Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Vakcíny a Oèkování Roèník 2002

Èlánky ze serveru www.vakciny.net

Vakcíny a Očkování Články ze serveru www.vakciny.net

Ročník 2002

Obsah

Očkování proti respiračním chorobám...................................................................... 2 Způsob podání očkovací látky................................................................................. 3 Žaludeční vředy? Ne, očkování. .............................................................................. 5 Trápí vás zánět kloubů? ........................................................................................ 6 Imunologie očkovacích látek, část I......................................................................... 6 Očkování také jako prevence před početím .............................................................. 8 Imunologie očkovacích látek, část II. ...................................................................... 9 Očkování před cestou do oblastí s malárií............................................................... 12 Imunologie očkovacích látek, část III. ................................................................... 13 Malomocenství aneb zapomenutá nemoc? .............................................................. 15 Jak předejít klíšťové encefalitidě? ......................................................................... 16 Současná situace výskytu meningokokových nákaz v ČR.......................................... 18 Očkování, nová šance v boji se zhoubným nádorovým onemocněním......................... 19 Cestování do oblastí s povinným očkováním proti žluté zimnicim ............................... 20 Boj proti očkování? ............................................................................................. 21 Cholera - očkování před cestou ............................................................................ 21 Profylaxe malárie - všeobecná pravidla.................................................................. 22 Koho očkovat proti virovým hepatitidám typu A a B................................................. 24 Malárie - expoziční profylaxe................................................................................ 26 Malárie – chemoprofylaxe.................................................................................... 27 Co je to malárie?................................................................................................ 29 Cestování žen .................................................................................................... 30 Očkování - další náklady na CESTOVÁNÍ ................................................................ 31 Cestování malých dětí ......................................................................................... 33 Otázky a odpovědi: Očkování proti meningokokovým nákazám ................................. 34 Otázky a odpovědi: Očkování proti virové hepatitidě typu B...................................... 35 Alergické reakce - kontraindikace pro očkování....................................................... 36 Epidemie spalniček se v Itálií šíří .......................................................................... 37 Otázky a odpovědi: Očkování proti spalničkám ....................................................... 38 Mýty o očkování: I. část ...................................................................................... 39 Mýty o očkování: II. část ..................................................................................... 40 Povodně a ochrana očkováním ............................................................................. 41 Mýty o očkování: III. část.................................................................................... 43 EPIDEMIOLOGIE virové hepatitidy typu A............................................................... 44 Další úspěch očkování - Světová zdravotnická organizace vyhlásila Evropský Region bez dětské přenosné obrny........................................................................................ 45 Podzim - čas pro očkování proti chřipce ................................................................. 46 Podzimní očkování.............................................................................................. 48 Epstein-Barr virová onemocnění ........................................................................... 48 Otázky odpovědi: Očkování proti chřipce ............................................................... 51 Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část I. ....................................... 51 Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část II. ...................................... 52 Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část III. ..................................... 53 Pavivac - nejen bezpečná vakcína proti příušnicím, ale i účinná................................. 55 Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B ...................................................... 57 Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B (pokračování) .................................. 58

1


Ročník 2002

Očkování proti respiračním chorobám M. Petráš 01/01/2002 Akutní respirační onemocnění je způsobeno nejen chřipkovými viry (typu A a typu B), jak se mnozí domnívají, ale také dalšími viry jako jsou adenoviry, respirační syncytiální virus, apod., které se přenášejí nejčastěji a obvykle kapénkovým způsobem. Největší díl těchto chorob je zapříčiněn skutečně chřipkovými viry, přičemž zhruba 25 až 30% představuje virus chřipky typu A a zhruba 10% virus chřipky typu B. Velmi významně se na tomto typu onemocnění podílejí rovněž respirační syncytiální virus (zhruba 20%), adenoviry (zhruba 10%) a v menší míře také ostatní viry a bakterie (do 5%). Respirační onemocnění nemusí být vždy způsobeno viry, ale rovněž bakterií, tzv. Mycoplasma pneumonie, která se na nich podílí téměř 25-30%. Dosavadní léčba viróz je zaměřena na zmírnění průběhu, nikoli na působení původce onemocnění. Proto očkování proti virovým infekcím má nezaměnitelný význam. Očkování proti chřipce se běžně uplatňuje každý rok a zahajuje se zpravidla na počátku podzimu (koncem září). Jiná situace je v oblasti očkování vůči shora jmenovaným virům a bakteriím. Takové očkování se teprve vyvíjí a připravují se vhodné očkovací látky. Respirační syncytiální virus bývá nejčastější příčinou onemocnění dýchacích cest u malých dětí, neboť v pozdějším věku (kolem 5 let) dochází k vytváření obranných protilátek vůči tomuto viru a v 15 letech bývá chráněno více než 80% dětí. První vakcíny, které tvořily usmrcené původní viry, nebyly příliš účinné. Pozdější prototypy vakcín, tvořené pouze určitou bílkovinnou částí tohoto viru, vyvolávaly na myších a dalších zvířecích modelech účinnou ochranu. Klinické zkoušky u dětí a dospělých prokázaly nejen výbornou účinnost očkování, ale současně velmi dobrou snášenlivost bez významných projevů vedlejší reakcí. Příznivé výsledky mnoha klinických studií vedly již k regionálnímu zavedení očkování proti respiračnímu syncytiálnímu viru do praxe s ohledem na sledování jeho účinnosti a bezpečnosti při masivní imunizaci. Adenovirové infekce se projevují nejčastěji vznikem horečky, katerem horních cest dýchacích, zánětem madlí, nosohltanu a průdušek a spojivek. Přestože se tato infekce může opakovat, nejtěžší průběh mívá právě první infekce, která postihuje děti ve věku od 6 měsíců do 7 let. Od 70. let byla s úspěchem klinicky zkoušena a posléze do praxe zavedená živá vakcína, která se podávala ústy. Její účinnost byla vysoká. Očkování vybraných skupin vedlo ke snížení celkového výskytu adenovirových infekcí. Přestože očkovací látka nevyvolávala větší počet nežádoucích účinků, vzniklo v 90. letech podezření, že vakcína nebyla řádně geneticky prověřena, zda oslabené vakcinační viry jsou i dlouhodobě geneticky stabilní. Proto když došlo k výpadku výroby této vakcíny, bylo její používání pozastaveno. Současná snaha vědců je připravit vakcínu na bázi určité sekvence virové bílkoviny, která by nebyla geneticky ovlivněna a která by poskytla minimálně stejnou nebo větší účinnou ochranu očkované osobě. Bakterie Mycoplasma pneumoniae vyvolává u člověka řadu onemocnění od infekcí bez příznaků přes mírné katary horních cest dýchacích (které jsou nejčastějším klinickým projevem této infekce) až po těžké zápaly plic. Léčba je antibiotická (např. tetracyklinem). I pro toto infekční onemocnění se připravuje očkovací látka. Jeden typ vakcíny je tvořen usmrcenými bakteriemi. Ovšem klinická studie u dobrovolníků nepřinesla uspokojivé výsledky, neboť účinnost tohoto očkování dosahovala jen 60-70%. Jiná očkovací látka, která byla připravena z cukerného bakteriálního pouzdra, se zatím klinicky zkouší. Podaří-li se připravit a zavést do praxe všechny shora vyjmenované vakcíny, bude jednou existovat reálná možnost, že budeme moci očkováním předejít respiračnímu onemocnění. 2


Ročník 2002

Způsob podání očkovací látky M. Petráš 01/01/2002 Jednou ze zásad správného očkování je mimo jiné i volba způsobu a místa očkování. Způsob podání se liší podle druhu a charakteru očkovací látky. V tabulce je přehled jednotlivých očkování a způsob podání vakcín. Pravidelné očkování Očkování

Typ vakcíny

Způsob podání

Místo podání

hluboko intramuskulárně (výjimečně subkutánně*)

U mladších dětí nejčastěji do zevní části gluteální krajiny nebo do anterolaterální oblasti stehna a u starších dětí a dospělých osob do posteriorní deltoidní oblasti

živá vakcína

perorálně

-

inaktivovaná vakcína

intramuskulárně (výjimečně subkutánně*)

U mladších dětí nejčastěji do anterolaterální oblasti stehna a u starších dětí a dospělých osob do deltoidní oblasti

Hib (nákazy subjednotková Haemophilus konjugovaná influenzae typu vakcína b)


U mladších dětí nejčastěji do anterolaterální oblasti stehna a u starších dětí a dospělých osob do deltoidní oblasti

MMR (spalničky, příušnice, zarděnky)

subkutánně

Do anterolaterální oblasti stehna nebo horní končetiny

intradermálně

Do horní části levé paže nebo do levého stehna, což vede k aktivaci okolních mízních uzlin. Bylo-li očkování provedeno správně, objeví se bledý pupen.Byla-li injekční jehla zavedena příliš hluboko, je nutné aplikaci přerušit a podat vakcínu na jiné místo. Je-li očkování provedeno nesprávně, nebo byla-li podána vyšší dávka vakcíny, může se objevit ulcerace a/nebo lymfadenitida.

subjednotková DTP (záškrt, nebo tetanus, dávivý inaktivovaná kašel) vakcína Dětská přenosná obrna

TBC (tuberkulóza)

živá vakcína

živá vakcína

Nejčastěji do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí. *) Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie HBV (virová subjednotková hepatitida typu vakcína B)


Doporučené očkování Očkování

Typ vakcíny

Způsob podání

Místo podání

Chřipka

subjednotková intramuskulárně nebo rozštěpená (výjimečně vakcína subkutánně*)

Do deltoidní oblasti nebo u malých dětí (mladších 5 let) do anterolaterální oblasti stehna.

Klíšťová

inaktivovaná

Nad úpon deltoidního svalu

intramuskulárně

3


Ročník 2002

encefalitida

vakcína

(výjimečně subkutánně*)

nebo do horního zevního kvadrantu hýžďového svalu

Meningokokové nákazy

subjednotková vakcína

subkutánně (intramuskulárně)

Do deltoidní nebo gluteální oblasti

Pneumokokové nákazy


subkutánně* a intramuskulárně

Do deltoidní nebo gluteální oblasti

Vzteklina


Do deltoidní oblasti nebo u intramuskulárně nebo malých dětí (mladších 5 let) subkutánně, někdy i do anterolaterální oblasti intradermálně stehna.



Do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí



Do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí

živá vakcína

perorálně

-

Cholera


Do deltoidní oblasti nebo u intramuskulárně nebo malých dětí (mladších 5 let) subkutánně, někdy i do anterolaterální oblasti intradermálně stehna.

Japonská encefalitida


subkutánně

HAV (virová hepatitida typu A)

Břišní tyfus

Do anterolaterální oblasti stehna nebo horní končetiny

Do deltoidní oblasti u dospělých osob a dětí starších Žlutá zimnice živá vakcína 15 let nebo do anterolaterální oblasti u novorozenců a malých dětí *) Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie intramuskulárně (výjimečně subkutánně*)

Většina očkovacích látek se obvykle podává do deltoidní oblasti nebo do anterolaterální části čtyřhlavého stehenního svalu. Hýžďové svaly, které byly považovány za tradiční místa k aplikaci vakcín se ukázaly ne příliš vhodné, protože se v těchto oblastech vyskytují tukové vrstvy, které zpravidla neobsahují žádné buňky imunitního systému, které jsou schopny antigeny dále zpracovávat. Vakcinační antigen se v tuku deponuje a do krevního řečiště se dostává s velkým zpožděním, a tak se imunitní odpověď vytváří o mnoho později, než by bylo třeba. Navíc se zvyšuje riziko, že dlouho zadržený antigen v tukové tkáni může degradovat vlivem enzymů a dalších odbourávacích mechanismů, což vede ke vzniku nižší imunitní odpovědi a v horším případě i k žádné imunitní odpovědi. I když ve většině případů se očkovací látky podávají intramuskulárně, jsou případy, kdy je subkutánní podání nenahraditelné, a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie. Přestože subkutánní podání vede častěji ke vzniku lokálních nežádoucích účinků, je někdy třeba prodloužit dobu přetrvání antigenu (např. pro zajištění vyšší imunitní odpovědi v těle očkované osoby), a proto se pak raději volí podkožní aplikace očkovací látky. Jak hluboko se vakcína aplikuje, zálaží na použité technice a velikosti jehly. Je vhodné kůži před aplikací buď napnout nebo vytvořit kožní řasu, která však vyžaduje použití delší jehly. V praxi se dlouhé injekční jehly často nepoužívají. Avšak je třeba si uvědomit, že ve svalech je jen málo aferentních nociceptivních nervových vláken ve srovnání s

4


Ročník 2002

podkožní tkání. Při výběru jehly hraje roli také její průsvit. Pro podání očkovací látky je vhodnější širší jehla, která zaručí, že obsah očkovací látky se více rozptýlí a riziko lokálního nežádoucího účinku se tím zmenší. Intramuskulární způsob Intramuskulárně podávané vakcíny se aplikují do míst, kde je svalová hmota největší. Obvykle se intramuskulární injekce dětem mladším 2 let podává do anterolaterální oblasti stehna, kde je již svalová hmota dostatečně dobře vyvinuta. K tomu se používá jehla zpravidla o délce 2,5 cm. Tkáň, do které se jehla aplikuje, se stikne druhou rukou tak, aby se svalová hmota zvětšila a končetina byla fixována. Po vpichu se pohybem zpětného natažení pístu injekční stříkačky zjistí, zda nedošlo k penetraci krevní cévy. Subkutánní způsob Subkutánní injekce jsou ve většině případů aplikovány do anterolaterální oblasti stehna nebo ramene. Jehla se zavádí do tloušťky kůže vytvořené jejím přehnutím. Přitom se doporučuje používat jehlu o délce 1,5 až 2 cm. Intradermální způsob Nejčastějším místem vpichu pro intradermální injekci je předloktí. Tím se dosáhne snížení množství podaného vakcinačního antigenu. K tomuto způsobu podání se doporučuje používat krátkou jehlu o délce zhruba 1,5 cm.

Žaludeční vředy? Ne, očkování. M. Petráš 14/01/2002 Poslední výzkumy potvrzují, že hlavní příčinou vzniku žaludečních vředů bývá infekční působení specifické bakterie, tzv. Helicobacter pylori. Podle výzkumů Světové zdravotnické organizace tato infekce postihuje téměř 30% celosvětové populace a odhaduje se, že tato bakterie je zodpovědná za vznik více než půl milionu nových případů rakoviny žaludka ročně. Dostane-li se infekční dávka této bakterie do žaludku, začne vytvářet amoniak, kterým neutralizuje kyselé prostředí, a pak snáze může zánětlivě napadat sliznici žaludku. Vzhledem k tomu, že tato bakterie působí cíleně na sliznici a nikoli systémově, tj. nenapadá všechny buňky organismu, základní požadavek na vakcínu byl, aby vyvolala silnou slizniční imunitní odpověď zejména vůči povrchovým antigenům této bakterie. Taková imunitní odpověď pak zamezí uchycení bakterie na povrchu sliznice žaludku a zabrání jejímu pomnožení a jejímu dalšími infekčnímu působení. Dnes existuje vakcína OraVax, jejíž ochranná účinnost a bezpečnost byla ověřena v klinické studii. Tato očkovací látky obsahuje určitý enzym, který je podobný enzymu vylučovanému bakterií Helicobacter pylori. Tento enzym umožňuje bakterii uchytit se na sliznici, a proto byl vybrán jako jeden z možných antigenů vhodných pro přípravu vakcíny. Klinická studie prováděná u zdravých osob ověřila předpoklad, že vakcína je vysoce imunogenní, tj. že vyvolává dostatečnou ochranou odpoveď, která zabrání infekčnímu působení bakterie Helicobacter pylori. Již nízké dávky tohoto enzymu vyvolaly u očkovaných osob až 98% eliminaci bakterie. V posledních letech probíhají další náročné klinické zkoušky, které mají prověřit odpovídající množství enzymu ve vakcíně a stanovit vhodné očkovací schéma tak, aby účinnost takové imunizace byla optimální pro všechny očkované osoby. Přestože vakcína byla velmi dobře snášena všemi očkovanými dobrovolníky, nelze ani toto hledisko podcenit, a proto i v dalších klinických studií se ověřuje bezpečnost vakcíny na větším souboru očkovaných osob.

5


Ročník 2002

Navíc ze zkoušek na zvířatech vyplývá, že tato očkovací látka je schopná působit i léčebně, tzn. u zvířat ze zánětem žaludeční sliznice a vředy došlo po očkování k významnému zlepšení jejich zdravotního stavu. Na základě dostupných údajů lze předpokládat, že během 5 až 10 let budou žaludeční vředy minulostí.

Trápí vás zánět kloubů? M. Petráš 21/01/2002 Zánětlivé onemocnění kloubů, neboli revmatoidní artritida, je onemocnění, které se projevuje bolestmi kloubů, jejich otokem a nebezpečím pozdější deformace a znehybnění kloubů. Toto onemocnění často začíná v odobí přechodu, objevuje se zpočátku na drobných kloubech ruky a zápěstí. Později bývají postiženy i ostatní klouby. Toto onemocnění se objevuje častěji u žen a celkově se vyskytuje u zhruba jednoho procenta populace, obvykle ve věku od 25 do 50 let. Původ vzniku revmatoidní artritidy není dosud dobře znám, ale zjistilo se, že může být vyvolán řadou faktorů, které souvisí s poruchou vlastní imunity člověka. Chronické onemocnění nelze dnešními léky vyléčit, ale lze jeho vývoj zpomalit a někdy i zastavit. Znalosti imunologie vedou k přípravě nových tzv. léčebných vakcín, které jsou zaměřeny pro korekci autoimunitního selhání. Jedním z příkladů je právě vakcína proti revmatoidní artritidě. Zjistilo se, že u pacientů s touto artritidou se objevuje určitá specifická bílkovina lidské chrupavky v nadbytku a ta může reagovat se specifickými bílými krvnkami imunitního systému, přičemž zprostředkuje imunitní odpoveď, která se může projevit jako postižení autoimunity. Tento objev vedl k úvaze připravit takovou vakcínu, která by stimulovala kontroverzní imunitní odpověď, a která by tak mohla zabránit reakci se specifickými bílými krvnkami. Taková vakcína se synteticky připravila určitým zkrácením řetězce původní bílkoviny lidské chrupavky. Klinická zkouška u dobrovolníků prokázala výbornou snášenlivost. Navíc podávání tří dávek v šestitýdenním až osmitýdenním intervalu vedlo k významnému zlepšení zdravotního stavu všech očkovaných pacientů vzhledem ke kontrolní skupině, která nebyla vakcínou léčená. U téměř poloviny pacientů došlo ke zmírnění bolesti kloubů a k redukci jejich otoku, vyjádřené průměrně o 34%. Zlepšení zdravotního stavu přetrvávalo ještě 12 týdnů po podání poslední vakcinační dávky. Významným parametrem hodnocení této studie byla skutečnost, že očkování nikterak negativně neovlivnilo imunitní systém pacientů. Výsledky a závěry, bohužel zatím jediné klinické studie, jsou velmi povzbudivé pro pokračování vývoje terapeutické vakcíny proti revmatoidní artritidě a stanovení odpovídajícího léčebného postupu. I tato studie potvrdila dosavadní praxi, že léčba je úspěšnější u těch pacientů, kde je zahájena včas.

Imunologie očkovacích látek, část I. M.Petráš, E.Domorázková 28/01/2002 Očkovací látky jsou přípravky, které obsahují účinné antigeny, neboli imunogeny, tj. takové látky, které stimulují imunitní systém člověka za účelem vytvoření specificky ochranných látek a mechanismů. Hlavním cílem očkování je specificky stimulovat imunitní systém očkované osoby tak, aby při opětovném setkání s infekčním agens nebo obecně patogenem došlo ke spuštění obranných mechanismů a očkovaná osoba byla vůči infekčnímu onemocnění chráněna. 6


Ročník 2002

Splnění tohoto cíle bývá dosaženo vytvořením specifické imunity prostřednictvím produkce protilátek (především neutralizačních) a specifických buněk imunitního systému (B buňky, T-helper nebo cytolytické CTL buňky) nebo ovlivněním nespecifické imunity zprostředkované látkovými faktory (jako jsou např. enzymové působení lysozomů, interleukíny, interferony, složky komplementu apod.) a nespecifickými mechanismy imunitních buněk (např. fagocytóza, apoptóza - řízená buněčná smrt způsobená cytolyticky působícími látkami, ADCC - buněčná cytotoxicita, obvykle NK buněk, závisející na specifických protilátkách, apod.). Jednoduché vakcíny Vakcíny, které obsahují v principu jeden specifický imunogen v inaktivní podobě, jsou buď tzv. inaktivované nebo subjednotkové. Inaktivované vakcíny jsou zpravidla tvořeny celým usmrceným původním infekčním agens (viry nebo bakteriemi). Navíc kromě účinných látek obsahují i řadu balastních látek, které mohou nejen zvyšovat četnost výskytu nežádoucích účinků, ale také napomáhat vlastním imunogenům k indukci vyšší imunitní odpovědi. Pro snížení reaktivity inaktivované vakcíny se využívá atenuace, neboli oslabení živého mikroorganizmu adaptací původně divokých kmenů na tkáňových kulturách před jejich usmrcením. Mezi tyto vakcíny patří nejčastěji používané očkovací látky proti dávivému kašli, virové hepatitidě typu A, vzteklině, klíšťové encefalitidě, dětské přenosné obrně apod. I přes svoji vyšší reaktivnost se i nadále vyvíjejí a používají, neboť poskytují požadovanou účinnost s relativně nízkým stupněm reaktivity. Na druhé straně subjednotkové vakcíny bývají zpravidla méně reaktivní, ale bohužel někdy i méně učinné, zejména pokud jde o dosažení vysokého stupně proočkovannosti v populaci. Mezi tyto vakcíny patří očkovací látky proti chřipce, Haemophilovým nákazám typu b, meningokokovým nákazám, pneumokokovým nákazám, dávivému kašli, virové hepatitidě typu B apod. Jakmile se vakcinační imunogen dostane do styku s panenskou B buňkou dochází k tzv. antigen-závislé fázi zrání B lymfocytu. Panenská B buňka je právě taková, která svými receptory (imunoglobulíny) odpovídá struktuře imunogenu, na který se naváže. Tyto buňky mají několikadenní životnost, a proto kontinuálně vznikají a zanikají. Jsou charakteristické vysokou různorodostí povrchových imunoglobulínů (obvykle IgM), které působí jako receptory specifické pro konkrétní antigen. Jejich existence se odhaduje na zhruba 10(11) entit. Vzhledem k tomu, že vakcinační imunogen si vybírá pouze takové panenské B buňky, na jejichž receptory se může navázat, je tato teorie označovaná jako selektivní neboli výběrová. Dojde-li k vazbě imunogenu s imunoglobulínem panenské B buňky, pak taková B buňka se aktivuje (někdy za přítomnosti T buněk a jiných faktorů, jako např. lymfokínů). Následně se zvětšuje a z malého lymfocytu vzniká velký blastocyt (neboli blastická buňka), která je velmi aktivní, tzn. dochází k jejímu rychlému dělení. Dále se zvětšuje její cytoplazma a endoplazmatické retikulum. Postupně dozraje v tzv. plazmobuňku, která produkuje sekretorické imunoglobulíny (IgG, IgM, a IgA). Po několika dnech se rozpadá a přitom se uvolňuje velké množství imunoglobulínů specifických vůči příslušnému antigenu (tj. i infekčnímu agens) (viz. obr.1) Tímto způsobem dochází ke vzniku humorální imunitní odpovědi po očkování, tj. tvorba protilátek. Jak však bylo uvedeno, k aktivaci a následné proliferaci B buňky s vakcinačním imunogenem vázaným na její receptor jsou nutné i další "pomocné" látky (nejčastěji lymfokíny: IL-1, IL-2, IL-4 apod.) a někdy dokonce pomocná vazba s T-helper buňkami. Obecně buňky imunitního systému (T buňky, B buňky, makrofágy, fagocyty apod.) mají další receptory strukturálně podobné imunoglobulínům, z nichž nejvýznamnější jsou TCR receptory (T-buněčný receptor, charakteristický pro T buňky) a MHC-I a MHC-II komplexy (major histokompatibility complex, charakteristický pro všechny buňky imunitního systému, přičemž MHC-I je typickým receptorem pro cytolytické CTL buňky a MHC-II pro T-helper buňky; v lidské podobě bývají označovány také jako HLA-1 nebo HLA-2). TCR s MHC komplexy vytváří kombinovatelné páry, přes které se buňky

7


Ročník 2002

imunitního systému vzájemně vážou prostřednictvím tzv. prezentovaného peptidu pocházejícího z vakcinačního imunogenu. Vzhledem k tomu, že inaktivované vakcíny obsahují pouze neživé proteiny nebo peptidy (kromě naivních polysacharidových vakcín) může dojít k vazbám přes MHC-II receptor jako tzv. extracelulární peptidy. Zprostředkovaná vazba MHC-II receptorů vede jen k aktivaci T-helper buněk, a proto tento typ vakcín CTL buňky zpravidla nestimuluje. Podobně jako B buňky i T buňky jsou vakcinačním imunogenem specificky selektovány díky vazbě s TCR receptorem. Výsledkem bývá jejich proliferace, tvorba lymfokínů, vazba k B buňkám a aktivace B buněk. Tyto jednoduché vakcíny vždy vyvolávají imunitní odpověď zprostředkovanou protilátkami a přitom sekundárně stimulují i buněčnou odpověď zprostředkovanou zejména T-helper buňkami. Ochrana protilátkami spočívá především v účinném rozlišení následného odpovídajícího infečního agens, který je protilátkami opsonizován a/nebo neutralizován, nebo spočívá v aktivaci komplementu, v mechanismu ADCC (protilátkami zprostředkovaný cytotoxický účinek NK buněk), a v dalších souvisejících nespecifických mechanismech imunitního systému (jako např. fagocytóza, apoptóza, membránová léze apod.)

