>= 60

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

Ano

Ano

Ano

Irsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

Ano

Ano

Ano

Itálie

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

Ano

Ano

Ano

Lotyšsko

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Litva

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Holandsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

Ano

-

-

Polsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

-

Ano

Ano

Ano

Portugalsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

-

-

-

-

Španělsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

Ano

Ano

Ano

Slovensko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

-

Ano

Ano

-

Švédsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

-

Ano

-

-

-

-

-

-

Velká Británie

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

-

-

Ano

Ano

-

Lucembursko Malta

Slovinsko

39


Ročník 2005

Ostatní Norsko

>= 65

Ano

Ano

-

-

Ano

-

-

-

Ano

Ano

-

Rumunsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Švýcarsko

>= 65

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

Ano

** věk, kdy je očkování proti chřipce doporučované Ano ... vysoce rizikové skupiny, pro které existuje národní zákonné doporučení (-) národní doporučení očkování proti chřipce pro tyto rizikové skupiny není

40


Ročník 2005

Výzva společnosti GlaxoSmithKline M.Petráš 09/11/2005 Na základě výzvy z právní kanceláře zastupující společnost GlaxoSmithKline s.r.o. byl v článku "Pozastavení používání kombinované vakcíny Hexavac" ze dne 26.9.2005 vypuštěn komentář týkající se vakcíny Infanrix HEXA, který jak píše Mgr. J.Vozáb (jménem právní kanceláře Nipl, Žák, Slavíček, Jaroš & spol) neodráží převažující kladné hodnocení této vakcíny, tak jak je vnímáno současnou vědou a praxí. Navíc tento komentář není v souladu s ustanovením SÚKLu, EMEA a dalších institucí. V souvislosti s touto výzvou dochází ještě k jedné změně. V poradně nebudou již poskytovány žádné informace o vakcíně Infanrix Hexa, proto v případě jakýchkoli dotazů na tuto vakcínu je třeba se obrátit přímo na výrobce, tj. GlaxoSmithKline.

I přes výhrady bude server www.vakciny.net nadále přinášet maximálně objektivní informace, případně různé pohledy, názory, fakta a argumenty tak, aby bylo možné si o dané problematice očkování a vakcinologie udělat ucelený názor.

Publikace/Články - Říjen 2005 M.Petráš 14/11/2005 Bezpečnost různého dávkování 7-valentní pneumokokové konjugované vakcíny u starších osob, dříve očkovaných s 23-valentní pneumokokovou polysacharidovou vakcínou Safety of varying dosages of 7-valent pneumococcal protein conjugate vaccine in seniors previously vaccinated with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine. 2005 May 25;23(28):3697-703 Autoři: Jackson LA, Neuzil KM, Whitney CG, Starkovich P, Dunstan M, Yu O, Nelson JC, Feikin DR, Shay DK, Baggs J, Carste B, Nahm MH, Carlone G V klinické studii fáze I/II se různé velikost dávky (0.1 ml, 0.5 ml, 1.0 ml and 2.0 ml) 7valentní pneumokokové konjugované vakcíny (PCV) (Prevenar) a dávka 0,5 ml 23valentní pneumokokové polysacharidové vakcína (PPV) podávaly 220 dospělým osobám ve věku 70-79 let dříve očkovaným s 0,5 ml PPV ve věku 65 let nebo později, minimálně před 5 lety. Teplota se objevila jen zřídka a byla zaznamenána ve všech sledovaných skupinách. Poměr lokálních reakcí se zvyšoval s vyšším objemem podávané dávky PCV a při objemu 2,0 ml PCV dosahoval četnosti stejné jako po podání 0,5 ml PPV. In a phase I/II dose escalation study, varying volumes (0.1 ml, 0.5 ml, 1.0 ml and 2.0 ml) of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV) (Prevnar or 0.5 ml of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV) were administered to 220 adults 70 through 79 years of age previously vaccinated with 0.5 ml PPV at age 65 years or above and at least 5 years previously. Fever was uncommon and did not vary by study group. The rate of local reactions increased with higher volumes of PCV and the rate following 2.0 ml of PCV was comparable to that following 0.5 ml

Bezpečnost a imunogenita RTS,S/ASo2A kandidáta malarické vakcíny u dětí v Gambii

41


Ročník 2005

Safety and immunogenicty of RTS,S/AS02A candidate malaria vaccine in Gambian children. Vaccine. 2005 Jul 14;23(32):4148-57 Autoři: Bojang KA, Olodude F, Pinder M, Ofori-Anyinam O, Vigneron L, Fitzpatrick S, Njie F, Kassanga A, Leach A, Milman J, Rabinovich R, McAdam KP, Kester KE, Heppner DG, Cohen JD, Tornieporth N, Milligan PJ RTS,S/AS02A je kandidátem pre-erytrocytární malarické vakcíny, u které je část okolního sporozoitárního povrchového proteinu (circumsporozoite surface protein CSP) Plasmodium falciparum geneticky spojen s povrchovým antigenem hepatitidy typu B (HBsAg) společně expresovaným na kvasinkách s nesfúzovaným HBsAg. Výsledná antigenní částice je formulovaná s adjuvantním systémem ASo2A. Klinický vývoj této vakcíny byl proveden u dětí ve dvou po sobě jdoucích studiích fáze I: studie u starších dětí (6-11 let), následně studie u mladších dětí (1-5 let). Obě studie byly provedeny jako dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované, uspořádané střídavě. Hodnotilo se 10 µg RTS,S v dávce (10 µg RTS,S v 0.1mL AS02A), 25 µg v dávce (25 µg RTS,S v 0.25 ml AS02A) a 50 µg v dávce (50 µg RTS,S v 0.5 ml AS02A) RTS,S/AS02A malarické vakcíny podávané ve schématu 0., 1. a 3. měsíc. Bezpečnost a reaktogenita byly hodnoceny před podáváním vyšších dávek. Vakcína RTS,S/AS02A byla bezpečná při všech různých velikostech a silách podávaných dávek, u obou věkových skupin. Žádný závažný nežádoucí účinek v souvislosti s tímto očkováním nebyl zaznamenán. Četnost lokálních nežádoucích účinků stupně 3 byla nízká, ale zvyšovala se s velikostí dávky. Systémové nežádoucí účinky stupně 3 nebyly u očkovaných osob ani četné ani dlouhodobé. Většina jak lokálních tak systémových nežádoucích účinků stupně 3 vymizely nebo oslabily během 48 hodin. Závažnost a intezita reaktogenity pozorované v těchto studiích byla obdobná s výsledky předešlé studie s touto vakcínou. Všechny dávky byly vysoce imunogenní, vyvolávaly protilátky anti-CSP a anti-HBsAg. Udaje o protilátkách anti-CSP z obou studií ukazují, že 25 µg v dávce a 50 µg v dávce vyvolávají zhruba stejně vysoké hladiny protilátek anti-CSP. Naopak imunogenita vakcíny s 10 µg vyvolává statisticky významně nižší imunitní odpověď (anti-CSP) než u obou vyších dávek 25 a 50 µg. Dávka 25 µg byla vybrána pro další klinické studie vakcíny RTS,S/AS02A u dětské populace. RTS,S/AS02A is a pre-erythrocytic malaria vaccine candidate in which a portion of the circumsporozoite surface protein (CSP) of Plasmodium falciparum is genetically linked to hepatitis B surface antigen (HBsAg) coexpressed in yeast with unfused HBsAg. The resulting particulate antigen is formulated with the adjuvant system AS02A. We have initiated the paediatric clinical development of this vaccine by conducting two sequential Phase I studies in children: a study in older children (6--11 years), followed by a second study in younger children (1--5 years). In each study, a double-blind, randomised controlled, staggered, dose-escalation design was used to evaluate 10 microg RTS,S dose (10 microg RTS,S in 0.1mL AS02A), 25 microg dose (25 microg RTS,S in 0.25mL AS02A) and finally a 50 microg dose (50 microg RTS,S in 0.5mL AS02A) of the RTS,S/AS02A candidate malaria vaccine administered according to a 0-, 1- and 3-month vaccination schedule. Safety and reactogenicity were evaluated before moving to a higher dose level. The RTS,S/AS02A vaccine was safe at all dose levels, in both age groups. No serious adverse events related to vaccination were reported. The frequency of local Grade 3 symptoms was low but tended to increase with increasing dose level. Grade 3 general adverse events in the RTS,S/AS02A groups were infrequent and of short duration. The majority of local and general Grade 3 symptoms resolved or decreased in intensity within 48h. The pattern and intensity of reactogenicity seen in these studies are similar to those of previous studies with RTS,S/AS02A. All doses were highly immunogenic for anti-CSP and anti-HBsAg antibodies. The pooled anti-CSP antibody data from the two studies showed that the 25 microg dose and 50 microg dose anti-CSP antibody response were similar at both dose levels. However, the immunogenicity of the 10 microg dose anti-CSP response was significantly lower than that of either the 50 microg or 25 microg dose. The 25 microg dose was selected for future studies of RTS,S/AS02A in paediatric populations.

