Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Václav Vyskočil

OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Václav Vyskočil

OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

Václav Vyskočil

OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU

GALÉN

Autor MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D. Osteocentrum, II. interní klinika Traumacentrum, Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí LF UK a Fakultní nemocnice Plzeň Recenzent prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc. Osteocentrum, Ústřední vojenská nemocnice Praha

Václav Vyskočil OSTEOPORÓZA A OSTATNÍ NEJČASTĚJŠÍ METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU První vydání Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5 Editor PhDr. Lubomír Houdek Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová Odpovědná redaktorka Marie Vondrášková Obrazová dokumentace z archivu autora Sazba Václav Zukal Tisk Glos, Špidlenova 436, 513 01 Semily Určeno odborné veřejnosti G271072

Všechna práva vyhrazena. Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství. Autor i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v době zpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh. V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších výrobků. Absence symbolů ochranných známek ( , TM ap.) neznamená, že se jedná o nechráněné názvy a značky.

®

© Galén, 2009 ISBN 978-80-7262-637-3

OBSAH

Předmluva ......................................................................................XI Úvod ..............................................................................................XIII 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4. 1.4.5. 1.4.6. 1.4.7. 1.5.

Definice osteoporózy...................................................................... 1 Rozbor užívaných definic ................................................................... 1 Omezení současné definice osteoporózy ........................................... 2 Etiologie.............................................................................................. 4 Patogeneze .......................................................................................... 5 Základní patogenetické mechanismy ......................................................... 6 Klíčová role estrogenu .................................................................................. 7 Vápník, vitamin D a parathormon.............................................................. 9 Aktivátor receptoru NF-κB, jeho ligand a osteoprotegerin ................... 10 Lokální a systémové růstové faktory ........................................................ 11 Cytokiny, prostaglandiny, NO a leukotrieny ........................................... 11 Kolagen, leptin a nervové dráhy................................................................ 12 Klasifikace a klinické dělení osteoporózy ........................................ 13

2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

Anatomie a funkce kosti ............................................................... 15 Anatomie .......................................................................................... 15 Funkce a vlastnosti ........................................................................... 17 Kostní buňky .................................................................................... 19 Jednotky kostní remodelace ............................................................. 21 Regulace kostní remodelace ............................................................. 22

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.3.1. 3.3.2.

Rizikové faktory ............................................................................ 27 Vývoj kostní hmoty a skeletu v průběhu života ............................... 27 Přehled rizikových faktorů .............................................................. 28 Stanovení prognózy .......................................................................... 30 Kvantifikace kostního minerálu ................................................................ 30 Předchozí zlomeniny .................................................................................. 31

VI / Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu

3.3.3. 3.3.4. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.4.4. 3.5.

Rizikové faktory nezávislé na kostní hmotě ............................................ 31 Míra ztráty kosti .......................................................................................... 32 Stanovení rizikových faktorů ........................................................... 33 Denzita kostního minerálu ........................................................................ 34 Zlomenina v anamnéze .............................................................................. 37 Věk ................................................................................................................ 38 Další závažné rizikové faktory ................................................................... 39 Identifikace osob s vysokým rizikem osteoporotických zlomenin .... 40

4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.5. 4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 4.6. 4.7. 4.8.

Diagnostika ................................................................................... 43 Klinická symptomatologie ............................................................... 43 Cíle a úskalí diagnostiky osteoporózy ............................................. 44 Anamnéza a fyzikální vyšetření ....................................................... 46 Radiografické posuzování denzity obratlů ...................................... 49 RTG vyšetření .............................................................................................. 49 Posuzování deformit obratlových těl a kyčle ........................................... 50 Metody založené na absorpciometrii............................................... 52 Jednofotonová absorpciometrie ................................................................ 52 Dvoufotonová absorpciometrie ................................................................ 53 Dvouenergiová rentgenová absorpciometrie .......................................... 53 Kvantitativní výpočetní tomografie ................................................. 54 Kvantitativní magnetická rezonance ............................................... 55 Ultrazvuková denzitometrie ............................................................ 55