Očkování také jako prevence před početím M. Petráš 04/02/2002 Více než dvě desetiletí se vědci snaží vyvinout nové antikoncepční metody pro plánované rodičovství. Jednou z nových možností je využití moderních biotechnologií při přípravě antikoncepčních vakcín. Na rozdíl od konvenčních metod, jako jsou např. nitroděložní prostředky, tablety, hormonální injekce a implantáty, antikoncepční vakcíny využívají imunitní systém, aby vyvolaly protilátky vůči hormonům nebo dalším látkám, které se podílejí na plodnosti.

8


Ročník 2002

Určité molekuly na povrchu spermatu, oplodněného nebo neoplodněného vajíčka, časného zárodku a specifický ženský hormon (hCG-lidský chorionový gonadotropin) jsou považovány za nejvhodnějšími kandidáty antikoncepčních očkovacích látek. Posledně zmiňovaný hormon, který má význam pro udržení časného zárodku v děloze, je vylučován na jeho povrchu. Pokud dojde k blokování tohoto hormonu, oplodněné vajíčko se zhruba po 5 dnech po oplodnění vyloučí, a tím těhotenství končí. Pro lepší účinnost očkovací látky, připravené na základě syntetického hormonu, byly použity různé bakteriální nebo virové nosiče, které zvyšují protilátkovou odpověď v těle očkované ženy. Klinická zkoušení hormonální vakcíny potvrdila předpoklady o její schopnosti neutralizovat tento hormon. Navíc očkování nezměnilo pravidelný cyklus menstruace. Významným hlediskem hodnocení této vakcíny je její bezpečnost a možnost ovlivnění plodnosti ženy. Ukázalo se, že nevyvolá více nežádoucích účinků, obvykle lokálního charakteru, než je běžné po standardním očkování. Důležité bylo i to zjištění, že množství vytvořených protilátek po delším čase klesá až téměř k nulovým hodnotám. Výsledek tohoto očkování není ztráta ženské plodnosti, a proto umožňuje ženě plánovat početí. Tato skutečnost byla potvrzena: nepřeočkované ženy po několika měsících otěhotněly. Navíc ovulace a menstruační cykly zůstaly neovlivněny a jejich délka doby podobně jako menstruační krvácení byly normální. Pro zajištění dlouhodobé antikoncepční vlastnosti těchto vakcín se vyvíjí speciální nosiče, na které se tento hormon váže. V jiných případech se dokonce do neškodného nositelského viru zabuduje gen, který vyjadřuje tento hormon. Tento typ živé vakcíny je schopen v těle očkované ženy díky reprodukci viru zajistit dostatečné množství hormonu pro vytvoření kvalitní imunitní odpovědi, která ochrání ženu před početím. Antikoncepční účinnost vakcín je příslibem používání imunopřípravků pro plánované početí v novém tisíciletí.

Imunologie očkovacích látek, část II. M. Petráš 11/02/2002 Konjugované vakcíny Vzhledem k tomu, že některé vakcinační imunogeny jsou tvořeny výhradně polysacharidy nebo oligosacharidy bez účasti peptidové nebo proteinové složky (např. vakcína proti meningokokovým nákazám, pneumokokovým nákazám, Haemophilus influenzae typu b apod.), mohou se chovat jako tzv. hapteny (tj. nízkomolekulární antigen, který se váže na imunoglobulíny panenské B buňky bez následné imunitní odpovědi). Tato skutečnost se v praxi projevuje tím, že očkování takovouto vakcínou nevede u dětí obvykle mladších 18 měsíců k vytvoření imunitní odpovědi. Naopak u dětí starších 2 let a dospělých osob jsou tyto polysacharidové imunogeny dostatečně účinné. Jednoznačné vysvětlení tohoto věkového rozdílu dosud neexistuje, ale předpokládá se, že souvisí s vývojem imunitního systému, kdy pravděpodobně u starších dětí i dospělých osob dochází k přirozenému obohacení takového imunogenu (haptenu) o proteinový nosič (např. albumin), nebo že imunitní systém je natolik vyzrálý, že k proliferaci B buněk nepotřebuje aktivaci prostřednictvím T-helper buněk a B buňky se aktivují okolními lymfokíny bez účasti Thelper buněk. Vakcinační imunogen nebo antigen se označuje jako T-dependentní antigen, protože k vyvolání imunitní odpovědi B buněk potřebuje stimulaci T-helper buněk (konkrétně klon Th2 buněk), a tak je jejich účinnost na T buňkách závislá Pro účinné očkování proti některým infekčním onemocněním byly a jsou vyvíjeny tzv. konjugované vakcíny, které kromě základního specifického vakcinačního imunogenu obsahují navíc polypeptidy (proteiny), které jsou k tomuto imunogenu chemicky vázány (tj. konjugovanou vazbou) a nemají vlastní imunogenní účinek. Jsou ale schopny

9


Ročník 2002

stimulovat T buňky a produkci lymfokínů, které jsou nezbytné pro aktivaci B buněk. Dnes se běžně používá konjugovaná vakcína proti nákazám způsobeným Haemophilus influenzae typu b. (viz. obr.2) Živé vakcíny Významnou skupinou vakcín jsou tzv. živé oslabené vakcíny, které obsahují tzv. atenuované viry či bakterie, které jsou zbaveny své patogenicity díky několikanásobnému pasážování a adaptování na různých buněčných kulturách. Jedná se o přípravu velmi důsledně kontrolovaného nového kmene mikroorganizmu (zejména jeho neurovirulence) tak, aby očkování bylo ve svém výsledku bezpečné. Tímto způsobem se připravují vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, dětské přenosné obrně a planým neštovicím. Dodnes se používá zatím jediná parenterální bakteriální vakcína tohoto typu a to je BCG vakcína. Přestože téměř všechny očkovací látky působí farmakologicky a imunologicky velmi podobně jako vakcíny inaktivované nebo subjednotkové (tj. stimulací B buněk vedoucí k tvorbě protilátkové imunitní odpovědi), důvodem pro jejich používání je dostatečný a dlouhodobý zdroj imunizujících antigenů (tj. imunogenů). Jak již vyplývá z označení této skupiny vakcín, jejich přednost vzhledem k inaktivovaným vakcínám spočívá v možnosti pomnožování vakcinačních oslabených mikroorganizmů. To napomáhá k relativně dlouhodobé stimulaci B buněk a Thelper buněk (případně i CTL buněk) a výsledná imunitní odpověď je kvalitní - vysoká a dlouhodobě perzistující. Navíc živé virové vakcíny narozdíl od inaktivovaných vakcín mohou produkovat proteiny v cytosolu "infikované" buňky, a tím vznikají antigenní tzv. intracelulární peptidy významné pro vazbu mezi MHC-I komplexem infikované buňky a TCR receptory CTL buněk. Díky tomuto mechanismu se stimuluje také buněčná cytotoxická imunitní odpověď. Určitým analogem živých vakcín jsou i poslední typy vakcín připravované na bázi moderních biotechnologií, které využívají jako nosič účinného imunogenu živé viry (např. virus vakcínie, poxviry apod.) nebo i bakterie (salmonela apod.) BCG vakcína Tvorba imunitní odpovědi po BCG vakcinaci má poněkud odlišný mechanismus než všechny ostatní očkovací látky. Princip tohoto očkování spočívá podobně jako u ostatních živých vakcín v simulaci infekčního onemocnění s dávkou nižší než je infekční a za použití takového kmene, který nevykazuje patogenicitu. Po inokulaci vakcinačního kmene mykobakteriáních zárodků dochází z větší části k jejich usmrcení. Pouze zhruba 10% zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu. Chemotaxí se přitahují k inaktivním monocytům a lymfocytům v krevním řečišti někdy za vzniku primárních tuberkulózních uzlíků. Po několika málo týdnech tuberkulózní zárodky přežívají, rostou a pomnožují se v symbióze s inaktivními makrofágy. Přitom začíná období tzv. opožděné hypersenzitivity a vzniku buněčné imunity, které se klinicky projevují vznikem zarudnutého pupence za 3-4 týdny po očkování s perzistencí 2-3 týdny. Imunitní odpověď po BCG očkování je zajištěna jak opožděnou hypersenzitivitou, která usmrtí makrofágy inaktivované pohlcenými tuberkulózními zárodky, tak buněčnou imunitou, která zvyšuje schopnost makrofágů usmrtit tyto zárodky pohlcením prostřednictvím cytokínů (lymfokínů) vytvářenými či uvolňovanými T-helper buňkami. Dále se z největší pravděpodobností ukazuje, že protektivní účinnost očkování souvisí i s cytolytickou aktivitou, která usnadňuje destrukci imunologicky vyčerpané, bacily naplněné buňky. Navíc bylo dokázáno, že rovněž apoptóza umožňuje usmrcení intracelulárních tuberkulózních bacilů. Důležitým hlediskem vysvětlení, proč některé reinfekce mykobakteriemi nevyvolají protekci makrofágovou nebo cytolytickou aktivací, je skutečnost, že T-helper buňky podstupují dva odlišné způsoby dozrávání, tj. vznikají Th1 a Th2 klony. Princip dozrávání T-helper buněk je podobný jako u předešlých vakcín, tzn. po vazbě s imunogenem dochází k jejich proliferaci.

10


Ročník 2002

Oba typy buněk se od sebe navzájem liší cytokíny, které produkují: Th1 produkuje interleukin-2 a gama-interferon, zatímco Th2 indukuje interleukiny (IL-4, IL-6 a IL-10). Cytokíny produkované jedním typem buněk mohou inhibovat produkci nebo aktivitu cytokínů druhého typu. Čistá Th1 buněčná odpověď zajišťuje účinnou ochranu očkované osoby, zatímco kombinovaná Th1 a Th2 nebo jen Th2 odpověď nevede k úspěšnému výsledku očkování. Preference tvorby Th1 buněčné odpovědi může být dána věkem očkované osoby (doporučuje se očkovat mladší děti) nebo genetickou vybaveností

11


Ročník 2002

populace (vysvětlení proč u některé populace toto očkování vykazuje jen velmi malou účinnost).

Očkování před cestou do oblastí s malárií M. Petráš 18/02/2002 Malárie stále patří mezi nejrozšířenější parazitární onemocnění po celém světě a odhaduje se, že ročně se jí nakazí asi 200 miliónů osob a téměř 2 milióny lidí jí podlehne. Nejvyšší výskyt této infekce dosahuje rovníková Afrika a Jižní Amerika. Lidskou malárii vyvolávají čtyři druhy parazita: Plasmodium falciparum, vivax, malariae a ovale. Člověk se nakazí parazitem po bodnutí a sání infikovaným komárem rodu Anopheles, který ve svých slinných žlázách má sporozoity, což je vývojové stádium parazita. Člověk slouží jako mezihostitel, v jehož jaterních buňkách dochází k rozmnožování parazita. Dojde-li k přenosu parazita, první příznaky onemocnění se mohou objevit po inkubační době jednoho až dvou týdnů. Předběžné příznaky jsou nespecifické: bolest hlavy, citlivost na světlo, bolest ve svalech, nevolnost a zvracení. Typický malarický záchvat se objeví náhle s pocitem mrazení, třesavkou, kterou následuje vysoká horečka přetrvávající 2 až 6 hodin, někdy i déle. Po odeznění záchvatu se pacient obvykle cítí zdráv do té doby, než se dostaví další záchvat. Není-li provedena léčba, malarické záchvaty se pravidelně opakují po dobu několika týdnů až měsíců s postupně slábnoucí intenzitou. Životem ohrožující je tropická malárie, při které infikované červené krvinky mají schopnost se usazovat na stěnách krevních kapilár vnitřních orgánů, a tím komplikovat funkce postižených orgánů. Od 70. let došlo ke zřetelné aktivaci malárie a stávající prevence léky je stále více problematická, neboť paraziti malárie jsou vůči léčbě odolnější a navíc také přenašeči komáři jsou rovněž odolnější vůči insekticidům. Přestože očkovací látka, která by účinně ochránila člověka před malárií, se vyvíjí již několik desítek let, teprve v posledním desetiletí se jeví výsledky zatím experimentálního očkování jako úspěšné. Vzhledem ke složitému vývojovému životnímu cyklu parazita, byly koncipovány významné dva typy vakcín. Vakcíny proti původním sporozoitům malárie by měly zabránit parazitární infekci a v době inkubace by měly parazit z těla nakažené osoby odstranit. Jiný typ vakcíny, který je zaměřen na rozmnožené sporozoity v těle infikovaného člověka, by měl zabránit dalšímu množení těchto parazitů. Snaha vědců je však zvolit takové antigeny, které budou schopny obsáhnout oba dva typy ochrany. Jednou z nejvíce klinicky zkoušených vakcín je geneticky připravená očkovací látka, která obsahuje tři bílkoviny typické pro obě dvě stádia vývoje parazitu malárie. Výsledky prokázaly snížení přenosu malárie minimálně o 40% v typických oblastech výskytu malárie. Ačkoli ochranná účinnost této vakcíny byla prokázána, ukázalo se, že je geograficky závislá na genetické vybavenosti místních obyvatel. Vliv na účinnost tohoto očkování má také velikost a počet vakcinačních dávek stejně jako časové schéma vakcinace. V posledních letech probíhá rozsáhlá klinická studie v mnoha centrech, která by měla potvrdit nebo vyvrátit dosavadní výsledky a závěry. Přitom se ověřují všechny faktory ovlivňující její schopnost vyvolat dostatečnou obranu před infekcí malárie. Dnes je zřejmé, že v 21. století to bude právě očkovací látka, která bude účinně chránit obyvatele oblastí s vysokým výskytem malárie před tímto onemocněním, nebo která pomůže cestovatelům do těchto oblastí spolehlivě se vyhnout malarické nákaze.

12


Ročník 2002

Imunologie očkovacích látek, část III. M. Petráš 25/02/2002 Kombinované vakcíny Od 70. let se začaly aplikovat tzv. kombinované vakcíny, které v jedné dávce obsahují více než jednu vakcinační složku. Vedle socioekonomických a ekologických výhod těchto vakcín existují i výhody klinické a imunologické, je-li splněna podmínka synergického působení všech vakcinačních imunogenů. Obecně platí, že biologické molekuly spolu interagují. Tato interakce může být buď pozitivní, tj. účinek se násobí nebo naopak negativní, kdy imunizující účinek se snižuje. Důvodem tohoto jevu je především vazba antigenu k receptorům buněk imunitního systému, která je principem vzniku imunitní odpovědi. Vazba antigen-receptor je řízena vzájemnou aktraktivností a strukturální konstitucí antigenu. Dojde-li k přiblížení antigenu, který není strukturálně kompatibilní s receptorovým místem imunitní buňky, k vazbě buď vůbec nedojde nebo je jen velmi slabá a mechanismus tvorby imunitní odpovědi se nespustí. Struktura původního vakcinačního imunogenu se obvykle vždy v kombinaci s ostatními vakcinačními imunogeny mění (toto je známé u všech současných vakcín). Cílem vývoje kombinované vakcíny je zkombinovat takové imunogeny, které se vzájemně podporují (strukturálně) a stimulují větší počet buněk imunitního systému za účelem produkce vyšší imunitní odpovědi (obvykle humorální neboli protilátkové). (obr. 3) To znamená, že takové kombinované vakcinační imunogeny zasáhnou více buněk imunitního systému. Příkladem těchto vakcín jsou desítky let prověřené trivakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám nebo proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli. Imunizující účinnost kombinované vakcíny se zpravidla zvyšuje o 5-20% vzhledem k účinnostem odpovídajících monovakcín. Na druhé straně vzniká otázka, zda toto očkování nevede k zvýšení počtu nežádoucích účinků. Pokud jde o charakter nežádoucích účinků, kombinované vakcíny nevyvolávají jiné než ty, které jsou známé u monovakcín. A jde-li o počet nebo četnost nežádoucích účinků, je po očkování kombinovanou vakcínou vyšší o 5-10% ve srovnání s očkováním monovakcínou. Avšak srovnává-li se četnost nežádoucích účinků např. po třech očkováních s monovakcínami vůči jednomu očkování s kombinovanou vakcínou, pak výsledek je jednoznačně výhodný pro kombinovou vakcínu, neboť dochází ke snížení celkové četnosti zhruba o 20-40%. Imunitní odpověď Imunitní odpověď je výsledkem reakce imunitního systému s imunogenem (neboli s očkovací látkou). Podle charakteru se rozlišuje humorální a buněčná imunitní odpověď. Prakticky téměř vždy dochází ke vzniku obou typů, avšak jeden typ dominuje. Nejčastěji to bývá humorální imunitní odpověď. Obvykle po podání první vakcinační dávky dochází nejprve k sekreci IgM protilátek, které převažují a po několika dnech jsou nahrazovány IgG protilátkami. Jejich přetrvávání však nebývá dlouhodobé, a proto se řada očkování provádí podáním několika vakcinačních dávek. Očkování jednou či více dávkami vedoucí k dosažení několikaleté séroprotekce je označováno jako základní očkování nebo primovakcinace. Důvod, proč někdy se podává pouze jedna vakcinační dávka a jindy v předepsaných intervalech více dávek, vyplývá z charakteru vakcinačního imunogenu, jeho koncentrace a případně vazby na nosič, který ovlivňuje jeho distribuci v těle očkované osoby. Nosič navíc obvykle zvyšuje atraktivitu imunogenu k receptorům buněk imunitního systému a retarduje jeho setrvání v organizmu. Klesne-li hladina protilátek pod protektivní mez, podává se další jedna nebo i více dávek za účelem posílení imunitní odpovědi. Takové očkování se označuje jako posilující očkování, nebo booster (případně přeočkování). Tento princip neplatí jen pro humorální imunitní odpověď, ale i pro buněčnou.

13


Ročník 2002

Perzistence imunity a paměťové buňky Jedním z nejdůležitějších výsledků imunizace je vytvoření stavu imunologické paměti, což je schopnost imunitního systému velmi rychle a účinně odpovědět na přítomný infekční patogen, se kterým se již imunitní systém setkal. Dosud bohužel není mechanismus uchovávání imunologické paměti dobře znám. Imunologická paměť je z největší pravděpodobností tvořena tzv. paměťovými B a T buňkami, které vznikají paralelně jako sekundární klon při proliferaci různých B a T buněk ve fázi zrání. Dále se předpokládá, že životnost paměťových buněk je delší než jejich originálů. Avšak vzhledem k jejich omezené životnosti je zřejmé, že může dojít ke ztrátě získané imunity očkováním. Existují dvě vysvětlení, proč by imunologická paměť mohla perzistovat dlouhodobě. Jedním z důvodů je, že dochází k "neustálemu" setkávání se organizmu s infekčním agens z vnějšku, nebo druhým vysvětlením by mohlo být možnost perzistence antigenu v nepatogenní formě v těle organizmu. Díky tomu by mohlo docházet ke kontinuální reaktivaci a restimulaci odpovídajících B a T buněk za tvorby jejich paměťových klonů. Ani jedno z vysvětlení však není jednoznačné. Nejdelší protektivní imunita bývá zajištěna po očkování živými vakcínami, jejichž vakcinační antigeny skutečně mohou v těle očkovaného člověka přetrvávat v klidovém stavu, v malém množství, aniž by působily infekčně. Poněvadž se atenuované vakcinační viry nebo bakterie mohou z očkované osoby dostat i do okolí a působit z vnějšku na jiné očkované osoby, nelze proto vyloučit ani první možnost vysvětlení. Srovnání délky perzistence získané imunity očkováním inaktivovanými nebo subjednotkovými vakcínami vůči délce perzistence téže imunity po očkování živými vakcínami dokazuje to, že k udržení imunologické paměti musí docházet restimulací B i T buněk. Tato skutečnost se odráží i v principu samotného očkování, které rozlišuje základní očkování, při kterém se vytváří primární imunitní odpověď a po určité době se očkování opakuje jako tzv. boosterující nebo posilující očkování, které opětovně indukuje nejen humorální či buněčnou aktivní imunitní odpověď, ale současně i imunologickou paměť. Kvalita imunologické paměti je přímo závislá na kvalitě primární imunitní odpovědi,. tzn. čím lepší je imunogen (strukturálně pestrý s vysokou afinitou k odpovídajícím receptorům buněk imunitního systému) tím kvalitnější je imunologická paměť. Tento závěr např. potvrzuje srovnání perzistence imunity po očkování jednoduchou subjednotkovou vakcínou a toutéž konjugovanou vakcínou. Literatura 1. Petráš M, Domorázková E, Petrýdesová A. Manuál očkování (2). Praha, Tango 1998 2. Hořejší V, Bartůňková J. Základy imunologie. Praha, Triton 1998 3. Plotkin S.A, Orenstein W.A. Vaccines, W.B.Saunders Company, Third Ed., 1998 4. Janeway C.A, Travers P, Hunt S, Walport M. Immunobiology, Current Biology Ltd./Garland Publishing Inc., Third Ed., 1997 5. Brock T.D, Madigan M.D, Martinko J.M, Parker J. Microbilogy, Prentice-all Int., 1999 6. Kuby J. Immunology, W.H.Freeman and Company, Third Ed. 1997 7. Paul W.E. Fundamental imunology, Raven Press, 1985 8. Darnell J, Lodish H, Baltimore D. Molecular Cell Biology. W.H.Freeman and Company, Second Ed. 1995 9. Roitt I.M. Essential Immunology. McGraw-Hill, 8-th Ed. 1996

14


Ročník 2002

Malomocenství aneb zapomenutá nemoc? M. Petráš 04/03/2002 Malomocenství neboli lepra je nemoc, kterou způsobuje bakterie zvaná Mycobacterium leprae. Nejčastěji se objevuje ve střední Africe, v jižní a východní Asii. V Evropě se vyskytuje zejména ve Španělsku, Portugalsku, Řecku a na Balkáně. Ačkoli se zdá, že se jedná o onemocnění minulých staletí, ještě dnes se odhaduje, že celkový počet nemocných dosahuje až 11 miliónů. Nejčastěji se toto infekční onemocnění přenáší při dlouhodobém styku s infekční formou onemocnění prostřednictím kůže nebo dýchacího ústrojí. Malomocenství probíhají nejčastěji jako infekce bez klinických projevů a jen u malého počtu nakažených se příznaky objeví. Rozeznáváme čtyři formy malomocenství. Tzv. indeterminovaná forma bývá zpravidla počáteční formou tohoto onemocnění a projevuje se vznikem lézí, které se mohou samovolně vyhojit, nebo přejít ve formu tuberkuloidní či lepromatózní. Tuberkuloidní forma je relativně stabilní se sklonem k vyhojení a uzdravení. Tato forma obvykle nebývá nakažlivá. Dojde-li ke vzniku lepromatózní formy, projevuje se tvorbou mohočetných ložisek, které vedou až k deformaci kůže a tkáně. 15


Ročník 2002

Dochází postupně ke vzniku vředům na kůži, nosní a ústní sliznici. Tato forma je vysoce nakažlivá. Poslední formou je forma tzv. "bordeline", která se projevuje tvorbou kožních podlitin, bývá zpravidla nakažlivá a má špatnou prognózu. Třebaže onemocnění leprou dnes zapříčiní jen malé procento úmrtí, zůstává toto infekční onemocnění nadále nebezpečné především z hlediska nakažlivosti jeho některých forem. K léčbě malomocenství se používají specifická antibiotika. Podobně jako u léčby tuberkulózy dochází i v případě lepry ke vzniku určité rezistence na podávaný lék, a proto existuje snaha očkovat vůči této infekci a předejít možným epidemiím či lékové rezistenci bacilů lepry. Vzhledem k tomu, že vakcína proti tuberkulóze má některé shodné znaky pro tvorbu ochrany také vůči malomocenství, v praxi se zkoušelo očkovat BCG vakcínou vybrané skupiny populace v oblastech se zvýšeným počtem výskytu tohoto onemocnění. Výsledky byly velmi rozličné a účinnost očkování se pohybovala od 20% do 80% v závislosti na geografických a životních podmínkách očkovaného obyvatelstva. Jiným způsobem přípravy vhodné očkovací látky bylo rozmnožení bakterií lepry na kultivačním médiu a posléze jejich chemické a fyzikální usmrcení. Zajímavostí byla volba kultivačního prostředí, neboť se ukázalo, že jakékoli umělé prostředí bylo nevhodné. Prakticky jediným odpovídajícím prostředím pro kultivaci bakterií byly buňky devítipásového pásovce. Ačkoli očkování tímto typem vakcín vedlo k vytvoření ochrany vůči malomocentsví, dosud se však jednoznačně neví, zda je tato ochrana dostatečná, a proto se v klinických zkouškách dále pokračuje. Předpokládá se, že výsledky budou známy zhruba během pěti let. Účinnost očkování se ověřuje tzv. leprominovou zkouškou, což je zkouška podobná tuberkulínové zkoušce. Dojde-li ke vzniku kožní reakce po této zkoušce, předpokládá se, že účinnost očkování je dostatečné. Současné trendy vývoje dalších nových vakcín vůči malomocentsví jsou založeny na moderních biotechnologií s využitím genetického inženýrství. Ovšem tyto práce jsou teprve v počátečních stádiích. Navzdory příznivým výsledkům klinicky zkoušených vakcín bude třeba překonat ještě dlouhou cestu pro zavedení tohoto očkování do praxe.