Klinické hodnocení živé atenuované rotavirové vakcíny RIX4414, ve dvojitě zaslepené, randomizované a placebem kontrolované studii, fáze 2, zahrnující 2464 dětí ze Singapuru Evaluation of RIX4414, a live, attenuated rotavirus vaccine, in a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 2 trial involving 2464 Singaporean infants. J Infect Dis. 2005 Sep 1;192 Suppl 1:S6-S16 Autoři: Phua KB, Quak SH, Lee BW, Emmanuel SC, Goh P, Han HH, De Vos B, Bock HL

42


Ročník 2005

PRINCIP: V současnosti není k dispozici žádná komerční vakcína na celém světě. Byla vyvinuta atenuovaná monovalentní vakcína s lidským kmenem RIX4414 (G1P1A P[8]). Do klinické studie pro imunizaci s touto vakcínou byly zařazeny děti z rozvinutých i rozvojových zemí. METODA: Tato studie byla randomizována, dvojitě slepá, placebem kontrolována. Prováděla se jak v nemocnicích tak pediatrických ambulancích v Singapuru, aby se zhodnotila imunogenita, reaktogenita a účinnost 2 perorálně podávaných dávek RIX4414. Celkem bylo zařazeno 2464 zdravých dětí (ve věku 11-17 týdnů, kterým byla podána první dávka v souladu s místním očkovacím kalendářem). Dětem byla podána vakcína RIX4414 se třemi různými koncentracemi živého viru (10(4.7), 10(5.2) nebo 10(6.1) focus-forming units) nebo placebo ve dvou dávkách při jednoměsíčním intervalu v souladu s běžným povinným očkováním dětí. VÝSLEDKY: Vakcína RIX4414 byla vysoce imunogenní a prakticky u všech očkovanců (98%-100%) došlo k vyvolání imunitní odpovědi (tj. celková imunogenita po kompletním očkování založená na sérokonverzi a/nebo ubývání viru RIX4414 ve vzorcích stolice po očkování) po podání 2 dávek všech tří různých koncentrací. Sérokonverze antirotavirových protilátek IgA se měnila od 76% (95% interval spolehlivosti [CI], 68%-83%) do 91% (95% CI, 85%-95%) v závislosti na kocentraci viru ve vakcíně. Dvě dávky RIX4414 byly velmi dobře snášeny, bez zvýšené četnosti výskytu horečky, těžkých průjmů nebo zvracení po podání dávky bez ohledu na virovou koncentraci vakcíny vzhledem k placebu. Nebyla pozorována interference s běžným očkováním u dětí, kterým byla vakcína RIX4414 podávána současně s ostatními dětskými vakcínami. Vypočtená účinnost vakcíny RIX4414 proti rotavirové gastroenteritidě dosahovala 82% (P=0,046); přesto je tento výsledek považován za limitovaný z důvodu nízkého počtu příhod rotavirových gastroenteritid zjištěných během následujícího sledovaného období po očkování. ZÁVĚR: Živá atenuovaná rotavirová vakcína (RIX4414) byla velmi dobře snášena a byla vysoce imunogenní u singapurských dětí. Imunogenita běžného rutinního dětského očkování nebyla negativně ovlivněna po současném očkování s vakcínou RIX4414. BACKGROUND: At present, no rotavirus vaccine is commercially available for use worldwide. Hence, a live, attenuated monovalent vaccine was developed with human strain RIX4414 (G1P1A P[8] specificity). Vaccination trials involving infants are ongoing in developed and developig countries. METHODS: This study was a randomized, double-blind, placebo-controlled trial conducted at pediatric hospitals and polyclinics in Singapore for the evaluation of the immunogenicity, reactogenicity, and efficacy of 2 oral doses of RIX4414. In total, 2464 healthy infants (who were 11-17 weeks old when the first dose was administered, which is in accordance with the local immunization schedule) were enrolled to receive RIX4414 at 3 concentrations of virus (10(4.7), 10(5.2), or 10(6.1) focus-forming units) or placebo at 1-month intervals, concomitantly with routinely administered infant vaccines. RESULTS: The RIX4414 vaccine was highly immunogenic, and virtually all vaccine recipients (98%-100%) experienced "vaccine take" (i.e., a combined immunogenicity end point based on seroconversion and/or shedding of RIX4414 in postvaccination stool samples) after receipt of 2 doses at all 3 dosage levels. Depending on the virus concentration, the anti-rotavirus IgA seroconversion rate varied from 76% (95% confidence interval [CI], 68%-83%) to 91% (95% CI, 85%-95%). Two doses of RIX4414 were well tolerated, with no increase in high fever, severe diarrhea, or vomiting after either dose or with increased viral concentration, compared with placebo. There was no observed interference with routine vaccinations of infants when RIX4414 was coadministered. The calculated efficacy of RIX4414 against rotavirus gastroenteritis was 82% (P = .046); however, this result was considered to be of limited conclusive value because of the low number of rotavirus gastroenteritis episodes identified during the follow-up period. CONCLUSIONS: The live, attenuated rotavirus vaccine (RIX4414) was well tolerated and highly immunogenic in Singaporean infants. The immunogenicity of routinely administered infant vaccines was not impaired by concomitant administration of RIX4414 vaccine.