5. Základní principy absorpciometrie a technika měření .............57 5.1. Základní principy jednofotonové absorpciometrie a dvouenergiové rentgenové absorpciometrie................................. 57 5.2. Provádění DXA skenů ...................................................................... 61 5.3. Předozadní projekce páteře.............................................................. 63 5.4. Proximální femur ............................................................................. 67 5.5. Předloktí ........................................................................................... 69 5.6. Celotělový sken ................................................................................. 72 5.7. Bočný sken páteře ............................................................................. 73 5.8. Vertebrální morfometrie .................................................................. 74 5.9. Další využití DXA ............................................................................ 75 5.10. Opakování skenů .............................................................................. 77 5.11. Srovnání s normativními údaji ........................................................ 77 5.12. Archivování údajů ............................................................................ 79 5.13. Monitorování DXA skenerů a minimalizace chyb .......................... 79 5.14. Obměna přístroje a vybavení ........................................................... 83 6. Laboratorní vyšetření ................................................................... 87 6.1. Základní biochemické vyšetření ...................................................... 87 6.2. Stanovení minerálů v séru................................................................ 88

Obsah / VII

6.3. 6.4. 6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 6.4.4. 6.4.5. 6.4.6. 6.4.7. 6.5. 6.5.1. 6.5.2. 6.6.

Stanovení minerálů v moči .............................................................. 89 Kalciotropní hormony ..................................................................... 90 Parathormon ................................................................................................ 90 Peptid podobný parathormonu................................................................. 91 Kalcitonin ..................................................................................................... 92 Metabolity vitaminu D ............................................................................... 92 25(OH) vitamin D ...................................................................................... 94 1,25-dihydroxyvitamin D (kalcitriol) ....................................................... 94 Klinický význam metabolitů vitaminu D ................................................ 94 Markery kostního obratu ................................................................. 95 Markery kostní formace ............................................................................. 95 Markery kostní resorpce ............................................................................ 98 Kostní obrat u starších jedinců a pacientů se zlomeninou v oblasti proximálního femuru ...................................................... 101

7. 7.1. 7.1.1. 7.1.2. 7.1.3. 7.1.4. 7.2. 7.2.1. 7.2.2. 7.2.3. 7.2.4. 7.2.5.

Speciální vyšetření a techniky ...................................................105 Kostní biopsie a histomorfometrie v klinické praxi ...................... 105 Systém přestavby kostí..............................................................................105 Zacházení se vzorky ..................................................................................106 Indikace pro kostní biopsii ......................................................................106 Dostupnost kostní histomorfometrie .....................................................109 Scintigrafie ..................................................................................... 109 Technika kostního vyšetření ....................................................................109 Scintigrafická diagnóza metabolického onemocnění kostí .................111 Skeletální scintigrafie při osteoporóze....................................................112 Skeletální scintigrafie při osteomalacii a křivici....................................113 Skeletální scintigrafie u dalších metabolických kostních onemocnění ...............................................................................................113

8. 8.1. 8.2. 8.2.1. 8.2.2. 8.2.3. 8.2.4. 8.2.5. 8.2.6. 8.2.7.

Indikace k vyšetření DXA a k medikamentózní léčbě ..............117 Indikace k vyšetření DXA .............................................................. 117 Indikace k léčbě .............................................................................. 119 Ženy s osteoporózou nebo osteopenií se zlomeninami .......................120 Ženy s osteoporózou bez zlomenin ........................................................121 Ženy s osteopenií a ženy s normální BMD ............................................122 Význam rizikových faktorů .....................................................................123 Význam markerů kostní remodelace......................................................124 Kdy s léčbou začít ......................................................................................125 Které léky používat....................................................................................126

9. 9.1. 9.2. 9.3.

Prevence ......................................................................................129 Obecná pravidla zdravé výživy ...................................................... 130 Dostatečný příjem minerálů .......................................................... 131 Dostatek vitaminů .......................................................................... 138

VIII / Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu

9.4. 9.5. 9.6. 9.7.

