Iniciální preskripce peritoneální dialýzy MUDr.Marta Nedbálková, Nikola Štefková II.Interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Přednosta prof.Miroslav Souček
OD DIAGNÓZY K PRVNÍ PRESKRIPCI 1. Plánované zavedení PD katétru. 2. Zahájení PD za 22-4 týdny po zavedení katétru. 3. CAPD nebo APD podle volby pacienta a lékaře. 4. Nastavení první preskripce CAPD neb nebo o APD v závislosti na: na: - velikosti těla pacienta (BSA) - reziduální renální funkci (RRF)
5. Týden po zahájení léčby hodnotíme klinické a laboratorní parametry.. parametry
OD DIAGNÓZY K PRVNÍ PRESKRIPCI Parametry důleţité pro preskripci PD PD:: -
znalost plochy těla pacienta (BSA) zbytková funkce ledvin stav hydratace pacienta transportní charakteristika peritoneální membrány
Preskripce PD -
Volba reţimu PD - CAPD/APD/CCPD/ IPD Objem dialyzačního roztoku Počet výměn Délka prodlevy Typ dialyzačního roztoku, 1,5% G DR, Icodextrin
Plocha těla – Body Surface Area Velikost plochy těla má vliv na potřebnou dialyzační dávku dávku.. Větší pacienti obvykle potřebují vyšší dávku dialýzy k dosaţení adekvátní clearance malých solutů solutů..
VÁHA (KG)
VÝŠKA (CM)
Část 5 PŘÍLOHY
Plocha těla – Body Surface Area
BSA (dle du Bois) = Plocha těla = 0.007184 x (výška (výška pacienta v cm)0.725 x (váha pacienta v kg)0.425 Arch Intern Med. 17: 863–871. 1916.
Část 5 PŘÍLOHY
VELIKOST TĚLA Měření adekvátnosti se vztahuje k velikosti těla Pro hodnocení eliminace urey Kt/V se uţívá distribuční objem urey V. Výpočet distribučního objemu urey V podle Watsona z tělesné hmotnosti hmotnosti,, výšky, věku a pohlaví pohlaví.. V je nadhodnoceno u obézních, podhodnoceno u hyperhydratovaných a při malnutrici malnutrici.. Clearance kreatininu se tradičně vztahuje k BSA BSA.. Vztah mezi V a BSA není lineární. U obézních můţe být V zvýšen mimo normy BSA. BSA. Proto je třeba u obézních pacientů s nízkou hodnotou Kt/V před změnou preskripce vyšetřit kreatininovou clearance. J Am Soc Nephrol 9: 497-499, 1998.
REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE
Přispívá k euvolemii, Zvyšuje clearance malých solutů a středněmolekuláních látek Zvyšuje kvalitu ţivota
U dialyzovaných pacientů je třeba RRF měřit a zachovat.
Ve studiích, kde byly měřeny jak peritoneální, tak renální komponenty se prokázalo, ţe RRF je spojována se zvýšených přeţíváním.
Reanalýza dat ze studie CANUSA ukázala, ţe předpokládané přeţívání u PD souviselo s renální clearance a objemem moči. Kaţdých 250 ml moči navíc / den bylo spojováno se 36% sníţením relativního rizika úmrtí a GFR větší o 5 litrů / týden sníţila riziko úmrtí o 12%. Marrón B, Kidney Int 73: S42-51, 2008.
REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Kaţdý 1ml/min. reziduální renální kreatininové clearance pomáhá zvýšit celkovou Cl cr o 10l/T/1,73m2 Kaţdý 1ml/min. reziduální renální clearance urey pomáhá ↑ celkovou Cl urey o 0,25 Kt/V
Přizpůsobit preskripci PD v průběhu času postupné ztrátě RRF, jinak dialýza začne být neadekvátní. neadekvátní. Kidney Int 73: S42-51, 2008.
REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Tubulární sekrece kreatininu nadhodnocuje glomerulární filtraci(GFR) měřenou metodou kreatininové clearance clearance.. Naopak urea vlivem tubulární reabsorbce podhodnocuje GFR GFR.. Pro výpočet zbytkové funkce ledvin se doporučuje průměr clearance kreatininu a clearance urey urey.. Clearance Urey ml / min = Clearance Creatininu ml / min = Reziduální GFR ml / min =
Koncentrace urey v moči x objem moče za 24 hodin ml / den Koncentrace urey v krvi x 1440 min / den Koncentrace kreatininu v moči x objem moče za 24 hodin ml / den Koncentrace kreatininu v krvi x 1440 min / den Reziduální CCr ml / min + reziduální Curea ml / min 2
Transportní charakteristika peritonea PET test se doporučuje provádět za 44-8 týdnů po startu PD. Po zahájení napouštění dialyzačního roztoku se mění vaskularita a perfuze peritonea, změny v lokální produkci cytokinů. Během 1. měsíce PD mírně narůstá D/P pro ureu a kreatinin, hodnoty po 4 týdnech po zahájení léčby lépe odpovídají hodnotám po 1 roce léčby PD. D/P urea 0,91→0,94, D/P kreatinin 0,55→0,66, D/Do glukóza 0,38→0,36 V prvním měsíci léčby PD se lze orientovat podle UF při 4 hod. prodlevě po instilaci 2,3% G dialyzačního roztoku. Am J Kidney Dis Vol. 48, Suppl.1, 2006.