Hodnocení čtyřvalentní vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím u zdravých dětí Evaluation of a quadrivalent measles, mumps, rubella and varicella vaccine in healthy children. Pediatr Infect Dis J. 2005 Aug;24(8):665-9 Autoři: Shinefield H, Black S, Digilio L, Reisinger K, Blatter M, Gress JO, Brown ML, Eves KA, Klopfer SO, Schödel F, Kuter BJ PRINCIP: Čtyřvalentní vakcína proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím by měla usnadnit všeobecné očkování proti všem čtyřem nákazám, zlepšit

43


Ročník 2005

sladění očkování a imunizační poměr, snížit počet injekcí podávaných dětem a návštěv u pediatra. CÍL: Zhodnotit jedno a dvoudávkový režim kombinované vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím (ProQuad, označenou jako MMRV) s varicelovou vakcinační složkou zvyšující účinnost. METODY: V této částečně zaslepené multicentrické studie bylo randomizováno 480 zdravých dětí ve věku od 12 do 23 měsíců, kterým byla podávána vakcína MMRV a placebo nebo M-M-RII a VARIVAX. Injekce byly podávány současně do jiného místa vpichu. Subjekty byly randomizovány tak, aby jim byla podána vakcína MMRV a/nebo placebo, přitom druhá dávka MMRV byla podána po 90 dnech po podání první dávky. Subjekty se sledovaly po dobu 42 dní po každém očkování kvůli případným nežádoucím účinkům. Imunogenita byla honocena 6 týdnů po každém očkování. VÝSLEDKY: Vyrážka podobná spalničkám a horečka během 5-12 dní po očkování byly častější po podání první dávky MMRV (vyrážka 5.9%; horečka 27.7%) než po podání vakcín M-M-RII a VARIVAX (vyrážka 1.9%; horečka 18.7%). Incidence ostatních nežádoucích účinků byly podobné ve všech sledovaných skupinách. Dosažená odpověď byla až 90% na všechny vakcinační složky u obou skupin. Geometrické průměrné titry protilátek vůči spalničkám a příušnicím byly význaně vyšší po podání první dávky MMRV než po podání M-M-RII a VARIVAX. Druhá dávka MMRV vyvolal lehce až mírně zvýšenou hladinu protilátek proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám a podstatně zvýšenou hladinu protilátek proti planým neštovicím (z 13,0 na 588,1 antigenního glykoproteinu ELISA/ ml). ZÁVĚR: Jeden nebo dvoudávkový režim MMRV je všeobecně dobře tolerovaný u dětí ve věku 12-23 měsíců a vykazuje bezpečnostní a imunogenní profil podobný jako po současném očkování vakcínami M-M-RII a VARIVAX. BACKGROUND: A quadrivalent measles, mumps, rubella and varicella vaccine would facilitate universal immunization against all 4 diseases, improve compliance and immunization rates and decrease the number of injections given to children and visits to physicians' offices. OBJECTIVES: To evaluate 1- and 2-dose regimens of a combined measles, mumps, rubella and varicella vaccine (ProQuad, referred to as MMRV) manufactured with a varicella component of increased potency. METHODS: In this partially blind, multicenter study, 480 healthy 12- to 23-month-old children were randomized to receive either MMRV and placebo or M-M-RII and VARIVAX. Injections were given concomitantly at separate sites. Subjects randomized to receive MMRV and placebo received a second dose of MMRV 90 days later. Subjects were followed for 42 days after each vaccination for adverse experiences. Immunogenicity was evaluated 6 weeks after each vaccination. RESULTS: Measles-like rash and fever during days 5-12 were more common after the first dose of MMRV (rash, 5.9%; fever, 27.7%) than after M-M-RII and VARIVAX (rash, 1.9%; fever, 18.7%). The incidence of other adverse events were similar between groups. Response rates were >90% to all vaccine components in both groups. Geometric mean titers to measles and mumps were significantly higher after 1 dose of MMRV than after administration of M-M-RII and VARIVAX. The second dose of MMRV elicited slight to moderate increases in measles, mumps and rubella antibody titers and a substantial increase in varicella antibody titer (from 13.0 to 588.1 glycoprotein antigen-based enzyme-linked immunosorbent assay units/mL). CONCLUSION: A 1- or 2-dose regimen of MMRV is generally well-tolerated when administered to 12- to 23-month-old children and has a safety and immunogenicity profile similar to that of M-M-RII and VARIVAX administered concomitantly.

Účinnost acelulární pertussové vakcíny u adolscentů a dospělých Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med. 2005 Oct 13;353(15):1555-63 Autoři: Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Lee H, Treanor J, Greenberg DP, Keitel W, Barenkamp S, Bernstein DI, Edelman R, Edwards K PRINCIP: Očkování proti pertussi u dospělých osob může být důležité pro zlepšení kontroly nad touto nákazou a její nemocností. Tato klinická studie acelulární pertussové vakcíny u adolescentů a dospělých osob hodnotila incidenci pertusse, bezpečnost vakcíny, imunogenitu a její protektivní účinnost. METODY: Nákazy a onemocnění vyvolané Bordetella pertussis byly prospektivně hodnoceny u 2781 zdravých dobrovolníků ve věku od 15 do 65 let, kteří byli zařazeni do národních multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených klinických studií. Subjektům byla podávána buď jedna dávka trojsložkové acelulární pertussové vakcíny nebo jedna dávka vakcíny proti virové hepatitdě typu A (kontrola) a byly následně

44


Ročník 2005

sledovány po dobu 2,5 roku především pro onemocnění kašlem přetrvávajícím po dobu 5 dní. Každé onemocnění bylo hodnoceno z nasofaryngeálních výtěrů kultivačně a PCR. Byly odebrány vzorky séra od pacientů jak v akutním tak rekonvalescentním stavu onemocnění, které se analyzovaly pro změny protilátek vůči devíti antigenům B.pertussis. VÝSLEDKY: Z 2781 subjektů, 1391 subjektům byla podána acelulární pertussová vakcína a 1390 subjektů bylo zařazeno do kontrolní skupiny. Skupiny byly podobného věkového průměru a demografického rozložení. Průměrná doba sledování byla 22 měsíců. Acelulární pertussová vakcína byla bezpečná a imunogenní. Bylo zaznamenáno 2672 prodloužených onemocnění s kašlem, ale incidence tohoto nespecifického onemocnění se ve sledovaných skupinách nelišila a to ani v závislosti na věku, období a trvání kašle. Na základě definice primární pertusse dosahovala protekce vyvolaná vakcínou 92% (95% interval spolehlivost: 32-99%). U neimunizované kontrolní skupiny s onemocněním 0,7 až 5,7% mělo nákazu B.pertussis a procentuální poměr se zvýšil v přetrvávání kašle. Na základě dalších případových definic se incidence pertusse v kontrolní skupině pohybovala od 370 do 450 případů na 100.000 osob/rok. ZÁVĚR: Acelulární pertussová vakcína byla protektivní u adolescentů a dospělých a její rutinní použití by mohlo snížit celkovou nemocnost a přenos na děti. BACKGROUND: Pertussis immunization of adults may be necessary to improve the control of a rising burden of disease and infection. This trial of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults evaluated the incidence of pertussis, vaccine safety, immunogenicity, and protective efficacy. METHODS: Bordetella pertussis infections and illnesses were prospectively assessed in 2781 healthy subjects between the ages of 15 and 65 years who were enrolled in a national multicenter, randomized, double-blind trial of an acellular pertussis vaccine. Subjects received either a dose of a tricomponent acellular pertussis vaccine or a hepatitis A vaccine (control) and were monitored for 2.5 years for illnesses with cough that lasted for more than 5 days. Each illness was evaluated with use of a nasopharyngeal aspirate for culture and polymerase-chain-reaction assay, and serum samples from patients in both acute and convalescent stages of illness were analyzed for changes in antibodies to nine B. pertussis antigens. RESULTS: Of the 2781 subjects, 1391 received the acellular pertussis vaccine and 1390 received the control vaccine. The groups had similar ages and demographic characteristics, and the median duration of follow-up was 22 months. The acellular pertussis vaccine was safe and immunogenic. There were 2672 prolonged illnesses with cough, but the incidence of this nonspecific outcome did not vary between the groups, even when stratified according to age, season, and duration of cough. On the basis of the primary pertussis case definition, vaccine protection was 92 percent (95 percent confidence interval, 32 to 99 percent). Among unimmunized controls with illness, 0.7 percent to 5.7 percent had B. pertussis infection, and the percentage increased with the duration of cough. On the basis of other case definitions, the incidence of pertussis in the controls ranged from 370 to 450 cases per 100,000 person-years. CONCLUSIONS: The acellular pertussis vaccine was protective among adolescents and adults, and its routine use might reduce the overall disease burden and transmission to children.