Ochrana páteře ............................................................................... 140 Pravidelná pohybová aktivita ........................................................ 141 Zákaz kouření ................................................................................. 143 Snížení příjmu látek negativně ovlivňujících metabolismus kostí ................................................................................................ 143 9.8. Ideální hmotnost ............................................................................ 146 9.9. Léčiva a choroby zvyšující kostní ztrátu ........................................ 146 10. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.7.1. 10.7.2. 10.7.3. 10.7.4. 10.8. 10.9. 10.10. 10.11. 10.12. 10.13. 11. 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8. 11.9. 11.10. 11.11. 11.12. 11.12.1. 11.12.2.

Farmakoterapie ...........................................................................149 Vápník ............................................................................................. 149 Vitamin D ....................................................................................... 151 Hořčík ............................................................................................. 154 Fosfor .............................................................................................. 157 Hormonální substituční terapie .................................................... 158 Selektivní modulátory estrogenních receptorů a selektivní estrogenní regulátory tkáňové aktivity .......................................... 166 Bisfosfonáty .................................................................................... 172 Alendronát .................................................................................................179 Risedronát ..................................................................................................189 Ibandronát .................................................................................................198 Zoledronát..................................................................................................203 Kalcitonin ....................................................................................... 210 Stroncium ranelát........................................................................... 218 Parathormon .................................................................................. 222 Testosteron a anabolické steroidy .................................................. 230 Natrium fluorid .............................................................................. 233 Preparáty ve vývoji ......................................................................... 238 Jednotlivé typy osteoporózy a způsoby léčby .........................243 Postmenopauzální osteoporóza ..................................................... 243 Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza ................................... 248 Mužská osteoporóza ....................................................................... 263 Komplexní regionální bolestivý syndrom ..................................... 270 Adjuvantní léčba metastatického postižení skeletu, tumorem indukované hyperkalcémie ............................................ 277 Hyperparathyreóza ........................................................................ 288 Hypoparathyreóza .......................................................................... 290 Renální osteopatie .......................................................................... 290 Posttransplantační osteoporóza .................................................... 296 Pagetova kostní choroba ............................................................... 298 Dětská osteoporóza ........................................................................ 309 Osteoporóza u poruch pojiva......................................................... 317 Juvenilní idiopatická osteoporóza ...........................................................317 Osteogenesis imperfecta...........................................................................320

Obsah / IX

11.12.3. 11.12.4. 11.13. 11.14. 11.15.

Marfanův syndrom ...................................................................................329 Ehlersův-Danlosův syndrom ...................................................................334 Prchavá (přechodná, tranzientní) osteoporóza ...............................339 Gorhamův-Stoutův syndrom ......................................................... 343 Osteomalacie .................................................................................. 345

12. Nefarmakologické přístupy v léčbě osteoporózy a jejích komplikací ......................................................................351 12.1. Rehabilitace .................................................................................... 351 12.2. Léčba osteoporotických zlomenin ................................................. 366 12.2.1. Zlomeniny kyčle ........................................................................................368 12.2.2. Zlomeniny obratlových těl .......................................................................378 12.2.3. Zlomeniny ruky a ostatní zlomeniny .....................................................380 13. 13.1. 13.2. 13.3.

Osteoporóza a bolest..................................................................385 Analgetická léčba ........................................................................... 388 Doplňující medikace ...................................................................... 391 Bolesti zad, léčba a prevence .......................................................... 393

14. Kvalita života pacientů s osteoporózou ....................................397 Zkratky.........................................................................................403 Seznam literatury podle kapitol ................................................409 Autor ............................................................................................496 Rejstřík .........................................................................................497