Jak předejít klíšťové encefalitidě? M.Petráš 11/03/2002 Klíšťová encefalitida, neboli klíšťový zánět mozku je infekční onemocnění způsobené virem Flavivirus. Tento virus je přenášen prostřednictvím klíšťat převážně na lesní a polní hlodavce, divoce žijící zvířata, domácí zvířata pasoucí se ve volné přírodě a na člověka. Přenos infekce na člověka je možný nejen po přisátí infikovaného klíštěte, ale výjimečně i požitím tepelně nezpracovaného mléka infikovaného zvířete. V České republice podobně jako v zemích střední Evropy existují oblasti s vysokým výskytem infikovaných klíšťat. Nejvyšší počet onemocnění je hlášen z Berounska, Strakonicka, Karlovarska, z okolí Hradce Králového, Brna, Olomouce, Vyškova a Ostravy. Období výskytu klíšťové encefalitidy je od začátku léta do pozdního podzimu. Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh. Po uplynutí inkubační doby, která je obvykle 3-30 dní dojde k rozvoji první fáze onemocnění. Virus se nejprve množí v mízních uzlinách a dále se šíří do krve, kde se jeho přítomnost ohlašuje chřipkovými příznaky, nemocný se cítí unaven, bolí ho hlava, svaly, v krku, má zvýšenou teplotu. U řady osob může nemoc touto fází skončit a dojít k úplnému uzdravení. Zhruba u jedné třetiny infikovaných pacientů první fáze chybí a onemocnění se projeví rovnou druhou fází. Pokud onemocnění přejde do druhého stádia, jeho průběh bývá podstatně závažnější. Po masivním pomnožení může virus proniknout do centrální nervové soustavy, kde se dále

16


Ročník 2002

množí a poškozuje nervové buňky. Tato druhá fáze se již projevuje příznaky typickými pro postižení centrální nervové soustavy. Nemocný si stěžuje na prudké bolesti hlavy, zvrací, objevuje se strnutí šíje, spavost a v těžších případech i poruchy vidění. Akutní fáze onemocnění trvá 1-3 týdny. Kromě subjektivních příznaků se objevují i chabé obrny končetin a hlavových nervů postihující pohyby oka a mimiku obličeje. Obecně u dětí probíhá onemocnění lehčeji než u dospělých osob. Doba léčení trvá nejméně 3 týdny. U menšího počtu pacientů dochází ke vzniku trvalých postižení ve formě obrny hlavně jedné ze dvou horních končetin, chronické bolesti hlavy, poruchy schopnosti soustředění, ke snížené výkonnosti a depresi. Pouze ve výjimečných případech dochází k úmrtí. Proti klíšťové encefalitidě se očkuje vakcínou, která obsahuje usmrcené viry navázané na minerální hliníkový nosič. Úplná a dostatečná imunita se zajistí injekčním podáním tří dávek: druhá dávka se podává po 1 až 3 měsících a třetí dávka po 9 až 12 měsících, tzv. pomalé schéma. Vzhledem k časově náročnému očkování a možnému riziku infekce v letních měsících se doporučuje zahájit očkování již v zimních měsících. V letních měsících, kdy je třeba dosáhnout rychlejší tvorby imunitní odpovědi vůči virům klíšťové encefalitidy, je možné očkovat podle tzv. rychlého schématu. Toto očkování se provádí třemi dávkami v časovém intervalu jednoho týdne mezi prvními dvěma dávkami a čtrnácti dní mezi druhou a třetí dávkou. Podobně lze upravit pomalé schéma, kdy časový interval mezi první a druhou dávkou se zkrátí na čtrnáct dní a třetí dávka se podá po 9-12 měsících. Očkování proti klíšťové encefalitidě není vázáno na určité roční období a může být prováděno kdykoli, i v době kdy existuje možné riziko napadení infikovaným klíštětem. Očkování proti klíšťové encefalitidě je vysoce účinné a poskytuje ochranu prakticky každé očkované osobě. Určité omezení je délka doby získané ochrany. Byla-li osoba očkována podle pomalého schématu, přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Rychlé schéma očkování umožňuje rychlé získání ochrany vůči klíšťové encefalitidě, ale je třeba podat navíc jednu posilující dávku po 12-18 měsících, která zajistí stejně kvalitní a dlouhodobou ochranu jako ochranu získanou očkováním podle pomalého schématu. Další přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Očkovat je možné děti ve věku od jednoho roku. Četnost onemocnění, jeho těžký průběh i jeho následky jsou závažnější a častější u dospělých osob než u dětí. Očkování se dále doporučuje osobám žijícím v oblastí zvýšeného výskytu infikovaných klíšťat nebo osobám, které cestují či krátkodobě přebývají v těchto oblastech, např. letní pobyty dětí, dovolená v rekreačních oblastech, sezónní práce v lesích apod. Očkovací látka proti klíšťové encefalitidě je vysoce bezpečná. Jsou známé lokální nežádoucí účinky, které se mohou objevit po podání vakcíny: zarudnutí, otok, mírná bolest v místě vpichu, apod. Po první dávce se může v ojedinělých případech objevit i teplota nad 38°C, popřípadě s bolestmi hlavy, nevolností a zvracením. Tyto příznaky obvykle velmi rychle odezní. Podávání dalších dávek bývá prakticky bez shora uvedených nežádoucích příznaků. Výskyt tohoto infekčního onemocnění je závislý na řadě faktorů, jako jsou klimatické podmínky, přemnožení klíšťat apod. Očkování proti klíšťové encefalitidě není povinné a není hrazeno státem, přesto roste počet osob, které se dobrovolně nechávají očkovat. Význam tohoto očkování v našich zeměpisných šířkách si uvědomují i zdravotní pojišťovny, které ho podporují alespoň částečnou úhradou. Nezapomeňme, že očkování proti klíšťové encefalitidě je jediný účinný prostředek, jak se bránit a předejít tomuto onemocnění.

17


Ročník 2002

Současná situace výskytu meningokokových nákaz v ČR M.Petráš 18/03/2002 Na základě dlouhodobého sledování výskytu invazivních meningokokových onemocnění v České republice je možné dojít k závěru, že lze v následujících letech očekávat jeho relativně mírnou a "klidnou" epidemiologickou situaci. Poslední roky byl zaznamenán mírný pokles výskytu těchto nákaz, i když v roce 2001 došlo k dílčímu nárůstu: o více než 50% ve srovnání s rokem 2000 nebo o 20% ve srovnání s průměrem let 1998-2000. Srovnáme-li roční výskyt v roce 2001 s výskytem celé minulé dekády, lze stávající výskyt hodnotit velmi příznivě, tj. nižší o více než 15%. Celkový roční výskyt těchto invazivních onemocnění dosáhl 1 případ na 100.000 obyvatel (v roce 2001). Srovnání incidence invazivních meningokokových onemocnění v České republice a ve světě je uveden v tabulce. Incidence na 100.000 obyvatel (v letech 1990-2001) Česká republika

0,7-2,2

Francie

0,8 (1991)

Spojené státy americké

1-3

Země Skandinávie, Velká Británie, Wales

10-25

Afrika (zejména země rovníkové Afriky)

až 500

Uvedené incidence se vztahují k výskytu meningokokových nákaz, tj,. A, B, C, W135 a Y.

všech

významných

skupin

těchto

Přestože se u nás tato onemocnění vyskytují v mnohem nižší míře než v jiných zemích světa, stále přetrvává jeho vysoká smrtnost (až 10%). Význam očkování Očkování má stále význam zejména u rizikových skupin, což jsou děti do 4 let (ve věku od 0-11 měsíců: 17,8/100.000 dětí a ve věku od 1 do 4 let: 4,3/100.000 dětí) a dospívající (ve věku od 15 do 19 let: 2,6/100.000 osob). Navíc významným rizikovým faktorem vzniku invazivního meningokokového onemocnění u dětí je kouření rodičů a nízká socioekonomická úroveň rodin. Dosud používaná vakcína u nás je vhodná k očkování dětí starších 2 let (někdy se též uvádí starších 18 měsíců). Nyní probíhá registrační řízení nové tzv. konjugované vakcíny, která je dostatečně účinná, tedy chránící, i pro dětí starší 2 měsíců. Lze předpokládat, že již možná příští rok bude tato vakcína k dispozici i u nás. I když epidemiologicky převažuje výskyt meningokokových onemocnění způsobených skupinou B (téměř 60%) - vůči které bohužel ještě u nás není dostupné očkování, nelze podceňovat ani meningokokové infekce vyvolané skupinou C (zhruba 15%-ní výskyt), a proto očkování stávající vakcínou i již brzdy dostupnou konjugovanou vakcínou je u rizikových skupin nadále významné.

18


Ročník 2002

Očkování, nová šance v boji se zhoubným nádorovým onemocněním M. Petráš 25/03/2002 V posledních dvaceti letech, se stále se prohlubující znalostí imunologie, došlo k významnému posunu v léčbě zhoubných nádorových onemocnění, které se vyznačují výrazně agresivním růstem buněk, ničením okolní tkáně a vytváření dalších ložisek v jiných orgánech vedoucí často k celkovému vyčerpání organismu. Jsou to očkovací látky, do kterých se vkládají velké naděje, a které mohou působit nejen preventivně, ale také léčebně. Jejich vývoj je závislý na identifikaci významných antigenů, které jsou specifické pro daný zhoubný nádor. Takovým antigenem může být např. virus, jeho určitá část nebo jeho produkt, který se nachází v infikovaných buňkách nebo v tzv. transformovaných buňkách. Zhoubné nádory však bývají z větší části vyvolány chemickými látkami nebo fyzikálními procesy, a pak postižené buňky, tzv. transformované buňky, nejsou zpočátku od zdravých buněk odlišné. Proto ani imunitní systém neumí poškozené buňky z organismu odstranit. Jedním z cílů nových vakcín, které se vyvíjí a testují, je rozeznat tyto poškozené buňky na základě určitých specifických antigenů a vyvolat imunitní odpověď dřív než dojde ke klinickým projevům nádorového onemocnění. Zkoušené vakcíny obsahují buď antigeny, které jsou totožné se specifickými bílkovinami v nádorových buňkách, nebo antigeny, které se shodují s bílkovinami běžnými ve zdravé tkáni, ale které bývají abnormálně exponovány v nádorech. Zatím větší účinnost mají očkovací látky, které jsou složeny z celobuněčných částic ať v podobě celé buňky nebo enzymaticky rozdělené buňky pocházející z transformovaných neboli nádorových buněk. Tyto vakcíny vždy obsahují mnohoantigenní částice, které téměř vždy stimulují imunitní systém. Připravují se obvykle jako autovakcíny, tzn. z buněk odebrané nádorové tkáně konkrétního pacienta. Takové buňky se následně stimulují, rozmnožují a usmrtí, obvykle ozářením. Vznikne vakcína, která se podává tomu pacientovi, kterému byla odebrána tkáň. Nevýhoda autovakcíny je její specifita, tj. nelze jí podávat jiným pacientům. Tento způsob imunoterapie je dnes v řadě světových klinik běžný a pomáhá pacientů zejména v pooperační léčbě. Účinnost dosahuje více než 50%, ale je třeba zmínit, že použití těchto vakcín bývá velmi specifické. Jiný typ vakcín se připravuje a vyvíjí jako očkovací látky s obecným antigen, tj. s takovou látkou, která převažuje ve většině případů transformovaných buněk. Tyto vakcíny se připravují syntézou nebo izolací určitých bílkovin nebo jejich částí, které prostřednictvím vakcíny v koncentrovaném množství mohou lépe stimulovat imunitní systém očkované osoby, a tak vyvolat odpovídají imunitní odpověď, která původně nerozlišitelné buňky dokáže rozlišit a zničit. Problémem zůstává volba vhodného antigenu. Přesto některé klinické studie prokázaly, že skutečně existují specifické bílkoviny nebo jejich části, které umí vyvolat dostatečnou imunitní odpověď, která transformované buňky zničí. Dnes již není pochyb, že vakcíny budou jednou z efektivních možností, jak léčit zhoubné nádory, nebo jak jim předcházet.

19


Ročník 2002

Cestování do oblastí s povinným očkováním proti žluté zimnicim M.Petráš 02/04/2002 Žlutá zimnice je virové onemocnění, které se vyskytuje na území Afriky a Jižní Ameriky. Přenáší se na člověka moskyty nebo komáry. I když některé oblasti tropické Jižní Ameriky nebo Afriky (oblasti pod Saharou) nepředstavují pro cestovatele žádné riziko této nákazy, jsou určoté země, kde je očkování proti žluté zimnici je dokonce povinné. Některé státy vyžadují toto očkování pro všechny cestovatele a jiné vyžadují očkování jen cestovatelů přijíždějících z míst, kde se žlutá zimnice vyskytuje endemicky. Obecně platí pro cestovatele z Evropy, že při cestě do Spojených států, severní Afriky, do zemí středního Východu a Indického subkontinentu, do výhodní a jihovýchodní Ásie, do Austrálie a Jižního Pacifiku, do zemí Střední Ameriky nebo Jižní Ameriky mírného klimatického pásma není vyžadováno ani doporučováno toto očkování. Tam, kde je vyžadováno očkování proti žluté zimnici, může být spodní věková hranice různá. Lékařské důvody pro případ, kdy osoba nemůže být očkována proti žluté zimnici: 1) Děti mladší 4 měsíců nesmí být očkovány proti žluté zimnici. 2) Osoby s těžkou alergií na vaječné proteiny by neměly být očkovány. 3) Doporučuje se neočkovat těhotné ženy (těhotné ženy, které musí cestovat do endemických oblastí se mohou očkovat).¨ 4) Obecně osoby s imunodeficiencí (HIV pozitivita nebo jiná těžká onemocnění imunitního systému), osoby s léčbou nádorového onemocnění (leukémie, lymfom), nebo osoby léčené kortikosteroidy, alkylanty, antimetabolity nebo s radioterapií by neměly být očkovány (u těchto osob existuje teoretické riziko vzniku encefalitidy po podání očkovací látky proti žluté zimnici). Certifikace očkování proti žluté zimnici Po očkování proti žluté zimnici si každý musí nechat vystavit mezinárodní certifikát o tomto očkování, který nabývá platnost po 10 dnech po očkování ve všech zemích, kde je vyžadován. Tento certifikát platí 10 let. Certifikát si každý musí vzít s sebou. Lékařské potvrzení Cestovatel, který nemůže být očkován, musí mít s sebou lékařské potvrzení, že nemůže být očkován. Toto potvrzení je ve většině států akceptováno. Podle některých institucí se doporučuje si toto potvrzení nechat autorizovat na ambasádě příslušného státu před odjezdem. Potvrzení musí obsahovat lékařské odůvodnění. Kdy potřebujete CERTIFIKÁT a OČKOVÁNÍ proti žluté zimnici 1) Cestování do endemických oblastí (kde je očkování vyžadováno) 2) Cestování přes tranzitní zemi s endemickým výskytem (jako osoba přijíždějící z endemických oblastí) 3) Cestování z cílové země, kde je riziko výskytu žluté zimnice (pozor na zpáteční cestu)

20


Ročník 2002

Boj proti očkování? M.Petráš 08/04/2002 V posledních dnech se medializoval "boj proti očkování" vedený některými rodiči, za kterým mohou být možná i "odborníci". Každoročně se najde skupina rodičů, která veřejně vystoupí proti společensky propagovanému očkování. A je to samozřejmé. Přece není možné, že více než 90% celosvětové společnosti shodně propaguje jediný způsob ochrany před některými infekčními nemocemi. Za tím bude něco jiného. A pak individuální zkušenosti s očkováním nejsou vždy jen ty nejlepší. Jedná se o společenskou rovnováhu. Navíc ti, kteří zpochybňují význam a bezpečnost očkování, jsou s největší pravděpodobností hnacím motorem vývoje a výzkumu nových vakcín a inovací "starých" očkovacích látek. Někdy v druhé polovině 20. století vedly právě tyto kritické připomínky (zaměřené na účinnost a bezpečnost očkování) všechny výrobce očkovacích látek k jejich zlepšení, zkvalitnění a k zavedení velmi přísných norem a kontrol kvality vakcín (a nejen vakcín). Výsledkem tohoto úsilí jsou dnešní vysoce bezpečné a účinné očkovací látky ve srovnání s těmi, které se vyráběly zejména v první polovině 20. století. Na počátku (přelom 19. a 20 století) byl cíl vyvinout účinnou očkovací látku, která ochrání více než 70% populace před danou infekční chorobou. Tento cíl se postupně zpřesňoval až dosáhl dnešního cíle, tj. vyrobit a aplikovat jen takovou očkovací látku, která je pro většinu populace bezpečná (tj. celou zdravou populaci) a účinná tak, aby spolehnutí na takové očkování bylo více než 90%. Navíc se vyžaduje vždy vymezit ty skupiny osob, pro které dané očkování není vhodné, aby se předešlo případným nežádoucím účinkům (např. těhotné ženy, zdravotně stigmatizované osoby s např. onemocněním imunitního systému apod.). Proto odpůrci očkování mají ve společnosti svůj nepostradatelný význam. Jediné riziko, které z jejich veřejných proklamací pramení, je vytváření tzv. rezervoáru pro běžné dětské infekční nemoci. Ten vzniká u dětí, které nejsou očkovány. Každý takový rodič si musí uvědomit jednu věc, nerozhoduje jen sám za sebe, ale za své dítě, které vystavuje mnohonásobně většímu ohrožení z nákazy běžnou dětskou infekcí (dětská obrna, spalničky, příušnice, zarděnky, záškrt, černý kašel apod.) než by bylo takové, kdyby se celá společnost proti těmto infekcím neočkovala. A nejde jen o samotné prožití si infekční choroby. Některé z nich mají bohužel i fatální důsledek - smrt. I kdyby tyto argumenty byly nevýznamné, je zde jako poslední, velmi silný argument: v historii bylo zaznamenáno mnoho případů úmrtí jako důsledku infekčního onemocnění, zatímco žádný případ úmrtí jako důsledku samotného očkování.

Cholera - očkování před cestou M.Petráš 08/04/2002 Cholera je akutní střevní infekční onemocnění. Vyskytuje se především v rozvojových zemích Afriky a Ázie, kde nejsou hygienické podmínky optimální. V poslední době se cholera objevila i v zemích Latinské Ameriky. Většina nakažených osob obvykle nemá žádné příznaky nebo jen mírný průjem. Avšak osoby, u nichž se rozvine velmi těžké onemocnění, mohou umřít už během několika málo hodin díky vysoké ztrátě tekutin a solí.

21


Ročník 2002

Celosvětový výskyt cholery se vyznačuje příležitostnými epidemiemi v rozvojových zemích. Během epidemií se šíří potravinami nebo tekutinami kontaminovanými přímo nebo nepřímo stolicí či zvratkami infikovaných osob. Nejlepší ochranou je vyvarovat se konzumaci takového jídla nebo pití, které by mohlo být kontaminováno stolicí infikovaných osob. Bakterie cholery mohou velmi dobře růst v některých potravinách, jako např. rýže, ale nemohou růst ani přežít ve velmi kyselém jídle, včetně nápojů sycených oxidem uhličitým. Bakterie cholery se obvykle inaktivují (čili usmrtí) teplem. Léčba cholery spočívá v rehydrataci organizmu a to perorálním podáváním roztoků nebo ve většině případů nitrožilním podáváním roztoků. I když léčba antibiotiky (obvykle tetracyklin nebo doxycyklin) zkracuje délku doby onemocnění stejně jako další vylučování těchto bakterií stolicí nakažených pacientů, jejich podávání není nezbytně nutné pro úspěšné vyléčení cholery. Očkování proti choleře V současné době není očkování proti choleře povinné do žádné země díky relativně krátké době ochrany po očkování a ne příliš vysoké účinnosti tohoto očkování. Přesto stále existují oblasti i státy, které mohou toto očkování vyžadovat při vstupu na jejich území. U nás je k dispozici vakcína pouze na výjimku a není standardně zaregistrována, proto se může stát, že Vám na hygienické stanici sdělí, že tato vakcína byla např. stažena nebo se již nedováží. Obraťte se na významného distributora JK Trading, kde se dovíte, kam byla tato vakcína distribuována (kontakt na tohoto distributora najdete zde). Zde uvádíme přehled států, kde se Vám může stát, že budou od Vás vyžadovat toto očkování: Gabon, Kamerun, Kongo, Libye, Nigérie, Somálsko, Súdán, Tanzanie, Zambie, Belize, Guatemala, Honduras, Kostarika, Nikaragua, Panama, Salvador, Bolívie, Ekvádor, Guyana, Chile, Kolumbie, Peru a Venezuela

Profylaxe malárie - všeobecná pravidla M. Petráš 15/04/2002 Malárie je dodnes často se vyskytující tropické onemocnění. Riziko přenosu je pouze lokální a často velmi odlišné. To vyplývá jak z gegraficko-epidemiologických údajů tak i z chování cestovatele. Dosud ani v blízké budoucnosti bohužel nebudeme mít k dispozici žádnou očkovací látku a všechny ostatní léčiva mají vždy vedlejší nežádoucí účinky, proto by každý, kdo se chystá k pobytu v lokalitách s rizikem této nákazy, měl navštívit lékaře, který rozhodne a zváží riziko a prospěch antimalarické profylaxe. Pro správné zvážení prospěchu a rizika je třeba následující: a) Zjistit příslušné údaje o zemi, kde cestovatel plánuje pobyt: Je v cílové zemi původce malárie? Pokud je, působí zde celoročně nebo jen sezónně? A vyskytuje v celé zemi nebo jen ve vybraných lokalitách? Původce malárie je parazitární? Rezistentní? b) Od cestovatele je třeba zjistit: Plánovou dobu pobytu, a v jakém období cestovatel chce do oblasti odjet? Cestovní styl:

22


Ročník 2002

- pobyt ve městech, rekreační turistická centra, venkovské oblasti? - ubytování v hotelu nebo lacinější ubytování? - pobyt na jednom místě nebo turistika po celé zemi? Zvláštní aktivity (např. pracovní pobyt, odpočinek)? Je cestovatel zdravý nebo trpí chronickým onemocněním? Užívá pravidelně léky? Trpí např. alergií? Zvláštní skupinou jsou děti, těhotné ženy, starší lidé a osoby s postižením imunitního systému. Antimalarická profylaxe spočívá na dvou principech: 1) Expoziční profylaxe Ochrana před přenašeči - komáry je téměř bez rizika. I dnes má tento způsob velký význam. Jedná se jednu z typických ochran před infekcí. Navíc vede k ochraně nejen před malárií, ale také před dalšími infekcemi přenášenými tímto hmyzem. 2) Chemoprofylaxe Zda je chemoprofylaxe podáváním léčiv prospěšná, musí zvážit lékař na základě její prospěšnosti a rizika s ohledem na okolnosti místa pobytu cestovatele. A jaké léčivo je použito pro danou profylaxi souvisí mimo jiné i s místní rezistencí původce malárie. Toto platí i pro případné naléhavé užívání léčiv v místě výskytu malárie (tzv. "stand-by"). Od dubna pro Vás rozšíříme informace v rubrice "Očkování do jednotlivých států" o další údaje týkající se konkrétní profylaxe pro danou zemí či oblast v zemi. Tyto údaje pramení z informací WHO (SZO) a CRM. Cestovatel musí být poučen před cestou, že antimalarická profylaxe neposkytuje absolutní jistotu ochrany před touto nákazou. I když jen snižují riziko nákazy, je riziko nákazy po této profylaxi se snižuje na minimum. Pokud se navíc malárie rozpozná na počátku, je téměř vždy vyléčitelná. Dojde-li u cestovatele v tropech ke vzniku horečnatého stavu, existuje vždy určitá možnost nákazy malárie, a a proto se doporučuje za všech okolností vyhledat lékaře. Stejné pravidlo platí i po návratu domů a to zejména během prvních tří měsíců. Pozdější manifestace malárie se objeví zřídka kdy. Recidiva terciární malárie se může náhodně objevit: její léčba je téměř nemožná ale není smrtelná. Kdy se poradit s lékařem - podle WHO a) Objasnění problematiky malárie - obecně b) Informace o příznacích (speciálně o M.tropica) o nutnosti, o potřebnosti případného zahájení profylaxe v místě pobytu, o způsobu užívání léčiv apod. c) Vysvětlení jak provést profylaxi léčivy u alergických osob, těhotných žen a dětí mladší 5 let (těhotným ženám a dětem mladším 5 let se nedoporučuje navštěvovat oblasti s malárií) d) Dotazy týkající se plánované aktivity během cesty, např. potápění, horolezectví e) Informace o přípravcích k ochraně před napadením komárů nebo jiného bodavého hmyzu f) Ustanovení pro profylaxi léčivy: Upozornění o - regulérní profylaxi před cestou do oblastí s malárií nebo naléhavém užívání léčiv/profylaktik v místě s malárií; - profylaxe se provádí do 4 týdnů po odjezdu z malarických oblastí; - možnosti nákazy malárií i přes provedenou profylaxi léčivy; - vysvětlení možných nežádoucích účinků; g) Písemné informace o malárii h) Příznaky malárie (nebo jakékoli podezření) po návratu z cesty, kde se malárie vyskytuje.