Klinická studie imunitní odpovědi po podání dávky čtyřvalentní vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím u zdravých dětí Dose-response study of a quadrivalent measles, mumps, rubella and varicella vaccine in healthy children. Pediatr Infect Dis J. 2005 Aug;24(8):670-5 Autoři: Shinefield H, Williams WR, Marchant C, Reisinger K, Stewart T, Meissner HC, Guerrero J, Klopfer SO, Schödel F, Kuter BJ PRICIP: Kombinovaná vakcína proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím (MMRV) by mohla usnadnit všeobecné očkování proti 4 onemocněním při sníženém počtu injekcí a zvýšeném souladu a stupně proočkovanosti. Pokud by byla doporučena druhá dávka varicelové vakcíny, pak MMRV vakcína by mohla být použitá pro rutinní druhou dávku s přidanou výhodou boosteru titrů VZV protilátek. METODA: Subjekty ve věku 12-23 měsíců byly imunizovány jednou dávkou jedné ze tří šarží MMRV vakcíny (ProQuad) obsahující vysokou, střední a nízkou koncentraci VZV nebo byly imunizovány vakcínou VARIVAX společně s vakcínou M-M-RII. Očkovanci s vakcínou MMRV obdrželi druhou dávku MMRV vakcíny zhruba 90 dní po první dávce. VÝSLEDKY: Do studie bylo zařazeno 1559 subjektů. Protilátková odpověď vůči VZV byla zjišťována 6 týdnů po podání dávky a dosahovala u vysoké koncentrace VZV (88,6%) nebo po dvou dávkách MMRV při jakékoli koncentraci VZV (99,7-100%) odbobných výsledků jako po očkování současného očkování vakcínami M-M-RII a VARIVAX (93,1%). Druhá dávka MMRV vakcíny boostruje titr VZV protilátek. Protilátková odpověď vůči spalničkám, příušnicím a zarděnkám po podání 1 nebo 2 dávek MMRV byla větší nebo

45


Ročník 2005

rovna 98%, poodobně jako u kontrolní skupiny. MMRV byla obecně velmi dobře snášena během 42 dní po očkování. ZÁVĚR: Jedna dávka vysoce koncentrované MMRV vakcíny poskytla stejnou protilátkovou odpověď jako je tomu po simultánním očkování vakcínami M-M-RII a VARIVAX. Druhá dávka vakcíny MMRV poskytla významné posílení VZV protilátek. Tento booster se může uplatnit ve zvýšené imunogenitě vůči varicelle, která jak je známo koreluje se zvýšenou protekcí. BACKGROUND: A combined measles, mumps, rubella and varicella (MMRV) vaccine would facilitate universal immunization against 4 diseases by decreasing the number of injections and thus enhancing compliance and coverage rates. If a second dose of varicella vaccine were to be recommended, MMRV could be used to administer a routine second dose of M-M-RII with the added advantage of boosting varicella-zoster virus (VZV) antibody titers. METHODS: Subjects 12-23 months of age received a single injection of 1 of 3 lots of an MMRV vaccine (ProQuad) containing high, middle or low VZV potency, or VARIVAX given concomitantly with M-M-RII. Recipients of MMRV received a second injection of MMRV approximately 90 days later. RESULTS: We enrolled 1559 subjects in the study. Antibody response rates to VZV 6 wee ks after 1 injection of high potency MMRV (88.6%) or 2 injections of MMRV of any varicella potency (99.7-100%) were similar to the response rates after concomitant administration of M-M-RII and VARIVAX (93.1%). The second injection of MMRV boosted VZV antibody titers. Antibody responses to measles, mumps and rubella were >or=98%, similar to the control, after 1 or 2 injections of MMRV. MMRV was generally well-tolerated during the 42 days after vaccination. CONCLUSIONS: One injection of high potency MMRV resulted in antibody responses to the 4 vaccine components equivalent to those found after concomitant administration of M-M-RII and VARIVAX. A second injection of MMRV resulted in a significant boost in VZV antibody. This boost may translate into enhanced immunogenicity against varicella, which is known to correlate with increased protection.

Imunitní odpověď vyvolaná sníženou slizniční imunizací ve spreji s vakcinačními proteiny podobnými virům lidských papilomavirů typu 16. Immune responses induced by lower airway mucosal immunisation with a human papillomavirus type 16 virus-like particle vaccine. Vaccine. 2005 May 25;23(28):3634-41 Autoři: Nardelli-Haefliger D, Lurati F, Wirthner D, Spertini F, Schiller JT, Lowy DR, Ponci F, De Grandi P Cervikální nádorové onemocnění bývá důsledkem nákazy lidskými papilomaviry (HPV), zejména HPV16. Předešlé studie ukázaly, že intramuskulární imunizace žen s vakcínou HPV17 VLP (protein podobný virové částici) vyvolává silnou protilátkovou odpověď IgG a chrání proti genitální infekci HPV16. Nicméně existuje alternativní způsob podání, které vylučuje tuto parenterální aplikaci, a umožňuje navodit slizniční imunitu snadným očkováním a částečně překonává značnou variabilitu HPV16 protilátek v děložním čípku pozorovanou při ovulaci ženy. V této studii byly ženy očkované s postupně se zvyšující dávkou HPV16L1 VLP za pomocí nosního rozprašovače, bronchiálního rozprašovače nebo v kombinaci s intramuskulární injekcí. Alternativní způsob podání vakcíny byl velmi dobře tolerován a u většiny dobrovolníků očkované aerosolním očkováním (rozprašovačem) došlo k vyvolání titrů protilátek ve vzorcích séra v množství srovnatelném s titry po intramuskulární aplikaci. Slizniční imunitní odpověď vyvolaná po aerosolní imunizaci byla pozorována v indukci anti-HPV16 VLP IgA protilátek vylučovaných buňkách v PBMC a SIgA sekretech. Naše údaje napovídají, že aerosolní podávání HPV VLP může představovat alternativní potenciál k parenterální aplikaci. Cervical cancer results from cervical infection by human papillomaviruses (HPV), especially HPV16. Previous studies have shown that intramuscular vaccination of women with an HPV16 virus-like particle (VLP) vaccine induced a strong IgG response and protected against genital HPV16 infection. However, an alternative route of administration that avoids parenteral injection while inducing mucosal immunity might facilitate vaccine implementation in some settings, and partially overcome the substantial variation in HPV16 antibodies at the cervix seen in ovulating women. In this study, women were vaccinated with escalating doses of HPV16L1 VLPs via nasal nebulisation, bronchial aerosolisation, or a combination of intramuscular and aerosol vaccination. The alternative routes of vaccination were well tolerated and many of the volunteers who received aerosol vaccinations exhibited serum antibody titers that were comparable to those induced by intramuscular vaccination. A mucosal immune response was induced by aerosol vaccination as demonstrated by the induction of anti-HPV16 VLP IgA secreting cells in PBMC and SIgA in secretions. Our data suggest that aerosol administration of HPV VLPs may represent a potential alternative to parenteral injection.