Památce otce, který mi byl svým životem a prací celoživotním vzorem

PŘEDMLUVA

Dílo Václava Vyskočila dostává čtenář do rukou v době, kdy nové poznatky o metabolických kostních chorobách a osteoporóze zvlášť doznávají nebývalého rozmachu. Autor shromáždil svoje zkušenosti a nové poznatky o patogenezi, diagnostice, prevenci, léčbě i sledování takto nemocných v impozantní velké monografii. Má k takovému dílu všechny nezbytné předpoklady. Je vzdělaný osteolog, který se na kost dívá prizmatem osteologických i ortopedických brýlí, dokázal vytvořit největší osteologické centrum v České republice, navíc pravidelně pořádá hojně navštěvované plzeňské kongresy na téma sekundární osteoporóza. Jeho účast na národních i mezinárodních osteologických sjezdech je vždy plně pracovní. Vše pečlivě sleduje, diskutuje, zaznamenává. Je dlouholetý člen výboru Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, zná dokonale i domácí problematiku týkající se vybavení pracovišť, farmakoekonomické složitosti, problémy praxe, výzkumu a výuky. I v tomto smyslu je jeho monografie užitečná. Čtenáře překvapí, že tak rozsáhlou publikaci napsal dr. Vyskočil sám, ovšem její předností je, že je zpracována uceleně a jednotně. Obrazová dokumentace, tabulky, grafy pocházejí z pracoviště autora a jeho prací. Literární citace jsou většinou recentní s příslušným zastoupením domácí literatury. V naší osteologické literatuře je Vyskočilova monografie svým rozsahem a kvalitou unikátní a nepochybně zaujme pracovníky řady oborů. Přeji knize Václava Vyskočila, aby byla příznivě přijata s vědomím, že byla vytvořena s nadšením, nezměrnou prací a oddaností k osteologii i medicíně v celé šíři. prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.

ÚVOD

Vážení čtenáři, v České republice již vyšla řada renomovaných publikací k problematice osteoporózy, která patří mezi metabolickými poruchami skeletu bezesporu k nejzávažnějším onemocněním. Kniha Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu byla napsána s cílem poskytnout širší přehled o těchto diagnózách, s nimiž se v klinické praxi setkáváme. Protože problematika metabolických chorob skeletu je multidisciplinární, je kniha určena nejen specialistům v tomto oboru, ale rovněž praktickým lékařům i dalším zdravotním pracovníkům, kteří se na diagnostice a léčbě pacienta významně podílejí a mohou vývoj onemocnění pozitivně ovlivnit. Kniha vznikla za laskavé pomoci mých přátel a kolegů, kteří mne po celou dobu práce na této monografii podporovali a bez jejichž přispění bych zcela jistě nedokázal svůj záměr uskutečnit. Chci jim proto všem jmenovitě poděkovat. Především bych rád poděkoval panu profesoru Jaroslavu Blahošovi, DrSc., jako recenzentovi a rádci za podnětné návrhy a cenné připomínky. Můj obrovský dík patří Mgr. Václavě Mošnové, MBA, za trpělivost při jazykové úpravě textu. Nemenší dík si zasluhují odborníci z jednotlivých oblastí za připomínky k příslušným kapitolám: profesorka MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, prim. MUDr. František Šenk, doc. MUDr. Josef Donát, DrSc., MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc., prim. MUDr. Jana Čepová, MUDr. Pavla Řehořková, Ph.D., MUDr. Zdeněk Málek, MUDr. Jitka Vokrouhlická, MUDr. David Suchý, MUDr. Jan Lejčko, ing. Pavel Havlík, prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., MUDr. Vít Zikán, Ph.D. a prim. MUDr. Jan Záhlava. Děkuji rovněž Janu Čechovi za přípravu obrazové dokumentace a zejména Jiřímu Dufkovi, který zpracoval většinu obrázků. Poděkování patří i lékařům Osteocentra FN Plzeň – MUDr. Richardu Piknerovi a především MUDr. Janě Svobodové a Anně Bernáškové.

XIV / Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu

Za možnost použití rentgenové dokumentace děkuji doc. MUDr. Borisi Kreuzbergovi, CSc., a prim. MUDr. Zdeňku Chudáčkovi, Ph.D. Inspirací i zdrojem poučení pro mne byly práce prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc., prof. MUDr. Vladimíra Paličky, CSc., prof. MUDr. Jana Štěpána, DrSc., a prof. MUDr. Petra Broulíka, DrSc., kteří patří k hlavním osobnostem české osteologie. Václav Vyskočil