23


Ročník 2002

Koho očkovat proti virovým hepatitidám typu A a B M. Petráš 15/04/2002 Očkování bohužel dnes ještě jen proti virovým hepatitidám typu A a typu B může být vhodné pro kohokoli, kdo chce být preventivně ochráněn vůči oběma virovým infekcím. Ale je nutné se nechat očkovat proti oběma těmto infekcím? Odpověď není jednoznačná. Logické je se nechat očkovat v takových případech, kdy v době budoucí existuje skutečné riziko. Kdy se doporučuje očkování proti virové hepatitidě typu A? Doporučuje se tehdy, je-li osoba vystavená zvýšenému riziku nákazy virovou hepatitidou typu A: 1) Osoby, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem virové hepatitidy typu A. Mezi tyto oblasti patří Afrika, Asie, Středomoří, Střední východ, Střední a Jižní Amerika. Riziko nákazy se v těchto lokalitách zvyšuje s délkou pobytu v běžných životních podmínkách, odhaduje se, že zhruba 20 ze 1000 cestovatelů bývá infikováno HAV. 2) Vojáci cestující do vysoce endemických oblastí nebo do oblastí se sníženým stupněm hygieny, kde riziko nákazy HAV se zvyšuje 3) Osoby, pro které může být hepatitida typu A nemocí z povolání nebo osoby se zvýšeným rizikem přenosu této nákazy. Jde zejména o zdravotnický personál v nemocnicích nebo o osoby přicházející do styku s potravinami či odpadními vodami apod. 4) Rizikové skupiny: homosexuálové, hemofilici, narkomané, sexuálně promiskuitní osoby, osoby, které jsou nebo byly v kontaktu s infikovaným jedincem apod. 5) Pacienti s pravidelnou léčbou krevními deriváty a pacienti s chronickým onemocněním jater. 6) Postexpoziční profylaxe, která se aplikuje v době inkubace onemocnění spolu s pasivní imunizací, prováděnou podáním obvykle intramuskulárního imunoglobulínu. Samotné očkování je v tomto případě nedostatečné, neboť imunitní odpověď se vytváří se dvou až čtyřtýdenním zpožděním, během kterého není očkovaná osoba vůči možné nákaze chráněna. Toto období se překlenuje pasivním příjmem protilátek v podobě imunoglobulínu, které působí prakticky okamžitě a zabrání vzniku případného onemocnění. Z tohoto přehledu vyplývá, že ne všichni se musí nechat očkovat proti virové hepatitidě typu A. I když tento virus nepatří k vysoce infekčním virům, jeho přenos orofekálním způsobem je natolik snadný, že zejména při snížených hygienických podmínkách je pravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění velmi vysoká. Kdy se doporučuje očkování proti virové hepatitidě typu B? Toto očkování se provádí jako pravidelné (neboli povinné) v těchto případech: 1) pravidelné očkování dětí starších 2 měsíců nebo dětí ve věku 12 let 2) novorozenci matek, které jsou HBsAg pozitivní, nebo které byly během těhotenství infikovány virovou hepatitidou typu B (zejména v posledním trimestru) 3) pacienti s pravidelnou hemodialyzační léčbou, s chronickou jaterní insuficiencí, s častým příjmem krevních derivátů, se srpkovitou anémií, s koagulopatií nebo pacienti čekající na transplantaci orgánů 4) osoby s rizikovým sexuálním chováním nebo drogově závislé osoby 5) osoby, které žijí ve společné domácnosti s nemocným virovou hepatitidou typu B nebo s HBsAg pozitivní osobou 6) osoby, které přicházejí do styku s lidským biologickým materiálem ve zdravotnických zařízeních

24


Ročník 2002

7) osoby, které při svém pracovním výkonu jsou vystaveny zvýšenému nebezpečí infekce virovou hepatitidou typu B 8) osoby, které se neprofesionálně poranily injekční jehlou podezřelou z kontaminace virovou hepatitidou typu B a u nichž je hladina protilátek vůči HBV nižší než 10 IU/l. Tyto skupiny obyvatelstva má očkování hrazeno státem (čili neplatí jej). Navíc se toto očkování doporučuje: 1) Osobám, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem virové hepatitidy typu B, a které plánují pobyt ve společné domácnosti místního obyvatelstva. 2) Osoby ve věku 13 - 25 let, které nemají toto očkování jako povinné, a mohou být v budoucnu vystaveny zvýšenému riziku této nákazy svým promiskuitním sexuálním chováním nebo injekční aplikací narkotik. 3) Očkovací látka proti virové hepatitidě typu B je vhodná také pro postexpoziční profylaxi, přestože je někdy správné toto očkování podpořit pasivní imunizací, podáním specifického HBIG imunoglobulínu. Očkování proti virové hepatitidě typu B má význam, kromě shora uvedených případů, téměř výlučně jen tehdy, nemůže-li se osoba vyvarovat přímému kontaktu krve infikované virovou hepatitidou typu B, tzn. používání hygienických předmětů jiné osoby (např. holení, zubní kartáček apod.), pohlavní styk s osobou nakaženou HBV a závislost na drogách podávaných injekčně. V ostatních případech přenos této nákazy nebyl prokázán. I když je infekčnost HBV viru velmi vysoká, jeho přenos je limitován pouze a výhradně na přenos krví. Proto na rozdíl od virové hepatitidy typu A se může osoba rizikovému chování velmi snadno vyvarovat. Pokud se zváží míra rizika obou infekčních onemocnění, která vede k rozhodnutí nechat se očkovat, je dalším hlediskem volba vhodného očkování. Dnes máme možnost se nechat očkovat tzv. monovakcínami proti jednotlivým hepatitidám nebo kombinovanou vakcínou proti oběma hepatitidám. Výhody monovakcín - volba pouze jednoho očkování - cenově výhodnější - očkování proti vir. hepatitidě typu A stojí zhruba 2200,- Kč (2 dávky AVAXIM) pro dospělé nebo 1800,- Kč (2 dávky HAVRIX, VAQTA) pro děti - očkování proti vir. hepatitidě typu B stojí zhruba 2100,- Kč (3 dávky ENGERIX) pro dospělé nebo 1400,- Kč (3 x Engerix) pro děti - kompletní očkování HAV a HBV pro dospělé: 4300,- Kč Nevýhody monovakcín - v případě kompletního očkování se podává celkem 5 dávek - v součtu všech podaných dávek se může objevit více kumulovaných lokálních nežádoucích účinků (jedna vakcína se podá do jednoho ramene a druhá vakcína do druhého ramene, pokud dojde ke vzniku lokálních nežádoucích účinků, např. zarudnutí, otok apod. jejich výskyt se sčítá) - vyšší cena kompletního očkování HAV a HBV pro děti: 3200,- Kč Výhody kombinované vakcíny - nižší počet dávek (pouze 3 dávky) - nižší cena pro děti: 3000,- Kč (3 dávky TWINRIX) pro děti - nižší psychická zátěž dětí (a možná i dospělých) - méně nežádoucích kumulovaných účinků Nevýhody kombinované vakcíny - nadbytečná dávka HAV (nemá význam pro imunizaci)

25


-

Ročník 2002

relativně vyšší cena pro dospělé: 4.800,- Kč (3 dávky TWINRIX) pro dospělé

Účinnost kombinovaného očkování i očkování monovakcínami je shodná, tj. poskytuje více než 90% sérokonverzi. I když kombinovaná vakcína vyvolává vyšší hladiny protilátek než očkování monovakcínami, pro vlastní ochranu očkované osoby je to nepodstatné. Nyní společnost Glaxo-SmithKline nabízí Twinrix se slevou pod názvem: PROGRAM TŘETÍ DÁVKA ZDARMA - DAR PRO DĚTI NA CELÝ ŽIVOT. Pokud dojdete k tomu, že je pro Vás (či Vaše dítě starší 13 let) očkování proti oběma virovým hepatitidám nezbytně nutné, pak je skutečně vhodné se rozhodnout rychle a v období od 1.4 do 31.5 zakoupit jednu dávku této vakcíny a nechat se očkovat. Po jednom měsíci si necháte aplikovat 2. zakoupenou dávku vakcíny. A třetí dávku, kterou si necháte aplikovat po 6 měsících od zahájení očkování už nekupujete a dostanete ji zdarma. takže jediná podmínka je koupit první 2 dávky vakcíny, přičemž musíte zahájit toto očkování v období od 1.4 do 31.5. Místo 4.300,- Kč zaplatíte jen 3.200,- Kč (pro dospělé) nebo místo 3.000,- Kč zaplatíte jen 2.000,- Kč (pro děti). Navíc jste-li pojištěncem zdravotní pojišťovny OZP, a je-li Vám méně než 26 let, můžete využít prevenční program této pojišťovny a ta za Vás uhradí jednu ze 2 dávek. Celé očkování Vás stojí buď 1600,- Kč (pro dospělé mladší 26 let) nebo 1.000,- Kč (pro děti). Taková nabídka je skutečně velmi výhodná, a pokud splníte obě podmínky, tj. zahájení očkování v termínu od 1.4 do 31.5 a jste pojištěncem OZP, lze jen doporučit se nechat očkovat kombinovanou vakcínou TWINRIX.

Malárie - expoziční profylaxe M. Petráš 22/04/2002 Ochrana před komáry - Pro všechny cestovatele Pobyt od večera až do rána pobývat v uzavřených místnostech, jako ochrana před komáry. Necestovat do oblastí s vysokým rizikem nákazy během období dešťů. Oblečení v případě pobytu v přírodě večer a v noci používat oblečení, které pokryje prakticky celé tělo (dlouhé rukávy a dlouhé kalhoty), doporučuje se světlý oděv, z prodyšného materiálu (např. ze lněné látky). Repelenty Insekticidní prostředky se doporučuje používat na kůži (lýtka, zápěstí, krk), předpokládá-li se doba pobytu v přírodě zhruba 2-4 hodiny. Při delším pobytu v přírodě se doporučuje impregnovat oděv. Chemické přípravky: např. N,N-diethyl-m-toluamid (DEET), 2-(2-hydroxyethyl-piperidin nebo dimethylftalát, se běžně prodávají jako roztoky nebo ve spreji; DEET je možné zakoupit i v oblastech s výskytem malárie. Nesmí se používat k rozsáhlému pokrytí (především u dětí), je třeba se vyvarovat kontaktu se sliznicí nebo s umělou hmotou (např. náramky). Rostlinné přípravky: např. éterické oleje v různých směsích. Jsou snášeny obvykle velmi dobře, ale mají různou účinnost, a proto ne vždy jsou dostatečně účinné.

26


Ročník 2002

Insekticidy insekticidní prostředky jsou např. pyrethrin a pyrethroid, které mají i další účinky. Používají se např. ve formě aerosolu, par, svíčky, kuřidel ("mosquito-coils" atd.) v malarických oblastech stejně jako v podobě tekutého prostředku k impregnaci oděvu nebo sítě proti komárům či moskytům. Není vhodné je používat přímo na kůži, protože mohou dráždit nejen kůži, ale i sliznici, což vede ke vzniku alergických projevů. Navíc mohou způsobit zdravotní problémy, a to především neurologické. Kombinace repelentů (používané na kůži) a insekticidů (používanými na oděv) se zvyšuje ochranný účinek před komáry a moskyty. Místnosti ke spaní (ložnice) by měly být zajištěny tak, aby byly bez moskytů a komárů!!! Uzavřené místnosti se mechanicky zbaví komárů: např. vychlazením za použití klimatizace, pokud je to možné. Používání insekticidních osvěžujících prostředků může být zdraví škodlivé. Síť proti moskytům se stále doporučuje, jako optimální ochrana před komáry zejména v době spánku, pokud není jiný možný způsob. Je vhodný zejména pro ochranu kojenců. Jako dodatečná možnost je impregnovat takovou síť insekticidem. Pro dlouhodobé pobyty je třeba navíc: Screening okna a dveře zatěsnit (např. gázou) před možným vniknutím komárů, prudké větrání ("cross-ventilace") Místa komářích líhní možné odstranění zdroje ze stojících vod v rybníkách, snížením hladiny apod., odkrytím cisterny, vylitím dešťové vody z okapů, apod.

Malárie – chemoprofylaxe M. Petráš 29/04/2002 Jedním z nejčastějších opatřeních proti malárii je chemoprofylaxe prováděna zpravidla před cestou do malarických oblastí. Nepodstoupil-li cestovatel tuto preexpoziční chemoprofylaxi a vysknete se v situaci ohrožení nebo je již nakažen, může se ve výjimečných případech provést tzv. STAND-BY léčba ("samoléčba"). Ve většině takových případů se doporučuje vyhledat okamžitě lékařskou pomoc. PRAVIDELNÁ MEDIKACE Atovaquon / Proguanil (AtoPro) Chloroquin (Chl) Chloroquin + Proguanil (Chl+Pro) Doxycyklin (Dox) Mefloquin (Mef) Chemoprofylaxe s Atovaquon / Proguanil nebo Mefloquin patří mezi spolehlivé a není zpravidla zapotřebí STAND-BY medikace. V případěm, že se objeví jakékoli příznaky onemocnění, zejména objeví-li se horečka, a i když osoba užívá nebo užívala chemoprofylaktické přípravky, je vždy nutné zvážit riziko vzniku malarického onemocnění, a podle diagnostiky případně zahájit antimalarickou terapii. Pravidelná antimalarická chemoprofylaxe nevyluřuje možnost nákazy malárií!!! STAND-BY medikace (nouzová potřeba "samoléčby")

27


Ročník 2002

Artemether / Lumefantrin (ArtLum) Dávkování vždy 4 tablety v intervalech 0, 8, 24, 36, 48 a 60 hodin (= 6 dávek po 4 tabletách během 60 hodin) Atovaquon / Proguanil (AtoPro) Dávkování vždy 4 tablety jako jednotlivé dávky po 3 postupně jdoucích dnech Chloroquin (Chl) Dávkování zahájení: 600 mg báze po 6 hodinách: dalších 300 mg báze 2. a 3. den: vždy 300 mg báze Mefloquin (Mef) Dávkování zahájení: 750 mg (3 tablety) po 6-8 hodinách: 500 mg (2 tablety) při tělesné hmotnsoti vyšší než 60 kg po dalších 6-8 hodinách: 250 mg (1 tableta) Naléhavá samoléčba malárie by měla být prováděna jen ve výjimečných případech, když se objeví horečka nebo jiné malarické příznaky a to v místech, kde je lékařská pomoc nedostupná. Zejména děti, těhotné ženy, starší lidé a osoby s postiženým imunitním systémem by měli vyhledat okamžitě lékařskou pomoc. I po úspěšné stand-by léčbě při zlepšení zdravotního stavu by měl pacient vyhledat lékařskou pomoc hned, jak je to možné, nejpozději však po návratu. Artemether/Lumefantrin je určen k užívání dospělých s akutní, nekomplikovanou tropickou malárií především v oblastech se známou rezistencí vůči ostatním léčivům. Dětem mladším 12 let a/nebo s tělesnou hmotností nížší než 35 kg se tento přípravek nedoporučuje; starší děti mohou užívat dospělou dávku. Dosud není mnoho zkušeností se stand-by užíváním tohoto přípravku. Atovaquon / Proguanil je určen k užívání dospělých s akutní tropickou malárií při známé rezistenci vůči dalším léčivům. Děti s tělesnou hmotností <11 kg nesmí tyto přípravky užívat. Dosud není mnoho zkušeností se stand-by užíváním tohoto přípravku. Chloroquin je určen k užívání při tropické malárii v oblastech bez známé rezistence vůči Chloroquinu, pokud nebyl bezprostředně užíván jako pravidelná chemoprofylaxe. Mefloquin je určen k užívání při tropické malárii v oblastech bez známé rezistence vůči Mefloquinu, pokud nebyl bezprostředně užíván jako pravidelná chemoprofylaxe. Halofantrin se nebude už užívat z důvodu možné kardiotoxicitě při stand-by léčbě. WHO dále ještě doporučuje navíc tato následující léčiva k stand-by léčbě Kombinace Sulfa/Pyrimethamin (např. FansidarŽ, MetakelfinŽ) Dávkování pro dospělého: 3 tablety jako jednotlivé dávky (pro tropickou malárii, jen v Boblastech vyznačených WHO) Chinin, případně v kombinaci s Tetracyklinem nebo Doxycyklinem Dávkování je závislé na rozných lékových formách a balení. Užívání bez lékařského dohledu je problematické díky interakci s jinými antimalarickými léčivy.

28


Ročník 2002

Co je to malárie? M. Petráš 13/05/2002 Malárie je závažné a někdy až fatální onemocnění způsobené parazity. Rozlišují se 4 druhy malárie, které mohou postihnout člověka: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae. Kde se malárie vyskytuje? Malárie se vyskytuje ve více než 100 zemích světa. Více než 40% obyvatel celého světa je vystaveno riziku malárie. Velké oblasti střední a Jižní Ameriky, Afriky a Jižní Asie a Středního východu, Oceánie jsou považovány za oblasti s rizikem malárie. Jak běžně se malárie vyskytuje? Podle odhadů SZO se ročně vyskytuje 300-500 miliónů případů malárie a více než 1 milión obyvatel každý rok umírá na malárii. Jen asi 1200 případů malárie je každoročně zaznamenáván ve Spojených státech. Nejvíce případů ve Spojených případů a Evropě bývá importováno přistěhovalci nebo cestovateli z malarických oblastí, většinou ze subsaharní Afriky a Indického subkontinentu. Jak se člověk malárií nakazí? Člověk se malárií nakazí po pokousání moskytů nebo komárů infikovaných tímto parazitem. Pokud komár pokousá (poštípá) infikovanou osobu, sáním krve přijme mikroskopické částice parazita malárie od infikované osoby, a tím se komár infikuje a stává se potenciálním přenašečem. Parazit malárie se v těle komára musí nejprve rozmnožit (obvykle k tomu potřebuje 1 týden), než se stává rizikem pro další neinfikovanou osobu. Jestliže takto infikovaný komár po zhruba jednom týdnu poštípe další osobu, parazit se z komára přenese krví do nového hostitele (člověka). Parazit pak putuje do lidských jater, kde napadá jaterní buňky, roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců. Jakmile se parazit nachází v červených krvinkách, opět roste a množí se. Zvětšené červené krvinky prasknou, uvolní se parazit, který může snadno napadat další červené krvinky, Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, který způsobuje klinické projevy malarického onemocnění. Pokud komár poštípe již infikovanou osobu, dostává se parazit do komára a infikuje ho. Takový komár opět po týdnu může znovu infikovat další zdravou osobu. Jaké jsou příznaky a symptomy malárie? Mezi symptomy malárie patří horečka a chřipce podobné projevy, včetně zimnice, bolesti hlavy, bolesti svalů a únavy. Dále se mohou objevit nausea, zvracení a průjmy. Malárie může zapříčinit chudokrevnost a žloutenku (žluté zabarvení kůže a očí) díky ztrátě červených krvinek. není-li okamžitě zahájena léčba malárie s typem P.falciparum, může dojít k vážnému selhání ledvin, k záchvatu, k neurologickému postižení, bezvědomí až k úmrtí. Kdy nejdřív člověk pocítí, že byl pokousán infikovaným komárem (nebo moskytem)? U většiny lidí se první symptomy objeví po 10 dnech až 4 týdnech po nákaze, i když jsou známy případy, kdy pacient první příznaky pozoroval již 8. den a nebo po 1 roce. Dva druhy malárie: P.vivax a P.ovale, mohou recidivovat: takový parazit se může ukrýt do jaterních buněk po dobu několika měsíců (až 4 let) po pokousání infikovaným komárem, aniž by došlo k jeho aktivní fázi.

29


Ročník 2002

Jak je malárie diagnostikována? Malárie se diagnostikuje v krvi infikované osoby, pod mikroskopem, s předchozím barvením parazita (pro snadnější odlišení). Ten, kdo cestoval do rizikových oblastí s malárií, a objeví-li se u něj horečka do 1 roku, by měl vyhledat lékařskou pomoc a vždy upozornit na to, že navštívil takovou oblast. Jak se malárie léčí? Malárii lze léčit přípravky na předpis. Volba léku a způsobu léčby je závislá na druhu malárie a oblasti, kde se pacient mohl nakazit, dále na věku pacienta a na závažnosti onemocnění. Jak se lze bránit před nákazou malárie? Cestovatel by měl 4-6 týdnů před cestou navštívit svého lékaře, kde mu lékař předepíše odpovídající antimalarické přípravky. Je důležité dodržet užívání antimalarik. Dalším ochranným prostředkem jsou přípravky zabraňující pokousání komárem - repelenty, postřiky proti komárům, sítě apod., vhodné oblečení (dlouhé kalhoty, triky s dlouhým rukávem apod.).

Cestování žen M.Petráš 20/05/2002 Všechny změny podnebí, nadmořské výšky nebo cestovatelské aktivity mohou ovlivnit menstruační cyklus ženy a mohou tak být hlavní příčinou amenorei (vynechání menstruačního krvácení). Nevyžaduje se však žádná speciální léčba a cyklus se obnoví během několika týdnů nebo měsíců po příjezdu domů. Je však důležité si uvědomit, že amenorea může být také důvodem těhotenství. Menstruační perioda může být problematická, pokud bývá cestování pro ženu dlouhé až namáhavé, zejména tehdy cestuje-li žena častěji. V takových případech je třeba někdy užívat i antiprostaglandiny (přípravky zmírňují bolest) nebo hemostatické přípravky (omezující krvácivost). Jednorázové užití tzv. monofázní tabletky (obsahující progestogen) má antiprostaglandinový účinek zhruba v 90% případů: takovou léčbu (profylaxi) lze pokládat za vhodnou pro překonání jednoho cyklu v případě, že žena očekává bolestivé období menstruačního cyklu. Začátek menstruačního cyklu může být posunut u žen, které užívají hormonální antikoncepci. Proto v takových případech stačí užívat hormonální antikoncepci a přerušit ji v případě potřeby vyvolat menstruační cyklus. Maximální ověřené zpoždění menstruačního cyklu bývá 10 dní. Tento způsob oddálení menstruačního cyklu je nejsnadnější s jednorázovým užitím monofázních tablet. Antikoncepce Hormonální antikoncepce se musí užívat v daném čase a to se může komplikovat při cestách do zemí s časovým posunem větším než 8 hodin. Užívání dvou časů, kdy jednu tabletu žena užívá v čase země, ze které odjíždí, a další v místním čase (v čase cílové země), je nejvyšší záruka spolehlivé účinnosti. V případě značného asynchronismu (je-li časový posun větší než 8 hodin), může žena užívání antikoncepce upravit s postupnou změnou intervalu užití o 1 hodinu denně (tj. užívat tabletu každých 23 hodin). Možnému průjmu lze předejít tlumením vhodnými přípravky, i když zkušenosti nejsou velké. V případě zvracení v době kratší než 4 hodin po užití hormonální antikoncepce je třeba podat další antikoncepci. Doporučuje se mít s sebou dostatečné množství hormonální antikoncepce, neboť v každé zemi se může užívat jiný přípravek, nebo jiná síla dávky apod.

30


Ročník 2002

Antikoncepční přípravky (jako je nitroděložní tělísko) obvykle nepřinášejí žádné problémy. Snad jen upozornění na některé detektory na letištích ... U takovéto antikoncepce je třeba mít na paměti, že účinnost se může zmenšit, jestliže se užívají některé protizánětlivé přípravky. Vaginální pesar může být citlivý na vysoké vnější teploty, ale stejné přípravky jsou dostupné i ve formě krému nebo gelu s vhodným aplikátorem. Těhotenství Těhotenství není kontraindikací pro cestování, ačkoli některé cestování může být pro těhotnou ženu více nebezpečné. Cestování letadlem je rizikové zejména z důvodu možného vzniku tromboembolického onemocnění, které představuje pro gravidní ženy větší riziko než pro běžné pasažéry. Cestování do velmi teplých krajin nese s sebou vyšší riziko infekčního onemocnění močového ústrojí. Obtížná profylaxe vůči malárii může nastav tam, kde je zaznamenán vyšší výskyt původce malárie Plasmodium falciparum rezistentního vůči chloroquinu, neboť užívání mefloquinu je pro těhotné ženy kontraindikováno a malárie mívá závažnější průběh u těhotných žen. Mefloquin není povolen během těhotenství, neboť má teratogenní účinky (vliv na plod). Pouze chloroquin, proguanil a chinin jsou povolená léčiva pro užívání během těhotenství. Někteří specialisté nedoporučují těhotným ženám cesty do zemí s vysokým výskytem malárie. Rovněž nákaza virovou hepatitidou typu E u těhotných žen a to zejména během posledního trimestru, je velmi závažné onemocnění. Obecně je toto onemocnění považované za mírné. Výjimku tvoří těhotné ženy v období od 6. měsíce těhotenství. Úmrtnost se u této skupiny zvyšuje až na 15-25% během 3. trimestru těhotenství. Letecké společnosti odmítají přepravovat ženy těhotné déle než 8 měsíců. Podobně i některé zdravotní pojišťovny mají podmínku pojištění cestovatele vylučující možnost těhotenství ženy. Živé oslabené očkovací látky (jako je perorální vakcína proti břišnímu tyfu, dětské přenosné obrně a nebo parenterální vakcína proti žluté zimnici) jsou teoreticky kontraindikovány pro těhotné ženy. Přesto se vakcína proti žluté zimnici může podat po 3. měsíci těhotenství, a někdy i během prvních tří měsíců těhotenství v případě, že existuje vysoké riziko expozice těhotné ženy tomuto infekčnímu onemocnění. Injekční podávání vakcíny proti břišnímu tyfu a proti virové hepatitidě typu A jsou také teoreticky kontraindikovány, neboť nebyla prokázána jejich bezpečnost u těhotných žen.