Kombinovaná inaktivovaná polio vakcína se sníženým obsahem difterického, tetanického a pertussového antigenu (dTpa-IPV) pro boosterující očkování v dospělosti

46


Ročník 2005

Combined reduced-antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis and polio vaccine (dTpa-IPV) for booster vaccination of adults. Vaccine. 2005 May 25;23(28):3657-67 Autoři: Grimprel E, von Sonnenburg F, Sänger R, Abitbol V, Wolter JM, Schuerman LM V mnoha zemích se doporučuje boosterurující očkování proti záškrtu, tetanu a/nebo poliomyelitidě u adolescentů nebo dospělých a často se zmiňuje potřebnost boosterujícího očkování proti dávivému kašli i přesto, že se stále více očkuje větší počet dětí proti dávivému kašli. Nová kombinovaná vakcína dTpa-IPV se ukazuje jako vhodná pro boosterující očkování proti všem čtyřem onemocněním v jedné dávce. Imunogenita a bezpečnost dTpa-IPV vakcíny byla srovnána s licencovanou dTpa + IPV nebo Td-IPV vakcínou u 806 adolescentů starších 14 let a dospělých osob s různou individuální historií očkování. Vakcína dTpa-IPV byla imunogenní a velmi dobře tolerována. Žádné klinicky významné rozdíly nebyly mezi skupinami pozorované. Kinetika anti-tetanických protilátek ukazuje, že každá z těchto vakcín by mohla být použita pro profylaxi tetanu při akutním zranění. Pro všechny vakcíny platilo, že nejnižší povakcinační hladiny protilátek byly pozorovány u osob starších 40 let, u nichž byla prokázána séronegativita před touto imunizací, a u osob, u nichž bylo poslední očkování před více než 20 lety (včetně). Na závěr dTpa-IPV očkování u osob starších 14 let bylo jak imunogenní tak dobře tolerováno stejně jako očkování s vakcínami dTpa+IPV nebo Td-IPV. Proočkovanost dospělé populace je nízká a použití kombinované jako např. dTpa-IPV během běžných návštěv u lékaře nebo při poranění by maximalizovalo příležitost k posílení proočkovanosti jinak komplikovaně dosažitelné dospělé populace. Many countries recommend diphtheria, tetanus and/or poliomyelitis boosters in adolescents or adults and the need for pertussis booster vaccination beyond childhood is increasingly recognized. A new combined reduced-antigen-content dTpa-IPV vaccine provides booster vaccination against all four diseases in one single injection. The immunogenicity and safety of the dTpa-IPV vaccine was compared to that of licensed dTpa+IPV or Td-IPV vaccines in 806 adolescents >14 years of age and adults with a heterogeneous vaccination history. The dTpa-IPV vaccine was immunogenic and well tolerated. No clinically significant differences were observed between groups. Anti-tetanus antibody kinetics indicated that each of the vaccines could be used for tetanus prophylaxis in acute wound management. For all vaccines, the lowest post-vaccination antibody concentrations were observed in subjects >40 years of age, those seronegative prior to vaccination and those subjects whose last vaccination was > or =20 years ago. In conclusion, dTpa-IPV vaccination of subjects over 14 years of age was as immunogenic and well tolerated as the licensed dTpa+IPV or Td-IPV vaccines. Vaccination coverage of adults is poor and the use of combined vaccines such as dTpa-IPV during vaccination visits, or for wound management, maximizes opportunities for boosting in these difficult to reach age groups.

Klinická zkušenost s inaktivovanou virosomální chřipkovou vakcínou Clinical experience with inactivated, virosomal influenza vaccine. Vaccine. 2005 Jul 8;23 Suppl 1:S39-49 Autoři: de Bruijn IA, Nauta J, Cramer WC, Gerez L, Palache AM Běžně dostupné chřipkové vakcíny jsou bezpečné a účinné v prevenci proti chřipce. Přesto potřeba chřipkové vakcíny se zlepšenou účinností u starších osob je stále požadována. Tato skutečnost je zdůrazněna oběma zjištěními: chřipka svou hlavní měrou postihuje klinicky i ekonomicky nejstarší osoby a stávající dostupné vakcíny jsou obecně méně účinné u starších než u mladších osob. Několik v současnosti provedených přiblíženích, která vedou ke zlepšení účinnosti chřipkových vakcín u starších osob a u osob, u kterých konvenční vakcíny poskytují sníženou imunitní odpověď. Novou strategií prezentace antigenu k překonání snížené imunitní odpovědi je použití virosomů. Již dříve byly publikované údaje o bezpečnosti a reaktogenitě podávaných virosomálních chřipkových vakcín. Údaje z posledních tří klinických studií jsou prezentovány zde. První z nich je studie srovnávací virosomální vakcínu s konvenční subjednotkovou vakcínu u rizikových dospělých osob s chronickým onemocněním. Virosomální vakcína ukázala snášenlivost srovnatelnou se subjednotkovou vakcínou, zhruba 98 pacientů hodnotilo snášenlivost této vakcíny jako dobrou nebo velmi dobrou. Významná většina zaznamenaných nežádoucích účinků byla slabé až mírné intenzity. Průměrný HI titr klesal s věkem pro oba typy A (H1N1) a B chřipkových kmenů u obou očkovaných skupin, zatímco pro typ A (H3N2) kmen (nejvirulentnější ze tří kmenů ve vakcíně) průměrné HI titry neklesaly se zvyšujícím se věkem, což napovídá, že lepší odpověď byla dosažené po očkování s virosomální

47


Ročník 2005

vakcínou než po očkování se subjednotkovou vakcínou. Všechny tři studie zjistily dlouhodobou perzistenci protilátek po očkování s virosomální chřipkovou vakcínou. Imunogenita klesá s časem, ale zůstává ještě vysoká 4., 6. a 12. měsíc po očkování ve srovnání se základní imunitou, což potvrzuje adekvátní séroprotekci pro celé období chřipkové sezony. Virosomální vakcíny mohou vyvolat lepší imunitu u starších osob a mohou být účinnější při snížení nemocnosti a úmrtnosti v této věkové skupině. Current available influenza vaccines are safe and effective in preventing influenza. Nevertheless, there is a need for influenza vaccines with improved efficacy in the elderly. This need is underscored by both the observation that influenza has a major clinical and economic impact in the elderly and the fact that currently available vaccines are generally less effective in elderly than in younger subjects. Several approaches are currently being pursued in order to improve the efficacy of influenza vaccines in elderly individuals and others who have impaired immune responses to conventional influenza vaccines. A novel antigen-presenting strategy to overcome impaired immune responses is the use of virosomes. Previously, data on safety and reactogenicity have been published regarding the use of virosomal influenza vaccines. Data from three recent clinical trials are presented here. The first of these was a comparative study of a virosomal vaccine and a conventional subunit vaccine in "at-risk" adults with underlying chronic illness. The virosomal vaccine demonstrated comparable tolerability to the subunit vaccine, with about 98% of patients reporting tolerability to be good or very good. The vast majority of adverse events reported were mild to moderate in severity. With both vaccine types, mean HI titres decreased with age for both the A-H1N1 and B influenza virus strains, but for the A-H3N2 strain (the most virulent of the three strains), mean HI titres did not decrease with age, suggesting a better response with the virosomal vaccine when compared to the subunit vaccine. All three studies explored the long-term persistence of antibodies after vaccination with virosomal influenza vaccines. Immunogenicity declined over time but remained high at 4, 6 and 12 months postvaccination compared to baseline, indicating that adequate seroprotection is achievable for the duration of the influenza season. Virosomal vaccines may induce better immunity in elderly subjects and may be more effective in reducing morbidity and mortality in this age groupvaccination.