DOSAŢENÍ ADEKVÁTNÍ BILANCE TEKUTIN
Délka prodlev a UF
High-Avg
High
Low
Low-Avg
High-Avg
High
Čistá UF (ml)
Low-Avg
Čistá UF (ml)
Low
CAPD V nocii
Negativní UF APD V noci
Čas (hod)
Fyziologie ultrafiltrace ukazuje čistou ultrafiltraci s pouţitím roztoku s koncentrací glukózy 1.36%. Zkrácení doby prodlevy můţe zastavit negativní UF.
Část 3 INDIVIDUALIZACE LÉČBY
CAPD APD
Čas (hod)
Fyziologie ultrafiltrace ukazuje, ţe s icodextrinem se prodluţuje a není závislá na transportním typu.
PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE Zhodnocení před úvodní preskripcí klinické zhodnocení se zaměřením na stav hydratace
velikost pacienta (s pouţitím BSA)
reziduální renální funkce
preference pacienta (CAPD nebo APD) a jeho životní styl
nižší koncentrace glukózy, přizpůsobit preskripci PD stavu hydratace
ordinace iniciální preskripce
Část 2 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE
ÚVODNÍ PRESKRIPCE PD Iniciální preskripce PD
CAPD
APD
3 - 4 výměny za 24 hodin 1500 – 2500 ml plnící objem
APD 3 - 4 cykly / noc x 2000 – 2500 ml plnící objem Celková doba léčby 8 - 10 hodin
Příklad 1 BSA 1,7m2, denní mnoţství moči 2000 ml ml,, bez převodnění CAPD = 3 x 20 2000 00 ml a nebo APD = 3 x 20 2000 00 ml po dobu 8 hodin a 1500 ml na denní prodlevu Kontrolujte klinický stav a clearance, postupně navyšujte objemy léčby Příklad 2 BSA 2,1m2, denní mnoţství moči 1000 ml ml,, bez převodnění CAPD = 4 x 20 2000 00 - 2500 ml nebo APD 3 x 2500 ml po dobu 8 hodin s denní náplní 2000 ml Kontrolujte klinický stav a clearance, postupně navyšujte objemy léčby
Denní prodleva Plnící objem 1000 – 2500 ml 0 - 1 výměna během dne Pokud je dostatečná RRF, je moţný suchý den
Část 2 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE
Incremental peritoneal dialysis Zahájení PD -
Incremental PD /postupně se zvyšující dávka PD při klesající RRF (CAPD 22-3výměny denně/ APD 4xtýdně) Full dose PD (CAPD 4výměny denně/ APD 7xtýdně)
Teoreticky tento přístup chrání peritoneum před dlouhodobou expozicí glukózou, předpokládá se pomalejší pokles RRF, niţší riziko vyhoření. Dodrţovat cíle léčby: parametry dostatečné clearance solutů.
Incremental peritoneal dialysis GFR >5ml/min.: PD zahájena 2 výměnami během dne u CAPD nebo 4 APD/týden GFR 33-5ml/min.: 3 CAPD výměny nebo 5 APD/týden GFR <3 <3 ml/min.: plná dialyzační dávka 4 CAPD výměny, APD 7x týdně 27 pac. (61,4%) z 44, kteří si sami volili dialyzační metodu si vybralo PD, 20 z nich (74.1%) preferovalo CAPD, 7 (25,9%) APD 11 pacientů léčeno CAPD 2 výměnami/den (9.7± (9.7±6.5 měsíců) a následně 3 výměnami/den (9.4± (9.4±8.3 měsíců). Signifikantní redukce poklesu GFR o 2.4± 2.4±3.1 3.1 ml/min/rok oproti predialyzačnímu období. G Viglino, Kidney Int 73: S52-S55, 2008
Iniciální preskripce PD
Sled ledovat ovat UF, mnoţství moči, laboratorní parametry (U, KR, K, P), příznaky hyperhydratace, uremické uremické symptom symptomyy.
Zváţit odpovídající změny v PD preskripci.
U malé RRF vhodná 24hod. PD.
Preskripce PD Muţ 65 let, TV 184 cm,TH 86 kg, BSA 2,1m2, MM 2l/24hod. Diabetická nefropatie, rychlé zhoršení renální funkce, 12/2010 kanylace, HD 2x týdně, sklon k hyperhydrataci, poklesy diurézy po UF při HD. Pacient volí PD, 1/2011 zaveden Tenckhofův katétr, zahájení PD plánováno za 2 týdny. Komplikováno kanylovou sepsí – ATB léčba komplikovaná Clostridiovými průjmy. Nadále HD léčba přes 2. kanylu.
Po vyřešení komplikací zahájena CAPD 4x denně 2000ml DR, pro nízké = negat. UF po 1,5% G DR icodextrin na 12 hod., 3x 4 hod. 2000ml 1,5% G DR, UF 00-400m/24 hod.. PET test: LA pro kreatinin, HA pro glukózu Převeden na CCPD – 2200m 4(→5) výměny 1,5% G DR/noc 8hod. + 2000ml icodextrin 16h. UF 00-500ml/24 hod., po icodextrinu UF 400400-900ml, ze cycleru UF -300 300-- -800ml, MM 2l/24 hod. Týden po zahájení CCPD U v séru 15mmo/l, KR/S 700umo/l, mírné otoky nad kotníky.
Děkuji za pozornost