Očkování - další náklady na CESTOVÁNÍ M.Petráš 03/06/2002 Dost často se říká, že ten, kdo se vydá na cestu do exotických kraji (ať už služebně nebo na dovolenou), má takové příjmy, že pro něj není problém se postarat o své zdraví před plánovanou cestou. Tento názor pramení převážně z cen nabízených různými cestovími kancelářemi nebo agenturami, neboť ceny těchto zájezdů jsou skutečně vysoké. Ale protože i tyto ceny klesají, některé "cestovky" chtěji přivábit víc klientů už tím, že mu nesdělí všechny zdravotní rizika a zdravotní náklady s tím spojené. Jindy se stává, že cestovatelé podstupují prevenci (některé očkování), které je nadbytečné nebo jen okrajové (svým významem). A jaké jsou vlastně náklady na prevenci před cestováním do exotických krajin? V tabulce Vám přinášíme kategorizaci očkování podle jeho důležitosti. Na našich stránkách najdete všechna doporučená očkování do dané země a pomocí této tabulky si může sestavit priority pro vhodnou prevenci před Vaší cestou. Ceny považujte pouze ze

31


Ročník 2002

orientační (obvykle nejsou zahrnuty ceny za jejich aplikaci, protože toto závisí na Vašem ošetřujícím lékaři nebo hygienické stanici či očkovacím středisku, kde si necháte očkovací látku podat). V první kategorii jsou uvedena ta očkování, která jsou prevencí smrtelných onemocnění nebo prevencí možných komplikací (zejména v době cestování). Druhá kategorie jsou očkování, která jsou důležitá prakticky všude na světě, ale u nás se provádí pravidelně v dětství. Zde je důležitější si ověřit z očkovacího průkazu stav očkování. Třetí kategorií jsou očkování významná - jako prevence onemocnění, která zpravidla nekončí úmrtím. Avšak tyto infekční onemocnění jsou snadno získatelná bez ohledu na dodržování správných hygienických zásad. Čtvrtá kategorie očkování jsou infekční onemocnění, která jsou lokálně významná (pouze do určitých cílových zemí), nebo částečně ochranná. Pátou kategorií jsou očkování proti virové hepatitidě typu B a očkování proti vzteklině. V posledních letech vždy před prázdninami výrobce této vakcíny provádí masivní kampaň pro prodej této vakcíny (zejména v kombinaci s očkováním proti virové hepatitidě typu A). Avšak pravděpodobnost získání tohoto onemocnění z cest je velmi nízká (téměř nulová), pokud cestovatel nejede za sexuální turistikou. Preventivní očkování proti vzteklině je ve většině zemí světa nadbytečné, neboť při podezřelém kontaktu se zvířetem může cestovatel vyhledat standardní lékařskou pomoc. Je však několik států na světě, kam se doporučuje toto očkování jako preventivní, neboť místní zdravotní péče neodpovídá světovému standardu (tj. zejména malá dostupnost imunoglobulínů a vakcíny proti vzteklině). Celkové náklady, tj. v případě, že cestovatel by musel podstoupit všechna preventivní očkování a antimalarickou profylaxi, jsou 11.320,- Kč. Pokud by cestovala za stejných podmínek 3 člená rodina, pak tyto náklady na cetování činí cca. 28.000,- Kč. Doporučení je před zahájením očkování je vhodné zvážit míru rizika, které by Vás mohlo na cestě potkat a nechat se očkovat jen proti tomu, co je skutečným rizikem. Očkování

Orientační Poznámka cena (Kč)

I. KATEGORIE Žlutá zimnice (1 dávka)

350

bývá zdarma tam, kde je toto očkování povinné

Cholera (1 dávka)

580

pokud je tzv. povinná

Japonská encefalitida (3 dávky)

2770

Malárie (profylaxe)

1000

Vzteklina (3 dávky)

1170

ve vybraných státech, kde je obtížná dostupnost vakcíny a imunoglobulínů

II. KATEGORIE Tetanus (3 dávky)

180

Záškrt (3 dávky)

270

Dětské přenosná obrna (3 dávky)

300

zdarma

III. KATEGORIE Virová hepatitida typu A (1 dávka) Břišní tyfus (4 dávky/1 dávka)

1070 450

IV. KATEGORIE Meningokokové infekce (1 dávka)

120

Cholera (1 dávka)

580

Klíšťová encefalitida (3 dávky)

960

V. KATEGORIE 32


Ročník 2002

Virová hepatitida typu B

2100

Vzteklina

1170

SUMA

11320

Cestování malých dětí M.Petráš 10/06/2002 V případě, že se chystáte na cestu do exotických zemích s dítětem starším 6 měsíců (a mladším 1 roku) je vhodné v každém případě, aby se u něj provedlo očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli (minimálně 3 dávky), proti tuberkulóze (s ověřením pomocí tuberkulínového testu), očkování proti virové hepatitidě typu B (dnes již v rámci povinného očkování) a proti Haemophilus influenzae typu b. Další očkování jako je očkování proti dětské přenosné obrně a proti příušnicím, spalničkám a zarděnkám je vhodné řešit následovně: očkování proti dětské přenosné obrně provést podáním alespoň 2 základních dávek (optimálně 3 dávek) aplikovaných v intervalu 1-2 měsíců (mimo rámec kampaně). Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám zredukovat na očkování proti spalničkám (monovakcína), kterou lze podat nejdříve v 9. měsíci. Nutné je však v takovém případě provést po 6 měsících podání další dávky, aby účinnost tohoto očkování byla dlouhodobé, tzn. s očkování proti zbývajícím dvěma nemocím (příušnicím a zarděnkám). Význam tohoto předčasného očkování spočívá v důležitosti ochrany vůči spalničkám - vysoké riziko pro malé děti. Další očkování závisí na cílové zemi, typu cesty a druhu pobytu. Očkování proti žluté zimnici lze nejdříve podat v 6. měsíci života dítěte. Očkování proti choleře je u dětí do 1 roku zbytečné. Očkování proti meningokokovým infekcím u dětí do 1 roku je významné jen při cestách do rizikových oblastí. Dnes se toto očkování zpravidla provádí konjugovanou vakcínou (u nás zatím tato vakcína není k dispozici, ale je možné podat i tradiční vakcínu, která ochrání dítě krátkodobě, zejména vůči skupiny A). Bohužel očkování proti břišnímu tyfu je u dětí mladších 2 let naprosto neúčinné, a proto se neprovádí. Očkování proti virové hepatitidě typu A je nadbytečné, neboť mateřské protilátky do 1 roku eliminují vakcinační antigeny, a tím se toto očkování stává neúčinné. Někdy je možné provést profylaktické podávání specifického imunoglobulínu proti virové hepatitidě typu A. Očkování proti vzteklině závisí na cílové zemi, stylu pobytu a především na místní dostupnosti vhodné vakcíny a protivzteklinových imunoglobulínů. Před cestou je důležité prověřit podle dostupných informací zdravotnické možnosti v cílovém místě a navíc si uvědomit, že děti jsou velmi snadno zranitelné. Hygiena I když dodržování správných hygienických zásad musí dítě dodržovat ne cestách stejně jako doma, je možná vhodné dítě správně poučit o významu této péče v exotických krajinách. Jde především o mytí si rukou před jídlem, po toaletě a před spaním. Děti by měly přijímat jídlo a nápoje jen od lidí, které znají. Navíc rodiče by měly být mnohem pozornější ke svým dětem. Nejvhodnějším je mateřské mléko pro cestování dětí do 6 měsíců. Avšak při extrémně teplém počasí může dojít k provokaci vylučování mateřského mléka a překrvení bradavek. Proto se kojící matky musí připravit na zvládnutí tohoto problému. Někdy se doporučuje si nashromáždit mateřské mléko do lahví a ukončit laktaci. Připravené lahve se musí správně skladovat. Doporučuje se uchovávat v chladu nebo v pramenité vodě (je-li pobyt v přírodě). Láhve i dudlíky je nutné minimálně 30 minut nechat ve vroucí

33


Ročník 2002

vodě, aby došlo k jejich sterilizaci nebo použít sterilizační tabletky (není-li možnost provést sterilizaci varem). Někdy stačí použít i horkou vodu z termosky. Před odjezdem je vhodné si zjistit, zda je v cílové zemi dostupné např. sušené mléko, plenky apod. Prevence malárie u dětí spočívá především v používání vhodného ochranného oblečení (chrání před bodnutím komára) a na používání repelentů. O profylaxi proti malárii u dětí připravíme během června.

Otázky a odpovědi: Očkování proti meningokokovým nákazám M.Petráš 17/06/2002 Když jsou meningokoková onemocnění tak nebezpečná, proč se proti nim neočkují všechny děti? Bohužel dodnes se nepodařilo vyvinout bezpečnou a protektivně účinnou vakcínu. Je třeba vyřešit následující 2 problémy. První se týká způsobu, jak spojit dnes 4 bakteriální cukry (antigeny), tzv. polysacharidy, dosud známých 4 vakcín proti meningokokovým nákazám skupin A, C, Y a W135. Tento problém je vlastně vyřešen, neboť už dnes je k dispozici konjugovaná vakcína, která je schopna splnit tento úkol. I když se dnes používá zejména konjugovaná vakcína proti meningokokovým nákazám skupiny C pro očkování malých dětí (mladších 2 let), u nichž narozdíl od původní "cukerné" (neboli polysacharidové) vakcíny je schopna zajistit dostatečně vysokou a kvalitní (tj. i dlouhodobou) ochranu vůči těmto nákazám (tj. nákazám vyvolané meningokokami skupiny C). U nás je taková vakcína zatím v registračním řízení a není běžně k dispozici. Přípravy jedné vakcíny, obsahující všechny 4 meningokokové antigeny, se vyvíjí. Druhý problém je mnohem obtížnější, neboť se týká vývoje a přípravy nové vakcíny vůči meningokokový nákazám skupiny B. Význam této vakcíny spočívá nejen v tom, že by doplnila prevenci vůči hlavním meningokokům, ale také v tom, že právě meningokoky skupiny B tvoří skoro polovinu všech celosvětově se vyskytujících případů meningokokových nákaz. I když existuje ve světě jedna komerční vakcína, která se s úspěchem používá v Jižní Americe, bohužel její účinnost je omezena geograficky. Je totiž připravena na odpovídající divoké kmeny právě jen na tomto světadílu a např. v Evropě se neosvědčila. Co je příčinou dosavadních neúspěchů v přípravě vhodné (a možná obecné) vakcíny proti meningokokovým nákazám skupiny B? Bakterie této skupiny obsahuje určitou látku, označovanou jako kyselina neuraminová, která je bohužel identická s látkami na povrchu nervových buněk plodu. Proto existuje určitý předpoklad, že podáním jednoduché vakcíny tvořené s tímto antigenem by mohlo u dívek a žen dojít k vyvolání především protilátkové odpovědi, která by ve svém důsledku mohla být nasměrována proti budoucímu nenarozenému dítěti. Znamená to, že protilátky vytvořené takovýmto očkováním by neutralizovaly nejen případné bakterie meningokoka z venku, ale také současně by mohly neutralizovat buňky nervového systému plodu těhotné matky (v budoucnu), což by mělo za následek katastrofální vývoj plodu. Nedávno jsem zjistila, že dva spolužáci mého syna měli meningokokové onemocnění. Co mám dělat? Bylo-li Vaše dítě skutečně exponováno (vystaveno) riziku této nákazy, lze podávat preventivně (nebo také profylakticky) vhodná antibiotika (např. rifampin nebo ciprofloxacin). Tento postup se doporučuje jen tenkrát, pokud je postižená osoby (tj. v tomto případě Vaše dítě) vystaveno opakovanému kontaktu s infikovanou osobou. Pokud

34


Ročník 2002

jde o základní školu nebo střední školu, je tímto kontaktem míněno např. líbání, společná svačina nebo nápoje apod. V opačném případě užívaní antibiotik je považováno spíše za nadbytečné zatěžování zdravého jedince. Dojde-li k vypuknutí meningokokové nákazy v komunitě, jako je např. škola, způsobené skupinou A, C, Y nebo W-135 (tzn. takovým meningokokem vůči, kterému existuje očkování), je možné nechat dítě očkovat, protože v takovém případě mu může být prospěšné. Důležité je upozornit na nutnou dobu po očkování pro vytvoření dostatečné ochrany (zhruba 14 dní). Tento způsob u nás není obecně podporován a je vyloučen z tzv. mimořádného očkování. Přesto je ve světě běžný, a proto v případě potřeby si můžete vakcínu zakoupit a nechat podat.

Otázky a odpovědi: Očkování proti virové hepatitidě typu B M.Petráš 24/06/2002 Můj syn byl očkován proti hepatitidě B hned po narození. Není to brzy? Novorozenci, jejichž matky jsou nakaženy virovou hepatitidou typu B, jsou vystaveni vysokému riziku přenosu této nákazy z matky prostřednictvím mateřské krve po narození. U mnoho takovýchto dětí nedojde ihned ke klinickým projevům této nákazy, ale obvykle se virová hepatitida typu B rozvine v chronické onemocnění jater. Významnou ochranou novorozenců je včasné očkování proti virové hepatitidě typu B (tj. očkování provedené do 12-24 hodin po narození). I když bezprostředně po narození novorozenec může přijít do styku s infikovanou mateřskou krví, očkování ho může ochránit a to z důvodu relativně dlouhé inkubační doby virové hepatitidy typu B (tj. zhruba minimálně 6 týdnů, průměrně 70 dní). Avšak toto očkování se provádí jen u těch novorozenců, jejichž matky měli prokázanou pozitivitu na virovou hepatitidu typu B (tj. HBsAg antigen) před těhotenstvím nebo v průběhu těhotenství. U ostatních novorozenců je včasné očkování zbytečné. Je očkování proti hepatitidě B u mé dcery dostatečné, když byla očkována v prvním roce života? Očkování proti virové hepatitidě typu B se provádí od roku 1986. Optimální běžné schéma pro očkování dětí i dospělých představuje podávání 3 dávek v intervalu: 0., 1. a 6. měsíc. I když dominantní výrobce této vakcíny doporučuje toto základní očkování jako spolehlivě ochranné pro celý život, je mnoho států (i evropských), kde se provádí tzv. posilující očkování (přeočkování) každých 5 -10 let. Z hlediska znalostí a zkušeností s obvyklými vakcínami, nelze nikdy tvrdit, že základní očkování je ochranné pro celý zbytek života. Podle dosavadních zkušeností s očkováním proti hepatitidě typu B a s očkováním podobných vakcín (inaktivovaných vakcín nebo subjednotkových vakcín) lze předpokládat, že další posilující očkování je vhodné provést v období 5-15 let. Byla-li Vaše dcera očkována v prvním roce života, bude určitě vhodné další "přeočkování" provést zhruba po 10 letech a to i z důvodu věku, kdy se přiblíží k riziku expozice tohoto onemocnění (první sexuální zkušenosti, hygiena bez dohledu rodičů, drogové nástrahy apod.). Navíc určitě by bylo pro Vás nemilé zjištění, že přes očkování v dětství je Vaše dcera nakažena touto infekcí. Obvykle se onemocnění zjistí třeba až po 20-30 letech (v jeho chronické podobě).

35


Ročník 2002

Proč jsou všechny děti očkovány proti virové hepatitidě typu B, když jen některé jsou vystaveny riziku? Doporučení WHO (Světové zdravotnické organizace) vedlo mnoho vyspělých států k zavedení celoplošného očkování proti virové hepatitidě typu B. Některé státy přistoupily k očkování jen rizikových skupin. V České republice se do roku 2000 očkovaly jen vybrané rizikové skupiny. To mělo za následek rychlý pokles počtu nově nakažených osob. Od roku 2000 se podařilo dominantnímu výrobci této vakcíny prosadit toto očkování do očkovacího kalendáře jako tzv. povinné očkování. Rozumné celoplošné očkování je zejména to, které minimalizuje rizika infekce při zachování "pohodlného" očkování. Proto mnoho evropských států zavedlo celoplošné očkování pouze nových "teenagerů", tj. dětí ve věku zhruba 11-12 let. V tomto věku mají děti obvykle splněno základní očkování proti tzv. dětským infekcím a je vhodný čas pro očkování proti virové hepatitidě typu B z těchto důvodů: 1) vytvoření vysoké ochrany bezprostředně před dosažením věkového období nejvyššího rizika 2) komfortní očkování (nedochází ke křížení s jiným očkováním, nižší nemocnost očkovance apod.) 3) ekonomické pro stát (pouze základní očkování - 3 dávky bez nutnosti úhrady posilující dávky) Bohužel (pro firmu bohudík) Česká republika se zařadila mezi ty státy, které celoplošné očkování proti hepatitidě typu B provádí již v prvním roce života. Po zavedení tohoto celoplošného očkování se po dobu 12 let bude provádět celoplošné doočkování dětí ve věku 12 let. Možná, že se i u nás toto očkování přehodnotí a budou se očkovat děti jen ve 12 letech.

Alergické reakce - kontraindikace pro očkování M.Petráš 01/07/2002 Jednou z nejčastějších kontraindikací očkování jsou alergie na účinnou látku vakcíny nebo na její pomocnou látku. Před zahájením očkování nelze vyloučit možnou alergickou reakci na účinnou látku (jde zejména o anafylaktickou reakci). Co však lze vyloučit je možná reakce na pomocnou látku ze znalosti zdravotního stavu očkované osoby. K tomu lékař musí dobře znát zdravotní stav očkované osoby, nejlépe z dlouhodobého sledování. Proto se také doporučuje očkování u svého praktického lékaře (ať už pro děti či dospělé). Není vždy jednoduché zvážit, zda je osoba před očkováním alergická vůči některé ze složek podávané vakcíny, neboť složení typově stejné vakcíny není vždy shodné u všech výrobců: různá volba antibiotik, stabilizátorů, kultivačních médií apod. V tomto článku Vám přinášíme nejčastější (a možná i nereprezentativnější) pomocné složky, vůči kterým by mohla být očkovaná osoba alergická. Pokud očkovaná osoba nemá ve své anamnéze alergii uvedenou, ale existuje obava z možné alergie (zejména anafylaktické reakce), doporučuje se před očkováním provést nejčastěji rychlý kožní test ("skin prick test") nebo průkaznější sérologické vyšetření (stanovení specifických IgE nebo i IgG či IgG4). Alergie na

Kontraindikace očkování proti

Specifikace

Droždí virové hepatitidě typu B Kontraindikace se týká pouze očkovací látky (pekařské), vyráběné rekombinantně (tj. vakcína u nás konkrétně vůči používaná); jako alternativní způsob očkování Saccharomyces se podává vakcína připravená z obohacené cerevisiae plazmy (bohužel tento typ u nás není k

36


Ročník 2002

dispozici) Kuřecí vaječné chřipce proteiny klíšťové encefalitidy spalničkám (tento typ vakcín u nás není) příušnicím (tento typ vakcín u nás není) vzteklině (PCECV - u nás se neprodává) žluté zimnici

Pouze je-li známá anafylaktická reakce, v případě ostatních alergických reakcí není očkování kontraindikováno. Nové chřipkové vakcíny se začínají vyrábět bez přítomnosti kuřecích proteinů (viz. nová výstavba firmy Baxter u Prahy). Vakcíny proti spalničkám a příušnicím vyráběné Sevapharmou nejsou vyráběné na kuřecích fibroblastech, a proto u nich tato kontraindikace neplatí. Vakcína proti vzteklině typu PCECV se dnes u nás již neprodává, týká se zahraničí.

Kachní vaječné vzteklině (PDEV - u nás proteiny se již neprodává)

Dnes tento typ vakcíny postupně mizí z celého světa (význam jen pro cestovatele, kteří by mohli být takovouto vakcínou očkováni mimo naši republiku, zejména v rozvojových státech při podezřelém kontaktu se zvířetem)

Želatinu (gelatinu)

planým neštovicím (u Pouze je-li známá anafylaktická reakce, v nás se zatím neprodává) případě ostatních alergických reakcí není spalničkám očkování kontraindikováno. příušnicím zarděnkám (i v kombinacích)

Neomycin, spalničkám gentamycin příušnicím streptomycin, a zarděnkám další planým neštovicím antibiotika dětské přenosné obrně

Pouze je-li známá anafylaktická reakce, v případě ostatních alergických reakcí není očkování kontraindikováno.

Psí srst, kachní Alergie, která není kontraindikací pro žádné očkování; mylně se někdy nebo kuřecí uvádí alergie na psí srst, že je kontraindikací pro podávání TRIVIVACu peří apod. (u nás vyráběná vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám)

Epidemie spalniček se v Itálií šíří M.Petráš 15/07/2002 Výskyt spalniček v Evropě je důkazem nedostatečného očkování. Je to aktuální příklad toho, co by se stalo, kdyby očkování nebylo prováděno celoplošně a provádělo by se podle zvážení a rozhodnutí rodičů. Vzpomínáte, před nedávnem se objevily v médiích útoky některých rodičů proti očkování a zejména proti jeho riziku. A riziko smrtelného nebezpečí v podobě skutečné infekce je méně významné? Letošní epidemie spalniček si již vyžádala 3 úmrtí malých dětí a postihla 17000 osob převážně na jihu Itálie - Campania. Navíc se ukazuje, že se šíří i do okolních regionů. V regionu Campania se epidemie mírně zastavila, a to nyní v období prázdnin, kdy je pravděpodobnost přenosu této nákazy snížena. Avšak květnová data naznačovala rozšíření incidence i do dalších oblastí, především tam, kde očkování nebylo prováděno řádně a celoplošně.

37


Ročník 2002

Nejvíce spalničky postihly děti ve věku od 5 do 9 let. V letošním lednu zde bylo zaznamenáno 139 případů na 100.000 osob, avšak v květnu už to bylo až 969 případů na 100.000 osob. V témže měsíci ostatní regiony jako jsou např. Val d'Aosta, Trento, Umbria, Lazio, Molise, Basilicata a Calabria zaznamenaly incidenci mezi 100 až 300 případů na 100.000 osob. Lze mluvit o největší epidemii spalniček v Evropě za posledních 15 let. Hlavní příčinou této epidemie je nedostatečné provádění očkování. Očkování proti spalničkám není v Itálie povinné, ačkoli je od roku 1979 doporučené. I když v 90. letech minulého století došlo ke zvýšení proočkovanosti vůči spalničkám, odhaduje se, že v roce 2000 dosáhla maximálně necelých 80% u dětí do 2 let a v některých regionech nepřekročila dokonce ani 60% (jde především o regiony v jižních oblastech).

Otázky a odpovědi: Očkování proti spalničkám M.Petráš 15/07/2002 Proč se u nás musí děti očkovat proti spalničkám podáním 2 dávek, když v některých zemích se očkuje jen jednou dávkou? Je pravda, že ještě dnes je několik států na světě, kde se proti spalničkám očkuje pouze jedinou dávku. U nás byla situace odlišná. V bývalém Československu se zavedlo očkování proti spalničkám (ať už monovakcínou nebo kombinovanou vakcínou - tj. v kombinaci s očkováním proti příušnicím) v době, kdy se ve světě běžně očkovalo pouze jedinou dávkou. První roky po zavedení se sledovala situace tzv. proočkovanosti dětské populace a dokonce se původní termín očkování v předškolním věku posunul na časnější dětství, tj. v 15. měsíci života. Protože děti očkovány v ranném dětství vykazovaly nižší sérokonverzi v předškolním věku, vedlo toto zjištění k zavedení i druhé dávky po zhruba 6 až 10 měsících po podání první dávky. U nás se tato druhá dávka považuje za základní očkování, i když imunologicky má spíše význam posilující dávky vytvořené imunity. Toto schéma se ukázalo vhodné i pro očkování proti příušnicím, neboť u nás se používá velmi oslabený vakcinační kmen (Jeryl Lynn), který vyžaduje obě vakcinační dávky podané v relativně krátké době pro navození dostatečné ochrany proti příušnicím. Teprve nedávno, tj. v polovině 90. let, průmyslově vyspělé státy začaly zavádět do očkovacího kalendáře 2 dávky vakcíny proti spalničkám. Přičemž první se podává zhruba mezi 14. až 15. měsícem a druhá mezi 4-6. rokem (i když existují i schémata, kdy se druhá dávka aplikuje ještě později až do 13. roku). A co bylo důvodem? Po 30 letech se ukázalo, že ne všechny děti starší 10 let byly dostatečně chráněny. Docházelo k lokálnímu výskytu menších epidemií u školních dětí, které byly v dětství očkovány. Je naše schéma očkování spolehlivé? Za předpokladu, že se bude používat vakcína Trivivac ověřená v našich podmínkách, pak ano. Dojde-li ke změně vakcíny, bude třeba ověřovat, zda je naše schéma očkování (při aplikaci jiné vakcíny) proti spalničkám dostatečné pro vytvoření dlouhodobé ochrany.