Klíšťová encefalitida zbytečně komplikuje život M.Petráš 21/11/2004 Klíšťovým zánětem mozku může onemocnět každý. Nejvíce ohroženi jsou lidé, kteří žijí či cestují do endemických oblastí a nejsou očkováni. Vyřazení z každodenního pracovního procesu představuje pro nemocné a jejich rodinu finanční a psychickou zátěž. Následky klíšťové encefalitidy totiž vyžadují až několikaměsíční rekonvalescenci a mnohdy pacient zůstává ve stálé péči sanatoria. V ojedinělých případech může nemoc končit i úmrtím. Závažných průběhů onemocnění klíšťovou encefalitidou však stále přibývá. Nepodceňujte proto klíšťovou encefalitidu a využijte možnosti bezpečné prevence, kterou je očkování. Letos na podzim můžete využít 20 % slevy na vakcínu FSME-IMMUN 0,5 ml ADULT pro dospělé. V lékárnách je možné ji zakoupit za maximální cenu 250,- Kč.

Publikace/Články – Listopad 2005 M.Petráš 05/12/2005 Vysoce imunogenní trivalentní vakcína proti sclerosis multiple založená na T buněčných receptorových peptidech A highly immunogenic trivalent T cell receptor peptide vaccine for multiple sclerosis. Mult Scler. 2005 Oct;11(5):552-61 Autoři: Bourdette DN, Edmonds E, Smith C, Bowen JD, Guttmann CR, Nagy ZP, Simon J, Whitham R, Lovera J, Yadav V, Mass M, Spencer L, Culbertson N, Bartholomew RM, Theofan G, Milano J, Offner H, Vandenbark AA

48


Ročník 2005

Princip: T-buněčné receptorové peptidy (TCR) jsou novou příležitostí, jak léčit sclerosis multiple (MS). Nízká imunogenita předešlých vakcín založených na T-buněčných receptorových peptidech zamezila vývoji těchto vakcín pro léčbu MS. Cíl: Pro srovnání imunogenity byly podávány intramuskulárně vakcíny s TCR peptidy BV5S2, BV6S5 a BV13S1 CDR2 v neúplném Freundově adjuvants (IFA) a stejné peptidy bez IFA. Metody: MS subjekty byly randomizovány tak, aby jim byly podány TCR peptidy/IFA, TCR peptidy/fyziologický roztok nebo samotný IFA. Subjekty byly sledovány po dobu 24 týdnů. Výsledky: TCR peptidová/IFA vakcína indukovala významnou T-buněčnou imunitní odpověd u všech subjektů po 24 týdnech studie (9/9), zatímco TCR peptidpová vakcína s fyziologickým roztokem jen u 20 (2/10) subjektů (P 0.001). IFA vyvolal jen slabou imunitní odpověd a to jen u jednoho z pěti subjektů. Vešdle lokálních nežádoucích účinků v místě vpichu se neobjevily žádné jiné nežádoucí rekace, které by vyžadovaly léčbu. Závěr: Trivalentní TCR peptidová vakcína v IFA představuje význmanéí zlepěšení imunogenity ve srovnání s předešlými typy těchto peptidových vakcín a zajištuje schopnost léčit MS. BACKGROUND: T cell receptor (TCR) peptide vaccination is a novel approach to treating multiple sclerosis (MS). The low immunogenicity of previous vaccines has hindered the development of TCR peptide vaccination for MS. OBJECTIVE: To compare the immunogenicity of intramuscular injections of TCR BV5S2, BV6S5 and BV13S1 CDR2 peptides in incomplete Freunds adjuvant (IFA) with intradermal injections of the same peptides without IFA. METHODS: MS subjects were randomized to receive TCR peptides/IFA, TCR peptides/saline or IFA alone. Subjects were on study for 24 weeks. RESULTS: The TCR peptides/IFA vaccine induced vigorous T cell responses in 100% of subjects completing the 24-week study (9/9) compared with only 20% (2/10) of those receiving the TCR peptides/saline vaccine (P =0.001). IFA alone induced a weak response in only one of five subjects. Aside from injection site reactions, there were no significant adverse events attributable to the treatment. CONCLUSIONS: The trivalent TCR peptide in IFA vaccine represents a significant improvement in immunogenicity over previous TCR peptide vaccines and warrants investigation of its ability to treat MS.

Imunogenita dvou pediatrických dávek monovalentní vakcíny proti virové hepatitidě typu B nebo kombinované vakcíny proti virové hepatitida typu A i B u dětí ve věku 8-10 let Immunogenicity of two paediatric doses of monovalent hepatitis B or combined hepatitis A and B vaccine in 8-10-year-old children. Vaccine. 2005 Jul 1;23(31):4082-7 Autoři: Duval B, Gîlca V, Boulianne N, Deceuninck G, Rochette L, De Serres G Vakcíny proti hepatitidám typu A a B jsou vysoce imunogenní ve třídávkovém schématu. Podání pouze dvou pediatrických dávek těchto vakcín při zachování stejné účinnosti by přinesl významný prospěch. Účelem této studie bylo stanovení imunogenity dvoudávkového schématu u dětí při podání dvou registrovaných rekombinantních HBsAg vakcín s pediatrickou dávkou; jedna z nich byla kombinovaná s hepatitidou typu A. 704 zdravých dětských dobrovolníků ve věku 8-10 let bylo zařazeno do otevřené studie, přitom jim byl podán Twinrix Pediatric (260 EI.U HAV; 10 µg HBsAg) nebo Recombivac (2,5 µg HBsAg) intramuskulárně ve dvou dávkách v intervalu 6 měsíců. Sérokonverze (>=1 mIU/ml pro anti-HBs protilátky a >=33 mIU/ml pro anti-HAV protilátky), séroprotekce (anti-HBs >=10 mIU/ml) a geometrické průměry titrů (GMTs) byly stanoveny 4-8 týdnů po podání druhé dávky. Sérokonverze anti-HBs protilátek byla 97,1 s Twinrixem a 97,2 s Recombivaxem. Séroprotekce byla 96,5 a 94,4 (P = 0.17). GMT byl vyšší u vakcíny Twinrix než u Recombivaxu ((3248 mIU/ml versus 742 mIU/ml, P > 0.0001). U všech očkovaných dětí vakcínou Twinrix byla dosažena sérokonverze vůči HAV a GMT byl 5168 mIU/ml. Získané výsledky napovídají, že dvě pediatrické dávky vakcín proti hepatitidě jsou vysoce imunogenní u dětí ve věku 8-10 let. Toto schéma by mohl usnadnit větší přijetí vakcíny a zařadit očkování proti virové hepatitidě typu A do základního očkovacího kalendáře. Hepatitis A and B vaccines are highly immunogenic in three-dose schedules. To obtain an equivalent result in children with two paediatric doses would be of significant benefit. The purpose of this study was to measure the immunogenicity of a two-dose schedule in children with two licensed recombinant HBsAg containing vaccines given at paediatric doses, one of them combined with hepatitis A. Seven-hundred and four healthy school children aged 8-10 years were recruited

49


Ročník 2005

in an open label study to receive either Twinrix Pediatric (360 El.U HAV antigen; 10 microg HBsAg) or Recombivax (2.5 microg HBsAg) vaccine intramuscularly 6 months apart. The seroconversion (>/=1 mIU/ml for anti-HBs antibodies and >/=33 mIU/ml for anti-HAV antibodies), seroprotection (anti-HBs >/=10 mIU/ml) rates and the geometric mean titers (GMTs) were determined 4-8 weeks after the second dose. The anti-HBs seroconversion rate was 97.1% with Twinrix and 97.2% with Recombivax. The seroprotection rates were 96.5 and 94.4%, respectively (P = 0.17). The GMT was higher with Twinrix than with Recombivax (3248 mIU/ml versus 742 mIU/ml, P < 0.0001). All the children vaccinated with Twinrix seroconverted to HAV and the GMT was 5168 mIU/ml. The obtained results suggest that two paediatric doses of hepatitis vaccines are highly immunogenic in 8-10-year-old children. This schedule could facilitate a greater vaccine acceptance and the addition of hepatitis A vaccine to existing adolescent universal hepatitis B virus immunization programs.

Proočkovanost chřipkovou a pneumokokovou vakcínou mezi náhodným vzorkem hospitalizovaných osob starších 65 let, Victoria Influenza and pneumococcal vaccine coverage among a random sample of hospitalised persons aged 65 years or more, Victoria. Commun Dis Intell. 2005;29(3):283-8 Autoři: Andrews RM, Skull SA, Byrnes GB, Campbell DA, Turner JL, McIntyre PB, Kelly HA Tato studie byla provedena proto, aby zhodnotila ochotu se nechat očkovat proti chřipce a pneumokokovým nákazám u hospitalizovaných starších osob, tj. v nejrizikovější skupině pro obě nákazy. Studie byla randomizována na souboru 3204 pacientů hospitalizovaných ve dvou Victorian fakultních nemocnicích, starších 65 let. Imunizace se prováděla v období od 1. dubna 2000 do 31. března 2002. Informace o tom, zda daný pacient byl před zařazením do studie v předešlém roce očkován proti chřipce nebo v předešlých 5 letech proti penumokokovým nákazám byla zjišťována u ošetřujícího lékaře. Tyto záznamy byly získány v 82 procentech případů (2.804/2.934) subjektů. Chřipková vakcína byla podána 70,9 procentech (95% CI 68.9-72.9), pneumokoková vakcína v 52,6 procentech (95% CI 50.4-54.8) a 46,6 procent (95% CI 44.4-48.8) pacientů bylo očkováno oběma vakcínami. Proočkovanost se zvýšila o 7 procent během dvou let sledování. Proočkovanost s pneumokokovou vakcínou se zvýšila v roce 1998 po finanční intervenci z veřejných fondů. Proočkovanost oběma vakcínami byla u hospitalizovaných osob podobná jako v celé populaci staršího obyvatelstva. Národní program očkování proti pneumokokvým nákazám pro starší osoby oznámil významné zvýšení proočkovanosti této populace. Přesto tyto údaje potvrzují stálou potřebnost zvýšit povědomí o očkování proti pneumokokvým nákazám i mezi lékaři a dobrou evidencí o tomto očkování, neboť mnoho z očkovaných osob bude třeba brzy znovu očkovat. This study was undertaken to assess the uptake of influenza and pneumococcal vaccination based on provider records of the hospitalised elderly, a group at high risk of influenza and pneumococcal disease. The study used a random sample of 3,204 admissions at two Victorian teaching hospitals for patients, aged 65 years or more who were discharged between 1 April 2000 and 31 March 2002. Information on whether the patient had received an influenza vaccination within the year prior to admission or pneumococcal vaccination within the previous five years was ascertained from the patient's nominated medical practitioner/vaccine provider. Vaccination records were obtained from providers for 82 per cent (2,804/2,934) of eligible subjects. Influenza vaccine coverage was 70.9 per cent (95% CI 68.9-72.9), pneumococcal coverage was 52.6 per cent (95% CI 50.4-54.8) and 46.6 per cent (95% CI 44.4-48.8) had received both vaccines. Coverage for each vaccine increased seven per cent over the two study years. For pneumococcal vaccination, there was a marked increase in 1998 coinciding with the introduction of Victoria's publicly funded program. Influenza and pneumococcal vaccine coverage in eligible hospitalised adults was similar to, but did not exceed, estimates in the general elderly population. Pneumococcal vaccination coverage reflected the availability of vaccine through Victoria's publicly funded program. A nationally funded pneumococcal vaccination program for the elderly, as announced recently, should improve coverage. However, these data highlight the need for greater awareness of pneumococcal vaccine among practitioners and for systematic recording of vaccination status, as many of these subjects will soon become eligible for revaccination.

Bezpečnost, imunogenita a imunitní paměť u nové meningokokové (skupiny A, C, Y, and W-135) polysacharidové vakcíny konjugované na difterický toxoid (MCV4) u zdravých adolescentů Safety, immunogenicity, and immune memory of a novel meningococcal (groups A, C, Y, and W-135) polysaccharide diphtheria toxoid conjugate vaccine (MCV-4) in healthy adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Oct;159(10):907-13

50


Ročník 2005

Autoři: Keyserling H, Papa T, Koranyi K, Ryall R, Bassily E, Bybel MJ, Sullivan K, Gilmet G, Reinhardt A Princip: Meningokoková vakcína (skupiny A, C, Y a W-135) konjugovaná na difterický toxoid (MCV-4; Menactra; Sanofi Pasteur Inc, Swiftwater, Pa) byla vyvinuta pro zlepšení profilu stávající registrované vakcíny. Cílem studie bylo srovnat tolerabilitu, imunogenitu a imunitní paměť této kunjugované vakcíny (MCV-4) s tradiční polysacharidovou čtyřvalentní vakcínou (PSV-4; Menomune A/C/Y/W-135; Sanofi Pasteur Inc). Uspořádání, a subjekty: Randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie byla provedena v 11 klinických centrech v USA. Vakcína MCV-4 nebo PSV-4 byla podána 881 zdravým dobrovolníkům ve věku 11-18 let. Séra byla shromaždována před očkováním a 28 dní po očkování. Tříleté sledování a booster očkování s MCV-4 bylo provedeno u vybraných jedinců z každé skupiny a z kontrolní skupiny. Hlavní měření: Poměr očkovanců s minimálně 4-násobným nárůstem protilátek vůči všem 4 skupinám bakterií, geometrický průměr všech titrl protilátek a bezpečnost byly hodnoceny po 28 dnech po počátečním očkováním. Výsledky: Obě vakcíny byly dobře tolerovány; nejčastější reakce byly mírné. Více subjektů očkovaných MCV-4 zaznamenalo lokální reakce (68,9%) než očkovaných vakcínou PSV-4 (30,2%). Obě vakcíny MCV-4 i PSV-4 byly vysoce imunogenní; obdobný poměr očkovanců mělo minimálně 4-násobný nárůst protilátek (rozmezí 80,1%-96,7%) pro všechny 4 séroskupiny. Tříleté sledování ukázalo perzistenci protilátek a imunitní odpověď na booster MCV-4 zůstala konzistentní s imunitní pamětí u osob původně očkovaných MMCV-4, ne však u osob původně očkovaných PSV-4. Závěr: Vakcína MCV-4 byla velmi dobře snášena a byla vysoce imunogenní. Perzistence baktericidní aktivity po očkování s MCV-4, ne však s PSV-4, byla evidentní po 3 letech po počáteční imunizaci. Booster imunitní odpověď byla prokázána po druhém očkování s vakcínou MCV-4. OBJECTIVE: A meningococcal (groups A, C, Y, and W-135) polysaccharide diphtheria toxoid conjugate vaccine (MCV-4; Menactra; Sanofi Pasteur Inc, Swiftwater, Pa) was developed to improve the profile of currently licensed products. The objective of this study was to compare the tolerability, immunogenicity, and immune memory of MCV-4 with those of a quadrivalent polysaccharide vaccine (PSV-4; Menomune A/C/Y/W-135; Sanofi Pasteur Inc). DESIGN, SETTING, PARTICIPANTS: A randomized, double-blind trial was performed at 11 clinical centers in the United States. The vaccine MCV-4 or PSV-4 was administered to 881 healthy 11- to 18-year-olds. Sera were collected prevaccination and 28 days postvaccination. Three-year follow-up and booster vaccination with MCV-4 were performed in a participant subset from each group and a control group. MAIN OUTCOME MEASURES: Proportion of participants with a 4-fold or greater increase in serum bactericidal antibody against each serogroup 28 days after initial vaccination, geometric mean serum bactericidal antibody titers, and safety assessments. RESULTS: Both vaccines were well tolerated; most reactions were mild. More MCV-4 recipients reported solicited local reactions (68.9%) than PSV-4 recipients (30.2%). Both MCV-4 and PSV-4 were highly immunogenic; similar proportions of participants had 4-fold or greater increases in serum bactericidal antibody (range, 80.1%-96.7%) to the 4 serogroups. Three-year follow-up showed persistence of serum bactericidal antibody and booster responses to MCV-4 consistent with immune memory in participants previously vaccinated with MCV-4, but not in those who had previously received PSV-4. CONCLUSIONS: The vaccine MCV-4 was well tolerated and highly immunogenic. Persistence of bactericidal activity with MCV-4, but not PSV-4, was evident 3 years after the initial immunization. Booster response was demonstrated after a second vaccination with MCV-4