38


Ročník 2002

Mýty o očkování: I. část M.Petráš 29/07/2002 Témeř každý měsíc se objeví článek v novinách nebo v časopisu, který popisuje hrůzné důsledky očkování. Zaměřují se převážně na děti, které byly tzv. "zbytečným" očkováním poškozeny. Snad nejnebezpečnější na těchto příbězích (mimo jiné i to, že nebudou děti očkovány) je to, že věda a medicína těmto mýtům někdy napomáhá. Pokusíme se na několika vybraných příkladech alespoň oddělit od sebe skutečnost od mýtu. Mýtus: Vakcína nefunguje. Pravděpodobně nejlepším příkladem je používání nové vakcíny proti nákazám způsobeným Haemophilus influenzae typu b, jejíž očkování vede k ochraně dětí před vážnými meningitidami nebo epiglotitidami. Poprvé se ve světě začala celoplošně tato vakcína používat v roce 1990. V té době byly nákazy Hib nejčastější příčinou (celosvětově) bakteriálního zápalu mozkových blan, tj. zhruba 10.000 případů a 400-600 úmrtí ročně. Tento výskyt i počet úmrtí přetrvával po desetiletí. Po zavedení tohoto očkování došlo ke snížení incidence v zemích, kde se očkuje, zhruba do 150 případů ročně. U nás budeme moci pozorovat tento jev až v průběhu tohoto a příštího roku, neboť celoplošné očkování se zavedlo teprve v polovině minulého roku (už nyní výskyt klesl na polovinu). Mýtus: Vakcíny nejsou bezpečné. Navzdory tomu, co si lze přečíst v článcích osvícených autorů některých novin nebo časopisů, všechny schválené a doporučné očkovací látky jsou bezpečné. Nejčastější vedlejší reakcí (nežádoucím účinkem) po očkování je lokální reakce v místě vpichu, jako např. bolest, zarudnutí apod. Někdy se může objevit i zvýšená teplota. Nicméně v současnosti se stále více klade důraz při výrobě a přípravě nových vakcín na zvýšení jejich bezpečnosti, tj. minimalizace nežádoucích účinků. Příkladem je tradiční vakcína proti dávivému kašli, která, i když ojediněle, vyvolávala u očkovaných dětí neutišitelný pláč, záchvaty nebo vysokou teplotu. I když nedošlo k žádnému trvalému poškození takové dítěte, bylo pro rodiče nemilé vidět své dítě, jak pláče nebo se jinak trápí. Naštěstí se podařilo vyvinout novou účinnou vakcínu proti dávivému kašli (tzv. acelulární vakcínu, o které se brzy budete moci dovědět na našich stránkách více), která téměř úplně eliminuje tyto nežádoucí účinky. Mýtus: Děti jsou příliš malé k očkování. Děti se začínají očkovat již v prvních měsících života (přesněji od 3. měsíce) a to proto, že jsou to malé děti, které jsou vystaveny největšímu riziku té či oné infekční choroby. Například: - dávivým kašlem se nakazí ve Spojených státech amerických zhruba 3.000 dětí a téměř 6 dětí každoročně na dávivý kašel zemře. Většina zaznamenaných případů dávivého kašle se objeví u dětí mladších 1 roku. - děti mladší 2 let jsou asi 500 krát více rizikovější skupinou pro Hib infekce než starší děti či dospělí - Zhruba 90% novorozenců, jejichž matky jsou HBsAg pozitivní (tj. pozitivní na virovou hepatitidu typu B) bývá postiženo virovou hepatitidou typu B Z těchto důvodů je víc než vhodné očkovat děti do 6 měsíců proti těmto infekcím. Navíc děti v tomto věku očkování snáší mnohem příznivěji než starší děti, či dospělí.

39


Ročník 2002

Mýty o očkování: II. část M.Petráš 12/08/2002 Témeř každý měsíc se objeví článek v novinách nebo v časopisu, který popisuje hrůzné důsledky očkování. Zaměřují se převážně na děti, které byly tzv. "zbytečným" očkováním poškozeny. Snad nejnebezpečnější na těchto příbězích (mimo jiné i to, že nebudou děti očkovány) je to, že věda a medicína těmto mýtům někdy napomáhá. Pokusíme se na několika vybraných příkladech alespoň oddělit od sebe skutečnost od mýtu. Mýtus: Je lepší být přirozeně infikovaný nežli očkovaný. Je pravda, že přirozené prožití infekce téměř vždy vyvolá vyšší obranyschopnost než samotné očkování (některá očkování, jak např. očkování proti Hib nákazám a proti tetanu, dokonce vyvolají vyšší imunitní odpověď než přirozená infekce). I když přirozené prožití infekce vyvolá ochranu u člověka již napoprvé, očkováním se stejný nebo podobný výsledek docílí až po několika dávkovém podávání. Například očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli (DTP), proti virové hepatitidě typu B a proti dětské přenosné obrně musí být prováděno s minimálně 3 dávkami (tzv. zákaldní očkování). Nicméně rozdíl mezi počtem dávek očkování a jedním prožitím infekční choroby je cena pro dosažení vysoké obranyschopnosti člověka. Další cenou jako daň za očkování je možnost vzniku obvykle lokálního nežádoucího účinku. Avšak daň přirozeného prožití infekce je k očkování nepoměrně vysoká. Ochrnutí po prožití dětské přenosné obrny, meningitidy po prodělání Hib nákazy, jaterní selhání po získání chronické virové hepatitidy typu B, hluchota po prodělání příušnic nebo zápal plic po planých neštovicích. Tyto a další následky si s sebou nese jedno prožití infekčního onemocnění, které na druhé straně vyvolá dlouhodobou tzv. přirozenou imunitu vůči prodělané infekci. Mýtus: Očkovací látky, resp. očkování oslabuje imunitní systém. Určité viry mohou skutečně oslabit imunitní systém. Znamená to, že jsou-li děti nakaženy takovým virem, nejsou schopny, resp. jejich imunitní systém není schopen se snadno vypořádat s jinými viry nebo bakteriemi. Taková situace nastává např. při onemocnění planými neštovicemi nebo spalničkami. Ovšem očkovací látky jsou něco jiného. Viry obsažené ve vakcínách proti planým neštovicím nebo spalničkám (tzv. vakcinační viry) se významně liší od těch původních (neboli divokých virů). Jde o tzv. adaptované nebo oslabené viry, které nemohou imunitní systém oslabit stejně jako nemohou rozvinout odpovídající infekční onemocnění. Mýtus: Očkovací látky, očkování, vyčerpává imunitní systém. Je vůbec možné, aby očkování malých dětí, novorozenců, vyčerpávalo jejich imunitní systém? Určitě si děti vytvářejí imunitu jen na omezené množství bacilů (viry, bakterie, plísně nebo parazity). Otázkou je jak vysokou imunity si vytvářejí? Pravděpodobně nejsrozumitelnější vysvětlení na tyto otázky formuloval Dr. Mel Cohn a Dr. Rodney Langman (San Diego). Jejich předpoklad je, že počet bacilů, na který může tělo reagovat, závisí na počtu buněk v krvi, ve které se mohou vytvářet protilátky v dostatečném množství pro zabránění rozvoje takového infekčního onemocnění. Použitím této teorie (označované také jako "Protecton Teorie"), lze snadno říci, že počet bacilů, na který bude tělo reagovat, závisí na velikosti těla (nebo-li na věku člověka). Navíc Cohn a Langman odhadli, že např. sloni si mohou vytvořit imunitní odpověď až 100 násobně větší než člověk a u člověka dojde k vytvoření až 100 násobně větší imunity než u kolibříka. Ačkoli si dospělý jedinec může vytvořit protilátky vůči většímu počtu bacilů než dítě, odhaduje se, že člověk může odpovídat až na zhuba 100.000 různých mikroorganizmů. Z těchto předpokladů vyplývá, že 10 povinných (nebo požadovaných) očkování u dětí spotřebovává jen necelých 0,01% veškeré své schopnosti tvorby imunity.

40


Ročník 2002

Povodně a ochrana očkováním M.Petráš 19/08/2002 Při povodních vzniká největší riziko z následků především kontaminované vody a bahna, které s sebou velká voda přinese. K přenosu rizikových infekčních onemocnění dochází v těchto případech převážně orofekální nebo kožní cestou. Jiné způsoby přenosu (např. komáry) nejsou u nás tak pravděpodobné. Infekční onemocnění přenášená orofekální cestou Amébóza - onemocnění způsobené střevním prvokem měňavkou úplavičnou Entamoeba histolytica - u nás je riziko relativně nízké - projevuje se průjmovitým onemocněním s horečkami - přenos kontaminovanou vodou Giardióza -

průjmovité parazitární onemocnění způsobené střevním bičíkovcem lamblia u nás je riziko střední projevuje se vodnatým průjmem doprovázeným nevolností, bolestmi břicha přenos kontaminovanou vodou

Toxoplazmóza - parazitární onemocnění prvokem Toxoplasma gondii, jehož definitivním hostitelem je kočka a může dlouhodobě přežívat v kočičím trusu - u nás je riziko střední - projevuje se podobně jako chřipka, zduřením lymfatických uzlin, zápalem plic, zánětem osrdečníku apod. - přenos kontaminovanou vodou nebo bahnem a hlínou Kryptosporidióza - parazitární onemocnění střevní kokcidií Cryptosporidium přežívající ve střevech domácích zvířat; inkubační doba 5-21 dní - u nás je riziko relativně nízké - projevuje se průjmovitým onemocněním s mírnou příměsí hlenu - přenos kontaminovanou vodou Askarióza -

střevní parazitóza jejíž původcem je škrkavka dětská Ascaris lumbricoides u nás je riziko střední projevuje se bolestmi břicha a někdy průjmem; plicní fáze je závažnější přenos kontaminovanou vodou (splašky a odpadovou vodou)

Oxyurióza (Enterobióza) - parazitární průjmovité onemocnění. jehož původcem je roup dětský Enterobius vermicularis - u nás je riziko střední - projevuje se svěděním v konečníku, nechutenstvím, pobolíváním břicha apod. - přenos kontaminovanou vodou (splašky a odpadovou vodou) Břišní tyfus

41


-

Ročník 2002

bakteriální nákaza vyvolaná Salmonella typhi u nás je riziko relativně nízké projevuje se bolestmi hlavy, zvyšující se teplotou, nechutenství, kašel, suchou kůží apod. přenos kontaminovanou vodou

Shigellóza - nejnakažlivější střevní infekce, u nás nejčastěji se vyskytující je Shigella sonnei; vysoce infekční, někdy se označuje rovněž jako nemoc špinavých rukou; inkubační doba do 3 dní - u nás je riziko vysoké - projevuje se neodolatelným nutkáním na stolici, vodnatou stolicí s příměsí krve a/nebo hlenu - přenos potravinami kontaminovanými např. mouchami, kontaminovanou vodou Virová hepatitida typu A - virové onemocnění, inkubační doba 15-56 dní - u nás je riziko vysoké - projevuje se pocitem nevůle, nechutenstvím, únavou, pobolívání pod pravým žeberním obloukem, nucením na zvracení, zvracením a navíc malé děti často mívají i horečku; kůže většiny pacientů zežloutne, jejich moč ztmavne, zatímco stolice je světlá. - přenos kontaminovanou vodou a potravinami Virová hepatitida typu E - virové onemocnění - u nás je riziko nízké - projevuje se obdobně jako virová hepatitida typu A - přenos kontaminovanou vodou a potravinami Chránit se lze očkováním. Avšak nelze počítat s tím, že podání jedné dávky okamžitě ochrání před příslušnou infekcí. Očkování proti virové hepatitidě typu A V případě potřeby okamžité ochrany je třeba se nejen nechat očkovat (z důvodu dlouhodobé ochrany), ale také tzv. pasivně imunizovat - tj. nechat si podat imunoglobulín normální nebo specifický se zvýšenou hladinou ochranných protilátek, někdy též hyperimunní imunoglobulín (pro získání okamžité ochrany). Pouhé očkování nestačí pro okamžité získání ochrany. Navíc očkování v době inkubace virové hepatitidy typu A je téměř neúčinné a infikovanou osobu už neochrání. Stačí-li pouze krátkodobá ochrana po dobu 3-5 měsíců, podává se imunoglobulín (někdy i hyperimunní globulín, který u nás bohužel není k dispozici) v dávce 0,02-0,06 ml/kg. Je-li imunoglobulín podáván během prvních 2 týdnů po expozici virové hepatitidy typu A je úspěšnost této ochrany více než 85%. Účinnost se zvyšuje s časnější aplikací imunoglobulínu. Tuto pasivní imunizaci je možné provádět i u dětí mladších 24 měsíců. V této době - tj. po záplavách - je vhodnější místo očkování pasivní imunizace - podávání imunoglobulínu, kterého je k dispozici v České republice více než očkovací látky. Osoby, které mají kompletní očkování proti virové hepatitidě typu A - tj. základní dávku a posilující dávku po 12 měsících, nebo které byly očkovány před méně než 12 měsíci, jsou s téměř 100% pravděpodobností chráněny. Proti ostatním onemocněním očkování není a je třeba maximálně dodržovat hygienická doporučení a ochranné pomůcky. Ještě jedno očkování je vhodné zde zmínit a to je očkování proti tetanu. Toto očkování je velmi důležité zejména při kontaktu s bahnem a naplavenou hlínou, kde tato bakterie

42


Ročník 2002

přežívá i po mnoha desetiletí. Důležité je proto nezapomenout na přeočkování po 10-15 letech. Pokud osoby pracující v záplavových oblastech pozorují jakékoli zdravotní obtíže, zejména časté střevní problémy, je vhodné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Všechna tato onemocnění jsou léčitelná, ale opožděné léčení může přinést mnoho komplikací.

Mýty o očkování: III. část M.Petráš 02/09/2002 Témeř každý měsíc se objeví článek v novinách nebo v časopisu, který popisuje hrůzné důsledky očkování. Zaměřují se převážně na děti, které byly tzv. "zbytečným" očkováním poškozeny. Snad nejnebezpečnější na těchto příbězích (mimo jiné i to, že nebudou děti očkovány) je to, že věda a medicína těmto mýtům někdy napomáhá. Pokusíme se na několika vybraných příkladech alespoň oddělit od sebe skutečnost od mýtu. Mýtus: Některé vakcíny obsahují i další choroboplodné zárodky, které mohou poškodit mé dítě. Všechny dostupné očkovací látky jsou kontrolovány farmaceutickými společnostmi za přísného dohledu kontrolních úřadů (FDA, PIC, SÚKL apod.). Vakcíny se testují na přítomnost známých virů, bakterií, plícní nebo parazitů, které nesmí být ve vakcíně obsaženy. Bezpečnost vakcín je ověřována více než 50-ti letou zkušeností a vysokým počtem očkovaných osob. Mýtus: Vakcína proti dětské přenosné obrně způsobuje AIDs. V jednom článku zahraničního časopisu autor psal, že původ AIDs lze vystopovat až k vakcinačnímu viru proti dětské přenosné obrně, který byl podáván v Belgickém Kongu v letech 1957 až 1960. Logikou tohoto tvrzení bylo: 1) všechny vakcinační viry se připravují na buňkách, 2) vakcinační virus dětské přenosné obrny se pomnožuje na buňkách opičích ledvin, 3) buňky opičích ledvin, které se tenkrát používaly obsahovaly SIV virus, tj. analogický opičí virus HIV, 4) osoby byly nedopatřením očkovány i SIV virem, který pak následně zmutoval na HIV a způsobil AIDs epidemie. V této úvaze bylo, ale mnoho nedostatečné argumentace a vysvětlení. Za prvé, ačkoli opice mohou být infikované SIV virem, tj. onemocnění podobné HIV, SIV viry se nikdy v buňkách opičích ledvin nevyskytují. Za druhé, SIV a HIV, i když je jejich označení skutečně podobné, jako viry si nejsou geneticky podobné; mutace jedné formy ve druhou by vyžadovala staletí a ne jen několik málo let. Za třetí, SIV a HIV, i když jsou oba smrtelnými viry, jsou velmi citlivé k okolí. Oba viry, jsou-li podány ústy (v určitém smyslu perorální aplikace vakcíny proti dětské přenosné obrně), jsou velmi snadno a rychle zničeny enzymy a kyselinami v ústech a následně v žaludku. Proto se také přenos HIV nákazy prokázal výhradně krví a ne jiným způsobem. Za poslední, původní šarže vakcíny proti dětské přenosné obrně byla v 90. letech testována na přítomnost HIV virů za použití vysoce citlivé metody, která ještě v 50. letech nebyla dostupná. Tyto testy (PCR, jako polymerázová řetězová reakce) se dnes více méně běžně používají v diagnostice u dětí, dospívajících i dospělých. Ani v jedné šarži tento virus nebyl prokázán. Mýtus: Virová vakcína proti dětské přenosné obrně obsahuje virus, který způsobuje rakovinu. Je pravda, že na konci 50. a začátkem 60. let obsahovaly některé vakcíny opičí virus, označovaný jako opičí virus 40 (simian virus) nebo SV40. Na konci minulého století se skutečně prokázaly stopy genu SV40 v neobvyklých tumorech u dospělých. Jednoznačná souvislost s očkováním ve zmíněných letech nebyla prokázána, přesto se nadále sleduje vztah mezi tímto očkováním a vznikem tumorů.

43


Ročník 2002

V současnosti žádná z vyráběných a běžně dostupných vakcín (ať už perorální nebo inaktivovaná vakcína) nemůže obsahovat tento virus (SV40), neboť jsou tyto očkovací látky testovány na jeho přítomnost. Neexistuje tedy žádné riziko.

EPIDEMIOLOGIE virové hepatitidy typu A M.Petráš 09/09/2002 Výskyt infekčního onemocnění ve světě a v ČR Očkování proti HAV infekcím významně ovlivnilo prevalenci tohoto virového onemocnění. V 90. letech, kdy očkování bylo zavedeno pro imunizaci zejména cílových rizikových skupin, došlo k významnému poklesu výskytu HAV infekce v průmyslově vyspělých státech. Naopak v rozvojových zemích dochází neustále ke zvyšujícímu trendu výskytu HAV. Faktory, které ovlivňují výskyt HAV infekce jsou následující: A) Sezónní vliv V zemích s mírným klimatem lze pozorovat mírně zvýšenou prevalenci HAV infekce na podzim nebo v časném období zimy. Obecně vliv sezóny se celosvětově na výskytu HAV významně nepodílí. B) Epidemie ve vlnách Cyklické opakování prevalence tohoto onemocnění s vrcholy každých 5 až 10 let byly zaznamenány v zemích s mírným klimatem. Například v Severní Americe se takové cykly objevovali v roce 1954, 1961 a na počátku 70. let, v Austrálii to bylo v letech 1956 a 1961, v Dánsku se tato situace objevila v poválečném období a znovu pak v 50. letech, v Holandsku v roce 1954 a 1960. Posledních dvou dekádách se toto cyklické opakování HAV prevalence neukazuje, díky změněným hygienickým podmínkám a zavedení očkování. C) Socioekonomické a další vlivy V rozvojových státech s nižším stupněm životních podmínek bývá zaznamenávána vyšší prevalence HAV infekce, zatímco v městských oblastech vyspělých průmyslových států se HAV infekce objevují mnohonásobně méně. Dodržování hygienických podmínek je základním předpokladem pro udržení výskytu HAV infekce na nízké úrovni. Tento předpoklad se projevuje také ve výskytu této infekce u různých věkových skupin, kdy relativně nejvyšší výskyt je prezentován ve skupině malých dětí (od 1 roku do 9 let), u nichž může docházet k opomíjení správných hygienických návyků. Výsledky sérologického přehledu anti-HAV, provedeného v roce 1996 ukazují, že u české populace dochází k postupně klesajícímu trendu výskytu virové hepatitidy typu A. Přestože tyto výsledky jsou velmi příznivé, je nutné pro zachování tohoto epidemiologického stavu neustále důsledně vyhledávat a izolovat případné zdroje nákazy a cíleně používat aktivní imunizaci. Způsob přenosu K hlavnímu přenosu virové hepatitidy typu A dochází v 95% případů fekálně orální cestou, při které se do těla člověka dostávají pozřením potravin nebo pitím tekutin kontaminovaných stolicí nemocných lidí. Virová hepatitida typu A je označována jako typická nemoc špinavých rukou. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, který žloutenkový virus vylučuje stolicí již 1 až 2 týdny před objevením prvních příznaků této choroby. K nejnebezpečnějšímu šíření infekce dochází tehdy, kdy lidé, kteří nemají žádné nebo téměř žádné příznaky virové žloutenky, lékaře nenavštíví a zdroj šíření nákazy není odhalen. Pokud dojde ke znečištění zdroje pitné vody, obvykle situace končí epidemií infekční žloutenky, která se dále může šířit přímým kontaktem mezi lidmi. Také nedostatečné hygienické podmínky napomáhají šíření žloutenky. Vzhledem k vysoké

44


Ročník 2002

odolnosti viru hepatitidy typu A, zdrojem této infekce mohou být i mořské ryby nebo korýši v kontaminované mořské vodě. Méně než 5% případů přenosu HAV infekce bylo zaznamenáno při parenterálním podání infikovaných krevních derivátů (např. faktor VIII, faktor IX apod.). Důvodem kontaminovaným krevních derivátů byla technologie výroby a frakcionační zpracování lidské plazmy, které metodou solvent/detergent nebyly dostatečně inaktivány vůči HAV virům. Protože je velmi obtížné identifikovat HAV viremické dárce krve, stále se vyvíjejí dokonalejší způsoby inaktivace a zpacování plazmy. Z těchto důvodů se v některých zemích doporučuje pacienta před zahájením léčby krevními deriváty nejprve aktivně imunizovat očkováním proti HAV. Jiný možný způso přenosu je sexuální, který bývá zaznamenán do 5% všech případů. Dochází k němu v případě orálně análním sexu, kdy jeden z partnerů bývá infikován HAV.

Další úspěch očkování - Světová zdravotnická organizace vyhlásila Evropský Region bez dětské přenosné obrny M.Petráš 16/09/2002 V Kodani proběhlo ve dnech 20.-21. června 2002 zasedání Evropské Regionální Certifikační Komise pro eradikaci (vymýcení) dětské přenosné obrny. Celosvětový postup k vymýcení dětské přenosné obrny (tzv. poliomyelitidy) se započal v roce 1988. Díky tomuto programu došlo k významnému úspěchu. počet onemocnění klesl o více než 99% z původních odhadovaných zhruba 350.000 případů v roce 1988 na současných 480 potvrzených případů v roce 2001. Současně poklesl počet států, kde se poliomyelitida vyskytuje z původních 125 na dnešních 10 států (Afganistán, Angola, Egypt, Etiopie, Indie, Niger, Nigérie, Pakistán, Somálsko a Súdán). Od roku 1994 je Evropský Region tvořen 51 státy s 870 milióny obyvatel. Na počátku tohoto programu bylo v tomto regionu hlášeno zhurba 200 případů ročně. Díky doplňkovému celoplošnému očkování v nejrizikovějších zemích, byl poslední případ dětské přenosné obrny zaznamenán v jihovýchodním Turecku u téměř tříleteho chlapce na konci roku 1998, který bohužel nebyl očkován. V roce 2001 byly hlášeny menší epidemie mezi romskými dětmi v Bulharsku a jeden případ neparalytické poliomyelitidy (bez ochrnutí) v Gruzii. V obou případech šlo o importovanou infekci z Indie a neočkované děti. Tyto případy potrvdily požadavek vysoké proočkovanosti dětí, aby mohlo dojít k úplné celosvětové eradikaci tohoto onemocnění. Proto i nadále zůstává riziko importace polioviru do Evropy až do doby kompletního globálního vymýcení dětské přenosné obrny. Tento program se týká všech 6 regionů (do kterých je svět rozdělen). Před certifikací daného regionu je nutné splnit tyto podmínky: 1) minimálně 3-leté období bez dětské přenosné obrny 2) standardní sledování výskytu tzv. akutních slabých paréz (ochrnutí) 3) průkaznost zachycení, hlášení a provedení případných opatření, dojde-li k importaci 4) zajištění divokých kmenů polioviru v laboratořích (zničení a/nebo bezpečné uchovávání) V České republice byla v roce 1996 vytvořena Národní komise pro přípravu certifikace polioeradikace. V současnosti Česká republika patří mezi velmi úspěšné země z hlediska

45


Ročník 2002

struktury a úrovně zdravotního systému, vysoké proočkovanosti vůči poliomyelitidě, provádění sledování výskytu onemocnění a polioviru. Přesto pro udržení "čistého" regionu je zapotřebí dodržovat národní programy: - zachování vysoké proočkovanosti - zachování vysoké kvality laboratorního vyšetřování - zabezpečení před nebo při importaci divokých poliovirů. Dosud byly certifikovány pouze 2 regiony: Americký (1994) a Západní Pacifik (2000). Dne 21.6.2002 se třetím certifikovaným regionem stala Evropa. Konečným cílem globální eradikace je, podobně jako u pravých neštovic, ukončení celoplošného očkování proti dětské přenosné obrně.