Klinická imunitní odpověď na vakcínu proti pravým neštovicím u dětí v minulosti neočkovaných a u osob v minulosti očkovaných: neředěná a ředěná LancyVaxinia vakcína v jednoduše zaslepené, randomizované, prospektivní studii Clinical responses to smallpox vaccine in vaccinia-naive and previously vaccinated populations: undiluted and diluted Lancy-Vaxina vaccine in a singleblind, randomized, prospective trial. J Infect Dis. 2005 Sep 15;192(6):1066-70 Autoři: Kim SH, Yeo SG, Jang HC, Park WB, Lee CS, Lee KD, Kim HB, Kim NJ, Kim YT, Jee Y, Cho H, Oh MD, Choe KW Provedli jsme jednoduše zaslepenou randomizovanou klinickou studii se dvěma ředěními (1:1 nebo 1:10) vakcíny Lancy-Vaxinia (Berna, Biotech) u v minulosti neočkovaných osob

51


Ročník 2005

(n=36) a osob v minulosti očkovaných před více než 25 lety (n=76). Všechny očkované osoby úspěšně na očkování odpověděly. Neexistoval žádný významný rozdíl ve velikosti kožních lézí, počtu nežádoucích účinků, množství virového vylučování nebo velikosti hladin protilátek mezi oběma skupinami, tj. s neředěnou vakcínou (n=56) a ředěnou vakcínou (n=56). Srovnání mezi původně neočkovanými a očkovanými osobami existoval rozdíl ve významně menších a rychleji se vyvíjejících kožní lézí a méně nežádoucích účinků. V minulosti očkované osoby měly významně vyšší hladiny neutralizujících protilátek před podáním studijní vakcíny narozdíl od neočkovaných osob a virové vyučování z lézí u v minulosti očkovaných osob bylo nižší a mnohem rychleji se snižovalo než tomu bylo u neočkovaných osob. We conducted a single-blind, randomized trial of 2 dilutions (1:1 or 1:10) of Lancy-Vaxina vaccine (Berna Biotech) in vaccinia-naive persons (n=36) and persons previously vaccinated >25 years ago (n=76). All vaccinees responded successfully to the vaccination. There were no significant differences in the size of the skin lesions, the number of adverse events, the amount of viral shedding, or the level of antibody responses between the undiluted (n=56) and diluted (n = 56) vaccine groups. Compared with vaccinia-naive persons, previously vaccinated persons exhibited significantly smaller and more rapidly evolving skin lesions and fewer adverse events. Previously vaccinated persons had significantly higher neutralizing antibody levels before the administration of the study vaccine than vaccinia-naive persons, and viral shedding from lesions in previously vaccinated persons was lower and diminished more rapidly than from lesions in vaccinia-naive persons.

HIV-1 virologická a imunologická progrese a iniciace antiretrovirové léčby u HIV-1 infikovaných osob v klinické studii sledující účinnost rekombinantní 120 glykoproteinové vakcíny HIV-1 virologic and immunologic progression and initiation of antiretroviral therapy among HIV-1-infected subjects in a trial of the efficacy of recombinant glycoprotein 120 vaccine. J Infect Dis. 2005 Sep 15;192(6):974-83 Autoři: Gilbert PB, Ackers ML, Berman PW, Francis DP, Popovic V, Hu DJ, Heyward WL, Sinangil F, Shepherd BE, Gurwith M¨ První klinická studie sledující účinnost vakcíny proti lidské viru imunodeficicence (HIV-1) byla provedena v Seerní Americe a v Holandsku v letech 1998 a 2003. Tato multicentrická randomizovaná, placebem kontrolovaná studie s rekombinantní 120 glykoproteinovou vakcínou zahrnovala 5403 původně HIV-negativní dobrovolníky, kteří byli sledováni po dobu 3 let. 368 subjektů, které se nakazily HIV-1, bylo monitorováno po dobu 2 let následujícím způsobem: plasma HIV-1 RNA hladiny (virové zatížení), počet CD4+ lymfocytů, počáteční antiretrovirová léčba (ART) a klinické projevy HIV-1. Tento článek přináší výsledky, které prokazují účinnost očkování. Doba do počátku ART a doba do virologického selhání nebo počátku ART byly obdobné u očkovaných i neočkovaných osob. Rovněž i vývoj před ART virové zátěže a počtů CD4+ lymfocytů byly u obou skupin srovnatelné. Jednoznačně vakcína zabránila progresi HIV-1 onemocnění. The first trial of the efficacy of a human immunodeficiency virus (HIV)-1 vaccine was conducted in North America and The Netherlands between 1998 and 2003. This multicenter, randomized, placebo-controlled trial of a recombinant glycoprotein 120 vaccine included 5403 initially HIV-negative volunteers who were monitored for 3 years. The 368 subjects who acquired HIV-1 infection were monitored for 2 years by use of the following postinfection end points: plasma HIV-1 RNA level (viral load), CD4+ lymphocyte count, initiation of antiretroviral therapy (ART), and HIV-1related clinical outcomes. This article reports the study results that pertain to the effect of vaccination on the postinfection end points. The time until initiation of ART and the time until virologic failure or initiation of ART were similar in the vaccine arm and the placebo arm. The pre-ART viral load and CD4+ lymphocyte count trajectories were also comparable between the groups. Evidently, the vaccine did not affect HIV-1 disease progression.

52

Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Recommend Documents