Podzim - čas pro očkování proti chřipce M.Petráš 23/09/2002 Tak jako každý rok se během září až listopadu provádí očkování proti chřipce. Stačí jedna dávka vakcíny a chřipka je zažehnána. Je tomu tak vždy? Odpůrci očkování argumentují tím, že po očkování proti chřipce stejně chřipkou onemocní. Pravda je odlišná, během podzimních měsíců se vedle chřipky objevují další respirační onemocnění jako jsou respirační syncytiální virové, adenovirové, parainfluenzární a rhinovirové infekce stejně jako bakteriální infekce způsobené především Mycoplasma pneumonie. Četnost výskytu chřipkových nákaz se vyskytuje zhruba ve 30-40% ze všech akutních respiračních onemocnění.

46


Ročník 2002

Očkování proti chřipce zákonitě nemůže chránit proti všem zmíněným respiračním onemocněním. To je hlavní důvod, proč očkovaná osoba může onemocnět respiračním onemocněním. Z tohoto důvodu by se zdálo, že očkování proti chřipce nemá smysl, hrozí-li další respirační nákazy. Přesto význam tohoto očkování je nedocenitelný, neboť chřipka se objevuje vždy ve dvou či třech různě intenzivních vlnách, snadno se šíří (častěji než ostatní akutní respirační onemocnění) a vytváří někdy až dramatické epidemie. Navíc onemocnění chřipkou může mnohonásobně zesílit jiné chronické onemocnění, zejména starších osob, které v některých případech tomuto onemocnění mohou podlehnout (ročně se jen u nás přisuzuje chřipce i více než 2000 případů úmrtí starších lidí). A jaká je účinnost očkování a použité chřipkové vakcíny? Vzhledem k tomu, že se každoročně připravuje chřipková vakcína s novými kmeny chřipkových vakcinačních virů (podle předpovědi Světové zdravotnické organizace), nemusí být účinnost té či oné očkovací látky stejná. Tomu přispívá i skutečnost, že existují principielně 3 typy vakcín. První, dnes už téměř zastaralý typ (u nás již není k dispozici), se označoval jako celovirionová vakcína, která se připravovala usmrcením vakcinačních chřipkových virů. Vzhledem k tomu, že tento typ obsahoval kompletní antigenovou výbavu, očkování vyvolalo relativně vysokou imunitní odpověď a očkovaná osoba byla spolehlivě chráněna. Účinnost tohoto typu vakcíny se odhaduje na více než 90%. Nevýhodou této očkovací látky byla její nižší snášenlivost. V některých případech dokonce došlo k tak silné odezvě, že očkovaná osoba vnímala toto očkování jako vlastní chřipkové onemocnění. Navíc četnost nežádoucích účinků byla větší než je u dnešního očkování přípustné. Tyto důvody vedly výrobce k přípravě a vývoji dnešních vakcín. I když se dnes tento typ vakcíny v Evropě i v Severní Americe nepoužívá, je ještě několik světových regionů, kde se celovirionovou vakcínou očkuje. Dnešní nejčastěji používané vakcíny jsou tzv. subjednotkové a splitové. Subjednotkové vakcíny jsou tvořeny výhradně 2 typy antigenů (hemaglutinin a neuraminidázu), které jsou vysoce čištěné (odtud označení subjednotkové). I když jejich účinnost není nejvyšší (dosahuje 60-80%), jsou velmi dobře snášeny a nejčastěji se používají k očkování malých dětí. Vyšší účinnost poskytují očkovací látky splitové, které vznikaji rozštěpením a čištěním chřipkových virionů. Antigeny těchto vakcín jsou bohatší, a proto mohou vyvolat i širokospektrou imunitní odpověď, která poskytuje vyšší ochranu očkované osoby vůči chřipkové nákaze, než je tomu po očkování subjednotkovou vakcínou. Odhadovaná účinnost tohoto typu vakcín je zhruba 70-90%. Navíc podobně jako u očkování subjednotkovými vakcínami je očkování splitovými vakcínami bezpečné a dobře snášené. Vývoj nových vakcín směřuje k vysoce čištěným subjednotkovým vakcínám, které se obohacují speciálními nosiči a dalšími proteinami, které zvyšují jejich účinnost. U nás bohužel tento typ moderních vakcín není zatím k dispozici, ale na druhou stranu dosahovaná účinnost je zhruba shodná se splitovými vakcínami a jejich snášenlivost je jen o něco vyšší než u splitových vakcín. Tento rozdíl je však draze vykoupen cenou této vakcíny. V přehledu uvádíme u nás běžně dostupné vakcíny proti chřipce v pořadí podle účinnosti a tolerance. Vaxigrip splitová vakcína Vysoká účinnost Vysoká snášenlivost Begrivac

splitová vakcína

Vysoká účinnost

Velmi dobrá snášenlivost

Fluarix

splitová vakcína

Dobrá účinnost

Dostatečná snášenlivost

Influvac


Vyhovující účinnost

Vysoká snášenlivost

Influvac subjednotková vakcína Vyhovující účinnost Vysoká snášenlivost Srovnání je pouze orientační (na základě literární rešerše), neboť závisí na každoročním výběru vakcinačních chřipkových virů.

47


Ročník 2002

Podzimní očkování M.Petráš 30/09/2002 Podzimní měsíce jsou vhodné nejen pro očkování proti chřipce, o které jsme psali minule, ale také pro další očkování, zejména pro očkování proti klíšťové encefalitidě a proti pneumokokům. Očkování proti chřipce je vhodné stihnout před vznikem epidemií chřipky, protože zhruba 2-4 týdny po tomto očkování jsou potřeba pro vytvoření dostatečné ochrany u očkované osoby. Optimálním obdobím je září, říjen a listopad. Obvykle se totiž chřipkové epidemie objevují ke konci roku nebo začátkem nového roku. Nestihnete-li toto očkování včas, můžete se nechat očkovat i později, ale musíte mít na paměti, že po dobu vytváření imunitní odpovědi po očkování nejste dostatečně dobře chráněni proti chřipce. Očkování dětí (podle typu vakcíny do 5-12 let) se provádí 2 polovičními dávkami podávanými v měsíčním intervalu. Vzhledem k tomuto schématu je vhodné očkovat děti co nejdříve, aby byly včas a dostatečně dobře chráněny. Pro očkování starších dětí a dospělých doporučujeme vakcínu VAXIGRIP případně BEGRIVAC. Pro očkování malých dětí výhradně INFLUVAC. Očkování proti pneumokokům, tj. proti bakteriálnímu onemocnění, které se zpravidla nejčastěji objevuje rovněž v období pozdního podzimu a zimy. Někdy se také mluví o infekčním onemocnění zápalu plic. Je vhodné očkovat malé děti (starší 2 let) a osoby starší 50 let stejně jako osoby s nedostatečně kvalitním imunitním systémem. Očkování se provádí podáním jedné dávky vakcíny a ochrana se vytvoří po 2-4 týdnech (individuálně). Očkování lze provést v jeden den spolu s očkováním proti chřipce. Očkování proti klíšťové encefalitidě je vhodné zahájit v měsících na přelomu podzim/zima (optimálními jsou listopad a prosinec), neboť základní očkování představují 3 dávky vyžadující relativně dlouhodobé intervaly podání (až 12 měsíců). Ale zde třeba uvést, že již první 2 dávky jsou dostatečné pro vytvoření krátkodobé ochrany (zhruba po dobu 612 měsíců), a tak můžete být připraveni na další sezónu (duben-říjen).

Epstein-Barr virová onemocnění M.Petráš 07/10/2002 Klinický popis Infekční mononukleóza (IM), ke které může dojít po primární EBV infekci epiteliálních buněk v orofaryngeální oblasti a B buněk v tonzilách, krčních mízních uzlinách a mukóze. Předpokládá se, že doba inkubace IM je ve většině případů 30 až 50 dní. Symptomy se mohou objevit dva až sedm týdnů po virové expozici a mohou přetrvávat několik málo dní až několik měsíců. Ve většině případů však vymizí od 1 do 3 týdnů. Ve skutečnosti příznaky IM bývají v mnoha případech nezjevné nebo natolik mírné, že je pacienti nezaznamenají. Pokud se IM manifestuje příznaky, jedná se zejména o bolest hlavy, únavu, pocit chladu, oteklá oční víčka, ztrátu chuti apod. Později se přidává triáda těchto symptomů: horečka, bolest v krku, oteklé lymfatické žlázy. U více než 50% pacientů dochází ke splenomegalii a u 20% k hepatomegalii. V některých případech může být tato virová infekce doprovázena dalšími infekcemi (např. streptokoková infekce tonzil apod.). Přestože většina případů se upraví, komplikace mohou být dramatické. Mezi komplikace patří postižení centrálního nervového systému, hematologické, plicní a jaterní komplikace. U některých jedinců se může po akutní onemocnění rozvinout syndrom 48


Ročník 2002

chronické infekční mononukleózy, který souvisí s rekurentní aktivací latentní EBV infekce. Jako sekundární infekce mohou vzniknout zhoubná nádorová onemocnění, jejichž etiologie byla přiřazena EBV infekci. Jedná se o Burkittův lymfom (BL), Nasofaryngeální karcinom (NPC) a Hodgkinova nemoc (HD), u kterých byly průkazné protilátky specifické vůči EBV. Virologie Epstein-Barr viry patří do čeledi Herpesviridae a podčeledi gama. EBV se chová vůči lidským buňkám duálním buněčným tropismem pro B buňky neproduktivní infekcí a pro epiteliální buňky produktivní infekcí. Nedávné výzkumy ukázaly, že EBV se může vyskytovat ve dvou typech, jako EBV-1 a EBV-2, které se liší různou sekvencí nukleotidů některých genů a schopností transformovat B buňky. Přesto se oba dva typy biologicky a antigenně významně neliší. Patogeneze Přenos EBV viru slinami a deskvamovanými buňkami vede k infekci epitelu sliznice nosohltanu a vývodu slinných žláz, jejichž buňky jsou pro virovou replikaci permisivní. Mechanismus průniku není dosud známý, protože nebyly zjištěny žádné specifické receptory pro tyto viry. In vitro bylo prokázáno, že v buňkách plně diferencovaného epitelia orofaryngu dochází k produktivní replikaci EBV viru, a tím se stávají pravděpodobně hlavním zdrojem infekce klidových B buněk. EBV viry jsou lymfocytotropní. B buňky, které migrují orofaryngeální oblastí jsou latentně infikovány. Molekula na povrchu B buňky (CD21), která se uplatňuje pro složku C3d komplementu, se stává receptorem pro EBV viry. Specifický virový povrchový glykoprotein gp350/220 se spojí s CD21 receptorem hostitelské buňky. Následně obal viru fúzuje s buněčnou membránou. B buňky nejsou obvykle k EBV permisivní, ale jsou touto virovou infekcí transformovány. To se projevuje jejich "nesmrtelností", tj. schopností neustálého růstu s nedefinovatelnou proliferací. V počáteční fázi infekce se EBV viry chovají jako polyklonální aktivátor B buněk, při které dochází k tvorbě různých autoprotilátek, jejichž produkce je za normálních podmínek inhibována. Změněné povrchy transformovaných lymfocytů jsou cílem cytotoxických NK buněk, CTL buněk a některých produktů komplementu, které v případě plně funkčního imunitního systému daného jedince jsou dostatečné pro likvidaci této infekce. EBV viry v B buňkách přecházejí do latentního stavu tak, že jejich celý virový genom je v nich uchován v podobě episomu (zhruba 10-20 kopií/buňka). Po primární infekci perzistuje virová DNA v B buňkách a nediferencovaných epiteliálních buňkách nosohltanu. K sekundární infekci dochází při oslabení imunitního systému a EBV virus se aktivuje. Latentně infikované B buňky se stávají dalším zdrojem pomalého rozšiřování EBV viru díky jeho spontánní replikaci v B buňkách, která vede k zpětné reinfekci epiteliálních buněk. Epidemiologie V průmyslově vyspělých státech je téměř 90% populace nositeli EBV viru, zatímco v rozvojových státech se tato infekce vyskytuje téměř u 100% obyvatel starších 2 let. Zhruba 20% EBV pozitivních osob vylučují tento virus ve slinách, které jsou považovány za zdroj primárního způsobu přenosu této infekce. K přirozené primární infekci dochází nejčastěji v dětství a obvykle probíhá inaparentně. Podobně jako ostatní herpesviry zůstávají EBV viry v těle infikované osoby po mnoho let, aniž by se manifestovaly v podobě infekční choroby. V průmyslově vyspělých zemích se často EBV infekce opozdí o několik let a dochází k ní více u dospívající mládeže, u které se projeví v téměř 50% případů jako infekční mononukleóza (IM). Výskyt infekční mononukleózy je prakticky výhradně způsoben EBV nákazou. Pouze v několika málo případech (do 1%) může být toto onemocnění vyvoláno i dalšími herpesviry (zejména cytomegaloviry). Sedmdesát až osmdesát procent všech dokumentovaných případů IM představují osoby ve věku od 15 do 30 let. Některé studie naznačují, že častěji dochází k IM u mužů než u žen, ačkoli rozdíl není veliký.

49


Ročník 2002

Burkittův lymfom (BL), který je řazen mezi klasická zhoubná nádorová onemocnění způsobená viry, se převážně vyskytuje u dětí v oblastech s endemickým výskytem malárie, tj. v Africe a Nové Guinei. EBV infekce může způsobit vznik nekeratinozujícího nediferencovaného nasofaryngeálního karcinomu (NPC), který se geograficky vyskytuje nejvíce v Hong Kongu a jižních provinciích Číny (až 30 případů na 100.000 obyvatel). Vzhledem k vysoké hustotě obyvatelstva v tomto zeměpisném regionu je NPC řazen mezi významná nádorová onemocnění v absolutním počtu celosvětového výskytu. Zvýšený výskyt oproti bývající části světa byl zaznamenán také u eskymáků a v populaci Střední a Severní Afriky. Zatímco BL a NPC jsou geograficky ohraničená onemocnění Hodgkinova nemoc (HD) je rozšířena všude stejně bez ohledu na zeměpisné místo. V západní Evropě a v USA představuje 2-4 případy na 100.000 obyvatel. Současné údaje ukazují, že zhoubná nádorová onemocnění, způsobená EBV infekcí, dosahují až 50% všech nádorových onemocnění. Způsob přenosu EBV viry primárně infikují epitel orofaryngeální oblasti, kde se rovněž reprodukují. Přímý kontakt se slinami infikovanými EBV virem, jako např. polibkem, dopíjení nápoje po infikované osobě apod., může vést k přenosu viru. Jiný způsob přenosu nebyl zaznamenán. Očkování Imunogenicita a bezpečnost očkování subjednotkovou vakcínou Původní preklinické studie prováděné na opicích a kosmanech, tj. na zvířatech vnímavých k EBV infekci, potvrdily, že očkování subjednotkovou vakcínou, která obsahovala purifikovaný gp340/220, potvrdilo preventivní charakter vůči masivní infekci, fatálnímu lymphomu po reinfekci tumorogenickou dávkou EBV. Podobné výsledky prokázalo také očkování vakcínou obsahující pouze gp 340. Glykoprotein gp340, získaný rekombinantní technikou několika pasáží bovinního papillomaviru (vektoru genu kódujícího tento glykoprotein) na myší buněčné linii C127, poskytl dostatečnou protekci u imunizovaných kosmanů, kterou potvrdila jejich následná reinfekce divokým kmenem. Imunogenicita a bezpečnost očkování živou rekombinantní vakcínou Remkobinantní živé vakcíny byly konstruovány s viry vakcínie a adenoviry, které téměř ve všech preklinických studiích prokázali schopnost indukovat protekci u imunizovaných zvířat. Sérologické testy ukázaly, že protektivní účinnost není u zvířat vyvolána tvorbou neutralizačních protilátek, které v řadě studií nebyly ani průkazné, ale naopak tvorbou buněčné imunity. Některé studie zkoušely také perorální aplikaci, která se však ne vždy ukázala jako dostatečná pro vytvoření protekce. Výroba perorální vakcíny je zajímavá nejen z pohledu snadnosti aplikace, ale také tím, že k primární infekci dochází v orofaryngeální oblasti, takže vznik sekrečních neutralizačních protilátek by byl výhodou při překonávání EBV infekce. Avšak ze současných výsledků vyplývá, že sekreční IgA protilátky specifické vůči EBV mohou naopak zesílit infekční schopnost EBV virů. Jediná uveřejněná klinická studie, provedená u malého souboru 9 dětí (ve věku od 1 do 3 let), byla zkoušena s rekombinantně připravenou živou vakcínou viru vakcínie čínského vakcinačního kmene, Tian Tan nesoucího geny kódující EBV glykoproteiny gp340 a gp220. Děti byly imunizovány jednou dávkou vakcíny o 107 PFU/ml, jednoduchou skarifikací. Vakcína vyvolala jen mírné lokální nežádoucí reakce: zarudnutí a svědění v místě vpichu. U nikoho nebyla zaznamenána zvýšená teplota. Vakcína indukovala zvýšení hladiny neutralizačních protilátek vůči EBV a zvýšení hladiny anti-MA protilátek (kromě jednoho očkovaného dítěte). Po 16 měsících po očkování pouze u tří z devíti očkovaných dětí došlo ke změně séropozitivity. Tato klinická studie vzbuzuje naděje na přípravu účinné a bezpečné vakcíny pro celoplošné očkování proti infekční mononukleóze.

50


Ročník 2002

Otázky odpovědi: Očkování proti chřipce M.Petráš 14/10/2002 Je-li chřipka tak nebezpečná, jak se často uvádí, proč není očkování proti chřipce určeno všem? I když se chřipka objevuje každoročně, své velké epidemie vytváří jednou za 1-3 roky. Navíc povrchové antigeny chřipkových virů, které jsou hlavní účinnou složkou vakcín proti chřipce, se každoročně mění. Získaná protekce po očkování má svou platnost obvykle jeden rok (nebo raději jenu chřipkovou sezónu). Proto se musí proti chřipce očkovat každý rok. Pro provádění celoplošného každoročního očkování by bylo potřeba vynaložit tolik finančních prostředků, že ani ten nejbohatší stát si toto nemůže dovolit. Aby si stát mohl dovolit uhradit všem občanům očkování proti chřipce každoročně, bylo by nutné, aby náklady na výrobu a zisk výrobců nepřekročil částku zhruba 5-10,- Kč /1 dávka vakcíny. Tato částka se výrobcům nedaří dosáhnout, neboť náklady na biotechnologickou výrobu s náročným zkoušením kvality a bezpečnosti vakcíny jsou několikanásobně vyšší. Vzhledem k významu tohoto onemocnění a potřebnosti očkování vůči chřipce se provádí očkování jen nejrizikovějších skupin (hrazeno státem) a dále se doporučuje všem občanům se nechat očkovat dobrovolně s vlastní úhradou. Existuje už nová vakcína proti chřipce, která by se podávala jako nosní kapky? Tento typ vakcíny se skutečně v 90. letech vyvíjel a zkoušel. Jedná se o vakcínu ve formě nosného spreje. Tím by se zjednodušil dnešní způsob podávání (tj. injekční podávání), který vyžaduje lékařské provádění, a každý by mohl snadno si vakcínu zakoupit a aplikovat. I když se tento typ ukázal jako nadějný, tj. vyvolal zvýšenou hladinu protilátek, ukázalo se, že tento účinek není dostatečně protektivní, neboť typ vyvolaných protilátek je slizniční. Slizniční protilátky obvykle ne zcela dostatečně dobře chrání očkovanou osobu systémově (tj. celkově).

Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část I. M.Petráš 21/10/2002 Oba dva typy HSV infekce mívají dobu inkubace průměrně 6 až 8 dní. Byly ale zaznamenány i kratší doby inkubace (pouze 1 den) a delší (až 2 týdny). Infekce vyvolané typem 1 jsou většinou lokalizované v orofaciální oblasti (na rtech, v ústech, očích), zatímco infekce typu 2 se vyskytují nejčastěji v perigenitálních oblastech. Rozlišují se primární a rekurentní HSV infekce. Primární infekce HSV-1 se objevuje nejčastěji v dětském věku a zpravidla probíhá inaparentně (nezjevně). Pokud dojde k její manifestaci, probíhá jako akutní herpetická gingivostomatitida nebo lokální lymfadenopatie u dětí do 3 let a jako nediferencovaný katar cest dýchacích u starších dětí a dospělých. K primoinfekci HSV-2, která patří k nejčastějším pohlavním nákazám, dochází obvykle až v době sexuální zralosti. U mužů se projevuje jako herpetický výsev na glans penisu, zatímco u žen se lokalizuje perigenitálně i perianálně. Dojde-li k primární infekci v těhotenství, může být transplacentárně nakažen také plod. Častěji však bývá dítě infikováno cervikálním sekretem při porodu. Není-li včas léčena perinatální infekce novorozenců, obvykle tato infekce končí těžkým onemocněním s příznaky sepse a encefalitidy, které jsou zpravidla smrtelná. Také HSV-1 viry mohou zapříčinit genitální herpes infekci až ve 20% případů. Její trend se neustále zvyšuje. Vzhledem k tomu, že virová DNA HSV obou typů může perzistovat v buňkách neuronů regionálních senzorických ganglií, bývá HSV infekce označována jako rekurentní infekce a 51


Ročník 2002

řadí se mezi perzistentní a chronické infekce s proměnlivým, nepředvídatelným stupněm kožní exprese. K reaktivaci infekce dochází různými podněty (UV záření, horečka, stres, hormonální porucha, oslabení imunitního systému, apod.). Generalizaci rekurentní infekce obvykle brání již vytvořená imunita, a proto se nejčastěji projevuje v oblastech, která byla postižena primární infekcí. Sekundární infekce se objevuje pouze u 50% pacientů zpravidla 3 až 4 krát do roka, ale jsou známy případy, kdy se může objevit také každý měsíc. Rekurentní infekce mívají mírnější průběh vzhledem k primoinfekci. Někdy může být také asymptomatická, což zvyšuje riziko přenosu HSV nákazy. Patogeneze Viry Herpes simplex se primárně množí na sliznicích oka, úst, nosu nebo genitálií nebo na porušené kůži, kde způsobují vznik mnohojaderných syncycií a degeneraci buněk. Poškození napadených buněk vede až k jejich nekróze. Infikovaná místa mohou být doprovázena zánětem a vznikem puchýřků nebo aft. HSV je neurotropní virus, který se dostává do periferních senzorických nervů v infikované oblasti. Virové kapsidy se šíří axony do některých regionálních senzorických ganglií, kde virová DNA latentně perzistuje, což umožňuje virové infekci zůstat bez imunitní odpovědi. Během latentní infekce nervových buněk, virová DNA je uchovávána jako episom (není do buňky integrována) s limitovanou expresí specifických virových genů, které jsou nutné pro zachování latence. Při náhodné reaktivaci DNA postupuje axonem a z nervového zakončení zpětně napadá buňky sliznice nebo kůže, kde se virus rekonstruuje a replikuje.

Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část II. M.Petráš 29/10/2002 Výskyt infekčního onemocnění ve světě HSV infekce typu 1 a typu 2 jsou celosvětový problém, stávají se nejčastější příčinou ulcerózních genitálních onemocnění. Epidemiologické studie ukazují, že nejvyšší výskyt HSV-2 infekcí se objevuje v Africe (zhruba 30-40%) a v USA (13-40%), zatímco v Evropě je tento výskyt mnohem nižší (7-16%). Naopak studie seroprevalence těhotných žen ukazují geografickou rozdílnost: v USA je tato infekce rozšířena zejména u černých matek (více než 50%), zatímco nejnižší seroprevalence byla zjištěna u asijských žen v Japonsku (pouze 7%). HSV infekce typu 1 postihuje více než 90% dospělé populace starší 30 let. HSV-2 se vyskytuje zhruba u 30% populace a četnost bývá vyšší u osob starších 15 let. Přenos bývá ovlivněn těmito faktory: a) sociálně ekonomické podmínky b) sexuální promiskuita c) věk d) HSV-1 protilátky Je zajímavé, že osoby, které prodělaly HSV-1 infekci a vytvořili si vůči ní specifické protilátky, bývají HSV-2 infekcí postiženy méně často. Dokonce osoby chráněny protilátkami specifickými vůči HSV-1 mívají klinický průběh HSV-2 mírnější bez komplikací. Způsob přenosu HSV infekce se podle typu liší svým přenosem. HSV-1 se obvykle přenáší z osoby na osobu sliny nebo přímým kontaktem. V posledních letech byl zaznamenány trend stále se zvyšující nárůst počtu případů genitální HSV-1, ke kterému dochází orálně pohlavním způsobem.

52


Ročník 2002

HSV-2 je infekce, která se šíří sexuálním, nebo vertikálním přenosem (tj. z matky na dítě). K vertikálnímu přenosu může dojít buď transplacentárním přenosem infikované matky na plod v době těhotenství, nebo cervikálně při porodu.

Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část III. M.Petráš 04/11/2002 Očkovací látky Živé vakcíny Živé atenuované vakcíny byly nadějí pro překonání HSV infekcí již ve 20. letech 20. století. Tehdy se aplikovaly živé neoslabené viry získané přímo z herpetické léze pacienta. V 90. letech 20. století anglická farmaceutická společnost Cantab Pharmaceuticals připravila tzv. geneticky inaktivovanou živou vakcínu, která je odvozena z původního divokého kmene HSV-2, který se liší od původního tím, že je zbaven genu, kódujícího glykoprotein H (gH), který je nezbytný pro virovou replikaci v hostitelské buňce. Aby se kompenzovala tato deficience HSV viru pro první infekční cyklus, oslabený virus je pomnožen na buňkách opičích ledvin transfektovaných tímto vynechaným genem. Takto modifikovaný virus si pamatuje pouze proteinové produkty, ale nepamatuje si, jak je vytvářet. Geneticky inaktivovaná vakcína s DISC ("Disabled Infectious Single Cycle") virem, může dokončit pouze jeden replikační cyklus v normálních buňkách, a tak stimulovat humorální a buněčnou antivirovou imunitní odpověď, aniž by došlo virémii. Subjednotkové vakcíny Nejdéle zkoušeny jsou subjednotkové vakcíny, připravené na bázi rekombinantních obalových proteinů HSV-2 virionů, které se adsorbují na adjuvantní nosiče. Společnosti Chiron Vaccines a SmithKline Beecham připravily rekombinantní vakcíny ze specifických povrchových glykoproteinů HSV-2 virionu, označovaných jako gD2 a gB2 (vakcína SKB obsahuje pouze gD2), které jsou nezbytné pro vstup viru do buňky. Rozdíl těchto vakcín je dán použitím adjuvantního nosiče, jako imunostimulačního prostředku. Chiron Vaccines použil MF59 (emulze oleje ve vodě) zatímco SmithKline Beecham monofosforyl lipid A (MPL). Preklinické zkoušky potvrdily významnou funkci zvoleného nosiče, který může spolu s glykoproteinem stimulovat i buněčnou imunitní odpověď, která je významná zejména pro eliminaci latentní infekce. Společnost Cel-Sci vyvinula jinou tzv. heterokonjugovanou vakcínu, kterou připravila konjugací peptidů přiřazených HSV nemoci na T-buněčné ligandy. DNA vakcíny Zatím byla klinicky zkoušena pouze jediná vakcína (GENEVAX), obsahující plasmid DNA, který koduje glykoprotein gD2. Jako facilitátor obsahuje bupivicain, který zvyšuje přilnavost DNA na svalové buňky očkované osoby. Jiné prototypy DNA vakcín se teprve zkoušejí na zvířatech a jsou založeny na plasmidu, který také kóduje gD2, ale mají na rozdíl od vakcíny GENEVAX jiné nosiče (1,25-dihydroxyvitamin D, myoD - protein v podobě myotrubiček, apod.). Obecně plasmid DNA je v buňce schopen produkovat protein, který DNA kóduje, což umožňuje jeho intracelulární expresi hostitelských buněk při antigenní prezentaci CTL buňkám prostřednictvím MHC-I komplexu. Tento typ vakcín je vhodný pro dosažení nejen humorální imunitní odpovědi, ale i buněčné. Dosavadní preklinické studie ukazují, že předpoklady se vyplňují. U imunizovaných zvířat dochází až k trojnásobně nižší četnosti výskytu rekurentních infekcí. Očkování Imunogenicita a bezpečnost očkování živou vakcínou Imunogenicita geneticky inaktivované živé vakcíny s DISC virem byla ověřena na morčatech. Zvířata očkována DISC HSV-2 virem prokázala úplnou ochranu vůči primární

53


Ročník 2002

HSV-2 infekci i po 6 měsíční reinfekci divokým kmenem HSV-2. Ve skupině zvířat, která byla před očkováním primárně infikována divokým HSV-2 virem, se rekurentní infekce neobjevila, což potvrzuje také terapeutickou účinnost této vakcíny. Vysoká účinnost očkování je zajištěna již při nízkých koncentracích vakcinační dávky. Další preklinické studie vyvrátily teoretické riziko možné reaktivace modifikovaného DISC viru v hostitelské buňce. Klinická studie, ověřující imunogenicitu a bezpečnost očkování s DISC vakcínou, byla provedena u 72 osob, rozdělěných do dvou skupin podle séronegativity a séropozitivity vůči HSV-1 nebo HSV-2. Očkovaní dobrovolníci byli imunizováni 2 vakcinačními dávkami (10 na 3, 10 na 4 a 10 na 5 PFU/dávka a placebo), podávanými v časovém intervalu 8 týdnů. Buněčná imunita, zahrnující lymfoproliferaci, tvorbu interferonu gama a aktivaci CTL buněk, byla dosažena již při nízkých vakcinačních dávkách. Významně vyšší imunitní odpověď byla zjištěna u séronegativních osob imunizovaných vakcínou s největší koncentrací, která přetrvával ještě dalších 16 týdnů po podání druhé dávky. U žádné očkované osoby nebyla zjištěna přítomnost protilátek specifických vůči HSV, což je závěr, který potvrzuje zjištění z preklinických studií, že absence protilátkové odpovědi zajistí vysokou protekci očkovaného zvířete. Naopak u séropozitivních osob (s HSV-1 a/nebo HSV-2) očkování nevedlo k tvorbě významné imunitní odpovědi. Pouze u některých z nich došlo k mírnému zvýšení lymfoproliferace. Tento nedostatek se přičítá pravděpodobně nižším koncentračním dávkám pro imunizaci již infikovaných osob. Během 48 hodin po očkování a dále během celé studie, trvající 6 měsíců, se neobjevily žádné závažné nežádoucí účinky, a proto bylo toto očkování hodnoceno jako velmi bezpečné. Imunogenicita a bezpečnost očkování subjednotkovou vakcínou Subjednotková vakcína s rekombinantními gB2 a gD2 glykoproteiny nebo pouze s gD2, vázanými na imunostimulační nosič MF59 nebo MPL byly ověřovány v řadě klinických studií u osob séronegativních i séropozitivních na HSV-2 infekci. V průběhu těchto studií se hodnotila jak koncentrace vakcinační dávky (30 mcg, 50 mcg, 100 mcg), tak očkovací schéma (0.,1.,6. měsíc, 0.,4.,22.den nebo 0.,1.,2.,12.měsíc). Imunogenicita se testovala přítomností vytvořených neutralizačních protilátek specifických vůči HSV-2 a proliferací stimulovanou anti-HSV-2 imunizací. Všechny očkované osoby, bez ohledu na jejich séropozitivitu či séronegativitu vůči oběma typům HSV, si vytvořily zvýšené hladiny specifických protilátek. Navíc u nich byla prokázána také zvýšená buněčná odověď v podobě proliferace T buněk specifických k oběma glykoproteinům. Předpokládá se, že neutralizační protilátky mohou působit také ADCC mechanismem, který umožňuje další cytotoxické zneškodňování infikovaných buněk prostřednictvím aktivovaných NK buněk. V klinických studií prováděných u malého souboru osob (zhruba 100 pacientů, obvykle s rekurentí infekcí) byly zaznamenány úspěšné výsledky, které potvrdily účinnost očkování, neboť došlo ke snížení četnosti ročních rekurentních infekcí, zhruzba o 30%, tj. z průměrných 6 na 4 rekurentní infekce. Ve velké klinické studii fáze III (s více než 2000 osobami) se ovšem tyto výsledky nepotrvdily. Přestože očkování subkednotkovou vakcínou (2 x 30 mcg obou gB2 a gD2; intramuskulárně podaná vakcína v 0., 1., 6. měsíci) stimulovalo vysoké hladiny specifických neutralizačních protilátek, nedošlo k významnému snížení četnosti rekurentních infekcí ve skupině očkovaných osob ve srovnání s placebo skupinou. Pouze v prvních 5 měsících od zahájení imunizace došlo k 50% snížení výskytu rekurentních infekcích u očkovaných osob. Imunogenicita a bezpečnost očkování DNA vakcínou Dosud byla klinicky zkoušena pouze jediná DNA vakcína (GENEVAX HSV) u 40 zdravých dobrovolníků, z nichž 20 bylo séropozitivních na HSV-1 infekci.

54


Ročník 2002

Pavivac - nejen bezpečná vakcína proti příušnicím, ale i účinná M.Petráš 18/11/2002 Česká vakcína PAVIVAC se dnes jako monovakcína již v Česku používá jen omezeně, ale jako jedna ze složek kombinované vakcíny TRIVIVAC se u nás hojně používá pro povinné očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Pavivac je velmi dobrá vakcína, určená k očkování proti příušnicím. Je vyráběna z živého oslabeného kmene Jeryl Lynn, který je ve světě hodnocen jako nejbezpečnější a tedy i nejvhodnější virový kmen pro očkování proti příušnicím. I když tato vakcína vznikla dalším oslabením původního kmene (zvýšení její bezpečnosti), nedošlo k jejímu znehodnocení, tj. uchovala si svojí účinnost. V grafech je ukázán vývoj síly hladin neutralizačních protilátek vytvořených po očkování v průběhu od podání 1. dávky až do 3 let po podání posilující dávky (tj. 2. dávky vakcíny). Vzhledem k tomu, že monovakcína PAVIVAC se v praxi používá jen ojediněle, výsledky jsou reprezentovány vakcínou MOPAVAC, která obsahuje 2 složky, tj. očkovací látku proti spalničkám a proti příušnicím. Rozdíl v účinnosti obou vakcín je minimální, i když kombinací obou virových antigenů, dochází k posílení jejich individuální účinnosti (tj. zvyšuje se ochrana po tomto očkování). Díky podání 2 dávek dochází k téměř 100% sérokonverzi, tj. téměř všechny očkované děti jsou chráněny neutralizačními protilátkami. Stanovení účinnosti se provádí tzv. titrací, kdy odebrané sérum se ředí v poměru 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 a 1:128 a následně se nechá vyvazovat standardním antigenem. Pokud dané ředění zneutralizuje standardní virus příušnic, jsou tyto neutralizační protilátky 2x, 4x až 128x silné. Minimální protektivní mez těchto protilátek se stanovila na ředění 1:2, i když ve světě se uznává i ředění 1:1. Z grafů vyplývá, že ještě po 3 letech dosahuje titr neutralizačních protilátek víc než 8 násobné ředění u více než 94% očkovaných dětí. Kromě této měřitelné ochrany dochází k tvorbě tzv. imunitní paměti, která při náhodném setkání s divokým příušnicovým virem spouští novou tvorbu dalších neutralizačních protilátek, a tím dokáže čelit této infekci v pozdějším věku. A proč Velká Británie pozastavila dodávku této velmi kvalitní očkovací látky? Kromě jiného jde zejména o konkurenční boj, vždyť i v tomto oboru jde o prodej vakcíny. U nás můžeme být rádi, že se používá právě tato vakcína, protože splňuje ty nejpřísnější požadavky na bezpečnou a účinnou vakcínu. (Zdroj: nepublikované údaje společnosti Sevapharma, zpracoval M.Petráš)

55


Ročník 2002

56


Ročník 2002

Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B M.Petráš 25/11/2002 Hlavním obranným činitelem získané imunity vůči virové hepatitidy typu B jsou specifické protilátky. Toto zjištění vedlo k přípravě specifického lidského imunoglobulínu HBIG, který se vyrábí frakcionační metodou z lidské plazmy obohacené vysokými titry těchto specifických anti-HBs protilátek. V praxi se používají dva typy imunoglobulínů: intravenózní a intramuskulární. Intravenózní imunoglobulín HBIG by měl obsahovat minimálně 50 U/ml specifických protilátek anti-HBs, zatímco intramuskulární minimálně 100 U/ml. Nevýhody používání HBIG jsou nižší účinnost, krátkodobé působení (pouze několik měsíců), cena a původ materiálu, přestože dosud nebyl zaznamenán žádný přenos jiných virových infekcí (HCV, HIV apod.) díky podávání tohoto specifického imunoglobulínu. Dávka a způsob podání Obvykle se dětem starším 10 let a dospělým osobám aplikuje intramuskulární dávka s 500 -1250 IU globulínu nebo 12-20 IU/kg tělesné hmotnosti. Dětem ve věku 5 až 9 let se podává dávka o velikosti 300 IU nebo 12-20 IU/kg a dětem mladším 5 let se dávka sníží až na zhruba 200 IU nebo 12-20 IU/kg. Stejná dávka 200 IU nebo minimálně 40 IU/kg se může podávat také novorozencům především v rizikových situacích. Intramuskulární dávka se podává pomalu, a je-li dávka větší než 5 ml je vhodné ji rozdělit na menší dávky, které se aplikují do různých míst vpichu. Ve Spojených státech amerických se pro intramuskulární použití podává dávka o 0,06 ml/kg specifického imunoglobulínu, který obsahuje 10-18% proteinu. Zdá se, že tato dávka odpovídá zhruba poloviční dávce používané v Evropě. Síla HBIG používaného v USA obsahuje ekvivalent s minimálně 200 IU/ml. V Evropě se používá také intravenózní imunoglobulínu o minimální koncentraci 50 IU/ml. Imunoprofylaxe intravenózním imunoglobulínem je prováděna dávkou o velikosti 6 až 10 IU/kg tělesné hmotnosti, přičemž v případě zvýšeného rizika expozice HBV infekce se doporučují dávky s vyšší koncentrací. Rizikovým novorozencům se podává 20 IU/kg bezprostředně po narození. Při velkých dávkách se doporučuje nepřekročit rychlost infúze 20 kapek/min (tj. 1 ml/min). Relativní protektivní účinnost pasivní imunizace HBIG či kombinované imunizace s očkováním proti HBV byla ověřována v řadě klinických studií. U dětí, které byly vystaveny perinatálnímu přenosu, již jedna dávka HBIG podaná spolu s HBV vakcínou po narození, poskytuje až 85-95% účinnost, zatímco je-li podáváno pouze více dávek HBIG nebo pouze vakcína, účinnost je zhruba 70-90%. Při nenadálé perkutánní expozici podávání dvou dávek HBIG poskytuje zhruba 75% účinnou prevenci vůči HBV infekci. První dávka se podává ihned bezprostředně po expozici a druhá zhruba po jednom měsíci. Po přímé sexuální expozici osobou s akutní HBV infekcí stačí jedna dávka HBIG, která zajistí až 75% účinnou ochranu před touto infekcí. Tato dávka se podává během 2 týdnů po expozici. Hladinu specifických protilátek vůči HBV infekci, které se získají pasivní imunizací HBIG imunoglobulínem, lze detekovat již po 20 minutách po intramuskulární aplikaci a téměř okamžitě po intravenózní. Ovšem maximální hladina těchto protilátek se ustaví až zhruba po 3 až 5 dnech. Biologický poločas protilátek přítomných v krevím oběhu bývá zhruba 3 až 4 týdny. Indikace Pasivní imunizace má největší význam při postexpoziční imunoprofylaxi v těchto situací: perinatální expozice u novorozenců HBsAg pozitivních matek, nepředvídaná expozice

57


Ročník 2002

HBsAg pozitivní krve poraněnou kůží nebo sliznicí, sexuální expozice infikované nebo HBsAg pozitivní osoby, domácí kontakt dětí mladších 12 měsíců s primárním nosičem akutní HBV infekce. Obecně platí, že při expozici kombinovaná imunizace HBIG a HBV vakcínou zajistí krátkodobou i dlouhodobou ochranu. Podávání HBIG imunoglobulínu osobám, které byly vystaveny HBV infekci sexuálním kontaktem s HBsAg pozitivní osobou, do 7 dní po expozici poskytuje až 75% účinnou ochranu před touto nákazou. Vzhledem k tomu, že údaje o účinnosti pasivní imunizace provedené s časovým odstupem po expozici, jsou omezené, odhaduje se, že tato doba by neměla překročit 14 dní. Doporučuje se rovněž po rizikové expozici testovat vnímavost k HBV infekci u sexuálních partnerů za předpokladu, že výsledky těchto zkoušky budou známé nejpozději do 14 dní po expozici. Vnímavým osobám, jejichž sexuální partner má akutní HBV infekci, by měl být podáván profylakticky HBIG globulín (0,06 ml/kg) a mělo by být zahájeno očkování HBV vakcínou do 14 dní po expozici sexuálním kontaktem. Tato kombinovaná imunizace zvyšuje celkovou účinnost profylaxe. Navíc očkování zajistí dlouhodobou ochranu imunizované osoby. Dětem mladším 12 měsíců se doporučuje provést pasivní imunizaci HBIG (0,5 ml), pokud u nich existuje reálné riziko stát se nosičem HBV infekce. Navíc má-li jejich matka akutní HBV infekci, doplňuje se profylaxe také očkováním proti HBV. Bylo zjištěno, že téměř u 70-90% neočkovaných nebo pasivně neimunizovaných novorozenců HBeAg pozitivních matek se během prvního roku života vyvine chronická forma HBV infekce. Jsou-li těmto dětem podávány 3 dávky HBIG, přičemž první dávka se aplikuje do 48 hodin po narození, účinnost takové profylaxe je až 75% v prevenci chronické formy. Bohužel se ukázalo, že po jednom roce se takové dítě přesto infikuje od své matky, protože účinnost pasivní imunoprofylaxe je krátkodobá. Proto kombinovaná imunizace očkováním a podáváním HBIG vede nejen ke zvýšené ochraně novorozence 85 až 95% účinnost, ale současně zajišťuje i dlouhodobou protekci u dítěte s kontinuální expozicí HBV infekce od matky. Jiným osobám, které sdílí společnou domácnost s osobou s akutní HBV infekcí, se imunoprofylaxe HBIG či očkováním neprovádí, není-li prokázáno rizikové chování (např. používá společného zubního kartáčku nebo holicího strojku). V opačném případě se imunoprofylaxe doporučuje podobně jako v případě sexuálního kontaktu. Pokud se některá z osob ve společné domácnosti stane HBV nosičem, doporučuje se u všech ostatních členů domácnosti provést preventivní očkování vůči HBV. V případě náhlé perkutánní (píchnutí o injekční jehlu, tržná rána nebo pokousání) nebo slizniční expozice (oční, ústní a nosní sliznice nebo sliznice pohlavních orgánů) s krví nebo tělními tekutinami se provádí postexpoziční imunoprofylaxe HBIG po zvážení těchto kritérií: a) zda zdroj krve je dostupný pro vyšetření na séropozitivitu HBV, b) jaká je HBsAg pozitivita zdroje nákazy, c) zda exponovaná osoba byla v minulosti očkována vůči HBV nebo je vybavena specifickými protilátkami vůči HBV. V případě, že osoba exponovaná HBV infekci nebyla v minulosti očkována, obvykle se očkuje. Je-li zapotřebí provést také pasivní imunizaci pro větší účinnost ochrany, pak se HBIG podává bezprostředně po expozici nejpozději do 7 dní.

Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B (pokračování) M.Petráš 02/12/2002 Zdroje expozice jsou známé jako HBsAg pozitivní a) Exponovaná osoba nebyla očkována nebo její očkování není zatím kompletní. V takovém případě se zahájí očkování proti HBV a navíc by se měla podat jediná

58


Ročník 2002

dávka HBIG bezprostředně po zjištění expozice, nejpozději do 24 hodin. Není-li očkování kompletní, exponovaná osoba se pasivně imunizuje HBIG bezprostředně po zjištění a v očkování se pokračuje podle již zahájeného schématu. b) Exponovaná osoba byla již očkována vůči HBV a její imunitní stav vůči HBV infekci je známý. Je-li hladina specifických protilátek, dosažena po předešlém očkování, dostatečná, pak další profylaxe není nutná. Naopak je-li nedostatečná během 24 hodin se podává booster dávka HBV vakcíny. Jedná-li se však o osobu, u níž je známá nedostatečná imunitní odpověď po očkování , aplikují se buď 2 dávky HBIG v měsíčním intervalu nebo 1 dávka HBIG a 1 dávka HBV vakcíny bezprostředně po jištění expozice Zdroje expozice jsou známé jako HBsAg negativní a) Exponovaná osoba nebyla v minulosti očkována nebo její očkování nebylo dokončeno. Během 7 dní expozici se preventivně může zahájit očkování nebo se dokončí podle již zahájeného schématu. b) Byla-li exponovaná osoba již očkována, žádná profylaxe není nutná. Zdroje expozice nejsou známé a jsou nedostupné pro testování a) Exponovaná osoba nebyla v minulosti očkována nebo její očkování nebylo kompletní. Do 7 dní po expozici se zahájí očkování vůči HBV nebo se dokončí očkování podle již započatého schématu. b) Byla-li exponovaná osoba již kompletně imunizována a její imunitní stav vůči HBV je dostatečný, pak se žádná imunoprofylaxe neprovádí. Naopak v opačném se provádí profylaxe HBIG nebo HBV vakcínou podobně jako předešlých bodech při známém zdroji expozice. Další použití HBIG Specifický HBIG imunoglobulin se experimentálně podával také pacientům po transplantaci jater při chronické hepatitidě typu B. Obvykle se postransplantační profylaktická léčba u HBV DNA negativních pacientů prováděla dlouhodobě a někdy v kombinaci s podáváním antivirotik (lamivudin). Výsledkem HBIG profylaxe je eliminace rizika rekurentních HBV infekcí u těchto pacientů a zamezení reziduální virové replikace u příjemce jaterního transplantátu. Podobně se HBIG aplikoval u pacient po transplantaci jater z důvodu cirhózy. Vysoké dávky HBIG imunoglobulínu zabránilo HBV infekci aloštěpu u 29 ze 32 pacientů s transplantací jater po cirhóze. Přestože byl imunoglobulín podáván intravenózně, rizika přenosu HCV infekce a toxicity ze rtuti byly minimální a během profylaktické léčby nebyl zaznamenán zvýšený počet nežádoucích účinků. Terapie HBIG globulínem úspěšně snížila postransplantační rekurentní HBV infekce. Nežádoucí účinky Po aplikaci intramuskulárního HBIG globulínu se mohou objevit lokální nežádoucí účinky, kterým lze předcházet nebo snížit jejich intenzitu rozdělením aplikované dávky a aplikací do různých míst. Velmi ojediněle byly zaznamenány také celkové nežádoucí účinky jako jsou horečka, kožní reakce, zimnice, nevolnost a zvracení, hypotenze, bolesti kloubů a zad, tachykardie, alergická reakce nebo anafylaktický šok. Ve vzácných případech byly po intravenózním podání velkých dávek HBIG pozorovány také příznaky aseptické meningitidy s projevy těžké bolesti hlavy, zvracení, horečky, strnutí šíje, fotosenzitivity a zastření vědomí. Tento stav byl reverzibilní po přerušení profylaxe imunoglobulínem. Podobně také pacienti s renální insuficiencí by měli být pod přísnějším lékařským dohledem při aplikaci intravenózního BIG imunoglobulínu, neboť může dojít ke snížení renálních funkcí se zvýšením sérového kreatininu, což může vést až k renálnímu selhání. Po přerušení aplikace HBIG se stav pacienta upraví. Upozornění a kontraindikace

59


Ročník 2002

Specifický HBIG imunoglobulín se nedoporučuje podávat pacientům s těžkou trombocytopenií nebo jinou poruchou hemostázy, která by znemožnila intramuskulární aplikaci. Vznikne-li u imunizované osoby anafylaktická reakce, další aplikace intramuskulárního či intravenózního HBIG imunoglobulínu je kontraindikována. Kontraindikací může být rovněž známá přecitlivělost na jakoukoli složku imunoglobulínu. V případě, že je u pacienta známá IgA imunodeficience, profylaxe imunoglobulínem se raději neprovádí. Intramuskulární i intravenózní imunoglobulín by se neměly aplikovat po imunizaci živými očkovacími látkami minimálně po dobu 3 až 5 měsíců. Je-li však nutné provést pasivní imunizaci ve stanoveném období po očkování z důvodů okolností (např. riziková expozice HBV infekce), doporučuje se sérologicky ověřit účinnost předešlého očkování nebo případně toto očkování zopakovat. Pasivní imunizace vůči HBV v době těhotenství a laktace nebyla klinicky zkoušena, a proto se obecně nedoporučuje, ačkoli dlouhodobé zkušenosti neprokázaly žádný škodlivý účinek na průběh těhotenství nebo na plod a novorozence. Přesto dojde-li k výjimečným situacím, které si vyžádají pasivní imunizaci HBIG globulínem, provádí se s velkou opatrností. Protilátky vůči HBV infekci získané pasivní imunizací v době laktace se objevují v mateřském mléce a poskytují stejnou účinnou ochranu i kojeným dětem.

Doporučení pro profylaxi HBV po perkutánní expozici Exponovaná osoba

Profylaxe, pokud zdroj je HBsAg/HBeAg pozitivní

V minulosti neočkovaná

Podává se 1 x HBIG (12-20 IU/kg intramuskulárně nebo 6-10 IU/kg intravenózně) a první dávka HBV vakcíny

V minulosti očkovaná

Test exponované osoby na anti-HBs: 1) pokud jsou dostatečné, bez další profylaxe 2) pokud jsou nedostatečné, podá se booster dávka HBV vakcíny

Známá jako nedostatečně imunizovaná

Podává se 2 x HBIG (12-20 IU/kg intramuskulárně nebo 6-10 IU/kg intravenózně) nebo 1 x HBIG a 1 dávka HBV vakcíny

HBsAg negativní

Neznámý

První dávka HBV vakcíny

První dávka HBV vakcíny

Žádná

Žádná

Žádná

Předpokládá-li se vysoce rizikový zdroj nákazy, může být exponovaná osoba imunizována jako v případě známé HBsAg pozitivity infekčního zdroje.

60

Vakcíny a Oèkování. Èlánky ze serveru

Recommend Documents